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IZABEL CRISTINA RIOS

HUMANIZAO
NA SADE
PRTICA E REFLEXO

CAMINHOS DA

HUMANIZAO
NA SADE
PRTICA E REFLEXO

CAMINHOS DA

Izabel CrIstIna rIos


2009
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Produo Editorial: urea Editora Coordenao: Dirceu Pereira Jr. Edio: Milton Bellintani Reviso: Silvia Marangoni Projeto Grfico e Diagramao: Mveras Design Grfico Apoio Oficial: Rede de Reabilitao Lucy Montoro Fundao Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FFMUSP) Secretaria de Estado dos Direitos da Pessoa com Deficincia Governo do Estado de So Paulo

Dados

Internacionais de Catalogao na Publicao (Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)


Rios, Izabel Cristina Caminhos da humanizao na sade : prtica e reflexo / Izabel Cristina Rios. -- So Paulo : urea Editora, 2009. Bibliografia. 1. Humanizao dos servios de sade 2. Mdico e paciente I. Ttulo.

(CIP)

09-06602

CDD-362.19892 ndices para catlogo sistemtico: 1. Humanizao dos servios de sade : Bem-estar social 362.19892

Para Eduardo

SUMRIO
Prefcio - Dra. Linamara Rizzo Battistella ................................................ 05 1. Humanizao A essncia da ao tcnica e tica nas prticas de sade ............................ 07 2. Violncia e Humanizao .......................................................................... 27 3. O realce Subjetividade Assim comea a humanizao na ateno sade ...................................... 39 4. A cultura institucional da humanizao ................................................. 57 5. Modelo de curso de humanizao para servios de sade Conceitos e estratgias para a ao ................................................................71 6. Humanizao no ambiente de trabalho O estudo de fatores psicossociais ..................................................................101 7. Oficinas de humanizao Aproximando as pessoas para o dilogo .......................................................119 8. Recepo humanizada O programa jovens acolhedores .................................................................... 129 9. Rodas de conversa Aprendendo sade mental no PSF ............................................................... 137 10. Impresses dos trabalhadores de uma unidade bsica de sade sobre o seu trabalho ................................................................................................151 11. Em busca da humanizao nos servios de sade A questo do mtodo .................................................................................... 167

PREFCIO
Linamara Rizzo Battistella Humanizar a assistncia conceito e atitude! O Programa Nacional de Humanizao Hospitalar, criado em 2000, assumiu o desafio de ofertar atendimento de qualidade, articulando os avanos tecnolgicos com acolhimento, melhoria dos cuidados e das condies de trabalho dos profissionais. Este conceito depende da mudana de atitude em direo a cultura da excelncia e da gesto dos processos de trabalho. Humanizao ferramenta de gesto, pois valoriza a qualidade do atendimento, preserva as dimenses biolgicas, psicolgicas e sociais dos usurios e enfatiza a comunicao e a integrao dos profissionais. Fundada no respeito vulnerabilidade humana e na crena de que a relao entre dois atores, profissional e paciente, est sempre sujeita a emoes que devem ser guiadas pelo sentimento de compromisso e de compaixo. Assim, sem esquecer a objetividade, preciso interpretar a experincia de viver a doena, as seqelas e a deficincia. Neste livro est traduzida, com muita riqueza, a experincia da humanizao na assistncia aos doentes crnicos e s pessoas com deficincia, para as quais a qualidade do cuidado supera a esperana de cura. Mas a autora vai mais longe, fornecendo as diretrizes para a implantao e o desenvolvimento do programa de humanizao hospitalar. Este livro traduz a experincia da Dra. Izabel Cristina Rios, profissional, dedicada ao cuidar e apresenta os resultados de experincias bem sucedidas, de ensinar os jovens mdicos sobre a importncia da humanizao do cuidado. A esperana emerge a partir do exerccio de escutar-nos uns aos outros e de reconhecer no sofrimento o direito ao atendimento precoce, resolutivo e de qualidade. O fortalecimento dos vulnerveis alcanado com base nos direitos humanos e no respeito pela dignidade individual. Respeito atributo indissocivel da personalidade da Dra. Izabel Rios, que

militou no programa de humanizao desde a sua concepo, ajudou a implantar esta estratgia na Secretaria de Estado de Sade e, mais recentemente, no Hospital das Clnicas da FMUSP. Apoiar a edio deste livro sinaliza o compromisso do Governo do Estado de So Paulo em oferecer ao lado das modernas tecnologias da rea de sade, profissionais qualificados e sensveis aos valores e crenas que permeiam a emoo do paciente e seus familiares. A implantao destes programas de humanizao na Rede de Reabilitao Lucy Montoro um imperativo! O governo do Estado de So Paulo valoriza a oferta de modernas tecnologias na rea de sade, mas enfatiza a necessidade permanente de qualificar, sensibilizar, e comprometer os profissionais com a humanizao da assistncia sade.

Linamara Rizzo Battistella Mdica Fisiatra, Professora da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Coordenadora do Comit de Humanizao da Comisso de Biotica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, Comit HUManiza HC, e Secretria de Estado dos Direitos da Pessoa com Deficincia do Governo do Estado de So Paulo.

CAPTULO I

A ESSNCIA DA AO TCNICA E TICA NAS PRTICAS DE SADEa

HUMANIZAO:

HUMANIZAO: A ESSNCIA DA AO TCNICA E TICA NAS PRTICAS DE SADE

A humanizao hoje um tema frequente nos servios pblicos de Sade, nos textos oficiais e nas publicaes da rea da Sade Coletiva. Embora o termo laico humanizao possa guardar em si um trao maniquesta, seu uso histrico o consagra como aquele que rememora movimentos de recuperao de valores humanos esquecidos, ou solapados em tempos de frouxido tica. No nosso horizonte histrico, a humanizao desponta, novamente, no momento em que a sociedade ps-moderna passa por uma reviso de valores e atitudes. No possvel pensar a humanizao na sade sem antes dar uma olhada no que acontece no mundo contemporneo... Em uma viso panormica, a poca da ps-modernidade1,2 se caracteriza pelo reordenamento social decorrente do capitalismo multinacional e a globalizao econmica. Desabaram os ideais utpicos, polticos, ticos e estticos da modernidade que creditavam ao projeto iluminista a construo de um mundo melhor, movido pela razo humana. As pessoas, cada vez mais descrentes da poltica e das ideias revolucionrias que, na prtica, deram poder a governos corruptos e incapazes de promover o bem da nao, no buscaram mais seus referenciais de identificao nos grandes coletivos sociais, mas sim em si mesmas. Para certos autores, essa uma das principais caractersticas do que eles chamam de poca hipermoderna ou supermoderna3,4: a figura do excesso e da deformao notadamente no que se refere ao eu. Nessa vertente, Lasch d aos tempos atuais o nome de Cultura Narcsica, e Debors, de Sociedade do Espetculo5,6 , ora ressaltando o individualismo, o culto ao corpo e a supervalorizao dos aspectos da aparncia esttica, ora ressaltando o exibicionismo, a captura pela imagem e o comportamento histrinico que se realiza como espetculo. No campo das relaes, a perda de suportes sociais e ticos, somada ao modo narcsico de ser, cria as condies para a intolerncia diferena, e o outro visto no como parceiro ou aliado, mas como ameaa. Tal disposio, associada rapidez e pouco estmulo reflexo sobre os aspectos existenciais e morais do viver humano, faz com que a violncia que (por motivos que fogem ao alcance deste artigo) parte do nosso cotidiano se apresente tambm como modo de resolver conflitos.
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Publicado na forma de artigo na Revista Brasileira de Educao Mdica, v., n., 2008.

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No contraponto, do meio do sculo XX para c, comeam a se desenhar respostas para a sociedade assim estabelecida. Direitos Humanos, Biotica, Proteo Ambiental, Cidadania, mais do que conceitos emergentes7, so prticas que vo ganhando espao no dia-a-dia das pessoas, chamando-nos para o trabalho de construo de outra realidade. Na rea da Sade surgiram vrias iniciativas com o nome de humanizao. bem provvel que esse termo tenha sido forjado h umas duas dcadas, quando os acordes da luta anti-manicomial, na rea da Sade Mental8 , e do movimento feminista pela humanizao do parto e nascimento, na rea da Sade da Mulher 9, comearam a ganhar volume e produzir rudo suficiente para registrar marca histrica. Desde ento, vrios hospitais, predominantemente do setor pblico, comearam a desenvolver aes que chamavam de humanizadoras. Inicialmente, eram aes que tornavam o ambiente hospitalar mais afvel: atividades ldicas, lazer, entretenimento ou arte, melhorias na aparncia fsica dos servios. No chegavam a abalar ou modificar substancialmente a organizao do trabalho ou o modo de gesto, tampouco a vida das pessoas, mas faziam o papel de vlvulas de escape para diminuir o sofrimento que o ambiente hospitalar provoca em pacientes e trabalhadores. Pouco a pouco, a ideia foi ganhando consistncia, resultando alteraes de rotina (por exemplo, visita livre, acompanhante, dieta personalizada). Em 2001, quando a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo fez um levantamento dos hospitais pblicos do Estado que desenvolviam aes humanizadoras, praticamente todos faziam alguma coisa nesse sentido. O mesmo se verificou em noventa e quatro hospitais de referncia no pas, escolhidos pelo Ministrio da Sade, praticamente na mesma poca. A iniciativa partia dos prprios trabalhadores, independentemente de incentivo ou determinao dos gestores locais. Tratava-se de uma resposta a essa necessidade sentida e reconhecida pelas pessoas em seus ambientes de trabalho. Hoje, vrias sondagens conceituais, manifestaes ideolgicas, construes tericas e tcnicas e programas temticos fazem da humanizao um instigante campo de inovao da produo terica e prtica na rea da Sade10.
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Sob vrios olhares, a Humanizao pode ser compreendida como: - Princpio de conduta de base humanista e tica - Movimento contra a violncia institucional na rea da Sade - Poltica pblica para a ateno e gesto no SUS - Metodologia auxiliar para a gesto participativa - Tecnologia do cuidado na assistncia sade Em nosso entender, a Humanizao se fundamenta no respeito e valorizao da pessoa humana, e constitui um processo que visa transformao da cultura institucional, por meio da construo coletiva de compromissos ticos e de mtodos para as aes de ateno Sade e de gesto dos servios. Esse conceito amplo abriga as diversas vises da humanizao supracitadas como abordagens complementares, que permitem a realizao dos propsitos para os quais aponta sua definio. A humanizao reconhece o campo das subjetividades como instncia fundamental para a melhor compreenso dos problemas e para a busca de solues compartilhadas. Participao, autonomia, responsabilidade e atitude solidria so valores que caracterizam esse modo de fazer sade que resulta, ao final, em mais qualidade na ateno e melhores condies de trabalho. Sua essncia a aliana da competncia tcnica e tecnolgica com a competncia tica e relacional. Humanizao e tica Humanizar o qu? Por acaso no somos humanos? (Auxiliar de Enfermagem de uma UBS da SMS-SP) H alguns anos, quando o assunto humanizao chegou aos servios de Sade, a reao dos trabalhadores foi a mais variada possvel. Algumas pessoas (que j trabalhavam com aes humanizadoras) sentiram-se finalmente reconhecidas e encontraram seus pares, mas a maioria (que no fazia a mnima ideia do que se tratava) reagiu com desdm ou indignao: no eram humanos, afinal? Humanizar os servios soava como um insulto. Entretanto, to logo se comeava a discutir a humanizao como o processo de construo da tica relacional que recuperava valores humansticos esmaecidos pelo cotidiano institucional ora aflito, ora desvitalizado, ficava clara a importncia de trazer tal discusso para o campo da Sade. A Me10

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dicina (e certamente todas as profisses que se destinam ao cuidar) uma prtica tico-dependente11, ou seja, ainda que o mundo se acabe em um livre agredir, em que vena o mais forte, o mais rico, ou o mais bonito, na rea da Sade imprescindvel a educao para a tica nas relaes entre as pessoas, sem a qual no possvel realizar a misso que nos destina essa escolha profissional. Humanizar, ento, no se refere a uma progresso na escala biolgica ou antropolgica, o que seria totalmente absurdo, mas ao reconhecimento da natureza humana em sua essncia e a elaborao de acordos de cooperao, de diretrizes de conduta tica, de atitudes profissionais condizentes com valores humanos coletivamente pactuados. No sentido filosfico, humanizao um termo que encontra suas razes no Humanismo12, corrente filosfica que reconhece o valor e a dignidade do Homem a medida de todas as coisas considerando sua natureza, seus limites, interesses e potenciais. O Humanismo busca compreender o Homem e criar meios para que os indivduos compreendam uns aos outros. Na leitura psicanaltica, o termo fala do lugar da subjetividade no campo da Sade. Humanizao, como tornar humano, significa admitir todas as dimenses humanas histricas, sociais, artsticas, subjetivas, sagradas ou nefastas e possibilitar escolhas conscientes e responsveis. A Psicanlise se encontra com o Humanismo quando coloca no centro do seu campo de investigao, compreenso e interveno, o homem e sua natureza humana (que pode ser to divina quanto demonaca... No mais das vezes, as duas... Na melhor das hipteses, a primeira cuidando para que a segunda se mantenha o mais quieta possvel). A natureza humana comporta pulses para a construo e para a agresso. Em nossa essncia, temos potencial para agir tanto em um sentido quanto em outro. O julgamento tico de cada ato e a sua escolha so tarefa psquica constante, que pe em jogo os valores que a cultura nos d por referncia e os desejos que se ocultam no ntimo de cada um. Reconhecer a importncia dessas caractersticas humanas o primeiro passo para a humanizao. O segundo passo desenvolver mtodos que permitam a insero de tais aspectos humanos no pensar e agir sobre os processos sade-adoecimento-cura e nas relaes de trabalho. Trata-se de criar espaos legtimos
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de fala e escuta que devolvam palavra sua potncia reveladora e transformadora13. Na relao do profissional com o paciente, a escuta no s um ato generoso e de boa vontade, mas um imprescindvel recurso tcnico para o diagnstico e a adeso teraputica. Na relao entre profissionais, esses espaos so a base para o exerccio da gesto participativa e da transdisciplinaridade. Na vertente moral, a humanizao pode evocar valores humanitrios como: respeito, solidariedade, compaixo, empatia, bondade, todos valores morais7 pensados como juzos sobre as aes humanas que as definem como boas ou ms, representando uma determinada viso de mundo em um dado tempo e lugar e, portanto, mutveis de acordo com as transformaes da sociedade. A humanizao prope a construo coletiva de valores que resgatem a dignidade humana na rea da Sade e o exerccio da tica, aqui pensada como um princpio organizador da ao. O agir tico, neste ponto de vista, se refere reflexo crtica que cada um de ns, profissional da sade, tem o dever de realizar, confrontando os princpios institucionais com os prprios valores, seu modo de ser e pensar e agir no sentido do Bem... Claro que seria um ato de violncia se, em nome da humanizao, determinssemos quais os valores pessoais que cada um deve ter. Entretanto, na dimenso institucional, tratam-se de valores fundamentais para balizar a atitude profissional de todos com diretrizes ticas que expressem o que, coletivamente, se considera bom e justo. A tica, assim pensada, torna-se um importante instrumento contra a violncia e a favor da humanizao. Humanizao e violncia institucional Na sua histria, a humanizao surge, ento, como resposta espontnea a um estado de tenso, insatisfao e sofrimento tanto dos profissionais quanto dos pacientes, diante de fatos e fenmenos que configuram o que chamamos de violncia institucional na Sade. (Violncia Institucional14 aqui se refere expresso cunhada na Histria recente para definir a utilizao de castigos, abusos e arbitrariedades praticados nas prises, escolas e instituies psiquitricas, com a conivncia do Estado e da sociedade).
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Na rea da Sade, a violncia institucional decorre de relaes sociais marcadas pela sujeio dos indivduos. Historicamente, a organizao hierrquica do hospital do sculo XIX foi uma importante estratgia da Medicina da poca moderna14 para o desenvolvimento da clnica e da tecnologia mdica. Aumentou o acesso da populao ao atendimento e propiciou grandes avanos tcnicos. Entretanto, junto a esses progressos, tambm se engendraram situaes que tornaram o hospital lugar de sofrimento15. O no reconhecimento das subjetividades envolvidas nas prticas assistenciais no interior de uma estrutura caracterizada pela rigidez hierrquica, controle, ausncia de direito ou recurso das decises superiores, forma de circulao da comunicao apenas descendente, descaso pelos aspectos humansticos, e disciplina autoritria, fizeram do hospital um lugar onde as pessoas so tratadas como coisas e prevalece o desrespeito sua autonomia e a falta de solidariedade15. A prpria organizao cientfica do trabalho (fortemente presente na rea da Sade) fragmenta o processo que vai do incio ao fim da produo, seja de bens, seja de servios, deixando cada etapa do processo a cargo de um grupo de trabalhadores que acaba tendo apenas a viso da parte que lhe cabe e no do todo. Essa estratgia agiliza e multiplica o resultado, entretanto cria um estado de alienao em relao importncia de cada um para a realizao completa da tarefa que, na rea da Sade, tem como consequncia a naturalizao do sofrimento e a diminuio do compromisso e da responsabilidade na produo da sade. Desenha-se, assim, um cenrio social e institucional, em que a falta de sensibilidade e de valores humansticos abre espao para que o comportamento violento (expresso em atos de brutalidade explcita ou sofisticados disfarces da intolerncia e do desprezo) passe a ser a norma e no a exceo. Outro fator que contribui para esse estado de coisas a medicalizao do viver humano. Inicialmente, a medicalizao se referia transformao de problemas sociais em problemas de sade. Por exemplo: antes de encarnar no corpo, a fome um problema da pobreza ou da educao, depois de um tempo vira desnutrio. Combater a fome diferente de tratar a desnutrio do ponto de vista social (uma coisa dar ateno Sade,
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outra mudar a distribuio de renda). Aos poucos, a medicalizao foi abrangendo problemas que em pocas anteriores no teriam a Medicina como destino, mas sim outras reas do saber. Com o aumento da crena das pessoas no que consideram verdades cientficas na rea da Sade, e a decadncia do valor socialmente dado s outras formas de compreenso da existncia humana, toda e qualquer expresso da vida passa por um diagnstico previsto em algum CID (Cdigo Internacional das Doenas), e busca remdio na Medicina. Assim, toda tristeza vira depresso, toda inquietao vira ansiedade e todo mundo procura os servios de Sade atrs de respostas rpidas e deglutveis, mesmo que no funcionem... Ao lado desse fenmeno cultural da contemporaneidade, em nossa realidade, o sucateamento dos servios de sade devido m gesto da coisa pblica ou aos sempre insuficientes investimentos frente aos crescentes custos da Medicina Biotecnolgica, levou pletora do acesso aos servios e ao esgotamento dos profissionais para atender. Filas interminveis, pacientes mal atendidos por profissionais mal remunerados e desvalorizados, e todo tipo de conflito passaram a ser comuns nessa arena assim armada. Como dito anteriormente, a humanizao surgiu em resposta a esse enredo, na forma de aes localizadas, e foi se instituindo at chegar, hoje, forma de uma poltica pblica na rea da Sade. No por acaso, a humanizao une suas primeiras vozes nos hospitais, fazendo coro a um movimento contrrio situao em que h aqueles que mandam e decidem e outros que obedecem e no opinam sobre nada. Nesse sentido, a humanizao buscava nas aes humanizadoras a recuperao no s da sade fsica, mas principalmente do respeito, do direito, da generosidade, da expresso subjetiva e dos desejos das pessoas. Humanizao como poltica pblica para a ateno e gesto no SUS A humanizao nasceu dentro do SUS. Os princpios do SUS16 so totalmente de inspirao humanista: universalidade, integralidade, equidade e participao social. Levados s ltimas consequncias definem a humanizao em qualquer concepo, em qualquer instncia de ateno ou gesto. Tal carter faz do SUS, hoje, o principal sistema de incluso social deste pas.
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Enquanto na maioria dos hospitais privados a humanizao foi tratada como cosmtica da ateno recepcionistas jovens e bonitas, bem vestidas e maquiadas, ambientes bem decorados que no devem nada aos hotis de luxo, frigobar no quarto e lojinha de convenincia , nos hospitais pblicos e movimentos sociais a humanizao escapa aos modelos comerciais e recupera dos ideais do SUS a prtica da cidadania. Quase vinte anos depois da sua criao, o SUS o sistema idealizado para os anseios de sade do povo brasileiro, mas tambm o sistema de sade pblico que apresenta as contradies e heterogeneidades que caracterizam a nossa sociedade: servios modernos, e de ponta tecnolgica, ao lado de servios sucateados nos quais a cronificao do modo obsoleto de operar o servio pblico, a burocratizao e os fenmenos que caracterizam situaes de violncia institucional esto presentes. No ano 2000, o Ministrio da Sade, sensvel s manifestaes setoriais e s diversas iniciativas locais de humanizao das prticas de sade, criou o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH). O PNHAH era um programa que estimulava a disseminao das ideias da Humanizao, os diagnsticos situacionais e a promoo de aes humanizadoras de acordo com realidades locais. Inovador e bem construdo por um grupo de psicanalistas, o programa tinha forte acento na transformao das relaes interpessoais pelo aprofundamento da compreenso dos fenmenos no campo das subjetividades. Em 2003, o Ministrio da Sade passou o PNHAH por uma reviso, e lanou a Poltica Nacional de Humanizao (PNH)16, que mudou o patamar de alcance da humanizao dos hospitais para toda a rede SUS e definiu uma poltica cujo foco passou a ser, principalmente, os processos de gesto e de trabalho. Como poltica, a PNH se apresenta como um conjunto de diretrizes transversais que norteiam toda atividade institucional que envolva usurios ou profissionais da Sade, em qualquer instncia de efetuao. Tais diretrizes apontam como caminho: - A valorizao da dimenso subjetiva e social em todas as prticas de ateno e gesto fortalecendo compromissos e responsabilidade; - O fortalecimento do trabalho em equipe, estimulando a transdisciplinaridade e a grupalidade;
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- A utilizao da informao, comunicao, educao permanente e dos espaos da gesto na construo de autonomia e protagonismo; - A promoo do cuidado (pessoal e institucional) ao cuidador. Nessa vertente, a humanizao focaliza com especial ateno os processos de trabalho e os modelos de gesto e planejamento, interferindo no cerne da vida institucional, local onde de fato se engendram os vcios e os abusos da violncia institucional. O resultado esperado a valorizao das pessoas em todas as prticas de ateno e gesto, a integrao, o compromisso e a responsabilidade de todos com o bem comum. Para sua implementao16, a PNH atua nos eixos de institucionalizao que operaram a mudana de cultura a que se prope. Tais eixos compreendem a insero das diretrizes da humanizao nos planos estaduais e municipais dos vrios governos, nos programas de Educao Permanente, nos cursos profissionalizantes e instituies formadoras da rea da Sade, na mdia, nas aes de ateno integral Sade, no estmulo pesquisa relacionada ao tema, vinculando-os ao repasse de recursos. Vrias aes e indicadores de validao e monitoramento foram desenvolvidos pelo Ministrio da Sade para estimular e acompanhar os processos de humanizao no s nos hospitais, mas nos trs nveis de ateno Sade no SUS. A estratgia de criao e fortalecimento dos Grupos de Trabalho de Humanizao nas instituies (grupos formados por pessoas ligadas ao tema e aos gestores dos servios de Sade, com o papel de implementar a PNH na sua unidade) merece consideraes parte e ajustes (veja ltimo captulo deste livro), mesmo assim mostrou-se exitosa em vrios locais, acumulando bons exemplos de trabalho na rea. Entretanto, a humanizao s se torna realidade em uma instituio quando seus gestores fazem dela mais que retrica, um modelo de fazer gesto. Boas intenes e programas limitados a aes circunstanciais no sustentam a humanizao como processo transformador. Os instrumentos que de fato asseguram esse processo so: a informao, a educao permanente, a qualidade e a gesto participativa. Enfim, pensar a humanizao como poltica significa menos o que fazer e mais como fazer. Embora importantes, no so necessariamente as aes ditas humanizadoras que determinam um carter humanizado ao
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servio como um todo, mas a considerao aos princpios conceituais que definem a humanizao como a base para toda e qualquer atividade. Este o grande desafio: criar uma nova cultura de funcionamento institucional e de relacionamentos na qual, cotidianamente, se faam presente os valores da humanizao. Humanizao e a gesto participativa Com a PNH, a humanizao alcana os processos de gesto e organizao do trabalho nos servios de Sade, e a gesto participativa desponta como modelo eleito para a realizao dessa poltica. Quando falamos em gesto participativa ou cogesto estamos nos referindo ao modo de administrar que no se basta na linha superior de comando e inclui o pensar e o fazer coletivo17. As estratgias para a gesto participativa nos servios de Sade devem ser estudadas caso a caso, partindo do conhecimento das realidades institucionais especficas, entretanto algumas aes que a propiciam em qualquer contexto so: - A criao de espaos de discusso para a contextualizao dos impasses, sofrimentos, angstias e desgastes a que se submetem os profissionais de Sade no dia-a-dia pela prpria natureza do seu trabalho; - O pensar e decidir coletivamente sobre a organizao do trabalho, envolvendo gestores, usurios e trabalhadores, em grupos com diversas formaes; - A criao de equipes transdisciplinares efetivas que sustentem a diversidade dos vrios discursos presentes na instituio, promovendo o aproveitamento da inteligncia coletiva. De um modo mais especfico, a gesto participativa se d por meio da criao de instncias de participao nas quais possvel considerar e estabelecer consensos entre desejos e interesses diversos, por exemplo: - O conselho gestor de sade, que aglutina gestores, trabalhadores e usurios para decidir os rumos institucionais; - A ouvidoria, que faz a mediao entre usurios e instituio para a soluo de problemas particulares; - As equipes de referncia, que se compem de profissionais que
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juntos acompanham pacientes comuns ao grupo; - Os grupos de trabalho de humanizao, que fazem a escuta institucional e criam dispositivos comunicacionais; - As visitas abertas, que propiciam as parcerias com familiares para o cuidado de seus parentes. Algumas ferramentas, como as pesquisas de satisfao dos usurios e dos trabalhadores, ou as pesquisas de clima institucional e de fatores psicossociais do trabalho (FPST), podem ser bastante teis para certos diagnsticos institucionais e para o planejamento da ambincia (ambiente fsico, social, interpessoal) e da organizao dos processos de trabalho. (Os FPST18 so dimenses referentes gesto, organizao e relaes interpessoais no trabalho, que no ambiente fsico e relacional podem produzir a satisfao e o sentimento de realizao, ou no seu revs, o sofrimento e o adoecimento do trabalhador. Permitem o estudo de como os trabalhadores percebem a instituio, privilegiando o olhar subjetivo da experincia do trabalho na vida das pessoas em determinado tempo e lugar. Os fatores psicossociais que relacionam sade e satisfao no trabalho abrangem: estabilidade no emprego, salrios e benefcios, relaes sociais no trabalho, superviso e chefia, ambiente fsico de trabalho, reconhecimento e valorizao, oportunidades de desenvolvimento profissional, contedo, variedade e desafio no trabalho, qualificao, autonomia, subutilizao de habilidades e competncias, carga de trabalho (fsica, cognitiva ou emocional.) Particularmente importantes so as estratgias, metodologias e ferramentas que se destinam ao desenvolvimento do profissional da rea da Sade. Acreditamos que a possibilidade de promover atendimentos verdadeiramente humanizados requer, necessariamente, a educao dos profissionais da Sade dentro dos princpios da humanizao e o desenvolvimento de aes institucionais visando ao cuidado e ateno s situaes de sofrimento e estresse decorrentes do prprio trabalho e ambiente em que se do as prticas de sade. Nessa direo, a Educao Permanente19 uma estratgia para o exerccio da gesto participativa que visa transformao das prticas de formao, de ateno, e de gesto, na rea da Sade. Baseada na aprendizagem significativa, a educao permanente constri os saberes a partir
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das experincias das pessoas. Nas rodas de conversa, oficinas e reunies discutem-se os problemas, propem-se solues gerenciais, mudanas na organizao do trabalho e definem-se aes educativas de acordo com as necessidades observadas. Dessa maneira faz-se da gesto participativa o caminho para a humanizao dos servios. Entretanto, como h poucos gestores com formao tcnica para essa metodologia, ainda so raras as experincias dessa forma inovadora de fazer gesto de pessoas. Humanizao e a tecnologia do cuidado na assistncia sade Na assistncia Sade, a supremacia do recorte biolgico e o autoritarismo dos discursos de saber e poder deflagraram crtica contundente ao modelo biomdico de ateno. No aprofundamento do estudo das situaes conjunturais associadas a esse fato, chegou-se ao que se pensa hoje sobre a humanizao na vertente da indissolubilidade da relao entre ateno e gesto. Por outra linha do pensar (que tambm se articula com o que expusemos at aqui neste artigo), o foco ilumina a relao do profissional da sade com o paciente e o resultado desse encontro. Na Medicina, o tecnicismo da prtica atual descartou os aspectos humansticos no cuidado sade12. A biotecnologia aplicada Medicina propiciou indiscutveis conquistas para o bem das pessoas (algum hoje consegue imaginar um procedimento cirrgico, at mesmo de pequeno porte, sem anestesia, por exemplo?). Estudos mostram que os recursos tecnolgicos, a viso centrada nos aspectos biolgicos da doena, e a organizao do trabalho mdico para o atendimento de massa ampliaram o acesso da populao aos bens e servios de Sade, mas, em compensao, criou um abismo entre o mdico e o paciente. A tecnologia que determinante para aumentar a sobrevida humana e para a diminuio drstica do sofrimento devido aos males que acometem a sade, tornou-se um intermedirio que afasta os profissionais do contato mais prximo e mais demorado com o paciente, no s por que agiliza o atendimento e aumenta a produtividade contada em nmeros, mas tambm por que fascina e captura o interesse dos profissionais da Sade, particularmente dos mdicos. Os pacientes passam, ento, con19

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dio de objetos de estudo e manipulao na construo do saber e da prtica cientfica. E os profissionais, condio de peas e engrenagens que fazem funcionar a mquina institucional. O tecnicismo perde de vista estados vivenciais importantes para a realizao do cuidado sade. J no modelo psicossocial agregam-se saberes de teorias compreensivas sobre o vnculo, capazes de desvendar atitudes e emoes que facilitam ou impedem o bom diagnstico e a aliana teraputica20,10. Por exemplo, a Psicanlise ensina que, ao adoecer, a pessoa vive um processo que chamamos de regresso narcsica21, que, em graus variveis de acordo com a histria pessoal, a personalidade e a gravidade de sua doena a torna mais frgil, mais sensvel e mais dependente daquele que lhe presta cuidados. como se o paciente, inconscientemente, voltasse aos tempos em que era cuidado por sua me e dela dependia para sua sobrevivncia. Desconsiderar esse estado, ou tratar o paciente com displicncia, superficialidade ou mesmo pressa e desateno s suas emoes, no s uma falha tica, mas sim um erro tcnico que pode provocar danos para o paciente e o fracasso do tratamento. Por outro lado, no se trata de entender o paciente como infantilizado e desconsiderar sua autonomia, o que seria alm de antitico, o descumprimento de um direito dos usurios de servios de sade22. Ou seja, no basta bom senso e pacincia, preciso que o profissional aprenda teorias e tcnicas relacionais. Entretanto, mesmo conscientes da importncia do campo da subjetividade na Sade, da nfase dada ao princpio da integralidade e do desenvolvimento de tecnologias leves destinadas ao aprimoramento da ateno (particularmente no campo da ateno bsica sade20), para a maioria dos profissionais, o modo tecnicamente humanizado permanece como utopia aquele que seria o jeito certo de fazer, mas no d ou no adianta. O grande n ainda no desatado talvez tenha a ver com a necessidade de desenvolver nos profissionais o interesse legtimo pelo paciente. Tarefa nada fcil nos tempos atuais, em que, como discutido anteriormente, prevalece o individualismo e o jeito narcsico de ser, inclusive na prpria formao acadmica dos profissionais da Sade.

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Humanizao e ensino mdico Embora a PNH tenha como um dos seus eixos de implementao a insero das diretrizes da humanizao nas escolas formadoras de profissionais da rea da Sade, na prtica, sua presena no ensino superior ainda plida e sfrega. No ensino mdico, h algum tempo, vrias escolas daqui e de outras partes do mundo colocaram disciplinas de humanidades mdicas nos seus currculos de graduao. As experincias so bem heterogneas, mas comum a dificuldade de integrao dos temas humansticos ao escopo da Medicina23. Ainda que essenciais para a boa prtica mdica, para muitos alunos e professores as disciplinas de humanidades mdicas so tidas como prescindveis e desinteressantes. A humanizao se inscreve como um tema dentro dessas disciplinas, mas frequentemente abordada de forma superficial e perifrica. Na nossa experincia de trabalho em uma disciplina de humanidades, percebemos que os alunos desconhecem completamente a abrangncia significativa da humanizao nas prticas de sade. Ao final das discusses sobre o tema, mostram-se bastante surpresos ao descobrir que se trata de algo bem mais complexo e bem mais diretamente ligado ao exerccio da Medicina do que as ideias de ser bonzinho, ser educado e agradar ao paciente que trazem nas suas associaes ao tema e traduzem preconceito e descaso com o que mal conhecem. Por outro lado, embora muitos hospitais-escola tenham Comits de Humanizao, o tema ainda relativamente recente no cotidiano da maioria das prticas de ateno e ensino15. Sobre esta questo, no Seminrio Internacional de Gesto Mostra SES-SP de 2008, uma pesquisa realizada com residentes do primeiro e ltimo ano da Residncia Mdica do Hospital Helipolis da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo24 para a qual convergem alunos formados em diferentes escolas do estado revelou dados curiosos. Na entrada Residncia, os mdicos apresentavam vaga noo do que seria humanizao, considerando-a mais focada na qualidade da relao mdico-paciente. Na sada da Residncia, a maioria deles apresentou maior falta de informao e de interesse pelo assunto, inclusive considerando que a humanizao tem menos a ver com o seu trabalho e
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mais com o servio de voluntrios, a administrao hospitalar, os psiclogos e assistentes sociais. Esses achados corroboram nossas observaes tanto no que se refere timidez com que o tema est inscrito na formao mdica, quanto ao fato de que ainda prevalente nos hospitais a ideia da humanizao voltada para aes pontuais que amenizam as tenses cotidianas da vida intra-hospitalar. Outra observao importante que alm de no ter havido acrscimo no seu aprendizado ao longo da Residncia, houve uma distoro do que trata a humanizao e a sua importncia no trabalho mdico. Estudos que vo ao encontro da compreenso do papel da tecnologia e das mudanas sociais do trabalho mdico11, ou do atendimento hospitalar 15 mostram que as transformaes tecnolgicas da Medicina e o modo como se organiza hoje o trabalho mdico no favorecem o discurso e a prtica da humanizao. A prpria mudana do PNHAH para a PNH (que aumenta o campo iluminado da humanizao, mantendo foco nas relaes intersubjetivas, mas acentuando a necessidade de mudar processos de gesto e organizao do trabalho na rea da Sade) tem como base a realidade descrita nesses e noutros trabalhos. Parece fundamental que o ensino da humanizao na formao mdica deve partir da conscientizao do tema em todos os mbitos nos quais se d o aprendizado. preciso que os hospitais-escola desenvolvam a PNH no seu dia-a-dia, ao mesmo tempo em que as disciplinas de humanidades curriculares trabalhem seus contedos com os alunos, em um verdadeiro movimento de integrao servio-escola. Outro aspecto fundamental para o desenvolvimento da humanizao no ensino mdico a incluso dos seus princpios e diretrizes na gesto educacional, e a presena de espaos de construo de subjetividade, escuta e exerccio de reflexo sobre a vida de estudante e de mdico, como se observa nos programas de tutoria25. Na condio de espaos nos quais se cultiva o vnculo, o respeito diferena de opinio, a construo coletiva de ideias e juzos sobre os mais diversos temas do cotidiano mdico, os programas de tutoria so locus privilegiados para o cultivo da humanizao no ensino mdico. Cenrio que abriga histrias de vida, vivncias comuns ao estudante de Medicina,
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situaes que podem estar na frente ou atrs dos panos e que podem e devem ser conscientemente abordadas, trocando o cinismo pela tica. Do caminho percorrido ao que ainda temos que percorrer... No tempo em que na Medicina havia poucos recursos para o diagnstico e tratamento, a presena do mdico ao lado do paciente, observando-o minuciosamente, acompanhando sua evoluo, ampliando seu conhecimento acerca da sua vida e hbitos, eram atitudes necessrias para o prprio exerccio da profisso11. Essa atitude, mais prxima ao que hoje se postula para a humanizao das prticas, no era algo da ordem do amor ao prximo, como, ingenuamente, uma certa viso romntica tende a insinuar. Vrios relatos da histria da Medicina mostram o grande interesse cientfico dos mdicos na busca de solues para os males do corpo, alguns levados pelo altrusmo, outros pela vaidade26. Durante muito tempo, a proximidade com o paciente era quase um imperativo tcnico para o exerccio da boa Medicina11. As mudanas sociais e culturais que atravessaram os tempos desde essa poca transformaram a face da Medicina e das prticas de sade, chegando ao contexto que discutimos neste artigo e suas implicaes no surgimento da humanizao na Sade. Comeando por aes isoladas, pontuais, amadoras, a humanizao foi desenvolvendo conceitos e tecnologias para sua aplicao tanto no campo das relaes profissionais-pacientes, quanto no campo da gesto, chegando forma de poltica pblica na Sade. Entretanto, a falta de compreenso mais profunda da dimenso psicossocial que envolve os processos sade-doena, a falta de compromisso com o resultado do trabalho, a falta de decises compartilhadas com pacientes, de projetos assistenciais discutidos em equipe multidisciplinar, e mesmo de gesto participativa nos servios de Sade, tornam a humanizao do cuidado um projeto ideal ainda bem distante da realidade dos servios de Sade. Trabalhamos durante vrios anos junto aos hospitais pblicos da Secretaria de Estado da Sade coordenando a rea de Humanizao e pudemos observar que alm desses problemas estruturais referentes principalmente gesto dos servios, h um outro lado do problema que, menos
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evidente e mais entranhado na cultura dos servios, tambm dificulta muito as mudanas de comportamento que a humanizao advoga. Trata-se do que cada profissional espera da sua profisso. Para muitos, o trabalho o dever a ser cumprido para dar direito ao salrio. Para outros tambm caminho para a satisfao pessoal, a superao de desafios, o prazer de ser algum que faz diferena na vida dos outros, e na prpria vida. De acordo com nossa experincia e ponto de vista, a humanizao s ter assegurado seu lugar na relao do profissional com o paciente quando se mostrar indispensvel para os bons resultados que o profissional deseja de si mesmo no seu trabalho27. Para isso, h que se provocar (se que isso possvel) uma descoberta fundamental na vida dos profissionais de Sade: a recuperao do desejo e do prazer de cuidar, algo que, de to distante dos valores culturais que predominam na contemporaneidade, parece irremediavelmente perdido, mas quem sabe... A ento, a necessidade de bem cuidar ser sentida como uma disposio que pode mover o desejo de aprender um outro jeito de ser e fazer o encontro clnico no campo intersubjetivo e, mais alm deste, realizar a humanizao em toda sua amplitude. Referncias Bibliogrficas 1. ANDERSON, P. As Origens da Ps-Modernidade, Rio de Janeiro, Zahar, 1999. 2. LYOTARD, J.F. A condio ps-moderna, Rio de Janeiro, Editora Jos Olympio, 2002. 3. LIPOVETSKY, G. Os tempos hipermodernos, So Paulo, Barcarolla, 2004. 4. AUG, M. No Lugares Introduo a uma antropologia da supermodernidade, Campinas, Papirus, 2005. 5. BIRMAN, J. Mal Estar na Atualidade, Rio de Janeiro, Civilizao Brasileira, 2001. 6. COSTA, J.F. O vestgio e a aura Corpo e consumismo na moral do espetculo, Rio de Janeiro, Garamond, 2004. 7. SCHRAMM, F R , REGO, S T A, BRAZ, M , PALCIOS, M Biotica, Riscos e Proteo. Rio de Janeiro, Editora UFRJ - Editora Fiocruz, 2005.
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8. REIS, A. O. A. ; MARAZINA, I. ; GALLO, P.R. A Humanizao na Sade como instancia libertadora. Sade e Sociedade, 2004, p. 36-43. 9. DINIZ, C.S.G. Humanizao da assistncia ao parto no Brasil: os muitos sentidos de um movimento, Cincia e Sade Coletiva, 2005 vol. 10 n.3, pp.627-637. 10. DESLANDES, S. F. Humanizao, revisitando o conceito a partir das contribuies da sociologia mdica, in Humanizao dos Cuidados em Sade, Rio de Janeiro, Ed. Fiocruz, 2006. 11. SCHRAIBER, L. B. No encontro da tcnica com a tica: o exerccio de julgar e decidir no cotidiano do trabalho em Medicina. Interface Comunic. Sade, Educ., 1997 v.1, n.1. 12. NOGARE, P.D. Humanismo e anti-humanismo: introduo antropologia filosfica. Rio de Janeiro: Vozes, 1977. 13. VOLICH, R M Entre uma angstia a outra..., Boletim de Novidades Pulsional, So Paulo, 1995 n.80 pp. 37-45. 14. FOUCAULT, M Microfsica do Poder, Rio de Janeiro, Graal, 1986 15. S, M. C. Em busca de uma porta de sada: os destinos da solidariedade, da cooperao e do cuidado com a vida na porta de entrada de um hospital de emergncia (Tese), So Paulo: Instituto de Psicologia da USP, 2005. 16. HUMANIZASUS: Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade, Braslia, DF, 2004. 17. MINISTRIO DA SADE Gesto participativa e co-gesto, Braslia, 2004, [capturado 24 jun. 2008] Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov. br/editora/produtos/impressos/folheto/04_1164_FL.pdf 18. MARTINEZ, M. C. Relao entre satisfao com aspectos psicossociais e sade dos trabalhadores. Rev. Sade Pblica, 2004, v. 1, n. 38, p. 55-61. 19. MINISTRIO DA SADE A educao permanente entra na roda: plos de educao permanente em sade, Braslia, 2005, [capturado 24 jun. 2008] Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/educacao_permanente_entra_na_roda.pdf 20. AYRES, J.R. Cuidado: tecnologia ou sabedoria prtica, Rev Sade e Sociedade, 2000, n.6, vol.4. 21. FREUD, S. Introduo ao Narcisismo, Edio Standard Brasileira, Vol.
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XIV, Rio de Janeiro, Imago. 22. MINISTRIO DA SADE Cartilha dos direitos dos usurios da sade, Braslia, 2006, [capturado 24 jun. 2008] Disponvel em: http://www.conselho.saude.gov.br/biblioteca/livros/cartaaosusuarios01.pdf 23. RIOS, I. C., LOPES JUNIOR, A., KAUFMAN, A., VIEIRA, J. E., SCANAVINO, M. T., OLIVEIRA, R. A. A Integrao das Disciplinas de Humanidades Mdicas na Faculdade de Medicina da USP Um Caminho para o Ensino. Rev. Bras. Educ. Md., v.32, n.1, 2008. 24. MORI, G., ABRAMOVICH, I., MONTEIRO, P. Mudana na tica e na tica das relaes durante a Residncia Mdica sobre a humanizao em sade, 2007, [capturado 24 jun. 2008] Disponvel em: http://sistema.saude.sp.gov.br/eventos/Palestras/28-11-2007%20-%20 Mostra%20SES/Comunicacoes%20Orais/5_Humanizacao%20nos%20Servicos%20de%20Saude/Glenda_Garrafa_Mori.pdf 25. BELLODI, P. L., MARTINS, M. A. Tutoria - Mentoring na formao mdica, So Paulo, Ed. Casa do Psiclogo, 2005 26. THORWALD, J. O sculo dos cirurgies, So Paulo, Ed. Hemus, 2005 27. RIOS, I. C. Ser e fazer diferente... possvel provocar o desejo? Rev. Interface, Comunic Sade Educ, 2007, v.11 n.26.

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CAPTULO II

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A capacidade de ver Jos Saramago, em seu Ensaio sobre a cegueira (p. 10) retira do Livro dos Conselhos a epgrafe1: Se podes olhar, v. Se podes ver, repara. E nos faz mergulhar numa histria fantstica na qual uma misteriosa epidemia de cegueira branca acomete as pessoas de um pas e, medida que cada vez mais pessoas no podem ver o mundo, preocupadas consigo mesmas e sua sobrevivncia individual, destroem-se as bases da organizao social vigente e se instala um estado de coisas em que domina o esprito do salve-se-quem-puder, a lei do mais forte, o individualismo, a ganncia, o colapso de valores humanistas. O resultado uma sociedade catica, destrutiva e suicida. Os personagens que conseguem manter princpios ticos e aes solidrias, sustentando uma organizao coletiva baseada no respeito e cooperao, so os que escapam de ser tragados pela violncia de uma multido cega, potencialmente assassina, que percebe os outros como inimigos. O autor tece uma analogia entre a perda da viso e a progressiva perda da humanidade decorrente do egosmo de quem no consegue enxergar o mundo como um lugar a ser compartilhado por todos, mas um lugar hostil que se presta a prover necessidades particulares. Qualquer semelhana com situaes das sociedades contemporneas certamente no mera coincidncia. Saramago escreveu esse romance com clara inteno de fazer uma contundente crtica dissoluo de valores ticos e alertar sobre a decadncia humana e social que acomete a sociedade quando esses valores entram em crise. Por isso, a epgrafe nos precipita responsabilidade: se podemos ver o que est acontecendo, devemos buscar a reparao. Ver, conhecer, refletir sobre si mesmo, os outros e as situaes que nos envolvem em contexto particular e coletivo. o princpio da tica, da cidadania, da humanizao. Princpio que emerge da concepo de homem comum no lugar social e tempo histrico da modernidade. Podemos dizer que a noo de cidadania2 que temos hoje (um sistema de direitos e deveres que se aplicam a todos os membros de uma sociedade) uma evoluo cujo ponto

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de partida foram as modificaes econmicas, polticas e sociais que se iniciaram a partir do sculo XVI. O mercantilismo e a criao de bases para o desenvolvimento do capitalismo3,4,5 iniciante exigiu uma sociedade organizada sob o esquema poltico representado pela figura do Estado, cuja consolidao se deu, principalmente, atravs da modificao do conceito do lugar do homem comum na sociedade. Cada indivduo passou a ser importante porque o Estado construiu seus alicerces na coletividade. Nas sociedades capitalistas, o homem comum chamado de cidado e ocupa um lugar estratgico na sua constituio, dinmica e sobrevivncia, e as instituies surgem como dispositivos de ao para a organizao da sociedade e manuteno da ordem. Nesse contexto, a vida como valor mximo do ser humano passa a ter uma importncia particular, quando a esse valor supostamente natural agregam-se outros que permitem o uso das prticas de sade como estratgia de ao sobre a populao para, atravs da promoo da sade e da reproduo, manter-se a vida, a sade da fora de trabalho e na contemporaneidade, o consumo. Entretanto, nessa configurao da sociedade em que todos so ditos cidados teoricamente com direitos iguais (inclusive de acesso a bens), mas que na lgica capitalista no esto ao alcance de todos no se mantm a ordem das coisas sem que opere a violncia3,6, nos seus mais diversos matizes. A violncia7 aparece como problema histrico e social em todas as sociedades, e nas sociedades da modernidade aparece como instrumento de organizao e dominao. A violncia revela estruturas de dominao de classes, grupos, indivduos, etnias, faixas etrias, gneros, naes e surge como resultado de tenses entre os que querem manter certos lugares e privilgios e os que se rebelam contra eles, no necessariamente por sede de justia, mas muitas vezes apenas por fome de poder... Na nossa sociedade, a violncia8 se revela estrutural ante a desigualdade social e a incapacidade do Estado de suprir as necessidades de toda populao, criando um contingente de excludos que no tem meios para exercer seus direitos e deveres cidados. A excluso social no s uma questo de pobreza, mas principalmente de ausncia de poder pblico e

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sua substituio por um poder paralelo, marginal e violento cujas regras no respeitam as leis do coletivo, porque nesses espaos de no-governo instauram-se domnios que governam com regras particulares. Vivemos em uma sociedade violenta9: em 2006, as causas externas foram a terceira causa de morte na populao brasileira, sendo que entre essas, os homicdios ocuparam o primeiro lugar. No se tratam s dos atos de brutalidade criminosos (que j so bastante altos), o que cada vez mais chama a ateno a prevalncia de um modo subjetivo de lidar com situaes cotidianas e resolver conflitos pelo uso da violncia. Na contemporaneidade10, o individualismo e a desigualdade relativos ao modo capitalista de organizao social, a deteriorao e descrena nas instituies, as rupturas na malha de apoio social e a banalizao da violncia pela mdia tornam o viver violento um modo de estar no mundo quase aceitvel, uma vez que a essas situaes agregam-se valores que alimentam tal comportamento: - A competitividade extrema que coloca o outro no lugar do inimigo em potencial e no como parceiro; - O culto ao machismo e fora bruta como expresso de poder e virilidade; - A adoo de figuras sociais de exuberante comportamento narcsico como modelos identificatrios; - A capacidade de consumo como valor maior que a capacidade tica na construo da identidade pessoal; - A busca do prazer fcil e imediato; - A velocidade e superficialidade dos contatos interpessoais, valendo mais a quantidade e o valor instrumental das relaes, que a qualidade do encontro; - A desqualificao de outros modos de pensar a existncia humana (senso comum, Religio, Filosofia, Arte e Cincia) em favor do limitado discurso da cincia positivista; - A desvalorizao da vida, a coisificao das pessoas; - A medicalizao, ou a transformao do mal-estar existencial (no mais representado em outros campos do saber) em vago e doloroso malestar, vagando pelo corpo.

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Fatores psquicos individuais11 tambm contribuem para o comportamento violento, entretanto cabe lembrar que tais fatores so constitutivamente dependentes da cultura. Estudo de Vethencourt11 com jovens delinquentes pobres da Venezuela revelou, em suas histrias de vida, crianas que cresceram em ambiente pobre material e afetivamente, em meio a situaes de violncia e ausncia de expectativas de realizao de projetos pessoais. Tais jovens apresentavam desestruturao sutil da personalidade, desorganizao do comportamento em relao a valores socialmente aceitos, regresso e reativao de ncleos de violncia narcsicos, perda do autocontrole pela estigmatizao, recrudescimento da raiva contra o outro e contra o prprio grupo. Enfim, em uma viso macroscpica, a violncia um problema social, histrico e cultural que decorre de relaes sociais marcadas por contradies e diferentes formas de dominao, presente em todas as sociedades, em tonalidades e graus de aceitao variveis. O comportamento violento instrumental, latente nos valores culturais vigentes, e manifesto no modo de ser cotidiano das pessoas. A opinio pblica condena a violncia, mas admite situaes em que aceitvel, protegida e mesmo naturalizada. Instituies respeitveis como a famlia (no que tange violncia domstica), a escola, as empresas, o hospital, nos seus bastidores podem se amparar em ideologias que sustentam o uso da violncia como meio. Aproximando nossa lente para o campo das subjetividades7, a violncia se apresenta como um modo de relao humana, um comportamento que se molda dentro da cultura e dos valores reproduzidos nas instituies, comeando pela famlia e depois avanando para outros espaos sociais. assustador, mas, nesta sociedade, com frequncia, dependendo do momento ou situao estaremos correndo o risco de sermos vtimas ou algozes. O territrio da cegueira branca... Nas instituies, a violncia decorre da cultura geral de violncia de que falvamos e da organizao visando a manuteno da ordem que consolida lugares de poder e controle dos sujeitos. Sobre a instituio12 devemos lembrar que ela condio bsica

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do desenvolvimento humano. Produto das interaes humanas. Nascemos numa famlia, crescemos construindo nossa identidade nos grupos que participamos, seja a escola, a religio, o trabalho, a tribo. Portanto, sempre estaremos ligados uns aos outros em graus variveis. A questo, portanto, no crucificar a instituio, mas perceber suas vrias finalidades, penslas e transform-las a partir de valores ticos revigorados. Na dinmica institucional12, o modo de relao que est na base de qualquer tipo de violncia, a relao de domnio e submisso, tambm se apresenta no que chama de violncia institucional na Sade. Segundo Foucault, a violncia institucional3 historicamente se engendrou nos presdios, escolas, instituies psiquitricas, que usavam o castigo moralmente legitimado pela sociedade. A violncia institucional na rea da Sade decorre de relaes sociais marcadas pela sujeio dos indivduos. Data na transformao do hospital antigo no hospital moderno3,5, sob os ento novos mtodos organizacionais. Historicamente, foi se configurando desde o controle, a alienao e o no reconhecimento das subjetividades envolvidas nas prticas assistenciais. Na vertente da organizao cientfica do trabalho criaram-se as castas dos que pensam e dos que obedecem, levando-se ao estado de alienao do sujeito em relao ao seu trabalho, instituio e ao contexto social em que se inscreve a sua prtica que no s torna seu trabalho mecnico e sem sentido como potencialmente violento, porque perde qualidades fundamentais para o contato tcnico e sensvel necessrio s relaes intersubjetivas na Sade. O assim chamado institucionalismo11 resulta dessa forma de violncia e faz com que a instituio de sade passe a provocar doena ao invs do cuidado e da cura. Fatores que levam ao desenvolvimento do quadro clnico so: - Uso da disciplina e rigidez hierrquica para organizao e controle do trabalho; - Supremacia do fenmeno biolgico e da interveno sobre um corpo descontextualizado de sua histria; - Dessubjetivao das pessoas envolvidas nas prticas; - Desenvolvimento de especialidades e tecnologias que fazem a cl-

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nica das doenas e no a clnica das pessoas historicamente constitudas; - Hegemonia do discurso mdico em torno do qual orbitam discursos de outras disciplinas, na maioria das vezes construdos sobre o mesmo modelo; - Uso do discurso do saber para o exerccio do poder e de diversos tipos de comportamento de dominao e submisso tanto entre profissionais, quanto em relao aos pacientes; - Formas de comunicao apenas descendentes e ausncia de direito ou recurso das decises superiores. Por outro lado, temos que considerar alguns elementos mais sutis que escapam a essa constatao sobre o modo como se encontra hoje a vida institucional na Sade. Lembremo-nos de que, em cada poca, se constroem saberes legitimados socialmente, diretamente implicados nas prticas sociais, entre as quais a Sade. Na nossa sociedade coloca-se a cincia positivista como hegemnica4 e desautoriza-se outros campos que anteriormente davam respostas s inquietaes humanas como a Arte, a Religio, a Filosofia, os espaos coletivos de reflexo. Com isso, a sociedade ganha eficincia nas reas tecnolgicas, mas perde sustentao humanstica para compreender a subjetividade humana. Por exemplo: diminuindo as vias de escoamento representacional, o mal- estar existencial passa a ser percebido como sensao de doena e requer respostas na Medicina, no remdio, na interveno no corpo13. Acrescente-se a maior ou menor vulnerabilidade psquica e biolgica de cada um para o surgimento da patologia mental e temos a prevalncia crescente dessas patologias: estados depressivos, estados ansiosos e fbicos, somatizaes, adies (obesidade, alcoolismo, abuso de drogas). Consoante a essa demanda, desde a dcada de 1970 vem se desenvolvendo um modo de fazer clnica psiquitrica que se apoia preferencialmente na teoria dos neurotransmissores e no uso de drogas, tanto para os casos em que os sintomas so indiscutveis manifestaes reativas a situaes inerentes ao estar vivo, quanto aos casos de indicao precisa. Passamos da fase em que todo comportamento incompatvel aos ideais da sociedade burguesa era passvel de internao e a loucura3 estava ligada paixo, falta de reflexo, contrapondo-se ao juzo e virtude.

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Os avanos mdicos do sculo XX desenvolveram outras referncias para a patologia mental, menos apoiadas no juzo moral do comportamento desviante e mais cientfica dentro dos princpios da Medicina moderna. Entretanto, indo de um extremo para o outro nos encontramos diante da absurda situao que nos coloca os cdigos de classificao de doenas2, no seu furor nosogrfico que patologiza as expresses humanas em todas suas nuances, prestando-se muito mais aos interesses pecunirios dos seguros sade e ao progresso das vendas de psicofrmacos pelas indstrias farmacuticas, que aos propsitos teraputicos a que se destinariam por princpio. Nesse sentido, a humanizao na Sade (contra a violncia institucional) chama reflexo sobre em que se apoiam nossos saberes e prticas e quanto somos carregados por determinaes sociais que imprimem interesses na nossa atividade. Longe da cegueira, perto da humanizao Se podes olhar, v. Se podes ver, repara Retomo a epgrafe porque acredito que esse o nosso movimento de escolha. Pensar a humanizao, sob o ponto de vista que adotei neste trabalho, diz respeito a pensar em que contexto sociocultural se engendram as patologias e as prticas de sade das quais somos agentes. Vivemos numa sociedade complexa10, que, entre outros aspectos, se caracteriza pela velocidade e profuso de informaes, superficialidade das relaes afetivas e desarticulao dos universos simblicos que tecem a malha de apoio social do indivduo no coletivo. Preconiza-se o livre acesso aos bens de consumo sem que se forneam democraticamente os meios prticos para o seu alcance. Exaltam-se o individualismo, a competitividade e o sucesso pessoal custa da neutralizao das diferenas e o acomodamento a modelos idealizados de bem-estar e prazer que limitam expresses diversas das subjetividades e no so possveis a todos. Nesse meio, as patologias e principalmente as mentais reproduzem no cenrio da vida privada o modo de funcionamento social sustentado na contradio, alienao, isolamento e angstia.

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Se deslocarmos nosso foco de observao para o interior das instituies de Sade12, no ser surpresa perceber que tambm nelas essas vivncias se expressam, em graus variveis. Subliminarmente, a no conscincia da estrutura maior em que estamos imersos reproduz tudo aquilo que observamos como caractersticas das sociedades contemporneas: aprisionamento a valores descontextualizados, alienao, indiferenciao, individualismo e o aniquilamento das chances de manifestaes de subjetividade. Voltando s nossas reflexes iniciais, consideramos que as aes de promoo da sade devem ter como base a compreenso da vida humana na diversidade de suas expresses individual e coletiva. Tal atitude pressupe a conscincia de que todos ns estamos imersos nesse universo histrico de representaes da vida, do prazer, do sofrimento, da morte, no qual se armam encruzilhadas que, para alguns, a captura para a doena. Os vrios discursos na instituio constituem-se da sobreposio do sujeito psquico (que comporta a dimenso de cada histria pessoal) no sujeito institucional (lugar de representao, de imagos culturais, de papel social). Recuperar o lugar dessas duas dimenses a perspectiva da humanizao. A humanizao como reao violncia institucional na Sade busca recuperar o lugar das vrias dimenses discursivas dos sujeitos que atuam ou recorrem s instituies de sade, desconstruindo relaes de dominao-submisso e dando lugar construo de saberes compartilhados e o desenvolvimento dos potenciais de inteligncia coletiva14 definidos por Levy como a valorizao, a utilizao otimizada e a colocao em sinergia das competncias, imaginaes e energias intelectuais, independentemente de sua diversidade qualitativa e de sua localizao (Levy, 1993, p.36), que se traduz na comunicao, no debate e na divulgao das ideias para a construo de projetos e aes coletivas em sinergia com princpios, misso e viso institucional coletivamente construdos. Cabe novamente perguntar: qual o nosso papel como agentes de Sade nessa sociedade? No temos como negar que respondemos por pelo menos duas funes, uma manifesta, outra nem tanto. Nossa funo manifesta a promoo da sade, e a outra a criao de respostas para conflitos inerentes

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vida na sociedade que, direta ou indiretamente, recaem sobre os corpos. Nessa vertente, tanto quem pratica quanto quem recebe cuidados de sade est exercendo cidadania. E mais, ambos esto atuando no campo dos direitos, em contraponto violncia. Os direitos humanos15 constituem um sistema de conhecimento e prtica que busca integrar direitos subjetivos com direitos sociais algo absolutamente em sintonia com a humanizao. Os direitos subjetivos falam das liberdades individuais, e os direitos sociais, dos direitos que devem ser garantidos pelo estado: sade, trabalho, educao entre outros. Os direitos absolutos so exatamente o campo do nosso trabalho e a base de qualquer perspectiva de cidadania tanto para os profissionais quanto para os pacientes. Entre eles esto: o direito vida, a no ser discriminado, a no ser torturado ou receber tratamento ou punio cruel, desumana ou degradante, a ser reconhecido como pessoa perante a lei e liberdade de pensamento. O bom cuidado da sade um direito humano e quando podemos exercer nossas atividades profissionais decentemente estamos exercendo nossos direitos de cidado, caso contrrio estamos no meio da encenao de uma farsa, cegos ou no. Para finalizar, gostaria de lembrar a crnica de Carlos Drummond de Andrade,16 nos dizendo da fixao humana pelo verbo matar, que desliza seu desejo homicida nos vrtices de inocentes expresses lingusticas cotidianas com as quais vivemos matando o tempo, matando a fome. Matamos aula, matamos charadas. Nosso dedo polegar o mata piolhos. E termina brincando e nos chamando a refletir que: Se a linguagem espelha o homem, e se o homem adorna a linguagem com tais subpensamentos de matar, no admira que os atos de banditismo, a exploso intencional de avies, o fuzilamento de refns, o bombardeio areo de alvos residenciais, as bombas e a variada tragdia dos dias modernos se revele como afirmao cotidiana do lado perverso do ser humano. admira que existam a pesquisa de antibiticos, Cruz Vermelha internacional, Mozart, o amor. (1993, p.67.) No sei por qu... Mas acredito no poeta!

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Referncias Bibliogrficas 1. SARAMAGO, J. Ensaio sobre a cegueira, So Paulo, Companhia das Letras, 1995. 2. BEZERRA JR, B. org. Cidadania e Loucura, Petrpolis, Editora Vozes e Abrasco, 1987. 3. FOUCAULT, M. Microfsica do Poder, Rio de Janeiro, Graal, 1986 4. MENDES GONALVES, R. B. Medicina e histria: razes sociais do trabalho mdico, tese de doutorado, FMUSP, 1979, mimeo. 5. FOUCAULT, M. O nascimento da clnica, Rio de Janeiro, Forense-Universitria, 1977. 6. SBPC, Violncia, Revista Cincia e Cultura, n.1, 2002. 7. COSTA, J.F. Violncia e Psicanlise, Rio de Janeiro, Graal, 1986. 8. MINAYO, M.C. Violncia e Sade como um campo interdisciplinar e de ao coletiva, Histria, Cincias, Sade vol.IV, nov 1997-fev 1998. 9. MINISTRIO DA SADE, Sade Brasil 2006: Uma anlise da desigualdade em sade, Braslia-DF, 2006. 10. BIRMAN, J. Mal Estar na Atualidade, Rio de Janeiro, Civilizao Brasileira, 2001. 11. VETHENCOURT, J. L., Psicologa de la violencia. Gaceta APUCV/IPP, 62: 5-10, 1990. 12. SOUZA, M. L. R. O Hospital: um lugar teraputico? Percurso n.9, 2,1992. 13. BENOIT, P. Psicanlise e Medicina. Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar, 1989. 14. LEVY, P. As tecnologias da Inteligncia O futuro do pensamento na era da informtica. So Paulo: Editora 34, 1993 15. Ayres, J. R., Calazans, G., Frana Jr, I. Sade coletiva e direitos humanos um dilogo possvel e necessrio Anais do VI Congresso Brasileiro de Sade Coletiva. 16. ANDRADE, C. D De notcias e no-notcias faz-se a crnica, Rio de Janeiro, Record, 6. Ed, 1993.
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CAPTULO III

O REALCE SUBJETIVIDADE: ASSIM COMEA A HUMANIZAO NA ATENO SADE

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Porque eu sou do tamanho do que vejo, e no do tamanho da minha altura. alberto Caieiro Para comear... O primeiro princpio norteador da PNH A valorizao da dimenso subjetiva e social em todas as prticas de ateno e gesto1, logo no incio da sua cartilha, destaca a importncia da dimenso subjetiva na Humanizao, dimenso esta que, ao longo do ltimo sculo, foi se esmaecendo das prticas at a quase total desconsiderao2, muito embora, inerente condio humana, jamais possa desaparecer. Mas, o que se quer dizer com valorizar a dimenso subjetiva, ou em outros termos, trabalhar no campo da subjetividade na rea da Sade? Minha proposta neste texto fazer algumas reflexes sobre essa questo, particularmente no que se refere ateno, sem pretenso de dar conta do assunto, mas com desejo de aproximao ao tema. Para comear, vou assumir a redao na primeira pessoa do singular, porque se trata da minha viso sobre o assunto, e por que me parece meio estranho falar de subjetividade usando uma linguagem que no considera a prpria... possvel que h uns bons anos, mais precisamente at a dcada de 1940, a relao mdico-paciente fosse mais prxima, e nesse sentido mais humana, uma vez que diante de to poucos recursos diagnsticos e teraputicos, a proximidade do mdico com seu paciente era quase um imperativo tcnico3 para o seu ofcio. No clssico Tratado de Medicina Interna de Cecil4, Lewis Thomas ilustra essa afirmao ao narrar uma impresso sua guardada da infncia a respeito dos poucos recursos da Medicina e a dedicao do mdico, no caso, seu pai: H aqui um mistrio, e esse um aspecto da medicina que tem sido esquecido por muitas pessoas, mdicos e pacientes. Uma vez identificada a natureza da enfermidade e a notcia transmitida ao paciente, aconteciam vrias outras coisas. Primeiro, o mdico assumia a responsabilidade pelo desfecho, fosse ele o melhor ou o pior. E talvez mais importante que tudo, ele se tornava um arrimo. Tornar-se um arrimo significava passar aos fatos, o que o mdico fazia: ele podia no ter muito na sua maleta preta e no ter poes mgicas para servir e certamente nada que pudesse colocar ou tirar de um computador,
Heternimo de Fernando Pessoa Guardador de Rebanhos , Poemas Completos de alberto Caeiro, Editora Martin Claret, 1. ed., 2006.

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porm ele tinha sua presena e a estava a diferena. Sir William Osler costumava ensinar que isso poderia fazer toda a diferena do mundo, caso o mdico entendesse o que estava ocorrendo ao seu paciente e usasse essa compreenso e se tornasse disponvel ao mesmo tempo como uma fonte de esperana e fora, esses atos de habilidade profissional poderiam melhorar a situao. Eu acredito nessas coisas, mesmo que no as compreenda bem. (Cecil, 1984, pp. 38-39) A presena do mdico e o cuidado possvel pelo conhecimento e compreenso da situao do paciente so tidos pelo autor como atos de habilidade profissional. As grandes mudanas que marcaram nossa Histria contempornea5 refletem-se na rea da Sade em cenrios nos quais nessa antiga mala preta (que hoje mais parece uma bolsa de Mary Poppins) h muito mais recursos para diagnosticar, intervir e medicar, e cada vez menos a presena realmente interessada e disponvel do mdico, e sejamos justos, no s deste, mas de toda estrutura do servio de Sade, que acaba se configurando em um labirinto frio e impessoal. Mudanas no processo de trabalho mdico3 decorrentes da capitalizao da Medicina e o aparato institucional e tecnolgico interposto na relao com o paciente, assim como a organizao hierrquica, a comunicao descendente e a gesto centralizada dos servios respondem por grande parte do mal-estar das instituies de Sade. Mal-estar que desencadeou movimentos tericoprticos6 que hoje se agregam sob a bandeira da Humanizao, que bem antes de ser poltica pblica (Poltica Nacional de Humanizao PNH), se expressava na luta antimanicomial, na humanizao do parto e nascimento, na criao de ambientes hospitalares mais acolhedores, partindo do ponto comum de tentar ultrapassar o recorte biolgico e alcanar as muitas dimenses existenciais da pessoa que busca ateno sade (e da que lhe atende!). Com certeza, o primeiro n crtico da realidade das prticas de Sade que, sob o enfoque da humanizao, procurou-se desatar foi a questo da dessubjetivao dos envolvidos nessas prticas. Por esse caminho, uma das primeiras conceituaes7 adotadas na Secretaria de Estado da Sade de So Paulo para a Humanizao dizia: Humanizao o processo de transformao da cultura institucional que reconhece os aspectos subjetivos das

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relaes humanas, os valores socioculturais e os funcionamentos institucionais na compreenso dos problemas e elaborao de aes de sade, melhorando as condies de trabalho e a qualidade do atendimento. (Rios, 2003, pp.20), conceito que pouco tempo depois encontrou respaldo na referida cartilha da PNH1. Sem nos deixar cair na busca nostlgica do mdico semelhana do pai do nosso protagonista citado h pouco neste texto (que era o mdico do seu tempo), posto que hoje os tempos so outros, voltando minha questo inicial, a pergunta : do que trata essa dimenso subjetiva escotomizada que agora queremos que venha luz dos nossos olhos? Reitero: no acredito nas propostas de se tentar recuperar um modo de ser de outras pocas, ainda que aparentemente fosse mais acolhedor, uma vez que pensar a subjetividade, e o trabalho nesse campo, hoje envolve conhecimentos e habilidades tcnicas e ticas marcadamente contemporneas. Dos meus autores mais caros8,9,10 utilizo a definio de subjetividade como o resultado de processos relacionais contnuos de natureza biolgica, histrica, psquica, social, cultural, religiosa, que se condensam ou sedimentam no indivduo e lhe determinam caractersticas particulares. Resultado de processos relacionais, a subjetividade tem carter dinmico, contnuo e sistmico, e se constri nas relaes com o mundo e com as pessoas11. A subjetividade nos diz sobre o modo ou modos de ser das pessoas em determinado tempo e lugar. Embora as pessoas sejam bastante diferentes entre si, as subjetividades8 se constituem da interao entre o mundo interno (incluindo a biologia) e a histria, valores e lugares da cultura da poca, presentes desde antes do nascimento, a comear pela prpria famlia que preparou o bero. Comporta um plano singular (aquilo que s diz respeito a mim mesma minha constituio fsica, minha biografia, meus desejos e atos) e um plano coletivo (aquilo que compartilho com outros seres humanos em um mesmo tempo a linguagem, as necessidades bsicas, os valores socioculturais). De forma muito simplificada, a ttulo de exemplo, diramos que a subjetividade capitalista12 produz a homogeneizao dos indivduos, a normatizao e massificao do pensamento segundo um sistema de valores consumistas. A subjetividade narcsica dos tempos atuais8, 9 produz comportamentos de descrena em relao ao ou-

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tro, isolamento e solido, segundo um sistema de valores que tm o eu como sua referncia. Portanto, quando falamos de subjetividade estamos dizendo de processos que se do no indivduo e no coletivo determinando modos de ser no singular e no plural. Assim como o mundo externo incide sobre nosso mundo interno, e nesse encontro molda nossa identidade, ns tambm somos agentes de transformao do mundo externo, cenrio onde expressamos nossa singularidade. No campo da subjetividade, tanto do ponto de vista individual quanto coletivo, no existe neutralidade nas relaes humanas. Mesmo quando aparentemente distanciadas pelo saber especfico de uma tcnica que trabalha na concretude do corpo, como faz o modelo biomdico2 de ateno sade. Ainda que nesse modelo de ateno o corpo seja pensado pelos profissionais como organismo, para o paciente e sua famlia, continua sendo corpo com nome prprio, portanto histrico, social, psquico. E mais, no que se refere s relaes que se estabelecem, pode-se ignorar os efeitos subjetivos que causam nos profissionais, pacientes e familiares, mas suas memrias vo guardar essas marcas silenciosas, e no menos atuantes na constante remodelagem das subjetividades das pessoas envolvidas. Isto posto, atravs do prisma psicanaltico, proponho uma vista panormica da dimenso subjetiva da condio de paciente e da condio de profissional da Sade manifestas no dia-a-dia do nosso trabalho quando do encontro de ambos. O paciente e os aspectos psquicos do adoecimento Em um tempo distante, cada um de ns teve uma primeira pessoa que cuidou de ns quando ramos bebs. E depois vieram outros: pessoas da famlia ou no, mdicos, professores, amigos. A subjetividade comea a ser construda em uma relao13 que se d no territrio que compreende o corpo do beb e da sua me. O corpo a todo tempo cuidado, protegido, acariciado, o palco de histrias e emoes que so construdas e guardadas na memria que assim , tanto psquica, quanto corporal13,14. Sobre o corpo biolgico do beb em relao com o outro que lhe cuida se constri o que, na Psicanlise, chamamos de corpo ergeno14,15, ou seja, uma estrutura que ao mesmo tempo fsica, emocional e histrica. Carrega a mate-

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rialidade da carne, lquidos e processos fsico-qumicos no mesmo invlucro da alma. Por isso, tocar o corpo ser sempre provocar sensaes, puxar pela memria, e escrever mais uma linha na histria da vida da pessoa. Na prtica, no existe procedimento tcnico, clnico ou cirrgico, que no provoque emoes, sentimentos, lembranas, e no deixe seus rastros de impresses, efeitos e memria. Isso importante porque os pacientes podem reagir ao contato fsico com o profissional da Sade de um modo que a gente muitas vezes no entende, porque no se trata apenas de um sentir por vias neurais... Mas um sentir carregado de vivncias muitas vezes inconscientes para o prprio paciente. Nessa hora, precisamos dar um desconto e mesmo que jamais saibamos os porqus de suas reaes, a ns cabe a calma, a habilidade para contornar a situao e se possvel, a sabedoria de no julg-los. Tocar o corpo, mesmo que feito de modo absolutamente tcnico e tico (como sempre deve ser, sendo o contrrio totalmente inaceitvel), nunca ser sentido como um ato assptico. Particularmente quando o tema a ser revisto no corpo for o sexo. Sexo e subjetividade formam uma trama irredutvel. De novo, da Psicanlise, aprendemos que o desenvolvimento da sexualidade est na base do desenvolvimento da identidade14,15. Nascemos seres sexuados, e antes mesmo de nos sabermos como um eu vivente, recebemos nomes e cuidados segundo o gnero. Para os meninos, azul. Rosa, para as meninas... bem verdade que a sexualidade infantil13,14 (e hoje, espera-se que todo profissional da Sade saiba) no a mesma coisa que a sexualidade adulta, mas no ambiente cultural que suas insgnias se inscrevem. No campo da subjetividade e dos processos relacionais que o constituem, a construo da identidade se d junto ao desenvolvimento da sexualidade durante a infncia e a adolescncia pela composio de vivncias corporais, culturais e emocionais que formam a matriz da personalidade adulta. O processo bastante complexo e absolutamente belo, como s possvel na natureza essencialmente humana da nossa existncia. No sei se to breve colocao de um tema cujo aprofundamento foge ao escopo deste texto seja suficiente para fazer perceber que, no nosso cotidiano de profissionais da Sade, precisamos estar atentos porque,

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em s conscincia, ningum pensa em sexo como genitais internos e externos do ponto de vista semiolgico (exceto ns, talvez...). Lembro agora de um episdio no posto de sade em que eu trabalhava. A educadora de Sade fazia grupos de gestantes para ensinar como funciona o organismo feminino na gravidez. Ela tinha vrios materiais ilustrativos, com fotos e modelos tridimensionais de tero, ovrios, tero gravdico, fetos, enfim... No primeiro encontro com as gestantes, seu objetivo era ensinar-lhes o que a fecundao do vulo pelo espermatozide. Bem intencionada, ela comeou o encontro perguntando s moas ali presentes: vocs sabem como engravidaram? E a foi risinho para c, faces coradas para l e estava literalmente na cara que todo mundo pensou numa cena, num lugar, numa pessoa, em tudo, menos no vulo com o espermatozide! No d para separar a memria do corpo. E quando a pessoa adoece, ento... Com a disseminao das informaes de toda e qualquer natureza pelos meios de comunicao, qualquer pessoa tem acesso a notcias de cunho mdico, ainda que muitas vezes de forma e contedo inadequados. O tempo da inocncia acabou... cada vez mais comum o paciente chegar com um diagnstico em mente e querer dirigir a prescrio, conforme viu na televiso e na Internet. O profissional da Sade no mais o detentor de um saber guardado entre seus pares, mas algum que deve ser capaz de mediar esse saber junto aos seus pacientes e sociedade, considerando a singularidade de seu acontecer em cada pessoa. O que precisamos ter em mente que, o paciente, bem informado ou no acerca da sua doena, quando se apresenta para ns , antes de tudo, algum que pensa e reage sua doena de modo particular e inconscientemente busca em ns mais que o conhecimento sobre sua doena, o suporte para os acontecimentos psquicos devidos a esse adoecimento. As possibilidades so muitas, mas invariavelmente, o que acontece so singularidades diretamente vinculadas s experincias de vida. Porque como dizia, no h acontecimento no corpo que no evoque lembranas, sentimentos, culpas, desejos e tratar um paciente como um todo significa ter sensibilidade para tudo isso, ou no mnimo, respeito e comportamento tico. Lembremos que cada um teve uma experincia particular com o primeiro

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cuidador e os demais que surgiram ao longo da vida, e assim quando do encontro com o profissional de Sade no momento do adoecer, vai nele depositar demandas que se referem a essas vivncias, o que pode facilitar a construo do vnculo teraputico ou impedi-lo totalmente, de acordo com a capacidade do profissional de perceber ou no essa dimenso afetiva do paciente, presente no modo como o paciente se dirige a ele e, em quase todos os casos, manifesta explicitamente quando ele sabe conversar com o paciente sobre a vida e no s sobre sintomas. H pouco tempo acompanhei um familiar a uma consulta com um mdico especialista, professor titular de uma importante escola mdica de So Paulo. A paciente apresentava-se bastante fragilizada devido doena e recorrera a ele, que sendo mdico e professor, lhe trazia lembrana o marido h muitos anos falecido e que tambm tinha sido mdico e professor de Medicina. Um mdico muito querido e admirado por sua competncia tcnica e humana. Bem, o nosso professor aqui a recebeu com elegante e educada frieza, em quinze minutos escrutinou-a com preciso tcnica e mandou fazer alguns exames. Quando ela o interrogou sobre o retorno para ver os exames, ele lhe disse que os mandasse pelo correio e ele lhe daria as orientaes teraputicas por telefone. Inconformada, pois o retorno para complementao da primeira consulta trata-se inclusive de um direito do paciente segundo o Cdigo de tica Mdica, em vo ela tentou reivindicar mais espao de encontro e de conversa com o professor titular, que se manteve firme como o mrmore do piso do seu belo consultrio particular. O problema da falta de competncia tico-relacional na ateno Sade no privilgio dos servios pblicos como s vezes querem nos fazer crer... Acontece tambm nos melhores endereos da cidade. Alguns autores14, 16,17 postulam que ao adoecer, principalmente quando de um evento mrbido relativamente grave, comum ocorrer o processo de regresso narcsica, ou de retorno do interesse e energia (libido) da pessoa para ela mesma. O retorno ao narcisismo14 diz respeito ao modo de funcionamento psquico que guarda semelhana com o modo subjetivo caracterstico dos tempos precoces da vida psquica normal, mas que no caso de um adulto pode significar comportamentos incmodos para ele prprio e seus cuidadores. Nesse modo de funcionamento psqui-

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co14, ressurgem sentimentos habituais na tenra infncia, ligados a vivncias de desamparo e dor e a necessidade de ser cuidado por algum dotado de especial capacidade de empatia e poder de proteo, tal como foi a me, ou sua substituta. A emergncia dessas emoes por si s j pode desencadear muita angstia ao paciente, pois, na maioria das vezes, estamos falando de um adulto, uma pessoa independente, que estava vivendo dentro de contingncias mais ou menos sob seu controle at ser interrompido pela doena. O abalo que a doena causa na imagem que o sujeito tem de si e a necessidade de cuidados para restaur-la pode aparecer na forma de exigncias ansiosas do paciente e de seus familiares para com o profissional da Sade. Por outro lado, o desligamento das energias psquicas dirigidas ao mundo e a sua consequente volta para si mesmo (regresso narcsica) faz parte de um processo necessrio para o acmulo de foras para o restabelecimento. Se os conflitos que esse estado pode acarretar forem bem equacionados, ou seja, se o profissional compreender que se trata de algum fragilizado vivendo um momento difcil, saber um pouco de sua vida anterior (como em outras situaes difceis ele se comportou, o que lhe faz bem ou mal, enfim saber um pouco do modo de ser do paciente), e principalmente se conscientizar de que muito do que depositar nele (profissional) se deve a esse estado de coisas e no propriamente a algum tipo de julgamento sobre o mesmo, muito provvel que ao invs de confuso e perplexidade, paciente e profissional da Sade unam esforos no sentido da cura. A escuta do que os pacientes contam nas bordas do roteiro da anamnese nos revela o quanto a doena no algo externo suas vidas, como a princpio pode parecer. Ao contrrio, o adoecimento est ligado ao modo de ser e viver das pessoas, sendo que a teraputica deve considerar essa ordem de valor. Esta observao particularmente valiosa para as doenas crnicas e aquelas chamadas psicossomticas17 (mas cabe ressaltar que todo ser humano psicossomtico, ainda que tenhamos dificuldades para alcanar a dimenso mais verdadeira dessa afirmao). Para outras pessoas, a regresso, a demanda de cuidados e a mobilizao da famlia pode ser algo desejado. Pode ser do interesse do paciente enquistar-se na condio de doente14,16, como uma forma de vida protegida e circunscrita no refgio da doena. Nesses casos, a cura pode ser sen-

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tida como uma ameaa e para que ela ocorra ser necessrio trabalhar pela aquisio de capacidade para cuidar de si mesmo e assumir uma atitude de maturidade, o que nem sempre ser possvel sem a ajuda de psicoterapia. H tambm aqueles casos em que a doena uma forma de se obter gratificaes sociais diversas ou mesmo se livrar de grandes sofrimentos psquicos contra os quais no se consegue encontrar outras armas, por exemplo, quando a doena exige que o sujeito se afaste de relaes ou situaes que lhe so incmodas18. Infelizmente, essa situao muito recorrente entre pessoas vivendo situaes de trabalho penoso, muito freqentemente na rea da Sade e da Educao... O modelo mecanicista18 que as instituies adotam para o trabalho na Sade, alm de no promover a sade integral dos pacientes, tambm causa de adoecimento para ns mesmos. Por fim, cabe lembrar que o lado oculto da queixa, ao qual estamos nos referindo nessas reflexes sobre aspectos subjetivos do adoecimento, , na maioria das vezes, oculto tambm para o prprio paciente, pois se tratam de manifestaes inconscientes. Este, sem saber, repete junto ao profissional de Sade padres de vinculao19 semelhantes aos que viveu com sua me, com seu pai, ou com aqueles que foram significativos em sua vida em outros tempos. Demanda-lhes o amor, ou a responsabilidade, ou a correo que esperava dessas figuras, e responde conforme seu desejo de ser amado ou de desafiar uma autoridade. O profissional da sade e o lugar do cuidador Meu convite agora acompanhar algumas ideias sobre o lugar do profissional da Sade (aqui pensado e referido como cuidador) no contexto atual das prticas de sade e mais particularmente no que se refere a seus matizes subjetivos. Penso esse lugar como uma instncia sobredeterminada que comporta o papel social que atribudo ao profissional, o imaginrio cultural do qual faz parte, as pelculas mnmicas que o paciente lhe deposita (como vimos anteriormente) e, claro, sua pessoa real, sua personalidade e histria pessoal. O papel social3 do profissional da Sade definido pelo modo como se organiza a sociedade. No pretendo aprofundar este estudo nessa ver-

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tente, mas vale a pena lembrar que esse papel comporta o cumprimento de funes que respondem a demandas dirigidas a uma rea tcnica especfica (referentes profisso propriamente dita) e a demandas que se dirigem ao universo representacional da rea da Sade na nossa sociedade20: lugar de promoo da sade, de amortecimento de conflitos sociais, de medicalizao, ou de referenciamento do mal-estar social e psquico vivenciados como doena no corpo, produo de riqueza atravs da venda de servios, equipamentos, insumos, drogas, enfim, est no papel social ser agente de vrias aes de um conjunto maior sob regncia da sociedade como um todo. Outra dimenso que pesa na construo do lugar do cuidador diz respeito ao imaginrio cultural16, aqui definido como conjunto de representaes forjadas historicamente que compem a identidade cultural do cuidador para o paciente e para o prprio profissional dentro de uma mesma poca e lugar. Por exemplo, da imagem do curador-sacerdote e seus rituais, passando ao mdico hipocrtico que conduz a restaurao do equilbrio do homem com a natureza, at chegar ao mdico moderno e os milagres tecnolgicos que vencem a morte, sobre o profissional da Sade recai tudo o que o paciente no sabe de si mesmo e espera que o cuidador saiba. Espera-se que seja piedoso e solidrio, um missionrio que dedique sua vida ao cuidado do prximo, um cientista que descubra a origem e o fim dos males, um profundo conhecedor do corpo humano e das tcnicas e tecnologias capazes de manter seu perfeito funcionamento, beleza e vitalidade. Mas importante notar que tais imagens, ainda que carregadas de rastros histricos, se referem ao nosso tempo, a contemporaneidade. Vejamos um dos porqus. O ato de cuidar, at o sculo XIX, significava tratar a doena com todos os (poucos) meios possveis e esperar que Deus processasse a cura. Ao mdico cabia fazer diagnstico e prognstico j que os recursos teraputicos e tecnolgicos eram muito escassos. Vem da a frase clebre de Ambroise Par Eu o tratei, Deus o curou(cit Benoit, 1989,p.98). doena, cura e morte restava uma face oculta, referente vida secreta do enfermo, cujo mistrio era acessvel apenas a Deus, cabendo a este o ato decisivo sobre seu destino. Com a descoberta da penicilina e o advento

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dos antibiticos na dcada de 50, foi se criando uma nova concepo do que seria o tratamento. Em surdina, foi ocorrendo a transferncia do papel divino de curar para o papel do mdico e da teraputica medicamentosa na sociedade contempornea. Nesse movimento fez-se tambm a transferncia dos questionamentos psquicos sobre a vida, o sofrimento, a dor e a morte. Onipotncias parte, o certo que, ao se transformar o hospital, e no a casa, no local onde as pessoas adoecem e morrem, todas essas questes anteriormente compartidas pela sociedade como um todo se encontram agora circunscritas quele espao. (Pitta, 1990, p.31). Quando uma pessoa adoece, conscientemente procura no cuidador a resposta para a doena e, inconscientemente, para os acontecimentos ocultos que acompanham o adoecer. O lado oculto que se apresenta na base da relao do profissional da Sade e o paciente so as questes existenciais (a face encoberta do sofrimento, da dor e da morte) e histricopessoais (a vida ntima do paciente, sua realidade psquica, desejos, medos, culpas, amores e dios mortais...) que podem ou no estar incidindo sobre o corpo e o modo de entender e reagir ao adoecimento. A essas dimenses mais ou menos compartilhadas por todos cuidadores de uma poca, soma-se a dimenso pessoal. Nesta, um aspecto importante que contribui fortemente para a constituio da sua atitude e identidade profissional a formao acadmica21. A observao dos professores em ao, assim como os mtodos de ensino e a cultura institucional da escola, imprime marcas, induz modelos, carrega emblemas e valores morais. Em todas as profisses da rea da Sade, mas certamente na Medicina e enfermagem, o profissional vai deparar constantemente com questes da vida, do sofrimento e da morte e a responsabilidade direta sobre elas. Algo fascinante, mas muito assustador e angustiante. No sero poucas vezes que sentimentos de onipotncia se revertero em impotncia e culpa. Se desde a formao21 no se aborda de forma humanstica os conflitos tanto de pacientes quanto de profissionais, mas ao contrrio, ora sumariamente negando-os, ora rechaando-os por meio do distanciamento afetivo e do discurso cientfico, o resultado aquele conhecido por todos ns na prtica: aumento da distncia entre profissional e paciente, aumento das defesas contra o sentir, e reforo da postura tecnicista e at mesmo

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cnica, por no se saber lidar com emoes prprias e dos pacientes. O profissional da Sade nunca estar imune s determinaes do papel social, do lugar imaginrio, das demandas conscientes e inconscientes dos pacientes, da formao acadmica e, como no poderia deixar de ser, principalmente da sua personalidade. Tanto que a pessoa do profissional decisiva para o resultado do cuidado ao paciente. Sua viso de mundo, valores, desejos, histria, relao com a profisso, convices religiosas, polticas e cientficas, enfim todo o seu ser subjetivo influi sobre o modo como se d a sua prtica diria, e as transferncias19 psquicas (inconscientes) do profissional e do paciente. Desenvolver sensibilidade para o conhecimento prprio e do outro pode ser protetor contra sentimentos inerentes prpria natureza do trabalho22, 18, entretanto no tem sido essa a sada eleita para lidar com essas questes. Em seu estudo, Pitta observou que o contato ntimo com pacientes mobiliza desejos e conflitos libidinais nos profissionais que exigem constante dispndio psquico para ser controlados, sob o risco de desencadear forte ansiedade e instabilidade emocional. Para se defender das sensaes de ansiedade, culpa, dvida e incerteza, os profissionais desenvolvem recursos18 que muitas vezes se voltam contra sua prpria sade, tornando as pessoas que trabalham na Sade particularmente suscetveis ao sofrimento psquico e adoecimento devido ao trabalho. Tais recursos so chamados sistemas sociais de defesa e incluem (Pitta,1990, p.65-67): 1. Fragmentao da relao tcnico-paciente; 2. Despersonalizao e negao da importncia do indivduo; 3. Distanciamento e negao dos sentimentos; 4. Tentativa de eliminar decises pelo ritual de desempenho das tarefas; 5. Reduo do peso da responsabilidade. Em outro extremo, a importncia do trabalho nessa rea, frequentemente, faz com que a vida profissional se hipertrofie ao custo da vida pessoal. O envolvimento do profissional com seu ofcio pode chegar a limites imprecisos entre dedicao e esvaziamento da vida pessoal em outros contextos, reduzindo outras possibilidades de experimentao do mundo e se restringindo busca de satisfao estritamente no ambiente de trabalho. Torna-se comum o sentimento de solido e o pouco cuidado consigo mes-

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mo quando a vida profissional engloba os espaos da vida pessoal. O desejo de cura faz parte do tratamento, mas sobreposto realidade, cria um embate de foras entre a onipotncia da vontade e os limites da existncia. Certas perguntas precisam ser consideradas frente ao furor curandis: o que no desistir de um paciente? O que aceitar os limites das possibilidades? O que o bem? Bem para quem? Para o paciente ou para o profissional? At onde nos permitido avanar na direo do nosso desejo (ou necessidade), considerando que o desejo o motor da vida, mas se delirante e obsessivo torna-se tambm violento e destrutivo. Reforo: saber administrar-se bem e com bom senso a arte da relao interpessoal e do cuidado consigo mesmo. Reflexes fundamentais para amortecer a frustrao dos inevitveis fracassos, a depresso e o sentimento de impotncia sofrimentos inerentes profisso. Para terminar... A partir do que foi dito sobre a dinmica do paciente e o lugar do cuidador no campo da subjetividade, fica mais claro por que na relao do profissional de Sade com o paciente, a teraputica dificilmente ser recebida somente como uma lista de procedimentos e cuidados, mas sim como um compromisso que o paciente vai assumir ou no de acordo com os sentimentos que o profissional da sade lhe suscite: confiana, hostilidade, desprezo, dependncia, amor, raiva... Vimos tambm que esses sentimentos so desencadeados por ligaes inconscientes entre as impresses do paciente sobre o profissional da Sade e registros mnmicos inconscientes da experincia de ser cuidado por algum, funcionamento psquico que Freud chamou de transferncia. A transferncia19 um fenmeno inconsciente que ocorre em qualquer relao entre as pessoas, e diz respeito projeo de imagens de personagens da histria pessoal do indivduo sobre a pessoa com quem se d a relao. Frente a essas reedies de figuras, geralmente identificatrias, o indivduo assume posies pr-determinadas e busca repetir padres conhecidos de comportamento e satisfao. Constituem verdadeiros clichs, cristalizaes de posies e lugares previamente determinados. Ou seja, podemos estar atentos a isso ou no, mas nosso trabalho sempre estar localizado no terreno das histrias de vida.

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E por a, encontramos outra face do atendimento humanizado. Como disse ainda h pouco, o profissional no um elemento neutro na ateno sade16, 21. O modo como se porta diante do paciente, seja com atitude carinhosa e maternal, ou autoritria e arrogante, refere-se sua histria pessoal. O seu temperamento, valores, preconceitos e emoes so ministrados a cada paciente de modo diverso e, na maioria das vezes, no calculado e sequer percebido. E a est o problema (e tambm a soluo...). A base do vnculo que permite uma relao dialgica de confiana e potencialmente teraputica se assenta no campo das subjetividades em jogo. Palavras e atos veiculam mensagens teraputicas ou iatrognicas, pois so interpretadas como vindas de um lugar psquico19 da histria do paciente. Em grande parte, a arte do trabalho do cuidador21 est em sua capacidade de administrar, com bom senso e adequadamente, a sua prpria pessoa e ao paciente de acordo com as necessidades deste, em doses adequadas. Certamente que para isso, o profissional deve ter algum conhecimento de si mesmo e de seu modo de ser e agir frente s situaes e impasses do seu ofcio. O ideal pessoal, o que deseja de si mesmo como profissional a partir de sua histria, seus valores, emoes, preconceitos, variveis que inclusive podem mudar frente s diferenas das pessoas envolvidas nessas relaes. Outro fator igualmente importante na relao dessa dupla o modo como se organiza o trabalho na instituio de Sade. O profissional da Sade que trabalha sob as rdeas da organizao cientfica do trabalho sofre as consequncias do controle, da disciplina, da fragmentao das tarefas cuja articulao com a totalidade do processo de trabalho fica obscura. Trabalha, portanto numa situao de alienao22, descontextualizao e dessubjetivao de suas prticas, pano de fundo que por si s j serve de elemento facilitador para estados e manifestaes patolgicas de ansiedade. Acrescente a natureza do seu trabalho, o regime de turnos18, os baixos salrios que fazem esses profissionais se sobrecarregarem com dois ou mais empregos, e as condies de trabalho estressantes: temos os requisitos necessrios para o colapso da humanizao na ateno sade. Nesse sentido, no podemos deixar de assinalar a importncia dos cuidados do profissional consigo mesmo para que se mantenha capaz de

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cuidar dos seus pacientes. Acredito que esse cuidado deva se desenvolver em dois mbitos: pessoal e institucional. Reafirmo aqui a necessidade de o profissional promover o autoconhecimento e refletir sobre o impacto da prtica na sua vida. Fantasias de onipotncia no trabalho, cujas razes inconscientes esto nas suas marcas histricas, trazem no seu reverso a culpa e a impotncia quando as limitaes da realidade se impem. A capacidade de transformar essas desiluses de forma positiva traz progresso para o sujeito, mas em geral isso s possvel quando so passveis de anlise e reflexo, muitas vezes difceis e dolorosas. No mbito institucional, os programas de humanizao tm enfatizado a importncia do cuidado do profissional. Alm das propostas de mudanas estruturais na organizao dos processos de trabalho e gesto dos servios, preconiza-se a criao de espaos de discusso e contextualizao dos impasses, sofrimentos, angstias e desgastes a que se submetem os profissionais da Sade no seu dia-a-dia. Espaos nos quais seja possvel recuperar histrias e subjetividades pelo exerccio da fala e escuta, devolvendo palavra sua potncia teraputica, organizadora do psiquismo, e estruturante das relaes entre as pessoas. Entretanto, infelizmente, iniciativas concretas nesse sentido ainda so bastante modestas... Referncias Bibliogrficas 1. HUMANIZASUS: Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade, Braslia, DF, 2004. 2. AYRES, J.R. Uma concepo hermenutica de sade. Physis. Revista de Sade Coletiva, v. 17, p. 43-62, 2007. 3. SCHRAIBER, L. B. Medicina tecnolgica e prtica profissional contempornea: novos desafios, outros dilemas. 1997. 209 pp. Tese (Livre-docncia) - Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo. 4. CECIL, R. L. Tratado de Medicina Interna, editado por James B. Wyngaarden e Lloyd H. Smith Jr, 16. Edio, Rio de Janeiro, Ed. Interamericana, 1984. 5. HOBSBAWM, E. A era dos extremos o breve sculo XX, So Paulo, SP, Companhia das Letras, 1995.

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6. RIOS, I. C. Humanizao: a essncia da ao tcnica e tica nas prticas de sade. Revista Brasileira de Educao Mdica, 2008. Aprovado para publicao 7. RIOS, I. C. A Humanizao na Sade. BIS. Boletim do Instituto de Sade, v. 12, p. 20, 2003. 8. BIRMAN, J. Mal Estar na Atualidade, Rio de Janeiro, Civilizao Brasileira, 2001. 9. COSTA, J.C. O vestgio e a aura Corpo e consumismo na moral do espetculo, Rio de Janeiro, Garamond, 2004. 10. AYRES, J.R. Sujeito, Intersubjetividade e Prtica de Sade, Rev. Cincias e Sade Coletiva n.6, vol 1, 2001. 11. HABERMAS, J. Conscincia Moral e Agir Comunicativo, Rio de Janeiro,Tempo Brasileiro, 1989. 12. MEZAN, R. Subjetividades Contemporneas?, Conferncias do Instituto Sedes Sapientiae, So Paulo, SP, pp.12-17, 1998. 13. WINNICOTT, D W Da Pediatria Psicanlise, Rio de Janeiro, Francisco Alves, 1993. 14. FREUD, S. Introduo ao Narcisismo, Edio Standard Brasileira, Vol.14, 1914, Rio de Janeiro, Imago, 1980. 15. LECLAIRE, S. O corpo ergeno, So Paulo, Escuta, 1992. 16. BENOIT, P. Psicanlise e Medicina. Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar, 1989.144pp. 17. FERRAZ, F, VOLICH, R M. Psicossoma: psicossomtica psicanaltica. So Paulo: Ed. Casa do Psiclogo, 1997. 234 pp 18. PITTA, A. Hospital: dor e morte como ofcio . So Paulo: Ed. Hucitec, 1990. 200 pp 19. FREUD, S. A Dinmica da Transferncia, (Edio Standard Brasileira, v.12, 1912). Rio de Janeiro, Imago, 1980. 20. FOUCAULT, M Microfsica do Poder, Rio de Janeiro, Graal, 1986

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21. BALINT, M. O mdico, seu paciente e a doena. Rio de Janeiro: Ed. Atheneu, 1988. 291pp 22. DEJOURS, C A loucura do trabalho: estudo de psicopatologia do trabalho 2ed., So Paulo, Cortez/Obor, 1987

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CAPTULO IV

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I. O que estamos chamando de Cultura Institucional da Humanizao? Cultura Institucional ou, segundo outros autores, Cultura Organizacional1,2 diz respeito ao conjunto de valores, hbitos, procedimentos, normas e afetos produzidos pelas pessoas e pelo conjunto institucional no trabalho. Caracteriza um ambiente de trabalho, influenciando o comportamento das pessoas no seu interior, tanto para a ao a seu favor, quanto contra (contracultura). Trs dimenses culturais3, presentes de forma simultnea, fazem parte do que estamos chamando de cultura institucional: 1. A dimenso tecnolgica, que compreende a tecnologia material (mquinas, materiais diversos) e a tecnologia organizacional (procedimentos tcnicos de organizao do trabalho, conhecimentos e habilidades para a ao, definio de papis); 2. A dimenso institucional, que se refere ao conjunto de normas de funcionamento e de relacionamentos sociais, crenas e valores compartilhados; 3. A dimenso afetiva, que se traduz pelos sentimentos e emoes que permeiam as relaes entre as pessoas, e destas para com a instituio. Nessa leitura, a cultura institucional resulta da interao das pessoas em um coletivo submetido a determinadas leis e princpios de organizao e funcionamento. produzida por esse ambiente fsico e humano e, reciprocamente, produz valores, atitudes e prticas que se expressam no modo de ser das pessoas no trabalho. Qualquer instituio que deseje promover mudanas organizacionais e comportamentais efetivas ter que conhecer muito bem tais funcionamentos e trabalhar no mbito desse campo marcadamente construdo de subjetividades. Na rea pblica do setor de Sade4 essa questo ganhou relevncia quando comeou a sofrer duras crticas em relao a algumas de suas caractersticas tcnicas e polticas, particularmente no que se referia a: 1. A ateno sade dominada pelo modelo biomdico de compreenso e interveno sobre o processo sade-doena e o decorrente descaso pelos aspectos humansticos nele presentes; 2. A organizao cientfica do trabalho que mecaniza procedimentos que se inscrevem em um campo vivencial que requer elementos afetivos in-

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compatveis com essa metodologia de organizao do processo de trabalho; 3. O comando clientelista, assentado na rigidez hierrquica e nos privilgios, na ausncia de direito ou recurso das decises superiores, na forma de comunicao apenas descendente e na ignorncia de saberes referentes gesto e administrao de servios. Irrompeu dentro das prprias instituies um movimento tcnico-poltico contra esse estado de coisas (identificado como uma cultura de violncia institucional), que abriu espao para o surgimento de aes e processos de contracultura com o nome de Humanizao. A Humanizao surge, assim, como resposta espontnea a um estado de tenso, insatisfao e sofrimento tanto dos profissionais quanto dos pacientes, mediante fatos e fenmenos somente justificveis em uma cultura institucional de violncia. Antes da repaginada terica, prtica e poltica que recebeu nos ltimos anos, a humanizao se apresentava como um forte desejo das pessoas pela mudana da cultura institucional na rea da Sade, particularmente nos hospitais estes vistos como lugares nos quais prevalecia o desrespeito autonomia das pessoas e a falta de solidariedade4. Hoje, a humanizao tornou-se to relevante para as transformaes necessrias ao desenvolvimento do setor pblico da Sade que o Ministrio da Sade5 criou a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), com foco na mudana de cultura institucional e nos processos de gesto e de organizao do trabalho. Os oito objetivos principais da PNH6 para a humanizao hospitalar so (Santos-Filho, 2006, p.16-48): 1. implementar gesto descentralizada e participativa 2. assegurar ampliao de acesso, cuidado integral e resolutivo 3. Organizar a ateno e oferta de cuidados a partir da implementao de equipes multiprofissionais com mtodos e instrumentos de orientao do trabalho 4. Propiciar participao e valorizao dos trabalhadores no processo e gesto do trabalho 5. Promover Educao Permanente dos trabalhadores 6. assegurar direitos dos usurios, controle social e aes de promoo sade no mbito hospitalar 7. adequar reas fsicas (seguindo o conceito de ambincia nos pro-

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jetos arquitetnicos e proviso de recursos materiais e insumos) 8. Promover qualificao e otimizao a partir de instrumentos sistemticos de avaliao Para o monitoramento6 de sua implementao criou indicadores de referncia que exigem aes transformadoras concretas na realidade dos servios. Destacam-se entre tais indicadores: a existncia de plano de gesto e avaliao baseado em metas; colegiado de gesto da unidade de sade, conselho gestor; projetos teraputicos singulares elaborados por equipes multiprofissionais; planos de trabalho estabelecidos com os trabalhadores, baseados em resultados de avaliao de desempenho; processos sistemticos de avaliao de clima institucional e satisfao dos trabalhadores. A Humanizao no se basta mais em atividades ldicas e amenidades para amaciar o ambiente de trabalho. Requer aes planejadas para o desenvolvimento dos eixos que, segundo as referncias tomadas neste texto, definem a cultura institucional. A PNH prope uma grande mudana organizacional que permitir maior eficincia no setor e a valorizao das pessoas em todas as prticas de ateno e gesto. Mudana que envolve, essencialmente, comportamentos e relaes de poder no sentido da gesto participativa7 ou co-gesto aqui definida como uma prtica poltica, pedaggica e administrativa que no se esgota na linha superior de mando e inclui o pensar e o fazer coletivo, dando voz e vez para todas as pessoas envolvidas na ateno e gesto das prticas de sade. O que nos traz de volta premissa inicial deste texto, ou seja, promover a cultura da humanizao base para qualquer outro desenvolvimento previsto na PNH, ainda que, como veremos adiante, a promoo dessa cultura, de certa forma, seja em si mesmo o incio da construo da gesto participativa a que se almeja. Na prtica cotidiana, algumas aes que fazem parte de todo programa de desenvolvimento da cultura da humanizao nos servios, indiretamente, criam bases para a gesto participativa, em qualquer contexto, porque promovem a criao de espaos de discusso para a contextualizao dos impasses, sofrimentos, angstias e desgastes a que se submetem os profissionais de sade no dia-a-dia (pela prpria natureza do seu traba-

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lho), e estimulam o pensar e decidir coletivamente sobre a organizao do trabalho, envolvendo gestores, usurios e trabalhadores, em grupos com diversas formaes. De um modo mais especfico, a gesto participativa se d por meio da criao de instncias de participao nas quais possvel considerar e estabelecer consensos entre desejos e interesses diversos, do mesmo modo que a prtica da humanizao para a mudana da cultura institucional. Por exemplo: o conselho gestor de Sade aglutina gestores, trabalhadores e usurios para decidir os rumos institucionais; a ouvidoria faz a mediao entre usurios e instituio para a soluo de problemas em mbito mais particular; as equipes de referncia se compem de profissionais que, juntos, acompanham pacientes comuns ao grupo; os grupos de trabalho de humanizao fazem a escuta institucional e criam dispositivos comunicacionais; as visitas abertas propiciam parcerias com familiares para o cuidado de seus parentes. Todos esses espaos fazem parte da PNH e de qualquer proposta de gesto participativa. Tambm de uso comum para a humanizao dos servios, algumas ferramentas como as pesquisas de satisfao dos usurios e dos trabalhadores, ou as pesquisas de clima institucional e de fatores psicossociais do trabalho8, podem ser bastante teis para diagnsticos institucionais e para o planejamento da ambincia (ambiente fsico, social, interpessoal) e da organizao dos processos de trabalho. Particularmente importantes so as estratgias, metodologias e ferramentas que se destinam ao desenvolvimento do profissional da rea da Sade. Acreditamos que a atitude verdadeiramente humanizada requer, necessariamente, a educao dos profissionais da sade dentro dos princpios da humanizao e o desenvolvimento de aes protetoras contra as situaes de sofrimento e estresse decorrentes do prprio trabalho e ambiente em que se do as prticas de sade. Nessa direo, a PNH elege a Educao Permanente9 como principal estratgia para o desenvolvimento profissional na rea da Sade. Baseada na aprendizagem significativa, a Educao Permanente constri os saberes a partir das experincias das pessoas. Nas rodas de conversa, oficinas e reunies discutem-se os problemas de trabalho, propem-se solues gerenciais, mudanas na sua or-

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ganizao e definem-se aes educativas de acordo com as necessidades observadas. Enfim, sabemos que a Humanizao s se torna realidade em uma instituio quando seus gestores fazem dela mais que um discurso, uma cultura e um modelo de gesto. Retrica, boas intenes e programas limitados a aes circunstanciais no sustentam a humanizao como processo transformador. II. Como promover a cultura da humanizao nos servios de sade? O caso do CRT DST/Aids A resposta pergunta sobre como fazer para mudar a cultura nos servios de Sade no sentido da humanizao comeou a ser formulada antes mesmo da PNH, no programa que a antecedeu, o PNHAH (Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar), tambm do Ministrio da Sade. A estratgia proposta previa a criao de Comits ou Grupos de Trabalho de Humanizao nos servios de Sade com a misso de planejar e implementar um plano de trabalho adequado realidade e recursos de cada instituio. O trabalho no CRT DST/Aids (Centro de Referncia e Treinamento em Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids do Programa Estadual e da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo) tentou caminhar nessa direo. Passaremos agora ao relato dessa experincia. Aes humanizadoras e atitudes em sintonia com os princpios citados sempre fizeram parte do CRT DST/Aids, pela sua prpria histria de militncia e parceria com a comunidade na luta pela cidadania e pelo combate e controle da Aids no Estado. Em 2004, com a inteno de fazer da humanizao o fio condutor de uma tica que passasse por todos os processos institucionais, o CRT nos convidou para elaborar e coordenar a execuo de um Plano de Desenvolvimento da Cultura da Humanizao, de acordo com a PNH. Iniciamos o trabalho com um estudo exploratrio das representaes3 referentes Humanizao aqui compreendidas como as ideias, imagens, palavras, expresses ou conceitos investigados com metodologia qualitativa de pesquisa. Por meio de entrevistas em profundidade com pessoas identificadas como informantes-chave de setores responsveis

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pela assistncia aos usurios e pela gesto de pessoas foi possvel construir um primeiro desenho do que, no imaginrio social desta instituio, naquele momento, se configurava como Humanizao. A escolha dessa metodologia10,11,12 encontra amparo na literatura atual quando se refere a estudos no campo da subjetividade. De forma bem resumida, a Humanizao era compreendida como um modo afetivo de cuidar dos pacientes passar a mo na sua cabea e fazer tudo o que eles quisessem. As reaes frente a essa viso eram diversas, mas tambm de carter emocional, simpticas ou ciumentas, ou mesmo to infantilizadas quanto a prpria concepo que tinham sobre o tema... Por que tudo para eles (os pacientes) e nada para ns?. Embora reconhecendo a existncia de vrias aes voltadas para os funcionrios (Projeto Cuidando do Cuidador, Acolhimento de Novos Funcionrios, Atendimento da Medicina do Trabalho), era muito comum entre os trabalhadores o comportamento de comparao e queixa. Outras aes tidas como humanizadoras tambm se inscreviam no registro da hospitalidade: brinquedoteca, Projeto Leia Comigo, arte terapia, coral, teatro, feiras de funcionrios e pacientes. Era preciso promover uma discusso sobre Humanizao, no seu sentido mais amplo, com a instituio inteira. O Plano de Desenvolvimento da Cultura da Humanizao para o CRT compunha-se das seguintes etapas: 1. Passo: Sensibilizao dos gestores sobre o que a humanizao das prticas de ateno e gesto; 2. Passo: Criao de um Comit de Humanizao com representantes de toda comunidade CRT; 3. Passo: Capacitao do Comit para os temas da humanizao; 4. Passo: Elaborao do plano de trabalho do Comit para o perodo 2005-2006; 5. Passo: Aprovao do plano pela Diretoria Tcnica; 6. Passo: Divulgao do plano para todo o corpo diretivo da instituio; 7. Passo: Implementao do plano no binio 2005-2006 ; 8. Passo: Avaliao do trabalho realizado e modelagens para o prximo perodo. Seguindo os passos assim definidos, realizamos quatro seminrios com os gestores das diversas reas que compem o CRT. Nesses encontros,

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pudemos discutir o tema com um pouco mais de profundidade, e identificar as principais dificuldades para implantar a PNH do ponto de vista desse grupo. Para eles, o maior problema seria, uma vez iniciado, manter o processo, pois se trata de algo que no permite concluso em curto espao de tempo e a tendncia desses projetos ir se perdendo ao longo do tempo. Tambm conversei, em particular, com cada gestor de grande rea sobre suas dvidas e preocupaes referentes PNH e a escolha de uma pessoa representante da sua rea para compor o Comit de Humanizao do CRT. O segundo passo foi a criao do Comit. Cada gestor de grande rea indicou dois representantes e ainda inclumos no grupo dois usurios, dois funcionrios da ouvidoria, do grmio de funcionrios, do sindicato, da ento CIPA, da Comisso de tica em Pesquisa, das Terceirizadas, da Qualidade e da Comunicao Social. O grupo assim formado, durante quatro meses, participou de um curso de capacitao com metodologia de aprendizagem significativa e exposies dialogadas sobre os seguintes temas: - Histria e conceitos de Humanizao e da PNH; - A Humanizao no ambiente institucional do CRT; - Subjetividade e cuidado nas prticas de Sade; - Estratgias, metodologias e ferramentas para a Humanizao; - Estrutura, misso e gesto do Comit de Humanizao; - Elaborao do plano de trabalho. Ao longo do curso, discutimos cada tema por referncia sua realidade no CRT e assim embasamos a construo e o funcionamento do Comit (descrito no seu regimento interno), e o plano de trabalho para o binio 20052006, quando estreamos oficialmente no CRT, e na SES-SP, publicados no Dirio Oficial. Estava criado o Comit de Humanizao do CRT DST/Aids. Sobre sua estrutura e funcionamento: o Comit era um grupo formado por representantes de toda a comunidade CRT e uma coordenadora, ligado diretamente Diretoria Tcnica e rea de Recursos Humanos, definido como uma instncia que trabalhava para a compreenso da nossa realidade e para a elaborao (e s vezes, coordenao) de propostas para o desenvolvimento da cultura institucional da Humanizao. Suas principais funes diziam respeito a fazer reconhecimentos diagnsticos de situao, disseminar as ideias da cultura da humanizao em to-

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dos os espaos institucionais e propor aes e projetos junto s reas a partir de suas realidades locais. Para cada projeto, formavam-se grupos-tarefa compostos por pessoas do Comit e outras de vrios setores, com a durao do tempo necessrio para o planejamento e execuo da tarefa. Todos os grupos-tarefa eram supervisionados pela coordenadora do Comit. Todos os projetos, aprovados e includos no Planejamento Estratgico do CRT. Na nossa viso, a cultura da Humanizao se processa em dois planos de ao: junto s pessoas, discutindo e construindo valores que faro parte das diretrizes de conduta tica e profissional, e junto s instncias gestoras, desenvolvendo competncias para a gesto participativa. Desse horizonte e da experincia real, no exerccio de suas funes, durante o perodo de 2005 a 2006, o comit desenvolveu os seguintes projetos e aes: 1. Oficinas de humanizao para usurios, gestores e funcionrios: Realizamos 34 oficinas (30 para funcionrios, 2 para usurios e 2 para gestores), alcanando 480 pessoas, dois teros do nmero total de funcionrios. As oficinas tinham como objetivo a divulgao e discusso das ideias da Humanizao, assim como os valores coletivos que devem nortear a ao de todos na instituio. Metodologias ativas foram usadas para estimular a participao das pessoas e na avaliao da atividade, a maioria dos participantes (88%) achou o trabalho bom ou timo e gostaria que houvesse mais oficinas dessa natureza. 2. Levantamento das aes humanizadoras no CRT: Foi feita uma pesquisa para saber e divulgar o que as pessoas consideravam aes humanizadoras no CRT. Na viso dos trabalhadores, as trs aes principais eram: o acolhimento de novos funcionrios, as aes da Medicina do Trabalho (atendimento mdico, programas de Sade e de qualidade de vida), o projeto Cuidando do Cuidador (espao de encontro para discutir temas relativos ao cotidiano do trabalho). Na viso dos usurios, as trs principais aes eram: o acolhimento do pronto atendimento, o grupo de adeso e a ouvidoria. 3. Pesquisa de satisfao do funcionrio e clima institucional: Com o objetivo de entender a viso dos trabalhadores sobre o trabalho no CRT, realizamos junto aos profissionais uma pesquisa de fatores

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psicossociais do trabalho (aspectos referentes gesto, organizao do trabalho e relaes interpessoais). Participaram da pesquisa 609 dos 731 funcionrios em atividade, alm das Terceirizadas (Cozinha, Segurana e Limpeza), totalizando 83,3% do conjunto. Os resultados mostraram que os trabalhadores do CRT DST/Aids tinham alto nvel de conscincia e motivao para o trabalho. Entretanto, mostravam-se insatisfeitos quanto participao e autonomia. 4. Conduo do processo de constituio do conselho gestor do CRT: Com o objetivo de constituir um Conselho Gestor no CRT DST/Aids de forma integrada, participativa, envolvendo todos os segmentos desde sua concepo, o Comit de Humanizao organizou um evento para usurios, funcionrios e gestores para a discusso pblica sobre controle social e o convite participao no trabalho. O grupo de trabalho organizado a partir desse evento contou com usurios, trabalhadores e uma coordenadora com experincia em tcnica de grupo operativo. Fez uma agenda de reunies quinzenais, ao longo das quais elaborou e executou o plano de trabalho com as seguintes aes: divulgao das leis que regem o controle social no SUS, definio de critrios para a candidatura de trabalhadores e usurios, organizao de palestras e seminrios abertos para divulgao do que um conselho gestor e do processo eleitoral na instituio, divulgao dos candidatos aceitos, organizao do processo eleitoral e posse dos eleitos. Alm da criao do COGES-CRT, esse trabalho resultou em maior discusso das ideias sobre controle social, participao popular, gesto participativa, trabalho em equipe e humanizao entre usurios, gestores e trabalhadores da instituio. Ao final desses dois anos de trabalho, pode-se dizer que a Humanizao passou a constar da vida institucional, ainda que mais como horizonte utpico, que realidade concreta. Em 2007, o Comit realizou a Semana da Humanizao, um grande evento de integrao de todas as reas do CRT em torno do tema. Cada representante de grande rea e a coordenao do Comit fizeram uma consulta aos funcionrios sobre como percebiam a humanizao no seu setor e em seu prprio comportamento. Depois, com cada equipe, escolheram-se os pontos de vista comuns a cada grupo e elaboraram psteres expondo as

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ideias do setor. O gestor responsvel pela rea recebeu o relatrio completo dessa investigao e durante sua participao na mesa de encerramento do evento apresentou propostas de soluo para os problemas apontados. Durante a semana, os psteres e fotos das equipes ficaram expostos e todos os dias, pela manh, ou tarde desenvolveram-se atividades: oficinas, palestras, seminrios sobre vrios temas da Humanizao. O encerramento se deu com essa mesa redonda composta pelo corpo diretivo do CRT, seguida por um coquetel. III. Nem s caminho suave, nem s caminho das pedras... No incio do nosso trabalho com a Humanizao para os hospitais da SES-SP, perguntvamos se chegaria um tempo em que no seria mais preciso haver um Comit de Humanizao nas instituies para que a Humanizao se sustentasse como prtica diria nos servios. Ainda no temos essa resposta, mas o momento presente nos diz que esse tempo (se houver) ainda est bem longe. No so poucas as dificuldades enfrentadas ao longo desse caminho. Em nossa experincia, os principais obstculos ao seu desenvolvimento so: - No prprio Comit de Humanizao: um dos problemas cruciais conseguir compor um comit com membros que de fato sejam pessoas sensveis ao tema, prximas aos gestores e s equipes de sua rea, com tempo e vontade de trabalhar. Manter essas mesmas pessoas nos projetos iniciados outro problema. O rodzio de participantes grande, dificultando muito a continuidade dos processos, ou sobrecarregando aqueles que permanecem at o fim; - No cotidiano institucional: comum observarmos atitudes de resistncia s ideias novas que a Humanizao prega na contramo dos valores narcsicos vigentes em nossa sociedade, do comodismo geral, do descaso e inrcia que caracterizam o comportamento de muitos funcionrios pblicos assegurados em sua estabilidade de emprego. Tambm frequente o surgimento de resistncias corporativas contra o que entendem como um ataque ao seu poder de classe; - No corpo diretivo: um grande problema o despreparo dos gestores. Muitos gestores no tm qualquer formao para o seu trabalho. So

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amadores e aprenderam ofcio na prtica (com todos os vcios e virtudes). A estrutura do poder engessada e, mesmo diante de evidncias contundentes da incompetncia de alguns, no muda, no abre espao para novos talentos, no cria um plano de carreira interno que possibilite a ascenso das pessoas pelo esforo, capacidade e desempenho. No caso do CRT, a Humanizao cresceu e apareceu. Somado ao que j existia e foi potencializado, ao que foi planejado e feito pelo prprio Comit e ao que foi estimulado pela disseminao das ideias da humanizao, percebe-se um intenso movimento discursivo que ao longo do tempo, espera-se, consolide a cultura da Humanizao. O trabalho em equipe envolvendo usurios e trabalhadores revelouse estratgia bem sucedida tanto para o alcance do objetivo comum a que se destina, quanto como meio, em si mesmo, para a participao comunitria na instituio. A aliana por meio do trabalho diminui a distncia entre o paciente e o profissional de Sade, sem descaracterizar lugares e competncias. O tcnico tem a especificidade do seu conhecimento, o usurio a fora do seu saber e, ambos, o compromisso com uma histria em construo. Outra via derivada do compromisso com a Humanizao foi a criao de um espao institucional voltado especificamente para o aprimoramento da instituio e de seus trabalhadores. Em 2007, a rea de Recursos Humanos criou o Ncleo de Desenvolvimento13, com a misso de: Promover o desenvolvimento pessoal e profissional por meio da educao permanente, da valorizao dos profissionais, do aprimoramento das competncias e talento das pessoas. Promover o desenvolvimento institucional mediante polticas e aes que fortaleam a cultura da humanizao, a gesto participativa e a organizao dos processos de trabalho (CRT DST/ Aids, 2007, p.3). O Ncleo de Desenvolvimento constitui-se em um setor destinado s questes da Humanizao no seu sentido mais amplo. Muitas pessoas que trabalhavam no Comit foram para o Ncleo de Desenvolvimento, mas, diferentemente do que acontece no Comit, que trabalha pela humanizao contando com a participao de pessoas que, alm de todas as suas tarefas habituais ainda contribuem para as tarefas da Humanizao, o Ncleo

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de Desenvolvimento tem uma equipe voltada especificamente para o tema. Entendemos esse desdobramento como um grande avano, e com contentamento que vemos, ao longo desses poucos anos, as ideias da humanizao ganhando espao no CRT, assumindo diversos contornos e discursos. Como no caso descrito, h vrias experincias bem sucedidas de servios que esto sendo repensadas a partir das ideias da Humanizao. Mas, honestamente, temos de admitir: se por um lado a referncia Humanizao tornou-se presente no dia-a-dia de muitos servios de Sade de forma institucionalizada, sua manifestao espontnea no comportamento das pessoas, ou sua prtica profissional na gesto e na organizao do trabalho ainda requer tempo e investimento...

Referncias Bibliogrficas 1. BERNARDES, C. Teoria geral das organizaes: os fundamentos da administrao integrada. So Paulo: Atlas, 1988. 2. SCHEIN, E. Coming to a new awareness of organizational culture. Sloan Manag. Rev., n.25, p.3-16,1984. 3. FALCO, E. B. M.; SIQUEIRA, A. H. Pensar cientificamente: representao de uma cultura, Interface - Comunic, Sade, Educ, v.7, n.13, p.91-108, 2003. 4. S, M. C. Em busca de uma porta de sada: os destinos da solidariedade, da cooperao e do cuidado com a vida na porta de entrada de um hospital de emergncia (Tese), So Paulo: Instituto de Psicologia da USP, 2005. 5. Brasil, Ministrio da Sade. HUMANIZASUS: Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade, Braslia, DF, 2004. 6. SANTOS-FILHO, S. B. Monitoramento e Avaliao na Poltica Nacional de Humanizao na Ateno Bsica e Hospitalar Manual com Eixos Avaliativos e Indicadores de Referncia. Ministrio da Sade, DF, 2006. 7. Brasil. MINISTRIO DA SADE (MS) Gesto e Formao nos Processos de Trabalho, Braslia, DF, 2004. 8. KRISTENSEN, T.S. The demand-control support model: methodological

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challenges for future research. Stress Med, 11:17-26pp., 1995. 9. Brasil. Ministrio da Sade. A educao permanente entra na roda: plos de educao permanente em sade, Braslia, DF, 2005. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/educacao_permanente_entra_na_roda.pdf>. Acesso em: 24/06/2008. 10. MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento. Pesquisa qualitativa em sade, So Paulo-Rio de Janeiro, Hucitec-Abrasco, 1994. 11. DENZIN, N. & LINCOLN, Y.S. Handbook of qualitative research. 2nd ed. Thousand Oaks: Sage Pub., 2000. 12. LEFVRE, F.; LEFVRE, A. M.; TEIXEIRA, J. V. O discurso do sujeito coletivo: uma nova abordagem metodolgica. Caxias do Sul: EDUSC, 2000. 13. So Paulo CRT DST/aids Planejamento Estratgico do Ncleo de Desenvolvimento da Gerncia de Recursos Humanos, So Paulo, 2007.

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CAPTULO V

ConCEitos bsiCos E EstrAtgiAs PArA A Ao

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Desde 2000, quando o Ministrio da Sade lanou o PNHAH (Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar), at os dias de hoje, passando pela PNH (Poltica Nacional de Humanizao) lanada em 2003, constituem-se estratgia fundamental para o desenvolvimento da cultura da Humanizao nas instituies os chamados comits, ncleos ou grupos de trabalho de Humanizao. Entende-se que, sendo a Humanizao um processo de transformao, necessrio que haja pessoas capacitadas para sua compreenso terica e utilizao de metodologias adequadas sua implementao nos servios. A nosso ver, o Comit a primeira estratgia de desenvolvimento da cultura da Humanizao. Depois, como discutiremos no ltimo captulo deste livro, outros recursos se fazem necessrios. Entretanto, como primeiro passo para a construo de um novo cenrio institucional, o Comit fundamental. Na rea da Sade, a Humanizao se faz essencialmente: 1. Trabalhando a instituio; 2. Trabalhando as pessoas. Aes simultneas que envolvem vrias pessoas em lugares, tempos e projetos diferentes. Para que esse processo ocorra de forma integrada e articulada necessrio que se constitua um grupo pensante e atuante, representativo de todos os setores e tambm dos usurios da instituio, empoderado pela vontade poltica e apoio do gestor, e composto por pessoas tecnicamente competentes para as tarefas da humanizao. Esse grupo o que doravante chamaremos de Comit de Humanizao, cuja formao nos propomos agora a discutir e apresentar o modelo de trabalho que utilizamos na Secretaria de Estado da Sade, quando coordenamos o Curso de Humanizao na rea da Sade Conceitos e Estratgias para a Ao, ministrado no perodo de agosto a dezembro de 2005. A constituio do Comit fica bastante facilitada se houver na instituio um profissional de nvel superior da Sade que possa ocupar o lugar de coordenador do grupo. importante que esse profissional seja algum reconhecido na instituio entre os trabalhadores e tambm pelos gestores. Deve ser algum com acesso aos gestores e por estes, respeitado. importante que seja algum capaz de promover a aglutinao de pes-

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soas sensveis ao tema da Humanizao e de atuar como um facilitador para a compreenso terica e prtica da Humanizao, capaz de transmitir conhecimentos adquiridos e reconstru-los em sua realidade local, provocando efeito multiplicador do saber e fazer humanizado. Com o intuito de desenvolver profissionais dos hospitais pblicos estaduais para essa funo de coordenador de Comit de Humanizao, em 2005 realizamos um curso para quarenta e dois hospitais. Da experincia adquirida nesse trabalho, acrescida das atualizaes que hoje se fazem necessrias ao trabalho nessa rea, elaboramos o projeto pedaggico de um curso de humanizao para capacitao de profissionais de Sade que queiram construir um comit de humanizao em seu servio, ou mesmo renovar saberes e planos do grupo em que atuam. A seguir, apresentamos o Projeto Pedaggico. Projeto pedaggico Pblico-alvo Profissionais da Sade com nvel universitrio, gestores, gerentes e diretores de unidades de Sade com interesse em coordenar o processo de Humanizao nos seus servios. Objetivo geral Informar e capacitar os profissionais para a apreenso conceitual da Humanizao e a elaborao de estratgias para a sua aplicao prtica no desenvolvimento humano e institucional em sua unidade. Objetivos especficos - Apresentar conceitos de Humanizao; - Apresentar experincias prticas de humanizao na Sade; - Apresentar estratgias para a construo do Comit de Humanizao; - Discutir as funes do Comit de Humanizao; - Discutir as funes do coordenador do Comit de Humanizao; - Auxiliar a elaborao de plano de trabalho de cada instituio.

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Contedo programtico 1. Construo do conceito de Humanizao / Experincias de humanizao na rea da Sade; 2. Humanizao com o foco nas pessoas: - O olhar humano sobre o processo de adoecimento e o cuidar da sade; - Fatores psicossociais do trabalho e o cuidado que deve ser dedicado queles que cuidam da sade das pessoas. 3. Humanizao com o foco na instituio: - A Poltica de Educao Permanente; - Os indicadores de humanizao da PNH. 4. Estratgias para desenvolver a cultura da Humanizao nos servios; 5. Elaborao do plano de ao para a instituio de cada participante. Estratgias de ensino-aprendizagem As turmas podem ser de at 40 participantes. O curso conta com carga horria total de trinta e duas horas (32h) distribudas em cinco aulas de quatro horas (4h) cada, uma por semana, durante cinco semanas. Depois, se prev um perodo de disperso de trs meses e mais trs encontros de quatro horas (4h) de durao, um por semana, para acompanhamento da execuo do plano de ao desenhado na primeira fase do curso. Um coordenador orquestra as atividades de cada encontro, auxiliado por quatro monitores que acompanham o trabalho nos pequenos grupos. Cada encontro comea com uma atividade dirigida pelo coordenador do curso e depois de um breve intervalo a turma dividida em quatro grupos de dez alunos para o trabalho prtico e tarefa referente sua realidade institucional particular. Na primeira parte do encontro usam-se aulas expositivas, discusso de situaes vividas, jogos dramticos, recursos de linguagem audiovisual. Na segunda parte, tarefas monitoradas em grupo. Avaliao Ao final da primeira fase do curso, procede-se avaliao qualitati-

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va das atividades desenvolvidas, no que se refere : - Assimilao das ideias da humanizao; - Elaborao dos planos de trabalhos individuais. Aps o ltimo encontro para acompanhamento dos planos de ao, avalia-se a situao em que estes se encontram e encaminham-se aes futuras para correo de rota ou acertos de sua implementao. Roteiro das aulas 1. Primeira aula Humanizao na Sade. Parte 1 Apresentao do vdeo com documentrio curta-metragem Ilha das Flores, de Eduardo Coutinho, seguida de discusso sobre os aspectos socioculturais (de nossa poca) que o filme critica em contraponto aos valores do Humanismo tempo estimado de 1 hora. Parte 2 Aula expositiva sobre Histria e conceitos da Humanizao na Sade (anexo 1) tempo estimado de 40 minutos. Intervalo 20 minutos. Parte 3 Trabalho em pequenos grupos com monitor tempo estimado de 1 hora. Roteiro de discusso: - Situao atual dos GTHs (Comits ou Ncleos) de cada servio; - Como eles se situam em relao PNH? Relatrio tempo estimado de 1 hora. Esquema do relatrio: - Quem somos: como est constitudo o atual GTH, ou no temos GTH, ou quem so os profissionais desta equipe que participam ou querem participar dos projetos da humanizao neste servio. - Nosso GTH representa a instituio? - Como deveramos nos compor para que o GTH do nosso servio representasse a instituio? - Quais os princpios que devem orientar uma poltica de Humanizao para o nosso servio? 2. Segunda aula O olhar humano sobre o processo de adoeci-

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mento e o cuidar na Sade. Parte 1 Oficina: Jogo do Abrigo Nuclear (anexo 2) Divide-se a turma em trs grupos. Cada grupo discute a tarefa proposta e escolhe um redator de suas escolhas. Os redatores apresentam o trabalho de cada grupo para toda a turma tempo estimado de 1 hora. Parte 2 Aula expositiva sobre aspectos subjetivos do adoecimento (anexo 3) tempo estimado de 40 minutos. Intervalo tempo estimado de 20 minutos. Parte 3 Trabalho em pequenos grupos com monitor tempo estimado de 1 hora. Roteiro de discusso: - Quais os problemas que observamos nas relaes entre profissionais e usurios? - Que trabalhos desenvolvemos para melhorar essas relaes? Relatrio tempo estimado de 1 hora Esquema do relatrio: - Quais os princpios ticos que devem orientar as relaes entre as pessoas no nosso servio? - Que aes podemos promover para o desenvolvimento dessa atitude tica coletiva que queremos para o nosso servio? - Que aes podem melhorar a qualidade do atendimento que oferecemos aos usurios? 3. Terceira aula Fatores psicossociais do trabalho e o cuidado que deve ser dedicado queles que cuidam da sade das pessoas. Parte 1 Oficina: Leitura da fbula O anel (anexo 4) Discusso da leitura em trs grupos, tendo como questo o nosso valor como trabalhadores da Sade e as situaes de Humanizao (ou no) em nosso cotidiano tempo estimado de 1 hora. Parte 2 Trabalho em pequenos grupos com monitor tempo estimado de1 hora. Roteiro de discusso: - Que problemas observamos em nosso ambiente de trabalho?

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- Que trabalhos desenvolvemos para cuidar dos nossos trabalhadores? Intervalo tempo estimado de 20 minutos. Parte 3 Aula expositiva sobre cuidado para com o cuidador (anexo 5) tempo estimado de 40 minutos. Relatrio tempo estimado de 1 hora. Esquema do relatrio: - Quais aes j desenvolvemos para os trabalhadores em nosso servio? - Que outras aes podemos promover para o desenvolvimento humano e institucional? Como fazer? 4. Quarta aula Estratgias para desenvolver a cultura da Humanizao nos servios. Parte 1 Aula expositiva sobre Educao Permanente (anexo 6), e indicadores de Humanizao da PNH tempo estimado de 40 minutos. Parte 2 Trabalho em pequenos grupos com monitor tempo estimado de 1 hora. Roteiro de discusso: - Quais os principais problemas de gesto que observamos em nosso servio? Intervalo tempo estimado de 20 minutos. Parte 3 Trabalho em pequenos grupos com monitor tempo estimado de 1 hora. Roteiro de discusso: - Dos indicadores da PNH, em cada eixo, quais escolhemos para o nosso atual plano de trabalho? Parte 4 Elaborao do pr-projeto do GTH do servio tempo estimado de 1 hora. Utilizando os relatrios realizados nos encontros anteriores e os indicadores escolhidos, o grupo dever montar o pr-projeto de constituio de um GTH ou do plano de trabalho de seu GTH, conforme o modelo descrito no quadro.

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Nome do projeto/plano Introduo/Justificativas Objetivos Estrutura do Comit - Composio - Funes - Subordinao direta - Normas de funcionamento Etapas e Agenda da criao e implantao do Comit Proposta de Plano de Ao para o Comit - Aes com foco na gesto - Aes com foco no usurio - Aes com foco no trabalhador da Sade - Indicadores da PNH para monitoramento das aes

5. Quinta aula Discusso dos planos de ao. Parte 1 Trabalho em pequenos grupos com monitor tempo estimado de 3 horas. Apresentao de cada plano de ao e comentrios, sugestes, acrscimos pertinentes. Intervalo 20 minutos. Parte 2 Avaliao e encerramento do curso tempo estimado de 40 minutos. Aps trs meses faz-se uma conversa com cada grupo para acompanhar o andamento do projeto ou plano de trabalho. Em 2006, quando foram realizados os encontros de avaliao previstos observamos que setenta por cento (70%) dos hospitais que participaram do curso conseguiram implantar seus projetos/planos de trabalho naquele ano. Os Comits de Humanizao bem construdos e legitimados institucionalmente so fundamentais para as mudanas que se preconizam com a Humanizao. O curso que aqui apresentamos pode ser um comeo.

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Agradecimentos Cleusa Maria Gomes de Abreu CRH/SES-SP e monitoras convidadas para os cursos realizados, em 2005, no Centro de Desenvolvimento de Recursos Humanos da SES-SP: Yolanda Memrava Mendes, Cristina Rossi de Almeida Alonso, e Solange Guedes de Oliveira. Anexo 1 Aula expositiva sobre humanizao Textos de apoio - Humanizao: a essncia da ao tcnica e tica nas prticas de Sade - Violncia e Humanizao Fonte dos slides - Brasil. Ministrio da Sade. HUMANIZASUS Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade, Braslia, DF, 2004.

Humanizao o processo de transformao da cultura institucional que reconhece e valoriza os aspectos subjetivos, histricos e socioculturais de usurios e profissionais, assim como os funcionamentos institucionais, para a compreenso dos problemas e elaborao de aes que promovam boas condies de trabalho e qualidade no atendimento.

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Ministrio da Sade PNHAH (2000) - Subjetividades e relaes entre as pessoas PNH (2003) - Modelos de gesto e processo de trabalho

Humanizao como poltica Eixo norteador das prticas em sade em todas as instncias do sUs, destacando o aspecto subjetivo presente em qualquer ao humana: olhar cada sujeito em sua histria de vida e como sujeito de um coletivo sujeito da histria de muitas vidas. Traduz princpios e modos de operar no conjunto das relaes dos diferentes atores da rede sUs.

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Princpios norteadores da poltica de humanizao Compromisso com a democratizao das relaes de trabalho Valorizao dos profissionais da rede, estimulando processos de educao permanente Estruturar a ateno sade em todos os nveis mediante critrios de acolhimento, vnculo, resolutividade, integralidade e responsabilizao entre trabalhadores, gestores e usurios na rede de servios. Promover ampliao e fortalecimento do controle social, com gestes democrticas e participativas nos servios de sade. Promover ambincia acolhedora nos servios de sade.

Princpios norteadores da poltica de humanizao Valorizao da dimenso subjetiva e social em todas as prticas de ateno e gesto Construo de autonomia e protagonismo dos sujeitos Apoio construo de redes cooperativas, solidrias e comprometidas com a produo de sade e produo de sujeitos Fortalecimento do controle social Fortalecimento do trabalho em equipe, favorecendo a transversalidade e a grupalidade

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Exemplos de Aes Humanizadoras Recepo Humanizada/ Acolhimento Humanizao do parto e nascimento Sade mental do trabalhador da rea da sade Brinquedoteca Oficina de artes para pacientes e funcionrios Atividades de sala de espera Biblioteca circulante, salas de leitura, Leia Comigo Oficinas de humanizao para funcionrios E muitos e muitos outros...

Humanizao na rea da sade se faz Trabalhando a Instituio Gesto e processo de trabalho Trabalhando as pessoas Atitudes e padro de tica

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Princpios norteadores da poltica de humanizao Sensibilizao dos gestores e diretores para o conceito e as diretrizes da humanizao Divulgao interna da humanizao Organizao do Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) da instituio Capacitao do GTH para a construo de um plano de trabalho de humanizao e para o exerccio de suas funes.

Anexo 2 Dinmica de grupo Abrigo Nuclear Fonte: SO PAULO (ESTADO). SECRETARIA DE ESTADO DA SADE. Manual de Treinamento Introdutrio do Programa Sade da Famlia. So Paulo: Polo de Educao Permanente em Sade da Regio Metropolitana de So Paulo, 2002. Dentro de poucos minutos haver um bombardeio areo sobre ns. Em face desta ameaa de destruio imediata, faz-se necessrio uma deciso igualmente imediata: existe neste lugar um abrigo nuclear perfeito, capaz de abrigar apenas sete pessoas entre doze que querem nele se instalar neste momento. Voc e o seu grupo tm lugar garantido nele e sero os responsveis pela escolha dos outros seis que ficaro protegidos no abrigo. Entre os que se apresentam nesta lista, escolham os seus seis companheiros: - Um violinista de 40 anos, drogadependente - Um advogado de 25 anos

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- A esposa do advogado, 24 anos que acaba de sair de um manicmio. Ambos s aceitam ir para o abrigo juntos. - Um sacerdote de 76 anos - Uma prostituta de 28 anos - Um ateu de 18 anos, autor de vrios assassinatos - Uma universitria religiosa carismtica que fez voto de castidade - Um bilogo, 32 anos, que sofre de ataques epilpticos - Um homossexual, 47 anos, poliglota - Um fsico de 29 anos que s entra no abrigo se levar sua arma - Um declamador fantico pela Bblia, 20 anos de idade - Uma menina de 12 anos com baixo QI Anexo 3 Aula expositiva sobre aspectos subjetivos do cuidado Texto de apoio - O realce subjetividade assim comea a Humanizao da ateno Sade

Aspectos subjetivos Aspectos ticos Conceito de humanizao: Humanizao o processo de transformao da cultura institucional que reconhece os aspectos subjetivos das relaes humanas, os valores socioculturais e os funcionamentos institucionais na compreenso dos problemas e elaborao de aes de sade, melhorando as condies de trabalho e a qualidade do atendimento. Primeiro princpio norteador da PNH: - Valorizao da dimenso subjetiva e social em todas as prticas de ateno e gesto.

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Porque eu sou do tamanho daquilo que vejo, e no do tamanho da minha altura. (Alberto Caiero)

A subjetividade o resultado de processos contnuos de natureza biolgica, histrica, psquica, social, cultural, religiosa, que se condensam ou sedimentam no indivduo e lhe determinam caractersticas particulares. Diz respeito ao modo ou modos de ser. Comporta um plano singular (aquilo que s diz respeito a mim mesmo - minha biografia, meus desejos, atos) e um plano coletivo (aquilo que compartilhamos com outros seres humanos num mesmo tempo a linguagem, as necessidades bsicas, os valores socioculturais).

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O paciente e os aspectos psquicos do adoecimento Regresso ao adoecer O adoecimento ligado ao modo de ser e viver A condio de doente como uma forma de vida protegida A doena como forma de obter gratificaes sociais

A pessoa do profissional de sade o profissional no um elemento neutro. o modo como se porta diante do paciente, seja com atitude carinhosa e maternal, ou autoritria e arrogante, refere-se sua histria pessoal. o seu temperamento, valores, preconceitos e emoes estaro sendo ministrados a cada paciente de modo diverso e na maioria das vezes no calculado e sequer percebido. E a que est o problema (e tambm a soluo...)

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Anexo 4 Leitura em grupo do texto O anel Um aluno chegou ao professor com um problema: - Venho aqui, professor, porque me sinto to pouca coisa, que no tenho foras para fazer nada. Dizem que no sirvo para nada, que no fao nada direito, que sou lerdo e muito idiota. Como posso melhorar? O que posso fazer para que me valorizem mais? O professor, sem olh-lo, disse: - Sinto muito meu jovem, mas agora no posso ajud-lo, devo primeiro resolver meu prprio problema. Talvez depois. E, fazendo, uma pausa falou: Se voc me ajudar, eu posso resolver meu problema com mais rapidez e depois talvez possa ajudar voc a resolver o seu. - C...claro, professor, gaguejou o jovem, mas se sentiu outra vez desvalorizado. O professor tirou um anel que usava no dedo pequeno, deu ao garoto e disse: - Monte no cavalo e v at o mercado. Deve vender esse anel porque tenho que pagar uma dvida. preciso que obtenha pelo anel o mximo possvel, mas no aceite menos que uma moeda de ouro. V e volte com a moeda o mais rpido possvel. O jovem pegou o anel e partiu. Mal chegou ao mercado comeou a oferecer o anel aos mercadores. Eles olhavam com algum interesse, at o jovem dizer quanto pretendia pelo anel. Quando o jovem mencionava uma moeda de ouro, alguns riam, outros saiam sem ao menos olhar para ele. S um velhinho foi amvel a ponto de explicar que uma moeda de ouro era muito valiosa para comprar um anel. Tentando ajudar o jovem, chegou a oferecer uma moeda de prata e mais uma de cobre, mas o jovem seguia as instrues de no aceitar menos que uma moeda de ouro e recusava as ofertas. Depois de oferecer a joia a todos que passavam pelo mercado e abatido pelo fracasso, montou no cavalo e voltou. O jovem desejou ter uma moeda de ouro para que ele mesmo pudesse comprar o anel, livrando a preocupao de seu professor e assim podendo receber sua ajuda e conselhos. Entrou na casa e disse: - Professor, sinto muito, mas impossvel conseguir o que me pediu.

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Talvez pudesse conseguir 2 ou 3 moedas de prata, mas no acho que se possa enganar ningum sobre o valor do anel. - Importante o que me disse meu jovem, disse sorridente. Devemos saber primeiro o valor do anel. Volte a montar no cavalo e v at o joalheiro. Quem melhor para saber o valor exato do anel? Diga que quer vender o anel e pergunte quanto ele te d por ele. Mas no importa o quanto ele te oferea, no o venda. Volte aqui com meu anel. O jovem foi at o joalheiro e lhe deu o anel para examinar. O joalheiro examinou o anel com uma lupa, pesou o anel e disse: - Diga ao seu professor que, se ele quer vender agora, no posso dar mais que 58 moedas de ouro pelo anel. - 58 MOEDAS DE OURO! Exclamou o jovem. - Sim, replicou o joalheiro, eu sei que com tempo eu poderia oferecer cerca de 70 moedas, mas se a venda urgente... O jovem correu emocionado casa do professor para contar o que ocorreu. Depois de ouvir tudo que o jovem lhe contou, o professor disse: - Voc como esse anel, uma joia valiosa e nica. S pode ser avaliada por um especialista. Pensava que qualquer um podia descobrir o seu verdadeiro valor? E dizendo isso voltou a colocar o anel no dedo. - Todos somos como esta joia. Valiosos e nicos e andamos por todos os mercados da vida pretendendo que pessoas inexperientes nos valorizem. Repense o seu valor! Autor desconhecido

Anexo 5 Aula expositiva sobre fatores psicossociais do trabalho Textos de apoio - O realce subjetividade assim comea a Humanizao da ateno sade. - Humanizao no Ambiente de Trabalho o estudo dos fatores psicossociais.

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Fonte dos slides - PITTA, A. Hospital: dor e morte como ofcio . So Paulo: Ed. Hucitec, 1990. - VOLICH, R. M. Entre uma angstia a outra..., Boletim de Novidades Pulsional, So Paulo, n.80 pp. 37-45, 1995. - DEJOURS, C. A loucura do trabalho: estudo de psicopatologia do trabalho 2ed., So Paulo, Cortez/Obor, 1987.

Objetivo deste encontro Discutir os fatores psicossociais do trabalho e os cuidados que devem ser dedicados queles que trabalham pela sade das pessoas.

A sade do profissional da sade na literatura geral: problemas de sono, perturbaes na vida familiar, tendncias depressivas, problemas gstricos, fadiga e estresse. No estudo da Anna Pitta num hospital pblico da capital paulista foram encontrados: 42,1% dos trabalhadores referiam problemas de sade 60,2% queixas gnito-urinrias 57,7% poliqueixas 53,1% transtornos mentais 50,0% queixas mal definidas 42,0% doenas do aparelho digestivo

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Estratgias defensivas contra a sobrecarga emocional Coeso da equipe Hiperatividade verbal ou cintica Absentesmo Chistes, anedotas Agressividade reativa contra pacientes e colegas (Libouban)

Fatores psicossociais do trabalho segundo a organizao internacional do trabalho: FPST so aqueles que se referem interao entre e no meio ambiente de trabalho, contedo do trabalho, condies organizacionais e habilidades do trabalhador, necessidades, cultura, causas extra-trabalho pessoais que podem, por meio de percepes e experincia, influenciar a sade, o desempenho no trabalho e a satisfao no trabalho.

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Fatores psicossociais e satisfao no trabalho


Estabilidade no emprego Salrios e benefcios Relaes sociais no trabalho Superviso e Chefia Ambiente fsico de trabalho Reconhecimento e valorizao Oportunidades de desenvolvimento profissional Contedo, variedade e desafio no trabalho Espaos de fala e escuta Qualificao Autonomia Subutilizao de habilidades e competncias Carga de trabalho (fsica, cognitivas ou emocionais)

Alguns instrumentos de avaliao do ambiente de trabalho e estresse COPSOC Copenhagen Psychosocial Questionnaire Burn-Out Inventory Maslach e Jackson Pesquisa de satisfao do profissional Ministrio da Sade (PNHAH)

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Cuidando do profissional da rea da sade A forma suicida com que nos deixamos invadir pela violncia, sem nada fazer, talvez um sinal desse desejo latente de destruir o que no temos coragem para transformar. Christophe Dejours

mbito Pessoal tratar o outro antes de mais nada, poder entrar em contato com nosso prprio sofrimento e com as expectativas que ele evoca em nosso foro mais ntimo. Cuidando das feridas do outro, podemos tambm efetuar o trabalho permanente de reparao de nossas prprias feridas narcsicas. R. Volich

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mbito Institucional
Pensar a organizao do trabalho, envolver gestores, pessoal de RH, sensibilizando-os para as transformaes necessrias no ambiente de trabalho. Promover a transparncia organizativa e a participao do trabalhador nas decises relacionadas sua tarefa e condies de trabalho. garantir a todos oportunidades de desenvolvimento de habilidades e conhecimentos. Criar espaos para a contextualizao e discusso dos impasses, sofrimentos, angstias e desgastes a que se submetem os profissionais de sade no seu dia a dia. Criar equipes interdisciplinares efetivas que sustentem a diversidade dos vrios discursos presentes na instituio.

Anexo 6 Aula expositiva sobre Educao Permanente Textos de apoio - A cultura institucional da humanizao - Humanizao e Educao Permanente Fonte dos slides - SUS de A a Z - http://dtr2004.saude.gov.br/susdeaz Departamento de Gesto da Educao na Sade/ SGTES/MS - BERBEL, N. N.: Problematization and Problem-Based Learning: different words or different ways? Interface - Comunicao, Sade, Educao, v.2, n.2, 1998.

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Anlise crtica da formao e desenvolvimento de pessoas para o SUS


Inadequao da formao profissional em todos os nveis s necessidades do SUS (capacidade de resoluo, vnculo e responsabilizao); M distribuio das instituies formadoras e das oportunidades de formao; Profuso de iniciativas de capacitao pontuais, desarticuladas e fragmentadas; Baixa capacitao pedaggica em metodologias ativas de docentes, preceptores, tutores e orientadores dos servios; Sistema de avaliao do ensino no pergunta sobre os compromissos institucionais com o sUs, valoriza titulao de professores.

Poltica de formao para o SUS CONSELHO NACIONAL DE SADE: Resoluo n 335, de 27 de novembro de 2003. Portaria MS no 198/GM/MS - 13 de fevereiro de 2004. Objetivo Construir uma poltica nacional de formao e desenvolvimento para o conjunto dos profissionais de sade (educao tcnica, educao superior, especializao) e produo de conhecimentos para a mudana das prticas de sade, bem como a educao popular para a gesto das polticas pblicas de sade.

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Resultados Esperados
Profissional crtico, capaz de aprender a aprender, de trabalhar em equipe, de levar em conta a realidade social para prestar ateno humanizada e de qualidade; Universidade aberta s demandas, capaz de produzir conhecimento relevante e til para a construo do sistema de sade; Transformar o modelo de ateno, fortalecendo promoo e preveno, oferecendo ateno integral e fortalecendo a autonomia dos sujeitos na produo da sade.

Princpios Articulao entre educao e trabalho no SUS Produo de processos e prticas de desenvolvimento nos locais de trabalho Mudanas nas prticas de formao e de sade, tendo em vista a integralidade e humanizao Articulao entre ensino, gesto, ateno e participao popular e controle social em sade Produo de conhecimento para o desenvolvimento da capacidade pedaggica dos servios e do sistema de sade

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MODELO DE CURSO DE HUMANIZAO PARA SERVIOS DE SADE

Foco Processos de trabalho e equipes: ateno, gesto, participao e controle social, possibilitando a construo de um novo estilo de gesto, no qual os pactos para reorganizar o trabalho sejam construdos coletivamente e os diferentes profissionais passam a ser sujeitos da produo de alternativas para a superao de problemas. Mtodo Anlise coletiva dos processos de trabalho que permitam a identificao dos ns crticos enfrentados na ateno ou na gesto e a construo de estratgias contextualizadas e dialogadas entre as polticas e a singularidade dos lugares e das pessoas. As atividades educativas so construdas de maneira articulada com as medidas para reorganizao do sistema, implicando um acompanhamento e apoio tcnico.

Dois conceitos de ensino-aprendizagem na sade Educao Continuada: alternativas educacionais mais centradas no desenvolvimento de grupos profissionais, seja atravs de cursos de carter seriado, seja atravs de publicaes especficas de um determinado campo (NUNES); Educao Permanente: estratgia de reestruturao dos servios, a partir da anlise dos determinantes sociais e econmicos, mas sobretudo de valores e conceitos dos profissionais. Prope transformar o profissional em sujeito, colocando-o no centro do processo ensino-aprendizagem (MOTTA);

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MODELO DE CURSO DE HUMANIZAO PARA SERVIOS DE SADE

Distines Conceituais entre Educao Permanente e Educao Continuada

Educao Permanente Multiprofissional Prtica institucionalizada Problemas de sade transformao das Prticas Contnua Centrada na resoluo de problemas

Educao Continuada Uniprofissional Prtica autnoma temas de especialidades Atualizao tcnica Espordica Pedagogia da transmisso

Educao Permanente Metodologia

Aprendizagem significativa um processo pelo qual uma nova informao se relaciona com aspectos relevantes da estrutura de conhecimento do indivduo (AUSUBEL)

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MODELO DE CURSO DE HUMANIZAO PARA SERVIOS DE SADE

Problematizao O que problematizar? Partir da realidade concreta do sujeito Criar o conflito cognitivo Criar uma situao onde o sujeito possa dar o seu referencial Identificar o que precisa ser mudado Buscar os conhecimentos necessrios para intervir na realidade

Problematizao A primeira referncia para essa Metodologia o Mtodo do Arco, de Charles Maguerez, do qual conhecemos o esquema apresentado por Bordenave e Pereira (1982). nesse esquema constam cinco etapas que se desenvolvem a partir da realidade ou de um recorte da realidade: 1. Observao da Realidade 2. Pontos-Chave 3. Teorizao 4. Hipteses de Soluo 5. Aplicao Realidade (prtica)

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MODELO DE CURSO DE HUMANIZAO PARA SERVIOS DE SADE

A Gesto da Educao Permanente em Sade CIES Comisses de Integrao Ensino-Escola


O QUE SO instncias de articulao entre instituies formadoras, gestores do sUs, servios e as instncias do controle social para a gesto da educao permanente em sade. No executam aes. EM QUE SE CONSTITUEM Em espaos para o estabelecimento do dilogo e da negociao entre as aes e servios do SUS e as instituies formadoras; No lcus para a reflexo de necessidades e a construo de estratgias e polticas no campo da formao e desenvolvimento. A QUE VISAM Ampliar a qualidade da gesto; Aperfeioar a ateno integral; Popularizar o conceito ampliado de sade e; Fortalecer o controle social no Sistema.

Estratgias complementares para implementao da Educao Permanente


Aprender SUS Escolas Tcnicas do SUS Rede de Ensino para a Gesto Estratgica do SUS (Rege SUS) Formao de ativadores de mudanas na graduao Formao de facilitadores de prticas de educao permanente Anlise sistemtica das prticas de ensino, de ateno, de produo do conhecimento, de gesto setorial e de controle social Criao de espaos coletivos de discusso para intercmbio e construo de alternativas;

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CAPTULO VI

HUMANIZAO E AMBIENTE DE TRABALHO


O ESTUDO DE FATORES PSICOSSOCIAIS b

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Humanizao e Ambiente de Trabalho O estudo de fatores psicossociais3 Introduo Dizia Freud1,2 que tem sade mental quem capaz para o amor e o trabalho. Trabalhar meio de prover sustento para o corpo e para a alma. No trabalho passamos a vida, desenvolvemos nossa identidade, experimentamos situaes, construmos relaes, realizamos nosso esprito criativo. E tambm no trabalho que adoecemos. A relao sade e trabalho3,4,5,6,7,8 objeto de estudo h vrios anos, por vrios autores. Na era moderna, a organizao cientfica do trabalho4,5,9 por meio dos seus instrumentos de controle, disciplina e fragmentao das tarefas retirou do trabalhador a viso da totalidade do processo que, ao final, revela o fruto do seu trabalho. Nesse estado de alienao, perdese o sentido sensvel do trabalho que ento se torna uma atividade penosa, cujo retorno financeiro nunca lhe basta, ainda mais ao se considerar que os salrios dificilmente compensam o tempo de vida assim destinado. O que se ganha no paga o que se perde... Na rea da Sade, o trabalho tambm quase uma misso. No so poucas as exigncias: trata-se de trabalho reflexivo que articula dimenses tcnicas, ticas e polticas, em cenrios de mltiplos e diversos atores profissionais de formaes diversas e usurios de todas as origens e culturas. Alm disso, trabalha-se no campo temtico mais denso da experincia humana: a vida, o corpo, a morte. O trabalho na rea da Sade tem um custo elevado para os seus trabalhadores10,11. O ambiente insalubre, o regime de turnos, os plantes, os baixos salrios, o contato muito prximo com os pacientes, mobilizando emoes e conflitos inconscientes, tornam esses trabalhadores particularmente susceptveis ao sofrimento psquico e adoecimento devido ao trabalho. Entretanto, apesar da importncia desses aspectos (muitos deles inerentes profisso), cada vez mais evidente que a organizao do trabalho e o modelo de gesto9,12 concentram os principais fatores psicossociais relativos ao ambiente de trabalho presentes no adoecimento dos traba-

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Uma verso modificada foi publicada na Revista Sade e Sociedade em 2008

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lhadores da Sade. No toa, em 2004, quando implantou-se a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) do Ministrio da Sade, elegeram-se os processos de trabalho e gesto como os principais alvos das aes humanizadoras com as quais se pretende mudar a cultura institucional da ateno sade para usurios e trabalhadores13,14. Dos princpios norteadores da PNH destacam-se trs que sustentam as necessrias mudanas na organizao do trabalho e gesto na sade (HumanizaSUS, 2004 pp.17): - Fortalecimento do trabalho em equipe multiprofissional, fomentado a transversalidade e a grupalidade; - Compromisso com a democratizao das relaes de trabalho; - Valorizao dos profissionais da rede, estimulando processos de educao permanente. No sentido contrrio realidade atual da maioria dos servios de Sade13, em que os trabalhadores pouco participam da gesto dos servios, a PNH prope como diretrizes essenciais para a humanizao das prticas de sade a gesto participativa, a educao permanente e o redimensionamento do trabalho para a produo de subjetividades. No se trata mais de pintar paredes e fazer brinquedotecas, ou recuperar a teoria do vnculo. Ainda que tudo isso seja muito importante para a melhoria do espao e das relaes humanas, no haver humanizao se no houver profundas mudanas na forma do fazer institucional referentes gesto e organizao do trabalho, resgatando aos trabalhadores o protagonismo, a dignidade, o respeito e a sensibilidade que se deseja ver aplicados no cuidado aos pacientes15. Nesse contexto, em 2004, no Centro de Referncia e Treinamento DST/Aids (CRT DST/Aids) realizamos uma Pesquisa de Fatores Psicossociais do Trabalho (FPST), sobre a qual nos debruaremos agora. Os FPST so dimenses referentes gesto, organizao e relaes interpessoais no trabalho16,6,7,8, que no ambiente fsico e relacional podem produzir a satisfao e o sentimento de realizao, ou no seu revs, o sofrimento e o adoecimento do trabalhador. Na sua essncia, estuda-se como os trabalhadores sentem o dia-a-dia da instituio, privilegiando o modo subjetivo da experincia do trabalho na vida das pessoas em determinado contexto. A valorizao desse campo de subjetividade15 vem justamente ao

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encontro da Humanizao, conforme mencionamos anteriormente. Segundo as referncias tomadas neste estudo, os fatores psicossociais relacionados sade e satisfao no trabalho, ou o seu contrrio, versam sobre: estabilidade no emprego, salrios e benefcios, relaes sociais no trabalho, superviso e chefia, ambiente fsico de trabalho, reconhecimento e valorizao, oportunidades de desenvolvimento profissional, contedo, variedade e desafio no trabalho, qualificao, autonomia, subutilizao de habilidades e competncias, carga de trabalho (fsica, cognitivas ou emocionais). Nas organizaes, modelos semelhantes so usados para pesquisar o chamado clima organizacional17, no qual se reconhecem os sentimentos e crenas que movem os trabalhadores na realizao de suas tarefas e, indo mais longe, se obtm importantes informaes sobre o modo como as organizaes funcionam. As pesquisas de clima organizacional revelam a cultura institucional18 e so importantes ferramentas para o diagnstico de situao de trabalho e acompanhamento de mudanas19. H vrios anos e em vrios pases, os FPST so estudados em diversos setores produtivos no mbito das relaes sade e trabalho. Desenvolvemos este estudo com o objetivo de compreender o modo como os funcionrios do CRT DST/Aids percebiam a instituio, a organizao do trabalho, as relaes interpessoais e a gesto de pessoas. Nosso interesse em estudar esses fatores vem da fonte da Humanizao e seu poder de fazer brotar as ideias que buscam o bem coletivo. Metodologia A proposta desta pesquisa foi apresentada, discutida e inserida no Planejamento Estratgico do CRT DST/Aids em 2004. O CRT DST/Aids o equipamento de sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo que coordena o Programa Estadual de DST/Aids e presta atendimento especializado no mbito das doenas sexualmente transmissveis e Aids. O servio conta com setores de assistncia ambulatorial e hospitalar, vigilncia epidemiolgica, preveno, pesquisa, planejamento, recursos humanos, administrao e apoio logstico. Nele trabalham mdicos de diversas especialidades (principalmente infectologistas), psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais, nutricionistas, educadores em sade pblica, e o quadro

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administrativo da SES-SP. Eram 743 funcionrios pblicos do Estado, dos quais 280 em cargos administrativos e 463 em cargos tcnicos da Sade. Destes, 144 compunham o corpo de enfermagem (55 enfermeiros com nvel superior e 89 auxiliares com nvel mdio). Trata-se, portanto, de um servio pblico estadual de ateno Sade pertencente ao SUS, e como tal, deve seguir suas polticas pblicas, entre elas a PNH e seus enredos. No comeo do ano de 2005, desenhamos a pesquisa e contratamos uma pesquisadora autnoma para realizar a coleta dos dados. Consideramos que a presena de uma pesquisadora no pertencente instituio seria importante para que os funcionrios ficassem vontade para participar da pesquisa, sem medo de ser descobertos ou delatados para suas chefias. Em setembro de 2005, realizou-se a coleta de dados; durante os trs meses seguintes, a anlise e, ao longo do ano de 2006, apresentamos as informaes obtidas para todo o corpo diretivo da instituio, para o sindicato dos trabalhadores, e para cada macro-setor do CRT DST/Aids. Algumas semanas antes da coleta de dados, fomos aos setores e orientamos os gestores locais sobre os objetivos da pesquisa, mtodos e procedimentos da coleta, solicitando-lhes que transmitissem tais informaes aos seus funcionrios. Talvez nosso primeiro diagnstico j se apresentasse nesse momento: a maioria dos gestores locais no cumpriu a tarefa de comunicar aos seus funcionrios o que seria feito. Em compensao, o Comit de Humanizao local se encarregou de conversar com os trabalhadores nas oficinas de humanizao realizadas naquele perodo e mesmo nos seus locais de trabalho, preparando-os para a pesquisa. Durante trs dias, os funcionrios foram orientados por uma equipe de pesquisa para se dirigirem a um local reservado e responder o questionrio de forma annima e autoaplicada. O instrumento utilizado foi originalmente concebido por Kristensen6 e colaboradores, no Instituto Nacional de Sade Ocupacional da Dinamarca, adaptado para o portugus. O questionrio consta de uma primeira parte que investiga estresse e sade ocupacional. Nele constam questes de caracterizao scio-demogrficas, de sade (incluindo hbitos e comportamentos) e de caractersti-

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cas pessoais e situaes de vida. (Esses dados foram coletados e so tema de outro estudo relativo ao diagnstico de sade e estresse.) Na segunda parte do questionrio, o trabalhador no se identifica, e nela se investiga a vivncia do processo laboral e do ambiente de trabalho. As questes esto dispostas em onze blocos que permitem o estudo das seguintes dimenses do trabalho: 1. Conscincia: sentimento de que o seu trabalho faz parte de um conjunto maior, que importante e til para os usurios, conferindo-lhe importncia pessoal. 2. Motivao: sentimento de interesse pelo trabalho. 3. Relaes Sociais: situaes de isolamento ou de boa comunicao com colegas, qualidade do ambiente social, participao em grupos e sentimento de fazer parte de uma comunidade no trabalho. 4. Mtodos e Tecnologias: adequao de instrumentos, mtodos, tecnologia e outras ferramentas aplicadas ao trabalho. 5. Envolvimento no Trabalho: envolvimento pessoal, iniciativa e empenho no trabalho. 6. Crescimento Profissional: possibilidade de aprender coisas novas, uso de habilidades e conhecimentos e oportunidade de desenvolvimento profissional. 7. Apoio e Trabalho em Equipe: contar com a ajuda e apoio de colegas, de superiores, ser ouvido sobre problemas de trabalho e poder conversar sobre as questes do trabalho. 8. Papel dos Superiores: sentimento de que os superiores apreciam a equipe, garantem oportunidades de carreira a todos, priorizam treinamentos e planos futuros, priorizam satisfao no trabalho, so hbeis no planejamento, na distribuio de tarefas, na administrao de conflitos e comunicao com equipe. 9. Comunicao: quo claras ou contraditrias so as informaes, as demandas e os objetivos do trabalho, assim

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como o papel, a responsabilidade e o que se espera de cada funcionrio. 10. Valorizao ou Reconhecimento: sentimento de que o trabalho valorizado e reconhecido pelos usurios, colegas e superiores. 11. Satisfao: satisfao com as pessoas, o salrio, as perspectivas de trabalho, o ambiente, o gerenciamento, o uso das habilidades, os desafios, a qualidade do atendimento ao usurio, o trabalho como um todo. 12. Organizao do Trabalho: percepo do tempo dado para a execuo da tarefa como muito, pouco ou muito irregular, sensao de falta de tempo para terminar as tarefas ou no. 13. Participao no Trabalho: participa das decises sobre o prprio trabalho, sobre com quem trabalha, na definio de mtodos, do ambiente, da qualidade do trabalho, recebe informaes sobre mudanas, sente que ouvido no trabalho. 14. Diversificao: o trabalho variado ou exige fazer sempre as mesmas coisas. 15. Flexibilidade: pode decidir sobre o seu trabalho, quantidade, horrios, pausas, frias e ausncias breves. 16. Responsabilidade: o trabalho afeta o bem-estar de outras pessoas, os erros podem prejudicar pessoas ou causar perdas financeiras, exige tomadas de decises de grande importncia. 17. Exigncia Emocional: o trabalho exige lidar com problemas emocionalmente difceis, ou tomar decises difceis. 18. Exigncia Cognitiva: o trabalho exige competncias elevadas, ou demanda ideias novas e tomadas de decises rpidas.

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Os dados foram inseridos em um banco construdo em EPI-Info, e as suas informaes descritas em grficos e tabelas na forma de percentuais, para o todo institucional e por setores. A seguir, descreveremos alguns resultados extrados da totalidade da pesquisa que, em contexto mais geral, permitiram uma aproximao da realidade de trabalho no CRT no que se refere s dimenses descritas, a partir da opinio dos trabalhadores. Resultados No organograma do CRT DST/Aids, em 2005 havia a Diretoria Tcnica (instncia gestora superior), qual estavam ligados seis macro-setores chamados de Gerncias: Administrao, Assistncia Integral Sade, Apoio Tcnico, Recursos Humanos, Vigilncia Epidemiolgica e Preveno. A estas, ligavam-se micro-setores, os Ncleos, em nmero de vinte e cinco. Responderam o questionrio 609 dos 731 funcionrios em atividade nesses setores (subtrados os que estavam em frias e licena), alm das Terceirizadas (Cozinha, Segurana e Limpeza), totalizando 83,3% do conjunto. No Quadro1, pode-se observar essa distribuio. Responderam os questionrios 97,8% dos trabalhadores da Gerncia de Recursos Humanos, 83,4% da Diretoria Tcnica, 82,5% da Gerncia de Apoio, 80% da Gerncia de Administrao, 77,4% da Gerncia de Preveno, 75,8% da Gerncia de Vigilncia Epidemiolgica, 70,2% da Gerncia de Assistncia e 45,5% dos trabalhadores das Terceirizadas.

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Quadro 1 Nmero total e percentual de funcionrios do CRT DST/Aids que responderam o questionrio da Pesquisa de FPST, por setor, em 2005.

Setores Diretoria Tcnica Gerncia Preveno Gerncia Vig. Epidemiolgica Gerncia Assistncia Gerncia Apoio Tcnico Gerncia Recursos Humanos Gerncia Administrao Terceirizadas Total

Total 24 31 29 329 137 45 148 66 809*

Participantes 20 24 22 231 113 44 105 30 609

% 83,4 77,4 75,8 70,2 82,5 97,8 80 45,5 75,2

Frias e afastamentos = 78 funcionrios. Total em atividade: 809-78 = 731 (83,3%)

caracterizao scio-demogrfica, no CRT DST/Aids, em 2005, predominavam profissionais do sexo feminino (69%), com idade entre 30 e 49 anos (66,4%), casados (53,7%), que se referem como de raa branca (56,8%), e com nvel superior de escolaridade (52,0%). Grande parte dos funcionrios (38%) no tinha filhos e habitava domiclios com trs ou menos moradores (54,7%). O grupo dos profissionais em atividades operacionais constitua a maioria (59,6%), seguido dos chamados tcnicos (27,4%), que no servio pblico diz respeito aos profissionais de nvel superior. A presena de manifestaes de estresse nessa populao apresentou distribuio conforme descrio no grfico 1.

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Grfico 1 Porcentagem de trabalhadores que referiam manifestaes de estresse (alto, leve, moderado e nenhum) no CRT DST/Aids em 2005.

4,9 13,2 39,7 42,2


NENHUM ALTO LEVE MODERADO

Considerou-se manifestao de estresse leve quando o funcionrio assinalava como raramente, nunca ou s vezes a ocorrncia dos sinais e sintomas presentes no questionrio. Quando referido o tempo todo ou na maior parte do tempo, considerou-se manifestao de estresse na forma grave. Somando-se os que apresentavam manifestaes graves e moderadas totalizou-se 248 pessoas (52,9%). As manifestaes emocionais foram as mais freqentes: 88,2% do total de funcionrios referiram pelo menos um dos sintomas o tempo todo ou na maior parte do tempo. Esses nmeros se assemelham aos encontrados na literatura, no que se refere ao estresse e sofrimento psquico nos profissionais da rea da Sade10,12, e reforam a importncia de conhecer melhor o ambiente de trabalho e promover as mudanas culturais preconizadas pela Humanizao na Sade com o intuito de cuidar daqueles que tm a misso de cuidar. No estudo dos FPST, para o total de funcionrios pesquisados, encontramos a situao que se apresenta no grfico 2.

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Grfico 2 - Frequncia de funcionrios que consideravam como timo ou bom o nvel de cada uma das dimenses no CRT DST/Aids em 2005.

100 80 60 40 20 0
C onscincia Envolvim ento P apelC hef P articipao M otivao C rescim ento V alorizao D iversificao R elaoS oc A poio S atisfao Flexibilidade M tod.Tecn C om unicao O rganizao

As dimenses avaliadas em timo e bom permitem dizer que o conjunto dos funcionrios apresentava elevado nvel de conscincia sobre o trabalho que desenvolvia (96,7%). No seu conjunto, eram bastante motivados (85,4%) e estabeleciam boas relaes (84,5%) com os demais colegas situaes detectadas com nvel timo e bom entre mais de 80% dos funcionrios. A maioria considerava bom o seu crescimento profissional no trabalho (70,9%), os mtodos e a tecnologia utilizada (76,6%), e o envolvimento pessoal no trabalho (75,9%). Estes ltimos trs aspectos tiveram respostas positivas por mais de 70% dos funcionrios. O nvel de satisfao foi considerado timo e bom por 57,5% dos funcionrios. Entre os que manifestaram insatisfao, os principais motivos foram: salrio (44,3%), gesto local (18,8%), perspectivas profissionais (14,9%) e a falta de uso das habilidades profissionais (10,2%). Em relao ao apoio na equipe, 68,5% consideraram timo e bom. A comunicao interna foi avaliada com timo e bom por 62,7%, o papel

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das chefias por 62,0 % e a valorizao por parte de superiores, colegas e clientela, por 60,8%. Ainda que a maioria (entre 60 e 67%) avaliasse bem esses aspectos, sinal de alerta o nmero de funcionrios descontentes. Os aspectos mais preocupantes, cujas porcentagens de timo e bom apontam para impresses desfavorveis por mais de 50% dos funcionrios foram: organizao (50,3%), participao (39,3%), diversificao (34,6%), e flexibilidade (34,4%). Dentre as questes que compem essas quatro dimenses, destacaram-se como maiores problemas: trabalho repetitivo (55,1%), no poder opinar sobre a quantidade do trabalho (49,1%), sobre como fazer (26,1%), sobre seus horrios (44,8%), ter que trabalhar muito depressa (37,2%), no poder participar das decises sobre o seu trabalho (37,9%) e no poder influir na qualidade do trabalho (43,1%). Inerente natureza e ao objeto de trabalho, a responsabilidade, as exigncias cognitivas e as exigncias emocionais so consideradas altas para aproximadamente 50%, 80% e 40% dos trabalhadores, respectivamente. No estudo desses FPST por macro-setores (Diretoria Tcnica e Gerncias), observamos distribuies semelhantes ao conjunto descrito acima. Mais uma vez, os pontos crticos que se evidenciam so aqueles relativos organizao do trabalho, participao e flexibilidade. Destacamos essas trs dimenses segundo macro-setores nos grficos 3, 4 e 5, por considerarmos informao de alta relevncia na discusso da Humanizao. Podemos observar que em relao media do CRT para a dimenso da organizao do trabalho (50,3%), ficam acima a Gerncia de Administrao (59,6%) e de Apoio (52,5%). As demais ficam abaixo: Assistncia (49,5%), Diretoria Tcnica (44,4%), Recursos Humanos (42,1%) Vigilncia Epidemiolgica (39,1%), e Preveno (36,0%).

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Grfico 3 - Porcentagens de funcionrios que consideravam como timo ou bom o nvel de organizao do trabalho nas Gerncias do CRT DST/Aids em 2005.
ADM APOIOT ASSIST DIRTEC RH EPIDEM PREVEN CRT

52,5 49,5 44,4 42,1 39,1 36 50,3

Para a dimenso da participao, os nmeros so piores. Acima da mdia de 39,3% ficaram as Gerncias de Vigilncia Epidemiolgica (48%), Diretoria Tcnica (47,4%), Recursos Humanos (44,7%), Assistncia (43,3 %) e Preveno (42,3%), sendo que as Gerncias de Administrao (36%) e de Apoio (28,5%) ficaram abaixo da mdia. Grfico 4 - Porcentagens de funcionrios que consideravam como timo ou bom o nvel de participao no trabalho nas Gerncias do CRT DST/Aids, em 2005.
EPIDEM DIRTEC RH ASSIST PREVEN ADM APOIOT CRT

48 47,4 44,7 43,3 42,3 36 28,5 39,3

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Por fim, para a dimenso da flexibilidade ficaram acima da mdia de 34,4% as Gerncias de Preveno (51,9%), Diretoria Tcnica (47,4%), Recursos Humanos (44,5%) e Vigilncia Epidemiolgica (42,3%). A Assistncia ficou na mdia (35,4 %) e as Gerncias de Apoio (29,3%) e Administrao (24,3%) novamente ficaram abaixo da mdia. Grfico 5 - Porcentagens de funcionrios que consideravam como timo ou Bom o nvel de flexibilidade nas Gerncias do CRT DST/aids em 2005.

PREVEN DIRTEC RH EPIDEM ASSIST APOIOT ADM CRT

51,9 47,4 44,5 42,3 35,4 29,3 24,3 34,4

Discusso Dizem que a escolha por trabalhar na rea da Sade tem a ver com a presena de traos de desamparo, de medo da vulnerabilidade, do sofrimento, da doena ou da ausncia de algum amado, na histria de vida do profissional20,21,22. Os sentimentos e emoes que brotam dos casos clnicos recuperam marcas inconscientes e, ao lidar com elas por meio do trabalho, faz-se uma ao reparadora. Tratar o outro , antes de mais nada, poder entrar em contato com nosso prprio sofrimento e com as expectativas que ele evoca em nosso foro mais ntimo. Cuidando das feridas do outro, podemos tambm efetuar o trabalho permanente de reparao de nossas prprias feridas narcsicas. (Volich, 1995, p. 41)

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Os fatores subjetivos presentes na prtica profissional muitas vezes respondem pela angstia que aflora no cotidiano do trabalho na Sade. Todo profissional desta rea precisa, desde a sua formao acadmica, refletir sobre a existncia humana, sobre si mesmo e conhecer suas limitaes. Reflexes fundamentais para lidar com a frustrao dos inevitveis fracassos, a depresso e o sentimento de impotncia quando a realidade se impe. Ser bom profissional tambm ser capaz de suportar esses sofrimentos inerentes profisso e continuar desejando cuidar, num constante recomear. Frente crueldade trgica da doena, o cuidador aquele que tem capacidade de amparar e sabedoria de compreender que no lhe cabe o poder da vida, a todo o momento, dada e tirada. O sentimento de grandiosidade dessa tarefa fez-se manifesto em nosso estudo, posto o altssimo percentual de funcionrios com conscincia sobre seu trabalho e motivao. O custo emocional tambm, haja vista o altssimo percentual de pessoas que referiram pelo menos uma das manifestaes psquicas de estresse presente o tempo todo no trabalho (88,2%). As frequncias de manifestaes de estresse encontradas no CRT DST/Aids, ainda que semelhantes s observadas em outros servios de Sade10,12, so altas e justificam o empenho pela melhora da vida dos profissionais no ambiente de trabalho. Como discutido anteriormente, mesmo considerando os aspectos subjetivos da vida das pessoas, o ambiente de trabalho agrega os principais fatores de adoecimento do profissional de Sade no seu ofcio. Tambm nesta pesquisa encontramos situaes descritas para a maioria dos servios de Sade como realidade difcil para a implementao da PNH: pouca participao efetiva dos trabalhadores na gesto e na construo do processo de trabalho. Pudemos observar vrios fatores psicossociais do trabalho e compreender como os profissionais sentiam o ambiente, e os pontos crticos que precisavam de aes reparadoras, ou mesmo de profundas transformaes. Ficou claro que a gesto precisava de aprimoramento, pois mesmo considerando as variaes setoriais, o sentimento de insatisfao em relao ao papel dos superiores, ao apoio, clareza e ao reconhecimento embalava o lamento de 40% do conjunto.

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Os pontos fortes encontrados (alm dos j citados) relaes sociais, mtodos/tecnologias adequados e envolvimento confirmaram o apoio solidrio entre colegas, a importncia da qualidade e o sentimento sobre o valor do trabalho. Os pontos fracos organizao, participao e flexibilidade precisaram ser encarados... Retornando PNH, sabemos que sua consolidao no trabalho passa, necessariamente, pela prtica de dois princpios norteadores14 a destacar: 1. A construo de autonomia e protagonismo dos sujeitos e coletivos; 2. A responsabilidade conjunta desses sujeitos nas prticas de ateno e de gesto. O trabalho ser produtor de sentidos para a vida do profissional quando este for protagonista do processo4,13, com direito a participar das decises sobre o que faz, como faz, quando e at mesmo onde faz. Isso se chama autonomia e caminha junto com o princpio da responsabilidade. Esses dois princpios podem se transformar em instrumentos de gesto bem mais eficientes que o controle e a burocratizao. Promover sade nos locais de trabalho aprimorar a capacidade de compreender e analisar o trabalho de forma a fazer circular a palavra, criando espaos para debates coletivos. A gesto coletiva das situaes de trabalho critrio fundamental para a promoo de sade (HumanizaSUS, 2004, p.8). Fazer gesto participativa o desafio. No CRT DST/Aids, a inteno. O gesto est em construo. Muito h que se fazer, mas como o caminho se faz ao caminhar, daqui a um tempo, com certeza esse servio ter outras histrias para contar... Agradecimentos s grandes amigas que trabalharam na coleta e anlise de dados, Mara Regina Anunciao e Maria Clia Medina.

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HUMANIZAO E AMBIENTE DE TRABALHO

Referncias Bibliogrficas 1. FREUD, S. Recomendaes aos mdicos que exercem a Psicanlise. (Edio Standard Brasileira, v.12, 1912). Rio de Janeiro, Imago, 1980. 2. Introduo ao narcisismo (Edio Standard Brasileira, v.14, 1914) Rio de Janeiro, Imago, 1980. 3. CASSEL, J. Psychosocial processes and stress theoretical formulation. Intern J Hth Services, v 1, n 3, pp:471-482, 1974. 4. DEJOURS, C. A loucura do trabalho: estudo de psicopatologia do trabalho 2ed., So Paulo, Cortez/Obor, 1987. 5. REGO, R.A. Trabalho e sade: contribuio para uma abordagem abrangente Dissertao de mestrado apresentada no Departamento de Medicina Preventiva da FMUSP, So Paulo, 1987. 6. KRISTENSEN, T.S. The demand-control support model: methodological challenges for future research. Stress Med, 11:17-26pp., 1995. 7. Paraguay, A. I. B. B. Da Organizao do Trabalho e Seus Impactos sobre a Sade dos Trabalhadores. In: Ren Mendes. (Org.). Patologia do Trabalho. 2 ed. So Paulo: Atheneu, 2003, v. 1, p. 811-823. 8. MARTINEZ, M. C. e col. Relao entre satisfao com aspectos psicossociais e sade dos trabalhadores. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 1, n. 38, p. 55-61, 2004. 9. LACAZ, FAC, Sato, L. Humanizao e Qualidade do Processo de Trabalho em Sade, in Deslandes, S (Org.) Humanizao dos cuidados em sade: conceitos, dilemas e prticas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. p.109-139. 10. PITTA, A. Hospital: dor e morte como ofcio . So Paulo: Ed. Hucitec, 1990. 200 pp. 11. VOLICH, R. M. Entre uma angstia a outra..., Boletim de Novidades Pulsional, So Paulo, n.80 pp. 37-45, 1995. 12. ARAJO, T.M.; Aquino, E; Menezes, G; Santos, CO; Aguiar, L Aspectos psicossociais do trabalho e distrbios psquicos entre trabalhadoras de enfermagem Rev. Sade Pblica 37 (4) pp. 424-433, 2003.

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HUMANIZAO E AMBIENTE DE TRABALHO

13. HENNINGTON, E.A. Gesto dos processos de trabalho e humanizao em sade: reflexes a partir da ergologia. Rev. Sade Pblica [online]. 42(3), pp. 555-561, 2008. Disponvel em: <http://www.scielosp. org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102008000300024&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 0034-8910. 14. Brasil. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade, Braslia, DF, 2004. 15. BACKES, D.S. Lunardi Filho WD & Lunardi VL. O processo de humanizao do ambiente hospitalar centrado no trabalhador. Relato de pesquisa, 2006. Disponvel em http://www.ee.usp.br/reeusp/upload/pdf/242.pdf. Acesso em 22/10/08. 16. KARASEK, R.A. Job demands, job decision latitude, and mental strain: Implications for job redesign . Adm Sci Quart, n.24, pp: 285-308, 1979. 17. SHEIN, E.H. Organizational Culture and Leadership. San Francisco, Jossey Bass, 1992. 18. FALCO, E. B. M.; Siqueira, A. H. Pensar cientificamente: representao de uma cultura, Interface - Comunic, Sade, Educ, v.7, n.13, p.91-108, 2003. 19. BERNARDES, C. Teoria geral das organizaes: os fundamentos da administrao integrada. So Paulo: Atlas, 1988. 20. BALINT, M. O mdico, seu paciente e a doena. Rio de Janeiro: Ed. Atheneu, 1988. 291pp. 21. BENOIT, P. Psicanlise e Medicina. Rio de Janeiro: Ed. Jorge Zahar, 1989.144pp. 22. RIOS, I.C. A relao mdico-paciente em tempos de pasteurizao da subjetividade, So Paulo: Revista Ser Mdico, CREMESP, v 8, pp: 16-19, 1999.

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CAPTULO VII

APROxIMANDO AS PESSOAS PARA O DILOGO

OFICINAS DE HUMANIZAO

OFICINAS DE HUMANIZAO

Introduo Desde as primeiras abordagens nos servios de Sade, bem antes at de se tornar uma poltica pblica do SUS, a Humanizao colocava nfase na importncia de construir espaos de intersubjetividades, nos quais as pessoas, pacientes ou trabalhadores da Sade pudessem pensar a si mesmos e aos outros como sujeitos das prticas de Sade1. Participao, compromisso, protagonismo e co-responsabilidade, resultariam desses espaos de expresso intersubjetiva. Em 2005, no CRT DST/Aids (Centro de Referncia e Treinamento em Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo), o Comit de Humanizao planejou e implementou um projeto de oficinas de humanizao, por meio das quais promoveu a divulgao e a sensibilizao dos trabalhadores para as ideias da Humanizao das prticas de Sade. Essas oficinas foram pensadas como espaos educacionais de aproximao das pessoas para o dilogo, para a reflexo sobre o modo como se do os relacionamentos no ambiente de trabalho e para a construo de valores da tica da Humanizao (respeito, solidariedade e compromisso com o bem coletivo). Objetivos As Oficinas de Humanizao tinham como objetivos: - Compartilhar com os trabalhadores de Sade conceitos e princpios ticos da humanizao; - Apresentar-lhes o Comit de Humanizao; - Colher impresses, ideias, queixas, sugestes e vivncias referentes ao cotidiano ocupacional dos trabalhadores e pens-los luz da Humanizao. Mtodos Formou-se um grupo-tarefa interdisciplinar com cinco profissionais da sade (um educador, dois psiclogos, um mdico e um assistente social) do Comit de Humanizao, para planejar e conduzir o desenvolvimento das oficinas. As oficinas destinavam-se a funcionrios, gestores e usurios. Cada

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OFICINAS DE HUMANIZAO

oficina contava com at 21 participantes e se desenvolvia em um perodo de quatro horas de durao. Compunha-se de dois momentos assim estruturados: 1. Momento de aproximao das pessoas realidade da humanizao no cotidiano de trabalho por meio de dinmicas de grupo, dramatizao e atividades ldicas; 2. Momento de apresentao de contedo informativo e discusso por meio de exposio dialogada. A proposta foi apresentada para a Diretoria Tcnica da instituio, que aprovou seu desenho e contribuiu de forma incisiva para a liberao dos funcionrios nos horrios das oficinas, garantindo a participao de todos que assim desejassem. Durante um ms, o Comit de Humanizao fez a divulgao das oficinas em todos os setores da instituio. A rea de Recursos Humanos foi fundamental para a organizao da logstica das oficinas. Cada funcionrio escolhia, entre as datas e horrios oferecidos, uma que fosse adequada a ele, fazendo a inscrio com autorizao da sua chefia. As oficinas eram realizadas no horrio de trabalho. Seguiam o seguinte roteiro: 1. Apresentao das pessoas e do roteiro da oficina: O coordenador da oficina iniciava o trabalho formando uma roda e entregando aos participantes o programa de atividades da oficina, comentando seu contedo rapidamente. Passava, ento, a coordenar uma atividade ldica de apresentao dos participantes e da equipe de conduo do trabalho daquela oficina. 2. Aproximao do tema ao cotidiano de trabalho: Formvamos, ento, trs grupos menores, cada um coordenado por um monitor. Pedia-se a cada pessoa que respondesse, escrevendo em papel, trs perguntas: - Cite trs aes institucionais que voc reconhece como humanizadoras; - Descreva uma situao inesquecvel de humanizao ou falta de humanizao no atendimento ou no trabalho; - Cite uma palavra que voc define como humanizadora.

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OFICINAS DE HUMANIZAO

O monitor pedia que cada um lesse sua resposta e conduzia os comentrios do grupo a respeito das situaes apresentadas, assinalando as aproximaes com os conceitos e princpios da Humanizao. No final da discusso, pedia-se ao grupo que construsse uma expresso de consenso para definir a humanizao para aquele grupo e escolhesse um participante para apresentar essa sntese aos demais. Os trs grupos se desfaziam e voltava-se roda. Cada representante dos subgrupos apresentava a definio de Humanizao por eles construda. 3. Intervalo para o lanche; 4. Apresentao de contedo informativo sobre Humanizao: O coordenador desenvolvia uma exposio dialogada sobre os seguintes tpicos: - O que Humanizao; - O que a PNH (Poltica Nacional de Humanizao); - Princpios da Humanizao; - Como a Humanizao se realiza em nosso cotidiano; - O Comit de Humanizao (o que , quem faz parte, para que serve, e o que tem feito). 5. Avaliao da oficina: Os monitores entregavam aos participantes um questionrio para avaliao do trabalho desenvolvido no dia, com o seguinte formato:

Avaliao da Oficina de Humanizao Data da Oficina: ______________ Perodo: M (

) T (

Afirmativas sobre a Oficina Contedo da Oficina Equilbrio entre contedo terico e atividade prtica Tempo para execuo da oficina Material fornecido

Excelente

Bom

Regular

Ruim

Pssimo

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OFICINAS DE HUMANIZAO

Afirmativas sobre o Coordenador Organizao da oficina Conhecimento do assunto Facilidade de comunicao e clareza Esclarecimento de dvidas Cumprimento dos horrios previstos

Excelente

Bom

Regular

Ruim

Pssimo

Afirmativas sobre os Monitores Excelente Organizao do trabalho de grupo Conhecimento do assunto Facilidade de comunicao e clareza Esclarecimento de dvidas Cumprimento dos horrios previstos

Bom

Regular

Ruim

Pssimo

1. Quais assuntos poderiam ser discutidos com maior profundidade? 2. Voc recomendaria esta Oficina? Por qu? 3. Com que palavra voc definiria esta Oficina? 4. D sugestes para que possamos melhorar esta Oficina. Resultados Foram realizadas 18 oficinas para funcionrios, duas para usurios e duas para gestores. Do total de 731 funcionrios, participaram 314 dos diversos setores, ou seja, em torno de quarenta e trs por cento (43,09%). Na avaliao da maioria dos participantes, as oficinas foram consideradas excelentes e boas (grfico 1). A atuao de coordenadores e monitores tambm foi avaliada de forma satisfatria (grficos 2 e 3).

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OFICINAS DE HUMANIZAO

Grfico 1 Avaliao das Oficinas de Humanizao do CRT DST/Aids, em 2005, na opinio de 384 participantes (funcionrios, gestores, usurios).
70% 60% 50% 40% 30% 20% Contedo 10% 0% Equilbrio teoria e prtica Tempo disponvel Material didtico

c Ex

e nt ele

m Bo

lar gu Re

im Ru

im ss P

Grfico 2 Avaliao dos Coordenadores das Oficinas de Humanizao do CRT DST/Aids, em 2005, na opinio de 384 participantes.

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%


Ex ce len te Ru i P m ss im o Bo m Re gu lar

Organizao das sesses Conhecimento do assunto Facilidade de comunicao e objetividade Esclarecimento de dvudas Cumprimento dos horrios previstos

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OFICINAS DE HUMANIZAO

Grfico 3 Avaliao dos Monitores das Oficinas de Humanizao do CRT DST/Aids, em 2005, na opinio de 384 participantes.
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Ex ce len te Ru i P m ss im o Bo m Re gu lar

Organizao das sesses Conhecimento do assunto Facilidade de comunicao e objetividade Esclarecimento de dvidas Cumprimento dos horrios previstos

As perguntas abertas foram analisadas pelo mtodo de categorizao por proximidade discursiva2. Conforme podemos observar nos dois quadros abaixo, a maioria das pessoas que responderam por que recomendariam essa oficina concorda que ela importante para conhecer o que Humanizao (28,7%). Outras (26,0%) acreditam que as oficinas podem promover o desenvolvimento das pessoas nos relacionamentos interpessoais no trabalho. A propsito desse aspecto, em particular, os participantes que responderam questo sobre quais os assuntos que poderiam ser abordados em maior profundidade, 38,4% das respostas se referiram aos relacionamentos interpessoais e tica.

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OFICINAS DE HUMANIZAO

Quadro 1 Voc recomendaria esta oficina? Por qu? Total de respostas: 272
Motivos Conhecimento sobre Humanizao Possibilidade de mudana de comportamentos, atitudes, tica, postura e resgate de valores. Melhoria dos relacionamentos Crescimento pessoal e profissional Troca de experincias, espao para reflexo e integrao Conhecimento das aes da Instituio Oportunidade de expressar livremente suas ideias Participao dos funcionrios no trabalho da humanizao Importante para humanizao do CRT Incentivo ao trabalho em equipe Recomendao das oficinas para as chefias Para sair fora da rotina N 78 36 35 27 23 16 14 11 10 07 05 03 % 28,7 13,2 12,8 9,9 8,5 5,9 5,2 4,0 3,7 2,6 1,9 1,1

Quadro 2 Quais assuntos poderiam ser abordados com maior profundidade? Total de respostas: 314
Assuntos Relacionamento entre funcionrios Relacionamento entre chefia e funcionrio tica Relacionamento entre paciente e funcionrio Estresse Ocupacional Qualidade de vida N 43 29 28 21 10 3 % 13,6 9,2 8,9 6,7 3,2 0,9

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OFICINAS DE HUMANIZAO

Consideraes sobre o trabalho realizado Talvez o feito mais importante dessas oficinas tenha sido colocar a Humanizao em evidncia na instituio. Como uma pedra lanada nas guas paradas de um lago, provocou ondas de repercusso que inauguraram o debate das ideias da Humanizao de tal maneira que, hoje, a maioria das pessoas que participam daquele espao tem na Humanizao uma referncia tanto para dizer da sua presena quanto da sua falta no cotidiano institucional. A principal crtica dos funcionrios, hoje, que eles gostariam que as oficinas se constitussem em atividade programtica, com periodicidade pelo menos anual, o que no ocorre. Alm desse fato, outro aspecto que salta aos olhos quando analisamos o resultado desse trabalho o diagnstico da necessidade de pensar as relaes interpessoais pelo foco da Humanizao. Sabemos que a comunicao e a busca de entendimento entre as pessoas para a realizao de tarefas coletivas torna-se particularmente importante quando mudamos do modelo de ateno e gesto mdico-centrada para o modelo participativo e interdisciplinar. Nos tempos atuais, trata-se de criar condies para a realizao de encontros intersubjetivos autnticos3, que garantam condies reais de participao, expresso de ideias e construo de consensos eticamente amparados. Para se chegar a tais condies preciso muito trabalho de aproximao entre as pessoas, construo de conduta tica institucional que possa referenciar os acordos entre todos, e a tarefa de desenvolver em si mesmo e no grupo alguma competncia para escutar uns aos outros de forma respeitosa e, se possvel, com alguma abertura crtica para a reflexo. No um objetivo fcil de alcanar, ainda que imprescindvel para a Humanizao. Mas, talvez, ao longo do tempo, nas oficinas de Humanizao, seja possvel criar condies necessrias para a construo desse campo relacional no qual se desenvolve a escuta uns dos outros, e, nesse exerccio, alcanar a maturidade institucional para a realizao dos consensos que propiciaro relaes mais ticas e humanas em nosso dia-a-dia.

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OFICINAS DE HUMANIZAO

Referncias Bibliogrficas 1. Brasil. Ministrio da Sade. HUMANIZASUS: Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade, Braslia, DF, 2004. 2. DENZIN, N. & LINCOLN, Y.S. Handbook of qualitative research. 2nd ed. Thousand Oaks: Sage Pub., 2000. 3. HABERMAS, J. Conscincia Moral e Agir Comunicativo, Rio de Janeiro,Tempo Brasileiro, 1989.

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CAPTULO VIII

RECEPO HUMANIZADA

O PROGRAMA JOVENS ACOLHEDORES

RECEPO HUMANIZADA

H tempo que se diz que toda instituio de Sade que quiser implantar a Humanizao precisa comear pelas recepes. Herdeiras de um modelo de atendimento caracterizado pela dicotomia servio e usurio, erguem-se como uma barreira que comea pela divisria, em geral de vidro, separando fisicamente a ambos, e continua no atendimento por meio de barreiras culturais, lingusticas e outras tantas quantas se fizerem necessrias. As recepes foram alvo seleto dos primeiros programas de humanizao surgidos depois do PNHAH e da PNH. No desenvolvimento do pensar sobre a porta de entrada e o acesso aos servios, vrios aprofundamentos conceituais e prticos convergiram para o que hoje chamamos acolhimento1. A qualidade da ateno, o interesse e a responsabilidade so aspectos enfatizados pela cultura da Humanizao que devem estar presentes desde o momento em que as pessoas chegam aos servios de Sade. A recepo humanizada se apresenta como porta de entrada para um servio que tem a humanizao como o eixo de todas as suas prticas. E na perspectiva da Humanizao e do Acolhimento, surgiram vrios programas com foco na recepo do paciente aos servios, dentre os quais se destaca o Programa Jovens Acolhedores, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, sobre o qual apresentaremos algumas ideias neste texto, mais precisamente sobre a pedra angular de sua estrutura: a escuta. O Programa Jovens Acolhedores2 recebe, desde 2003, alunos do ensino superior da rede privada para atuarem durante um ano junto s recepes dos hospitais pblicos do Estado no acolhimento dos usurios dos servios. Recebem uma bolsa de estudos para o custeio da faculdade, e despendem vinte horas semanais para as atividades do programa, que inclui: recepcionar todas as pessoas que procuram a unidade de Sade e auxili-las na soluo de possveis problemas que possam ocorrer nessa chegada ao servio, participar da capacitao para o trabalho na Sade e no seu espao de atuao, participar de reunies de superviso. O curso de formao dos alunos (que podem vir de qualquer rea do conhecimento e no s das Cincias da Sade) cobre os seguintes temas2: - Conceito de sade e doena; - Aspectos psquicos do adoecer;

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RECEPO HUMANIZADA

- Aspectos psicossociais presentes nas relaes humanas; - Sociabilidade e comunicao, direitos sociais, cidadania e participao da comunidade; - Processo de trabalho na instituio de Sade; - Polticas de sade: SUS e seus princpios; - Humanizao da assistncia Sade e tica. A propsito da Humanizao, desfaz-se a ideia preconceituosa de que se trata de um jeito bonzinho de ser (ainda que moralmente a bondade seja um valor muito apropriado no s rea da Sade, mas em vrios contextos da nossa sociedade), mas aqui no sentido de desqualificar seus propsitos mais amplos, uma vez que diz respeito ao modo como se d a assistncia, a organizao dos processos de trabalho e a gesto do ponto de vista tcnico e humanista. Sinaliza-se que a Humanizao uma poltica do SUS (Poltica Nacional de Humanizao) que coloca nfase na importncia de se construir espaos de encontro das pessoas, pacientes ou trabalhadores da Sade para a construo de relaes mais justas, ticas e solidrias. Assim pensado, uma recepo humanizada agrega profissionais com conhecimento de sade coletiva e cidadania, sendo capazes de compreender as dimenses humanas do adoecimento da populao atendida, para exercer de fato a escuta de suas necessidades. A recepo humanizada requer, necessariamente, a integrao com todas as atividades institucionais que vo dar prosseguimento aos cuidados iniciados na recepo, compreendendo pelo menos trs aes bsicas: 1. Escuta aberta, com respeito e real interesse na boa comunicao com o outro e resposta sua demanda papel do acolhedor; 2. Escuta qualificada, com as caractersticas da primeira, mas amparada tecnicamente para respostas mais complexas papel da retaguarda tcnica; 3. Gesto, organizao e superviso de todo o processo de acolhimento papel do supervisor. O acolhedor aquele que promove o primeiro encontro do usurio com a instituio de Sade por meio de atitude cuidadosa, disponvel para a escuta aberta s necessidades do usurio e capacidade de orientar sua incluso dentro do sistema de Sade. Para desenvolver esse papel, o acolhedor dever conhecer bem a clientela e seus aspectos socioculturais,

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RECEPO HUMANIZADA

conhecer e atuar dentro dos princpios do SUS, e conhecer muito bem a instituio em que atua. Por vezes, o acolhedor dever contar com um profissional da sade com nvel superior que, enquanto retaguarda tcnica, dever solucionar suas dvidas imediatas no dia-a-dia. De forma mediata, dever contar tambm com a presena de um supervisor que (por meio de conhecimentos tcnicos especficos da rea da Sade) seja capaz de ser tambm referncia para a escuta qualificada, fazer o acompanhamento do trabalho do acolhedor e promover o apoio didtico e a escuta do prprio acolhedor. Ou seja, uma recepo humanizada precisa de gesto, organizao, retaguarda de profissionais com conhecimentos da rea da Sade e compreenso das dimenses humanas do adoecimento e das necessidades da populao atendida, e acima de tudo, pessoas com legtimo interesse pelo bem uns dos outros, dispostas a conversar... Ressalte-se que o Programa Jovens acolhedores surge com a misso de permitir o encontro humanizado entre usurios e servios de Sade, mas no s. O programa tambm tem um forte acento educacional. Alm de contribuir para o custeio dos estudos desses jovens, permite que eles tenham outro espao de aprendizagem dentro da rea da Sade. Ao mesmo tempo, tambm na perspectiva da Humanizao, traz outros olhares para dentro dos servios. Um olhar que pode ser estranho e perturbador, ou que pode trazer coisas novas que oxigenem a instituio, vai depender muito dos alunos que chegam e de como os profissionais do servio recebem e trabalham com esses outros estranhos. Apesar de, em muitos casos, o Programa Jovens Acolhedores se dar em um hospital lugar de hospitalidade os tempos atuais no so l muito hospitaleiros com os estranhos... A hospitalidade3, como a capacidade de acolher e abrigar o estrangeiro (ou o estranho no sentido de no familiar) nem sempre possvel quando as diferenas so percebidas como invasivas e vividas com hostilidade. A presena dos jovens universitrios nos servios provoca reaes diversas entre os funcionrios dos servios. Alguns gostam do contato com esse outro mundo, mas muitos enxergam os alunos como privilegiados, como uma casta a mais na instituio que s serve para dar mais trabalho para os funcionrios j sobrecarregados e to pouco valorizados

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RECEPO HUMANIZADA

pela gesto. Com certeza, servios nos quais a Humanizao se esgota no Programa Jovens Acolhedores, e mais uma ou outra ao humanizadora, jamais conseguiro desenvolver a cultura da Humanizao e nela a convivncia enriquecedora das diferenas. Por outro lado, pensando na situao em que os alunos so bem aceitos pela instituio, mesmo em tais condies favorveis, o programa pede ateno. Voltando questo da importncia da escuta que singulariza a ao desses jovens, reforamos que o supervisor a pessoa-chave para o sucesso desse processo... O supervisor no (e nem pode ser) um encarregado que controla o pessoal. No um bedel de alunos (embora seja algum que d limites e orientaes). O supervisor , acima de tudo, um modelo para o acolhimento e um tutor para o aprendizado da escuta aberta e de outras competncias comunicacionais. Mas afinal, o que essa escuta de que tanto falamos? No nosso ponto de vista, a escuta essencialmente uma abertura para a conversa. A gente no pensa muito nisso, mas a conversa est na base das relaes humanas. A conversa essencial para a vida humana. A gente precisa tanto de conversa que, quando sozinhos, conversamos com os nossos botes... Falamos sozinhos... No poder conversar uma forma de penitncia. H quem diga que nos campos de concentrao nazistas era comum separar os prisioneiros de mesma lngua como forma de castigo e para evitar a aproximao entre as pessoas. Habermas4 acredita que habitamos um mundo (da concepo Existencialista, o mundo da vida) que se compe das estruturas da cultura, da sociedade e da personalidade de cada um, no qual compartilhamos experincias pela conversa. Nessa condio, somos todos dotados de uma competncia comunicativa universal com a qual buscamos, antes de tudo, o entendimento. Sim, ele diz que a funo principal da linguagem o entendimento entre os homens, e ainda que a fala se aplique a muitos outros interesses, primariamente ela surge como produo humana para o entendimento. Mas veja bem, nesse sentido, conversar no tagarelar. Quando, numa festa, uma pessoa conta a algum sobre um filme e esse algum

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RECEPO HUMANIZADA

emenda com um outro filme que ele prprio assistiu, no exatamente uma conversa do ponto de vista que aqui adotamos. Quando algum comea a contar um problema e o outro responde contando um caso seu, tambm. A conversa se estabelece quando a gente escuta de forma atenta, interessada e generosa aquilo que o outro diz e simultaneamente entre ambos se cria um campo de compreenso comum, um horizonte5 no qual aparecem as diferenas e se constroem possveis sentidos e possibilidades de entendimento para o que dito. H conversa quando duas ou mais pessoas falam de seus pontos de vista e pensam, juntas, em uma resposta, uma ideia, uma reflexo a respeito. O verdadeiro entendimento s ocorre quando criamos espao para a compreenso da diversidade das ideias das pessoas e assumimos uma atitude consciente de respeito, legtimo interesse pelo outro, ateno e crtica racional. As premissas4 para a construo de consensos falam da necessidade de se estabelecer um campo relacional no qual os interlocutores tenham disposio e capacidade para: - A compreensibilidade, ou o reconhecimento gramatical do que dito; - A verdade, ou o reconhecimento do contedo verdadeiro e adequadamente justificado do que est sendo dito; - A sinceridade, ou o reconhecimento de que a inteno de quem fala sincera; - A retido, ou o reconhecimento de que o que est sendo dito correto dentro da tica. Mas o que compreender? Essa pergunta est no cerne da hermenutica5: elucidar o advento da compreenso, partindo da parte em relao ao todo e do todo refletido na parte. Toda compreenso a busca de uma verdade que se apoia em uma compreenso prvia, que se manifesta por meio da linguagem, e tem, portanto, uma dimenso lingustica e uma dimenso histrica. Essa tradio, a qual estamos sujeitos, ao mesmo tempo em que permite abordar a realidade, tambm delimita nosso horizonte de produo de sentido. Ou seja, o processo interpretativo opera dentro de um conjunto relacional e diz respeito produo de um sentido, um contedo elaborado pelo exerccio da razo sobre os fenmenos. Pressupe opinies, conhecimento prvio do assunto, apreenso de elementos em

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RECEPO HUMANIZADA

estudo, reflexo que leva ao encadeamento de um novo discurso sobre o assunto. Desta forma, o ato de compreender corresponde ao modo de estar no mundo prprio condio humana. Partimos do que sabemos, criamos um jeito particular de nos aproximar dos fatos e fenmenos da vivncia e depois pensamos, dialogamos, fazemos julgamentos, elaboramos interpretaes, construmos conceitos que sedimentam conhecimento renovado, mas temporrio, at que o processo ocorra novamente. Algo absolutamente prprio experincia humana. isso que se espera do acolhedor e de seu supervisor. Se for assim, a conversa ser em si mesma teraputica, transformadora, educadora. O supervisor no pode perder de vista esse importante papel que tem como educador, na qualidade de tutor. O que faz o tutor, e como faz, essencialmente essa conversa de que estamos falando. No uma tarefa fcil. preciso aprender a ouvir, despojar-se de preconceitos e modelos pr-estabelecidos para, junto com o outro, pensar sobre o que ele est trazendo como questo e, quando possvel, encontrar formas pessoais e institucionais de lidar com a questo. Muitas vezes os tutores ficam em dvida sobre o que fazer com o que escutam, ou ficam angustiados por no saber como lidar com questes que no se esgotam no campo tcnico da sua profisso. Tambm os supervisores em alguns momentos precisaro de suporte para suas prprias questes e angstias, e importante que tenham a quem recorrer. Bons gestores sabem que essa uma de suas funes... E que assim que se ensina o acolhimento e a Humanizao. Referncias Bibliogrficas 1. Ministrio da Sade, Ambincia, Braslia-DF, 2004. Ver em http:// dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/impressos/folheto/04_1163_FL.pdf 2. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, Programa Jovens Acolhedores, site oficial, ver em http://www.jovensacolhedores.saude.sp.gov.br/ 3. DUFOURMANTELLE, A. Anne Dufourmantelle convida Jacques Derrida a falar de Hospitalidade, So Paulo, Escuta, 2003.

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RECEPO HUMANIZADA

4. ARAGO, L. Habermas: filsofo e socilogo de nosso tempo. Rio de Janeiro, Tempo Brasileiro, 2002. 5. BERNSTEIN, R.J. Beyond objectivism and relativism: science, hermeneutics and prxis. Philadelphia, University of Pennsylvania Press, 1985. Parabenizamos os queridos amigos Neil Jos Sorge Boaretti, Clara Ronconi da Silva Fonseca e Jos Luiz Brant de Carvalho, pelo importante trabalho dedicado ao Programa Jovens Acolhedores.

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CAPTULO Ix

APRENDENDO SADE MENTAL NO PSF c

RODAS DE CONVERSA

RODAS DE CONVERSA

Introduo Um dos aspectos mais interessantes do Programa de Sade da Famlia (PSF) a mudana no processo de trabalho, que nos chama de volta para o lugar de profissionais da Sade em um tempo em que j estvamos acostumados a ser profissionais da doena. No modelo proposto pelo PSF, as pessoas pacientes e profissionais esto mergulhadas na realidade local e nela resgatam espaos de subjetividade que h muito se perderam nas prticas assistenciais ancoradas no modelo queixa-resposta mdica. Nessa condio, ficam reforados o encontro e o vnculo, e as pessoas podem se ver como gente que tem nome, origem, histria, famlia, personalidade, defeitos e qualidades humanas. A qualidade da relao outra, em particular no que se refere ao trabalho do agente comunitrio de sade (ACS), personagem que desponta como elemento indispensvel na lgica de ateno do PSF. No meio rural e em cidades de pequeno e mdio porte, onde o PSF acumula experincia, o agente comunitrio um membro da comunidade, integrado cultura local, capacitado para desenvolver aes educativas e preventivas, atuando na interface dos espaos pblico e privado. Entretanto, nos grandes centros urbanos no bem assim. Os aglomerados populacionais podem no se constituir em comunidades politicamente organizadas e, muitas vezes, so reas de excluso social, carentes da ao do poder pblico, submetidas ao domnio de autoridades marginais. Muitas vezes, o campo de trabalho do ACS tambm um campo de batalha, em todos os sentidos. Batalha contra a misria, a doena, a ignorncia, a violncia, o desprezo pela vida humana e a morte. Nesse cenrio, o cotidiano do ACS s vezes o nico elo da populao com o poder pblico se torna carregado de tenses sociais e psquicas que fazem parte do exerccio de sua tarefa e interferem no seu prprio bem-estar e vida pessoal. O contato muito prximo e recorrente com situaes graves de sofrimento e degradao alm do fato de que temas de Sade Mental, apesar de sua presena constante, so sempre complexos e pouco conhecidos para a maioria dos profissionais da Sade que no so da rea psi tornam o trabalho ainda mais penoso. Vrios estudos com profissionais da rea da Sade tm demonstrado

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Uma verso modificada foi publicada na Physis Revista de Sade Coletiva, v.17, n.2, 2007

RODAS DE CONVERSA

ser esta uma populao particularmente suscetvel ao sofrimento psquico e estresse, devido ao trabalho, apontando para a necessidade de se criar dispositivos institucionais para seu cuidado. H muito se sabe que tais dispositivos comeam pela criao de espaos de fala e escuta, nos quais a palavra circula, provoca descobertas, faz o conhecimento e tece sentidos para a vida e o trabalho. Partindo dessas premissas, desenvolvemos a atividade descrita neste artigo, cuja inteno foi criar um espao de acolhimento e aprendizado para os ACS de uma regio perifrica do municpio de So Paulo. Na perspectiva da Humanizao, criamos as Rodas de Conversa sobre o Trabalho na Rua. Populao acolhida O trabalho aqui relatado se desenvolveu durante o perodo de setembro de 2002 a setembro de 2003, na subprefeitura de Perus, no municpio de So Paulo, com o grupo de ACS do PSF, Recanto dos Humildes. A subprefeitura de Perus era a menor do municpio em populao, algo em torno de 150 mil habitantes. Uma regio de grandes reas de ocupao recente, sem infraestrutura e planejamento urbano e com poucos equipamentos pblicos de Sade. Os que existiam eram insuficientes para suprir a demanda crescente e, para piorar a situao, havia muita dificuldade em se manter profissionais qualificados numa regio distante, sem qualquer atrativo de remunerao, carreira ou desenvolvimento profissional. O nico atrativo era a beleza da paisagem verde, que ainda no havia sido destruda pelas invases e pela falta de compromisso governamental com a preservao. O PSF Recanto dos Humildes se instalou numa rea complexa, onde coabitavam pessoas de classe mdia baixa e nichos de populao em estado de excluso social. A maioria era migrante. Grandes famlias de gente jovem subempregada, sem moradia decente, sem estudo, sem acesso a bens e servios, sem esperanas. Os ACS, provenientes dessa comunidade, eram em geral mulheres jovens, casadas e com filhos pequenos, migrantes de outros estados, que se destacavam dos demais por um certo grau de instruo que lhes permitiu passar no concurso e constituir uma elite trabalhadora local, alvo de admirao, respeito e, s vezes, cobia.

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Durante todo o trabalho, contamos com o apoio da coordenadora da unidade do PSF condio essencial para que esse tipo de trabalho d certo. Rodas de conversa sobre o trabalho na rua Criamos dois grupos abertos que se reuniam quinzenalmente, com a coordenao dessa psiquiatra e a presena varivel de oito a vinte ACS por encontro. Nos primeiros encontros estabelecemos o enquadre, o contrato tico e a proposta de trabalho: conversar um pouco sobre sade mental para atender melhor populao e cuidar da gente mesmo tambm. Caracterizamos os grupos como espaos para falar das inquietaes decorrentes do trabalho cotidiano dos ACS e para discutir situaes clnicas sob o ponto de vista da Sade Mental. A experincia viva Grupos abertos de tema livre (ou mais ou menos livre, como era o nosso caso) no costumam ser espaos institucionais facilmente ocupados pelos profissionais de Sade. Apesar da conscincia de que por meio da fala e da escuta que conseguimos elaborar vivncias e lidar com emoes, vrios comportamentos defensivos irrompem frente a tal oferta. Nossa experincia nesse tipo de trabalho revela a dificuldade que as pessoas tm para tratar aspectos da subjetividade sua e do outro, que se manifesta na forma de frequncia baixa aos encontros, dificuldades em estabelecer vnculos e identidade grupal, superficializao de temas problemticos que possam envolver a pessoa do profissional, esvaziamento da atividade ao longo do tempo. Nossa primeira surpresa foi observar um comportamento dos grupos de ACS totalmente diverso do descrito. Logo de incio, os grupos estabeleceram vnculo com a coordenadora e ocuparam o espao e tempo com a abordagem de questes espinhosas, difceis, e nas quais o envolvimento emocional do ACS ficava no s explcito, como era o prprio tema a que se pedia discusso, exigindo manejo cuidadoso para que o grupo no se tornasse um grupo de psicoterapia, mas pudesse oferecer suporte social para as vivncias ali manifestas. Os participantes mostravam-se confiantes e vontade para falar de suas angstias e sentimentos vrios, interessados

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em compreender as razes psicolgicas dos protagonistas das situaesproblema, incluindo eles prprios. Durante um ano, vrios casos clnicos foram discutidos, chegandose a condutas mais adequadas do ponto de vista da Sade Mental, como tambm foram discutidas teorias e tcnicas que instrumentalizavam os ACS para melhor reconhecimento dos aspectos subjetivos presentes nas diversas situaes cotidianas. Pela frequncia e importncia, destacamos alguns dos temas mais trabalhados: 1. Impacto emocional do encontro com a realidade de cada famlia; 2. Dificuldades inerentes ao papel do ACS; 3. Dificuldades para trabalhar em equipe; 4. Preconceitos em relao loucura e aos problemas mentais. Para ilustrar esses campos temticos, vamos relatar fragmentos de discursos dos ACS, recolhidos de alguns dos nossos encontros. Relato 1 - Os ACS so mesmo pessoas da comunidade? Impacto emocional do encontro com a realidade de cada famlia. ACS1: A primeira coisa que eu vi quando cheguei aqui foi um rapaz novo, assassinado, em pleno meio-dia o corpo exposto no meio da rua, largado como um co. S foi retirado dali pela polcia no fim da tarde. Ningum se importou e isso foi o que mais me chocou. No Norte tinha muita seca, muita fome, mas parecia mais humano. ACS2: Se eu pensar em tudo de ruim que eu vejo, enlouqueo. Tem que saber conviver com essas coisas. Eu nasci numa favela, cresci vendo essas coisas. Isso no me choca mais. Sigo minha religio e me fecho para esse mundo. ACS3: O que mais corta o corao ver criana passando fome. Quando pela primeira vez entrei numa casa que no tinha nada para as crianas comerem, pensei na minha filha e comecei a chorar. Nesse dia, no consegui comer. Fui em casa e peguei comida para dar para aquela menina. No certo, mas eu fiz. ACS2: Eu choro depois....

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ACS4: O pior que a gente no tem o que fazer. A gente se sente totalmente incapaz, ento a gente chora mesmo, ou acaba se acostumando.... ACS1: Eu pensava que trabalhando na Sade podia ajudar muita gente, mas agora... Os pacientes so muito carentes. Tem muita depresso. Falta de com quem conversar e as pessoas querem conversar. Fico escutando sem saber o que dizer. ACS5: , s que depois eles comeam a achar que a gente empregada deles. Comeam a exigir: tem que arranjar o remdio custe o que custar, tem que fazer tudo na hora que eles querem e se no fizer eles vo correndo falar mal da gente para a diretora. D pena, mas d raiva tambm! ACS1: Alguns so assim, mas a maioria no. Tem muita gente precisando de ateno e carinho porque a vida aqui muito mais dura que a vida que a gente leva l no Norte. A gente tem que se acostumar, mas no d para no ficar assustada. Relato 2 - No d para resolver tudo. Dificuldades inerentes ao papel do ACS. ACS1: No d para resolver tudo, e ento a gente vive ouvindo desaforos. Outro dia apareceu um que queria que eu arrumasse uma cesta bsica. A vem outra querendo que eu arranje um advogado para ela conseguir uma penso do cara que a largou com os filhos. Teve at um que queria que eu botasse esgoto na rua! A quando voc diz que s um ACS, eles chamam a gente de folgado! ACS2: Eu no levo desaforo para casa, no! Se me desacatam eu parto para a briga ali mesmo, na frente de quem quiser ver e bom que vejam mesmo, que se a gente muito mansa eles montam em cima e a bem pior. Se tiver que sair no brao, no quero nem saber se paciente ou no, parto para cima e seja o que Deus quiser! ACS3: Levar na ignorncia pior. Eu converso e, se no resolver, mando ir conversar com a equipe do posto. A gente no

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uma equipe? O pessoal fica protegido dentro do posto e ns aguentamos o rojo na rua, precisa mandar o povo ir reclamar com o pessoal do posto tambm que para eles sentirem na pele o que a gente passa. ACS4: Eu gosto do trabalho na rua. No suporto o dia que tenho que ficar o dia inteiro no posto. Gosto de conhecer as pessoas. Tem gente briguenta, mas tem muita gente legal. Tem gente que v a gente na rua e vem bater papo, agradecer as coisas que a gente faz. D gosto. ACS5: Tem que ver tambm que tem muito ACS que no quer nada com nada. No est nem a com o povo. Eu fao tudo para resolver o problema das pessoas, a me chamam de exibida, que eu fao porque quero ser melhor que os outros. No verdade. Eu gosto de ser ACS e acho que minha obrigao fazer o impossvel para resolver os problemas da populao. Vou atrs mesmo, cobro e no sossego enquanto no consigo o que quero. O povo vive na minha casa. No tem hora. ACS6: Eu j no gosto do povo indo a qualquer hora na minha casa. s vezes, estou na minha folga e no consigo botar o feijo no fogo de tanto que batem naquele porto. Tambm no gosto de atender noite e de fim-de-semana. A gente tambm tem direito de ter sossego para a gente e para a famlia da gente. ACS7: Nas minhas frias eu pus uma placa na frente da minha casa: estou de frias, procure o posto. Teve gente que reclamou, mas eu no quis nem saber, estava de frias, no tinha dinheiro para sair dali e se a gente est em casa ningum respeita sbado, domingo, feriado... E no para urgncia no, porque acha que a gente tem que atender qualquer hora, qualquer dia. Relato 3 - Enquanto isso, dentro da nossa casa... Dificuldades para trabalhar em equipe ACS1: Para mim, o problema pior com a gente mesmo. No falo s da gente ACS, mas da equipe toda. Falta unio. O

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pessoal da enfermagem se acha melhor do que ns, os mdicos se acham melhores que os enfermeiros. ACS2: Eu acho que os enfermeiros so os piores. Tem mdico bem legal, como aquela doutora que acabou de chegar e os pacientes j fazem fila na frente do posto para passar com ela. Aquela tem vocao, at o jeito de se vestir de mdica que gosta de pobre. Ela no tem frescura no, vai com a gente nas visitas, entra nas casas, conversa com todo mundo, no tem nojo. O povo diz que ela como Jesus, at os olhos so azuis... ACS3: E Jesus tinha olhos azuis? Esse povo no tem jeito mesmo... Mas a doutora legal. O outro mdico novinho tambm bem legal, e bonito... Vocs viram? Est assim de mulher querendo passar com ele! Ah, como eu queria estar na equipe dele... ACS4: Que assanhamento esse? Sossega, mulher, que ele novo, mas j casado! (risos) ACS3: casado, mas no est morto! Mas no por isso que eu queria estar na equipe dele, quer dizer, no s por isso, mas que aquela equipe funciona melhor que a minha. Tem entrosamento, todo mundo ajuda todo mundo, no tem essa coisa de um ver o outro no sufoco e no ajudar porque no funo dele, ou por que ele se sente mais que a gente para fazer o que a gente faz, entende? ACS5: Isso acontece bastante na minha equipe tambm. Eles dizem que cada um tem sua tarefa. verdade, porque a gente no vai saber fazer o que eles fazem, ento por que eles deveriam ajudar a gente? ACS3: Porque o nosso trabalho mais pesado. Somos ns que vamos para a rua todo dia. ACS5: Eu gosto de ir para a rua. No acho que mais pesado, diferente. O que falta a gente combinar melhor as coisas. Por exemplo, eu vou na casa de uma pessoa, explico que a consulta s pode ser marcada depois de tal dia, do jeito que falaram que era para eu fazer, a o paciente vai no posto e consegue passar na frente. Com que cara eu volto na casa dele? Ele me v

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na rua e diz que fulano sim que bom e eu no sirvo para nada. Isso trabalhar em equipe? ACS1: Tambm j passei por isso. Dei uma informao para o paciente e depois falaram outra coisa para ele no posto. Parece que a gente que no sabe trabalhar direito. ACS3: Eu acho que tem gente que faz isso de propsito. Para parecer que melhor que os outros. Tem muita competio entre as equipes e entre os prprios ACS para ver quem melhor. No acho certo, mas isso que acontece. ASC2: E por que ningum fala nada na reunio com todo mundo? Aqui, todo mundo fala pelos cotovelos, mas l ficam quietinhos, como se nada tivesse acontecido. ACS6: Aqui diferente, d para falar. L eu tenho medo de que fiquem com raiva de mim e me ferrem ainda mais depois. E olha que a coordenadora fala que para a gente dizer tudo o que est sentindo, mas na hora no d. Eu acho isso muito ruim, porque acaba no mudando nada. Eu queria saber falar no meio de muita gente e de gente com mais estudo que eu, mas acho difcil. Relato 4 - Loucura ou sem-vergonhice? Preconceitos em relao loucura e aos problemas mentais. ACS1: Sabe, para mim o que mais tem pessoa com problema de cabea mesmo. Acho que a misria que faz isso. Tem uma moa na minha rea que linda, parece uma bonequinha, mas todo mundo diz que louca. Foi abandonada pelo marido. Ele arrumou outra dizendo que ela no sabe fazer nada direito, fica o dia inteiro na cama, as crianas todas emporcalhadas na rua pedindo esmola, comendo na casa dos outros. Fiquei com tanta pena que tomei como minha filha e comecei a cuidar dela. Vocs acham que ela louca mesmo? ACS2: Muito certa que no mesmo. Por que no levanta daquela cama e vai trabalhar? moa, bonita, vai luta, ora! Mas no, fica ali jogada como um trapo, enquanto o marido d no

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p e as crianas ficam abandonadas. Que doena o qu! Para mim isso sem-vergonhice mesmo. ACS3: Eu no acho. Voc sabe como foi a infncia dela? Essas coisas de cabea so muito complicadas. At a gente mesmo, tem dia que parece que vai pirar... Eu j tomei antidepressivo e no acho que sou louca. Tem muito preconceito. Se vai ao psiquiatra e toma remdio louco? No assim. Todo mundo de vez em quando precisava vir aqui conversar com a doutora. ACS4: Eu tenho uma vizinha que ficou com cncer de tanto rancor que ela sentia do marido. A gente acha que no, mas engolir veneno faz mal para a sade. Eu vi um mdico na televiso que falava que as coisas que a gente vai guardando, um dia acabam virando doena mesmo. ACS5: E esse povo que bebe at cair ou que usa droga. Aqui est cheio de gente assim. uma desgraa. O pior que voc fala, fala e pensa que eles param de encher a cara? Que nada... Nem querem tratamento. Eu tenho pena da famlia. Meu primo mesmo um desses. Est metido com o pessoal da droga, vive se metendo em rolo, qualquer dia aparece morto na porta de casa e quem vai fazer o qu? Vai ficar todo mundo de boca fechada porque ele se meteu nisso porque quis, a gente cansou de avisar que ele estava se metendo onde no devia. Nesses recortes podemos observar muitas das questes que fazem parte do cotidiano de trabalho dos ACS que atuam em rea de excluso social. Os temas de Sade Mental, tanto no que se refere populao quanto ao profissional da Sade, so preocupaes importantes do agente comunitrio. Os espaos para falar, pensar e aprender um pouco mais sobre si mesmo, o outro e a subjetividade tornam-se parte essencial da prpria tarefa de promover a educao da populao para a Sade. Reflexes sobre a experincia: asas do pensar... Pierre Levy, (1993, p.36) diz que inteligncia coletiva a valorizao, a utilizao otimizada e a colocao em sinergia das competncias,

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imaginaes e energias intelectuais, independentemente de sua diversidade qualitativa e de sua localizao, propriedade que se faz atravs da comunicao humana. A escultura da identidade profissional parte dos elementos da experincia cotidiana e da reflexo lapidar sobre eles. No existe um manual que padronize o que cada um deve sentir, at quando ouvir os reclamos do corao (ou do estmago) das famlias, o que fazer com os segredos que lhes so confiados em espao domstico. Os recortes de discurso apresentados mostram sujeitos em ao inteligente. Ao mesmo tempo em que nos falam de histrias, buscam compreend-las pelo exerccio do pensar compartilhado, que se vai transformando em possibilidade de significao dos acontecimentos. Nos relatos, percebemos vrias manifestaes emocionais que emergem quando encontram a realidade concreta das pessoas em suas casas. Os ACS vivem naquele meio, mas no se isentam do mal-estar causado pelas condies de vida do ambiente. A ACS recm-migrante fala do choque cultural entre a vida pobre no interior do Nordeste e a vida violenta na periferia da cidade. Os colegas tecem solues individuais: fechar-se em si mesmo, voltar-se religio, calar as emoes. A crueza do que se v e a impotncia frente complexidade dos problemas vo escurecendo os olhares e endurecendo os sentimentos. Ao mesmo tempo, quando percebidos como legtimos representantes do escasso poder pblico local, aos ACS chegam pedidos que transcendem suas funes e, diante da no-resposta desejada, passam a ser vistos como incompetentes e desnecessrios. Reao irrefletida, que se reverte medida que a populao vai entendendo melhor o campo de atuao do PSF (mas no sem antes causar mais sentimento de impotncia e mais frustrao para o ACS). Raiva e piedade se acumulam e recaem no cotidiano dos ACS nas situaes em que ora se oferece at o que da sua vida particular (caso da ACS que tira comida de sua mesa para dar famlia necessitada), ora se apela para a ignorncia, quando o assunto desaforo (caso da ACS que briga na rua com quem quer que a ofenda). Vida pessoal e atitude profissional em muitos momentos se confundem, e definir os limites do que uma atitude acolhedora ou uma defesa

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invaso de privacidade nem sempre tarefa simples, mas sempre tarefa necessria. E quando, nessa turbulncia de emoes, o assunto chega aos temas psiquitricos, as discusses pegam fogo. Se, em qualquer circunstncia, os aspectos psquicos do viver humano esto pulsando flor da pele, quando o problema em questo um caso que envolva a doena mental propriamente dita, ento as cores do cenrio se tornam bem mais intensas. A viso moral dos sintomas mentais se choca com as ideias cientficas de sade e doena que a mdia ou o conhecimento mdico veiculam, compondo o saber popular em tempos atuais. Tristeza da vida, preguia ou depresso? Dependncia, fraqueza da vontade ou falta de vergonha na cara? O que foi feito: pensamos as pessoas e as situaes de vida, comeando pelo senso comum, depois percorrendo alguns conhecimentos sobre a mente humana e os efeitos sociais sobre o comportamento. E assim, buscamos ampliar a capacidade de cada um para entender melhor o outro e a si mesmo, e agir de forma mais prxima tica da Humanizao. Afinal, se de mdico e de louco todo mundo tem um pouco, no PSF, ento... No PSF, o contato dirio e prximo no se d s com a comunidade, mas com as pessoas dentro do equipamento de Sade, que to lugar de aes para a sade, quanto casa, lugar de histrias de amor e dio. Disputas para ver quem vai ser o melhor e mais queridinho do grupo, olhares sedutores que buscam seus pares, antipatias gerais, amizades toda prova, embates de poder, preconceitos, fofocas, muitas fofocas... Pano de fundo sobre o qual as equipes vo experimentando o seu jeito de fazer sade. E como roupa suja se lava em casa, de tempos em tempos, na instituio, preciso lavar o pano de fundo, para que o trabalho em equipe possa acontecer de forma eficiente e verdadeiramente humanizada. Em muitas situaes, imprescindvel que se fale do que est nas entrelinhas dos discursos que permeiam as relaes entre as pessoas, definindo o que do direito pessoal e do dever profissional, na arrumao dessa casa que precisa de muitos espaos: ambientes reservados para as especificidades, os lugares comuns e as muitas interfaces nas quais se pactuam responsabilidade e compromisso coletivos. Afinal, trabalhar com pessoas, no territrio da vida, um desafio que, nas palavras de Guimares Rosa (1979,

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p.15), encontra sua mais pura expresso: Uma coisa pr idias arranjadas, outra lidar com pas de pessoas, de carne e sangue, de mil-e-tantas misrias... Tanta gente d susto se saber e nenhum se sossega: todos nascendo, crescendo, se casando, querendo colocao de emprego, comida, sade, riqueza, ser importante, querendo chuva e negcios bons... Agradecimentos Maria Madalena Ferreira Alves, uma assistente social cuja sensibilidade e coragem moldaram no s a excelente gestora, mas a criatura humana da categoria dos imprescindveis. Bibliografia BALINT, M. O mdico, seu paciente e a doena. Rio de Janeiro: Atheneu, 1988. BENOIT, P. Psicanlise e medicina. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1989. CASSEL, J. Psychosocial processes and stress theoretical formulation. Intern J Hth Services, v. 1, n. 3, p. 471-482, 1974. FERRAZ, F.; VOLICH, R. M. Psicossoma: psicossomtica psicanaltica. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1997. KARASEK, R. A. Job demands, job decision latitude, and mental strain: Implications for job redesign. Adm Sci Quart, n. 24, p. 285-308, 1979. LEVY, P. As tecnologias da Inteligncia O futuro do pensamento na era da informtica. So Paulo: Editora 34, 1993. PITTA, A. Hospital: dor e morte como ofcio. So Paulo: Hucitec, 1990. RIOS, I. C. A relao mdico-paciente em tempos de pasteurizao da subjetividade. Revista Ser Mdico. So Paulo, v. 8, p. 16-19, 1999. ROSA, J.G. Grande Serto: Veredas. 13ed. Rio de Janeiro, Jos Olympio Editora, 1979. SO PAULO (ESTADO). SECRETARIA DE ESTADO DA SADE. Manual de

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Treinamento Introdutrio do Programa Sade da Famlia. So Paulo: Plo de Educao Permanente em Sade da Regio Metropolitana de So Paulo, 2002.

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CAPTULO x

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1. O que fizemos Em 2002, o Projeto Acolhimento1 foi apresentado como um dos projetos prioritrios da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo, tendo como horizonte a transformao da cultura institucional da Humanizao pela considerao aos aspectos histricos e subjetivos presentes nas prticas de Sade. Tratava-se de criar condies institucionais para que funcionrios e pacientes fossem vistos como cidados vivendo dentro de contextos socioculturais vrios, com existncia pessoal que compreende sua religio, personalidade, caractersticas emocionais e volitivas, capacidades intelectuais e potencial criativo que, respeitados e valorizados, promovem a sade da clientela e a satisfao profissional dos trabalhadores da rea da Sade. Para desenvolver e compartilhar as ideias e aes do acolhimento, semelhana do que ocorria na Secretaria de Estado da Sade, props-se a criao de Comits de Acolhimento nos equipamentos de Sade da rede municipal. Na UBS Perus, com o apoio do diretor da unidade, constitumos um grupo de trabalho formado por uma mdica psiquiatra, uma educadora e uma enfermeira. Essa UBS era, ento, a nica de toda a regio de Perus, na periferia da cidade de So Paulo, e mesmo com a taxa de lotao de pessoal muito incompleta, seus 44 funcionrios respondiam pelas seguintes atividades: - Atendimento programtico em clnica mdica, Ginecologia e Obstetrcia, Pediatria, Oftalmologia, Psiquiatria, Odontologia peditrica; - Educao em Sade para gestantes, planejamento familiar; - Vacinao de rotina e campanha; - Ultrassonografia gestacional; - Exames preventivos das patologias de colo de tero e mamas; - Atividades de grupo (educativo e teraputico) para hipertensos, puericultura, psicoterapia; - Grupo de apoio psicossocial para Agentes Comunitrios de Sade do PSF do Recanto dos Humildes; - Controle de doenas infecciosas: tuberculose, hansenase, dengue, sfilis; - Coleta de material para exames laboratoriais; - Curativos e medicao;

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- Visita domiciliar; - Transporte de pacientes; - Recepo; - Administrao; - Almoxarifado; - Farmcia; - Servios gerais e portaria; - Comit de Acolhimento. Diante das inmeras dificuldades estruturais (falta de instalaes adequadas, de equipamentos, de insumos e remdios, de segurana e de profissionais em nmero suficiente para atender a demanda) nas quais transcorriam as atividades da unidade, a sobrecarga de trabalho e a desconfiana de que, mais uma vez, o funcionrio fosse injustamente tratado como responsvel pelas falhas do sistema de Sade, optamos por iniciar o Acolhimento criando espaos de fala e escuta dos nossos funcionrios sobre suas condies de trabalho. Resolvemos, primeiramente, acolher o funcionrio... As impresses e respostas obtidas nesse estudo diagnstico de situao local so a matria deste texto. 2. Como fizemos Planejamos um estudo exploratrio que, em um primeiro momento, abordava o seu campo com duas tcnicas de coleta de dados (grupos focais2 e questionrio autoaplicado) e, em segundo momento, procedia anlise descritiva dos dados empricos. Formamos trs grupos, um de profissionais de nvel superior (cinco mdicos, dois enfermeiros, uma educadora e uma assistente social), um de profissionais de nvel mdio (oito auxiliares de enfermagem e cinco oficiais administrativos) e um grupo de funcionrios operacionais (seis auxiliares de servios e quatro vigias). Em cada encontro, perguntvamos sobre o que sentiam e pensavam sobre o seu trabalho, e as dificuldades encontradas no dia-a-dia. O grupo era coordenado pela psiquiatra, e observado e relatado em caderno de campo pela educadora. Das informaes obtidas nesses encontros, elaboramos um questionrio que foi distribudo

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para os funcionrios responderem e depositarem em uma urna, no havendo necessidade de se identificar. A receptividade dos funcionrios para os grupos foi muito boa e as respostas aos questionrios alcanaram 81% do total de 44 trabalhadores da unidade. O questionrio continha doze perguntas fechadas e duas perguntas abertas: 1. Sexo Masculino Feminino 2. Idade 18 anos 21-29 anos 30-39 anos 40-49 anos Mais de 50 anos 3. Cargo/Funo Administrativo Mdico Enfermeiro Auxiliar de enfermagem Educador Assistente Social Auxiliar de Servios Vigia 4. Tempo de trabalho na unidade (em anos) Menos de 1 ano 1-3 anos 5-10 anos Mais de 10 anos

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5. Tipo de contrato empregatcio CLT Estatutrio Terceirizado Temporrio Outro 6. Possui outro vnculo empregatcio atm deste? Sim No 7. Acha que suas ideias e sugestes so consideradas pelos superiores na tomada de decises? Sempre Eventualmente Nunca Outra opinio 8. Sente-se respeitado e valorizado como profissional: Sempre Eventualmente Nunca Outra opinio 9. Considera satisfatrio o relacionamento entre as pessoas do seu setor: Sempre Eventualmente Nunca Outra opinio 11. O trabalho promove sentimento de realizao pessoal: Sempre Eventualmente

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Nunca Outra opinio 12. Sente-se motivado para o trabalho: Sempre Eventualmente Nunca Outra opinio 13. Quais as dificuldades que encontra no dia-a-dia para a realizao do seu trabalho? 14. Quais suas sugestes para melhorar nosso ambiente de trabalho? 3. O que encontramos Na anlise descritiva, primeiro trabalhamos os dados referentes caracterizao geral dos funcionrios da UBS como um todo, e depois agrupamos por categoria profissional os dados referentes s impresses sobre alguns aspectos de clima institucional que apareceram nos grupos focais. Embora houvesse vrios pontos de vista comuns entre os trabalhadores, consideramos importante ressaltar as diferenas que, em uma leitura compreensiva3 da realidade, apontam para lugares distintos dos discursos e valores atribudos aos mesmos. Como comum na rea da Sade4, 72% dos trabalhadores eram mulheres e 62% do total estavam na faixa etria dos trinta aos quarenta e nove anos. A grande maioria, ou 80%, contavam com tempo de servio na unidade menor que dois anos, sendo que 59% tinham menos de um ano, supostamente devido s mudanas ocorridas na gesto municipal naquele ano. Em 2002, a prefeitura de So Paulo desfez o modelo de ateno Sade do governo anterior (cujo formato tcnico-poltico descaracterizou o SUS nessa cidade), promovendo uma grande movimentao de profissionais entre as diversas unidades da rede. Do total de funcionrios, 70% eram estatutrios. Todos os mdicos e enfermeiros da unidade tinham outro vnculo empregatcio em outro servio de Sade alm daquela UBS. No que se refere aos aspectos relativos vivncia subjetiva do am-

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biente de trabalho e da prpria profisso, por categoria profissional, estudamos os seguintes fatores psicossociais5 do trabalho: 1. Perceber que suas ideias e sugestes so consideradas pelos superiores na tomada de decises em relao ao seu trabalho; 2. Sentir-se valorizado como profissional; 3. Perceber o relacionamento entre as pessoas do seu setor como sendo satisfatrio; 4. Sentir-se motivado para o trabalho; 5. Sentir que o trabalho promove realizao pessoal. Impresses dos nove trabalhadores administrativos da UBS Perus, em 2002, sobre alguns fatores psicossociais do trabalho:
80% 60% 40% 20% 0% Nunca Eventualmente Sempre Outra

valorizao

motivao

Impresses dos dois enfermeiros da UBS Perus, em 2002, sobre alguns fatores psicossociais do trabalho:
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

relacionamento

realizao

sugestes

Nunca Eventualmente Sempre Outra sugestes valorizao motivao relacionamento realizao

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Impresses dos catorze auxiliares de enfermagem da UBS Perus, em 2002, sobre alguns fatores psicossociais do trabalho:

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% O% valorizao relacionamento motivao realizao sugestes

Nunca Eventualmente Sempre Outra

Impresses dos sete mdicos da UBS Perus, em 2002, sobre alguns fatores psicossociais do trabalho:

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%


valorizao relacionamento motivao sugestes realizao

Nunca Eventualmente Sempre Outra

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Impresses dos dez auxiliares e vigias da UBS Perus, em 2002, sobre alguns fatores psicossociais do trabalho:

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% relacionamento valorizao motivao sugestes realizao

Nunca Eventualmente Sempre Outra

Impresses dos dois profissionais da Educao e Servio Social da UBS Perus, em 2002, sobre alguns fatores psicossociais do trabalho:

120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% valorizao relacionamento motivao realizao sugestes

Nunca Eventualmente Sempre Outra

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As principais dificuldades para a realizao satisfatria do trabalho apontadas pelos trabalhadores, segundo categoria profissional, foram: Administrativos - Falta de comunicao e entrosamento entre os diversos setores; - Espao fsico limitado, inadequado e de aparncia ruim; - Desencontro de orientaes entre as chefias; - Atitudes de desrespeito entre colegas; - Falta de sustentao e cumprimento s regras e normas propostas; - Falta de material bsico e especfico. Enfermagem - Falta de funcionrios; - Espao fsico limitado, inadequado e de aparncia ruim; - Falta de material bsico e especfico; - Falta de treinamento adequado; - Sobrecarga de trabalho, desgaste fsico e emocional; - Falta de comunicao e entrosamento entre os diversos setores; - Falta de expectativas para a soluo dos problemas; - Falta de sensibilidade das chefias superiores (Coordenadoria, Secretaria Municipal de Sade) para reconhecer a situao de trabalho estressante a que os funcionrios esto submetidos. Mdicos - Nmero excessivo de pacientes e falta de funcionrios; - Sobrecarga de trabalho, desgaste fsico e emocional; - Falta de programas de sade comunitrios; - Falta de orientao tcnico-poltica baseada na realidade da demanda e dos recursos disponveis; - Falta de medicao; - Falta de integrao de fluxo de referncia/contra-referncia; - Falta de material bsico e especfico; - Espao fsico limitado, inadequado e de aparncia ruim; - Falta de comunicao e entrosamento entre os diversos setores.

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Educador e Servio Social - Nmero excessivo de pacientes e falta de funcionrios. Auxiliares de servios e vigias - Desencontro de orientaes entre as chefias; - Falta de comunicao e entrosamento entre os diversos setores; - Salrios ruins; - Problemas pessoais. As principais sugestes dadas pelos trabalhadores para a melhora das condies de trabalho na UBS foram agrupadas por temas citados de forma espontnea, e se referem : Relao com as chefias - Promover mais reunies para a tomada de decises; - Promover aliana das chefias com os funcionrios na busca de solues. Expectativas quanto atitude dos nveis superiores (Coordenadoria, Secretaria Municipal de Sade) - Acolhimento dos funcionrios da base pelos funcionrios de nveis administrativos superiores; - Recuperar os programas de sade; - Planejamento e articulao do fluxo de referncia/contra-referncia - Ampliar e melhorar o espao fsico; - Informatizar o servio; - Fornecer material suficiente e medicamentos; - Diferenciar e valorizar os funcionrios pblicos; - Contratar mais funcionrios; - Melhorar a remunerao; - Igualdade de direitos e respeito para com todos os funcionrios em todos os nveis hierrquicos. Acolhimento e relacionamento interno - Avaliao peridica das condies de trabalho e respostas s solicitaes feitas;

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- Melhorar o entrosamento entre os setores na UBS; - Orientar melhor o usurio sobre funcionamento e atividades da UBS; - Promover aes preventivas para a sade dos funcionrios; - Promover mais atividades de educao em sade e ps-consulta. Administrao e gerncia - Organizar os setores definindo melhor horrios e prioridades; - Definir melhor as atribuies dos funcionrios; - Promover treinamento para os funcionrios; - Adequao da demanda aos recursos disponveis; - Organizar melhor a porta de entrada dos pacientes; - Solicitar mais funcionrios para os setores deficitrios. 4. O que pensamos sobre nossos achados Os dados mostravam que os funcionrios da UBS Perus eram na maioria pessoas do sexo feminino, h pouco tempo na unidade, tendo apenas tal vnculo empregatcio. A maioria considerava bom o relacionamento entre as pessoas, mas precisava ser melhorado, principalmente por meio de dispositivos coletivos de comunicao, como as reunies. Todos sugeriam direta ou indiretamente a melhoria da comunicao, do entrosamento e relacionamento entre as pessoas. Alguns falavam da necessidade de mais reunies de equipe que permitissem maior participao dos trabalhadores no processo de trabalho. Como mostram outros estudos3,4,6 ainda insipiente o trabalho interdisciplinar que transformaria os agrupamentos em verdadeiras equipes de alta performance. A realidade ainda a fragmentao do processo de trabalho e a execuo individual de tarefas interdependentes. Todas as categorias profissionais apontaram a dificuldade de comunicao entre os setores na UBS e instncias superiores do sistema de Sade, acarretando a impresso de abandono, isolamento e de nunca saber o que est acontecendo dentro e fora da unidade. Queixavam-se de pouca participao na organizao do seu trabalho e na gesto, sendo que na maioria das vezes suas ideias e sugestes no influam na tomada de decises.

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Apesar das circunstncias desfavorveis, sentiam-se motivados para o trabalho, possivelmente pelo carter prprio da atividade na rea da Sade, que entendiam como fonte de realizao pessoal. Foi unnime a avaliao de que o espao fsico da unidade era muito ruim, assim como a falta de funcionrios para uma demanda cada vez maior da clientela, e a falta de materiais e medicamentos. Era uma expectativa comum a todos a melhoria daquele espao fsico insuficiente, inadequado e muito feio. Particularmente, quanto aos trabalhadores nas funes administrativas, na poca do estudo, o grupo compunha-se das pessoas da recepo e do trabalho interno. O pessoal do trabalho interno aparecia como integrado e seguro quanto s suas funes na unidade. Apresentava-se como aquele que, apesar das dificuldades estruturais da unidade, tinha boas condies de trabalho e de relacionamento entre si, destacando-se dos demais como o grupo dos privilegiados, por no passarem pelo desgaste fsico e emocional dos que estavam sobrecarregados pelo contato com a populao. J o pessoal da recepo formava um agrupamento muito problemtico, trabalhando em um ambiente de muito estresse e difcil organizao frente a grande defasagem entre vagas disponveis e procura de atendimento pela populao. Observava-se grande dificuldade de, diante da presso da populao, respeitarem e cumprirem as regras determinadas. Com frequncia arrumavam sadas e transgrediam normas, competiam entre si e tinham muita dificuldade em estabelecer uma comunicao eficiente entre as pessoas do prprio grupo. Na poca desse estudo, estavam muito fragilizadas pelo fato de estarem em fim de contrato. Ainda assim, havia pessoas interessadas no trabalho e em encontrar solues para os problemas apontados. Esse tambm um dado que deve ser considerado, o contrato de trabalho entre os grupos interfere, tanto para o bom desempenho, quanto para a perda de interesse pelo trabalho. As duas enfermeiras, assim como as outras duas profissionais de nvel superior analisadas conjuntamente, no constituram grupos em si, sendo que seus dados precisam ser vistos como expresses subjetivas. Entretanto, juntando as enfermeiras com os auxiliares de enfermagem, temos o grupo da enfermagem, que se destaca dos demais por ser o menos

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motivado, o grupo por assim dizer, mais desiludido com as condies de trabalho e profissionais. Os mdicos formavam um agrupamento que mantinha uma postura ativa frente aos problemas, mas cada qual trabalhando de forma individualizada, resolvendo situaes particulares do seu cotidiano. A maioria sentia-se comprometida com o seu trabalho, mas muito descontente com os problemas estruturais que dificultavam a realizao plena de suas atividades, deixando sentimento de frustrao frente ao que gostariam de fazer e o que de fato era possvel ser feito. Foi o grupo que mais expressou o sentimento de no realizao pessoal com o seu trabalho. Estavam dispostos a participar, opinar, propor ideias para solucionar os problemas (que localizavam na organizao e gesto do sistema de Sade da prefeitura), desde que realmente fossem ouvidos e solues encaminhadas. Cobravam mais aes locais, mais definies tcnico-polticas, como programas de sade e organizao do fluxo de referncia-contra referncia. Ao contrrio dos mdicos, os auxiliares de servios constituam um agrupamento bastante fragilizado principalmente pela indefinio de papis e funes dentro da unidade. Apresentavam-se desanimados frente s perspectivas de melhoria salarial e profissional. Compunha-se de algumas pessoas com boa vontade e outras acomodadas, preguiosas e at mesmo resistentes s mudanas, uma vez que satisfeitas com sua ociosidade. Alguns se sentiam discriminados pela funo considerada menor, ou pela falta de funo que era observada como menos valia entre os demais profissionais da unidade. Ressentiam-se da falta de chefia direta, de enquadramento funcional, de avaliaes peridicas e outros dispositivos que lhes garantissem identidade e respeito junto aos demais. Quanto aos vigias, funcionrios que ento eram terceirizados, havia os que se sentiam integrados unidade e os que se percebiam como excludos, a depender de sua personalidade e consequente atitude, uma vez que no havia qualquer preocupao ou plano de integrao de tais funcionrios com os demais. A perspectiva de melhora das condies de trabalho e atendimento fazia com que a maioria dos funcionrios se interessasse pelo Projeto Acolhimento. Entretanto, a imagem de que o acolhimento tem como foco

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principal os usurios embutindo uma crtica conduta moral do funcionrio suscitava defesas que diminuram quando mudamos o enfoque para o cuidado e valorizao do profissional, com o objetivo de, por meio deste, melhorar a qualidade da ateno ao usurio. Nas reunies de grupo focal a participao de todos foi intensa, muito empenhados em fazer anlises crticas, dar sugestes, deixar depoimentos. A pesquisa por questionrio annimo contou com 81% de respostas, nmero bastante satisfatrio para esse tipo de investigao. Este estudo mostrou resultados condizentes com a literatura3,4,6 acumulada na rea da Sade Pblica, que diz que a realidade dos problemas de atendimento na rede pblica compreende fragilidades tcnico-polticas, vcios estruturais e deficincias de diversas naturezas, que no podem ser tratadas de forma reducionista. Acreditamos que esses problemas, cronificados ao longo de muitos anos de histria, no devem ser dissimulados pela leitura superficial e irresponsvel, que lhes atribui um carter preponderantemente moral e supe que sejam oriundos da falta de conscientizao do servidor pblico quanto sua misso. O que constatamos por experincia prpria e pelos mtodos investigativos so problemticas bem mais complexas que necessitam de uma compreenso maior e interdisciplinar para, em um contexto de justia e observncia dos princpios da Humanizao que incluem usurios e funcionrios, sem preconceitos, promover as transformaes que todos queremos, particularmente as que se referem Educao Permanente e seus desdobramentos (valorizao do profissional da Sade, construo de equipes eficientes e efetivas, gesto participativa, e Humanizao da ateno Sade). Conhecer o funcionrio, avali-lo com propriedade, valorizar e propiciar o desenvolvimento de seu potencial criativo devem constar como princpios de uma gesto participativa, competente e exemplar na adoo das ideias da humanizao, imprescindveis para o resgate do respeito aos nossos trabalhadores, para a melhoria das condies de trabalho e, em decorrncia, a revitalizao da atitude solidria e compreensiva que se espera de quem trabalha na rea da Sade. Atitude que se almeja, mas no se impe, seno sob o risco de, em nome da Humanizao, mais uma vez praticar-se a violncia.

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Agradecimentos Maria Teresa de Almeida Marciano (Educadora) e Maria Cristina Fernandes (Enfermeira) que participaram da coleta de dados. Referncias Bibliogrficas 1. So Paulo (Municpio), Projeto Acolhimento. Secretaria Municipal de Sade de So Paulo, 2002. 2. DENZIN, N. & Lincoln, Y.S. Handbook of qualitative research. 2nd ed. Thousand Oaks: Sage Pub., 2000. 3. MACHADO, M.H. Profisses em Sade, Rio de Janeiro, ED. FIOCRUZ, 1996. 4. PITTA, A. Hospital: dor e morte como ofcio . So Paulo: Ed. Hucitec, 1990. 5. ARAJO, T.M.; AQUINO, E; MENEZES, G; SANTOS, CO; AGUIAR, L Aspectos psicossociais do trabalho e distrbios psquicos entre trabalhadoras de enfermagem Rev. Sade Pblica 37 (4) pp. 424-433, 2003. 6. S, M. C. Em busca de uma porta de sada: os destinos da solidariedade, da cooperao e do cuidado com a vida na porta de entrada de um hospital de emergncia (Tese), So Paulo: Instituto de Psicologia da USP, 2005.

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CAPTULO xI

EM BUSCA DA HUMANIZAO DAS PRTICAS DE SADE: A QUESTO DO MTODO

EM BUSCA DA HUMANIZAO DAS PRTICAS DE SADE: A QUESTO DO MTODO

A Humanizao na rea da Sade1 surgiu do legtimo anseio das pessoas, trabalhadores e usurios dos servios, pela melhoria das prticas de Sade. Inicialmente voltada s aes de ambincia, acolhimento, cidadania, e reconhecimento do campo da subjetividade no atendimento, foi ganhando consistncia prtica e conceitual, passando da situao de aes humanizadoras, para a de programa, chegando condio de poltica pblica do SUS. Nesse percurso, medida que se aprofundava a compreenso dos fatores envolvidos na paradoxal realidade na qual os servios de Sade, cuja misso curar e aliviar, se transformaram (eles prprios) em lugares de sofrimento, constatava-se claramente que eram principalmente os aspectos organizacionais que sustentavam esse estado de coisas. Cultura institucional, organizao dos processos de trabalho e gesto despontaram como os principais entraves ao desenvolvimento da humanizao das prticas de Sade. Portanto, sem considerar a importncia dos trabalhadores da Sade no aprendizado de um modo de fazer suas tarefas em que seja ele mesmo o exerccio da Humanizao, e sem trabalhar a vida institucional em todos seus matizes, particularmente no que se refere gesto das pessoas e processos de trabalho, praticamente impossvel tornar tais prticas mais ticas, justas e solidrias, como reza a cartilha da Humanizao. Como caracterstico nos movimentos que comeam do esforo coletivo para a mudana da realidade, a Humanizao trouxe dos seus primeiros ensaios metodolgicos no PNHAH (Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar) o formato organizacional do Comit de Humanizao, que propunha a aglutinao de pessoas de diversas reas da instituio, inclusive usurios e voluntrios, buscando mais a representatividade que a competncia tcnica para o tema. Depois chamado pela SES-SP de Ncleo de Humanizao e na PNH (Poltica Nacional de Humanizao), Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH), manteve-se esse formato. Ou seja, embora a PNH tenha mudado o patamar da Humanizao quando esta deixou de ser um programa hospitalar e passou a ser uma poltica pblica do SUS, do ponto de vista metodolgico, a PNH, ainda que propusesse outras perspectivas e ferramentas de trabalho, como por exemplo, a matriz de indicadores de monitoramento da Humanizao, da

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qual falaremos adiante, no propunha mudanas significativas no modelo do Comit de Humanizao (apenas re-batizado de GTH). Decorrem desse fato vrios exemplos que revelaram a insuficincia metodolgica do formato de Comit para o desempenho das funes necessrias s novas perspectivas para a Humanizao e a busca de outros formatos mais adequados s exigncias tcnicas que hoje so imprescindveis para a Humanizao. Para ilustrar esse fato, apresentamos um caso que acompanhamos durante aproximadamente quatro anos, no qual fica evidente que discursos e aes focais so necessrios, mas no suficientes para desenvolver a humanizao dos servios e que o mtodo do Comit precisa ser revisto. O Mtodo: Comit de Humanizao Histria de Caso institucional O servio estudado constitui-se como caso por ser uma instituio pblica de sade ligada Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, que presta atendimento ambulatorial, hospitalar e de pronto atendimento para a populao, organizada nos moldes tradicionais dos servios de sade pblicos do SUS. Compunha-se de aproximadamente 800 funcionrios, dos quais 60% em atividades operacionais e 30% nos chamados cargos tcnicos que no servio pblico so os cargos ocupados por profissionais de nvel superior. A maioria dos funcionrios era do sexo feminino (70%), com idade entre 30 e 49 anos (67%), casados (54%), raa branca (57%), e com nvel superior de escolaridade (52%). Outro aspecto importante, que tambm coloca este servio na condio de caso modelar (por semelhana a outros servios pblicos de sade), era a presena de grande nmero de gestores sem formao na rea de gesto. Em 2006, uma pesquisa operacional apontou que, do total de 73 gestores desse servio, ocupando cargos em diversos nveis hierrquicos (diretor tcnico de servio, diretor tcnico de diviso de sade, diretor tcnico de departamento de sade, assistentes de sade I, II e III, supervisores de enfermagem) a metade no tinha qualquer curso de gesto. A grande maioria tinha nvel superior (86 %), mas pouqussimos tinham ps-graduao (0,2 %). Muitos tinham experincia de gesto por perodo maior que dois anos (74%). Os principais problemas

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(por eles apontados) para os quais gostariam de aprimoramento se referiam gesto de pessoas (78 %). Como na maioria dos hospitais pblicos, vrias aes humanizadoras faziam parte da rotina da instituio, tanto na ateno aos usurios, quanto aos funcionrios, especialmente sade do trabalhador. Na poca que a SES-SP convidou seus hospitais para o curso de Humanizao na rea da Sade, esse servio criou um Comit de Humanizao que, nos anos seguintes, trabalhou ativamente, cumprindo um rduo plano de trabalho que resultou na disseminao das ideias da Humanizao em todos os setores, entre trabalhadores e usurios, de maneira tal que a palavra humanizao (e seus muitos sentidos) foi incorporada no vocabulrio comum a todos. Incorporada nos discursos, mas no necessariamente nas prticas, especialmente as de gesto, nas quais os avanos reais foram bem modestos... Durante quatro anos, um empolgado Comit de Humanizao realizou palestras com funcionrios, usurios e gestores, articulou-se com a ouvidoria, fez a divulgao das aes humanizadoras do servio, promoveu seminrios, realizou pesquisa de satisfao do usurio com o atendimento, fez levantamento de clima institucional e planejamento de um curso de capacitao de gestores, somando muitos feitos em diversas reas, iluminando muitas pessoas com os seus ideais. Embora bem intencionado e contabilizando realizaes, o Comit no conseguiu sustentar-se conforme o desejado quando da sua criao. Ao final desse tempo, apesar das realizaes, observamos que o formato de Comit, ainda que legitimado pelos movimentos sociais dos quais surgiu, no se apresentou como mtodo eficaz de trabalho para avanar no sentido da PNH, conforme discutiremos a seguir. Criado nos moldes dos grupos preconizados pelo PNHAH (Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar), o Comit tinha representatividade e condies tcnicas e operacionais para as atividades de disseminao das ideias da Humanizao, mas no para orientar mudanas de maior calibre, conduzir intervenes e monitorar a gesto e os processos de trabalho, como passou a se propor quando da mudana do PNHAH para a PNH. A prtica revelou que a mudana de perspectiva da

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humanizao do PNHAH para a PNH exige mudanas de mtodo para sua implantao. O Comit, na maioria das vezes, formado por pessoas que se ocupam em diversas atividades, no contando com tempo necessrio para o volume de trabalho necessrio para as atividades propostas na PNH, que ultrapassam aquelas pertinentes s funes do Comit no PNHAH, e que em uma leitura mais tcnica dizem respeito rea de Desenvolvimento Profissional e Institucional. Tais pessoas no tm, necessariamente, formao para as especificidades dessa rea. Ou seja, se a instituio tem uma rea de Desenvolvimento, o Comit pode e deve trabalhar com ela, monitorando os indicadores de Humanizao da PNH, mas se o prprio Comit que vai estimular tais aes, a experincia revela sua incapacidade para tanto. A cada ano, a maioria dos participantes abandonava o trabalho (porque tinham outras atividades mais de acordo com suas caractersticas tcnicas). Pudemos constatar tal fato na prtica, observando que os nicos membros do Comit que permaneceram durante os quatro anos de estudo foram os profissionais de Recursos Humanos, cuja afinidade de campo de trabalho fazia sentido sua permanncia no Comit. Essa rotatividade comprometia seriamente a realizao de projetos a mdio e longo prazo uma vez que, frequentemente, as pessoas que saam eram substitudas por outras que pouco ou nada sabiam sobre Humanizao, e tinham dificuldade em aceitar dar andamento a projetos cuja autoria no compartilhavam (vaidade, competitividade e individualismo fazem parte do humano, inclusive em um comit dessa natureza...). Percebemos que, com a passagem do PNHAH PNH, o Comit perdeu a clareza sobre suas funes. As pessoas no Comit tinham dificuldade em aceitar suas limitaes para trabalhar dentro da proposta da PNH e, uma vez que esta se investia de grande valor, consideravam de menos valia as funes que caberiam ao Comit no modelo do PNHAH. O resultado foi uma crise de identidade. Afinal, para que serve um Comit de Humanizao, se no lhe interessa fazer o que teria condies tcnicas e operacionais, e o que deseja fazer algo que transcende sua competncia tcnico-poltica? Na prtica, o Comit se desvitalizava, e pouco ou quase nada conseguia realizar de fato.

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Por outro lado, mesmo quando conseguia realizar a contento suas tarefas, estas se esgotavam em si mesmas, porque as respostas que deveriam desencadear dependiam dos gestores, estes pouco interessados nas mudanas propostas. O Comit na instituio , no mximo, uma instncia consultiva, e no sendo um grupo tcnico capaz de trabalhar junto gesto na organizao do trabalho, pode fazer alguns diagnsticos e propor algumas aes, no mais que isso. Como exemplo, podemos citar o fato de que, embora o Comit (do caso em estudo) tenha realizado um bom levantamento de clima institucional, cujos resultados foram apresentados para todos os gestores, dele no resultou nenhuma ao, simplesmente porque nenhum gestor se interessou em trabalhar sobre os problemas apontados. E o curso de capacitao de gestores, ainda que necessrio e plenamente justificado pela falta de capacitao (assumida por metade dos gestores), acabou esquecido no fundo de uma gaveta... Ao longo do tempo, observamos que a esperana de transformao da realidade pela Humanizao foi perdendo flego. O Comit reduziu-se a um grupo que apontava problemas institucionais, mas, sem participao efetiva nas instncias de poder, tornou-se apenas mais uma voz abafada no coro dos queixosos e insatisfeitos. Mais do que contar com o empenho de pessoas afinadas com as ideias da Humanizao, se no houver uma mudana no molde do prprio grupo de pessoas que trabalham para a humanizao dos servios e sua insero no mbito da gesto, no h poltica de Humanizao que se sustente. A Educao Permanente como metodologia para a Humanizao Talvez consciente dos fatos apontados at aqui, mas partindo de outro ponto de observao crtica da realidade na rea da Sade na vertente da formao profissional para as necessidades do SUS e os modelos de ateno coerentes com seus princpios , em 2006, o Ministrio da Sade apresentou discusso a Poltica de Educao Permanente3 (EP). Tratava-se de outra poltica pblica do SUS que veio ao encontro da PNH, trazendo princpios e diretrizes de gesto que incluem, necessariamente, a participao dos trabalhadores e comunidade, e prope uma metodologia capaz de promover as mudanas no modo de fazer gesto nos servios de Sade, permitindo a implementao da Humanizao como poltica.

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A remodelagem dos Comits para um novo formato, condizente com um GTH (Grupo de Trabalho de Humanizao), ou seja, um grupo de trabalho tcnico-poltico com competncia para a PNH e a EP, pode ser a estratgia para sair da crise de identidade e paralisia que discutimos no item anterior. Vejamos por qu. Depois do PNHAH, vrios hospitais decidiram adotar outro modelo de grupo para a Humanizao. Esses novos GTHs so grupos pequenos, de pessoas com tempo de trabalho destinado a essa atividade, vindas das reas de gesto, planejamento, qualidade, ouvidoria, recursos humanos e desenvolvimento, coordenados por algum influente e expressivo junto diretoria do Hospital. So profissionais de nvel superior da Sade, tecnicamente competentes para as reas citadas e para a articulao da PNH com a macro-poltica institucional. Tais grupos so menos rotativos e tm mais credibilidade e influncia nas decises dos gestores. Alguns deles comeam a trabalhar com a EP enquanto metodologia para o Desenvolvimento Institucional, outros ainda no se apropriaram dela, mas tambm trabalham na perspectiva do Desenvolvimento. Um dos eixos de sustentao da cultura da Humanizao e da qualidade nos servios de Sade presente na PNH2 se refere ao Desenvolvimento Profissional dos trabalhadores, na vertente da valorizao dos trabalhadores e da Educao Permanente. Por referncia a essas polticas pblicas do SUS (PNH e EP) e suas consequentes transformaes culturais, entende-se como pertinente ao Desenvolvimento Profissional o conjunto de princpios, diretrizes gerais, mtodos e processos que, no plano da vida de cada um, promove conhecimentos, habilidades, atitudes e potenciais criativos, e no plano da vida institucional, a participao de todos nos processos de gesto do trabalho. Inscrita na PNH, mas ainda distante da maioria dos servios e dos prprios Comits, a Poltica de Educao Permanente veio a pblico pelo Ministrio da Sade quando a PNH j fazia sua histria. Se hoje, praticamente todos os servios pblicos de Sade conhecem a PNH, pode-se dizer o contrrio sobre a EP. Pior. Alm de no ser conhecida como uma poltica pblica do SUS confundida com Educao Continuada... Constante reivindicao dos profissionais da Sade, a demanda por

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capacitao sempre crescente e as respostas, insuficientes. Da anlise crtica4 dos muitos cursos, treinamentos e capacitaes realizados na rede SUS, constatou-se, primeiro, a inadequao da formao profissional s necessidades do SUS (que requer a reestruturao dos cursos de nvel mdio e superior), a m distribuio das unidades formadoras, a profuso de atividades de capacitao pontuais, desarticuladas e fragmentadas, a falta de professores capacitados em metodologias ativas de ensino-aprendizagem e sistema de avaliao do ensino que no inclui compromissos institucionais com o SUS, sustentando-se na titulao de professores. Em resposta3, o Conselho Nacional de Sade, por meio da Resoluo n 335, de 27 de novembro de 2003, e o Ministrio da Sade pela Portaria MS n 198/GM/MS de 13 de fevereiro de 2004, criaram a Poltica de Educao Permanente, com o objetivo de construir uma poltica nacional de formao e desenvolvimento para o conjunto dos profissionais de Sade (educao tcnica, educao superior, especializao) e produo de conhecimentos para a mudana das prticas de Sade, bem como a educao popular para a gesto das polticas pblicas de Sade. Embora a princpio, parea tratar-se de algo localizado no campo da educao em Sade, a EP articula a formao profissional com a organizao do processo de trabalho, a gesto e a participao popular. Desta forma, prope mudanas estruturais nos servios de Sade, a exemplo da PNH, com a qual compartilha muitas semelhanas. Ambas polticas querem o protagonismo dos sujeitos envolvidos nas prticas de Sade, a participao nas decises e na organizao do trabalho, a transparncia, o dilogo, a autonomia e a co-responsabilidade. A EP tambm espera envolver as unidades formadoras com os princpios do SUS e a construo de conhecimento til e relevante realidade de sade da populao e necessidades dos servios. So seus princpios4 (Tpico Poltica de Educao Permanente): a articulao entre educao e trabalho no SUS; a produo de processos e prticas de desenvolvimento nos locais de servio; a mudana nas prticas de formao e de sade, tendo em vista a integralidade e humanizao;

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a articulao entre ensino, gesto, ateno e participao popular e controle social em Sade; a produo de conhecimento para o desenvolvimento da capacidade pedaggica dos servios e do sistema de Sade. Alm de propor o ensino que responde a necessidades sociais concretas, a EP estimula a realizao de todo processo, desde o diagnstico de situao, necessidades de todas as ordens, inclusive as educacionais, e a realizao das capacitaes nos locais de servio. Parte do pressuposto de que o trabalho5 na rea da Sade no pode ser um simples executar tarefas, mas sim um constante pensar (sobre seu processo) e criar (estratgias que recuperem significados de vida tanto para os usurios quanto para os profissionais). Elege como metodologia a Problematizao6, definida como um mtodo ativo que compreende cinco etapas, que se desenvolvem a partir da realidade ou de um recorte da realidade: 1. Observao da Realidade; 2. Pontos-Chave; 3. Teorizao; 4. Hipteses de Soluo; 5. Aplicao Realidade. A prtica da roda de conversa cria o espao no qual os problemas de trabalho so discutidos pela equipe, coletando diferentes relatos e informaes que permitiro a compreenso mais profunda das situaes em questo. No pensar coletivo, definem-se os ns crticos ou pontos-chave, busca-se conhecimento e compreenso relativos aos mesmos, levantam-se hipteses de soluo e desenham-se planos de ao que, aplicados realidade produziro resultados. Estes ltimos sero avaliados posteriormente, retornando ao ponto inicial do processo, ou seja, a observao da realidade. A soluo do problema pode envolver mudanas no processo de trabalho, ou a capacitao para algo. Na roda se definem as necessidades e suas respostas. Na roda se faz gesto participativa e Humanizao. No caso estudado e aqui apresentado, observamos que algumas equipes trabalhavam com a metodologia da EP, enquanto que a maioria nem sequer realizava reunies regulares. Mesmo quando havia tais reunies, se

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constituam em espaos de cobrana e distribuio de tarefas, nas quais o gestor detinha da primeira ltima palavra (ainda que de maneira cordial e at mesmo simptica). Percebemos que a EP se encontrava na condio observada para a Humanizao em seus esboos primevos: manifestaes isoladas, fragmentadas e circunscritas a espaos limitados nos quais os gestores locais so afinados s suas propostas e mtodos. De mos dadas... Ainda estamos longe do que esperamos da humanizao das prticas de Sade, mas seria falacioso negar as muitas conquistas obtidas ao longo desse caminho. Temos de reconhecer que, apesar do grande avano que o SUS representa para a Sade no Brasil, observa-se que a cronificao do modo de operar o sistema pblico, a burocratizao e os fenmenos que caracterizam situaes de violncia institucional esto presentes e requerem aes urgentes para modificar essa condio. Nesse cenrio, as consequncias sobre as pessoas envolvidas no trabalho so graves e acarretam a diminuio do compromisso e responsabilizao na produo da sade, e o desrespeito aos profissionais da Sade e usurios dos nossos servios. Quando, no ano 2000, o Ministrio da Sade lanou o PNHAH (Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar), sob responsabilidade da SES-SP, coordenamos a implantao de Ncleos de Humanizao em 36 hospitais prprios com o objetivo de plantar as ideia da humanizao, fazer diagnsticos situacionais e promover aes humanizadoras, de acordo com realidades locais. Em 2003, o Ministrio passou o PNHAH por uma reviso e lanou a PNH, Poltica Nacional de Humanizao). Mais abrangente e madura em relao aos problemas que impedem o despertar da humanizao nos servios de sade, a PNH representa um verdadeiro marco histrico6. No mesmo sentido, a Poltica de Educao Permanente une foras com a PNH (suprindo certa carncia metodolgica desta no que se refere ao modelo de grupo para sua implantao) ao mesmo tempo em que, aliada aos princpios da Humanizao, ganha fora tica, de forma que juntas, EP e PNH talvez tenham maior poder transformador das prticas.

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Sob diversas leituras possvel perceber que, nos tempos atuais, imprescindvel para o aprimoramento organizacional estimular nas pessoas um comportamento de constante aprendizado, capaz de acompanhar as mudanas scio-culturais que caracterizam a sociedade contempornea. Na concepo filosfica7 de Pierre Levy, trata-se da construo de redes de informao que permitem o aproveitamento da inteligncia coletiva na construo de saberes, que se atualizam constantemente em resposta a essas demandas. Na perspectiva de autores ligados gesto empresarial8, particularmente das empresas privadas, a importncia do desenvolvimento profissional surge no momento em que o cenrio organizacional passa a demandar rpidas transformaes e mudanas para se adequar ao ritmo do mundo, reformulando misso, estrutura e identidade. Para estes, a organizao atual deve ter como princpio incentivar em todos seus membros, e nela prpria, o aprender a aprender constante. No contexto pblico da rea da Sade, essa necessidade tambm se evidencia e pede resposta, com a particularidade de que, nesse campo, essencial a incluso de um outro vetor 5 (ausente, ou pelo menos, no diretamente presente na organizao privada), que diz respeito ao dilogo entre gesto, processos de trabalho e polticas pblicas. Desse dilogo, no plano macroinstitucional, nasce a proposta do Departamento de Gesto da Educao na Sade/SGTES/MS4, que construir uma poltica nacional de formao e desenvolvimento para o conjunto dos profissionais de Sade para a mudana das prticas de Sade. No universo de cada unidade ligada ao SUS, h que se fazer uma traduo dessa poltica para a realidade local, tendo em vista as particularidades de cada idioma nativo, desafio que, para Merhy, seria algo como uma implicao pedaggica9: no possvel sustentarmos mais as quase exclusivas vises gerenciais que se posicionam sistematicamente pela noo de que a baixa eficcia das aes de sade devida falta de competncia dos trabalhadores e que pode ser corrigida medida que suprimos, por cursos compensatrios, aquilo que lhes falta. Diante desta viso do problema, estes gestores passam a propor cursinhos exausto, que consomem recursos imensos e que no vm gerando efeitos positivos e mudancistas nas prticas destes profissionais. bvio que, aqui, no estou

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jogando a criana com a gua do banho; h treinamentos que so necessrios para a aquisio de certas tcnicas de trabalho, mas isso pontual e pode ser suprido sem muita dificuldade. O que aponto a necessidade de olharmos de outros modos explicativos para esta relao em dobra: educao em sade e trabalho em sade, na qual impossvel haver separao de termos. Um produz o outro. (p.172) Em seus estudos5, Benevides aponta que a principal causa do malestar, angstia e desmotivao corriqueiros no sentir o trabalho pelos profissionais de Sade se deve falta de participao nos processos de gesto de suas prprias tarefas. Na pesquisa de satisfao com o trabalho realizada em nosso caso modelo, um dos aspectos mais preocupantes apontados como desfavorveis por mais de 50% dos funcionrios foi justamente a baixa participao nas decises sobre seu trabalho... Quer queira, quer no, hoje, a Humanizao uma das prioridades na rea da Sade e se apresenta como uma diretriz que deve nortear qualquer atividade que envolva usurios ou profissionais da Sade, em qualquer instncia. Partimos dos Comits, Ncleos ou Grupos de Trabalho de Humanizao nos servios, mas acreditamos que a possibilidade de promover atendimentos verdadeiramente humanizados e de valorizar o trabalho profissional na rea, requer, necessariamente, a implantao da Educao Permanente, garantindo o protagonismo dos profissionais da Sade dentro dos princpios da Humanizao. Sabemos que so muito diversas as realidades dos servios em relao a esse tema, mas de alguma forma (surpreendente), mesmo em condies bastante adversas, as sementes desses ideais (transformados em polticas) germinam, crescem e frutificam. Mais uma vez, a experincia prtica certifica que a Humanizao, to bem escrita nos textos, na verdade continua nas mos das pessoas. E como diria o poeta Carlos Drummond de Andrade, vamos de mos dadas10... no serei o poeta de um mundo caduco. Tambm no cantarei o mundo futuro. Estou preso vida e olho meus companheiros.

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Esto taciturnos mas nutrem grandes esperanas. Entre eles, considere a enorme realidade. O presente to grande, no nos afastemos. no nos afastemos muito, vamos de mos dadas. (p.56) Referncias Bibliogrficas 1. DESLANDES, S. F. Humanizao, revisitando o conceito a partir das contribuies da sociologia mdica, em Humanizao dos Cuidados em Sade, Rio de Janeiro, Ed. Fiocruz, 2006. 2. Brasil. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade, Braslia, DF, 2004. 3. Brasil. Ministrio da Sade. A educao permanente entra na roda: plos de educao permanente em sade, Braslia, DF, 2005. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/educacao_permanente_entra_na_roda.pdf>. Acesso em: 24/06/2008. 4. Brasil, Ministrio da Sade. SUS de A a Z, Braslia, DF, 2004. Disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/susdeaz . Acesso em 25/11/2008. 5. BENEVIDES, R., Barros, M.E.B. Da dor ao prazer no trabalho. Disponvel em http://www.unifesp.br/reitoria/pqv/textobethbarrosdadoraoPrazer.PDF acesso 03/11/2008. 6. BERBEL, N. Problematization and Problem-Based Learning: different words or different ways? Interface - Comunicao, Sade, Educao, v.2, n.2, 1998. 7. LEVY, P .Cybercultura. So Paulo: Ed. 34, 1999. 264 pp. 8. GOLDSMITH, M. & cols, Coaching - O Exerccio da Liderana Ed Campus, Rio de Janeiro, 2003. 9. MERHY, E. E. O desafio que a educao permanente tem em si: a pedagogia da implicao Interface, Rev. Comunic, Sade, Educ, v.9, n.16, p.161-77, set.2004/fev.2005. 10. ANDRADE, C. D. Sentimento do Mundo. So Paulo, Editora Record, 2001, 117p.

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HUMANIZAO
NA SADE
PRTICA E REFLEXO

CAMINHOS DA

Comit Humaniza HC FMUSP: valorizao da vida e da cidadania


Objetivos: Ferramenta de gesto para melhorar a qualidade e a eccia da ateno dispensada aos usurios do HC FMUSP; Conceber e implantar novas iniciativas de humanizao que venham beneciar os usurios e os prossionais de sade; Desenvolver um conjunto de indicadores de resultados e sistema de incentivo ao tratamento humanizado; Modernizar as relaes de trabalho, tornando as Unidades mais harmnicas, com prossionais preparados para a humanizao no cuidado. Equipe Coordenadora do Humaniza HC: Profa. Dra. Linamara Rizzo Battistella, Dra. Valria Pereira de Souza, Dr. Fbio Pacheco Muniz de Souza e Castro, Dra. Polyanna Costa Lucinda e Dra Izabel Cristina Rios constituem o GRUPO DE TRABALHO COMIT DE HUMANIZAO da Comisso de Biotica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Comit HUMANIZA HC. Informaes: http://www.hcnet.usp.br/humaniza/

A Fundao Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) tambm mantm um outro projeto, em parceria com as Secretarias de Estado da Sade e dos Direitos da Pessoa com Decincia, voltado humanizao da sade: a Rede de Reabilitao Lucy Montoro. Conta com uma Unidade Mvel de Reabilitao e unidades xas de hospitais e centros de reabilitao, na capital e em diversas cidades do Estado de So Paulo. Viagens da Unidade Mvel pelo estado para fornecimento de rteses, prteses e meios de locomoo a pessoas com decincia, onde no haja unidade xa. Investimento de R$ 52 milhes na construo e ampliao das primeiras unidades xas e funcionamento at 2010. Capacidade de 100 mil atendimentos mensais.