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LECCIONES DE MEDICINA CRITICA

Autores: Diego Mc Loughlin & Eduardo Malvino


Actualizado: Noviembre de 2000

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA

1. Cmo se establece el diagnstico de pancreatitis aguda? La pancreatitis aguda debe considerarse como diagnstico diferencial en todo paciente que refiera dolor abdominal agudo persistente. Su incidencia ha aumentado en las ltimas dcadas y la mortalidad vara entre el 2 y el 10%. Requiere un alto ndice de sospecha, dado que se reportan fallas en el diagnstico hasta en el 40% de los casos. Este cuadro se presenta con frecuencia luego de una ingesta copiosa de grasas o alcohol. La trada sintomtica precoz est compuesta por: Dolor abdominal: presente en el 90% de los casos. Es constante, de ubicacin en epigastrio e irradiado a flancos y dorso. Usualmente se agrava con el decbito dorsal. Mejora al sentarse o en posicin fetal. Nuseas y vmitos: presentes en el 75-90% de los casos. Ileo paraltico. En algunos pacientes se observa distensin y dolor a la palpacin epigstrica, con signos de irritacin peritoneal en un tercio de los casos. Una minora (15%) podr presentar ictericia desde el inicio de la sintomatologa. La elevacin de las enzimas pancreticas (hiperamilasemia e hiperlipasemia) sustenta el diagnstico, que se confirma mediante estudios por imgenes (ecografa o TAC). La observacin de cambios morfolgicos en los tejidos pancreticos y peripancreticos certifica el diagnstico y permite diferenciar otras patologas (por ej: colecistitis necrotizante, colangitis aguda, etc.) que pueden presentar un cuadro clnico-humoral similar y requieren diferente tratamiento. Recuerde! En formas leves o en las primeras horas de evolucin de formas graves las alteraciones morfolgicas pueden ser mnimas o estar ausentes.

Dado que el cuadro clnico y la elevacin enzimtica no representan elementos de certeza diagnstica, deben considerarse otras enfermedades que puedan presentar dolor abdominal e hiperamilasemia: Trombosis mesentrica. Ulcera perforada. Embarazo ectpico. Aneurisma de aorta roto. Colecistitis o colangitis. 2. En qu situaciones se presenta la pancreatitis aguda? En la mayora de los casos (80%) se asocia con litiasis biliar o ingesta excesiva de alcohol. Idioptica: Es la tercera causa en frecuencia. Se confirma mediante una colangiografa endoscpica que descarte microlitiasis o hipertensin debida a disfuncin del esfinter de Oddi (presin mayor de 40 mm de Hg). Post-Colangiografa endoscpica retrgrada: su incidencia aumenta dado el creciente nmero de procedimientos. Otras:, paperas, parasitosis, trauma, infecciones virales en pacientes con SIDA, hipertrigliceridemia, hipercalcemia , drogas, postoperatorios de ciruga abdominal y cardaca. Pancreatitis postoperatoria: se presenta luego de intervenciones efectuadas: sobre la glndula, ejemplo: duodeno pancreatectoma parcial; del confluente gastro-bilio-duodenal, sin alteraciones pancreticas en el momento quirrgico, pero con agresin postoperatoria inmediata ciruga alejada del pncreas, ejemplo: prostatectoma, ciruga cardiovascular, nefrectoma. Se sospechar ante la presencia de: Dolor abdominal: difcil de diferenciar de la sintomatologa usual causada por la ciruga abdominal. En cambio, en el postoperatorio de ciruga cardiovascular la presencia de dolor infradiafragmtico puede sugerir el diagnstico de pancreatitis aguda. Ileo y distensin abdominal: el leo se prolonga mas all de lo habitual para la ciruga realizada. Inestabilidad hemodinmica: hipotensin y taquicardia, pudiendo llegar al shock en ausencia de sangrado evidente. Se establecer el diagnstico con los mtodos habituales. La existencia de leo dificulta la visualizacin del pncreas por medio de la ecografa.

Recuerde! Deber considerarse como diagnstico diferencial en el paciente que cursa un postoperatorio complicado con leo o shock sin causa evidente 3. Qu mtodos complementarios de diagnstico se utilizan? Laboratorio: Hemograma, glucosa, urea, creatinina, LDH, hepatograma, calcio total y inico, gases en sangre: las alteraciones son inespecficas pero permiten la estratificacin del riesgo de muerte de acuerdo con los criterios de Ranson y Apache II. Amilasa: se considera significativo todo valor que triplique el normal. Aumenta en las primeras 12-24 horas y comienza a disminuir al quinto da. Tiene buena sensibilidad en los primeros das (70-80%) aunque algunas pancreatitis cursan con amilasa normal (20-30% de los casos). La magnitud del aumento no tiene peso en el pronstico, pero la persistencia de valores elevados ms all del perodo referido despierta sospechas sobre una posible complicacin pancretica (pseudoquiste, flemn o absceso). Puede elevarse en otras patologas (colangitis, infarto mesentrico, etc). La determinacin en sangre y orina (clearance de amilasa) no otorga beneficio adicional, siendo de utilidad ante la presuncin de macroamilasemia. Lipasa: tiene una mayor especificidad (90%) y se eleva ms tardamente. Permite efectuar el diagnstico cuando la amilasa es nomal o si se sospecha que la elevacin de la misma responde a otra causa. Tripsina/elastasa: es ms sensible que la amilasa, pero su dosaje no est disponible en todos los centros. Radiografa de abdomen: De utilidad para descartar otras causas de abdomen agudo con cuadro clnico similar (por ejemplo: perforacin de vscera hueca, etc.). En algunos casos de pancreatitis podr verse: Signo del asa centinela. Ileo localizado Ensanchamiento del marco duodenal con contenido areo. Borramiento del borde del psoas. Dilatacin colnica con stop a nivel del colon transverso. Aumento de la densidad epigstrica. Calcificaciones pancreticas. Distorsin de la curvatura mayor gstrica o alteracin de la distancia gastroclica. Atelectasia basal o derrame pleural izquierdo.

Ecografa abdominal: Es el mtodo inicial de eleccin para el diagnstico morfolgico de inflamacin pancretica aguda, dado que es inocua, de bajo costo y puede realizarse en la cama del paciente. Con operadores experimentados tiene una sensibilidad del 70-80 % y una especificidad de casi el 100%. Permite ver colecciones lquidas peripancreticas y la presencia de lquido libre en cavidad peritoneal (ascitis). Su utilidad se ve limitada por la existencia de leo regional, con interposicin del gas intestinal que impide ver el coldoco distal y la glndula pancretica. La certeza diagnstica depende de la experiencia del operador. Tomografa computarizada: Es superior a la ecografa para definir la extensin del proceso y la gravedad del ataque. Tiene una sensibilidad del 70-92% y se utiliza en distintas circunstancias. TAC inicial: Si el diagnstico fue confirmado por ecografa, la TAC no tiene indicacin en el perodo inicial. Se realiza en caso que la ecografa no establezca el diagnstico. Permite definir la forma anatomo-patolgica de la pancreatitis aguda y excluir otras causas de abdomen agudo. TAC de seguimiento: se efecta luego de la primera semana de evolucin con bolo de contraste intravenoso y cortes finos a nivel de la glndula (scan dinmico). Permite identificar reas pancreticas sin perfusin que corresponden a necrosis glandular. La TAC supera a la ecografa en el reconocimiento de colecciones lquidas y necrosis peripancreticas y gua la puncin para estudios bacteriolgicos. Tiene una sensibilidad del 90% para detectar necrosis cuando est afectada el 30% o ms de la glndula, permitiendo la estratificacin del riesgo. La presencia de necrosis implica aumento de la mortalidad (que puede alcanzar el 30%). Recuerde! La TAC con contraste puede agravar el dao renal y pancretico si se efecta en los primeros das. Debido a la evolucin de las lesiones necrticas el dao intra y extrapancretico se valora mejor luego de la primera semana. Puncin o lavado peritoneal: excepcionalmente se utiliza como mtodo diagnstico. De manera caracterstica se obtiene lquido hemorrgico con alto contenido de amilasa. 4. Qu formas de presentacin tiene la pancreatitis aguda? El cuadro clnico resulta diferente en las formas graves y leves.

Podr observarse grados variables de injuria desde edema intersticial (pancreatitis edematosa), hasta uno o ms focos de necrosis y hemorragia (pancreatitis necro-hemorrgica). En esta ltima se afecta la grasa peripancretica. El 20-30% de las pancreatitis presentan necrosis y este hallazgo se asocia con las formas graves. Pancreatitis aguda grave: requiere internacin en UTI y se caracteriza por: Score de APACHE II igual o mayor de 8 puntos. Presencia de 3 o ms parmetros de Ranson Trastornos hemodinmicos severos: hipotensin o shock inicial, o en el transcurso de las primeras 12-24 horas, que requiere intensa y continua expansin de la volemia. Deterioro de la funcin renal Insuficiencia respiratoria Ascitis pancretica con lquido oscuro (hemorrgico). Necrosis pancretica mayor del 30%. Recuerde! El shock inicial se encuentra presente en el 15% de las pancreatitis, e implica una mortalidad del 40%

La obesidad le confiere peor pronstico al cuadro, por asociarse con un aumento de la necrosis peripancretica. Pancreatitis aguda leve: se caracteriza por una trada sintomtica moderadamente intensa, sin compromiso de la funcin renal ni respiratoria, con menos de tres parmetros de Ranson y puntaje de APACHE menor de 8 puntos. 5. Cules son los criterios de gravedad de la pancreatitis aguda? Se utilizan los criterios descriptos por Ranson para estimar el pronsitico. Son once en total, medidos al ingreso y a las 48 horas de evolucin. Establecen la prediccin de mortalidad de acuerdo con el nmero de criterios presentes: 1 o 2 criterios: 3 o 4 criterios: 6 o 7 criterios: mortalidad 1% mortalidad 15% mortalidad 100%

Criterios de Ranson: Al ingreso Pancreatitis Biliar Edad 70 aos Recuento de G. Blancos Mayor 18.000 mm3 LDH Mayor de 400 u/L TGO Mayor 250 u/L Glucemia 220 mg/dL A las 48 horas Pancreatitis Biliar Cada del Hto Mayor de 10 puntos Aumento del BUN* Mayor de 2 mg/dL Secuestro de lquido Mayor de 4 litros PaO2 Deficit de bases Mayor de 5 mmol/L Calcemia Menor de 8 mg/dL * BUN es igual a (urea en mg/dL x 0,46) Pancreatitis no litisica 55 aos Mayor 16.000 mm3 Mayor de 350 u/L Mayor 250 u/L 200 mg/dL Pancreatitis no litisica mayor de 10 puntos Mayor de 5 mg/dL Mayor de 6 litros Menor de 60 mm de Hg Mayor de 4 mmol/L Menor de 8 mg/dL

Criterios de Glasgow modificados: se aplican en las primeras 48 horas de internacin. Edad mayor de 55 aos Recuento de glbulos blancos mayor de 15.000 mm3 Glucemia mayor de 180 mg/ dL. Nitrgeno ureico mayor de 45 mg/dL. LDH mayor de 600 unidades/L. Albmina menor de 3,3 g/dL. Calcio menor de 8 mg/dL. PaO2 menor de 60 mm de Hg. Tambin puede estimarse la gravedad del cuadro de acuerdo con las anormalidades detectadas en la TAC. Estados tomogrficos (Balthazar): Puntaje mximo 10 puntos. Puntaje Pncreas normal 0 puntos Agrandamiento pancretico focal o difuso 1 puntos Idem anteriores + inflamacin del compartimento peripancretico 2 puntos Idem anteriores + una coleccin lquida solitaria (flemn) 3 puntos Idem anteriores + 2 o ms colecciones lquidas o aire en su 4 puntos interior o en la vecindad del pncreas Caractersticas tomogrficas

Al valor obtenido hay que sumarle el rea de necrosis pancretica Igual o menor de 30 % 2 puntos rea de 31-50% 4 puntos Mayor del 50% 6 puntos Mortalidad de la Pancreatitis Aguda: La pancreatitis aguda tiene una mortalidad global del 10% (en nios alcanza 2025%). La mitad de las muertes ocurren en la primera semana por fallo multiorgnico. Esto se relaciona con la gravedad de la injuria inicial, y la causa principal del deceso es la insuficiencia respiratoria (SDRA). En la segunda semana la muerte es debida a sepsis, por lo que resulta prioritario la deteccin y el tratamiento precoz de la infeccin. 6. Que patologas biliares se asocian con pancreatitis? colecistopancreatitis aguda: colecistitis aguda asociada con pancreatitis. La indicacin quirrgica de urgencia surge de las complicaciones de la patologa vesicular: piocolecisto, gangrena vesicular, absceso, coleperitoneo. De lo contrario se operan antes del alta hospitalaria. colangiopancreatitis aguda: con clculo en el coldoco (sndrome coledociano) asociado a colangitis, requiere drenaje de la va biliar de urgencia: quirrgico o endoscpico (papilotoma). En ausencia de colangitis, un clculo enclavado en la papila no requiere ciruga de urgencia. pancreatitis aguda con litiasis vesicular: no requiere ciruga de urgencia y se efecta colecistectoma diferida antes del alta hospitalaria. pancreatitis aguda con litiasis escurrida: el clculo se desplaz a la luz intestinal. Este hallazgo es habitual en la medida que transcurre el tiempo desde el inicio del ataque.

Cuando hay compromiso de la va biliar principal es frecuente hallar: sntomas biliares previos o sndrome coledociano ictericia inicial transaminasas elevadas La infeccin de la va biliar, suele acompaarse desde su inicio de: temperatura elevada leucocitosis severa deterioro del estado general dilatacin de la va biliar principal Recuerde! La infeccin de la va biliar es difcil de diferenciar de la pancreatitis. La colangitis se observa en menos del 5% de las pancreatitis agudas y requiere drenaje de la va biliar de urgencia

7. Qu significado tiene la hipocalcemia en la pancreatitis aguda? La mitad del calcio circulante lo hace en forma ionizada, y la otra mitad unido a la albmina, siendo esta ltima fraccin la que disminuye en la PA al resultar secuestrada en el rea peripancretica. Esto explica la baja incidencia de tetania. A mayor severidad del cuadro, mayor secuestro de albmina y menor calcemia total (valores de 7 mg/dL o menores se asocian con formas graves). En la pancreatitis necrtica la calcemia est por debajo de 8 mg/dl desde el inicio y a las 48 horas adquiere su nivel mnimo. Recuerde! El valor medido se relaciona con el dficit de albmina y, por ello, no debe tratarse (pseudohipocalcemia). Las infusiones de calcio se utilizan con calcio inico bajo. La calcemia se calcula de acuerdo con los valores de albmina: calcemia corregida = [(alb. normal - alb. medida) . 1,06] + calcemia total medida La albuminemia normal es de 4,7 g/%, y la constante 1,06 representa la cantidad de calcio, expresado en mg, que transporta cada gramo de albmina. Si se calcula la calcemia corregida para el deficit de albmina, se demuestra que en la PA edematosa la calcemia total es normal. 8. Qu complicaciones tiene la pancreatitis aguda? Necrosis: se define por la presencia de tejido necrtico pancretico o peri pancretico que, a diferencia de las colecciones, carece de lmites netos. Su hallazgo le confiere gravedad al cuadro (mortalidad 23% vs. 6%), siendo mayor an cuando se comprueba infeccin. Requiere puncin guiada por TAC para estudio bacteriolgico. De acuerdo a la misma podr observarse: Necrosis estril: sin desarrollo bacteriano en el examen directo y cultivo. Tiene una mortalidad del 10% que no disminuye con el tratamiento quirrgico. Por si misma puede originar signos que podran adjudicarse a una supuesta infeccin (leucocitosis, fiebre, etc.). Ante el deterioro clnico del paciente algunos autores postularon el tratamiento quirrgico sin que est demostrado el beneficio teraputico. Se requiere nueva TAC y puncin ante la posibilidad de desarrollo bacteriano. Necrosis infectada: con presencia de grmenes. Por los signos clnicos resulta difcil diferenciarla de la forma estril en los primeros das, pero si la

respuesta inflamatoria persiste ms de diez das deber sospecharse la existencia de infeccin. Tiene indicacin de ciruga dado que con tratamiento mdico conlleva una mortalidad cercana al 100%. La misma se efectuar antes del advenimiento del fallo multiorgnico. Absceso: es una coleccin de pus bien circunscripta con mnima necrosis. Se presenta en el perodo tardo y por su contenido lquido es pasible de drenaje percutneo con catteres. Seudoquiste: coleccin de jugo pancretico que puede presentarse luego de algunas semanas de evolucin. Generalmente se resuelve en forma espontnea, pero los mayores de 5 cm persisten y, habitualmente requieren avenamiento quirrgico mediante anastomosis cistodigestiva.

Recuerde! En el seudoquiste pancretico est contraindicado el drenaje percutneo por la posibilidad de crear una fstula o generar la infeccin del mismo. Complicaciones locales: Complicaciones Necrosis estril Necrosis infectada Causa Hipoperfusin tisular Translocacin bacteriana Seudoquiste pancretico Inflamacin peripancretica Absceso pancretico Infeccin bacteriana Fstula colnica Ulceras de stress Vrices gstricas Seudoaneurisma sangrado. Tratamiento Observacin y ATB Necrosectoma, drenaje Observacin o drenaje

Drenaje percutneociruga Necrosis adyacente Ciruga Hipoperfusin Proteccin gstrica Obstruccin de la vena Escleroterapia y ciruga esplnica con Lesin de un vaso Ciruga o embolizacin peripancretico

Complicaciones sistmicas: Complicaciones Shock Causa Secuestro de lquido, vasodilatacin y cardio depresin ( mediadores) Coagulopata Proteasas circulantes Insuficiencia respiratoria Mediadores de la respuesta inflamatoria Insuficiencia renal Necrosis tubular aguda Tratamiento Expansin y dopamina Plasma fresco Ventilacin invasiva o No invasiva Dilisis

Hipocalcemia Recuerde!

Hipoalbuminemia, necrosis.

Reemplazar inico bajo

con

Ca

La necrosis infectada requiere tratamiento quirrgico antes que sobrevenga la falla multiorgnica. Si se tratara de colecciones infectadas (abscesos) podr intentarse el drenaje percutneo. 9. Cul es el tratamiento mdico de la pancreatitis aguda? Se realizaron estudios con diferentes drogas para evaluar su utilidad en el tratamiento de la pancreatitis aguda. Sin embargo no se demostr beneficio con el uso de: atropina, somatostatina, gabexato, calcitonina o inhibidores de las proteasas. Las medidas pueden resumirse en: Tratamiento inicial: Reposo digestivo: ayuno. SNG: cuando el paciente presente nuseas, vmitos o leo. Si esta sintomatologa est ausente, puede obviarse dado que no tiene beneficio teraputico demostrado. Analgesia: con meperidina (de eleccin) si se considera que la morfina podra aumentar el tono del esfinter de Oddi. Proteccin gstrica: con inhibidores H2 para la profilaxis de lceras por stress, aunque no se demostr impacto en la mortalidad. Tratamiento del shock: es prioritario, ya que la hipoperfusin orgnica perpeta la injuria por isquemia pancretica pudiendo evolucionar a formas necrticas. Dado que es frecuente la hipovolemia (secuestro de lquido en retroperitoneo, vmitos, leo y ascitis) se realiza una amplia expansin con cristaloides. El volumen de reposicin requerido hasta lograr la estabilizacin hemodinmica se correlaciona con la gravedad del cuadro, siendo uno de los parmetros de gravedad considerados por Ranson. Sin embargo debe tenerse en cuenta que, la hipotensin en el contexto de la pancreatitis aguda tambin se debe a la liberacin de mediadores (fosfolipasa A, bradiquinina, citoquinas, etc.) que forman parte del Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica que se asocia con hipotensin y resistencia perifrica baja. Puede presentarse cierto grado de depresin miocrdica por lo que, en caso de hipotensin sin respuesta a la expansin inicial, resulta de utilidad el monitoreo con cateter de Swan-Ganz para evaluar las distintas variables hemodinmicas y ajustar el tratamiento (expansin o inotrpicos). La medicin de las presiones de llenado, el volumen minuto y el clculo de la resistencia vascular, permite estimar el perfil hemodinmico (hipovolemia, vasodilatacin perifrica o depresin miocrdica).

Oxgenoterapia: en forma rutinaria se miden gases en sangre y estado cidobase dado que algunos pacientes presenta hipoxemia sin referir disnea. Este dato debe ser considerado como evidencia de probable injuria pulmonar aguda y limita, en cierta medida, la expansin con cristaloides. Antibiticos: Se ha reportado una disminucin de la frecuencia de infecciones de la necrosis en PA graves con el uso de imipenem, sin reduccin de la mortalidad. Las quinolonas logran altas concentraciones en los tejidos pancreticos pero son menos eficaces que el imipenem-cilastatina en la prevencin de infecciones. El tratamiento con antibiticos contina durante dos semanas y est indicado en: Pancreatitis graves con necrosis Colangitis aguda. Lavado peritoneal: con los estudios realizados, no se estableci claramente su beneficio. Requiere la insercin de un catter de dilisis peritoneal y puede ser de utilidad en las siguientes circunstancias. Para establecer el diagnstico de pancreatitis aguda: se obtiene lquido hemorrgico con alto contenido de amilasa. Permite estimar la gravedad del ataque y descartar otra causa de abdomen agudo. Remocin de los mediadores inflamatorios en casos graves que no responden a las medidas iniciales. Se realiza en forma precoz dentro de las primeras 48 horas. Evacuacin de ascitis pancretica en el perodo inicial. Tratamiento de la insuficiencia renal aguda mediante dilisis peritoneal en pacientes con alguna de las indicaciones arriba referidas. Nutricin: en ausencia de leo se prefiere la va enteral a travs de un catter cuyo extremo se ubica en posicin distal al ngulo de Treitz.. Se refiri una disminucin de las complicaciones cuando se inici dentro de las primeras 48 horas de evolucin. La nutricin parenteral tiene mayor costo y complicaciones y no debe indicarse en pacientes con inestabilidad hemodinmica. Tratamiento invasivo de urgencia: slo cuando hay colangitis grave. En estos casos requiere el drenaje de la va biliar por mtodos percutneo, endoscpico o quirrgico. Colangiografa Endoscpica Retrgrada: Estudios iniciales indicaban la conveniencia de efectuar papilotoma endoscpica precoz en la PA biliar, considerando la alta incidencia de obstruccin por clculo en la ampolla de Vater en las primeras horas del ataque (60-70% de los casos). Ensayos posteriores no confirmaron estos hallazgos. El procedimiento disminuye la incidencia de sepsis biliar pero no modifica la mortalidad. Puede considerarse en cuadros de pancreatitis con va biliar obstruida e infeccin. Durante el procedimiento: Canular selectivamente el coldoco sin involucrar el conducto de Wirsung. Realizar la papilotoma evitando el sangrado.

Dejar un catter nasobiliar si la remocin de clculos es incompleta,. Recuerde! El uso de este mtodo requiere un equipo experimentado para evitar las complicaciones (inyeccin inadvertida en el Wirsung, hemorragia, etc.). Tratamiento de las complicaciones: (distress respiratorio, insuficiencia renal aguda , etc.). Su tratamiento no difiere del que se realiza en asociacin con otras patologas.

Segunda semana: TAC abdominal con contraste: permite detectar necrosis que debe ser punzada para descartar infeccin (frecuente por translocacin bacteriana). El cultivo por puncin del rea necrtica tiene una sensibilidad del 90% para detectar infeccin y en caso de resultar negativa podr repetirse cada semana. Nutricin enteral: mediante yeyunostoma o sonda nasoenteral ubicada por debajo del ngulo de Treitz. Antibiticos: en las formas graves. Tratamiento de las complicaciones:

10. Qu indicaciones quirrgicas tiene la pancreatitis aguda? Deben considerarse tres tipos de situaciones: Ciruga inicial, tratamiento quirrgico de la necrosis infectada y complicaciones tardas: Ciruga inicial: Puede considerarse en las siguientes circunstancias: Duda diagnstica: esta situacin es infrecuente con los avances actuales de los mtodos diagnsticos. Sin embargo con cuadros inciertos y para excluir otra patologa de resolucin quirrgica, se podr indicar una laparotoma exploradora. Esta agrega poca mortalidad al cuadro de pancreatitis, siempre que no se instrumente la regin pancretica durante el procedimiento. Colangitis grave: (menos del 5% de los casos) con obstruccin de la va biliar. Puede utilizarse como alternativa la esfinterotoma endoscpica o el drenaje percutneo de la va biliar. Necrosectoma (usualmente durante la segunda semana): Como se mencion, la TAC valora la extensin de la necrosis (por lo general despus del quinto da de enfermedad). En la mitad de los casos se asocia con infeccin. Por tal motivo se realiza puncin con aguja fina, guiada por TAC y se enva material para cultivos. Esta tcnica tiene una sensibilidad del 90% para detectar necrosis infectada.

Pueden darse distintas situaciones: Paciente estable: Se realiza puncin guiada por TAC para estudio bacteriolgico. Cultivos positivos: es indicacin de ciruga (necrosectoma) considerando que si no se drena, implica una mortalidad del 100%. Cultivos negativos: actitud expectante y evaluacin peridica con TAC y nueva puncin. Recuerde! En el 20% de los casos puede observarse burbujas en el pncreas o en la regin peripancretica. Este signo indica necrosis infectada siempre que no se hubiera efectuado puncin o laparotoma previa. Si la bacteriologa es negativa se realizar un estrecho seguimiento clnico para valorar la oportunidad quirrgica. Deterioro clnico del paciente: en el estadio tardo. Se trata de un grupo de pacientes con mal pronstico y se operan sin considerar los resultados de la bacteriologa,. Recuerde! La respuesta inflamatoria en el transcurso de la primera semana de evolucin es expresin de liberacin de mediadores por la PA mientras que en la segunda semana su reaparicin usualmente indica infeccin . Drenaje cerrado: necrosectoma con drenaje y cierre de la pared abdominal. Generalmente resulta insuficiente por progresin de la necrosis sin drenaje adecuado a travs de los tubos. Requiere nueva evaluacin con TAC y reoperacin. Esta tcnica podr efectuarse cuando la necrosis est limitada. Drenaje Abierto: necrosectoma dejando la pared abdominal abierta. Permite efectuar exploraciones repetidas (cada dos o tres das). Se efecta packing abdominal con recambio peridico de gasas. Tiene indicacin cuando la necrosis es extensa. Drenaje Semiabierto: cierre de la pared abdominal dejando catteres que permiten la irrigacin y el lavado peritoneal. A diferencia del drenaje percutneo de los abscesos, la necrosis pancretica tiene una consistencia diferente que dificulta su drenaje a travs de los catteres. En la eleccin del mtodo quirrgico influye la experiencia del equipo actuante. Recuerde! Completar el tratamiento quirrgico con una yeyunostoma para asegurar la nutricin enteral.

Ciruga Tarda: Se indica en las siguientes circunstancias: Litiasis biliar: se opera antes del alta hospitalaria. Absceso pancretico: Se manifiesta entre la tercera y la quinta semana de evolucin e inicialmente puede drenarse a travs de un catter por va percutnea. Pseudoquiste pancretico: Se observa en menos del 10% de los casos y una buena proporcin tiene resolucin espontnea. Se operan aquellos casos que persisten a las seis semanas de evolucin o que presentan hemorragia o infeccin. Seguimiento: Debe recordarse que en la pancreatitis aguda idioptica resulta conveniente repetir el estudio de la va biliar mediante ecografa o colangiografa endoscpica retrgrada, dado que un nmero importante de pacientes tienen microlitiasis biliar o disfuncin del esfinter de Oddi. Requiere colecistectoma o papilotoma endoscpica. Lectura recomendada: 1. W Steinmberg; S. Tenner. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 1994;330;(17):1198-1210. 2. B. Kurshinoff, D. McFadden. Acute Pancreatitis; Pancreatic Necrosis; Infected Pancreatic Necrosis and Pancreatic Abscess. En Intensive Care Medicine. Rippe. Second Edition, 1991. 3. B. Maskin .El paciente con pancreatitis aguda grave.. PROATI. Primer Ciclo; Mdulo 4. Editorial Panamericana 1997. 4. T.Baron; D. Morgan. Acute Necrotizing Pancreatitis. N Engl J Med 1999. 340; (18): 1412-1417. 5. A. Muoz; D.Katerndahl. Diagnosis and Management of Acute Pancreatitis. Am Fam Phys; July 1,2000; 6. A. Ora. Pancreatitis Aguda.. Terapia Intensiva 3 Edicion,2000. Editorial Panamericana. 7. J.A. Windsor. Search for prognostic markers for acute pancreatitis.. Editorial. Lancet 2000; 355; (9219):1924-1925.

Autoevaluacin: 1. Qu afirmacin es correcta con respecto al pseudoquiste pancretico? a) Se observa en la primer semana de enfermedad. b) Coleccin circunscripta de lquido purulento. c) Requiere drenaje percutneo para su resolucin. d) Frecuentemente se reabsorben con excepcin de los mayores de 5 cm de dimetro que requieren ciruga.

e) Todas son correctas. 2. Qu mtodo de diagnstico tiene mayor utilidad inicial? a) TAC con scan dinmico. b) Ecografa abdominal. c) Radiografa simple de abdomen. d) Colangiografa endoscpica retrgrada. 3. Qu hallazgo carece de valor pronstico en la pancreatitis? a) Presencia de shock. b) Edad avanzada. c) Amilasemia mayor de 2000 u. d) Insuficiencia respiratoria. e) Insuficiencia renal aguda. 4. Qu afirmacin es correcta con respecto al tratamiento quirrgico? a) El tratamiento inicial es mdico con sostn de las funciones vitales. b) La ciruga precoz no ha demostrado beneficio teraputico. c) Si se demuestra necrosis infectada debe realizarse debridamiento (necrosectoma). d) En caso de laparotoma inicial por duda diagntica no resulta aconsejable efectuar reseccin pancretica. e) Todas son correctas. 5. Qu afirmaciones son correctas con respecto a la nutricin en la pancreatitis?. a) En los primeros das debe ponerse el intestino en reposo. b) Debe preferirse la nutricin a travs de una sonda nasoenteral ubicada ms all del ngulo de Treitz. c) En caso de leo prolongado deber efectuarse nutricin parenteral total. d) Si se realizara ciruga resulta de utilidad efectuar yeyunostoma para asegurar la nutricin enteral. e) Todas son correctas.
E.Malvino & D.McLoughlin;2000.