LES VOIX SUR LE TERRAIN

:

VOS POINTS DE VUE Your LE FONDS MONDIAL SUR voices, your views

on the Global Fund

Ces articles ont été écrits dans le cadre d’une série qui contribuera au processus de Forum du Partenariat du Fonds mondial en 2011. Les points de vue exprimés dans ces articles sont ceux des Correspondants Clés et des personnes interviewées par eux. Le document contribuera à l’échange d’informations lors des consultations directes du Forum de Partenariat du Fonds mondial 2011, mais il n’est pas publié en tant que communication officielle du Fonds mondial de lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme. Juin 2011 AIDS Portal et CNS News Initiative : Ce contenu est disponible sous licence Creative Commons Licence Attribution 3.0 Unported (CC BY 3.0)

L’Equipe des Correspondants Clés (KC) est un réseau dynamique de plus de 250 rédacteurs communautaires issus de plus de 50 pays, animé par the International HIV/AIDS Alliance. Les KC sont issus de différents horizons liés au VIH, à la santé et au développement, rassemblés pour « dire leur monde » et prêter une voix aux sans-voix. Pour de plus amples informations sur l’Equipe des KC, veuillez consulter : http://www.aidsalliance.org/Pagedetails.aspx?id=466

TABLE DES MATIERES
Remerciements Est-ce que le Fonds mondial fonctionne réellement ? Les communautés s’expriment Mettre l’accent sur les femmes et les enfants
Le Fonds mondial : possibilités renforcées pour les personnes vivant avec le VIH au Zimbabwe Les femmes et les enfants : intensification des services de VIH, de tuberculose et de paludisme en Inde Santé publique et justice sociale : il est temps d’arrêter la criminalisation des consommateurs de drogues injectables Emprunter la voie des droits humains Le VIH, les travailleurs/euses du sexe et les consommateurs de drogues injectables : mise en place d’une approche basée sur les droits en Asie centrale et en Europe de l’Est Entre ressentiment et dépendance : le Fonds mondial en Indonésie Investir dans la santé de TOUTES les populations à risque par rapport à l’infection à VIH en Inde Accords de libre échange (ALE) et santé – une plus grande pression requise Le Fonds mondial en République dominicaine : réalisations et défis Perceptions mitigées du Fonds mondial au Kenya L’atteinte des cibles des OMD pour l’éradication de la tuberculose au Zimbabwe : l’argent du Fonds mondial est vital La coordination est la clef : les partenariats CCM en Inde Le Fonds mondial en République dominicaine et l’opportunité de développement Le Fonds mondial en Indonésie : le Réseau des femmes séropositives de Baby Rivona Pour protéger la santé publique et la justice sociale : arrêter de criminaliser les CDI : la Thaïlande prend la parole Simplifier et renforcer les compétences locales pour la gestion des subventions du Fonds mondial : un point de vue venu de l’Inde

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Défendre les droits humains dans le cadre des pays

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Vies sauvées et optimisation des ressources

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Renforcement de la gestion du risque

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Améliorer les partenariats au niveau des pays pour un impact plus important

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Reportages vidéo

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A Propos Des KC

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REMERCIEMENTS
Ce rapport a été rédigé par neuf Correspondants Clés (KC) issus de sept pays: Bharathi Ghanashyam (Inde) Bobby Ramakant (Inde) Evgenia Maron (Russie) Henry Neondo (Kenya) Ignatius Gutsa (Zimbabwe) Jittima Jantanamalaka (Thaïlande) Shobha Shukla (Inde) Suksma Ratri (Indonésie) et Vladimir Encarnación Jáquez (République dominicaine) Le projet a été géré par Nadine Ferris France, Consultante indépendante et conjointement mis en œuvre par AIDS Portal sous la direction de Robert Worthington www.aidsportal.org et CNS News sous la direction de Bobby Ramakant www.citizen-news.org, pour le compte du Fonds mondial. Le financement a été assuré par le Fonds mondial dans le cadre de son soutien aux consultations élargies du Forum de Partenariat 2011. Nous aimerions remercier tous ceux qui ont été interviewés dans le cadre de ce projet et qui ont pris le temps de partager leurs points de vue. Nous sommes reconnaissant à the International HIV/AIDS Alliance pour son soutien au niveau de la coordination et de la traduction. Nous aimerions également remercier Ian Hodgson pour son aide au niveau de la révision. Enfin, merci aux merveilleux Correspondants Clés qui ont produit des articles de grande qualité en un temps record pour s’assurer que les voix des pays, celles qui sont les plus affectées par le VIH, la tuberculose et le paludisme, seront entendues. Crédit photos (par ordre d’apparition dans le rapport) Inde : Le Fonds mondial/Gary Hampton Russie : Le Fonds mondial /Oliver O’Hanlon Indonésie : Le Fonds mondial /Robert Pearce Kenya : Le Fonds mondial /John Rae Inde : Le Fonds mondial /John Rae

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EST-CE QUE LE FONDS MONDIAL FONCTIONNE REELLEMENT? LES COMMUNAUTES S’EXPRIMENT

E

n 2002, le Fonds mondial de lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme (le Fonds mondial) a été créé en vue de fournir un financement substantiel permettant de soutenir les programmes qui s’attaquent à trois des maladies les plus dévastatrices au monde. Huit ans après, le financement du Fonds mondial a contribué à améliorer la vie de plus de 6,5 millions de personnes. Toutes les activités du Fonds mondial s’inscrivent dans le développement d’une action collective et de l’implication de tous les secteurs de la société. Ce principe se reflète dans son cadre de gouvernance et un « Forum de Partenariat » du Fonds mondial est organisé tous les deux ans pour une concertation avec les parties prenantes sur les politiques et les stratégies du Fonds. Dans le cadre des Consultations du Forum de Partenariat 2011, une équipe de Correspondants Clés (KC) a mené des entretiens avec les parties prenantes du Fonds mondial en Asie, en Afrique, en Europe de l’Est et aux Caraïbes en avril et en mai 2011, en cherchant à connaître leurs points de vue sur le travail du Fonds mondial dans leur région. A partir de ces entretiens, les KC ont rédigé des articles de fond et ont produit des reportages vidéo axés sur un ou plusieurs des cinq domaines thématiques suivants relatifs aux réponses au VIH, à la tuberculose et au paludisme: 1. En réfléchissant à ce que le Fonds mondial finance et à la manière dont le financement est actuellement assuré, que devrait faire davantage – ou moins - le Fonds afin d’optimiser les ressources et d’accroître le nombre de vies sauvées et d’infections prévenues ? 2. Quels changements le Fonds mondial pourrait-il apporter à son modèle en vue de lever les barrières à la fourniture de services basés sur des preuves pour les populations les plus à risque – de façon à protéger les droits humains et prévenir et gérer les violations? 3. Que peut-on accomplir de plus pour les trois maladies, en mettant l’accent sur les femmes et les enfants? 4. Que peut faire de plus le Fonds mondial pour renforcer la gestion du risque et s’assurer que ses fonds sont utilisés de manière transparente, tout en soutenant le principe d’un fonctionnement basé sur des processus simplifiés, rapides et innovants? 5. De quelle manière peut-on renforcer les partenariats au niveau des pays pour améliorer les résultats et l’impact pour les trois maladies? Ce document est une compilation de certains de leurs articles, choisis pour illustrer au mieux les thèmes du Forum de Partenariat. Même un coup d’œil rapide permet de comprendre que, même si le Fonds mondial a indéniablement une influence positive, de nombreux défis peuvent réduire l’efficacité du Fonds.

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Les articles identifient de nombreuses préoccupations communautaires, notamment les retards dans l’acheminement des fonds aux communautés et le fait que certaines populations clés ne tirent pas profit de l’argent qui afflue dans certains pays. Par exemple, l’on a noté l’absence d’un axe sur les femmes et les enfants dans certains programmes indiens, le manque d’attention aux besoins des consommateurs de drogues injectables (CDI) en Thaïlande et la réticence à appuyer les programmes qui travaillent avec la communauté des lesbiennes, des gays, des bisexuels et des transgenres (LGBT) en Indonésie. Les personnes interviewées appellent le Fonds mondial à user de son moyen de pression puissant en tant que principal bailleur de fonds pour plaider en faveur de programmes plus inclusifs qui touchent réellement les personnes qui en ont le plus besoin – les Hijra en Inde, par exemple, ou les travailleurs/euses du sexe en Europe de l’Est et en Asie centrale. Elles invitent également le Fonds mondial à se montrer plus incisif en s’assurant que les programmes contribuent au respect, à la protection et à la satisfaction des droits humains. Il y a également de nombreux commentaires sur les avantages du Fonds mondial – l’immense impact positif que peut produire un financement accru. Ceci a été noté au Zimbabwe, qui a connu un déploiement rapide et réussi du Traitement directement observé de courte durée (DOTS) pour le traitement de la tuberculose. En République dominicaine, le financement a notablement accru le traitement anti-rétroviral (TAR) et la participation de la société civile à la formulation de politiques au niveau national. Ce qu’il ne faut jamais oublier dans toutes les discussions concernant les mécanismes de financement, les politiques et les programmes, ce sont les vrais bénéficiaires des activités du Fonds mondial – les communautés et les populations. Les évaluations devraient porter sur les éléments quantitatifs, mais aussi sur les éléments qualitatifs. Y a-t-il une amélioration substantielle de la qualité de la vie ? Ceci est une question fondamentale et le commentaire le plus poignant vient peut-être d’Indonésie, où le KC note que « les communautés… refusent d’être perçues uniquement comme des « chiffres » qui ornent les rapports statistiques ». A mesure que l’on approche de la fin de la première décennie du Fonds, nous pouvons voir qu’il a eu un impact profond sur la vie de millions de personnes qui, autrement, auraient énormément souffert du VIH, de la tuberculose et du paludisme. C’est aussi le temps de la réflexion – alors que les plaques tectoniques de l’économie mondiale bougent et que la société civile continue à s’affirmer, cette consultation démontre qu’il existe des domaines qui requièrent une attention sérieuse. Des progrès peuvent être réalisés, mais cela nécessite un dialogue et des partenariats significatifs – le socle d’interventions mondiales efficaces dans le domaine de la santé.

Ce document contient des articles de KC sélectionnés qui illustrent les différentes perspectives des parties prenantes du Fonds mondial dans différents pays, organisés autour des thèmes présentés ci-dessous. La série complète des articles de KC est disponible sur: http ://www.aidsportal.org/web/globalfundconsult/ documents ainsi que toute la documentation produite dans le cadre des consultations du e-Forum et de l’Enquête en ligne pour le Forum de Partenariat 2011.

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METTRE L’ACCENT SUR LES FEMMES ET LES ENFANTS

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Le Fonds mondial: possibilités renforcées pour les personnes vivant avec le VIH au Zimbabwe
Ignatius Gutsa, Zimbabwe : mai 2011

L

e Zimbabwe est actuellement confronté à une énorme crise du VIH et du Sida. Au cours de la dernière décennie, le pays a connu une récession économique sévère, qui a entraîné une pénurie aiguë de médicaments et d’équipements pour la lutte contre le VIH. Pour soutenir la riposte du Zimbabwe, le pays a reçu une aide majeure au début de l’année 2010, avec une subvention de 84 millions de dollars US sur cinq ans de la part du Fonds mondial de lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme (Le Fonds mondial). Cette subvention devrait permettre d’accroître l’accès aux services et traitement du VIH. La subvention a été octroyée dans le cadre du Round 8 et c’est la troisième depuis l’an 2000. Ce qui est notable à propos de ce financement, c’est qu’il arrive sur la toile de fond d’une autre baisse marquée de la prévalence du VIH chez les adultes (de 15 à 49 ans). Du taux record de plus de 30 % enregistré à la fin des années 80, la prévalence a chuté à 15,7 % en 2007 et se situe à l’heure actuelle à 13,7 %, selon les estimations de 2009 [1]. Les interventions doivent désormais mettre l’accent sur les personnes qui vivent déjà avec le VIH. Le financement du Round 8 arrive certainement à point nommé pour le Réseau national de personnes vivant avec le VIH et le Sida au Zimbabwe (Zimbabwe National Network of People Living with HIV and AIDS/ ZNPP+). ZNPP+ a été créé en 1992 comme structure faîtière nationale, représentant et coordonnant les intérêts et les activités des groupes de soutien et des organisations de personnes vivant avec le VIH (PVVIH) sur tout le territoire zimbabwéen. ZNPP+ a bénéficié d’un financement en tant que « sous-sous-récipiendaire » du « sous-récipiendaire » Zimbabwe Aids Network [2]. ZNPP+ a également bénéficié du Round 5, en tant que sous-sous-récipiendaire de SAfAIDS (Southern Africa AIDS Dissemination Services). Judith Feremba, Responsable du genre et des jeunes à ZNPP+, reconnaît que le financement reçu dans le cadre du Round 5 a énormément aidé l’organisation. Ms Feremba a déclaré : « Le financement du Round 5 du Fonds mondial a permis aux PVVIH de faire entendre leurs voix dans le processus d’élaboration de la Constitution, car c’était l’occasion pour eux d’exprimer leurs points de vue et de faire intégrer leurs problèmes dans la nouvelle Constitution. Grâce à notre participation active au processus d’élaboration de la Constitution en cours, nous pensons que les droits des PVVIH seront inscrits dans la nouvelle Constitution. Cela sera une étape très importante dans la mesure où la Constitution actuelle du Zimbabwe manquait de référence explicite aux droits des PVVIH aux soins de santé. » Les fonds reçus dans le cadre du Round 8 ont également permis à ZNPP+ de toucher ses parties prenantes. ZNPP+ est actuellement en train d’intensifier ses activités de sensibilisation et de renforcer sa visibilité dans l’ensemble des dix provinces du Zimbabwe. Ms Feremba a noté que : « Ceci a permis à plus de membres de se joindre à nos groupes de soutien dans la mesure où nous sommes plus visibles et plus mobiles grâce aux véhicules que nous avons obtenus avec le financement. Nous pouvons maintenant sortir et rencontrer la communauté. ZNPP+ bénéficie d’une plus grande visibilité et est mieux connu ». ZNPP+ a également initié des programmes de sensibilisation vers les jeunes et les enfants. Ceci est à relever car, comme l’a reconnu Ms Feremba : « L’objectif initial de ZNPP+ était de se focaliser sur les adultes. Les enfants n’étaient que des bénéficiaires indirects à cause de leur présence dans les groupes de soutien des parents. Il y a désormais un changement car nous sensibilisons maintenant nos membres dans toutes les provinces afin que les jeunes puissent effectivement constituer leurs propres groupes de soutien ».

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Bien que le Fonds mondial fasse beaucoup pour les PVVIH au Zimbabwe, Ms Feremba note également qu’il lui faudrait mettre l’accent sur la protection des moyens de subsistance. « Vous verrez que les personnes vivant avec le VIH ont des besoins spécifiques maintenant qu’elles sont sur pied grâce au traitement anti-rétroviral (TAR). Elles ont donc besoin de plus de soutien en termes de moyens de subsistance. Si le Fonds pouvait soutenir et renforcer les moyens de subsistance des PVVIH, ce serait un pas positif. Les programmes concernant les moyens de subsistance pour les femmes vivant avec le VIH seraient particulièrement utiles dans la mesure où elles portent souvent la charge supplémentaire d’avoir à s’occuper de la famille ». Afin de garantir les gains obtenus et de renforcer la qualité des services pour les organisations comme ZNPP+, le Fonds mondial doit également combattre les lourdeurs de la bureaucratie. Certaines des préoccupations soulevées par Ms Feremba ont trait aux retards enregistrés dans la réception du financement et du matériel. « Si le Fonds mondial pouvait faire confiance aux organisations de mise en œuvre en les finançant directement, ceci permettrait d’accélérer la mise en œuvre des programmes. Le système [actuel], qui consiste à avoir un sous-récipiendaire principal et un sous-sous-récipiendaire, a une incidence sur la mise en œuvre – les fonds ne parviennent pas à temps à certains sous-sous-récipiendaires. Les cibles sont censées être atteintes. Les responsables de la mise en œuvre ont juste besoin de recevoir directement leurs fonds ». Le retard accusé dans l’achat des médicaments essentiels et les services affectent ZNPP+ et ses membres. Ms Feremba a noté qu’ils ont enregistré un retard dans l’approvisionnement des kits de soins à domicile (HBC) pour leurs membres depuis l’année dernière. Elle affirme : « Il est nécessaire d’améliorer l’aspect de l’approvisionnement. Parfois, quand nous assistons à des réunions du Mécanisme de coordination pays (CCM), on nous dit que nous ne pouvons obtenir qu’un approvisionnement de deux semaines pour nos membres. Nos kits de soins à domicile sont en retard depuis l’année dernière et ne sont arrivés que cette année alors que nous avons démarré la mise en œuvre de ce programme l’année dernière dans le cadre du Round 8 ».

Sources: [1] www.nac.org.zw/index.php?option=com_content&task=view&id=83&Itemid=142 [2] www.kubatana.net/html/archive/hivaid/100519znnp.asp?orgcode=zim033&year=0&range_start=1

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des services de VIH, de tuberculose et de paludisme en Inde
Bharathi Ghanashyam, Inde : mai 2011

Les femmes et les enfants: intensification

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e thème de cet article porte sur la question suivante: « Est-ce que le Fonds mondial soutient de manière adéquate les services pour les femmes et les enfants dans votre pays? ». Peut-être qu’une question plus pertinente serait la suivante: « Est-ce que votre pays fait suffisamment d’efforts pour convaincre le Fonds mondial de soutenir de manière adéquate les services pour les femmes et les enfants dans votre pays ? ». Par la nature même de son mandat, le modèle du Fonds mondial est fondé sur les concepts d’appropriation par les pays et de financement basés sur la performance. Les gens mettent en œuvre leurs propres programmes au niveau du pays, en se basant sur leurs priorités. Le Fonds mondial fournit le financement à la condition que des résultats vérifiables soient obtenus. Ceci signifie en effet que ce n’est pas le Fonds mondial, mais les pays eux-mêmes qui doivent décider des priorités de financement. Ceci étant établi, il est important de dire ici que des preuves irréfutables amènent à penser que les femmes et les enfants, en Inde, ont besoin d’une attention spéciale et ciblée par rapport aux trois maladies – VIH, tuberculose et paludisme. La situation relative au paludisme, en particulier, est entourée de mystère ; les données ne sont pas facilement disponibles et les porte-parole, pas très visibles. Mais, il est très probable que la situation pourrait être aussi grave que pour le VIH et la tuberculose. Dans son Rapport mondial sur le paludisme 2008, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a estimé à 10,6 millions le nombre de cas de paludisme et à 15 000, le nombre de décès dus à la maladie, en Inde, en 2006 [1]. Les femmes et les enfants en constituent probablement une bonne proportion.

Il y a assurément des preuves qui attestent de la vulnérabilité de cette population par rapport au VIH et à la tuberculose. Dr Soumya Swaminathan (Coordinateur du Programme spécial de recherche et de formation concernant les maladies tropicales de l’Organisation mondiale de la santé) a récemment signalé dans The Hindu [2] que : « en 2009, l’Inde détenait le nombre le plus élevé de cas de tuberculose au monde (approximativement 2 millions de nouveaux patients), laissant à penser que la prévalence chez les enfants est probablement élevée aussi. La tuberculose est la troisième cause de décès des femmes âgées de 15 à 44 ans, occasionnant environ 700 000 décès par an globalement et est responsable de la maladie chez des millions d’autres ».

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Swamithan signale également les difficultés supplémentaires que rencontrent les femmes souffrant de tuberculose. La tuberculose est plus fréquente pendant la grossesse et immédiatement après, sans doute en raison des changements qui interviennent dans le système immunitaire pendant cette période. Non seulement cela constitue une menace pour la vie de la femme, mais cela accroît également les probabilités de décès chez les nouveaux-nés. Les bébés qui naissent de femmes atteintes de tuberculose sont de petits poids et risquent fortement de développer eux-mêmes la maladie à cause du contact étroit avec leurs mères. La tuberculose peut également provoquer la stérilité et des infections chroniques de l’appareil génital. Les liens entre le VIH et la tuberculose exposent davantage les femmes et les enfants au risque que les hommes. Selon le Dr Swaminathan, une étude menée à Pune a révélé que la tuberculose accroît la probabilité de décès chez les femmes enceintes infectées par le VIH et leurs bébés. En outre, les femmes séropositives souffrant de tuberculose pendant la grossesse présentent un risque plus élevé de transmettre le VIH à leurs bébés, comparativement aux femmes ne souffrant pas de tuberculose. Il est également admis que les femmes sont davantage victimes de stigmatisation et d’isolement lorsqu’elles sont infectées ou affectées par le VIH ou la tuberculose. Par exemple, les enfants sont souvent retirés de l’école pour aider à s’occuper de leurs parents malades. Par ailleurs, parmi les bénéficiaires du programme CHAHA mis en œuvre par the India HIV/AIDS Alliance, il a été démontré que les femmes dirigent 38 % des ménages de CHAHA et que 8 % des enfants du programme sont orphelins. La situation a donc besoin d’être examinée sur plusieurs plans, notamment en matière de prévention, de diagnostic précis (dans le cas de la tuberculose) et de traitement et de prise en charge. Les réponses partielles sont inappropriées et c’est une réalité qui doit être admise et documentée à travers le monde. Fait encore plus important, cela a été démontré dans le cadre d’interventions réussies. James Robertson, Directeur pays de India HIVAIDS Alliance, déclare : « Les ressources supplémentaires fournies par le Fonds mondial ont permis de faire en sorte que les priorités qui n’étaient pas financées de manière appropriée par le budget national reçoivent suffisamment de soutien pour démontrer un impact. Par exemple, le programme de Prévention de la transmission des parents à l’enfant (PTPE) a été d’abord intensifié en Inde avec une subvention du Round 2, puis élargi grâce à un financement ultérieur. Ce financement était essentiel car il a permis au gouvernement de s’approprier ce service vital. Le financement du Round 6 pour les enfants et les familles affectés par le Sida a permis de fournir des données et de l’expérience pour appuyer les efforts en vue d’inclure une programmation élargie à ces groupes dans la nouvelle stratégie nationale de lutte contre le VIH en Inde ». Andreas Tamberg, Gestionnaire de portefeuille du Fonds mondial affirme : « Le but ultime du modèle de partenariat du Fonds mondial est de créer un environnement favorable pour aider les pays à élaborer et à mettre en œuvre des programmes efficaces, basés sur des preuves, pour riposter au Sida, à la tuberculose et au paludisme. Ce partenariat s’appuie sur une base de principes partagés et la responsabilité collective de produire des résultats sur la base des cibles internationales de la santé à travers la réalisation de la vision du Fonds mondial – un monde libéré du fardeau du Sida, de la tuberculose et du paludisme ». Dans cette perspective, il est important que les pays concernés assument avec le Fonds mondial la responsabilité conjointe de la création et du maintien de l’environnement propice à la réalisation de l’impact souhaité.

« Les ressources supplémentaires fournies par le Fonds mondial ont permis de faire en sorte que les priorités qui n’étaient pas financées de manière appropriée par le budget national reçoivent suffisamment de soutien pour démontrer un impact ».- James Robertson 13

Plusieurs répondants pensaient que les priorités de l’Organisation nationale de lutte contre le Sida (NACO), concernant les femmes et les enfants, laissaient à désirer. Une personne a déclaré, sous le couvert de l’anonymat : « L’on ne sait vraiment pas si les besoins des femmes et des enfants doivent être pris en charge par NACO ou par le Ministère du développement des femmes et des enfants. Mais dans la communauté, nous pensons que le VIH est une question complexe. Les agents d’Aanganwadi et les ASHA (Accredited Social Health Activists) ne peuvent pas répondre aux besoins des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) et des enfants vivant avec le VIH (EVVIH) car ils ne sont pas formés à cela. Ils peuvent, par inadvertance, créer des situations susceptibles d’entraîner la stigmatisation et l’exclusion. Cette tâche devrait donc être assurée par NACO qui doit intégrer ces activités dans ses programmes et chercher un soutien dans ce sens. » Par le passé, le Programme national de lutte contre le Sida (NACP) n’a pas accordé beaucoup d’importance à la prise en charge alors que les preuves démontrent que c’est précisément l’aspect qui peut considérablement améliorer la vie des PVVIH. Assurer le diagnostic et le traitement de la tuberculose chez les enfants est difficile. Le risque de la progression de l’infection à la maladie est accru chez les enfants (notamment jusqu’à 4 ans), en particulier chez ceux infectés par le VIH et malnutris. Ce sont également les groupes qui posent le plus de problèmes de diagnostic à cause des difficultés à obtenir des prélèvements de crachat et à cause de la nature paucibacillaire de la maladie (qui comporte peu de bacilles). Comme indiqué dans le document « Pathways to better diagnostics for Tuberculosis », pour l’établissement du diagnostic de la tuberculose par le nouveau Groupe de travail sur les diagnostics du Partenariat StopTB : « L’accroissement de la vitesse, de l’efficacité et de la précision des tests diagnostiques est essentiel à l’objectif consistant à faire reculer l’épidémie mondiale de la tuberculose qui afflige près d’un tiers de la population mondiale ». Cette situation mérite certainement une plus grande attention du Fonds mondial. Les pays partenaires, notamment l’Inde, devraient prendre au sérieux ces questions dans la hiérarchisation des domaines de financement. Les mécanismes de coordination pays (CCM) sont au cœur des programmes et des performances du Fonds mondial au niveau des pays. Plusieurs répondants ont fait des remarques sur la représentation limitée de la société civile dans les CCM. Selon l’un d’entre eux : « Peu de membres des CCM représentent la société civile. Les membres des associations n’existent que de nom car, bien souvent, ils ne participent pas aux réunions. Avec ce scénario, tout ce que le gouvernement décide passe, et même si le gouvernement a de bonnes intentions, l’absence des voix de nombreuses parties prenantes fait que d’importantes priorités ne sont pas prises en compte. » Les chiffres sont là. Les femmes et les enfants ont besoin de soutien à différents niveaux, et vite. Pour revenir au thème de cet article, peut-être faudrait-il dire : « Est-ce que votre pays fait suffisamment d’efforts pour convaincre le Fonds mondial de soutenir de manière adéquate les services pour les femmes et les enfants dans votre pays ? » C’est une question à méditer pour y trouver des réponses.

SOURCES: [1] The Hindu 17 juin 2010 : www.hindu.com/2010/06/17/stories/2010061754161100.htm [2] The Hindu 14 avril 2010 : www.thehindu.com/health/medicine-and-research/article1694675.ece

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DEFENDRE LES DROITS HUMAINS DANS LE CADRE DES PAYS

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Santé publique et justice sociale: il est temps d’arrêter la criminalisation des consommateurs de drogues injectables
Jittima Jantanamalaka, Thaïlande : mai 2011 Consommation de drogue et criminalisation

L

a Thaïlande est un leader de la prévention et du traitement depuis 20 ans. La Thaïlande a connu la réussite dans de nombreux contextes du VIH, mais pas dans celui de la transmission du VIH liée à la consommation de drogues injectables.

L’association de la criminalisation de la consommation de drogues injectables et de l’absence de cadres juridiques et politiques cohérents sur la drogue signifie que non seulement les consommateurs de drogues injectables (CDI) sont exposés au risque lorsqu’ils ont accès aux services, mais aussi que les prestataires de services sont exposés au risque d’être pénalisés pour leur avoir offert des services. En Thaïlande, des prestataires de services ont été arrêtés, emprisonnés ou mis sur liste noire – ce qui atteste de la gravité de la situation. La criminalisation de la drogue peut accroître les taux d’infection du VIH, en particulier chez les CDI. Le nombre de nouvelles infections du virus de l’hépatite C (VHC) est également monté en flèche depuis le lancement de la « guerre contre la drogue ». D’une part, dans certains pays, les taux d’infection à VIH transmis par voie hétérosexuelle sont en baisse, d’autre part, la transmission du VIH par la voie de la consommation de drogues injectables continue à croître. Alors que les approches de réduction du risque se sont avérées efficaces à réduire la propagation et l’impact de l’épidémie chez les CDI, la prise en charge des besoins et des priorités des CDI avance à pas de tortue.

Le rôle des agences
La stigmatisation, la discrimination et la criminalisation de la consommation de drogues rendent plus difficile l’accès des CDI aux services existants. Les approches de réduction du risque pour les CDI ont longtemps été négligées, même si la situation a évolué ces 14 dernières années, depuis la création de l’AHRN (Asian Harm Reduction Network). « L’AHRN s’occupe de cette question depuis », a indiqué Dr Apinun Aramrattana, Co-président du Conseil d’administration de la Fondation AHRN. En Thaïlande, les agences et les parties prenantes clés sont plus réceptives aux programmes de réduction du risque et les questions liées aux CDI sont désormais mieux comprises. Le financement est plus important et les services de réduction du risque ont été intensifiés. « Les réseaux de CDI ont gagné en force ces dernières années », a indiqué Dr Apinun. Néanmoins, parce que la question des CDI est si sensible, les consommateurs sont encore l’objet de stigmatisation et de discrimination. Ceci crée un énorme obstacle à l’accès aux services de réduction du risque pour les personnes qui en ont le plus besoin. « La stigmatisation et la discrimination liées aux CDI retardent le traitement », a déclaré Dr Apinun.

Le Fonds mondial
La sensibilisation à la réduction du risque reste un défi à relever. Le Fonds mondial a déjà opéré des changements pour la formulation et l’intensification des programmes de réduction du risque en Thaïlande, dans le cadre du financement du Round 8.

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Aux dires du Dr Apinun, malgré les obstacles, les agences responsables de la mise en œuvre des programmes liés aux CDI en Thaïlande communiquent entre elles, ce qui n’était pas le cas auparavant. Avec l’obtention de la subvention du Round 8 du Fonds mondial, la Thaïlande a non seulement l’occasion de prendre en charge les questions de droits humains liées aux CDI, mais également aux travailleurs/euses du sexe et aux migrants, a affirmé le Dr Apinun. Population Services International (PSI) est un récipiendaire principal (PR) du Fonds mondial en Thaïlande. Son projet proposé pour le Round 8 du Fonds mondial, « Comprehensive HIV prevention among MARPs by Promoting Integrated Outreach and Networking (CHAMPION-3) », vise à réduire les nouvelles infections à VIH en offrant aux CDI l’accès universel aux services de prévention du VIH dans des provinces sélectionnées. Le programme facilite la mise en œuvre – une nécessité urgente - de programmes d’aiguilles et de seringues pour les CDI. Les stratégies du programme incluent la réduction du risque d’infection par le VIH et d’autres infections sexuellement transmissibles (IST) par le renforcement et l’intensification d’activités de prévention, un accès accru aux soins, le traitement et le soutien, la création d’un environnement favorable, le plaidoyer pour des politiques et des pratiques améliorées et le renforcement de systèmes d’information stratégique, de la surveillance, de la recherche et de l’utilisation de données pour une meilleure programmation et l’amélioration des politiques concernant les CDI.

« L’un des obstacles majeurs, c’est lorsque certains de nos volontaires de la sensibilisation qui consomment de la drogue sont arrêtés ou mis sur liste noire. Cela affecte négativement notre travail ». - Veeraphan Ngammee
La consommation de drogues en Thaïlande ne recule pas, mais elle évolue, a déclaré Khun Veeraphan Ngammee, coordinateur de « 12 D Thaïlande ». Les CDI qui consommaient auparavant de l’héroïne par voie injectable utilisent désormais des amphétamines ou d’autres substances et continuent donc à être exposés au risque du VIH, du VHC ou d’autres affections. Lorsque le projet du Fonds mondial en Thaïlande a démarré, les CDI pouvaient avoir accès aux informations sur les services de réduction du risque de deux manières : premièrement, par les volontaires de la sensibilisation et deuxièmement, par les centres d’accueil où ils se rendaient pour satisfaire leurs besoins, a indiqué Veeraphan. Veeraphan poursuit : « L’un des obstacles majeurs, c’est lorsque certains de nos volontaires de la sensibilisation qui consomment de la drogue sont arrêtés ou mis sur liste noire. Cela affecte négativement notre travail. Les forces de l’ordre ne comprennent pas les approches basées sur la réduction du risque et sur les droits et les mettent en prison. L’incarcération aggrave souvent la situation en les mettant en contact étroit avec les trafiquants de drogues ou leurs réseaux et les pousse vers la criminalité liée à la drogue ».

Le besoin d’une réduction du risque efficace
Les volontaires de la sensibilisation parlent des questions de santé avec leurs amis CDI et étudient les obstacles qui les empêchent d’avoir accès aux services. Ils leur fournissent également des aiguilles et des seringues propres, du coton, de l’eau et d’autres produits. Ceci est vital car l’on signale que 36 % de CDI partagent les seringues en Thaïlande. Le programme d’aiguilles et de seringues propres protège donc les consommateurs de drogues contre le VIH. Plus que cela encore, le programme leur apporte respect, attention et compréhension, reconnaissant leur valeur en tant qu’être humains.

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Il ne porte pas de jugement, il n’est pas normatif. C’est pourquoi la réduction du risque fait la différence lorsque nous proposons des options pour la réduction du risque du VIH, de l’hépatite C et d’autres affections tout en consommant de la drogue. Si les consommateurs sont prêts à arrêter, ils demanderont alors de l’aide. Il a été démontré que des interventions de réduction du risque de grande qualité et dirigées par les communautés encouragent les CDI à se manifester pour demander des conseils plutôt que de rester dans la clandestinité. La criminalisation de la consommation de drogues, non seulement pousse les CDI à essayer d’éviter les forces de l’ordre, mais empêche également le soutien des prestataires de services de santé. Pour Veeraphan, cela a un impact négatif sur le VIH, la santé publique et la justice sociale. Il suggère ceci : « Je pense que le Fonds mondial a fait un bon travail sur les programmes de réduction du risque, mais il serait bon d’investir des ressources pour travailler sur les réformes juridiques et un mécanisme pour travailler avec les organismes de maintien de l’ordre pour l’optimisation de l’impact du programme et pour créer l’environnement favorable pour les personnes qui travaillent dans ce domaine. « L’un des principaux modes de transmission du VIH, c’est la voie sexuelle qui a été reconnue et la Thaïlande a beaucoup investi dans la prévention de la transmission du VIH par voie sexuelle. Mais il reste encore beaucoup à faire pour prévenir la transmission du VIH chez les CDI ».

L’harmonisation est vitale
Sans harmonisation des politiques de la guerre contre la drogue et des politiques de santé publique pour les CDI et sans investissement dans la protection des droits humains et du droit à la santé pour les CDI, l’on ne peut pas réaliser grand-chose – en termes de VIH, de consommation de drogues, d’hépatite C ou de droits humains. La Thaïlande a besoin de retrouver sa réputation de leader mondial de la prévention du VIH pour les CDI et également pour la transmission du VIH par d’autres voies.

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Emprunter la voie des droits humains
Shobha Shukla, Inde : mai 2011

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n rapport du Rapporteur spécial des Nations Unies appelle les Etats nations à décriminaliser le comportement de rapports sexuels consensuels entre personnes de même sexe, à supprimer les lois discriminatoires relatives à l’orientation sexuelle et à l’identité sexuelle, supprimer les lois qui criminalisent le commerce du sexe et offrir aux professionnels de la santé une éducation sur les droits humains. La criminalisation est non seulement une violation du devoir de l’État de prévenir la discrimination, mais elle crée aussi une atmosphère où les personnes affectées se retrouvent désarmées et incapables de réaliser pleinement leurs droits humains. Selon un rapport récent de l’UNDP, l’Inde compte 30,5 millions d’hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et plus d’un million de Hijra et de transgenres. La prévalence nationale du VIH chez les HSH est estimée à 7,41 %, dont 24 % de séropositifs dans l’État de Goa et 18,8 % à Mumbai. Alors que les HSH en Inde sont exposés à un risque élevé de contraction et de transmission du VIH, seulement 4 % d’entre eux ont accès aux services appropriés. La situation est plus grave pour les populations transgenres. Dans ce groupe, la prévalence du VIH peut atteindre les 42 % à Mumbai et 49 % à Delhi. Cette situation a été attribuée aux faibles niveaux de sensibilisation, aux pratiques sexuelles à risque, aux services inadéquats et à la marginalisation sociale. Le même rapport confirme que les HSH et les personnes transgenres sont fortement stigmatisés en Inde ; nombre de ces personnes signalent de la discrimination dans l’accès aux services de soins de santé, à l’éducation, à l’emploi et à la justice. Il y a également la violence perpétrée par la police et les agents de soins de santé. Il s’agit là d’un cas de violation des droits de l’homme. Le nouveau programme Pehchān, mis en œuvre par le India HIV/AIDS Alliance et six États partenaires dans le cadre de la subvention du Round 9 du Fonds mondial de lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme (le Fonds mondial), est conçu pour renforcer les organisations à base communautaire afin de permettre aux HSH, aux transgenres et aux Hijra de lever les obstacles dans la prestation des services de prévention du VIH de façon à protéger les droits humains et à prévenir les violations. Les hétérosexuels vivant avec le VIH en Inde sont également victimes de stigmatisation et de discrimination, mais les HSH et les populations transgenres sont confrontés à un double danger. Ils présentent un risque accru de contraction du VIH et leur accès aux services est faible. Pour prévenir et lutter contre le VIH, nous devons protéger et promouvoir les droits humains des personnes les plus vulnérables et les plus marginalisées. Les organisations communautaires et la société civile considèrent essentiellement que le Fonds mondial devrait exhorter les pays récipiendaires, dont l’Inde, à introduire une législation appropriée qui décriminalise les relations sexuelles entre personnes de même sexe. Une fois que les lois appropriées seront en place, des mesures pourront être prises au niveau pays pour une bonne mise en œuvre de ces lois. Une autre suggestion consiste à refuser le financement aux pays connus pour les violations des droits humains. La Naz Foundation International (NFI) est dirigée par Shivananda Khan et est bénéficiaire d’une autre subvention du Round 9 du Fonds mondial qui soutient un programme de renforcement communautaire régional pour la réduction du VIH chez les HSH et les personnes transgenres. Shivananda Khan considère que la principale pierre d’achoppement, c’est la législation. Il pose la question suivante : « Comment pouvons-nous parler de droits humains pour les HSH lorsque dans de nombreux pays il n’existe pas de droits humains de manière générale, pour qui que ce soit ? ». Le Fonds mondial doit s’engager plus fortement au niveau gouvernemental, avec ses partenaires [notamment la Banque mondiale et l’Organisation mondiale de la santé] pour s’assurer que le gouvernement reconnaît le problème et apporte des changements dans l’environnement juridique et politique du pays.

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The Global Fund will have to engage policymakers and urge them to repeal punitive laws, and lift the ban on homosexuality by decriminalising the whole process.” Le Fonds mondial devra entreprendre des démarches auprès des décideurs et les inciter à supprimer les lois punitives et à lever l’interdiction sur l’homosexualité en décriminalisant tout le processus ». En Inde, le jugement historique du Tribunal de grande instance de Delhi, qui a décrété que les relations sexuelles entre personnes de même sexe chez des adultes consentants étaient légales, a marqué une évolution positive. Mais deux ans après, l’on attend toujours une décision de la Cour suprême (ayant force exécutoire dans tous les États). Cependant, Shivananda pense que pour le citoyen ordinaire, il y a peu de changement. Le conditionnement socioculturel crée des mentalités rigides, qu’il est difficile de changer du jour au lendemain. Nous n’avons pas seulement besoin d’une législation efficace. Nous avons aussi besoin d’aborder les questions concernant le maintien de l’ordre dans les lieux publics où la plupart des personnes transgenres et des HSH se rencontrent et échangent. Ici, la police harcèle souvent les lesbiennes, les gays, les bisexuels et les transgenres et leur font du chantage. Il reste donc beaucoup à faire au niveau national, une fois que les lois auront changé, pour permettre à tous les segments de la société de comprendre que les droits humains existent pour tous (notamment les HSH et les populations transgenres), indépendamment de qui ils sont et de ce qu’ils sont. Un changement positif peut être apporté par le Fonds mondial avec l’aide efficace d’autres agences – le gouvernement, les médias et les organisations à base communautaire. Les efforts doivent être concertés et non individuels.

« Nous savons désormais que dans le domaine de la santé, si l’intervention n’est pas basée sur les droits, elle ne mène nulle part ». - Loon Gangte Arif Jafar, Directeur pays de Maan AIDS Foundation, l’un des six partenaires de mise en œuvre de Pehchān, pense que nous ne pourrons pas parler de droits humains tant que des réformes juridiques n’auront pas été entreprises pour toutes les populations à haut risque – qu’il s’agisse des HSH, des consommateurs de drogues injectables (CDI) ou des travailleurs/euses du sexe. Il cite l’exemple « d’un homme/gay de Bangalore » qui vivait à une époque où l’homosexualité n’était pas décriminalisée. Il a été emmené chez un psychiatre pour guérir son homosexualité. Lorsqu’il a contacté la Commission des droits humains par rapport à cette approche inappropriée, les membres de la Commission ont déclaré leur incapacité à intervenir et à en faire une question des droits humains – la pratique était alors criminelle au regard de la loi. Il faut donc qu’il y ait des lois appropriées en place. Loon Gangte du Delhi Network of people living with HIV (DNP+) déclare : « Nous savons désormais que dans le domaine de la santé, si l’intervention n’est pas basée sur les droits, elle ne mène nulle part. Le Fonds mondial devrait s’investir dans les droits humains. La simple distribution de produits ne suffira pas si nous ne prenons pas en compte la perspective des droits humains de la communauté. Le Fonds mondial a de l’argent, il a donc le pouvoir de mettre la pression contre la criminalisation de certains groupes et d’insister sur les réformes juridiques » Shaleen Rakesh et Abhina Aher de India HIV/AIDS Alliance, qui met en œuvre le programme Pehchān, ont le sentiment très net que les programmes du Fonds mondial axés sur les communautés devraient avoir une forte composante de droits humains. Selon Abhina Aher, « pour les HSH et les personnes transgenres, la question de la santé est moins prioritaire que les questions de harcèlement, de violence, de stigmatisation et de discrimination ». Elle voudrait que le Fonds mondial renforce les mécanismes pays (CCM) en leur attribuant un agenda qui aille au-delà de la réduction de la vulnérabilité et prenne également en compte les droits humains.

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Shaleen Rakesh voudrait que « le Fonds mondial soit plus spécifique dans son approche et fasse des interventions budgétisées dans le domaine des droits humains. Il devrait soutenir des programmes spécifiques pour la lutte contre les obstacles et les atteintes aux droits humains. En fait, toutes les propositions devraient [inclure] des éléments de droits humains et de réduction de la stigmatisation dans le cadre des demandes de subvention au Fonds mondial ». Anand Grover, Rapporteur spécial des Nations Unies sur le droit à la santé et juge principal à la Cour suprême à la tête de la cellule VIH/SIDA du Collectif des juges, aimerait voir le Fonds mondial lui-même « penser à emprunter la voie des droits humains ». Il ne mâche pas ses mots : « Il n’y a pas de clarté sur les droits humains au niveau du Fonds mondial et il y a [plusieurs] lobbys différents. Je pense que les droits humains doivent s’appliquer au Fonds mondial lui-même. »

« Nous avons besoin de réponses bâties sur les fondements solides de l’égalité et de la dignité pour tous et qui protègent et promeuvent les droits des personnes vivant avec le VIH et de celles qui sont généralement marginalisées ». - Anand Grover Il poursuit : « Nous devrions commencer à penser à un Fonds mondial qui exige des contributions des pays en voie de développement, des pays aux revenus faibles – et moyens – et des pays développés. Il faudrait dire aux gouvernements que s’ils veulent l’argent du Fonds, ils doivent appliquer un cadre des droits humains. De cette manière, le Fonds mondial pourra servir de levier pour la promotion des droits humains ». Un environnement juridique et politique favorable est absolument essentiel pour réaliser l’accès universel à la prévention, au traitement et à la prise en charge du VIH/tuberculose. Aux dires d’Helen Clark, Administrateur de l’UNDP, « Tous les jours, la stigmatisation et la discrimination sous toutes les formes assaillent les enfants et les hommes vivant avec le VIH, notamment les travailleurs/euses du sexe, les consommateurs de drogues, les HSH et les personnes transgenres. Un grand nombre de personnes les plus à risque face à l’infection à VIH ont été laissées dans l’ombre et marginalisées au lieu d’être approchées ouvertement et utilement. Pour stopper et inverser la propagation [du VIH], nous avons besoin de réponses rationnelles, débarrassées du joug des préjugés et de la stigmatisation. Nous avons besoin de réponses bâties sur les fondements solides de l’égalité et de la dignité pour tous et qui protègent et promeuvent les droits des personnes vivant avec le VIH et de celles qui sont généralement marginalisées ».

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Le VIH, les travailleurs/euses du sexe et les consommateurs de drogues injectables : mise en place d’une approche basée sur les droits en Asie centrale et en Europe de l’Est
Evgenia Maron, Russie & Bobby Ramakant, mai 2011

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elon le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA), l’Europe de l’Est et l’Asie centrale constituent la seule région où la prévalence du VIH continue à croître. Le nombre de personnes vivant avec le VIH (PVVIH) a pratiquement triplé depuis 2000 et a atteint un nombre estimé à 1,4 million de personnes en 2009. Une hausse rapide des infections à VIH chez les consommateurs de drogues injectables (CDI) au tournant du siècle, a entraîné une flambée soudaine de l’épidémie dans cette région et l’épidémie est concentrée essentiellement chez les consommateurs de drogue, les travailleurs/euses du sexe, leurs partenaires sexuels et, à un moindre degré, chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH). Environ un quart des 3,7 millions de consommateurs de drogues injectables dans cette région, vivent avec le VIH.

Le commerce du sexe et le VIH
« Il est crucial que le Fonds mondial accroisse le financement des services basés sur les droits qui promeuvent la santé et les droits des travailleurs/euses du sexe et impliquent de manière significative les travailleurs/euses du sexe dans l’élaboration et la mise en œuvre de programmes qui affectent directement la santé et la sécurité des travailleurs/euses du sexe, de leurs familles et de leurs clients », a déclaré Aliya Rakhmetova, le coordinateur du SWAN (Sex Workers’ Advocacy Network). Les membres du SWAN renchérissent : « Il y a eu beaucoup de pression de la part de certains groupes de lutte contre la prostitution et de gouvernements étrangers pour criminaliser les clients. Nous y sommes fortement opposés car cela pousse les travailleurs/euses du sexe et leurs clients dans la clandestinité et les éloigne des services de VIH ». « Le Fonds mondial devrait soutenir et promouvoir les lois et les pratiques non discriminatoires envers les travailleurs/euses du sexe et s’opposer à la criminalisation et à la pénalisation du commerce du sexe dans les États d’Europe de l’Est et du Centre et en Asie centrale » ;

Criminalisation et pénalisation des travailleurs/euses du sexe
Selon SWAN, « Dans la plupart des pays de la région, la pénalisation du commerce du sexe individuel aboutit à des amendes, la détention dans les commissariats de police ou l’incarcération prolongée. La menace de tout cela amène les travailleurs/euses du sexe à travailler dans des conditions plus dangereuses et isolées qui entraînent un risque accru de violence et un moindre accès aux services de santé et de réduction du risque… et à précipiter les négociations [quand] le client se montre agressif ou refuse d’utiliser un préservatif. Ils auront moins tendance à avoir des préservatifs sur eux par crainte de les voir utilisés comme preuve de prostitution ».

Discrimination institutionnelle, descentes de police et répression
SWAN souligne : « Dans certains pays, alors même que le commerce du sexe est décriminalisé, la police s’appuie sur des arrêtés locaux contre la prostitution de rue, les infractions relatives à l’identité, les troubles à l’ordre public, les infractions en matière d’immigration ou les arrêtés ministériels pour cibler de manière spécifique les travailleurs/euses du sexe en matière de répression et de détention.

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« Le poids économique des amendes répétées et systématiques, de l’extorsion et du vol par les acteurs étatiques ou les pertes de revenus du fait de la détention exercent des pressions sur les travailleurs/euses du sexe pour renoncer à l’utilisation du préservatif et avoir des revenus plus importants avec les rapports sexuels non protégés ou pour accroître le nombre de leurs clients. Ceci accroît le risque des travailleurs/euses du sexe face à l’infection à VIH »

Violence et impunité
Selon SWAN, « Dans la plupart des pays de la région, les travailleurs/euses du sexe sont confrontés à des niveaux extrêmement élevés de violence physique, sexuelle, psychologique et économique de la part de la police, pouvant même atteindre le niveau de la torture parfois ». Ce ne sont pas uniquement les travailleurs/euses du sexe qui sont menacés. Selon SWAN, « Dans deux pays de la région, la police a menacé des agents de la sensibilisation. Dans l’un des pays, ils ont menacé de fermer une organisation qui offre des services de VIH et de réduction du risque ; dans un autre, ils ont enregistré les noms des participants. Dans les deux cas, il s’agissait de représailles contre des organisations apportant un soutien aux travailleurs/euses du sexe qui dénoncent les violences de la police ».

Lois discriminatoires
SWAN ajoute : « La criminalisation et la pénalisation du commerce du sexe sont des lois discriminatoires par nature. Mais, même dans les pays où le commerce du sexe est décriminalisé, il persiste un certain nombre d’autres lois et de réglementations discriminatoires. En Hongrie et en Lettonie, où le commerce du sexe est légal, le non-respect des réglementations (par exemple, la sollicitation de rapports avec des travailleurs/euses du sexe dans certaines zones (souvent non signalées) comme les alentours des églises, le fait de travailler à partir d’un appartement où l’on vit avec des enfants ou le fait de ne pas se rendre aux visites médicales obligatoires) peut entraîner une infraction administrative passible d’emprisonnement ou d’une amende et de l’inscription au casier judiciaire. « Le dépistage obligatoire du VIH et des IST et le traitement forcé des IST décourage les travailleurs/euses du sexe par rapport au dépistage volontaire. En Lettonie, une réglementation discriminatoire rend le commerce du sexe illégal pour les personnes séropositives qui ont à leur actif une amende administrative ou une accusation criminelle ».

Améliorer la réponse pour les CDI
Selon Alik Zaripov, un activiste du traitement de la ville de Kazan, au Tatarstan, en Russie, « Il est nécessaire de mettre en place des centres à bas seuil offrant des programmes pour l’amélioration de l’accès et de l’observance du traitement anti-rétroviral (ARV) pour les consommateurs de drogues. Il est nécessaire de créer ces centres avec l’appui du Fonds mondial et la participation des ONG et des autorités régionales, [pour] donner aux CDI l’occasion de participer à des programmes de prévention du VIH, de plaider pour leurs intérêts et d’échanger avec la communauté ». Il poursuit : « Les indicateurs dont dispose actuellement le Fonds mondial – sur l’achat des seringues et leur distribution – ne sont pas suffisants pour mesurer la qualité des programmes de cette façon. [Le Fonds] devrait inclure [des indicateurs pour] la prise en charge des cas dans des centres spéciaux à bas seuil visant à accroître l’observance du traitement par les CDI et assurer leur accès au traitement ». Zaripov considère que les programmes financés par le Fonds mondial sur l’échange de seringues ont besoin d’une évaluation périodique. « Il me semble qu’il ne devrait pas y avoir de cadre rigide, par exemple, en termes de réduction du risque ; nous offrons l’échange de seringues pour les cinq années de mise en œuvre de la subvention du Fonds mondial. Et des personnes meurent parce que les seringues ne sont plus un besoin fondamental ».

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Hépatite C
Selon Gulnara Kurmanova du Kirghizistan, « Le Fonds mondial devrait consolider les programmes de VIH/tuberculose sous le leadership du VIH et l’hépatite C devrait être incluse dans la liste des priorités de financement ». Elle poursuit : « Les systèmes de suivi doivent être harmonisés pour les programmes nationaux, ceux financés par le Fonds mondial et d’autres donateurs. Je propose d’élaborer des directives sur l’harmonisation des systèmes de suivi » / « Nous attendons les recommandations de la Commission mondiale sur le VIH et le droit. La décriminalisation du commerce du sexe, des relations sexuelles entre partenaires de même sexe et de la consommation de drogues est une priorité ». Pour Kurmanova, il y a un besoin vital de recherche qualitative pour étudier les questions clés comme suit : « Les jeunes CDI qui viennent tout juste de commencer à consommer de la drogue sont invisibles et les programmes essaient de trouver de l’argent pour n’importe quelle réhabilitation dont les adolescents ne veulent pas. Observez les courbes des nouveaux cas de VIH, au Kirghizistan, en particulier. Les adolescents sont les plus à risque, mais ils ne veulent pas participer à des programmes qui s’adressent à ceux qui consomment de la drogue depuis des années ». « La première chose à faire est de comprendre les priorités et les besoins sentis plutôt que les besoins perçus. L’autonomisation des personnes constitue un pont entre les services et les droits humains ».

Approches des droits humains
Les communautés de travailleurs/euses du sexe et de CDI doivent être au centre des ripostes au VIH en Europe de l’Est et en Asie centrale. Les parties prenantes devraient adapter un cadre des droits humains sur lequel fonder leurs approches. Le Fonds mondial a une forte influence en tant que mécanisme de financement pour le VIH, la tuberculose et le paludisme, influence qui doit servir à sauver plus de vies et prévenir les infections dans ces régions.

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VIES SAUVEES ET OPTIMISATION DES RESSOURCES

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Entre ressentiment et dépendance : le Fonds mondial en Indonésie
Suksma Ratri, Indonésie : mai 2011 Le Fonds mondial en Indonésie

C

ela fait neuf ans que le Fonds mondial de lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme (le Fonds mondial) a été créé. Depuis sa création, le Fonds mondial est devenu le principal financier des programmes de lutte contre ces maladies, avec un financement total approuvé de 21,7 milliards de dollars US pour plus de 600 programmes dans 150 pays à travers le monde. Bien que le mécanisme puisse sembler parfait et idéal, il est important de ne pas se fier uniquement aux rapports nationaux pour évaluer l’efficacité du Fonds. Nous avons également besoin des points de vue des parties prenantes – les bénéficiaires directs du financement. Il nous revient que les expériences sur le terrain ne correspondent pas aux rapports radieux produits par les gouvernements. L’Indonésie, grand pays constitué de plus de 17 mille îles, en est un exemple. En octobre 2010, le nombre de cas de Sida déclarés était de 24 131, avec 4158 décès cumulés. Avec sa structure géographique complexe, est-ce que le programme du Fonds mondial fonctionne sans heurt et de manière idéale dans les 33 provinces d’Indonésie ? Est-ce que le programme a un grand impact sur les populations affectées clés telles que les consommateurs de drogues injectables (CDI) ?

Les parties prenantes
Aries est un pair-éducateur du Java Central, qui s’occupe d’un groupe de soutien local. Pour lui, le programme du Fonds mondial dans sa région se limite à la fourniture du TAR, aux tests de numération des CD4 et aux coûts opérationnels pour les prestataires de services de soins de santé. Bien que le taux de mortalité liée au Sida soit tombé à zéro dans sa région, Aries considère que le programme a encore des problèmes, notamment en termes d’inégalité dans la mise en œuvre. Dans le Java Central, seulement quelques villes et districts sélectionnés bénéficient d’un soutien financier du Fonds tandis que les autres se débattent encore. En plus de cela, dans sa région, Aries constate que les groupes cibles se limitent aux travailleurs/euses du sexe, aux personnes vivant avec le VIH (PVVIH) et aux CDI. Les femmes sont incluses dans le groupe de PVVIH, mais les enfants et les jeunes ne sont pas pris en compte, ni les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), ni les personnes transgenres. Il exprime aussi des préoccupations concernant les systèmes de suivi du programme. Jusqu’à présent, la documentation n’inclut que des données quantitatives. Oldri, un gestionnaire de programme du Réseau des femmes séropositives d’Indonésie (Indonesia Positive Women’s Network) partage le même point de vue. Pour elle, la mise en œuvre des programmes de mise en œuvre en Indonésie est efficace dans le contexte des interventions pour des groupes cibles spécifiques, mais moins efficace pour les populations affectées clés. Bref, le programme a été une réussite au plan quantitatif, mais pas nécessairement au plan qualitatif. Le succès est limité en Indonésie, en raison de la mutation du rôle de la société civile et des communautés vers le soutien du renforcement du système sanitaire – rôle qui devrait être dévolu au gouvernement, en réalisant le droit des citoyens à la santé. Pour Oldri, l’objectivité des programmes est également faible et sporadique, car ils ciblent uniquement les groupes à haut risque malgré les données du Ministère indonésien de la santé (2010) qui laissent entendre que 25 % des PVVIH sont issus de la population générale. Les femmes qui travaillent à la maison, par exemple, ne sont pas considérées comme une population à haut risque. Dr Bagus, médecin, pense qu’à partir de la proposition basée sur le Plan stratégique national (PSN), l’approche multisectorielle qui a été adoptée, dirigée par trois bénéficiaires principaux (PR) est une façon innovante d’exécuter le plan d’action.

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L’on espérait que cela permettrait de juguler l’épidémie en Indonésie, mais plusieurs difficultés et obstacles potentiels sont apparus, tels que la qualité du programme, l’extension inégale du programme, la compréhension de la philosophie du programme, la pérennité et la coordination. La qualité de la programmation a également été un point clé à cause du grand nombre de rapports quantitatifs qui ont rendu compte de la sensibilisation, la distribution des seringues et la distribution des préservatifs. Ces rapports ne sont pas accompagnés d’évaluation de la qualité des services. Dr Ramona (Association of Family Planning Indonesia - PKBI) et Dr Wan Nedra (The Central Board of Nahdlatul Ulama - PBNU) confirment ce problème. PKBI et PBNU sont tous deux des bénéficiaires principaux et ils affirment que la plupart des programmes sont uniquement axés sur les aspects quantitatifs sans vraiment tenir compte de la qualité. Ceci crée un dilemme pour les responsables de la mise en œuvre des programmes. Wan Nedra a salué le Fonds mondial pour sa structure organisée et ses directives, mais a le sentiment très net que le renforcement de capacités et le plaidoyer doivent également être inclus dans les éléments clés pris en charge par le Fonds. Tenant compte de situation géographique de l’Indonésie, Wan Nedra a également exprimé ses préoccupations concernant le fait que les activités ne peuvent être mises en œuvre que dans certaines régions. PBNU conclut qu’il est impossible de mener des programmes à Maluku, dans le sud de Borneo et à Lampung, à cause des caractéristiques locales, des problèmes de communication et des conflits internes récurrents. Dr Ramona a mentionné le fait que PKBI n’exécute les programmes du Fonds mondial que dans 12 provinces et 68 sous-provinces – essentiellement Java et dans la plus grande partie de Sumatra et de Bali. La pérennité représente un autre problème. Les activités du Fonds mondial servent d’excuse au gouvernement pour ne pas prévoir de financement pour la prévention, le traitement et la prise en charge du VIH dans le budget national ou le budget des administrations locales. Le fait que le financement ne soit que temporaire ne semble pas être pris en considération et le gouvernement semble ne pas envisager l’idée que, tôt ou tard, le financement international prendra fin, les pays étant supposés devenir financièrement indépendants. La dépendance du gouvernement par rapport à l’aide étrangère est une grande préoccupation.

Ressentiment de la communauté
Nombre de personnes ne sont pas conscientes des circonstances choquantes concernant les PR indonésiens. Un incident en particulier se dégage, c’est lorsque PKBI a été accusé de graves violations des droits humains pendant le Round 8 du Fonds mondial. Ces allégations étaient le fait d’agents locaux de SSR de la Fondation Tegak Tegar, affirmant qu’ils avaient dû subir un test d’urine obligatoire qui avait entraîné le renvoi de quatre personnes suite à leur résultat positif à la consommation de drogues au test d’urine.

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Ils ont, par la suite, porté plainte auprès de la Commission nationale des droits humains, et jusqu’à présent, il n’y a pas eu de suivi ni de clarification de la part du Mécanisme de coordination pays du Fonds mondial (CCM) ou du Groupe de travail technique (TWG). Cet incident a causé beaucoup de ressentiment dans les communautés de base, en particulier lorsque le PKBI a été encore une fois sélectionné comme PR pour le Round 11. Il y a eu également des preuves de « politique de l’argent » – des cas où des clients ont reçu une certaine somme d’argent soi-disant pour le transport afin de leur permettre de prendre part au CDV. Cette pratique a édulcoré la définition première du CDV même, car il était évident que les personnes ne faisaient pas le test de manière volontaire, mais pour des raisons financières. L’élément déclencheur de cette pratique est probablement lié aux cibles que doivent atteindre les agents locaux qui s’occupent de dépistage sur le terrain, sans véritablement tenir compte du renforcement des capacités. Les agents de terrain essayaient à tout prix d’atteindre une cible sans aucune considération de la déontologie professionnelle. C’était, en quelque sorte, une symbiose mutuelle : le client a besoin d’un peu plus d’argent et l’agent de terrain a besoin d’atteindre la cible. Rien d’autre ne compte, en dehors de l’atteinte de la cible. D’autre part, PBNU, en tant qu’organisation confessionnelle musulmane est également confronté au ressentiment et au doute de la communauté. Hartoyo de Our Voice laisse entendre que PBNU en tant que PR est perçu par la communauté des LGBT comme étant réticent à soutenir les programmes qui prennent en compte leurs besoins et ceux des travailleurs/euses du sexe, malgré le fait qu’un des indicateurs de performance du Round actuel est l’accent accru sur les groupes de gays et de transgenres. Même si Wan Nedra de PBNU nie ce parti pris, des critiques sont toujours exprimées, à travers les listes d’envoi et les forums de discussion. Ces critiques indiquent que PBNU, en dépit de sa responsabilité en tant que PR pour le Round 9 du Fonds mondial, n’implique toujours pas la communauté LGBTQ. Ce genre de friction soulève de sérieuses questions au niveau de la sélection des PR en Indonésie. À la longue, la communauté exigera de meilleures évaluations pour les organisations qui souhaitent être des PR. S’agissant de la Commission nationale de lutte contre le Sida, Nafsiah Mboi a affirmé que la mise en œuvre des programmes financés s’améliore. Après plusieurs incidents déplorables avec le Fonds mondial, l’Indonésie a peut-être finalement atteint le sommet, si l’on se base sur les notations « A » enregistrées par les PR en Indonésie. Pour le Round 11, l’Indonésie dispose de 4 PR constitués de deux institutions gouvernementales (la Commission nationale de lutte contre le Sida et le Ministère de la santé) et de deux organisations de la société civile (PKBI et PBNU). Nafsiah souligne que la coopération et la coordination entre le gouvernement et les organisations de la société civile ont vraiment besoin d’être améliorées et renforcées, en particulier parce que toutes les parties ont besoin de réaliser que nul ne peut travailler seul ; des partenariats solides sont requis pour atteindre les objectifs nationaux de prévention du VIH. Nafsiah reconnaît la dynamique et les frictions entre les ONG, le gouvernement et les PR et déclare qu’il y aura toujours des ressentiments, quoi qu’il en soit. Ce qui est le plus important à l’heure actuelle, c’est de poursuivre le travail et de s’assurer que les fonds sont efficacement utilisés.

Pas seulement des chiffres
En général, sur le papier tout au moins, l’atteinte des cibles du Fonds mondial en Indonésie indique des progrès rapides. Mais, quand nous discutons avec les populations locales, qui sont supposées être les principaux bénéficiaires, il y a encore beaucoup de ressentiment en ce qui concerne le manque de transparence au sein du CCM. Même si la société civile est représentée au niveau du CCM, il semble y avoir un déficit de communication – les informations sur le Fonds mondial ne sont pas largement diffusées. Ce manque de transparence, combiné avec des approches qui ne prennent pas en compte le genre, un renforcement inadéquat des capacités et une trop grande importance donnée aux rapports axés sur les cibles, constituent les obstacles majeurs à une programmation efficace. Malgré le noble mandat du Fonds mondial, les représentants doivent apprécier la situation difficile sur le terrain. Ce qu’il faut, c’est un mécanisme beaucoup plus global et beaucoup plus qualitatif et pas seulement la focalisation sur l’atteinte des cibles. Les populations aspirent à des services durables, conviviaux, tenant compte du genre et non discriminatoires. Les communautés en Indonésie refusent d’être perçues uniquement comme des « chiffres » qui ornent les rapports statistiques.

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Investir dans la santé de TOUTES les populations à risque par rapport à l’infection à VIH en Inde
Shobha Shukla, Inde : mai 2011

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elon un rapport récent du PNUD, l’Inde compte 30,5 millions d’hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et plus d’un million de Hijra ou de transgenres. La prévalence nationale du VIH chez les HSH est estimée à 7,41 %, dont 24 % séropositifs dans l’État de Goa et 18,8 % à Mumbai. Alors que les HSH en Inde sont exposés à un risque élevé de contraction et de transmission du VIH, seulement 4 % d’entre eux ont actuellement accès aux services appropriés en Inde. Avec ce sombre tableau, le Round 9 du Fonds mondial de lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme (le Fonds mondial) a réussi à financer les projets de renforcement communautaire en vue de réduire la vulnérabilité et d’atténuer le risque d’une plus grande propagation du VIH parmi les HSH et les populations transgenres en Asie du Sud. Maintenant, il doit s’assurer qu’à travers une bonne exécution de ces projets, plus de vies seront sauvées et plus d’infections seront prévenues parmi les membres de cette communauté. Des voix des communautés affectées ainsi que d’organisations communautaires sont d’avis que les patrons du Fonds mondial doivent être moins bureaucratiques dans leur travail avec les organisations locales. Ils doivent réviser leur processus de vérification des documents et le rendre plus simple et plus sensible aux besoins des communautés. La Naz Foundation International (NFI), dirigée par Shivananda (Shiv) Khan, met l’accent sur la sexualité entre les hommes et les préoccupations de santé sexuelle en Asie du Sud. Elle est le récipiendaire de la subvention du Round 9 du Fonds mondial pour le programme de renforcement communautaire visant à réduire la propagation rapide et alarmante du VIH parmi les HSH et les populations transgenres dans les pays de la South Asia Association for Regional Cooperation (SAARC). Shiv, qui a travaillé avec acharnement pour l’amélioration de la situation des communautés marginalisées de HSH et de populations transgenres, affirme ceci : « Le Fonds mondial s’inquiète à juste titre à propos de l’optimisation des ressources. Il a fait beaucoup d’efforts pour combattre et réduire la corruption. Il travaille avec les organisations à base communautaire (OBC) de la région en vue de mettre en œuvre le cadre des HSH. Mais, par moments, il devient beaucoup trop difficile de gérer dans le moindre détail son objectif d’optimisation des ressources et de validation de la vérification de sa documentation. Parfois, il devient difficile pour les acteurs régionaux de travailler avec une organisation aussi grande que le Fonds mondial. J’apprends beaucoup de nouvelles choses. Le Fonds a besoin de réviser son processus de vérification des documents et de le rendre plus simple ». Citant l’exemple de Maan AIDS Foundation, qui est également un récipiendaire du projet du Round 9 du Fonds mondial, Arif Jafar, le Directeur pays, indique que : « Le programme était censé démarrer en octobre, mais il n’a toujours pas démarré parce qu’il reste encore beaucoup à faire au niveau de la paperasserie. Toutes ces formalités administratives qu’exige des organisations le Fonds mondial peuvent être faciles pour les gouvernements, mais pour les OBC, il est fort difficile de s’y conformer. Le Fonds mondial, qui est censé sauver des vies, faire la différence, et avoir un impact sur le VIH, la tuberculose et le paludisme, a déjà pris sept mois de retard. Cette situation va forcément affecter de manière négative sa mission qui consiste à sauver des vies et à prévenir les infections ». Loon Gangte du Delhi Network of people living with HIV (DNP+) voudrait que le Fonds mondial « limite les lourdeurs administratives, réduise le nombre d’intermédiaires et renforce l’efficacité des programmes en optimisant le financement et en permettant à l’argent d’atteindre sa cible. Actuellement, les fonds partent du récipiendaire principal (PR), jusqu’au sous-sous-récipiendaire (SSR), en passant par le sous-récipiendaire (SR) et lorsque ces fonds atteignent le niveau communautaire, ils sont beaucoup plus maigres.

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Le Fonds mondial dispose de tout un système et de structures pour lutter contre la corruption et prévenir les malversations. Toutefois, il est évident que le système actuel n’arrive pas à le faire. C’est donc un domaine sur lequel le Fonds mondial peut se pencher pour simplifier ses procédures afin que les personnes censées recevoir les fonds les reçoivent effectivement ». Un autre aspect que M. Gangte voudrait voir examiné par le Fonds mondial, c’est l’assurance que les médicaments antirétroviraux (ARV) continueront à être disponibles à des prix abordables. Il craint qu’après l’arrêt de la production des médicaments génériques, à cause des accords de libre échange (ALE), les prix des médicaments ne grimpent. Ranjit Sinha est le secrétaire de l’ATHB (Association of Transgender and Hijra in Bengal), structure récipiendaire (sous la supervision de Solidarity and Action Against The HIV Infection in Inde - SAATHII) de la subvention du Fonds mondial octroyée au consortium « Pehchān ». Ce programme vise à consolider et à renforcer les capacités des OBC pour l’offre de programmes de prévention du VIH à 453 000 HSH, populations transgenres et Hijra dans 17 États indiens. Mais Ranjit pense que « les besoins des communautés transgenres et Hijra n’ont pas été suffisamment pris en compte et que la plupart des ressources qui ont été allouées aux minorités sexuelles ont été investies dans l’intensification des programmes de HSH. Il nous faut intensifier l’investissement dans des programmes qui prennent en compte les besoins et les difficultés des populations transgenres et Hijra également ».

« Limite les lourdeurs administratives, réduise le nombre d’intermédiaires et renforce l’efficacité des programmes en optimisant le financement et en permettant à l’argent d’atteindre sa cible ». - Loon Gangte Bobby Jayanta, du Indian Harm Reduction Network, également récipiendaire de la subvention du Round 9 du Fonds mondial pour le volet VIH-CDI, souhaite des réformes juridiques concernant les HSH afin que leurs activités ne soient pas criminalisées. Anand Grover, Rapporteur spécial des Nations Unies sur le droit à la santé et juge principal de la Cour suprême, dirige la cellule VIH/SIDA du Collectif des juges. Il voudrait voir la structure du Fonds mondial élargie pour s’assurer de la représentation de la société civile ainsi que des communautés – en particulier les marginalisés comme les HSH et les populations transgenres. La mise en place de partenariats et d’alliances stratégiques entre le Fonds mondial, les communautés affectées, les juges, les décideurs et les médias est essentielle pour l’offre de services de santé de qualité et autres services aux HSH, afin que, au lieu de mourir prématurément, ils puissent mener une vie décente, dans la dignité.

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Accords de libre échange (ALE) et santé – une plus grande pression requise
Bobby Ramakant, Inde : mai 2011

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l’heure actuelle, un certain nombre de nations en développement négocient plusieurs accords économiques avec d’autres pays ou blocs de pays. Un autre fait inquiétant, c’est la réticence très nette à divulguer les détails de ces négociations et le fait que des mesures répressives sont prises à l’encontre des activistes de la santé publique qui demandent à avoir leur mot à dire. Plus de 80 % des médicaments antirétroviraux (ARV) achetés par le Fonds mondial proviennent de nations comme l’Inde sur lesquels pèse la menace de ces accords économiques. Selon Loon Gangte du Delhi Network of People living with HIV (DNP+) et de International Treatment Preparedness Coalition (ITPC – South Asia), « Le Fonds mondial de lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme (Le Fonds mondial) devrait prendre en compte le fait que plus de 80 % de ses achats de médicaments antirétroviraux (ARV) sont faits avec l’Inde et, aujourd’hui, nous nous trouvons à un moment très critique à cause de l’accord de libre échange (ALE) avec l’Union européenne. Bien qu’il y ait des communautés qui combattent les ALE à travers le monde, le Fonds mondial n’a pas adopté une position sérieuse contre les ALE ». Il poursuit : « Beaucoup de personnes s’inquiètent de la réduction de l’argent du Fonds mondial mais, même si les subventions du Fonds mondial doublaient, elles ne seraient pas suffisantes pour couvrir les sommes requises pour acheter des médicaments de marque qui coûtent 10 fois plus cher, sinon parfois 100 fois ou même plus, que les médicaments génériques. Qu’allons-nous faire ? ».

Les nations riches financent « Le Fonds »
Gangte ajoute : « Les programmes du Fonds mondial seront, sans aucun doute, affectés par les ALE et le Fonds doit se pencher sur ces accords commerciaux bilatéraux qui sont imposés aux pays en développement par les États-Unis, les nations européennes et d’autres nations riches. Les nations riches ont des moyens de pression et, en fin de compte, le Fonds mondial ne peut pas les combattre puisque ce sont elles qui fournissent l’argent. Le Fonds mondial doit intervenir et défendre la campagne contre le ALE en les condamnant fermement ». Les membres de l’Association européenne de libre échange (AELE), en particulier la Suisse où les sociétés pharmaceutiques comme Sandoz, Roche et Novartis, ont beaucoup d’influence, ont grand intérêt à maintenir les réglementations de protection des droits de la propriété intellectuelle (DPI) d’une grande portée. Il s’agit notamment de l’exclusivité des données et de la prolongation de la durée des brevets. Ces deux éléments dépassent les engagements de l’Inde dans le cadre des aspects commerciaux de l’Accord des droits de propriété intellectuelle (ADPIC) et cela retarderait l’introduction des médicaments génériques. Cela contribuerait à freiner la politique de santé publique de l’Inde. En outre, étant donné que l’Inde est un grand exportateur de médicaments génériques, cela aurait un effet négatif sur les personnes qui ont besoin de ces médicaments, en Inde et partout dans le monde. Les géants de la biotechnologie suisse comme Syngenta ont également un intérêt direct dans une protection plus forte des DPI sur les semences et les produits agrochimiques.

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« Nous devons être plus stratégiques sur la question globale du financement de la santé. Il nous faut repenser la manière dont [on peut faire] avancer le Fonds mondial de manière plus efficace ». - Anand Grover Le Fonds mondial pour la santé
Le Rapporteur spécial des Nations Unies sur le droit à la santé, Anand Grover, a déclaré : « Il n’y a pas de clarté sur les droits humains au niveau du Fonds mondial bien que le Fonds mondial y ait un intérêt direct. Les droits humains doivent [effectivement] s’appliquer au Fonds mondial lui-même et le cadre du droit à la santé des gouvernements devrait intégrer les questions liées aux droits humains, par exemple Grover, qui est l’un des juges principaux de la Cour suprême en Inde, affirme : « Nous devons être plus stratégiques sur la question globale du financement de la santé. Il nous faut repenser la manière dont [on peut faire] avancer le Fonds mondial de manière plus efficace. Nous devons réfléchir à un Fonds mondial pour la santé [de manière générale] et pas seulement limité à ces trois maladies [VIH, tuberculose, paludisme]. Je pense que nous devrions commencer à penser à un Fonds qui exige effectivement la contribution des pays en développement, des pays aux revenus faibles et moyens ainsi que des pays développés. Nous devons réfléchir à la possibilité d’avoir un nouveau système des droits humains pour la santé ; ce pourrait être sous forme de convention-cadre ou encore l’on pourrait commencer par créer un fonds comme levier pour la promotion des droits humains ».

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RENFORCEMENT DE LA GESTION DU RISQUE

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Le Fonds mondial en République dominicaine : réalisations et défis
Vladimir Encarnación Jáquez, République dominicaine : mai 2011

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n République dominicaine, les initiatives financées par le Fonds mondial de lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme (Le Fonds mondial) s’inscrivent dans le cadre de la riposte nationale au VIH, à la tuberculose et au paludisme. Après des années d’interventions directes axées sur la prévention, la lutte contre ces maladies et leur traitement, les parties prenantes considèrent la contribution du Fonds mondial comme un avantage important pour des milliers de Dominicains. Pour Nicomedes Castro, Secrétaire du Mécanisme de coordination pays dominicain (CCM), « Les ressources fournies par le Fonds mondial ont permis l’acquisition et l’achat de médicaments, de sauver des millions de vies et ont aussi contribué à la mise en œuvre de pratiques efficaces concernant le VIH, la tuberculose et le paludisme ». En outre, le « soutien du Fonds mondial a contribué à la rédaction du Plan stratégique national et au renforcement de la société civile », a affirmé Castro. En République dominicaine, le VIH et la tuberculose sont considérés comme deux des principales questions de santé publique. Ce pays détient l’un des taux de tuberculose les plus élevés de la région. Heureusement, grâce au soutien financier du Fonds mondial, il existe de nombreux programmes qui luttent contre la progression rapide de la tuberculose, comme le Programme national de lutte contre la tuberculose. Il en va de même pour le paludisme, pour lequel les conditions de pauvreté et de surpeuplement contribuent énormément à la propagation. Dans le cas du VIH, la prise en charge des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) a été une priorité des projets financés par le Fonds mondial. Pour Bethania Betances, Chargé de Programme national à l’ONUSIDA, l’accès accru au traitement anti-rétroviral (TAR) et la réduction de la transmission de la mère à l’enfant sont des réalisations qui ont été rendues possibles grâce au soutien du Fonds mondial. En termes de réponse, le Fonds mondial a joué un rôle clé dans l’endiguement du VIH, de la tuberculose et du paludisme et ceci est dû en grande partie à la rationalisation des ressources, ce qui permet une utilisation plus importante de ces ressources. Jose Beltre, représentant des réseaux de jeunes Dominicains au sein du CCM, considère que la gestion du Fonds mondial est positive. Il dit ceci : « Ces fonds nous ont permis de contrôler, d’améliorer et de renforcer les actions en termes d’attention, de prévention et d’investigation pour les trois problèmes, ainsi que la révision et l’amélioration de la Loi nationale sur le Sida ». Beltre considère le soutien du Fonds mondial comme un déterminant clé dans l’amélioration des systèmes de suivi du VIH, de la tuberculose et du paludisme et comme le facteur principal de l’accroissement des programmes, des projets et des initiatives de prévention, de traitement et de lutte contre les maladies. D’autres réalisations mises en lumière par Beltre concernent l’accroissement de la couverture des services de santé, l’incorporation de nouveaux acteurs dans la riposte nationale au VIH, à la tuberculose et au paludisme, l’amélioration de la qualité de vie des PVVIH et les milliers de vie sauvées. Sergia Galvan, Directrice du Collectif Femmes et santé et sous-récipiendaire du Fonds mondial, reconnaît également que l’intervention est globalement positive, en soulignant au titre des réalisations majeures, l’articulation des différents acteurs impliqués dans le CCM, la fourniture de TAR aux PVVIH et le maintien d’un financement de base pour le travail dans les domaines du VIH, de la tuberculose et du paludisme. Toutefois, Galvan laisse entendre que la gestion du Fonds mondial a été marquée par l’improvisation, des conflits et une certaine inefficacité. Elle affirme que, pour améliorer le système de gestion, le Fonds mondial devrait réduire les conflits d’intérêt entre les membres du CCM dont la majorité sont des sous-récipiendaires.

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L’un des arguments, c’est que pour rendre la gestion du Fonds mondial plus efficiente et s’assurer que les initiatives répondent aux besoins réels des groupes de populations vulnérables, il est nécessaire de réaffirmer et de renforcer le rôle du CCM, en en faisant un espace plus démocratique et participatif, jouant le rôle d’un agent de contrôle public et social du financement. Interrogé sur cette question, le Dr Nelson Rodriguez, Vice-ministre de la santé publique et Président du CCM, a déclaré que le principal défi était d’améliorer l’articulation et l’efficacité du CCM : « une bonne coordination s’exprime dans la mise en œuvre [efficace] ». Nicomedes Castro pense qu’une condition clé, c’est l’amélioration de la contribution des populations vulnérables à la gestion du CCM. « Si elles améliorent la capacité de gestion et la formation, elles améliorent leur niveau de participation et optimisent leur plaidoyer », a-t-il affirmé. Castro a déclaré qu’il a eu l’occasion d’entendre des représentants des populations vulnérables déclarer « qu’ils ne comprennent rien » pendant la discussion d’un projet. Selon Castro, c’est parce que les membres des agences sont des professionnels de premier niveau, comme les représentants d’autres ONG et du gouvernement. Il conclut : « Cette amélioration aurait permis d’avoir un CCM qui, en plus d’être représentatif, est réellement participatif et, donc, appuie les projets en fonction des besoins réels des bénéficiaires ». Un autre défi important, c’est la pérennité de la riposte nationale sans le soutien d’un financement extérieur : c’est-à-dire, sans le soutien du Fonds mondial. Pour cela, il est nécessaire de mettre l’accent sur l’autonomisation des organisations pour s’assurer que les activités ne disparaîtront pas avec la fin du financement. Le Fonds mondial et le CCM ont donc la responsabilité de s’assurer que les propositions contiennent un volet important concernant la pérennité et que le gouvernement dominicain assume ses responsabilités en tant que principale entité comptable de la santé des populations dominicaines. Aucun doute en République dominicaine, il y a un « avant » et un « après » le Fonds mondial dans la riposte nationale au VIH, à la tuberculose et au paludisme. Il faut aussi noter l’importance du CCM qui facilite le dialogue entre les parties prenantes et permet d’avoir une vision promouvant l’intégration et l’esprit d’équipe. Il est bon de noter que nous avons fait des progrès mais que nous devons progresser encore plus.

« Ces fonds nous ont permis de contrôler, d’améliorer et de renforcer les actions en termes d’attention, de prévention et d’investigation pour les trois problèmes, ainsi que la révision et l’amélioration de la Loi nationale sur le Sida ». - Jose Beltre -

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Perceptions mitigées du Fonds mondial au Kenya
Henry Neondo, Kenya : mai 2011

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e financement de la santé devrait commencer à cibler les programmes de prévention qui traitent des questions qui affectent les femmes et les enfants et le Fonds mondial de lutte contre le VIH/Sida, la tuberculose et le paludisme (Le Fonds mondial) a un rôle clé à jouer.

Dans le cadre du VIH, Professeur Alloys Orago, Directeur du National AIDS Control Council (NACC), déclare : « Pour une personne qui est sous traitement, deux autres contractent une nouvelle infection – les femmes et les jeunes sont ceux qui portent le plus lourd fardeau des trois maladies les plus graves : le VIH, la tuberculose et le paludisme ». Il poursuit : « Les statistiques kényanes montrent que la prévalence du VIH est légèrement supérieure à 8 % chez les femmes contre 4 % chez les hommes. Ceci est une indication du fait que les programmes n’ont pas été bien ciblés. Pendant longtemps, l’on n’a pas compris la raison de cette situation. Dans le cas du VIH, nous commençons tout juste à comprendre l’impact de notre culture sur la propagation du VIH » Les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans sont encore très exposés au risque de décès lié au paludisme. Le NACC envisage d’impliquer davantage de femmes – qui portent 70 % du fardeau de la maladie – dans la conception, la mise en œuvre, le suivi et l’évaluation des programmes au niveau communautaire. Kilonzo, Directeur exécutif de Liverpool VCT, une ONG locale, a déclaré que les besoins des femmes ont été négligés – bien souvent, elles ne sont pas en mesure de négocier pour des rapports sexuels à moindre risque et sont confrontées à la violence basée sur le genre à tous les niveaux. Pauline Irungu, Coordinatrice en Afrique de l’Est de la Campagne mondiale pour les microbicides, déclare qu’il existe des facteurs culturels au sein de la société qui prédisposent les femmes au VIH. Dans la société africaine, battre sa femme est excusé au nom de la discipline. Lorsque cela arrive à une femme, c’est « normal » ; en cas de violence à l’encontre d’un homme, la société condamne cette violence. Elle ajoute que la violence sexuelle envers les femmes s’accroît. Dans les situations de conflit, bien souvent ce sont les femmes qui souffrent le plus. Le viol est utilisé comme arme de guerre pour se venger de tribus ennemies. Les mauvaises conditions économiques ont également poussé de nombreuses femmes à la prostitution pour s’en sortir et nourrir leurs familles. Il y a aussi la question de la perte de biens lorsque les femmes perdent leurs maris ».

Le Fonds mondial
Benjamin Ofosu Koranteng, Conseiller principal pour le VIH et la planification du développement au Centre de service régional de l’UNDP pour l’Afrique de l’Est et australe, partage le même point de vue. « L’épidémie et sa dynamique montrent que les femmes et les enfants portent le plus lourd fardeau. Il est temps de commencer à prendre en compte les questions de genre. L’argent du Fonds mondial devrait commencer à les prendre en compte, pour nous permettre d’influencer les questions relatives aux cibles de la mortalité infantile et maternelle des Objectifs du millénaire pour le développement », a-t-il affirmé. Il ajoute que le Fonds mondial a fait un travail remarquable, en créant une base solide pour de nombreuses ripostes nationales au VIH. Mais il note que, certes le financement a augmenté, mais que cela pourrait être compromis par les crises économiques mondiales actuelles.

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Koranteng affirme qu’il est important de s’assurer que l’argent reçu du Fonds mondial est dépensé là où il est le plus nécessaire : « cela nécessite que les systèmes nationaux soient améliorés afin que cet argent puisse atteindre le bas de l’échelle ». Il poursuit : « ce dont on a particulièrement besoin au niveau pays, c’est d’accroître le suivi des sommes envoyées par les CCM et de s’assurer de la réduction du pourcentage des dépenses ordinaires des agences de mise en œuvre du Fonds afin que l’argent soit investi dans la vie des personnes qui en ont le plus besoin ». Il ajoute qu’il est nécessaire de renforcer les systèmes de suivi qui existent déjà. Le mécanisme efficace de décaissement et de suivi des fonds utilisé par le Fonds mondial a empêché beaucoup d’abus et son renforcement permettra d’identifier rapidement toute violation avant qu’elle ne prenne de l’ampleur. « Nous avons besoin de mettre l’accent sur l’efficience des systèmes en termes de suivi des ONG et des agences étatiques qui reçoivent cet argent ».

Cibler les programmes
Evelyne Kibuchi, Chargé du programme tuberculose au Kenya Alliance of NGOs Coordinating Organisation (KANCO), indique qu’il n’existe pas d’autres financements importants pour les programmes de VIH, de tuberculose et de paludisme en dehors du Fonds mondial. Mais le financement n’est pas adéquat et le secteur de la tuberculose signale un déficit de financement annuel de 20 milliards de Ksh. Ceci concerne aussi l’argent budgétisé et attendu du gouvernement, qui ne voit pas encore la nécessité de financer au niveau local les ripostes à ces maladies. La bureaucratie liée à l’obtention effective de l’argent représente un défi encore plus grand. Par exemple, le Kenya a soumis une proposition pour le Round 9 en 2009, mais alors que nous approchons de la mi-2011, le pays attend toujours l’argent. Il faut compter généralement une année entière pour la réception de l’argent suite à une demande et pendant ce temps, beaucoup de choses auront changé. Des vies auront été perdues et la monnaie aura peut-être même été dévaluée. Kibuchi déclare : « J’aimerais qu’il existe un système où l’on demande de l’argent et en deux ou trois mois, on le reçoit. La longue attente entraîne souvent de nombreuses révisions de plans de travail et la clôture de certains programmes par les responsables de mise en œuvre. De nombreux projets sont mis en œuvre sans tenir compte des résultats attendus, mais sur la base des activités du financier ».

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Par exemple, cette situation a eu un impact important sur le secteur du paludisme pour le Round 4. La valeur initiale d’une subvention accordée était d’environ 80 millions de dollars US pour un programme prévu sur cinq ans, avec environ 26 millions de dollars US pour l’année 3 de la mise en œuvre. La subvention a été décaissée en octobre 2009, mais devant l’échec de la demande du Kenya pour le Round 9 du Fonds mondial, le département de la lutte contre le paludisme du pays a décidé de reprogrammer les années 4 et 5 de sa subvention du Round 4 afin de combler les principales lacunes de la prévention et du traitement avant que la subvention ne prenne fin en janvier 2011. La plupart des fonds restants ont été utilisés pour appuyer le déploiement d’une distribution massive de moustiquaires imprégnées à l’insecticide (MII) dans les districts ciblés. Il a été estimé que le financement serait suffisant pour acquérir environ 4,5 millions de moustiquaires. James Kamau, Coordinateur du Kenya Treatment Action Network partage le même point de vue que Kibuchi et ajoute que s’il est vrai que le Fonds mondial soutient les femmes et les enfants depuis des années, il est néanmoins vital de s’impliquer davantage dans une campagne pour l’élimination du VIH pédiatrique. Il déclare : « L’élimination devrait être la cible – dans la mesure où cela entraînera la disparition du VIH chez la mère. L’accent devrait être mis sur l’optimisation de l’argent qu’ils envoient plutôt que sur le fait même de donner l’argent ».

Le mauvais usage du Fonds mondial au Kenya
Selon Kamau, les malversations sont largement répandues concernant le Fonds mondial au Kenya : « Nous savons qu’il y a des personnes qui devraient être poursuivies, mais elles ne le sont pas ». Le pays dispose d’agents locaux du Fonds mais ils ne sont pas efficaces. Soit ils ne font pas leur travail, soit ils aident à voler ou à détourner de manière intelligente les fonds du Fonds mondial de manière à ce que l’on ne puisse rien détecter. Par ailleurs, la capacité d’absorption du Kenya est faible à cause de la bureaucratie. Les fonds du Round 7 ne sont toujours pas complètement utilisés. Les fonds du Round 2, prévus pour la lutte contre la tuberculose, n’ont jamais été utilisés. Mais le Professeur Orago réfute ce point de vue, soutenant que l’annonce récente faite par le Fonds mondial indiquant que le Kenya recevrait 34 millions de dollars US pour le Round 10 est un témoignage de la confiance dans le Kenya, pas seulement de la part du Fonds mondial, mais également de la part des donateurs. « Tout au moins, nous n’avons entendu parler d’aucune plainte d’un seul donateur concernant le mauvais usage des fonds octroyés au pays », a-t-il affirmé. Selon le Professeur Orago, le Round 10 permettra de maintenir le traitement du VIH et de répondre aux besoins nutritionnels des personnes sous traitement. Orago a également révélé que le Kenya est le seul pays de la région à bénéficier du montant total de 510 millions de dollars US, pour une période allant jusqu’en 2014, du Plan d’urgence américain pour la lutte contre le Sida (PEPFAR). En outre, 135 millions de dollars US de la Banque mondiale assurent le financement du programme « Total War against AIDS ». Il reconnaît que cela n’est pas suffisant. À ce jour, seulement 432 000 personnes bénéficient d’un traitement anti-rétroviral (TAR). Selon les directives actuelles de traitement de l’OMS, 650 000 Kényans ont besoin de l’accès au traitement, selon les chiffres de fin 2010. Par conséquent, la « guerre totale » du Kenya contre le VIH nécessite l’équivalent de 9 milliards de Ksh par an. Et pourtant, de façon surprenante, Orago a révélé que le financement des programmes au Kenya est encore fortement tributaire des partenaires au développement : « La contribution du gouvernement aux activités du programme n’est que de 15 %, avec 85 % assurés par les donateurs internationaux ». Pour l’avenir, Orago affirme la nécessité de révolutionner la prévention : pour chaque personne qui démarre un TAR, deux autres sont nouvellement infectées.

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AMELIORER LES PARTENARIATS AU NIVEAU DES PAYS POUR UN IMPACT PLUS IMPORTANT

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L’atteinte des cibles des OMD pour l’éradication de la tuberculose au
Ignatius Gutsa, Zimbabwe: May 2011

Zimbabwe: l’argent du Fonds mondial est vital

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a tuberculose est un problème de santé publique majeur au Zimbabwe. Selon les statistiques de 2011, le pays se classe 20ème sur 22 sur la liste des pays portant un lourd fardeau de la tuberculose. En 2008, le Zimbabwe comptait un nombre de nouveaux cas de tuberculose estimé à 73 714 et une incidence de 557 pour 100 000 personnes [1]. Pour soutenir la riposte nationale à la tuberculose au Zimbabwe, le Fonds mondial de lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme (Le Fonds mondial) appuie un certain nombre de programmes. Par exemple, le financement reçu du Round 8 sert à renforcer et à étendre les activités du Programme national contre la tuberculose. Ceci s’appuie sur les activités financées dans le cadre du Round 5, pour s’assurer que les lacunes détectées dans les programmes de lutte contre la tuberculose sont comblées. La riposte nationale à la tuberculose au Zimbabwe cible les patients et les personnes vivant avec le VIH (PVVIH), population à risque. Les activités comprennent l’amélioration des services de diagnostic grâce au renforcement et à l’extension du service de Traitement directement observé de courte durée (DOTS). En adoptant le traitement DOTS, l’approche du Zimbabwe est conforme à la stratégie mondiale de lutte contre la tuberculose, publiée pour la première fois en 1991 par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Cette stratégie s’est avérée inverser l’épidémie de la tuberculose dans de nombreux pays suite à l’administration supervisée de médicaments et à l’amélioration de l’efficacité et de la sécurité du traitement à domicile. Un traitement régulier et complet est essentiel pour traiter la tuberculose et prévenir la rechute. Il protège également contre le développement de la tuberculose multirésistante (tuberculose MDR). L’observation directe garantit que les patients reçoivent les bons médicaments, aux doses appropriées, au bon moment. Au Zimbabwe, le DOTS représente le paquet de base sous-tendant la stratégie Stop TB du pays [2]. Le Zimbabwe a reçu une subvention de 86,8 millions de dollars US pour la lutte contre le VIH au titre du Round 8, prévue pour le soutien aux services d’intégration de la tuberculose/VIH et des améliorations dans le dépistage des cas de tuberculose chez les PVVIH. Elle fournira également des médicaments pour la tuberculose (notamment le cotrimoxazole en tant que thérapie préventive) et un traitement anti-rétroviral (TAR) pour les patients atteints des deux infections éligibles. Dans le cadre de la subvention du Round 8 du Fonds mondial, le Zimbabwe recevra 55 millions de dollars US suite à une demande intitulée « Towards Universal Access : Improving accessibility to high quality DOTS in Zimbabwe », (Vers l’accès universel : améliorer l’accessibilité à un DOTS de haute qualité au Zimbabwe) qui a démarré en janvier 2010 [3]. À mesure que l’argent du Fonds mondial continue d’affluer au Zimbabwe, il devient évident que des soins de santé durables nécessitent un engagement à long terme. Il y a de l’espoir que l’éradication de la tuberculose au Zimbabwe est maintenant réellement possible et le financement s’avère décisif dans la réalisation des Objectifs du millénaire pour le développement (OMD). L’OMD 6 met l’accent sur la lutte contre le VIH/SIDA, le paludisme et les autres maladies, avec la cible 6c axée sur « stopper et commencer à inverser l’incidence du paludisme et des autres maladies graves » [4]. En outre, la cible 6.10 porte sur l’amélioration de la détection et de la guérison des cas de tuberculose grâce à l’introduction du DOTS. Le Fonds mondial aide le Zimbabwe à réaliser ces cibles. Par ailleurs, l’appui financier du Fonds mondial au Ministère de la santé et du bien-être de l’enfant pour le Programme national de lutte contre la tuberculose (NTCP) s’avère crucial pour une riposte coordonnée à la tuberculose, au VIH et aux infections sexuellement transmissibles (IST). Ceci est démontré par la politique du NTCP de dépistage du VIH chez les patients tuberculeux et de fourniture du TAR et du counseling aux patients séropositifs.

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Le Fonds mondial permet donc au NTCP d’accomplir sa mission de la lutte contre la tuberculose, à travers son soutien pour l’intensification des opérations sur tout le territoire zimbabwéen. Dans la discussion avec Ngoni, un patient tuberculeux dans le cadre du programme de traitement DOTS à Harare, celui-ci a noté que le DOTS a rendu sa vie beaucoup plus agréable. Ngoni a été référé au centre de traitement au début de cette année par un parent qui y avait déjà été soigné avec succès. Ngoni, qui vit à Budiriro, une banlieue très peuplée d’Harare, a déclaré : « J’ai été envoyé ici par un parent qui avait été guéri de la tuberculose. Pendant plus d’un mois, j’avais eu une toux et une fièvre sévères très pénibles, et c’est après cela que j’ai été envoyé ici. Je suis allé à l’hôpital et j’ai été informé que j’avais la tuberculose. J’ai alors été placé sous DOTS ». Ngoni est sous traitement DOTS depuis cinq mois. Agnès, une autre patiente atteinte de tuberculose qui réside à Mufakose, a fait part de ses sentiments. Elle a indiqué que le DOTS lui a donné une impression de bien-être dans sa vie. Agnès a été dépistée de la tuberculose fin décembre 2010. Depuis lors, elle a également participé à un programme DOTS. Les expériences de ces deux patients de la tuberculose traduisent la tendance actuelle au Zimbabwe. De plus en plus de patients de la tuberculose sont traités avec succès, grâce au Fonds mondial. Il est maintenant possible d’améliorer les services de diagnostic de la tuberculose grâce à l’extension du DOTS, du soutien salarial et des mesures incitatives pour le recrutement et la rétention de personnel essentiel et grâce à l’équipement des centres de microscopie périphériques au Zimbabwe.

« De plus en plus de patients de la tuberculose sont traités avec succès, grâce au Fonds mondial ». - Ngoni, a TB patient Un responsable du NTCP, qui a requis l’anonymat, indique que le financement fournit un chaînon manquant important dans la lutte contre la tuberculose. Il apporte les ressources indispensables dans la lutte contre la tuberculose au Zimbabwe. Le pays est maintenant bien parti pour réaliser ses cibles d’OMD en « accroissant la proportion de cas de tuberculose détectés et guéris dans le cadre du DOTS ». L’appui financier fourni par le Fonds mondial au Zimbabwe s’avère indispensable pour réaliser nos cibles d’OMD, en soutenant l’extension et l’efficacité de la lutte contre la tuberculose et l’intégration des services de tuberculose et de VIH.

SOURCES : [1] Grant Performance Report External Print Version, ZIM-809-G12-T, dernière consultation, le 19 mai 2011 [2] Grant Performance Report External Print Version, ZIM-809-G12-T, dernière consultation, le 19 mai 2011 [3] Grant Performance Report External Print Version, ZIM-809-G12-T, dernière consultation, le 19 mai 2011 [4] The Millennium Development Goals (UNDP) : http ://www.undp.org/mdg/goal6.shtml

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La coordination est la clef : les partenariats CCM en Inde
Bobby Ramakant, Inde : mai 2011

L

e Fonds mondial de lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme (le Fonds mondial) devrait renforcer les partenariats nationaux sur les questions spécifiques et leur coordination avec les Mécanismes de coordination pays (CCM). Ceci, non seulement pour optimiser la performance des programmes, mais également pour s’assurer que les voix des communautés sont au centre des réponses en matière de santé. L’Inde se vante d’avoir un CCM ainsi que des partenariats nationaux sur des questions spécifiques telles que le VIH ou la tuberculose. Toutefois, il manque une riposte coordonnée entre ces partenariats nationaux. Selon Dr Nevin Wilson, Directeur de la International Union against Tuberculosis and Lung Disease (l’Union) – bureau d’Asie du Sud-est à New Delhi, « Il manque un terrain de jeu égal. Nous avons la société civile et nous avons le programme national du gouvernement de lutte contre la tuberculose (officiellement appelé le Programme national révisé de lutte contre la tuberculose – RNTCP), [mais] ils ne peuvent pas être des partenaires égaux. Qu’est-ce qui empêche le Fonds mondial de donner directement l’argent à la société civile ? » Il poursuit : « Pourquoi ont-ils besoin de l’autorisation du gouvernement pour le faire ? [La société civile] a tout à fait le droit d’accéder à l’argent, à condition qu’elle respecte les lois sur la manière dont les ressources étrangères entrent dans le pays. Elle peut utiliser l’argent, il lui appartient de plaider pour cela, et il est nécessaire que le Fonds mondial trouve ces partenaires et investisse en eux. Pourquoi avons-nous besoin de l’autorisation du gouvernement pour investir dans la société civile de ce pays ? Si la société civile se met d’accord sur l’idée de faire une intervention pour la tuberculose et que le Panel d’évaluation technique (TRP) considère que l’intervention mérite un investissement, le Fonds mondial doit fournir ce terrain de jeu égal. Il doit ouvrir les portes et leur donner l’argent ». L’Union est un récipiendaire principal (PR) de la subvention du Round 9 du Fonds mondial en Inde et met en œuvre l’un des plus grands programmes de plaidoyer, de communication et de mobilisation sociale (ACSM) dans le monde. Non seulement les partenariats nationaux ont besoin de renforcement, mais aussi leur interaction avec les CCM nécessite qu’on y prête attention. « Il n’existe pas de bon mécanisme pour la coordination entre le partenariat national de lutte contre la tuberculose, le RNTCP, les autres récipiendaires principaux et le CCM. Il n’existe aucune voie bien définie pour travailler avec ces partenaires et cela doit être mis en place », a déclaré Dr KS Sachdeva, Chef du service médical (CMO) de RNTCP au Ministère de la santé et du bien-être de la famille du gouvernement indien. Le RNTCP est également un PR de la subvention du Fonds mondial. Subrat Mohanty, du Secrétariat du Partenariat national pour la prise en charge et la lutte contre la tuberculose, est du même avis : « Le Fonds mondial organise des réunions régionales et d’autres réunions des PR et des sous-récipiendaires (SR). Donc, s’il invite les partenariats nationaux à ces réunions, cela ajoutera beaucoup plus de valeur en mettant en lumière les questions issues des premières lignes liées à la prise en charge et à la lutte contre la tuberculose ». Il poursuit : « Le CCM de l’Inde comprend des membres qui représentent différentes populations parmi les plus à risque (MARP) et ces membres sont élus par leurs communautés pour représenter leurs circonscriptions respectives, mais il n’existe pas de représentation des partenariats nationaux. Si le Fonds mondial peut faire en sorte que les partenariats nationaux soient conviés en tant qu’invités permanents ou en tant que membres des CCM, cela serait réellement utile ».

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Blessina Kumar, activiste de la lutte contre la tuberculose/le VIH, représentant communautaire et viceprésident du Partenariat Stop TB, confirme le faible niveau d’établissement de réseaux. « Sans liaison des CCM avec ces partenariats au niveau pays, les CCM demeureront un mécanisme déconnecté de la réalité. Nous courons le risque d’avoir des propositions qui ne touchent pas les populations sur le terrain. C’est pourquoi il est si important d’avoir un bon partenariat. Un partenariat qui peut rassembler les voix des communautés affectées et les intégrer au CCM, c’est ce qui rendra le CCM véritablement plus efficace ». Le Fonds mondial ne devrait pas se contenter d’être un mécanisme financier, mais devrait également s’approprier la façon dont l’argent est utilisé. Kumar poursuit : « Avec le financement, il y a aussi une certaine responsabilité. Je sais que le Fonds mondial a dit qu’il ne veut pas interférer dans les affaires du CCM. Mais en tant que financier, l’on a aussi la responsabilité de s’assurer que ce qui est prévu touche les personnes qui en ont le plus besoin ». La Fondation Maan AIDS est un récipiendaire de la subvention du Fonds mondial en Inde. Arif Jafar, le Directeur exécutif, déclare : « Oui, la communauté des hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HSH) participe au CCM. Même les groupes de ressources techniques de la Phase IV du Programme national de lutte contre le Sida (NACP) comptent des représentants des HSH et d’autres communautés de groupes à haut risque. Cela aide vraiment, car nous avons la voix de la communauté dans ces processus ». Mais, les représentants des populations transgenres et Hijra sont moins impliqués. « Nous ne sommes pas engagés dans de tels partenariats et il est nécessaire de prendre davantage en compte les besoins des populations transgenres et Hijra. Quand nous parlons des droits humains des différents genres, nous devons commencer au moins par reconnaître les identités sexuelles spécifiques », déclare Ranjit Sinha, Secrétaire de l’Association des transgenres et Hijra au Bengale (ATHB). L’ATHB est engagée dans le processus qui lui permettra de devenir un sous-récipiendaire (SR) du programme « Pehchaan », appuyé par le Fonds mondial, géré par SAATHII (Solidarity and Action against the HIV Infection in India). Le désir d’une réponse bien coordonnée en matière de santé existe clairement, mais l’on est encore loin de sa réalisation. « Le renforcement des systèmes communautaires (RSC) est un développement de politiques nationales [et] essentielles en vue de renforcer cette réponse », affirme Shivananda Khan, le Directeur exécutif de Naz Foundation International (NFI). NFI est le PR de la subvention du Round 9 du Fonds mondial pour le programme de renforcement communautaire, visant à réduire la propagation rapide et alarmante du VIH chez les HSH et les transgenres, dans les pays du SAARC (South Asia Association for Regional Cooperation).

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Une plus grande coordination est nécessaire entre les partenariats nationaux sur des questions spécifiques comme la tuberculose et le VIH. « Le Partenariat national pour la prise en charge et la lutte contre la tuberculose comprend des membres qui représentent des réseaux de personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Quant à la collaboration entre les partenariats nationaux sur la tuberculose et le VIH en Inde, elle n’existe vraiment pas. Le projet du Round 9 du Fonds mondial offre l’occasion d’inclure et de former les réseaux de PVVIH au niveau des districts et nous poursuivrons nos efforts pour impliquer davantage de communautés dans le partenariat national pour la prise en charge et la lutte contre la tuberculose en Inde », a déclaré Subrat Mohanty. « Le Fonds mondial devrait investir dans le renforcement des capacités et des aptitudes au niveau des pays ; cela est très important », déclare Blessina Kumar. « À un niveau plus important, des politiques doivent être en place pour veiller à l’existence d’efforts nationaux en matière de collaboration. Cela doit faire partie intégrante de la politique et constituer une condition préalable à l’obtention du financement. Si c’est le cas et si le suivi des programmes s’effectue sur la base de ces indicateurs, nous pourrons accomplir beaucoup de choses ». Elle poursuit : « Les partenariats doivent être inclusifs. Nous devons les ouvrir, nous devons laisser les gens y entrer et s’il faut des ressources pour cela, alors mettons-y ces ressources. Malheureusement, les personnes qui sont exclues sont souvent les personnes malades. La communauté des PVVIH dispose d’une voix, mais pas la communauté des personnes atteintes de la tuberculose ». Kumar suggère que différents pays comme l’Inde renforcent les partenariats locaux au niveau des districts pour contribuer aux partenariats au niveau des États et au niveau national. « Une personne qui est assise dans son village doit pouvoir sentir que ses besoins, ses difficultés ou ses succès sont reflétés dans le plan national. C’est à cela que ces partenariats devraient servir ». Une réponse coordonnée en matière de santé au niveau national est justifiée, non seulement pour renforcer les performances des programmes, mais également pour obtenir la meilleure optimisation des ressources financières possible en sauvant des vies, en prévenant les infections et en protégeant les droits humains. Elle permet également de susciter l’appropriation des programmes par les pays par le biais d’un engagement significatif de la communauté et de s’assurer que les réponses reflètent les besoins et les défis rencontrés par les populations les plus à risque (MARP). Le Fonds mondial, en sa qualité de donateur significatif, peut avoir un impact important à ce niveau. En influençant les parties prenantes, le Fonds pourrait faire de la réponse coordonnée au VIH, à la tuberculose et au paludisme, une réalité pour l’Inde.

« Les partenariats doivent être inclusifs. Nous devons les ouvrir, nous devons laisser les gens y entrer et s’il faut des ressources pour cela, alors mettons-y ces ressources ». - Blessina Kumar -

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REPORTAGES VIDEO
Le Fonds mondial en République dominicaine et l’opportunité de développement
Vladimir, République dominicaine : mai 2011
Le Fonds mondial de lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme a considérablement contribué à l’amélioration des réponses au VIH, à la tuberculose et au paludisme et au renforcement des systèmes de santé. Cette vidéo documente ce que le Fonds peut faire en plus pour sauver des vies et prévenir les infections – en impliquant véritablement les communautés affectées à tous les niveaux des programmes qui bénéficient d’un soutien du Fonds mondial. La vidéo présente des entretiens avec les récipiendaires de la subvention du Fonds mondial, les représentants/membres du CCM et d’autres parties prenantes dans le pays et met en lumière un certain nombre de questions pertinentes qui affectent la République dominicaine. 7 minutes [en espagnol et sous-titré en anglais]

Le Fonds mondial en Indonésie
Suksma Ratri, Indonésie : mai 2011
Le Fonds mondial de lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme a eu un impact positif sur l’Indonésie en aidant le pays à mobiliser des financements locaux et nationaux pour ses programmes. La vidéo présente des entretiens avec différentes parties prenantes et aborde les questions de responsabilité financière, la nécessité pour les exécutants de programmes de bénéficier de plus de formation pour la gestion des programmes de tuberculose, de VIH ou de paludisme, évoque les craintes des personnes vivant avec le VIH concernant le démarrage du traitement anti-rétroviral et l’observance du traitement et présente les points de vue sur l’intensification du traitement en vue de réaliser les cibles des OMD. 5 minutes [en anglais et sous-titré en anglais]

Pour protéger la santé publique et la justice sociale : arrêter de criminaliser les CDI : la Thaïlande prend la parole
Jittima Jantanamalaka, Thaïlande : mai 2011
Cette vidéo documente la Thaïlande en tant que leader de la prévention et du traitement du VIH pendant 20 ans et souligne que ce leadership ne s’est pas étendu à la transmission du VIH liée à la consommation de drogues injectables. Elle présente des entretiens avec les récipiendaires de subventions du Fonds mondial en Thaïlande pour des programmes concernant les consommateurs de drogues injectables (CDI). L’association de la criminalisation de la consommation de drogues injectables et d’une absence de cadres juridiques et politiques cohérents sur la drogue signifie que, non seulement les CDI sont exposés au risque lorsqu’ils ont accès aux services, mais aussi que les prestataires de services sont exposés au risque d’être pénalisés pour avoir offert ces services. 8 minutes [en thaï et sous-titré en anglais]

Simplifier et renforcer les compétences locales pour la gestion des subventions du Fonds mondial : un point de vue venu de l’Inde
Bobby Ramakant, Inde : mai 2011
Cette vidéo documente ce que le Fonds mondial peut faire de plus – ou de moins – en Inde pour sauver plus de vies et prévenir les infections. Le Fonds mondial a considérablement contribué à accélérer la réponse de l’Inde à la tuberculose, au VIH et au paludisme, en sauvant des vies et en prévenant des infections, pendant la dernière décennie. Néanmoins, il reste encore beaucoup à faire. Si le Fonds mondial et l’Inde continuent à travailler comme par le passé, il est peu probable que les populations actuellement non touchées en bénéficient. Cette vidéo présente des entretiens avec les bénéficiaires des subventions du Fonds mondial (gouvernement, société civile) et ceux des communautés affectées, qui laissent entrevoir des façons de simplifier le processus et de renforcer les compétences locales pour la gestion des subventions. 8 minutes [en anglais et sous-titré] Toutes les vidéos peuvent être consultées sur : www.aidsportal.org/web/globalfundconsult/documents

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A PROPOS DES KC
Suksma Ratri, Indonésie
Suksma Ratri est le Directeur des opérations d’une fondation axée sur l’aide à l’éducation pour les enfants défavorisés d’Indonésie. Elle plaide pour une éducation précoce à la prévention du VIH. De 2008 à 2010, elle a occupé la fonction de Chargé de programme pour la Coordination of Action Research on AIDS and Mobility Asie (CARAM Asia) basée en Malaisie. Elle est Chargé de programme à TFEM (Task Force for Empowerment of Migrants living with HIV and their spouses) qui intervient dans 17 pays d’Asie. Correspondant clé depuis quelques années, Ratri a également été membre du Groupe central de WAPN+ [Women of APN+] et est une activiste bien connue de la promotion des droits des femmes vivant avec le VIH et le Sida.

Bharathi Ghanashyam, Inde
Bharathi occupe la fonction de chef des communications de la Fondation Akshaypatra en Inde. Elle a également fondé et dirige Journalists Against Tuberculosis (JATB) et est un Correspondant Clé actif. Elle a régulièrement écrit pour des quotidiens anglais comme le Deccan Herald et le Hindu Business Line. Elle a écrit un commentaire pour The Lancet sur les soins de santé primaire et les questions liées aux enfants et au VIH. Elle est la récipiendaire de la bourse Reporting HIV/AIDS Bursary, 2006 octroyée par l’initiative des médias de l’Union européenne (EU)-Inde sur le VIH/Sida et du « Reporting HIV/AIDS- EU-Inde Media Awards 2006 » octroyé par la Fondation Thomson au Royaume-Uni.

Ignatius Gutsa, Zimbabwe
Ignatius est membre du corps enseignant du Département de sociologie, Université du Zimbabwe. Il a fait de la recherche et a également présenté des communications essentiellement axées sur les questions de sexualité des personnes âgées, le VIH et le Sida et le changement climatique lors de conférences internationales organisées en Afrique, en Europe et en Amérique latine. Il a été consultant pour des agences clés comme International HIV/AIDS Alliance, UNFPA, CTA et Boost Fellowship Zimbabwe, entre autres. Il a été choisi comme l’un des quatorze Nouveaux visages du développement africain par le Rapport européen sur le développement pour l’année 2010. Il est Correspondant Clé et également membre du Conseil national pour « Restless Development ».

Henry Neondo, Kenya
Henry est un journaliste de la santé, basé en Nairobi, au Kenya. Il écrit des reportages dans le domaine de la santé sur des questions telles que le VIH et le Sida, la tuberculose et le paludisme, depuis dix ans. Il s’est focalisé sur des questions comme les voix des communautés sur les droits des gays, la stigmatisation et la discrimination, en tant que Correspondant Clé depuis 2003. Il a également contribué à une publication intitulée « Fighting TB on the frontlines » (2006). Il écrit régulièrement pour un certain nombre d’organes de presse, notamment Africa Science News Service (ASNS), News from Africa and Scidev.net, entre autres.

Bobby Ramakant, Inde
Bobby Ramakant est le Directeur de Stop-TB Initiative de CNS et gère Citizen News Service (CNS) depuis janvier 2010. Il a bénéficié d’une bourse WNTD du Directeur général de l’Organisation mondiale de la santé pour l’année 2008. Il est le co-auteur du commentaire pour la série sur la tuberculose de The Lancet (mai 2010), il siège au Microbicides Society of India (MSI) et a été élu vice-président du Réseau indien des ONG de VIH/Sida (INN) en 2009. Il fait également partie des équipes ressources de SEA-AIDS et du eForum de Stop-TB. Il est membre des sous-groupes de travail du Partenariat Stop TB et a travaillé auparavant avec les réseaux de santé et développement (HDN) dans différentes fonctions (2000-2009). Bobby est lui-même Correspondant Clé et assure également la formation et le soutien des KC dans de nombreux projets, depuis 2001.

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Vladimir Encarnación Jáquez, République dominicaine
Vladimir est un communicateur social et professionnel, un activiste et un facilitateur des jeunes, engagé dans les droits humains, la santé sexuelle, la santé reproductive, la politique des jeunes et le VIH/Sida. Il a quinze ans d’expérience de travail avec et pour les jeunes dans les communautés locales, au niveau national et aux niveaux régional et mondial. Membre du Corresponsale Clave (www.corresponsalesclave. org), l’équipe des Correspondants Clés d’Amérique latine, il est actuellement le coordinateur de Zeta Jota (www.zetajota.com.do), un portail Web développé par et pour les jeunes qui mise sur l’utilisation sociale des technologies de l’information et de la communication (TIC).

Jittima Jantanamalaka, Thaïlande
Jittima écrit et diffuse des émissions de radio et produit des petits films et des documents graphiques sur une série de problèmes de santé, de développement et d’environnement. Elle est Directeur général de JICL Media and Communication Services Company, qui abrite également le Citizen News Service. Elle a travaillé avec des institutions de premier rang dont le Partenariat Stop TB, la Fédération internationale du diabète, la Fondation mondiale du diabète, les réseaux de santé et développement, l’Institut de santé publique Healis Sekhsaria, la Fondation Salaam Bombay, et ACT Inde. La créativité et les compétences multimédias de Jay apportent une touche particulière à ses projets sur tout un éventail de questions de santé allant du VIH et de la tuberculose au cancer et au diabète.

Shobha Shukla, Inde
Shobha a beaucoup écrit, en anglais et en hindi, sur les questions liées à la santé et au développement, avec un accent particulier sur la tuberculose, le VIH, le diabète, le genre, le cancer, les maladies cardiovasculaires, les BPCO, les maladies pulmonaires et la lutte contre le tabagisme, entre autres, ces dernières années. Elle est l’éditeur de Citizen News Service (CNS), qui publie simultanément des contenus en quatre langues à un ensemble divers de médias à travers le monde et produit des émissions radio diffusées sur FM 102.5 en Thaïlande. Ses écrits centrés sur les personnes en santé et développement ont été largement publiés dans les médias, dont The Hindustan Times (Inde), Asian Tribune, The Colombo Times (Sri Lanka), The Seoul Times (Corée du Sud), Modern Ghana, Central Chronicle (Inde), The Nigerian Voice, Zimbabwe Telegraph, Pakistan Christian Post, entre autres. Elle a assuré la couverture en ligne axée sur les questions, sur place, à partir d’une série d’événements internationaux, régionaux, nationaux et locaux sur la santé, avec l’appui du Partenariat Stop TB, de l’UNDP, de la Fédération internationale du diabète (IFID), de la Fondation mondiale du diabète, de l’OMS, TB Alliance, la Fondation Bill & Melinda Gates, entre autres. Elle est titulaire d’une bourse J2J Lung Health 2010.

Zhenya Maron
Zhenya Maron est une dirigeante de la Fondation Astra sise à St. Petersbourg, en Russie, et responsable de plaidoyer pour la santé et les intérêts des personnes vivant avec le VIH. Les objectifs de la Fondation Astra sont la promotion des intérêts et des soins de santé des groupes vulnérables et la protection de la maternité et de l’enfance. Zhenya a démarré comme travailleur social d’une ONG locale au centre de désintoxication de l’État en 2002. Avant son poste actuel, elle a travaillé avec Population Services International/Russie et avec the Humanitarian Action, l’une des premières organisations de réduction du risque en Russie. Elle détient un M.A. en travail social de l’Université d’État de St. Petersburg. Depuis 2006, elle participe comme activiste et traducteur à différentes initiatives du International Treatment Preparedness Coalition en Russie, notamment la préparation d’un rapport alternatif de la société civile pour UNGASS 2008. En 2007, Zhenya a rejoint l’équipe du projet communautaire « Simona+ » initié par le mouvement FrontAIDS et ITPC et en est le coordinateur actuel. « Simona+ » est axé sur le suivi des patients et le plaidoyer en vue d’éliminer les obstacles du traitement du VIH/SIDA et des co-infections pour les CDI.

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LES VOIX SUR LE TERRAIN:

VOS POINTS DE VUE SUR LE FONDS MONDIAL