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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Prof.

Dr Roberto Cassis Martínez Profesor Principal Cátedra de Obstetricia Facultad de Ciencias Médicas- Escuela de Medicina Universidad de Guayaquil Definiciones y Clasificaciones 1.- Hipertensión Crónica: hipertensión diagnosticada antes del embarazo ó antes de las 20 semanas de gestación, o presión sanguínea elevada que se diagnostica por primera vez durante la gestación y persiste 6 semanas después del postparto. La hipertensión se define como ó mayor de 140/90. 2.- Preeclampsia: incremento de la presión arterial junto con proteínuria, edema ó ambas y que se presenta después de las 20 semanas de gestación (exceptuando la enfermedad trofoblastica y el embarazo múltiple donde puede aparecer antes de las 20 semanas).Puede ser: Leve: Presión arterial de 140/90 mm Hg ó más después de las 20 semanas de gestación, que se detecta en dos ocasiones separadas de una 6 horas . Proteinuria mayor de 300 mg en una orina de 24 horas o un indice de 1+ con tirilla reactiva. Edema debe ser generalizado ó una ganancia de peso mayor de 5 libras en una semana. Grave: Presión arterial en reposo de 160/110 mm Hg medida en dos ocasiones con un intervalo de 6 horas. Proteinuria mayor de 5 gramos en 24 horas o un indice 3+ - 4+ en tirilla reactiva. Oliguria excreción de orina de 400 ml o menos/24 horas. Alteraciones visuales o cerebrales Alteración de la conciencia, cefalea, escotomas y visión borrosa. Dolor epigástrico cuadrante superior derecho Función hepática alterada elevación de transaminasas, elevación aminotransferasa aspartato en 70U/l, bilirrubina mayor de 1.2mg/dl Trombocitopenia recuento de plaquetas inferior a 100.000 mm3 , evidencia de anemia hemolítica microangiopática que junto a enzimas hepáticas alteradas constitu yen el síndrome HELLP. Edema pulmonar ó cianosis Eclampsia es la aparición de convulsiones o coma, sin relación con otros procesos cerebrales, con signos y síntomas de una preeclampsia 3.- Hipertensión crónica complicada con: Preeclampsia superimpuesta Eclampsia superimpuesta 4.- Hipertensión transitoria también conocida como hipertensión inducida por el embarazo se define como presión arterial elevada en las últimas semanas del embarazo ó en las primeras 24 horas postparto o puerperio sin otros signos de preeclampsia ó hipertensión crónica. Incidencia.- Se presenta con una frecuencia del 7-10% y se comunican variaciones notables en su aparición. La hipertensión junto con la hemorragia e infección en el embarazo contribuyen a incrementar la morbi-mortalidad peri natal y materna. Se constituye en el segundo padecimiento más frecuente que complica al embarazo después de la anemia. Causas.- En relación a la preeclampsia se desconoce la etilogía tratándose de una enfermedad multisistémica, provocando vasoespasmo y daño endotelial. Es indudable la existencia de factores de riesgo: como mujeres que encuentran en los extremos de la edad

estado socioeconómico. proteínuria. Una hipótesis muy interesante es la falla de la segunda oleada de la células trofoblásticas que debe producirse a las 20 semanas de gestación y que deben invadir los vasos espirales situados en el miometrio denudándole la capa muscular para incrementar el flujo sanguíneo que va a requerir el feto en su crecimiento futuro y al realizar doppler de arteria uterina a las 24 a 25 semanas observamos la persistencia del notch protodiástolico. historia familiar positiva para preeclampsia-eclampsia e hidrops fetalis. enfermedad renal. factores coagulación perfil hepático. Diagnóstico: Gestante que concurre a la consulta prenatal se encuentra sobre las 20 semanas de gestación y detectamos incremento de la presión arterial 140/90 y que 6 horas después mantiene esa misma presión. este grupo de gestante tiene riesgo de preeclampsia (sensibilidad de 68-70%. Inducción de la madurez pulmonar fetal: de encontrarse por debajo de las 34 semanas podemos usar Betametasona 12 mg cada 24 horas(por dos ocasiones) y puede ser repetida cada semana cuando se encuentre la gesta por debajo de las 34 semanas. perfil renal. factores ambientales. renal y orina(consulta a nefrología) . Conducta a seguir en caso de Preeclampsia Leve: Se puede realizar en forma ambulatoria en caso de que la gestante acate las recomendaciones y tenga las facilidades de cumplirlas en caso contrario se hospitaliza. En caso de madurez pulmonar fetal positiva procederemos a inducción del parto conociendo la madurez cervical que sea propicia para el éxito de la inducción. lupus. Reposo en cama decúbito lateral el mayor tiempo posible. Asistir cada semana al control prenatal: determinar presión arterial. diabetes. Ecografía: perfil biofisico Doppler: arteria umbilical y cerebral media. Conducta a seguir en caso de Preeclampsia Severa: ingreso hospitalario inmediato para cumplir los siguientes objetivos: control de la hipertensión severa. Suplemento de calcio: 2 g diarios.reproductiva. obesidad. No se administran diureticos. Evaluar los movimientos del feto Evitar tomar medicaciones con sodio Cumplimiento de la toma de la medicación prescrita: Hipotensores: hidralazina oral: 10mg cada 8 horas Metildopa oral: 250 mg cada 8 horas Labetalol: oral : 100 mg-400mg cada 12 horas Sedantes : diazepan oral 5 mg cada 12 horas. especificidad del 70-80%). control del estado fetal y reconocer el momento que debe ser extraído. embarazo múltiple. Debe acudir en forma inmediata al hospital en casos: dolor en epigastrio Dolor en hipocondrio derecho Cefalea persistente Alteraciones visuales o auditivas Agitación. Sus controles previos han sido normales. perfil hepático factores de coagulación. Monitorización fetal Exámenes laboratorio reevaluación. grupos étnicos. predisposición genética. evitar las crisis convulsivas. Control Materno: exámenes de laboratorio: Hematocrito. En caso de sufrimiento fetal intraparto procederemos a extraer al feto por cesárea. incremento de peso exagerado durante el embarazo. Solicitamos exámenes de laboratorio: biometría hemática. En los casos en que es la primera vez que concurre al control prenatal sobre las 20 semanas el diagnóstico se dificulta con hipertensión crónica en el caso que ella no nos de información de presiones anteriores y el diagnóstico definitivo se hará 12 semanas después del parto por persistencia de presión alta. diuresis. descartar proteínuria. peso. antecedente de hipertensión crónica. raza.

Luego infusión 1 g /hora. .síndrome parecido al lupus. temblores. palpitaciones. Hidralazina: Empezar con 5-10 mg IV ó 10 mg IM si respuesta es limitada repetir a intervalos de 20 minutos. No sobrepasar 16g/día. Evite usar en asma o insuficiencia cardiaca congestiva y precaución en diabéticas.Control fetal: Monitoreo de la PA Peso Diuresis: sonda Foley control excreción urinaria mínima 30ml/hora Fondo de ojo ECG. Efectos secundarios: cefalea. centralización del flujo ó flujo diastólico reverso. enzimas hepáticas elevadas hemólisis (síndrome Hellp) se planifica extracción del feto sin importar edad gestacional(consulta hematólogo) Monitorización fetal Ecografía: perfil biofisico. Nota: si en 48 horas no hay mejoría ó en el caso de empeoramiento brusco debe plantearse interrupción del embarazo.500 cal/día) rica en proteínas (65120g/día) Minerales: calcio. Efectos secundarios:cefalea. doppler. alteración hemodinámica Del feto debe interrumpir el embarazo(ausencia flujo diastólico. En sobredosis: gluconato de calcio 20 ml. En el caso de gestaciones sobre las 34 semanas el parto es el tratamiento óptimo. Disminución Refl. Si no se obtienen buenos resultados cambiar de medicación. Labetalol : Inicie con 20 mg IV se administra en dos minutos. Se administra 1g /hora durante al menos 3 minutos. si efecto es subóptimo. bloqueo cardiaco Boca seca. Reposo absoluto en cama decúbito lateral Ambiente tranquilo Dieta hipocalórica (1.rotuliano disminuir goteo ó suspender. Nifedipina: Iniciar con 10 mg oral repetir en 30 minutos si es necesario. Ante la presencia de sufrimiento fetal. administre 40 mg cada 10 minutos La dosis máxima oral o IV es de 300 mg. Nota: la presencia de plaquetopenia. La pérdida de los reflejos rotulianos ocurre con 8 ± 10 mEq/l y los cambios con el estado mental con niveles superiores a 12 mEq/l Este tratamiento pude mantenerse después de 24 horas de ocurrido el parto como profilaxis de las crisis convusivas. Tratamiento: Sulfato de Magnesio: Administrar 4-5 g IV en 10 minutos. simple de toráx. Precauciones: frecuencia respiratoria mantenerla por encima de 16/min. al 10% cada hora. hierro y fósforo. Colocar 4 ampollas en 500ml suero gluco sado y pasar 25 gotas/minuto.

. Amobarbital sódico 250mg iv durante 3 a 5 minutos Mantener adecuada oxigenación Minimizar el riesgo de aspiración Evitar la administración de múltiples fármacos no se ha visto que exista una droga alternativa sea tan eficaz como el sulfato de magnesio. Diagnóstico: Si la gestante ha estado siendo evaluada previamente de una preeclampsia severa y se presentan convulsiones el diagnóstico es evidente. hematológico. Si se realiza una inducción de parto debe mantenerse un estricto control del feto bajo monitorización constante y el control de la gestante de todos sus signos vitales. restricción del crecimiento fetal y alcanza un 12 al 15%. Es indudable que es un proceso que involucra: al sistema nervioso central. renal . La mortalidad peri natal es atribuida a prematurez. durante el parto (20%) y después del mismo(30%). Se puede usar por goteo. tumor cerebral. el vasospasmo juega un papel en el desencadenamiento de las mismas. cardiovascular. pero cuando la gestante ingresa con convulsiones sin conocer antecedentes la etiquetamos como eclampsia hasta no demostrar lo contrario y tener presente el diferencial con: epilepsia. Proceder al control de los efectos del sulf ato de magnesio y tener a mano su antídoto. Ingresarla a una unidad de cuidados intensivos Colocar protector bucal para evitar lesiones en lengua.En los casos de gestaciones menores el tratamiento expectante dependerá a la respuesta al tratamiento y podemos agregar Betametasona 12 mg cada 24 horas (dos ocasiones) para acelerar madurez pulmonar fetal y posteriormente procederemos a la inducción del parto o cesárea dependiendo del estado fetal y de la gestante. hepático y al sistema endotelial. Si repite convulsión puede hacer uso de otro bolo de sulfato de magnesio de 2g en dos a tres minutos y/o Puede hacer uso de diacepam iv 10-20 mg lento (inyección rápida puede ocasionar apnea o paro cardiaco) es por ello que debe existir los medios para realizar intubación y el personal preparado para ello y/o Tiopental sódico 200-300 mg iv adaptando las dosis a la respuesta individual. Objetivos: los objetivos del tratamiento se dirigen a: Control de las convulsiones Corrección de la hipoxia Control de la hipertensión grave Parto. encefalitis. desprendimiento placentario. Las convulsiones pueden presentarse durante la gestación (cerca del 50%). El alta hospitalaria se dará una vez estabilizados los parámetros vitales de la paciente Eclampsia Concepto: Convulsiones generalizadas que pueden presentarse bruscamente en una gestante con trastornos hipertensivos durante su embarazo. cisticercosis y ruptura de aneurisma cerebral parte final del embarazo ó puerperio. meningitis.500mg ósea 8 ampollas) en un suero glucosado al 5% de 500ml. Mortalidad materna es 1:250 casos Causas: la etiología de las crisis convulsivas es desconocida pero el edema cerebral la presión intracraneal aumentada. Tratamiento y Conducta a seguir: En emergencia colocar catéter central e infundir suero glucosado al 5% y tratar las convulsiones es la emergencia vital: Sulfato de Magnesio 4g IV de ataque en 10 minutos y luego se pasará 2g de sulfato de magnesio en 6 horas (cada ampolla 1. Incidencia: ocurre en el 1% de las gestantes con preeclampsia.

electrolitos dado a las convulsiones hay una tendencia a la acidosis por depresión respiratoria.001 Edit Marban Obstetricia . Edit Interamericana Obstetricia de Williams 2.002 (2). Editor Masson SA Johns Hopkins Ginecología y Obstetricia 2.002 Protocolos Inst Universitario Dexeus: J. Generalmente se calcula un ingreso de 1.M. 2.Niebyl JR. coagulopatía y sea necesario transfundir sangre fresca y expansores plásmaticos.Simpson JL.Monitorización de la hemodinámica materna: presión venosa central. Control de la diuresis y regulación de entrada de líquidos. no debe usarse bicarbonato salvo que el Ph sea inferior a 7. Terminación del embarazo si la crisis se ha controlado fácilmente procederemos a planificar La terminación del embarazo dentro de las 24 horas.003.000 Edit Marban . Terc Ed. Precauciones postparto: dentro de la unidad intensiva realizar un control estrecho ya que puede presentarse hipotensión por hipovolemia con hemoconcentración . Calificamos madurez del cervix podemos realizar amniorrexis artificial para inducción del parto y realizamos un estricto control del feto con monitorización continúa. Gabbe SG. Editor Panamericana Protocolos Sociedad española de Ginecología y Obstetricia 2. Ante oliguria persistente o edema pulmonar colocar catéter de Swam-Ganz. Bibliografía Clínicas Ginecológicas y Obstétricas 2. Exámenes de laboratorio como en la preeclampsia más el control de los gases en sangre. renal. El alta se dará cuando la paciente se mantenga estable en sus parámetros vitales como sanguíneos unas 48 horas después de haberlos alcanzado. factores de coagulación y descarte del síndrome Hellp. Carrera y Col 2.001 Edic 21.1 Los exámenes de laboratorio realizan una continua vigilancia del funcionalismo hepático. Cuando las crisis convulsivas son difíciles de manejar y los niveles tensionales no se estabilizan la cesárea es el procedimiento a realizar de entrada sin esperar a estabilizar a la gestante.000ml más la cantidad de diuresis del día anterior. Ph.