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PAREDES CEVALLOS ANA MARÍA HISTORIA CLÍNICA

Hospital Luis Vernaza Sala: San José Cama: 24

GRUPO 28

Datos de Filiación

Nombres: Héctor Raúl Andrade Romero Edad: 41 años Sexo: masculino Raza: Mestizo Estado civil: unión libre Número de hijos: Instrucción: primaria Ocupación: actualmente ninguna Lugar y fecha de Nacimiento: El Empalme – Guayas 18/mayo/1970 Lugar de Procedencia: Guayas Lugar de Residencia: Parroquia Venus – Quevedo – Los Ríos Fecha de ingreso: Emergencia - 15 de junio del 2011 Hospitalización: 15 días Fecha de Historia Clínica: 30 de Junio del 2011

Motivo de Consulta

Lumbalgia, náusea y malestar general.

Evolución de la Enfermedad
Pcte masculino de 41 años ingresa por emergencia por CC de 24 horas de evolución de dolor tipo cólico en fosa lumbar derecha, intensidad 10/10 irradiado a zona inguinal acompañado de náuseas y malestar general. Actualmente paciente con Glasgow 15/15 evoluciona favorablemente las náuseas han cesado junto con el dolor lumbar.

Antecedentes Patológicos Personales
Litiasis renal

Antecedentes Patológicos Familiares
No refiere

Alcohol: No Tabaco: No Drogas: No Café: No Dieta: balanceada

Hábitos y Encuesta Social

PAREDES CEVALLOS ANA MARÍA GRUPO 28 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS Órganos de los sentidos: sin evidencia patológica Respiratorio: sin evidencia patológica Cardiovascular: sin evidencia patológica Digestivo: náuseas Genitourinario: oliguria Músculo esquelético: sin evidencia patológica Endocrino: sin evidencia patológica Hemolinfático: sin evidencia patológica Nervioso: sin evidencia patológica Pulso: 80 x min FR: 20 x min SIGNOS VITALES PA: 100/60 mmHg T°: 37. blando depresible. doloroso a la palpación profunda. Extremidades: simétricas Sistémico: Órganos de los sentidos: normales Respiratorio: CsPs: claros y ventilados Cardiovascular:-RsCs: rítmicos no agregados Digestivo: RsHs: presentes Genitourinario: oliguria Músculo esquelético: sin evidencia patológica Endocrino: sin evidencia patológica Hemolinfático: sin evidencia patológica Nervioso: motilidad y sensibilidad presente .electivo Fascie: compuesta Biotipo morfológico: normosómico Estado cognitivo: Orientado en tiempo y espacio Marcha: eubásica Piel y faneras: normal Lo que más llamo la atención: Regional: Cabeza: normocéfalo Cavidad oral: mucosas secas Cuello: simétrico Tórax: simétrico Abdomen: simétrico.5° C EXAMEN FÍSICO General Actitud: decúbito dorsal activo .

74 mg/dl *11.4% 1 unidad IV c/8hrs x 1 día Enoxaparina sódica 40 mg SC c/días x1 día Fluidos: ClNa 0.07 *19.9% en solución IV c/12 hrs x 1 día + Tramadol 100mg / 2ml + Metoclopramida 100 mg/2ml Lactulosa 66.PAREDES CEVALLOS ANA MARÍA GRUPO 28 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS QUÍMICA CLÍNICA UREA CREATININA BHC GB EOSINOFILOS LINFOCITOS% EOSINOFILOS% RECUENTO GB HB HTO T.5% 7’0” x103/uL x103/uL M/uL g/dL PLAN DE TRATAMIENTO Omepreazol 40 mg amp IV c/día x 1 día Sulbactam +ampicilina 1 unidad IV c/8 hrs Metoclopramida 10 mg/2ml IV c/8hsrs Convertal D 100mg comprimido 1 unidad VO c/día x 3 días Bicarbonato sódico 8.11 *1.6% *4.7% *9.17 *19. Coagulación *192 mg/ dl *12.9 *35.75 g/100ml VO c/d x 1 día Dieta: Renal Compensada con líquido DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Síndrome de litiasis renal Síndrome de Insuficiencia renal .