You are on page 1of 4

Osteopathie Praktijk De Vos : Intake formulier

Geachte Mevrouw, Meneer, Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard blijven alle gegevens strikt beroepsgeheim en zullen patiëntgegevens onder alle geldende eisen worden bewaard. Bij voorbaat dank.

Naam Adres

: :

Voornaam : Postcode :

Woonplaats: Tel (mobiel): Burgerservicenummer:

Geb. datum : E -mailadres:

Beroep

:

Vorige beroepen:

Sport, hobby, vrije tijd : Medicijngebruik Huisarts : : Vestigingsplaats:

o Ik maak bezwaar tegen verzending van een rapport naar mijn huisarts * Therapeut : Door wie bent u geïnformeerd / geadviseerd: Wat is uw voornaamste klacht ?:

Wanneer is deze klacht begonnen en onder welke omstandigheden ?:

Geef op de figuren aan waar u de klachten voelt, en geef eventuele littekens in rood aan.

Osteopathie Praktijk De Vos Lindelaan 99, 2282EPRijswijk

KVK 52841359

www.osteopathierijswijk.nl

06 42004964 info@osteopathierijswijk.nl

01-07-2011

Als u pijn heeft kunt u de aard van de pijn omschrijven ( b.v. stekend, brandend, zeurend, schietend etc.):

s er een re elmaat of patroon in uw klachten te ontdekken ?:
$

Welke omstandigheden geven verbetering ? (b.v. koude, warmte rust, stress hoger, eten , lichaamshouding, beweging):

En welke verergering ?:
%

Hoe voelt u zich in het algemeen ? ( verdrietig, angstig, rusteloos, ge rriteerd ):

Zijn er momenten op een dag van inzinking ?: Wordt u wakker 's nachts, hoe laat ?: Hoe is de stoelgang
&

Consistentie: vast/ brij g/ zacht/ waterig. Heeft u voor- of afkeur voor zoet, zuur, pikant, bitter? : Voorkeur: Afkeur:

Welke spijzen en/of dranken liggen u niet goed ? :

Heeft u grote behoefte aan zoetigheid ?: JA/NEE Rookt u, zo ja hoeveel ?: Gebruikt u alcohol, z o ja hoeveel ?: Gebruikt u drugs, zo ja welke en hoe vaak ?: Drinkt u koffie, zo ja h oeveel ?: Drinkt u melkproducten, zo ja hoeveel ?: Heeft u momenteel buiten de reden voor het bezoek nog recente bijkomende klach ten ?: 1 2 3 Familiare ziekten: Erfelijke en niet erfelijke aandoeningen Moeder: Vader: Overige familieleden: 

" !       

tij Ost op thi Linde n 99 2282 

§§¦ ¨  ©  ¥ ¤ ¤¡£¢   ¡  

#

x d agelijks /

x per week. Regelmatig / Onregelmatig Kleur: wit/ lichtbruin/ geelbruin/ donkerbruin/ zwart

Vos ijs ij

KVK

52841359 www.os eopathie ijswij .nl

06 42004964 info@osteopathie ijswij .nl

Wilt u op deze pagina aankruisen welke punten voor u van toepassing zijn. De linker kolom is voor oude klachten , de rechterkolom is voor recente klachten *Bij de keuze mogelijkheden graag doorhalen wat niet van toepassing is

00 )312)10 )

Ost op thi Praktijk De Vos Lindelaan 99, 2282EPRijswijk

KVK

52841359 www.osteopathierijswijk.nl

4

Algemeen   Hoofdpijn: dagelijks/wekelijks / maandelijks* Waar in het hoofd ?:   Slapeloosheid   Slecht slapen   Gewichtsveranderingen: Toename / Afname*   Duizeligheid   Vermoeidheid:continu/ochtend/middag/ avond   Dubbel / vaag zien   Allergie: Luchtwegen/ KNO   Ademnood   Chronisch hoesten   Chronisch verkouden   Astma   Keelpijn / keelontstekingen   Sinusitis   Oorsuizen Hart en bloedvaten   Hoge / lage bloeddruk*   Opgezette klieren   Aderverkalking   Onregelmatige hartslag / hartkloppingen   Pijn / beklemming op de borst   Koude handen en voeten   Spataders:   Vocht vasthouden Urinewegen   Nierinfectie / nierstenen   Pijn bij het plassen   Prostaatklachten   Blaasontsteking   Geslachtsziekte   Verandering urine   Verandering libido Vrouw e Leeftij 1 menstruatie:   Pijnlijke menstruatie   Onregelmatige menstruatie   langdurige menstruatie   Pijnlijke borsten   Endometriose   Overig: Zwanger JA / NEE Overgang JA / NEE

Maag en darmen   Darmontstekingen   Verstoppingen   Diarree 

 Droge mond   Opgezette buik   Misselijkheid   Winderigheid   Buikpijn / krampen   Maagzuur   Bloedingen   Overig: Spieren en gewrichten   Gespannen / slappe spieren*   Lage rugpijn   Nekpijn   Tintelingen / uitstraling   Gewrichtspijnen   Spierpijnen / krampen*   Bewegingsbeperking   Reuma Huid   Eczeem / uitslag *   Snel blauwe plekken *   Droge huid *   Overmatige transpiratie *   Jeuk   Snel brekende nagels   Haaruitval / brekend haar * Gesteldheid   Zenuwachtigheid   Depressies   Overbezorgdheid   Concentratiezwakte   Geheugenvermindering   Angst   Veel piekeren   Lusteloosheid   Opkropen   Weinig zelfvertrouwen   Verdriet, droefheid   Besluiteloosheid   Ge rriteerdheid   Opvliegers   Overig:

06 42004964 info@osteopathierijswijk.nl

'

(

'

Ziektegeschiedenis Kunt u zo chronologisch mogelijk beschrijven: y y y y y Welke ziekten u heeft gehad, operaties en behandelingen, ook kleine zaken als verstuikingen, tandbehandelingen, eczeem etc. De doorgemaakte kinderziekten Eventuele zwangerschappen en het verloop daarvan Belangrijke ontwikkelingen in uw leven (echtscheiding, overspannen, depressies, etc) Bezoeken aan het buitenland ( buiten europa) Z EKTE / KLACHT / ZWANGERSCHAP / ONTW KKEL NG
@ @ @ @

LEEFT JD

Bent u afgezien van bovenstaande gegevens, ooit onder behandeling geweest van een fysiotherapeut, manueel therapeut, specialist of alternatief genezer (bijvoorbeeld homeopaat, chiropractor, acupuncturist)

Welke ziekte of belangrijke ontwikkeling was het zwaarst in uw leven ?

Welke ziekte, ongeval, operatie was de laatste voor uw huidige klachten begonnen ?

Treedt er bij sterke fysiek of psychische belasting, klimaatverandering, koorts, menstruatie etc. verergering op ? wanneer:

66 5978576 5

Osteopathie Praktijk De Vos Lindelaan 99, 2282EPRijswijk

KVK

52841359 www.osteopathierijswijk.nl

06 42004964 info@osteopathierijswijk.nl