You are on page 1of 11

CURSUL NR.

3
CELULA MALIGNĂ Cancerul se defineşte ca o dereglare caracterizată prin acumulare progresivă de celule, ca urmare a unei producţii excesive fără pierderi celulare corespunzătoare, având ca rezultat invazia şi distrugerea ţesuturilor şi organelor gazdei. Supraproducţia de celule maligne se datorează: 1. Incapacităţii celulei maligne de a suferii apoptoza( moarte programată). Apoptoza este responsabilă ( în celula normală) la eliminarea celulelor cu ADN anormal şi în reabsorbţia tisulară. În celula malignă apoptoza este inhibată şi prin supraexpresia oncogenei Bcl-2 care inhibă apoptoza. Apoptoza este principalul mecanism prin care se produce scăderea populaţiei maligne sub acţiunea hormonilor, CMT şi RT. 2. Anomaliilor genetice de stimulare a proliferării celulare independente de semnalele normale de proliferare- mutaţii genetice sau supraproducţia de receptori. 3. Modificărilor structurale la nivel de gene supresoare: - gena supresoare p53 a ciclului celular în prezenţa unor leziuni ale ADN, rupturi ale lanţului ADN. Când p53 depistează aceste leziuni arestează celula în G1, eventual repară modificările sau induce apoptoza. P53 modificată îşi pierde aceste proprietăţi. - Gena BCRA-1, BCRA-2 modificate sunt implicate în etiologia c. mamar, c. ovarian ereditar. 4. Angiogenezei tumorale care are loc sub acţiunea VEGF ( factor de creştere a endoteliului vascular) produs de celula canceroasă. VEGF la rândul său inhibă apoptoza în celula endotelială. CARACTERISTICILE CELULEI CANCEROASE. ORIGINE CLONALĂ – celulele maligne provin din una sau mai multe clone maligne IMORTALITATE- mecanismul imortalitalităţii implică telomerele situate la sfârşitul cromozomilor. La celula normală lungimea telomerelor se scurtează progresiv având ca şi consecinţă moartea programată a celulei. La celula canceroasă sub acţiunea telomerazei lungimea telomerelor este păstrată acestea rămânând imortale. INSTABILITATEA GENETICĂ- nu există mecanisme de reparare şi detecţie a ADN, ca urmare heterogenitatea celulelor maligne creşte, selectându-se subclone cu capacitate de invazie şi metastazare. Celulele maligne prin acest mecanism se pot sustrage inclusiv de la mecanismele citotoxice ale RT şi CMT, cu instalarea rezistenţei la tratament. PIERDEREA INHIBIŢIEI DE CONTACT ŞI A CREŞTERII DEPENDENTE DE ANCORARE INDEPENDENŢA FAŢĂ DE FACTORII DE CREŞTERE MOR ÎN CONDIŢII DE PRIVAŢIUNE NUTRITIVĂ INVADEAZĂ, METASTAZEAZĂ

1. 2.

3.

4. 5. 6. 7.

1

TRANSFORMAREA.modificare fenotipică obligatorie transmisă la celulele fiice având ca şi consecinţă capacitatea celulelor respective de a produce noi tumori dacă sunt transplantate la un alt primitor. explicată prin existenţa unui număr redus de celule tumorale cu capacitate regenerativă. MODIFICĂRI FUNCŢIONALE ALE CELULEI CANCEROASE 1. agresive. Sub acţiunea unor factori carcinogeni are loc transformarea unei celule suşe normale într-o celulă transformată care prin replicare dă naştere unui clon celular malign( teorie monoclonală). Celulele maligne cresc şi în medii lichid spre deosebire de celulele normale care cresc numai în mediu solid. cu potenţial mare de metastazare şi care supravieţuiesc unor condiţii biologice dificile. 2. fapt relevat de următoarele elemente:  originea monoclonală a tumorilor. dar şi tratamentelor anticanceroase.ORIGINEA CELULEI MALIGNE Cancerogeneza are ţintă celula suşă tumorală. CELULA SUŞĂ TUMORALĂ: • are capacitate de autoreplicare dar şi de a genera celule angajate în procesul de diferenţiere • este caracterizată prin ritm rapid de creştere • sunt lipsite de markeri de diferenţiere(prezenţi la celule incapabile să formeze clone de celule) • celulele suşe prezintă receptori pentru numeroşi hormoni şi factori de creştere. Sunt posibile şi situaţii în care cancerele pot lua naştere din mai multe celule suşe transformate cu producerea mai multe clonuri( teorie policlonală). celulele tumorale pierd nevoia de a se fixa pe un substrat şi creşterea lor nu mai este inhibată de contactul cu alte celule. răspund într-o măsură mai mare sau mai mică la diferitele semnale de stimulare sau inhibiţie provenite din mediu extern Agresivitatea biologică a unei tumori este dependentă de proporţia celulelor suşe existente. Acest lucru explică şi faptul că în cursul evoluţiei tumorile maligne îşi pot schimba gradul de diferenţiere. care condiţionează ritmul de creştere. enzimatici. răspunsul la tratament. existând markeri monoclonali cromozomiali. Alterare inhibiţiei de contact a mişcării are ca efect lipsa fenomenului de imobilizare în momentul în care ajung în contact cu celulele vecine ( celulele normale realizează aspectul de pavaj spre deosebire de celulele maligne care se suprapun unele peste altele). imunoglobulinici  obţinerea controlului local pentru unele tumori voluminoase cu doze mici de iradiaţii. devin mobile şi migrează la distanţă. ALTERAREA INHIBIŢEI DE CONTACT A DIVIZIUNII ŞI A MIŞCĂRII Modificări de mobilitate şi creştere. 2 . Alterare inhibiţiei de contact a diviziunii a celulelor maligne se exprimă prin păstrarea capacităţii de diviziune la contactul cu o altă celulă cu proliferarea continuă realizând aspectul de grămezi( celulele normale formează aspectul în pavaj). Odată cu dezvoltarea cancerului se produc mutaţii adiţionale în celulele fiice cu apariţia unor subgrupuri de celule maligne cu caractere dominante.

În schimb cGMP. are un nivel crescut în celulele neoplazice cu rol în creşterea sintezei de ARN. capabile de a migra în structurile învecinate şi la distanţă. MODIFICĂRI FUNCŢIONALE ALE MEMBRANELOR. Secreţia factorului activator al plasminogenului determină fibrinoliză.3. influenţează organizarea în interiorul celulei. În celulele normale aflate în repaus s-a demonstrat un nivel crescut de cAMP şi nivel scăzut al acestuia în celulele maligne. 5. 3 . migrarea celulelor maligne. Aceste modificări au ca rezultat: lipsa de răspuns la stimuli externi. important reglator al activităţii celulare. ALTERAREA PERMEABILITĂŢII ŞI TRANSPORTULUI TRANSMEMBRANAR Modificarea transportului transmembranar şi a permeabilităţii facilitează pătrunderea de glucoză.). secreţie în exces de proteoglicani. rol în menţinerea formei celulare. AA necesari creşterii tumorale. Modificarea citoscheletului având drept consecinţă pierderea formei specifice fiind mai fluide. Adenilkinaza este o enzimă situată pe faţa internă a membranei celulare. ALTERĂRI ÎN COMPOZIŢIA MEMBRANELOR CELULARE Se constată modificări ale unor glicolipide şi glicoproteine de suprafaţă( modificări structurale. Fibronectina este o GP de pe suprafaţa celulelor. etc. ALTERĂRI ALE ENZIMELOR DE SUPRAFAŢĂ Modificările enzimatice de pe suprafaţa celulei influenţează capacitatea invazivă a celulelor maligne. plasminei). Intră în structura matricei extracelulare. 8. ALTERAREA SARCINILOR ELECTRICE ALE SUPRAFEŢEI CELULARE Celulele maligne au mai multe sarcini electrice negative la suprafaţa celulei şi acumulare de CA ionic intracelular. 6. ALTERAREA JONCŢIUNII INTERCELULARE Deficit de dezmozomi( puncte de ancorare ce servesc la organizarea tisulară) evidenţiat în cancerele colului uterin. degradarea crescută sub acţiunea proteazelor. slab reprezentată la nivelul celulelor canceroase ( sinteză scăzută.se datorează modificărilor receptorilor celulari reprezentaţi de glicoproteinele şi glicolipidele membranare. Colagenazele. 7. 4. autonomie faţă de organismul gazdă şi se pot sustrage de la mecanismele de apărare imunologică ale acestuia. Glicoproteinele din structura membranei celulare îndeplinesc funcţii legate de informaţiile biologice. sânului. Nivelul său scăzut determină scăderea adeziunii celulare. având funcţia de a converti ATP-ul în cAMP( al doilea mesager celular). iar modificările acestora au rol în procesele de invazie şi metastazare. proteazele eliberate degradează matricea tisulară normală şi favorizează infiltraţia tumorală a ţesuturilor învecinate de către celulele maligne. Se pare că în transformarea celulei maligne o modificare importantă ar fi supresia adenilkinazei şi scăderea consecutivă a nivelului de cAMP. ficatului. menţine celulele în ţesut.

AFP este prezentă în tumorile renale. nucleolului.9. cancere anaplazice) 2. urmărirea evoluţiei sub tratament: CA 19-9. Aceste antigene se pun în evidenţă cu anticorpi monoclonali cu măsurarea cantitativă a acestora. diagnosticul de face pe baza simptomelor clinice şi a serotoninei serice şi dozarea metabolitului serotoninei. NUCLEOLUL prezintă: 4 . chimioterapie. Din această categorie fac parte AFP. MODIFICĂRI BIOCHIMICE Celula malignă importă şi transportă în interiorul ei mari cantităţi de glucide ca urmare a unei rate de diviziune crescută. Se cunosc antigene asociate tumorii care se întâlnesc şi în celulele normale. c. citoplasmei.hipercromazia( coloraţie mai intensă a nucleului) . acid homovanilic. care se modifică în cursul proliferării şi diferenţierii. hepatoame. este identificată în carcinoamele digestive.cariomegalie(creşterea dimensiunilor nucleului fapt întâlnit şi în displazii. regenerări hepatice) . dar expresia lor este foarte redusă în raport cu celulele maligne. Celulele tumorale pot produce cantităţi excesive de substanţe normale. CA15-3. Neuroblastomele secretă catecolamine. feocromocitom. Din punct de vedere a metabolismului proteic se constată o creştere a ratei de sinteză a proteinelor şi acizilor nucleici. a reluărilor de evoluţie. Aceste antigene sunt reactivate în celulele canceroase cu ajutorul unor oncogene. testicular. cancer pulmonar cu celule gigante. 1. NUCLEUL poate prezenta: . iar pironofilia celulelor şi nucleii giganţi s-ar datora cantităţii crescute de ARN. MODIFICĂRI ANTIGENICE l La suprafaţa celulei tumorale se prezintă multiple structuri antigenice. MODIFICĂRI MORFOLOGICE ALE CELULEI MALIGNE Modificările se produc la nivelul nucleului. dopamina Alte tumori induc substanţe de tip embrionar: alfa fetoproteina şi beta HCGgonadotrofina corionică umană sunt crescute în tumorile testiculare. CEA. Tumorile carcinoide secretă serotonină. CA125. care dispare imediat după naştere.anomalii de distribuţie a cromatinei( dispunere sub formă de bulgări grosolani în apropierea membranei nucleare) . Antigenul carcinoembrionar(ACE). Celulele maligne au o cantitate mai mare de ADN. proteină prezentă în celulele tubului digestiv embrionar.5 hidroxindol acid acetic. zimţuire) . Alfa fetoproteina(AFP) este o proteină prezentă normal în ficatul fetal. sarcoame. dar şi în afecţiuni benigne ale tubului digestiv.modificări de formă( lobulare. 10. cu creşterea catecolaminelor urinare şi a metaboliţilor lor: acid vanilmandelic. dar şi în afecţiuni benigne hepatice care produc citoliză sau proliferare celulară. mamar. Antigenele oncofetale se găsesc obişnuit în viaţa embrionară fiind supresate după naştere.multinucleerea (poate fi prezentă în limfomul Hodgkin. PSA. ADN şi ARN. caracteristice tipului de celulă. membranei celulare. după iradiere. O altă categorie sunt antigenele specifice tumorale prezente doar pe celulele maligne: Antigenele tumorale sunt utilizate în diagnosticul bolii.

5. clona este lipsită de legături vasculare cu gazda. macrofagele care infiltrează tumora( enzime proteolitice. glucoză. mucuscc. 5 . sunt eliberaţi de mastocitele. Celulele normale prezintă o pierdere treptată a capacităţii de proliferare. stimulează producerea de factori de angiogeneză tumorală şi de factori de creştere a celulelor endoteliale. epidermoide. MEMBRANA CELULARĂ prezintă neregularităţi şi uneori întreruperi cea ce relevă că s-au pierdut cantităţi de citoplasmă – fragilitate celulară. focarul nu depăşeşte 1-2 mm. imbibiţie. După un număr predeterminat de diviziuni caracteristic organelor şi speciilor se produce îmbătrânirea şi moartea programată a celulelor normale. Factorii care declanşează proliferarea celulelor endoteliale şi orientarea lor. - FENOTIPUL MALIGN ŞI MANIFESTĂRILE CLINICE ALE ACESTUIA Celule maligne au un fenotip malign care este reprezentat de: proliferarea excesivă şi infinită.citoplasmă bazofilă datorită conţinutului crescut de ARN 4. având capacitate de proliferare infinită.poate conţine produşi de secreţie: keratină. CITOPLASMA prezintă: .melanomul malign .creştere în dimensiuni 3. Celulele endoteliale trebuie să degradeze membrana bazală. cu atât mai mulţi cu cât gradul anaplaziei este mai mare) . variabilitate genetică. cu o producţie de celule care depăşesc pierderile. de celule(nemuritoare) Capacitatea de a depăşi barierele anatomice.modificări de formă şi dimensiune( anizocitoză) . apoi migrează. FENOTIP MALIGN Proliferare excesivă infinită Migrare anormală CARACTERISTICI ALE CELULELOR MALIGNE şi Creştere continuă a nr. nutriţia se face prin difuziune. proliferează. care se asociază cu senescenţa celulară. instabil MANIFESTARE CLINICĂ Creştere progresivă volumului tumoral Invazie locală. În această fază(etapa avasculară).cc. Metastaze la distanţă a Variabilitate genetică Progresia şi heterogenitatea tumorală. Focarul tumoral este neinvaziv. RAPORTUL NUCLEU –CITOPLASMĂ este supraunitar fiind cu atât mai mare cu cât celulele sunt mai anaplazice. melanină. Aportul scăzut de O2. migrare anormală. Capacitate de fixare şi creştere în locuri diferite Cariotip anormal. factori de creştere. Prin diviziunile succesive ale celulei suşe tumorale se formează o proliferare clonală izolată iniţial. Rezistenţa la CMT PROGRESIA TUMORALĂ Creşterea tumorală este excesivă. colorectale. în final formează noi vase sanguine. Acest fenotip malign stă la baza manifestărilor clinice ale tumorii maligne.modificare de formă( neregularităţi) vacuolizare centrală şi creşterea numărului acestora(4-5 per celulă. carcinom in situ.

corespunzătoare unei greutăţi tumorale de 1g= 1ml.specificitate .12 săpt.adenocc. pragul la care o tumoare poate fi evidentă clinic fiind de 109 celule. . etc. tumori identice histologic ale aceluiaşi organ.curbă de tip gompertzian) Creşterea celulelor maligne se face iniţial exponenţial.curbă de tip exponenţial) b) ritm care scade progresiv(scade coeficientul de proliferare pe măsura creşterii volumului tumoral datorită irigaţiei insuficiente. reprezintă 75% din evoluţia temporală. celulare care au ca rezultat apariţia unui cancer iniţial fără manifestări clinice sau imagistice.regularitate: a) ritm constant de creştere(leucemii. procesul poate fi inhibat de proteinele extrase din structuri avascularecartilagii.14 săpt . mamar primar. metastazare. numărul de celule care proliferează scade şi durata ciclului celular creşte. Evoluţia temporală a cancerului are 2 faze: Faza preclinică.meta pulmonar de adenocc. limfoame. existând o corelaţie semnificativ statistică între durata timpului de dublare şi apariţia metastazelor. 30 de dublări pentru a ajunge la 109 celule. la care proporţia de celule proliferative se menţine constant indiferent de volumul tumoral.=1 cm.21 săpt.3. capabile de autoreplicare şi proliferare) şi celule proliferative care contribuie doar la creşterea tumorală. epidermoid pulmonar.heparină. Faza preclinică cuprinde cancerul in situ(105 celule). Pe măsură ce volumul tumoral creşte. de plămân. Compartimentul proliferativ include: celule suşe(1% din totalul celulelor. testicular. corespondent a 109 celule maligne.limfoame. dar cel mai adesea tumori maligne până la un volum de 1cm.90 săpt.colorectal. Acesta are o mare variabilitate chiar ptr. cu apariţia de necroze tumorale. Metastazarea este excepţională pentru tumorile cu 105 celule. Reprezentarea creşterii tumorale se face sub formă de curbe care prezintă 2 caracteristici: . TD în funcţie de tipul histologic: . Stabilirea legăturilor vasculare cu gazda marchează trecerea la faza vasculară a neoplaziei. .).adenocc. 6 . O celulă cu dimensiunea de 10 microm. Se produc modificări moleculare. Creşterea tumorală se măsoară prin timpul de dedublare(TD). . necesită cca.cc. dar pot exista şi variaţii. cazul tumorilor solide. . factori de creştere. ca urmare a unui nou dezechilibru între volumul tumoral şi reţeaua vasculară insuficientă.4 săpt. iar apoi după o curbă de tip gompertzian. . 15-20 ani în medie.meta de adenocc mamar -11 săpt .fiecare tumoare are o creştere bine definită.cc. moment în care se accentuează creşterea ei.14 săpt În general tumorile cu creştere rapidă au o predispoziţie mai mare ptr. colorectal.adenocc. durată lungă. având independenţă prin asigurarea aportului de substanţe nutritive. Creşterea tumorală este dată de proporţia celulelor proliferative. respectiv numărul de zile în care tumora îşi dublează volumul.cum ar fi protamina.4 săpt .

vaselor sanguine. stare care este incompatibilă cu supravieţuirea Istoria naturală a cancerului se desfăşoară pe parcursul a 45-47 de dublări. joncţiuni intercelulare deficitare. colagenaza). hemoragie. 1012 celule = 1 kg de celule tumorale. modificări ale încărcăturii electrice ale membranelor. elastaza. oncogenă necunoscută)  Ataşarea celulelor maligne la membrana bazală şi degradarea acesteia( activator al plasminogenului. Deplasarea celulelor detaşate. În afara acestui mecanism direct al celulelor maligne. Proliferarea continuă a celulelor tumorale duce la creşterea presiunii intratisulare. a ajunge la limita letală de creştere. Este perioada de la diagnosticul bolii până la vindecare sau decesul bolnavului. supravieţuirea depinde de numărul de dublări înregistrate de tumoare în momentul diagnosticului şi de durata timpului de dublare. aponevrozele. colagenaza)  Locomoţia celulelor maligne. fibrelor musculare. asupra membranei bazale şi mediului extracelular intervin mecanisme indirecte prin acţiunea infiltratului inflamator (leucocite. chiar în absenţa tratamentului se descriu supravieţuiri de lungă durată. Tumorile cu creştere lentă au o evoluţie naturală mai îndelungată. facilitată de lichidul interstiţial. a membranei bazale prin mecanisme enzimatice(trombina. Detaşarea celulelor din focarul primar se face prin procese de citoliză subletală. macrofage. chiar înainte ca tumora să fie evidentă clinic(109 celule) la un număr de 106-108 celule tumorale. etc). proliferarea lor dincolo de membrana bazală. plasmina. potenţial electric modificat. adaptarea formei celulare în funcţie de necesităţi  Interacţiunea dintre gazdă şi celulele maligne. acestea constituind căi de metastazare. nervilor. vascularizaţia de neoformaţie permite creşterea volumului tumoral  Apariţia de complicaţii consecutive invaziei locale( obstrucţie. INVAZIA LOCALĂ Constă în capacitatea celulelor tumorale de a depăşii limitele anatomice ale ţesuturilor. 7 . Aceasta se datorează faptului că celulele tumorale pot degrada componentele matricei extracelulare. Invazia constă în depăşirea membranei bazale de către celulele maligne cu infiltrarea structurilor subiacente în carcinoame şi distrugerea stromei interstiţiale în cazul sarcoamelor. necroze. contribuie la infiltrarea lor în spaţiile interstiţiale. cu ocuparea şi creşterea în noi teritorii adiacente. În tumorile maligne membrana bazală este inexistentă sau prezintă discontinuitate prin care celulele maligne pot trece în stroma subiacentă.Metastazarea este posibilă. mai ales pentru cancerele agresive. fistule. Faza clinică a cancerului este evidenţiată de simptomatologie şi poate fi detectată clinic şi paraclinic. Invazia locală se desfăşoară astfel:  Scăderea adezivităţii celulelor maligne( lipsa ionilor de Ca. vase de sânge. se face de-a lungul planurilor anatomice. mastocite) care se acumulează reactiv în vecinătatea focarelor tumorale. cu degradarea interstiţiului sub acţiunea unor enzime proteolitice  Dezvoltarea locală a tumorii are loc sub acţiunea factorilor de creştere. Sunt necesare 45-47 de dublări ptr. care alături de activitatea proteolitică şi plasticitatea scheletului celular. compresiuni pe structuri nervoase.

Uneori metastazele sunt evidente clinic înaintea tumorii primare datorită ritmului de proliferare mai crescut la nivelul metastazelor.mărimea tumorii primare( riscul creşte pe măsură ce tumora creşte în volum) . dar ritmul de proliferare al metastazelor nu este identic cu cel al tumorii primare. dar fără o identitate perfectă între ele.numărul crescut de ganglioni invadaţi Volumul şi manifestarea clinică a tumorilor secundare depinde de ritmul de creştere a celulelor metastatice. Dezvoltarea locală şi în structurile adiacente a tumorii are loc sub acţiunea factorilor de creştere şi a vascularizaţia de neoformaţie care prin aportul de substrat nutritiv permite creşterea tumorii. hemoragie. tumorile mezenchimale a căror invazie locală şi metastazare sunt frecvente şi precoce. Riscul de metastazare este corelat cu : .În spaţiile interstiţiale embolii tumorali proliferează cu dezvoltarea tumorii în structurile adiacente. Celule tumorale invadate local pot rămâne uneori în stare dormantă perioade lungi de timp. se opresc în lumenul capilarelor. Complicaţiile consecutive invaziei locale pot fi: obstrucţie. Majoritatea bolnavilor mor prin aceste leziuni secundare(metastaze).gradul de malignitate(cu cât o tumoare este mai anaplazică cu atât riscul de metastazare este mai mare) . Tumorile cu ritm rapid de creştere sunt mai metastazante. aceste tumori reprezentând grupul metastazelor cu punct de plecare neprecizat( 5-10% din cazurile de cancer). METASTAZAREA constă în:  Desprinderea celulelor maligne din masa tumorală primară  Pătrunderea lor în vasele sanguine  Vehicularea lor prin torentul circulator  Oprirea în microcirculaţia organelor şi ţesuturilor  Extravazarea din microcirculaţie în ţesuturi şi nidarea lor la acest nivel  Dezvoltarea focarelor secundare neoplazice. iar alteori pot rămâne latente sau staţionare timp îndelungat. vase de sânge. aceste celule restante după un tratament local fără intenţie de radicalitate pot constituii baza recidivelor la un interval mai îndelungat după tratamentul iniţial. extravazează în parenchimul organului afectat cu apariţia de metastaze în acel loc. Alteori tumora primară nici nu poate fi identificată prin explorările clinice şi paraclinice efectuate. Metastazele reproduc în general caracterele morfologice şi funcţionale ale tumorii primare. fistule. compresiuni pe structuri nervoase. Barierele anatomice naturale au rol puţin important ptr. 8 . fără să existe proporţionalitate între volumul leziunii primare şi apariţia metastazelor. După invazia locală celulele migrează la distanţă de tumora primară: pătrund în vasele sanguine. Uneori evoluţia metastazelor poate domina tabloul clinic. care uneori pot reprezenta prima formă de manifestare a bolii.

Formarea agregatelor trombocite. În cazul unei obstrucţii importante. Limfadenectomia nu se recomandă în condiţiile unui nodul santinelă negativ deoarece se consideră că nu există afectarea ggl. Marea majoritate a celulelor identificate în vasele sanguine sunt moarte. circulaţia portă. afectaţi reprezintă un element de prognostic şi criteriu terapeutic important.celule tumorale determină formarea de trombi care protejează prin încapsulare celulele maligne. circulaţia limfatică nu se mai poate desfăşura în sensul normal şi apar adenopatii retrograde. Numărul ggl. ficat ptr. locoregională în aceste condiţii. Conceptul de „nodul santinelă” se bazează pe faptul că s-a putut identifica existenţa unei prim ggl. Invazia la distanţă are loc pe două sanguină. adezivitatea celulară. În oprirea celulelor un rol important îl are integritatea endoteliului capilar. scintigrafică a acestui prim ggl. existând intenţia de a fi extins şi în alte localizări maligne. Sunt interesaţi progresiv în sensul drenajului limfatic ganglionii locoregionali. Când nodulul santinelă examinat histopatologic este metastazat este necesară evidarea limfatică locală.). Există posibilitatea ca celulele tumorale să treacă printr-un ganglion fără să se oprească sau să-l ocolească şi să afecteze un ganglion situat la un nivel superior. Celulele maligne sunt astfel protejate de reacţiile 9 . circulaţia generală. Numărul ganglionilor locoregionali interesaţi este corelat cu volumul tumoral primar şi are valoare prognostică ptr.În cursul acestor etape au loc numeroase interacţiuni între tumoare şi gazdă. Morton a pus bazele conceptului de „nodul santinelă”. adezivitatea este dată de gradul de sializare al oligoglucidelor membranare. se constată o incidenţă redusă a metastazelor datorită presiunii crescute intracapilare în timpul contracţiilor ce determină o turbulenţă sanguină. În sistemul vascular sanguin celulele tumorale ajung direct sau prin anastomozele venolimfatice( joncţiunea canalului toracic cu v. Ulterior întreaga structură ganglionară este invadată de celulele maligne. În organele musculare (cord. În circulaţia sanguină celulele tumorale supravieţuiesc mai puţin de 0. diseminarea sub formă de emboli tumorali fiind mai eficientă. în urma acesteia are loc ruptura membranei celulelor tumorale cu distrugerea celulelor. Majoritatea celulelor sunt oprite în primul filtru capilar întâlnit: plămân ptr. fiind urmată de depăşirea capsulei ganglionare. apariţia recidivelor locale şi a metastazelor. sediul iniţial al metastazelor fiind sinusul subcapsular. un exemplu fiind cancerul mamar. respectiv a unui radiotrasor injectate peritumoral intradermic. Identificarea intraoperatorie.. cancerului mamar. probabil datorită rezistenţei la acţiunea distructivă mecanică sau imunologică. afectat în bazinul limfatic adiacent tumorii.1% din celule restul fiind distruse prin factori mecanici(turbulenţa sângelui) sau imunologici. Diseminarea pe cale sanguină este rapidă şi eficientă faţă de cea limfatică. muşchi) bine vascularizate. căi principale: calea limfatică şi calea Pe cale limfatică celulele tumorale ajung în ganglionii locoregionali. pătrund prin vasele aferente ganglionare. Leziunile endoteliale favorizează ataşarea celulelor la acesta. concept utilizat actual în tratamentul chirurgical al melanomului malign. de rezultatul cărora va depinde manifestarea metastazelor. metastazat se face prin utilizare unui colorant vital( bleu patent). jugulară stg.

Acestea dau naştere în mod continuu la subpopulaţii mutante. ataşarea. Metastazarea peritoneală este predominantă în cazul cancerelor ovariene. posibilă în cazul cancerelor digestive( gastric. Între diferitele subpopulaţii celulare se realizează un echilibru care limitează apariţia de noi variante. La început acestea prezintă o heterogenitate scăzută. ovariene.metastaze ovariene în cancerul mamar . tumorile pot disemina prin însămânţarea directă. etc) cu apariţia de tumori la nivelul peritoneului visceral. în absenţa oricăror legături anatomice: . aspiraţia de secreţii din CRS în plămân ). Metastazarea directă în arborele bronşic prin detaşarea celulelor maligne din tumora de căi respiratoare superioare. 10 . etc. creşterea lor necesită formarea de vase sanguine de neoformaţie. osoase. supravieţuind numai acele celule care îşi creează un avantaj ptr.imunologice de recunoaştere şi distrugere. cerebrale. sau dovedesc rezistenţă împotriva mecanismelor imunologice ale gazdei. Din punct de vedere a distribuţiei metastazelor localizările cele mai frecvente sunt: hepatice. trombocitele la rândul lor eliberează factori care facilitează oprirea. apariţia de metastaze în continuare.metastaze hepatice în melanomul malign . puncţii. După dezvoltarea de metastaze în filtrul primar circulator. hrană în competiţia cu alte celule. ganglionare. Alte localizări posibile sunt: peritoneale. cel puţin ptr. Există localizări preferenţiale. în absenţa celor osoase în coriocarcinom Celulele maligne capabile să formeze metastaze sunt selecţionate progresiv pe măsura depăşirii cu succes a diferitelor etape ale procesului de metastazare şi a mecanismelor de apărare ale organismului.metastaze pulmonar. parietal. suprarenale. INSTABILITATEA GENETICĂ (PROGRESIE. supravieţuirea celulelor maligne. măduva osoasă. Celulele oprite în reţeaua vasculară capilară produc o reacţie inflamatorie acută nespecifică care poate liza celulele dar poate favoriza şi metastazarea( lezarea endoteliului). pleurale. moment în care apariţia de noi variante celulare este scăzută. cerebrale. omentului. astfel încât se ajunge la o fază de platou. colon. dar cu timpul se formează noi variante celulare. Ajunse în spaţiul interstiţial formează micrometastaze. Extravazarea celulelor tumorale se poate produce prin migrare activă sau degradarea membranei bazale. În afara căilor descrise. seroaselor(tuburi de dren. mucoaselor. sugerează că acestea au ca punct de plecare pe lângă tumora primară şi aceste prime metastaze( cascadă metastatică în care metastazele se formează unele din altele). o perioadă de timp. caracteristice anumitor tumori. splenice. Instabilitatea genetică se reflectă în gradul de heterogenitate tumorală. desprinderea de celule care metastazează la nivelul suprafeţelor.metastaze suprarenale în cancerul pulmonar . pulmonare. HETEROGENITATE TUMORALĂ) Progresia tumorală este dată de instabilitatea genetică inerentă celulelor suşe maligne şi a presiunilor selective pe care organismul gazdă le exercită asupra lor.

Contracararea heterogenităţii tumorale şi a continuei emergenţe de celule tumorale necesită un anumit interval de aplicare a tratamentelor. 11 . cu stimularea de noi variante celulare cu agresivitate crescută. a distruge nu numai subpopulaţiile tumorale reziduale dar şi noile variante cât mai curând de la apariţia lor.Intervenţiile terapeutice care nu sunt radicale şi care numai reduc subpopulaţiile tumorale anulează acest efect stabilizator. ptr.