HSH, IDENTIDADES Y PREVENCIN DEL HIV/SIDA

Manuel Antonio Velandia Mora1 investigadormanuelvelandia@gmail.com Documento soporte para el Taller Latinoamericano y Caribeo Prevencin del VIH/sida desde la perspectiva socio cultural La Habana, del 25 al 27 de noviembre de 2009 Taller Yo no soy ese que t te imaginas La cultura, el riesgo y la construccin de las masculinidades como elementos fundamentales de la prevencin del VIH en HSH y homosexuales, aplicando herramientas de Investigacin cualitativa etnogrfica Red Regional SIDACULT, proyecto de la Oficina Regional de Cultura para Amrica Latina y del Caribe de la UNESCO Rafael Martn1, asesor de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) explica que la definicin del concepto de Hombres que tienen sexo con Hombres (HSH) como categora epidemiolgica se hizo necesaria, pues al inicio de la epidemia se clasificaba a los hombres infectados por su autodefinicin, con lo que muchos que sostenan relaciones con hombres no se asuman como gay por temor a la discriminacin, o simplemente porque no se reconocan como homosexuales. Para Martn El HSH es un concepto que se concentra en la actividad sexual ms que en una identidad. Su justificacin es que el deseo y la atraccin son experiencias subjetivas que pueden o no manifestarse. La definicin de la categora HSH conlleva desde sus orgenes una discusin que requiere ser aclarada puesto que se confunde por los no epidemilogos e esta categora epidemiolgica con la categora sexolgica de las identidades sexuales, en este caso la identidad de gnero y con la identidad de orientacin sexual; por otro lado, con relacin a personas que han transitado en su identidad de sexo se dificulta su inclusin o exclusin de la categora HSH, pero especialmente dificulta el diseo y la implementacin de estrategias informativas, preventivas, educativas e incluso asistenciales.

Manuel Antonio Velandia Mora. Socilogo, filsofo, Sexlogo. Mster en educacin. Especialista en Gerencia de proyectos educativos; Diploma de Estudios Avanzados (DEA) y Doctor en Enfermera y cultura de los Cuidados, Universidad de Alicante; y DEA y doctorando en Psicopedagoga, Universidad del Pas Vasco. Coordinador General Decide-T Asociacin de Lesbianas, Gay, Bisexuales y Transexuales de Alicante. Miembro Titular Sociedad Colombiana de Sexologa. Trabaja en prevencin del VIH/sida desde 1983, pionero en este campo en Amrica latina.

El amplio abanico HSH La identidad sexual difiere del comportamiento sexual. Identidad es la idea y la sensacin mviles que tiene el ser humano, en una sociedad y tiempo concretos, de ser lo que busca ser con relacin a la cultura, a otrs(os) seres en su entorno y consigo mismo(a), y de seguir sindolo en el transcurso del tiempo. No se tiene una identidad como algo construido y terminado, se est siendo y haciendo una identidad de manera dinmica en relacin consigo mismo(a), con ls(os) dems y con la cultura a partir de cmo la persona se experiencia a s misma, y con relacin a las dems explica dicha situacin y se emociona con ella.2 La sexualidad es una construccin social. La vida sexual es como toda la vida social: una actividad dependiente de circunstancias sociales y culturales. 3 Una definicin elemental de sexualidad la propone la Real Academia Espaola de la Lengua: la sexualidad es el conjunto de condiciones anatmicas y fisiolgicas que caracterizan a cada sexo; sin embargo, los seres humanos somos mucho ms que nuestro cuerpo y sus posibilidades para el contacto genital; la sexualidad no est determinada nicamente por nuestra corporalidad ya que est ligada al hecho de obtener placer y ste no se obtiene nicamente del intercambio genital, por tanto la sexualidad trasciende la esfera de la genitalidad y ste no es su nico componente. Algunos autores consideran que La sexualidad involucra aspectos fsicos porque est relacionada con el cuerpo; aspectos emocionales ya que est vinculada con la identidad de la persona (lo que ella asume de s) y los procesos afectivos propios de las relaciones interpersonales; adems implica aspectos sociales, culturales y relacionales que se adquieren en la familia, la escuela y en la vida cotidiana. Se vivencia de una manera particular en cada sociedad, espacio (regin geogrfica) y tiempo. En ella se resumen aspectos histricos ya que lo que se nos trasmite culturalmente en la educacin, en cualquiera de sus formas, resume el desarrollo de las sociedades y los seres humanos que las conforman. La sexualidad no es algo que aparece con la adolescencia; est presente en todos los momentos de nuestra existencia, desde que nacemos hasta cuando morimos. Se relaciona con el hecho de que los humanos somos seres sexuados, adems de tener un cuerpo y un sexo -hecho comn con los dems animales- nos diferenciamos de estos no slo por nuestras posibilidades intelectuales, sino especialmente por el desarrollo de nuestras funciones emocionales y operativas (el hacer y el quehacer); estas tres funciones nos posibilitan la toma de conciencia, la vivencia y asuncin de las emociones que generan el cuerpo, el sexo, el gnero, la orientacin sexual y las expresiones comportamentales sexuales. 4 Las formas habituales de entender la identidad de una persona respecto a su gnero, cuerpo, sexo, orientacin sexual y expresiones comportamentales sexuales, desde un esquema fijo, lineal y mecnicamente predeterminado, no dan respuesta a un orden que parece opuesto y transgresor de lo prescrito en materia sexual. Se denomina orientacin sexual homosexual a la de un hombre (biolgico, optado o transformado) que orienta sus deseos, afectos, genitalidad y

eroticidad hacia otro hombre biolgico, optado o transformado y quien adems ha asumido para si dicha orientacin sexual. No todas las personas (intersexuales o no) asumen un rol de gnero diferente a su gnero por asignacin, a quienes asumen un gnero por opcin se les denomina transgeneristas en Colombia y transgneros en el resto del mundo. Las personas transgneros acompaan el rol de gnero optado con los accesorios, vestidos y maquillajes (cuando ello se considera culturalmente necesario) propios del gnero al que han transitado. Puede presentarse entonces personas que vivencian un trnsito identitario de la masculinidad a la feminidad y otras que experiencian un trnsito identitario de la feminidad a la masculinidad. Un hombre transexual es aquella persona que pertenece psquicamente al gnero masculino como su gnero optado, a pesar de haber nacido con anatoma de mujer. Una persona transexual no desea los caracteres del sexo con el que ha nacido sino que le apetece un cuerpo que sea acorde con su gnero optado. Se es transexual as la persona quirrgicamente, con aplicacin de hormonas y/o con trucos o rellenos, transforme o no su cuerpo, para aproximarlo al cuerpo deseado. 5 A los hombres que asumen por momentos o permanentemente los accesorios, vestidos y maquillajes propios del gnero femenino pero que ste no es su gnero por opcin, y esto es una expresin comportamental sexual que les produce placer y en consecuencia lo asumen como parte de su identidad sexual se les denomina travestis. La categora HSH puede incluir a hombres cuya identidad de orientacin sexual puede ser como homosexuales, bisexuales u heterosexuales. Algunos hombres homosexuales prefieren tener relaciones con hombres cuya identidad no es homosexual, sino que prefieren hacerlo con personas que se identifican a s mismas como heterosexuales e incluso, en algunos casos, como bisexuales. Hombres con identidad heterosexual igualmente se relacional genitalmente con homosexuales, bisexuales e incluso con personas cuya identidad igualmente es heterosexual. Con ello se est afirmando que el hecho de que una persona sea homodeseante, homoafectiva, homogenital y homoertica no implica que necesariamente posea una identidad de orientacin sexual homosexual, sino que esta puede ser de heterosexual. En la prctica algunos HSH heterosexuales en su identidad pueden es u practica ser bigenitales, bierticos, bideseantes y heteroafectivos, por ejemplo, o presentar las diversas posibilidades relacionales posibles en el deseo, el erotismo, la afectividad y la genitalidad y tener una identidad de orientacin sexual heterosexual. Los HSH cuya identidad de orientacin sexual es bisexual u homosexual no representan tantos problemas en las estrategias a ellos orientadas como lo son las encaminadas a las personas con una identidad de orientacin sexual heterosexual pero que son HSH, puesto que ellos se sienten violentados cuando los materiales de apoyo informativo que se les proveen estn orientados a bisexuales u homosexuales. Los HSH no slo determinan sus parejas sexuales genitales en razn a su orientacin sexual, tambin influye en la decisin la identidad de gnero de la persona e incluso su situacin con relacin a la transexualidad.

Con relacin a la identidad de gnero, la categora HSH puede incluir a hombres cuya identidad de gnero puede ser masculina, femenina u hombres que estn en un proceso de trnsito identitario de gnero. Los trnsitos de gnero son igualmente diversos y se pueden presentar en personas que son: transgneros que no son transexuales, transgneros que son transexuales masculinos operados (hombres reasignados quirrgicamente) o no, pero biolgicamente femeninos; transgneros que son transexuales femeninas operadas (mujeres reasignadas quirrgicamente) o no, pero biolgicamente masculinas; y, travestis. Los HSH a su vez se relacionan tanto con hombres con su misma identidad de gnero como con hombres con otras identidades de gnero, e igualmente se relaciona con personas que han transitado a la masculinidad ya sea porque: son transgneros, transexuales, se encuentran transitando a la feminidad, o porque son personas travestis. Las prcticas sexuales genitales de los HSH pueden ser tanto penetrativas insertivas como penetrativas receptivas y tambin prcticas orales; las orales igualmente pueden ser la fellatio (mamada o succin del pene), el annilingus (beso negro) y el beso tradicional. Las relaciones sexuales entre varones existen en la mayora de las sociedades. Frecuentemente esas relaciones entraan las diversas posibilidades de intercambio genital y oralgenital. Estas prcticas que son las que se tienen en cuenta al crear la categora epidemiolgica HSH. Cuando dichas prcticas se realizan sin preservativo de ltex o sin una barrera oral de ltex conllevan un riesgo elevado de transmisin del VIH y otras Infecciones de Transmisin sexual ITS, tanto para el miembro receptor como para quien realiza la insercin en la pareja. Por muchas razones, frecuentemente se estigmatiza y se niegan a estas personas y a sus prcticas sexuales, y por lo tanto, la visibilidad pblica de la genitalidad entre hombres vara considerablemente de un pas a otro e incluso entre regiones en un mismo pas debido a que a menudo esas relaciones son condenadas por la sociedad. La mayora de las relaciones entre personas del mismo sexo se deben a una preferencia natural. Existen tambin, no obstante, casos de instituciones en las que los varones se ven obligados a pasar largas temporadas en compaa exclusivamente masculina, como el ejrcito, las crceles o los establecimientos de enseanza para varones, donde los contactos sexuales entre hombres pueden ser corrientes. Aunque ese comportamiento sexual entre varones en instituciones slo representa una pequea parte del conjunto, puede revestir gran importancia desde el punto de vista de la epidemia de SIDA. Se ha demostrado que las crceles de hombres, por ejemplo, contienen una elevada proporcin de los casos de SIDA en algunos pases, tanto por el uso de drogas por va intravenosa como por los contactos sexuales entre los reclusos. 6 HSH y Vulnerabilidad El sexo entre hombres gay y otros hombres que tienen sexo con hombres puede encontrarse en cada estrato de toda sociedad: entre los jvenes, los de mediana edad y los viejos, los ricos y pobres, los casados y solteros, los

hombres con educacin y sin ella, las mayoras y las minoras tnicas, los criminales, los hombres honestos, los cantantes, los deportistas, los mendigos, los hombres de negocios, los profesionales de la salud, los padres de familia, los polticos, los religiosos, etc. () En muchos pases la homosexualidad ha sido perseguida y las leyes castigan a los HG y otros HSH por sus prcticas sexuales. Esto ha contribuido en algunos pases a la creacin de una cultura subterrnea en la que los HG y otros HSH se renen con fines sociales, recreativos o sexuales de manera clandestina. Este ambiente no es favorable para promover mensajes de prevencin sobre los problemas que afectan su salud. Por ello es indispensable que las personas gocen de libertad para reunirse y congregarse en espacios seguros, libres de coercin, violencia, estigma y discriminacin. Estos espacios deben ser lugares incluyentes que promuevan la diversidad y la libertad de expresin de las personas, en los que puedan llevar a cabo actividades sociales y polticas, donde las personas puedan planificar sus estrategias de trabajo, donde puedan organizarse. 7 Los HSH son un grupo altamente vulnerable, y los factores culturales, sociales, polticos, econmicos y religiosos que llevan a la negacin de los HSH y sus prcticas sexuales genitales, incrementan su vulnerabilidad debido al estigma, separacin social, exclusin, vulneracin, estigmatizacin, discriminacin e incluso al hacerlos victimas de otros crmenes de odio que llegan al extremo de las amenazas de muerte, el desplazamiento forzado y la muerte, que se presenta en espacios tales como el lugar de trabajo, la escuela/universidad, clnicas/hospitales y en sus propias familias. Esta vulnerabilidad multi-factorial de los HSH ha sido poco enfocada por los programas de lucha contra el SIDA y las ITS, debido a que no constituyen un grupo homogneo sino que representan una amplia gama de personas con estilos de vida y necesidades de salud distintas. El riesgo relacionado con el VIH y las ITS est muy arraigado a otros aspectos esenciales como son el romance y la intimidad, el deseo sexual y el amor, el uso del alcohol y drogas recreativas, la homofobia, la coercin y el abuso, el racismo y la autoestima8, pero no son estos los nicos aspectos que los programas de prevencin de VIH deben tomar en cuenta. Se conoce que los HSH enfrentan retos adicionales al aprender a buscar pareja, al intimar y establecer una relacin, al entender cmo funcionan el deseo, el erotismo, la afectividad y la genitalidad, e incluso tienen problemas en el momento de la excitacin sexual. A ello hay que sumar la incomodidad con la propia sexualidad e identidad de orientacin sexual puede llevar a tomar riesgos sexuales, tal y como se ha evidenciado en diversas investigaciones, por ejemplo en las llevadas a cabo en Colombia por la Liga Colombiana de lucha contra el sida, Apoymonos Fundacin colombiana de apoyo en sida, hepatitis e ITS, o Equilteros proyecto colombiano de diversidades sexuales; SIGLA de Buenos Aires; OASIS de Guatemala FEDAEPS de Quito, Ecuador; Centro Lambda de Santiago de Chile; Grupo Dignidade de Curitiba, Brasil y en otros pases de Amrica Latina, el Caribe, los Estados Unidos de Norteamrica, frica y Europa. Fernndez-Dvila de Stop-Sida Barcelona9 afirma que las investigaciones cuantitativas se centran en proveer explicaciones basadas en percepciones epidemiolgicas que no siempre tienen en cuenta los resultados de

investigaciones de carcter cualitativo y que sus anlisis se fundamentan en explicaciones en los que frecuentemente se informa como causa del no uso del condn el optimismo por los avances del tratamiento del VIH, la fatiga relacionada con la uso del condn vinculado a la prevencin del VIH, las dificultades o problemas con el uso del condn y el consumo de drogas con fines recreativos. El uso de drogas es uno de los elementos ms citados. Se considera que puede ser el detonador o la excusa para no protegerse al tener relaciones sexuales. Algunos HSH tienen problemas para tener sexo sin la influencia de drogas, mientras otros prefieren el sexo bajo la influencia de drogas creyendo que as aumenta su libido10. Fernndez-Dvila y Velandia11 han estudiado en investigaciones cualitativas y cuali-cuantitativas, respectivamente, la percepcin del riesgo en espaoles y latinos HSH; en sus investigaciones se citan otros motivos que hacen que los HSH tengan prcticas sexuales de alto riesgo; entre ellos se encuentran: la confianza que transmite la pareja sexual hace que algunos HSH tomen la decisin de tener sexo no protegido; sexo no protegido con amigos o conocidos, llamados coloquialmente amigos con derecho a roce; sentido de carencia personal, percepcin del propio atractivo fsico y el deseo de no arruinar una oportunidad sexual hacen ms grande la vulnerabilidad y la posibilidad de asumir riesgo sexual; la bsqueda de parejas sexuales sirve para llenar sentimientos de vaco y soledad; detrs de la bsqueda de sexo con parejas ocasionales se esconde el deseo de encontrar a alguien con el que luego se pueda tener algo ms estable, aun cuando no necesariamente una pareja establecida como tal; depresin, ansiedad, soledad o aislamiento motivan a tener sexo no protegido, en esos momentos la percepcin de riesgo se ve mermada por la auto-valoracin personal; sentirse enamorado, ya sea en un encuentro ocasional o en una pareja estable, ha hecho que se tenga sexo no protegido como una muestra de amor o de respeto; estrechar el vnculo de intimidad que se ha creado en el momento del encuentro sexual; sentir excitacin por hacer algo prohibido (sexo sin condn) al considerar que el riesgo es ertico y se convierte en un elemento que incrementa el placer; sexo no protegido puede ser interpretado como un acto simblico de rebelda o sublevacin contra las normas, de lo cual no se est, necesariamente, consciente de ello; evasin de la conciencia de ser persona viviendo con el VIH; el contacto genital no se busca de manera intencionada, pude ser ocasional y no se llevan condones consigo; falsa conciencia de que se sabe con quin se est; La falta de atractivo personal dificulta la negociacin para baja autoestima; no perder la oportunidad, pues se pierde tiempo buscando el condn y se corre el riesgo de que la persona se arrepienta; la juventud y apariencia fsica de la pareja apoyan la consideracin de que parece estar sano; temor a que se piense que se pide un condn porque se tiene una enfermedad. Concluye Fernndez-Dvila que las razones para tener sexo no protegido estn inmersas en una ecologa de circunstancias personales, interpersonales y sociales que crean contextos y/o situaciones que incrementan la probabilidad de (tener sexo no protegido) transmitir el VIH. Las necesidades no-sexuales son sociales o culturales en su origen: el culto por la belleza y la juventud, instigar la alta frecuencia del sexo recreacional, desalentar las afiliaciones

emocionales as como la falta de modelos o dificultad para integrar amor y sexo, intimidad y pasin sexual en relaciones estables. Se ha encontrado un inadecuado ajuste entre algunas de las explicaciones oficiales y los discursos proporcionados por los propios HSH que se involucran en prcticas de sexo no protegido. Por lo general, los estudios ignoran las circunstancias intraindividuales que podran explicar estos episodios. 12 En las investigaciones realizadas por Velandia 13, las personas entrevistadas o que participaron de los grupos de discusin como informantes en ningn caso hicieron referencia a ideas tales como autoestima, autovaloracin, identidad sexual o masculinidad. Algunos de los informantes homosexuales refieren estrategias preventivas como monogamia entre parejas concordantes en su estatus de seroprevalencia, repetidas pruebas de deteccin, uso de condones al tener sexo con parejas ocasionales o la abstinencia. Cabe destacar que fue frecuente la informacin sobre serosorting -revelar el estado serolgico al VIH como herramienta de prevencin-; sin embargo, para algunos revelar el estado serolgico al VIH a posibles compaeros sexuales ocasionales est cargado de dificultades como pueden ser el riesgo al rechazo (cuando se vive o no con el virus), la estigmatizacin, la prdida de confidencialidad, o incluso el riesgo a la violencia fsica. Existen preocupaciones respecto a que el serosorting puede constituir una herramienta imperfecta para la prevencin del VIH, ya que hay personas que creen que no tienen VIH y que realmente pueden tener el virus. Adems, el serosorting se ha visto involucrado en grupos de infecciones de transmisin sexual en hombres que viven con el VIH 14. Percepcin del riesgo sexual Las percepciones del riesgo sexual respecto al VIH varan entre los HSH y puede cambiar de una situacin sexual a otra. A lo largo de la epidemia del VIH, los HSH han tenido que tomar decisiones complicadas sobre lo que ellos consideran que es riesgoso.15 El sexo anal y el semen son descritos como elementos de riesgo para la transmisin del VIH en el discurso epidemiolgico con muy poca exploracin de lo que el sexo anal y oral significa para los HSH. 16 Por otra parte, la presencia de otros ITS no tratadas - como la sfilis, la blenorragia y las clamidias - puede incrementar posteriormente en alto grado el riesgo de transmisin del VIH, cuando ste existe. Las ITS ubicadas en el ano y el recto pueden ser con frecuencia asintomticas. En la mayora de los pases, parte de las relaciones sexuales entre varones tiene cierto carcter comercial, aunque esto puede abarcar una amplia gama de posibilidades. Gran parte del trabajo sexual es sumamente informal: muchas veces se espera simplemente un pequeo regalo a cambio de los servicios prestados. En parte se trata de una ocupacin exclusiva, aunque en proporcin mucho menor que entre las mujeres que se dedican al sexo como profesin, aun cuando c abe anotar que existe una relacin evidente entre travestismos, transexualidad femenina y trabajo sexual. Muchos trabajadores sexuales varones tienen esposa o compaera fija y no se identificaran como homosexuales. A menudo los clientes de los trabajadores sexuales varones (incluyendo travestis) son hombres casados o tienen hbitos bisexuales. Muchas veces estos trabajadores sexuales varones tienen dificultades para imponer a su cliente el uso de preservativo.

Con frecuencia los varones adolescentes tienen relaciones sexuales con otros varones del mismo grupo de edad. A veces tambin se relacionan sexualmente con hombres mayores que ellos, en algunos casos con hombres notablemente mayores. Esas relaciones entre varones con gran diferencia de edad son habituales en algunas culturas, y por lo general ocurren dentro de la familia (por ejemplo, con un to). Una relacin de esta ndole puede ser ms o menos consensual, o bien violenta y abusiva. En ambos casos el varn joven suele ser relativamente vulnerable, por su falta de conocimientos acerca del VIH y por su falta de aptitudes para negociar. Otra razn de su vulnerabilidad es que, por el simple hecho de que posiblemente haya tenido ms encuentros sexuales, el miembro de la pareja de ms edad es ms probable que est infectado que un compaero sexual de su misma edad. 17 Diversos estudios cualitativos plantean el valor que tiene el peso de la subjetividad para decidir tener sexo no protegido. Estas valoraciones se asientan en creencias, mensajes no verbales o asunciones personales basadas en la intuicin, interpretaciones personales, confianza, estados emocionales, etc.18 Los comportamientos que implican riesgo2 sexual deben comprenderse en un anlisis ms amplio de lo meramente genital y tener sexo sin condn, ya que pueden tener diferentes significados para los HSH.19 Es conveniente hacer la distincin entre el buscar o soler tener (intencionadamente) sexo no protegido, y hacerlo en situaciones circunstanciales. La primera distincin entrara en lo que se llama bareback ("sexo a pelo") y, la segunda, en lo que sera un pobre planeamiento o una falla en el cuidado sexual (un "desliz", "recada" o "resbaln"), que es ms la norma que la excepcin en la experiencia de la mayora de los entrevistados.20 Algunos hombres deciden por s mismos que es correcto no usar un condn si son quienes penetran, o si tienen sexo oral, o si la carga viral de la pareja es indetectable. Los HSH podran estar tomando estas decisiones porque hasta hoy las evidencias cientficas de la trasmisin son ambiguas o porque no les incomoda su nivel de riesgo.21 Las relaciones sexuales anales sin proteccin entre hombres con diferente status de seroprevalencia siguen constituyendo el mayor riesgo de transmisin entre los HSH. La sensacin de intimidad que produce el contacto de piel con piel hace que algunas personas no usen condn durante la penetracin. Muchos HSH autodeclarados homosexuales o bisexuales sienten que su identidad sexual y las metas de liberacin sexual obtenidas en arduas batallas dependen de poder tener sexoincluyendo las relaciones analessin restricciones de ninguna clase. Una gran mayora de HSH se enfrenta al riesgo con frecuencia, sin embargo existe muy poco conocimiento o investigaciones sobre aquellos hombres que se mantienen sanos y seguros, y sobre cmo sus valores, su forma de cuidarse, su tica, su esperanza de sobrevivencia colectiva y sus relaciones

Conducta de riesgo: Forma especfica de conducta de la cual se conoce su relacin con una susceptibilidad (Propensin) incrementada para una enfermedad especfica o para un estado de salud deficiente.

con los dems les han apoyado. Campo en el que se debiera investigar en Amrica latina para apoyarse en dichos conocimientos para disear las nuevas estrategias informativas y preventivas. Investigacin cualitativa, cultura y prevencin La investigacin puede ser una actividad sencilla y fcil de llevar a cabo. Es la intervencin primaria que nos permite conocer qu est sucediendo, entre quines, en qu lugares y cules son las necesidades especficas que debemos cubrir. Tambin nos proporciona datos sobre comportamientos sexuales, datos epidemiolgicos, antropolgicos, etc. Analizar la situacin nos ayuda a decidir en qu poblaciones es ms urgente intervenir, en qu sitios es ms apropiado llevar a cabo las intervenciones y qu tipo de acciones debemos emprender para atender las necesidades especficas.22 Fundamentados en Guba & Lincoln se puede afirmar que los significados de los fenmenos del mundo social y cultural se crean en la interaccin social humana. Conocer dichos significados implica mirar las maneras en que los fenmenos son creados socialmente en la cultura, institucionalizados y convertidos en hbitos o tradicin por los seres humanos en sus procesos relacionales sociales.23 El fortalecimiento de las instituciones de salud, sus funcionarios y de los servicios que brindan se logra, por ejemplo, al reconocer los aspectos sociales que influyen en la construccin de la sexualidad individual, algunas intervenciones tambin en salud informativas, educativas, preventivas, asistenciales, apoyo y counselling, aprovechan el peso de ciertas normas comunitarias o la influencia de los otros miembros del grupo de referencia, como pueden ser amigos, voceros, o lderes naturales- para establecer modas o hbitos que luego son emulados. Leininger, en su modelo de la enfermera transcultural no slo tiene en cuenta el contexto y medio ambiente, sino tambin la estructura social y cultural, los valores culturales y modos de vida, las expresiones de los cuidados, la concepcin del mundo, influencias, formas prcticas y familia, adems de factores sociales, factores religiosos y filosficos, factores tecnolgicos, factores polticos y legales, factores econmicos y factores racionales; as mismo nos habla del lenguaje y de todos los anteriores como fundamentos del bienestar. La comunicacin es eminentemente cultural (Ibarra Mendoza & Siles Gonzlez, 2006). Cultura es una respuesta conductual aprendida y estructurada que se desarrolla a lo largo del tiempo como resultado de la impresin en la mente de las estructuras sociales y religiosas y las manifestaciones intelectuales y artsticas. Cultura es tambin el resultado de los mecanismos adquiridos que pudiesen tener influencias innatas pero que son principalmente afectados por los estmulos externos ambientales. Cultura est formada por los valores, creencias, normas, y prcticas que son compartidas por los miembros de un mismo grupo cultural. La cultura gua nuestro pensamiento, acciones y maneras de ser, y se convierte en expresiones aprendidas y prediseadas de quienes somos. (Newman & Davidhizar, 1999).

Identidad, cultura y sexualidad se relacionan directamente con salud, no slo con la forma como se percibe la salud, sino tambin la explicacin que de sta se hace, la emocin que genera y la vivencia que de ella se experiencia. Es necesario reconocer que las experiencias, vivencias, explicaciones y emociones aun cuando se nos antojen extraas o controversiales por el hecho de ser diversas a la manera particular de ver y vivir el mundo, igualmente son propias de las poblaciones con las que deseamos actuar. De ah se desprende la necesidad de profundizar las complejas motivaciones que llevan a un grupo de HSH a tener prcticas sexuales genitales sin proteccin apropiada. Para conocer dichas motivaciones se requiere de la investigacin cualitativa. Los estudios cualitativos analizan aspectos subjetivos que estn vinculados con la calidad (la calidad determinada a partir de diversos y variados criterios) y con las percepciones y explicaciones que las personas que participan en el estudio tienen sobre algunos hechos. Al respecto se recomienda leer el texto Investigacin cualitativa, observacin y grupos focales y de discusin con autora de Manuel Velandia Mora. Lenguaje, emociones y prevencin Las labores de prevencin del VIH necesitan conceptos ms amplios y emocionalmente resonantes que desarrollen los aspectos afirmativos de la vida de los HSH. Se afirma cientficamente que el lenguaje genera mundos, con ello se quiere decir que mientras algo no exista en la palabra, no existe como realidad (Maturana, 1977) de donde se puede extrapolar que mientras una persona no se identifique positivamente con la palabra que define su sexualidad o parte de ella, tiene problemas de identidad Algunos experimentos han buscado identificar a los lderes de la comunidad - a veces informales- para promover a travs de ellos los patrones de conducta de auto-cuidado (Frasca, 2002). El cuidado no es posible sin la comunicacin. Un elemento fundamental del cuidado es la comunicacin, adems es la expresin de la vida misma y cuidar es un acto de vida. Cuidar representa una infinita variedad de actividades dirigidas a mantener y conservar la vida y permite que esta se contine y se reproduzca. La comunicacin es posible solamente en un clima de libertad, en donde uno se siente a sus anchas y puede expresarse sin presiones paralizantes. (Pinto, 1977) Tradicionalmente se ha dicho que la comunicacin es un proceso de doble sentido en el que hay un emisor, un receptor, un mensaje y una retroalimentacin, sin embargo la comunicacin puede interpretarse de una manera menos lineal. Desde la teora de Echeverra, un postulado inicial con relacin a lo que comprende por ontologa, es que Cada planteamiento hecho por un observador nos habla del tipo de observador que ese observador considera que es... Hagamos lo que hagamos, digamos lo que digamos, siempre se revela en ello una cierta comprensin de lo que es posible para los seres humanos y, por lo tanto, una ontologa subyacente (Echeverra, 1996). En tanto individuos tenemos la capacidad de generarle un sentido a la vida, interpretndonos a nosotros mismos y al mundo que nos rodea.

Una vez constituidos como individuos, gracias a la capacidad recursiva del lenguaje humano, podemos observarnos a nosotros(as) mismos(as) y al sistema al que pertenecemos y, estamos en capacidad de ir ms all de nosotros(as) y de esos sistemas. La posibilidad de reflexin es la que nos permite establecer conversaciones con nosotros(as) mismos(as) y con los(as) dems, acerca de nuevas posibilidades, as estamos en la capacidad de intervenir en el proceso de cuidado de nosotros(as) mismos(as) y de muchas otras personas. Para Henderson (1966), la comunicacin es una de las catorce necesidades de los seres humanos. Rogers (1970,1980), considera que el ser humano tiene la capacidad del lenguaje y del pensamiento, y de la sensacin y de la emocin. El pensamiento sistmico nos muestra la gran significancia que tienen las interrelaciones, interafectaciones e interdependencias que se suceden entre los diferentes sujetos que conforman un sistema. La ontologa constitutiva nos permite entender el papel determinante que juegan las personas en la comprensin de la realidad como tambin la importancia que conlleva reconocerse en relaciones multi-versales. Teniendo en cuenta estos dos aspectos y adentrndonos en la comunicacin, que siempre ha sido entendida linealmente (emisor-mensaje-receptor), para comprenderla de manera sistmica y constitutiva podremos avanzar a asumir que la comunicacin (comun-unicacin) es una danza en la que toda persona que comunica es simultneamente emisor, receptor y mensaje y por tanto existe una interaccin, interafectacin e interdependencia entre los agentes comunicativos. Si recordamos que en la ontologa constitutiva cada observador interpreta la realidad de una manera particular, logramos extrapolar que en consecuencia cada comunicador interpreta lo que le han comunicado de igual forma, por tanto puede concluirse que el lenguaje no es nico sino que una misma palabra puede ser dicha, oda e interpretada tambin de manera particular, hecho que refuerza aun ms la comprensin de lo que hemos denominado el multi-verso. De ah que pueda afirmarse que el lenguaje genera mundos, es decir un mundo diferente en cada sujeto que comunica, un mundo que puede cambiar a partir de la relacin con el medio o contexto en que se realiza la comunicacin y de los agentes comunicativos con dicho entorno. Durante mucho tiempo se nos ha dicho que somos seres racionales pero las ms recientes investigaciones sobre el cerebro han determinado que somos seres emocionales que actan y piensan; con ello se ha querido afirmar que si una persona se ve afectada en sus estructura cerebral de tal manera que pierde su capacidad emocional entonces queda, de igual manera, incapacitada para decidir, ya que se opta por una explicacin o se decide actuar a partir de una emocin generada por el gusto, el disgusto o la indiferencia que se origina en una realidad, ya sea esta una persona, cosa, situacin o lenguaje. Las emociones no son estados que permanecen en nosotros sino que surgen en el mismo momento en que nos encontramos con la otra persona o con un hecho concreto. Es decir no vivimos en el amor, el odio y la indiferencia, emociones que son las bsicas, sino que estas y las dems emociones se manifiestan en nosotros como parte del proceso relacional con las dems personas.

La cultura nos ha programado para no expresar explcitamente nuestras emociones sino para acomodarnos situacionalmente en ellas ya que no es bien visto que seamos explcitos en expresar el amor, el rechazo o la indiferencia que nos produce una persona, una situacin o una cosa. Las emociones afectan nuestra comprensin del lenguaje. Al cambiar la emocin que nos genera una persona igualmente la omos e interpretamos lo que nos dice de una manera diferente; por consiguiente la emocin genera en nosotros una manera de actuar que est en concordancia con ella, razn por la cual puede afirmarse que las emociones son los motores de la accin humana. Aspectos ticos de la investigacin El consentimiento informado se basa en principios bioticos; inicialmente fue utilizado en medicina, se reporta su uso en la literatura cientfica a partir de 1930; su uso legal se da por primera vez en la legislacin americana, en 1957, en un recurso judicial en California. Se soporta en los derechos fundamentales: al libre desarrollo de la personalidad sobre la base de la libertad, la autonoma, la privacidad; el derecho a la vida, y por conexin, al derecho a la salud. 24 La quinta modificacin de la Declaracin de Helsinki (Edimburgo, 2000) ha supuesto un cambio fundamental en la historia de este documento, tras aos de debate dentro y fuera de la Asociacin Mdica Mundial. La Declaracin se adopt en 1964 en un intento de demostrar la capacidad autorreguladora de los mdicos en el control tico de la investigacin con seres humanos. 25 Diferentes transgresiones al protocolo obligaron a diversas revisiones; la ltima de ellas es la anteriormente citada, con lo que se corrobor una vez ms que, se basaba en una lgica de la investigacin clnica arcaica, a espaldas de todo el desarrollo metodolgico moderno. En ella se resaltan el nfasis dado a la proteccin especial de las poblaciones o grupos vulnerables; y, la apuesta por la transparencia. Existe pues un acuerdo en la ciencia sobre no vulnerar a los pacientes o informantes y unos criterios ticos para tratar situaciones conflictivas sujetas a juicios morales. Las investigaciones cualitativa y cuantitativa comparten muchos de sus aspectos ticos, de tal manera que estos aspectos que son aplicables a la ciencia en general, son aplicables a la investigacin cualitativa. Segn los DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) es la Autorizacin voluntaria dada por un paciente o sujeto de investigacin, con total comprensin de los riesgos que implican los procedimientos diagnstico y de investigacin y el tratamiento mdico o quirrgico26. Como lo informan las fichas de consentimiento informado para entrevista (Anexo N 01) y para encuesta (Anexo N 02) su propsito es proveer a los y las participantes en la investigacin, una explicacin sobre: La naturaleza de la misma; Su participacin como informantes; y, La utilizacin que se le dar a la informacin provista.

Algunos elementos adicionales pueden considerarse condicionantes para el cabal cumplimiento del consentimiento informado, estos son: Ausencia de coercin o engao.

 Capacidad, claridad y autonoma del sujeto consultado o experimentado para tomar decisiones. Informacin completa sobre el qu de la investigacin (objetivo o meta), el cmo (procedimiento que se sigue la informacin) y el para qu (uso que se le dar a la misma) describindose en forma explcita el propsito, el procedimiento, el instrumento de recopilacin de informacin como tal, y la proyeccin y/o socializacin de los resultados obtenidos en dicho proceso. Informacin sobre el tiempo utilizado; Posibilidad de abandonar la investigacin a discrecin de los/as informantes. A todos los y las informantes se les debe comunicar sobre la necesidad de obtener su consentimiento. Bibliografa
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