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PASSAGEIROS: Sobrenome - exatamente conforme passaporte Nome - exatamente conforme passaporte Nome completo no alfabeto nativo - Caso no possua,

informar "no possuo" J usou outros nomes? (solteira, religioso, profissional?

Sexo Estado Civil Data de Nascimento Cidade de Nascimento Estado de Nascimento Pas de Nascimento Nacionalidade Possui outra nacionalidade alm da listada acima? Listar todas nacionalidade. Nmero do CPF: Numero do Social Security USA (se possuir) Numero da identificao fiscal USA (se possuir) Informaes sobre endereo residencial: Rua/Avenida/Numero/Apto/Bloco Bairro Cidade Estado CEP Pas Este o endereo pra onde seu passaporte deve ser enviado aps finalizao do processo? Telefone residencial (obrigatorio) Telefone comercial (ou da escola p/ estudantes) Telefone celular e-mail: Srie e Nmero do passaporte Numero de controle do passaporte (passaporte brasileiro no se aplica) Pas emissor do passaporte Cidade onde foi emitido o passaporte estado onde foi emitido o passaporte Pas onde foi emitido o passaporte Data de emisso do passaporte (dia, ms, ano) Data de vencimento do passaporte J teve algum passaporte roubado ou perdido? Informar o numero caso a resposta seja sim J tem planos expecificos de viagem? ( )sim Data de chegada nos EUA (dia, ms, ano) O numero do voo de desembarque nos EUA Cidade de Desembarque nos EUA Data de sada dos EUA (dia, ms, ano)

Cidade da sada do EUA Locais a Visitar ( Cidade / Estado ) Endereo nos EUA pretendido:

Rua /Av /N Cidade Estado Cep Quem vai pagar sua viagem ? ( ) Recursos prprios, eu mesmo irei pagar minhas despesas de viagem ( X ) Outra pessoa( fsica) ir pagar as despesas de minha viagem. Neste caso informar: Nome completo da empresa / organizao que esta paga Telefone da empre Relao da empresa com Endereo completo do pagador da viagem: ( Rua / Av. / N / Bairro / Cidade / Estado *** Se for o mesmo endereo do requerente apenas anotar: mesmo endereo
INFORMAES SOBRE COMPANHEIROS DE VIAGEM

Existem outras pessoas viajando com voc ? ( ) No ( X ) Sim: Neste caso informar: sobrenome / nome / parentesco
Ou voc esta viajando com grupo ou Organizao ? ( x ) No ( ) Sim: Neste caso informar o nome do Grupo ou Organizao:
INFORMAES SOBRE VIAGENS ANTERIORES AOS EUA Voc j esteve nos E.U.A ? ( ) No

( x ) Sim: informar suas 05 LTIMAS visitas (dia / ms/ ano ) e tempo de permanncia em cada uma delas: Data completa de entrada nos EUA para a visita ( dia / ms / ano) Tempo de permanncia em cada entrada Voc possui / mantm uma carteira de habilitao AMERICANA? ( ) No ( ) Sim: informar ( inclusive se tiver mais de uma Licena ) Voc j teve um visto EUA emitido ? ( ) No ( ) Sim: informar Data completa do ltimo visto emitido (dia / ms / ano ) Nmero do visto emitido: Voc esta aplicando um mesmo tipo de visto ( conforme o anterior ) ? ( ) Sim ( ) No Voc esta aplicando no mesmo pas onde seu visto anterior foi emitido e este pas a sua principal residncia ? ( ) Sim ( ) No Voc j forneceu as digitais de todos os seus dedos quando da obteno do ltimo visto USA recebido? ( ) Sim ( ) No Voc j teve algum visto EUA roubado ou perdido / extraviado ? ( ) Sim : informar o ano do roubo / extravio ( ) No Voc j teve algum visto EUA cancelado ou revogado? ( ) Sim : explicar /detalhes (onde, quando e tipo de visto cancelado) ( ) No

Alguma vez lhe foi recusado um pedido de visto dos EUA, ou lhe foi recusada a admisso nos EUA ou lhe foi retirado um carto de admisso no ponto de entrada? ( ) Sim : explicar /detalhes (onde, quando e tipo de visto recusado)

( ) No
INFORMAES SOBRE CONTATOS NOS EUA Nome do contato ou organizao nos EUA em caso de parentes/amigos ou contatos comerciais nos EUA:
Sobrenome ( S ) Nome ( S ) Nome da Empresa / Organizao Relao / Parentesco com voc Endereo completo ( Rua /Av. N / Bairro / Cidade / Estado / Cep Fone com DDD Email ( se no possuir anotar No se Aplica )

INFORMAES SOBRE SEUS FAMILIARES

DADOS DO PAI: Nome completo do pai: Data de nascimento Seu pai esta nos EUA ? ( ) No ( ) Sim: qual a situao: ( ) U.S Citizen ( ) U.S Legal Permant Resident ( ) NONIMMIGRANT ( ) Outros / No Sei DADOS DA ME:
Nome completo da me: Data de nascimento Sua me esta nos EUA ?

( ) No ( ) Sim: qual a situao: ( ) U.S Citizen ( ) U.S Legal Permant Resident ( ) NONIMMIGRANT ( ) Outros / No Sei Voc tem algum parente imediato, no incluindo os pais, nos Estados Unidos? ( ) No ( ) Sim: informar: Nome completo do parente imediato Parentesco: Situao: ( ) U.S Citizen ( ) U.S Legal Permant Resident ( ) NONIMMIGRANT ( ) Outros / No Sei Nome completo: Data de Nascimento: Nacionalidade:

Digite as informaes de seu cnjuge atual. Se divorciado/ separado / vivo, insira as informaes cnjuge anterior. Se for solteiro informar no se aplica

Cidade de Nascimento: Endereo completo ( Rua /Av. N / Bairro / Cidade / Estado ( ) O mesmo do aplicante ( ) O mesmo do contato nos EUA ( ) Eu no sei ( ) Outro: informar
INFORMAES SOBRE OCUPAO ATUAL

Ocupao atual ( se desempregado, explique) : Nome da empresa ou escola:


Endereo completo ( Rua /Av. N / Bairro / Cidade / Estado / Cep / Pas

Salrio Mensal em Moeda Local ( se empregado ). Caso no tenha, informar no se aplica Descreva brevemente suas funes dirias:
INFORMAES SOBRE: OCUPAES ANTERIORES (trabalho, estudos, servio militar) Trabalhos Anteriores ao atual: informar os 2 ltimos locais de trabalho, como empregado ou empregador, sem contar o atual

Nome completo da empresa:


Endereo completo ( Rua /Av. N / Bairro / Cidade / Estado / Cep / Pas

Telefone com DDD ltimo Cargo Nome completo do supervisor/gerente: Data de admisso ( dd-mm-aaaa) Data de demisso ( dd-mm-aaaa) Descreva brevemente suas funes: Nome completo da empresa:
Endereo completo ( Rua /Av. N / Bairro / Cidade / Estado / Cep / Pas

Telefone com DDD ltimo Cargo Nome completo do supervisor/gerente: Data de admisso ( dd-mm-aaaa) Data de demisso ( dd-mm-aaaa) Descreva brevemente suas funes:
Dados da Formao escolar a partir do Segundo Grau/Ensino Mdio ( Inclusive ): Caso tenha estudado apenas a Escola Primria anotar: somente escola primria

Nome da Instituio:
Endereo completo ( Rua /Av. N / Bairro / Cidade / Estado / Cep / Pas
Curso de Estudo Data do Incio ( dd-mm-aaaa) Data do Trmino ( dd-mm-aaaa )

Voc viajou para outros pases nos ltimos 5 anos ? ( ) No ( ) Sim: informar todos os pases que visitou nos ltimos 5 anos. Voc j pertencia, contribuiu, ou trabalhava para uma organizao profissional, social ou de caridade ? ( ) No ( ) Sim: informar o nome: ( ) Sim> explique: ( ) No
Voc prestou servio militar ? ( ) No

Voc tem alguma habilidade especializada ou de formao, em armas de fogo, explosivos, armas nucleares, biolgicas ou experincia qum

( ) Sim: responder:

Pas onde prestou o servio militar Nome do batalho / tipo de servio Posio / Patente Especialidade Militar Data do incio do servio ( dd-mm-aaaa)
Data do trmino do servio ( dd-mm-aaaa)

Voc j serviu , foi um membro, ou esteve envolvido com uma unidade paramilitar, unidade de vigilante, grupo rebelde, o grupo de guerrilh organizao insurgente?

( )Sim > Explique: ( ) No

Madid Micheletti Caetano Marina No Possuo ( X ) no ( ) sim Nome: Sobrenome: ( ) Masculino ( X ) Feminino Solteira 9/8/1994 So Paulo So Paulo Brasil Brasileira No Possuo 430566388-01 No Possuo No Possuo Rua Moema, 109 Centro Jacare So Paulo 12,308,280 Brasil ( x ) sim / ( ) no (informar o ( ) sim / ( ) no (informar o endereo correto) endereo correto) 12-39616289 12-88269625 marinam4@hotmail.com FC281879 No Possuo Brasil So Jos dos Campos So Paulo Brasil 1/3/2011 1/2/2016 No Possuo ( ) no ( ) sim Nome: Sobrenome: ( ) Masculino ( ) Feminino

Orlando

Helosa Micheletti - Me

Helosa Micheletti - Me

01/07/2009 - 30 dias / 22/05/2008 - 22 dias / 04/10/2005 - 30 dias / 03/09/2003 - 30 dias / 12/11/2001 - 30 dias.

No

Sim 6/28/2000 35639084 Sim Sim

No

No

No

Virgilio Goulart Caetano 10/6/1961 No

Helosa Micheletti 6/15/1967

( ) no ( ) sim Nome: Sobrenome: ( ) Masculino ( ) Feminino

( ) no ( ) sim Nome: Sobrenome: ( ) Masculino ( ) Feminino

( ) sim / ( ) no (informar o endereo correto)

( ) sim / ( ) no (informar o endereo correto)