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ANEXO XV INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/PRES Nº 27, DE 30 DE ABRIL DE 2008 INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 20/INSSPRES, DE 10 DE OUTUBRO DE 2007

PERFIL PROFISSIOGRÁFICO PREVIDENCIÁRIO – PPP

I SEÇÃO DE DADOS ADMINISTRATIVOS
1CNPJ do Domicílio Tributário/CEI 2Nome Empresarial 3CNAE 4- Nome do Trabalhador 7- Data do Nascimento 8- Sexo ( F/M) M 9- CTPS ( Nº, Série e UF ) 5- BR / PDH 6- NIT NA 10- Data de 11- Regime de revezamento Admissão NA

12 CAT REGISTRADA 12.1- Data do Registro NA

12.2 Número da CAT NA 13.3- Setor RELAÇÕES INDUSTRIAIS

12.1- Data do Registro NA 13.4- Cargo SUPERVISOR DE SEGURANÇA 13.5- Função SUPERVISOR DE SEGURANÇA

12.2- Número da CAT NA 13.6- CBO 3516-05 13.7- Cód. GFP NA

13 LOTAÇÃO E ATRIBUIÇÃO 13.1- Período 13.2- CNPJ/ CEI

14 PROFISSIOGRAFIA 14.1- Período 14.2- Descrição das Atividades Realizar inspeções nos diversos setores da Cia. Visando identificar atos, condições e fatores de riscos de acidentes. Orientar os funcionários sobre o uso correto dos Equipamentos de Proteção Individual (EPIs ) visando minimizar ocorrências de acidentes e/ ou doenças profissional. 21/10/1981 Analisar acidentes, colhendo informações e tomando providências a fim de prevenir contra novas A ocorrências. 22/02/1988 Inspecionar os equipamentos de proteção contra incêndio, providenciando sua manutenção. Organizar e coordenar as atividades da SIPAT e CIPA. Coordenar o treinamento da Brigada de prevenção e combate a incêndio. Elaborar relatório estatísticos sobre acidentes em atendimento a legislação vigente. Executar outras atividades correlatas ao cargo. II SEÇÃO DE REGISTROS AMBIENTAIS 15 EXPOSIÇÃO A FATORES DE RISCOS 15.115.2- Tipo 15.3- Fator de 15.4- Intens. / Período Risco Conc.

15.5- Técnica Utilizada

15.6- EPC Eficaz ( S/N )

15.7- EPI Eficaz ( S/ N )

15.8CA EPI

21/10/1981 LAVG: 68,0 dB FÍSICO RUÍDO NA S 8092 ANEXO I NR15 a (A) 22/02/1988 15.9 Atendimento aos requisitos das NR-06 e NR-09 do MTE pelos EPI informados (S/N) Foi tentada a implementação de medidas de proteção coletiva, de caráter administrativo ou de organização do trabalho, optando-se pelo EPI por inviabilidade técnica, insuficiência ou interinidade, ou ainda em caráter NA complementar ou emergencial Foram observadas as condições de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo, conforme NA especificação técnica do fabricante, ajustada às condições de campo. Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovação-CA do MTE. NA Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante recibo assinado NA pelo usuário em época própria. Foi observada a higienização. NA 16 EXPOSIÇÃO A FATORES DE RISCOS 16.1- Período 16.2- NIT 16.3- Registro Conselho de 16.4- Nome do Profissional Legalmente Classe Habilitado

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das demonstrações ambientais e dos programas médicos de responsabilidades da empresa.2.1. constituindo crime. 2º . 14de dezembro de 1998. É de nosso conhecimento que a prestação de informações falsas neste documento constitui crime de falsificação de documento público. A informação sobre a existência de tecnologia de proteção coletiva e individual que diminua a intensidade do agente agressivo a limites de tolerância e recomendação sobre sua adoção pelo estabelecimento respectivo a partir da lei 9732 de 11 de dezembro de 1998. “SEÇÃO DE RESULTADOS DE MONITORAÇÃO BIOLÓGICA”.Natureza 17.1. nos termos da lei nº 9.Tipo 17. nos termos do art. do PPP.3. 19.1.2. ressalvado quando exigida pelos órgãos públicos competentes.diz que é vedado ao médico do trabalho.Nome 20/04/2010 ( Assinatura ) OBSERVAÇÕES Conforme RESOLUÇÃO Nº 1.4.NIT 18. disponibilizar. bem como de sua divulgação para terceiros. onde regulamenta o procedimento ético-médico relacionado ao Perfil Profissiográfico Previdenciário ( PPP ). que tais informações são de caráter privativo do trabalhador. sob pena de violação do sigilo médico profissional.ANEXO XV INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/PRES Nº 27.715. campo 17 e seguintes. publicada no diário oficial da União em . Parágrafo único – Fica o médico do Trabalho responsável pelo encaminhamento das informações supradestacadas diretamente a perícia do INSS. DE 08 DE JANEIRO DE 2004. da NR-07 ) 17.Data da Emissão PPP 20 REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA 20.5. DE 30 DE ABRIL DE 2008 INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 20/INSSPRES. No seu Art. 2 .Período 18. 297 do Código Penal e. que as informações prestadas neste documento são verídicas e foram transcritas fielmente dos registros administrativos.Exame ( R/S ) 17. à empresa ou ao empregador equiparado a empresa.Indicação de Resultados ( ) Normal ( ) Alterado ( ) Estável ( ) Agravamento ( ) Ocupacional ( ) Não Ocupacional 18 RESPONSÁVEL PELA MONITORAÇÃO BIOLÓGICA 18. previstos na IN nº 99/2003. para todos os fins de direito. práticas discriminatórias decorrentes de sua exigibilidade por outrem. também.NIT 20. as informações exigidas no anexo XV da seção III.Registro Conselho de 18.4. DE 10 DE OUTUBRO DE 2007 PERFIL PROFISSIOGRÁFICO PREVIDENCIÁRIO – PPP III SEÇÃO DE RESULTADOS DE MONITORAÇÃO BIOLÓGICA 17 EXAMES MÉDICOS CLÍNICOS E COMPLEMENTARES ( Quadros I e II.Data 17.2.Nome do Profissional legalmente Classe Habilitado IV RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES Declaramos.3.029/95.