You are on page 1of 95
UMF Carol Davila Facultatea de Medicina Dentara Catedra de Implantologie Orala Clinica II – SCUMC

UMF Carol Davila Facultatea de Medicina Dentara Catedra de Implantologie Orala Clinica II – SCUMC Carol Davila

Insertia implantului surub imediat postextractional

Inserarea implantului imediat postextracţional

• Această tehnică particulară va da rezultate excelente, egale sau chiar superioare celor obţinute prin procedura clasică cu condiţia respectării stricte a indicaţiilor şi a protocolului operator.

Tehnica

• O data ce se ajunge la concluzia că soluţia ce trebuie adoptată este extracţia şi plasarea unui implant endoosos se procedează în maniera clasică la analiza preimplantologică. Este foarte importantă verificarea masei osoase vestibulare.

• Intervenţia se face în condiţiile de asepsie cerute de chirurgia implantologică. Dintele trebuie extras într-o manieră atraumatică şi debarasând zona de extracţie de orice ţesut patologic (dacă există dubii este de preferat implantul întârziat cu 6 săptămâni), verificată minuţios integritatea pereţilor alveolari, analizată şi determinată poziţia implantului în raport cu rădăcina extrasă.

Forara zonei osoase se va face in continuarea apexului, insa de cele mai multe ori situatia impune schimbarea directiei axului implantului, care va fi diferit de axul radacinii dintelui extras, pentru a evita perforarea corticalelor si utilizarea intregului substrat osos si pentru a asigura longevitatea implantului printr-o buna stabilitate primara inca din aceasta faza.

• Diametrul implantului trebuie adaptat la cel al alveolei şi poate fi chiar mai mare dacă este posibil.

de

In

diametrul

anumite

cazuri

şi/sau

se

vor

utiliza

materiale

augmentare

implantului este mai redus decât cel al dintelui

natural extras sau dacă există o dehiscenţă.

membrane,

dacă

Avantaje

• o

singură

intervenţie

inserţia implantului

pentru

extracţie

şi

pentru

• se evită sau se limitează resorbţia osoasă postextracţională fapt ce conduce la obţinerea unui rezultat satisfăcător atât din punct de vedere funcţional cât şi estetic

• posibilitatea plasării unui implant într-o zonă cu volum osos limitat în care resorbţia previzibilă a crestei, după extracţie şi cicatrizare, ar constitui o contraindicaţie

• evitarea forării unei corticale osoase, operaţie care generează cea mai mare cantitate de căldură

inserţie a

• reperarea

foarte

uşoară

a

zonei

de

implantului

Avantaje

• mărirea lungimii utile a implantului, a suprafeţei sale de contact cu osul, fapt ce conduce la creşterea stabilităţii şi a fixării

• plasarea implantului într-o situaţie foarte apropiată de cea a rădăcinii naturale, ceea ce constituie un avantaj funcţional şi estetic (plasarea fiecărui implant corespunzând exact cu dintele extras) • constituie o soluţie în cazul tratamentului de avulsie traumatică sau de rizaliză finală a dintelui decidual cu agenezia dintelui permanent • conservă adesea gingia existentă în jurul dintelui natural, precum si conturul festonului gingival, element esential in obtinerea unei fizionomii corespunzatoare, mai ales in regiunea frontala • combină cicatrizarea postextracţională cu faza de cicatrizare osoasă în jurul implantului fapt ce conduce la reducerea timpului de tratament

Dezavantaje

• poate exista riscul infecţiei în cazul unei leziuni periapicale sau parodontale insuficient îndepărtate

• alveolele

dentare,

în

special

la

maxilar,

sunt

uneori

prea

vestibularizate

pentru

a

permite

implantarea în bune condiţii • este uneori necesară palatinizarea puţului de ancorare pentru a asigura o stabilitate iniţială satisfăcătoare a implantului

Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor cilindrice si lama

Timpii chirurgicali de inserţie a implanturilor cilindrice

• Implanturile cilindrice sunt implanturi tridimensionale încadrate de mai multi autori alături de implanturile şurub în categoria “implanturilor rădăcină”, deoarece din punct de vedere al formei şi dimensiunii lor sunt oarecum asemănătoare cu rădăcina naturală a unui dinte.

• Aceste implanturi sunt de cele mai multe

ori

utilizate

în

zona

anterioară

mandibulară la pacienţi edentaţi total.

• Ca

şi

caracteristici

generale,

implanturile

cilindru

prezintă

un

diametru în

medie

de

3,75mm

şi

lungimi de 7-20mm, cele mai utilizate fiind însă cele de 10-16mm.

• Implanturile cilindrice prezintă premise deosebit de favorabile în vederea preluării şi distribuirii forţelor ocluzale către ţesutul osos înconjurător.

• Pe piaţă există o multitudine de sisteme de implanturi cilindrice, elaborate de diferite firme, cum ar fi: sistemul IMZ, implanturile Bio-vent ale sistemului Core- vent, implanturile TCP, Integral, cilindrul Steri-oss (Impla-med), cilindrul Nexed, Apaceram şi Novoplant, etc. • Toate aceste tipuri de implanturi sunt realizate din titan, aliaje de titan, iar unele dintre ele avand pe suprafaţa lor diferite straturi depuse: plasmă de titan, hidroxiapatită, fosfat tricalcic, etc.

Etape chirurgicale:

• 1. Intervenţia chirurgicală începe cu incizia şi decolarea lamboului mucoperiostal, după care urmează modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor muchiilor ascuţite sau a exostozelor prezente la acest nivel.

• 2. Forarea neoalveolei se face cu freze calibrate, cu diametru crescând, până ce se obţine cavitatea corespunzătoare implantului care va fi inserat. Frezele sunt prevăzute cu marcaje, pentru a determina lungimea de lucru. Este indicat ca după fiecare etapă de forare să se efectueze splălături cu ser fiziologic steril.

• 3. Verificarea cavităţii osoase se face cu ajutorul unor sonde de măsură, după care se fac spălături, pentru a îndepărta orice particulă de os restantă după preparare

• Atunci cand se utilizeaza implanturi cilindru cu elemente suplimentare de stabilizare (antirotationale), cum ar fi aripioare laterale, neoalveola suporta o prelucrare suplimentara ce consta in prefigurarea in aceasta a pozitiei si adancimii aripioarelor.

instrument

• Aceasta

face

se

cu

un

special, dimensionat pe lungimea si diametrul fiecarui implant cilindru.

• 4. Insertia implantului se face mai intai prin pozitionarea atunci cand exista aripioare laterale in concordanta lacasurile create in neoalveola, pozitionare care se face manual, folosind suportul de transport al implantului care este prevazut la ambalajul implantului, asupra caruia se exercita dupa pozitionare o usoara presiune manuala pentru o stabilizare initiala, iar dupa indepartarea suportului, insertia implantului se definitiveaza cu un instrument de poziţionare, pe care se aplică lovituri dozate de ciocan. Ciocanul este prevazut cu cap de teflon pentru a atenua socul mecanic asupra campului primitor de implant. • 5. Ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de sutura mucoperiostala a plagii chirurgicale. Postoperator se recomandă o radiografie panoramică de control.

• In faza a doua chirurgicala se indeparteaza capusonul mucoperiostal ce acopera implantul cu bisturiul circular, se indeparteaza surubul de cicatrizare si se monteaza bontul protetic, care se pune in relatie de paralelism cu dintii vecini implicati in restaurarea protetica (daca este cazul) si in relatie protetica cu antagonistii si cu dintii vecini.

Implanturile lamă

• Implanturile lamă sunt pe nedrept

considerate

implantologi

de

ca

către

mulţi

implanturi

endoosoase depăşite. Unele tratate moderne de specialitate merg până acolo încât nici nu le mai amintesc.

cu practică

Un implantolog

îndelungată însă va recunoaşte că de

foarte

multe

ori

oferta

osoasă

nu

implanturi

permite

rădăcină, lamele salvând situaţia.

inserarea

unor

• Implanturile lamă sunt implanturi endoosoase de stadiul I. In ultimul timp însă, ORALTRONICS produce şi implanturi lamă de stadiul II. • Ele au fost brevetate de Leonard Linkow şi Edelmann, apoi au fost perfecţionate de către Cranin, Weiss, Viscido, Halm şi Misch. Lamele nu imită morfologia radiculară fiind implanturi înguste în sens vestibulo-oral, cu o înălţime moderată, dar dimensiunea lor orizontală este foarte bine reprezentată în sens mezio-distal.

• Lamele sunt constituite dintr-un corp, o extensie premucozală (colul implantului) şi un stâlp. Există implanturi cu unul, doi sau chiar patru stâlpi. Studii recente au demonstrat că este mult mai favorabilă prezenţa mai multor stâlpi la nivelul unui implant lamă, deoarece această situaţie contribuie la distribuţia mai bună a stresului ocluzal. • Corpul implantului este fenestrat, prezentând numeroase orificii prin care în timp ţesutul osos pătrunde contribuind astfel la mărirea suprafeţei de sprijin dar şi a interfeţei implantului cu osul.

• Primul autor care a propus fenestraţiile a fost Halm. Deoarece ţesutul osos rezistă în general mai bine la compresiune decât la forfecare,

designul

semnificative.

orificii

oferă avantaje

cu

Elementele componente ale implantului lamă de stadiul I. Elementele componente ale implantului lamă de stadiul
Elementele componente ale implantului lamă de stadiul I. Elementele componente ale implantului lamă de stadiul

Elementele componente ale implantului lamă de stadiul I.

Elementele componente ale implantului lamă de stadiul II.

• Stâlpii lamelor au forme diferite, dar sunt de obicei tronconici şi modalitatea de prindere a stâlpului la corp diferă. Astfel, există o variantă SUB-VENT-EXTRA şi una SUB-VENT-INTRA. In prima variantă extensia premucozală rămâne supragingival, iar a doua variantă transformă lama într-un implant de stadiul II.

• Extensia mucozală (coletul sau gâtul implantului) trebuie astfel conceputa încât să contribuie la diminuarea stresului la intrerfaţa os-implant.

• S-a constatat că un “gât” gros care are în prelungire un stâlp rigid scade intensitatea transmiterii stresului ocluzal la corpul implantului.

• De asemenea, augmentarea lungimii mezio-distale a coletului peste 4 mm contribuie atât la reducerea stresului la nivelul interfeţei os-implant, cât şi la eliminarea riscului de fractură la acest nivel.

Indicaţiile implanturilor lamă:

• 1. Edentaţii terminale mandibulare cu creastă îngustă sau “în lamă de cuţit” (suport osos clasa B). Creasta trebuie să aibă totuşi 2,5-5mm lăţime şi o înălţime de minimum 10mm deasupra canalului mandibular, mai mult de 15mm lungime şi o angulaţie mai mică de 20°

• 2. Rata de implantare coroană/implant <1

• 3. Implanturile lamă pot fi inserate şi pe creste cu dimensiuni foarte reduse în sens vestibulo- oral cu condiţia asocierii unor implanturi de adiţie (augmentare osoasă)

• 4. Implanturile lamă se pot insera cu succes şi la maxilar în edentaţii parţiale întinse, care astfel pot beneficia de o protezare conjunctă prin punţi totale.

• Cu toate că au pierdut teren, implanturile lamă au încă indicaţii majore în reconstituirile protetice ale edentaţiilor terminale mandibulare cu creste înguste unde agregarea poate fi exclusiv pe implanturi sau mixtă pe premolari sau pe canin după o devitalizare prealabilă a dinţilor naturali stâlpi pentru a le diminua mobilitatea fiziologică.

Montarea implanturilor lamă la arcada mandibulară

• La

mandibulă,

regiunea

anterioară

este

porţiunea

cuprinsă

între

cele

două

găuri

mentoniere. • Montarea unui implant lamă cu un singur bont protetic în partea anterioară a mandibulei şi a maxilarului începe la 2-3mm de linia mediană şi urmează curbura arcadei posterioare. • Deoarece creasta alveolară edentată este porţiunea cea mai îngustă a arcadei reziduale, canalul începe în centrul crestei sau este preferabil plasat lingual de acesta.

• Tehnica realizării canalului este diferită. Mulţi implantologi preferă să frezeze de-a lungul crestei un canal puţin adânc, ce serveşte drept ghid şi apoi în mod gradual să-l adâncească. • Acest procedeu este recomandat atunci când avem o cantitate suficientă de os. • Un implantolog neexperimentat poate marca locul canalului şi apoi să facă o serie de orificii de-a lungul liniei marcate, care pot fi făcute la adâncimea definitivă sau numai la jumătate din adâncimea dorită, fiind apoi unite şi adâncite cu freza.

• Intr-o creastă tip cuţit, procedeul este total diferit. Creasta în formă de cuţit este aplatizată cu o freză rotundă pentru a lăţi tabla osoasă ocluzală.

• In continuare, cu freza 700XL se realizează canalul prin mişcări meziodistale, menţinând în tot timpul realizării canalului freza în os. Astfel tabla osoasă vestibulară şi linguală care flanchează freza ajută la sprijinirea şi ghidarea frezei în timpul realizării canalului.

• Canalul se realizează mai îngust în sens vestibulo- oral (1,5mm), astfel încât să permită poziţionarea lamei în canal prin înfundarea ei prin presiune normală aproximativ 1-1,5mm. In sens meziodistal, canalul nu va depăşi cu mult dimensiunile lamei.

• După realizarea canalului şi spălarea lui cu jet de ser fiziologic se trece la montarea propriu-zisă a lamei prin loviri cu un instrument adecvat, în formă de baionetă şi un ciocan din teflon, până ce se obţine o înfundare completă a acesteia până la nivelul umărului lamei ce se va “odihni” pe os.

• In situaţia în care una din extremităţile distale ale lamei nu a fost înfundată suficient în os, se poate utiliza metoda lovirii cu un instrument adecvat, direct pe umărul lamei.

• In situaţia aplicării lamelor în crestele foarte înguste tip cuţit, asistentul va fixa cu degetele tabla osoasă din dreptul canalului vestibulo-oral pentru a preîntâmpina fracturarea acesteia.

• In tot timpul executării manevrelor de introducere a lamei în canal se va susţine mandibula de către asistent pentru a preveni fracturarea mandibulei sau subluxaţii ale ATM.

• Aceleaşi recomandări sunt valabile şi pentru montarea lamei în regiunea laterală, cu amendamentul că în această regiune se indică lame cu două bonturi protetice, precum şi adaptarea lamei prin îndoire la forma arcuită a canalului ce respectă curbura mandibulară.

Montarea implanturilor lamă în osul maxilar

• Montarea implanturilor lamă în regiunea anterioară a maxilarului este mai dificilă din multe considerente. • Deoarece extensia anterioară a fiecărui sinus maxilar variază, lungimea acestei regiuni este variabilă.

• In majoritatea cazurilor regiunea anterioară se întinde de la canin la canin. Uneori dimensiunile sinusurilor variază, fiind inegale stânga/dreapta. In consecinţă, distanţa dintre extensia anterioară a sinusului maxilar şi linia mediană poate fi diferită şi în consecinţă osul disponibil pentru implantare asimetric în lungime de fiecare parte a liniei mediane.

• Cele trei repere majore în regiunile anterioare sunt:

– linia mediană

– fosele nazale

– gaura incisivă

• Particularitatea montării lamelor la acest nivel constă în faptul că suntem obligaţi să avem în vedere urmărirea unui ţesut osos cu o densitate crescută, chiar dacă poziţia iniţială a bonturilor protetice ale implantului nu este în relaţie de paralelism cu dinţii restanţi sau eventual cu celelalte implanturi.

• Acest

va realiza ulterior după

extragerea implantului şi angularea bontului

protetic în poziţia dorită.

lucru

se

• L. Linkow, pentru a rezolva edentaţia din regiunea posterioară maxilară, a imaginat şi a realizat lamele presinusale, care prin desenul lor respectă armonia sinusurilor maxilare.

• Decizia folosirii unei lame presinusale depinde de mulţi factori. Deoarece desenul lamei este asimetric cu capătul scurt, această lamă poate balansa. Mai mult, osul care mărgineşte sinusul este mai fragil decât cel din regiunea caninului şi a tuberozităţii maxilare. • Astfel, capătul scurt al lamei cu o suprafaţă mai mică de contact cu osul este amplasat în zona cu trabecule mai puţine şi mai subţiri.

• Intrucât în foarte puţine cazuri grosimea tablei osoase a crestei edentate din zona planşeului sinusal este foarte redusă, acest tip de lamă este din ce în ce mai rar utilizat.

Implantul subperiostal

• Istoria implanturilor subperiostale începe în urmă cu 60 de ani, părinţii lor fiind Muller (1937) şi Strock (1939). La apariţie au fost în mare vogă, ulterior fiind abandonate din cauza prejudiciilor pe care le aduceau patului osos – osteoliză.

• La ora actuală implanturile subperiostale au fost modificate ca design. Conectorii s-au transformat din bare semirotunde în benzi plate, uneori fenestrate.

• Relansarea implanturilor subperiostale a devenit oportună şi datorită conduitei de limitare selectivă a implanturilor endoosoase. In principal a fost modificat designul lor ţinând cont de atrofia diferită la maxilar (centripetă) faţă de mandibulă (centrifugă). Linkow, Chareheve, Mangini, Dahl, Gerschkoff, Goldberg, Bodine, Judy şi Weiss au adus contribuţii valoroase acestei metode.

Zonele

anatomice

importante

pentru

utilizarea

implantului subperiostal sunt la maxilar:

– suprafaţa palatină a crestei edentate

– spina nazală anterioară

– eminenţa canină

– apofiza zigomatică

– proeminenţa malară

– hamulusul pterigoidian

– sinusul maxilar

– vestibulul nazal

La mandibulă trebuie să se ţină seama de gaura mentonieră, zonele de inserţie ale muşchilor milohioidieni, foarte importantă fiind zona interforaminală.

Pentru a avea succes, un implant subperiostal trebuie să îndeplinească unele criterii de bază:

a) Trebuie să fie ataşat pe osul cel mai dens disponibil. După pierderea dinţilor, suprafaţa ocluzală a zonei maxilare posterioare este caracterizată aproape întotdeauna de predominanţa osului spongios. Deşi osul care delimitează sinusul maxilar este compact, el este de obicei subţire (ca o coajă de ou) când sinusul este voluminos. Faţa palatinală a crestei alveolare este alcătuită din os dens compact, care se comportă satisfăcător la presiune. Zona cea mai bună pentru aplicarea unui implant subperiostal este cea dintre stâlpii canini, atât palatinal cât şi vestibular, până la spina nazală anterioară.

b) implantul subperiostal trebuie desenat pe modelul duplicat (realizat din aceeaşi masă de ambalat din care se va confecţiona tiparul), obţinut prin duplicarea modelului de lucru ce a fost turnat în urma amprentării chirurgicale directe a câmpului osos primitor de implant. Zonele de sprijin pe care se va aplica implantul trebuie expuse pentru amprentă la o distanţă de cel puţin 2-3 mm, pentru a avea certitudinea amprentării cu fidelitate a întregii zone de sprijin.

c) pelotele implantului subperiostal, necesare stabilităţii impotriva forţelor laterale, trebuie să învelească elementele anatomice reprezentate de: suprafaţa palatinală, spina nazală anterioară, stâlpii canini, creasta zigomatică şi tuberozitatea maxilară.

d) un implant subperiostal trebuie plasat numai în zonele în care mucoperiostul este ataşat ferm de os. Această plasare este esenţială pentru fixarea implantului pe os

e) implantul subperiostal trebuie să fie foarte uşor. Dacă acesta este mai voluminos şi mai greu, el este afectat de gravitaţie, un element foarte important pentru implantul subperiostal maxilar

f) pelotele trebuie să fie subţiri (2mm lăţime, dar nu mai subţiri) sau fenestrate (3-10mm lăţime, 0,5mm gosime), să întrerupă cât mai puţin legătura periost-os şi să permită periostului să plonjeze pe os prin fenestraţie. Fenestraţiile şi pelotele subţiri uşurează de asemenea implantul.

• Indicaţia implantului subperiostal, atât la maxilar cât şi la mandibulă, este reprezentată de atrofia osoasă severă.

• Aceasta

implanturilor endoosoase pentru

utilizarea

permite

nu

restaurarea protetică. De multe ori,

urma

plonjarea recesurilor sinusale

generează

imposibilitatea inserării implanturilor

dentare

în

extracţiilor

endoosoase.

Timpul I chirurgical

• Prima

etapă

chirurgicală

are

drept scop

amprentarea directă a osului, pentru realizarea

modelului de lucru pe care se va concepe designul implantului subperiostal. Această etapă are loc după o prealabilă asanare a cavităţii bucale. • Timpul I chirurgical începe cu anestezie, urmată de incizia mucoperiostului, decolarea largă a lambourilor, chiuretarea şi regularizarea osului. Zona expusă se va amprenta cu materiale de amprentă de consistenţă vâscoasă. In amprenta obţinută se toarnă modelul de gips.

Etape de laborator

• Tehnologia de realizare a implantului subperiostal se aseamănă cu cea de realizare a unei proteze scheletate. După ce amprenta directă a câmpului osos ajunge în laborator, tehnicianul toarnă primul model din gips superdur. Acest model este analizat de către medic, este stabilit numărul conectorilor principali şi secundari şi numărul bonturilor protetice ce urmează a fi realizate, după care modelul este amprentat cu agar-agar pentru a se realiza modelul duplicat. Implantul pentru care vom exemplifica etapele de laborator este un implant subperiostal total mandibular.

Timpul II chirurgical

A doua etapă chirurgicală constă în plasarea implantului subperiostal pe patul osos primitor de implant, care se poate realiza în două moduri:

– plasarea

I

chirurgical (în aceeaşi zi în care a fost realizată

amprentarea)

implantului, după minim 3

săptămâni de la prima intervenţie, dar nu mai târziu de 45 de zile, deoarece există riscul modificării câmpului osos, care poate avea drept conseciţă imposibilitatea utilizării implantului

implantului

imediat

după

timpul

– plasarea

tardivă

a

• Această etapă debutează cu anestezie, incizia şi decolarea mucoperiostului, cu precizarea că în acest moment este foarte important să urmărim limitele de contur ale implantului, pentru a nu risca să facem o decolare insuficientă, lucru generator de stres pentru implantolog. Implantul se plasează pe os, iar micile inadvertenţe se augmentează cu material de augmentare.

• Apoi se suturează

cu

atenţie, ştiut fiind că

sutura

reprezintă

un

factor cheie pentru

succesul tratamentului.

• O sutură corectă şi fermă asigură, pe lângă o fixare primară a implantului, şi izolarea acestuia de mediul septic bucal. Important este şi tratamentul postoperator cu antibiotice şi antiinflamatoare. După sutură, bonturile protetice vor fi slefuite la forma lor finală.

• La 9-10 zile după înlăturarea firelor de sutură, se poate amprenta câmpul protetic în vederea realizării lucrării provizorii (dacă aceasta nu a fost realizată imediat postoperator), urmând ca după aproximativ 30 de zile să se poată trece la realizarea lucrării protetice definitive. • Pacientul purtător de implanturi va fi dispensarizat, necesitând prezentarea la control lunar în primele 6 luni, ocazie cu care se evaluează şi se corectează eventualele dezechilibre ocluzale. Apoi pacientul se va prezenta din 6 în 6 luni, pentru igienizări profesionale în scopul menţinerii unei stări bune a igienei buco-dentare, fapt ce se va răsfrânge benefic asupra menţinerii în timp a implantului subperiostal.

Modalităţi de prevenire a eşecurilor în practica implantului subperiostal

1.

Conectorii

nu

trebuie

aplicaţi

peste

exostoze, reliefuri ascuţite sau unghiuri osoase exprimate, deoarece forma pe care o va dobândi conectorul ce va traversa aceste zone va determina iritaţii ale mucoperiostului, având drept consecinţă infectarea sau chiar necroza acestuia, ceea ce va duce la expunerea conectorului în cavitatea bucală.

2. Liza osoasă indusă de factorul micorbian local, dar mai cu seamă existenţa unei porţi de comunicare între mediul septic endo-bucal şi câmpul osos pe care se sprijină implantul subperiostal sunt de asemenea consecinţe ale unui concept deficiar al implantului.

3. Conectorii secundari (care nu au montate bonturi) trebuie să aibă o grosime de minim 0,5mm şi o lăţime de minim 2mm. Un conector cu lăţime foarte mică poate cauza resorbţie osoasă, în timp ce unui prea gros împietează aderearea periostului la os.

4.

In

zonele

linguale,

respectiv palatinale ale

crestelor, pelotele trebuie să fie solide, late, dar fenestrate, deoarece sprijinul pe aceste arii va conferi rezistenţă la mişcările anterioare şi laterale ale limbii. Fenestraţiile numeroase vor permite periostului să plonjeze şi să se reataşeze la os, reducând şi greutatea implantului.

5. In zonele cu densitate mare osoasă, pelotele nu trebuie să fie prea voluminoase sau prea numeroase. De mare importanţă sunt pelotele ce se sprijină pe spina nazală anterioară, eminenţele canine, precum şi zona palatinală a crestei maxilare, sau zona mentonieră la mandibulă.

6. De câte ori este posibil, o bară continuă vestibular anterior trebuie să fie înlocuită cu extensii vestibulare, legate cu conectori. Astfel, fiecare parte a implantului nu va avea o influenţă mare asupra celorlalte; în caz de nevoie, aceasta poate fi îndepărtată prin tăierea conectorului.

7. Implanturile pot fi aplicate chiar dacă conectorii secundari sau pelotele secundare nu sunt adaptate intim la os. Insă, în punctele cheie de sprijin adaptarea trebuie să fie perfectă. In acest caz, deficienţele minore pot fi augmentate cu granule de hidroxi-apatită sau os liofilizat.

8. Postoperator, pacienţii purtători de implanturi subperiostale, vor fi monitorizaţi din 24 în 24 de ore timp de 9-10 zile, până se îndepărtează firele de sutură. Cu acest prilej se poate evalua integrarea muco-periostală a implantului.

INTEGRAREA TISULARA A IMPLANTURILOR

• Foarte mulţi ani implantologia orală a beneficiat doar de implanturi de stadiul I, care erau încărcate la scurt timp de la inserare. • Între infrastructura acestor implanturi şi ţesutul osos se interpunea un ţesut conjunctiv fibros. Integritatea acestor implanturi este cunoscută în literatura de specialitate ca fibrointegrare, concepţie socotită la ora actuală clasică, care a dominat anii 1970-1980.

• După

acestor

15

ani

rata

medie

de

succese

a

implanturi a fost apreciată la 70% la mandibulă şi de 40% la maxilar (Bert, 1991).

Cea

demonstrează o pierdere progresivă a implanturilor în timp, mai rapidă la maxilar şi mult mai lentă la mandibulă.

parte a curbelor statistice

mai

mare

Integrarea tisulară a implanturilor

• În prezent există o controversă privind integrarea tisulară a implanturilor. Există unii clinicieni care consideră osteointegrarea ca fiind singura modalitate viabilă de integrare tisulară a implanturilor, folosind în exclusivitate implanturi şurub sau cilindru. Aceştia consideră că orice altă modalitate de integrare tisulară diferită de apoziţia directă de ţesut osos la suprafaţa implantului este sortită eşecului. • Cu toate acestea, existenţa unui ligament peri-implantar nepatologic care funcţionează corespunzător cu implanturile de stadiul I (încărcate imediat), implanturi lamă, stabilizatoare endodontice şi implanturi ortopedice, este un fapt demonstrat. Această confuzie se datorează extrapolării faptului că absenţa apoziţiei osoase în jurul implanturilor şurub reprezintă eşec. Această extrapolare este greşită.

• De asemenea, modalitatea de integrare tisulară a implanturilor subperiostale, care sunt plasate deasupra osului şi nu în interiorul acestuia, nu poate fi aceeaşi cu integrarea tisulară a implanturilor endoosoase.

În concluzie, există 3 tipuri de integrare tisulară:

1) Osteointegrarea

2) Osteoconservarea

3) Integrarea periostală

1) Osteointegrarea – reprezintă modalitatea de integrare tisulară în care primul ţesut de la interfaţa implantară care preia sarcinile ocluzale este ţesutul osos

2) Osteoconservarea - reprezintă modalitatea de integrare tisulară în care primul ţesut de la interfaţa implantară care preia sarcinile ocluzale este ligamentul peri-implantar, compus din fibre de colagen osteostimulatoare, care diminuează forţele care se transmit la ţesutul osos înconjurător

3) Integrarea periostală - reprezintă modalitatea de integrare tisulară în care primul ţesut de la interfaţa implantară care preia sarcinile ocluzale este un strat de ţesut colagenos dens, care constituie stratul extern al periostului. Acest strat reduce forţele ce se transmit la corticala osului.

Osteointegrarea

• După 20 de ani de cercetări fundamentale şi clinice, Per Ingvar Branemark, profesor suedez de protetică, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce s-a făcut până în momentul respectiv.

• Principiul reclamă un contact direct între implant şi os, fără interpunere de alte ţesuturi.

• Osteointegrarea demonstrată de Branemark devine posibilă doar prin punerea în repaus a implanturilor în grosimea oaselor maxilare, încărcarea lor făcându-se după câteva luni, timp necesar osteointegrării.

• Criteriile de succes ale unui implant:

1.

un implant izolat trebuie să fie imobil la testări clinice

2.

în

jurul

lui

nu

trebuie

apară

pe

radiografii

retroalveolare zone de radiotransparenţă

 

3. pierderile osoase pe an, după primul an de punere în funcţiune, trebuie să fie sub 0,2mm

4. un implant nu trebuie să prezinte simptome persistente sau ireversibile infecţioase, dureroase, de parestezie, necroză sau efracţie a canalului mandibular

• Conform acestor criterii, Branemark prezintă anumite rate de succes:

Regiune

După 1 an

După 15 ani

Eşecuri

Maxilar

84%

81%

3% după 14 ani

Mandibulă

91%

91%

nesemnificativ

• Astfel, în timp ce implanturile “fibro-integrate” au o durată de viaţă limitată, soarta implanturilor osteo-integrate se decide în primul an, apoi rezultatele bune sunt stabile şi remarcabile.

• Astăzi termenul de osteointegrare este pus la îndoială datorită unor investigaţii histologice şi de ultrastructură efectuale la interfaţa os/implant, unde a fost evidenţiat un spaţiu micronic de proteoglicani (20-30A) fără ţesut fibros. Se pare că termenul de integrare tisulară este mai potrivit (integrare osoasă şi epitelioconjunctivă).

Osteointegrarea depinde de:

– biocompatibilitatea materialului

– designul implantului

– textura suprafeţei

– tehnica chirurgicală

– condiţiile de încărcare

Biocompatibilitatea materialului

• La ora actuală în arsenalul materialelor din care se confecţionează implanturi au rămas doar câteva, dintre care cele mai importante sunt titanul şi aluminiul. Parr şi colaboratorii au formulat câteva concluzii pertinente cu privire la titan:

– Ti

şi

aliajele

sale

posedă

proprietăţi

pentru un material de implant

mecanice

optime

– Ti şi aliajele sale se oxidează instantaneu, în aer oxizii săi fiind extrem de stabili în diferite ipostaze fiziologice ale organismului

– Stabilitatea şi inerţia stratului de oxizi protejează titanul de coroziune în mediile organismului

– Nu este permisă contaminarea suprafeţelor implanturilor care trebuiesc manipulate pe cât se poate doar cu instrumente din titan

– Titanul poate avea suprafeţe de contact cu metale ce posedă o pasivitate echivalentă (aliaje de Co-Cr de exemplu), fără să apară fenomene de coroziune galvanică

• Aluminiul

– (Al2O3) - este

compatibilitate cu ţesuturile vii a fost stabilită şi

verificată de nenumărate ori.

alumină

cărui

oxid

de

aluminiu

sau

material

un

a

• Din păcate acest material are proprietăţi mecanice insuficiente, motiv pentru care este folosit mai mult pentru acoperirea unor suprafeţe metalice (de exemplu titan) ale unor implanturi. • Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca implanturi imediate în zona frontală maxilară. Oxidul de zirconiu are însă calităţi mecanice excepţionale.

Forma implanturilor

• În 1985, Albrecktsson atrage atenţia că după perioada de cicatrizare rapidă a osului în contact cu implantul, când celulele mezenchimale se transformă în osteoblaste este nevoie de un contact cât mai mare în suprafaţă între implant şi os.

• Rezultatele clinice publicate de Bert în 1991

demonstrează

implanturile

şurub

oferă

rezultate

mai

bune

la

mandibulă,

iar

implanturile cilindrice la maxilar.

• Această

situaţie

se

poate

argumenta prin

funcţiile celor două maxilare:

• Mandibula, pe lângă funcţia de susţinere a dinţilor, este locul de inserţie a muşchilor masticatori. Ea este constituită dintr-un manşon cortical dens şi gros pe care îl regăsim la toate nivelele osului. Între cele 2 corticale există un sistem de travee spongioase trabeculare.

• Edentaţiile suprimă funcţia de susţinere a dinţilor, dar nu influenţează inserţiile musculaturii masticatorii, multiple şi puternice. Aceaste inserţii care au transmis osului de-a lungul anilor presiuni importante au permis organizarea unui ţesut osos spongios trabecular cu un remarcabil potenţial adaptativ. • Cicatrizarea foarte lentă a corticalei ne obligă să utilizăm la mandibulă implanturi care să poată realiza o stabilitate primară eficientă aşa cum o realizează şuruburile. Acestea determină geneza unor forţe (presiuni) iniţiale de mare amplitudine care sunt însă recepţionate de un os spongios adaptat de-a lungul anilor să le primească (şurub Denar, implant Branemark, Screw-Vent, etc.)

• Maxilarul are drept funcţie singulară susţinerea dinţilor.

• Musculatura masticatorie nu are nici o inserţie pe acest os, pe care se inseră în exclusivitate musculatura mimicii (care degajă forţe de mică amplitudine).

• Maxilarul are corticale foarte fine care acoperă un os spongios trabecular cu o densitate mult mai mică ca a mandibulei. Edentaţiile fac ca acest os să piardă singura lui funcţie, cea de susţinere a dinţilor.

• Spongioasa

trabeculară

a

maxilarului,

puţin

solicitată,

pierde cu timpul orice posibilitate adaptativă.

• De aceea este bine ca implanturile inserate la maxilar să primească iniţial presiuni moderate care să permită o cicatrizare rapidă la interfaţa os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR, etc.).

Textura suprafeţei

• Stratul de oxizi de titan care se formează instantaneu la suprafaţa implantului permite integrarea biologică a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca şi PO4 din calusul iniţial. Această biointegrare nu este posibilă decât în 2 condiţii:

a) când sângele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie să fie extrem de hidrofil, permiţând apariţia rapidă a celulelor şi creşterea lor (Baier, 1986) b) dacă se evită contaminarea stratului de oxid prin manipularea implantului cu pense din oţel inoxidabil, cu mănuşi sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Ionii de metal din pense, talcul de pe mănuşi, sodiul sau clorul din serul fiziologic reacţionează cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de Ca şi PO4. Astfel, această poluare scade considerabil energia de suprafaţa a implantului.

• Energia de suprafaţă a unui material determină umectabilitatea sa, ceea ce înseamnă capacitatea sa de a se acoperi de celulele sangvine, ca şi de cele din calusul iniţial.

• Pe de altă parte, energia de suprafaţa determină dacă celulele vii vor avea o ataşare slabă sau dacă îşi vor creşte suprafaţa de contact cu materialul, realizând o adeziune puternică. Baier precizează că în urma ataşării şi a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare pentru a stimula mitoza, deci înmulţirea celulelor sănătoase.

• Clinicianul nu poate influenţa energia de suprafaţă iniţială a implantului, care este determinată exclusiv de fabricant (prelucrare, curăţire adecvată, sterilizare controlată, ambalaj corect), dar poate să o deterioreze printr-o manipulare incorectă (contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui cu mâna sau compresa).

Consecinţe clinice: Manipularea implanturilor trebuie să fie cât mai simplă. Se evită contactele cu mănuşile, pielea, saliva, cu alte materiale (aspiratorul), cu lambourile poluate de salivă, precum şi spălarea lor cu ser fiziologic.

Tehnica chirurgicală

• Condiţiile în care se prepară patul osos receptor influenţează cicatrizarea. • Oricâte precauţii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zonă necrotică în urma traumei chirurgicale. • Procesul reparator depinde de întinderea acestei zone şi de posibilitatea transformării celulelor mezenchimale nediferenţiate în osteoblaşti, care edifică interfaţa os/implant dorită sau în fibroblaşti care generează un ţesut osos de interpoziţie.

• Albrektson a demonstrat că osul necrozat poate rămâne sub forma unui sechestru care nu se va vindeca niciodată câtă vreme vascularizaţia zonei este deficitară. Se pare că principalul factor care perturbă cicatrizarea osului este căldura degajată de instrumentarul rotativ în cursul preparării patului osos.

• Importantă este nu determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura maximă pe care osul o suportă fără să declanşeze o reacţie fibroasă. • Este de dorit să nu se depăşească temperatura de 47°C de- a lungul unui minut pentru realizarea unei viitoare interfeţe optime. O temperatură mai mare de 47°C antrenează oprirea definitivă a circulaţiei sangvine şi consecutiv apariţia unei zone de necroză care va manifesta tendinţe de reparare în aproximativ 100 de zile.

Studiile de teletermometrie efectuate de către Franquin (1989) au permis câteva concluzii importante:

• trebuie

acţiune

aşchietoare maximă; frezele cu răcire internă degajă o cantitate mai redusă de căldură

prin

curăţirea frecventă a frezelor de detritusuri

folosite

instrumente

cu

• se

evita

instrumentelor

va

ancrasarea

• se recomandă:

– pentru foraje iniţiale – 1500 ture/min – pentru frezajul terminal (şurub) – maxim 200 ture/min cu tehnică de foraj secvenţială – filetajul se face manual sau mecanic cu o viteză care să nu depăşească 15 ture/min

• este necesară o răcire continuă sub jet de ser fiziologic • diametrul frezei este direct proporţional cu viteza tangenţială şi deci cu degajarea de căldură la o turaţie constantă; turaţiile recomandate în funcţie de diametrul frezelor sunt următoarele:

– 1000 – 1500 ture/min pentru freze de 2 mm

– 500 – 700 ture/min pentru freze de 3 mm

– 200 – 300 ture/min pentru freze de 4 mm

Condiţii de încărcare

• Condiţiile de punere în funcţie şi încărcare diferă la implanturile de stadiul I faţă de cele de stadiul II. Aceste condiţii influenţează calitatea interfeţei os/implant. Încărcarea imediată duce la formarea unui ţesut fibros de interpoziţie la câine, spre deosebire de implanturile care se încarcă tardiv (stadiul II), unde de cele mai multe ori contactul este de tipul implant/os (85-90% din cazuri).

• Intervalul de osteointegrare al unui implant este de 5-6 luni, putând fi scurtat la 4 luni pentru mandibulă, când volumul osos este mare.

• Osteointegrarea nu poate fi luată în considerare la implanturile care au stâlpul solizarizat cu porţiunea endoosoasă (lamele clasice).

• Excepţii de la această regulă apar în zona frontală mandibulară, unde poate fi decelată o osteointegrare chiar la implanturi de stadiul I (ITI-Straumann).

Verificarea osteointegrării

• Singura

osteointegrări este examenul histologic care trebuie să demonstreze absenţa ţesutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din suprafaţa implantului. • Metoda este evident imposibil de realizat. • De aceea, verificarea osteointegrării se face radiologic şi clinic.

apreciere

corectă

unei

a

• Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se realizează la 10-15 zile după intervenţie, cu ocazia verificării cicatrizării ţesuturilor moi şi a adaptării protezei provizorii. Următoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se paote compara statusul radiologic cu cel efectuat postoperator.

• Din punct de vedere clinic, implantul trebuie să fie complet imobil. Percuţia lui cu un instrument metalic trebuie să releve un sunet clar, metalic, aşa-zisul “sunet de stâncă”.

• Dacă implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat şi moale. Implantul va fi îndepărtat imediat. Un alt semn bun este considerat “liniştea clinică” a implantului de-a lungul tuturor etapelor de tratament.

• O alta metoda de apreciere a integrarii tisulare a implanturilor foloseste aparatul “Periotest”. Acest aparat ofera date despre stabilitatea implantului si se foloseste atat in momentul inserarii, cat si ulterior, la montarea bontului

controalele

protetic

postoperatorii.

la

sau

• Un

implant

este

bine

integrat

(stabilizat) daca valoarea indicata de

Periotest este negativa sau 0.

• Dacă suprastructura se agregă prin înşurubare, fiecare implant poate fi controlat prin percuţie, iar dacă suprastructura a fost cimentată, controlul osteointegrării se poate face exclusiv radiologic.

• Eşecurile

de

obicei

ori

ori

în

în

primele

primele

apar

2

2

inserare,

săptămâni de la încărcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. În acest scop protezele

provizorii

săptămâni de

la

joacă

şi

rolul

de

detecţie

al

osteointegrării.

Osteoconservarea

• În trecut, în implantologia orală termenul de fibro-osteo- integrare se aplica implanturilor lamă şi implanturilor subperiostale. Însa modalitatea de integrare tisulară a acestor două tipuri de implanturi este diferită. • Integrarea unui implant endoosos este clar diferită de cea observată la un implant subperiostal, care este aşezat deasupra osului şi nu în interiorul lui. De aceea, vom folosi termenul de osteoconservare pentru implanturi endoosoase care funcţionează cu succes pe baza unui ligament peri- implantar osteostimulator, şi termenul de integrare periostală pentru implanturi subperiostale.

• Spre deosebire de termenul de fibro-osteo- integrare, termenul de osteoconservare nu este derivat din termenul de osteointegrare, şi deci nu implică faptul că acest mod de integrare este o variaţie a osteointegrării. • Osteoconservarea a fost folosită mult mai mult decât oricare alt tip de integrare tisulară, şi eficacitatea sa a fost demonstrată prin numeroase teste clinice.

Ligamentul peri-implantar

• Cu toate că la interfaţa unui implant osteoconservat se poate observa şi ţesut osos, majoritatea ţesutului de la interfaţă este reprezentat de fibre de colagen osteostimulatoare.

• Ligamentul peri-implantar funcţionează asemănător cu ligamentul parodontal, dar este diferit structural de acesta. Ţesuturile peri-implantare fibro-colagenoase au o orientare şi o interacţiune cu ţesutul osos înconjurător specifică designului implantului şi modului de încărcare a acestuia. Aceste fibre se orientează în spaţiul tridimensional implanto-osos, urmând distribuţia biomecanică a forţelor, şi rămân constante pe toată perioada de funcţionare a implantului (zeci de ani).

• Mănunchiurile de fibre de colagen din ligamentul peri-implantar sunt mai lungi decât

cele ale ligamentului parodontal, trecând de la

o trabeculă osoasă la suprafaţa implantului,

printr-o fenestraţie sau tangent la suprafaţă, şi apoi inserându-se pe altă trabeculă osoasă. Lungimea acestor mănunchiuri este esenţială pentru stabilitatea şi longevitatea implantului.

jurul

decât în cazul

şi mobilitatea

implanturilor este mai mică. Studiile histologice au demonstrat că orientarea fibrelor, mai ales

• Grosimea implantului dinţilor

şi

densitatea

mai

osului

din

este

naturali,

mare

deci

la baza implantului, ia aspectul unei praştii.

Funcţiile ligamentului peri- implantar

1) Efectul piezoelectric. Se presupune că forţele ocluzale care se transmit ligamentului peri-implantar stimulează trabeculele neoalveolei în care sunt inserate fibrele. Studiile au indicat că deformarea alveolei implantului imediat în apropierea suprafeţei implantului determină compresie, generând o sarcină negativă, în timp ce în partea distală a trabeculei deformate determină o punere în tensiune ce generează o sarcină pozitivă. Această diferenţă de potenţial se pare că stimulează diferenţierea celulelor pluripotenţiale în osteoblaste, osteoclaste şi fibroblaste, direct proporţional cu valoarea tensiunii. Aceste celule ajută la cicatrizarea post-traumatică, înlătură detritusul şi formează o reţea proteică, ce se va calcifica ulterior.

2) Efectul hidraulic. Ligamentul peri-implantar este scăldat de fluidele din alveola implantară. Forţele masticatorii axiale se transmit fibrelor de colagen, care acţionează la rândul lor asupra fluidelor, care fiind incompresibile, sunt împinse în profunzimea osului, spre măduva osoasă. Sângele din vasele care traversează ligamentul peri-implantar este de asemenea împins în afară. Această acţiune creează un efect hidraulic similar celui care apare în cazul dintelui natural. Când forţa îşi încetează acţiunea, fluidele se întorc, apoi procesul reîncepe. 3) Efectul de amortizare. Datorită faptului că fibrele de colagen pot fi deformate, se creează un efect de amortizor între implant şi osul neoalveolei.