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GUIA PRTICO DE

Matriciamento em Sade Mental

Ministrio da Sade
Universidade do Estado do Rio de Janeiro Centro de Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva (Cepesc) e Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Federal do Cear Campus de Sobral Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina Pontifcia Univeridade Catlica do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Autores Daniel Almeida Gonalves Dinarte Ballester Dulce Helena Chiaverini (Organizadora) Lus Fernando Tfoli Luiz Fernando Chazan Naly Almeida Sandra Fortes Reviso metodolgica e tratamento de texto Maria Leonor de M. S. Leal Reviso gramatical e de referncias Maria Auxiliadora Nogueira Snia Kritz Colaboradores Fernanda Pimentel Flavia Ribeiro Gabriela de Moraes Costa Mariane Ceron Martina Kopittke Paulo Volpato Sarah Putin Thiago Hartmann Projeto grfico, diagramao e tratamento de imagem Jonathas Scott Eliayse Villote

Guia prtico de matriciamento em sade mental / Dulce Helena Chiaverini (Organizadora) ... [et al.]. [Braslia, DF]: Ministrio da Sade: Centro de Estudo e Pesquisa em Sade Coletiva, 2011. 236 p.; 13x18 cm. Bibliografia; p. 219-235. ISBN 978-85-89737-67-8 1. Sade mental Matriciamento. I. Chiaverini, Dulce Helena. II. Brasil. Ministrio da Sade. III. Centro de Estudo e Pesquisa em Sade Coletiva. IV. Ttulo. 616.84

Sumrio
Apresentao pg5 Captulo 1. Matriciamento: integrando sade mental e ateno bsica em um modelo de cuidados colaborativos 1.1 Que matriciamento? pg15 1.2 Ncleo e campo pg18 Captulo 2. Instrumentos do processo de matriciamento 2.1 Elaborao do projeto teraputico singular no apoio matricial de sade mental pg21 2.2 A interconsulta como instrumento do processo de matriciamento pg25 2.3 A consulta conjunta de sade mental na ateno primria pg28 2.4 Visita domiciliar conjunta pg34 2.5 Contato a distncia: uso do telefone e de outras tecnologias de comunicao pg38 2.6 Genograma pg40 2.7 Ecomapa pg44 Captulo 3. Intervenes em sade mental na ateno primria 3.1 Grupos na ateno primria sade pg53 3.2 Educao permanente em sade e transtornos mentais pg59 3.3 Intervenes teraputicas na ateno primria sade pg62 3.4 Intervenes baseadas em atividades na ateno primria pg79 3.5 Uso de psicofrmacos na clnica da ateno primria pg81 3.6 Abordagem familiar pg90 Captulo 4. Situaes comuns da sade mental na ateno primria 4.1 Exame do estado mental pg101 4.2 Risco para transtornos mentais pg102 4.3 Transtornos mentais comuns pg110 4.4 Transtornos mentais graves pg117 4.5 Alcoolismo e outras drogadies pg124 4.6 Suicdio pg129 4.7 Problemas do sono pg135 4.8 Demncias pg137 4.9 Problemas da infncia e da adolescncia pg142 4.10 Problemas comuns na famlia pg149

Captulo 5. Desafios para a prtica do matriciamento 5.1 Preconceito e estigma: como identificar e lidar com eles pg161 5.2 Dificuldade de adeso ao tratamento pg165 5.3 Violncia: repercusses na prtica da Estratgia de Sade da Famlia e possibilidades de interveno pg172 5.4 Comunicao profissional-usurio pg177 5.5 Comunicao de ms notcias pg181 5.6 O trabalho com as equipes da Estratgia de Sade da Famlia: cuidando do cuidador pg186 Captulo 6. O matriciamento como organizador, potencializador e facilitador da rede assistencial 6.1 Equipes de ateno primria sade e de sade mental: o papel de cada um pg197 6.2 Trabalho em rede: construindo as redes de sade psicossocial pg198 6.3 Seguimento de pessoas com transtornos mentais comuns no territrio pg203 6.4 Seguimento de pessoas com transtornos mentais graves no territrio pg204 6.5 Psicoterapias especializadas e ateno primria sade: quando e como? pg210 Carta aos profissionais de sade mental: a ateno primria e a sade mental pg215 Referncias pg219

Apresentao
Perduto tutto il tempo che in amar non si spende. Torquato Tasso
O(s) organizador(es) do Guia Prtico de Matriciamento em Sade Mental convidaram-me para apresentar o que dever ser um livreto de bolso que se destina, pelo que conhecemos em nossa experincia, a atingir um grande e relevante objetivo: capacitar profissionais da sade geral, que atuam no nvel dos cuidados primrios ou bsicos de sade, assim como os de sade mental que com eles interagem, para a prtica diuturna das suas atividades, quando trabalhando os problemas da rea da sade mental. Pediram algo escrito livremente sobre a nossa experincia e viso sobre o desenvolvimento de tarefas de ateno primria da sade e de sade mental a elas associadas, dentro da perspectiva do que nos permitia depreender da leitura da estrutura do Guia que nos foi fornecida pelos mesmos. Nosso entendimento sobre a sua utilidade como instrumento de treinamento de pessoal, que se capacitaria a assistir, a pesquisar e a administrar programas de sade geral e mental. Logo compreendemos que nos solicitavam esta tarefa, aparentemente sobre uma prtica de treinamento ou melhor, de ensino-aprendizagem, a ser facilitada por um Guia que bem mais que um modesto folheto, porque tinham conhecimento de nossa viso sobre o desenvolvimento de aes de sade geral e tambm de, mais especificamente, aes de saude mental em locais de cuidados primrios. Estes conhecimentos e perspectivas derivaram da bagagem de experincias por ns vividas quando participamos das pioneiras experincias de implantao de um modelo de Sistema de Sade Comunitria, tanto de sade em geral quanto de sade mental. Ns os adquirimos numa rea experimental

que ficou conhecida como a Unidade Sanitria Murialdo, onde se desenvolveram projetos, pesquisas e aes de sade comunitria derivadas de estudos acadmicos dos profissionais envolvidos, dos estudos de aes de sade feitas com envolvimento do povo, que no sem esforo se tornaram factveis e concretamente possveis de serem realizadas, e por saber terem sido, por testes de avaliao, resolutivas, eficazes e eficientes, fato de que muito nos orgulhamos. Foi assim que se desenvolveram e se sistematizaram pela primeira vez em nosso pas aes que levaram a um Sistema de Sade Comunitria, prottipo do que mais conhecido hoje em dia como Sistema de Cuidados Bsicos de Sade. A histria inicial e os desenvolvimentos ocorridos em nosso pas, aes que levaram criao do projeto de organizao de um Sistema Nacional de Unidades Bsicas de Sade, bem como da reintroduo do Mdico e da Medicina de Famlia e de Comunidade, fazem hoje parte fundamental das polticas de sade de nosso pas. Vale referir tambm que dentro de uma estrutura formal inovadora, no caberia a prtica de uma medicina convencional, cujo prottipo era de base-la nas atividades de um mdico atendendo a uma doena de um cliente e muito menos ao cliente e muito mais doena que ele a portava. Estvamos mudando o foco da ateno sade, pretendendo dar a uma populao definida cuidados bsicos de sade, j ento denominados cuidados integrais, o que significava que deveriam ser cuidados preventivos, curativos e reabilitadores dos problemas de sade fsica, mental e social que afetavam os clientes, e definitivamente mudando a direo da tarefa mdica at ento fortemente orientada para trabalhar com a doena, agora orientada para uma mais iluminada postura, que a de trabalhar com a sade. Assim que o pedido de uma apresentao de um livro instrumentalizador de trabalhadores da sade a agirem com populaes, visando

elevar cada vez mais o grau de sade fsica, mental e social das mesmas, logo nos reportou nossa Tese destinada habilitao livre docncia e ao ttulo de doutor em cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1976). Ela trata justamente da A Integrao da Sade Mental num Sistema de Sade Comunitria , quando assumimos algumas posturas bsicas que consideramos fundamentais a serem adotadas por todos os profissionais da sade da linha de frente, em Unidades Bsicas de Sade, que dispensam cuidados bsicos dentro dos domiclios e das aglomeraes humanas comunitrias. E, em consequncia, de todos os que o fazem em locais de prestao de servios de sade, de cada vez maior complexidade: centros de sade, hospitais base e os macro hospitais, dispensando cuidados complexos e sofistificados em termos de preveno, cura e reabilitao de problemas de sade, entre eles compreendidos os de sade mental. J naquela poca tivemos o privilgio de adotar uma postura derivada do que de mais avanado existia em conhecimentos para dar incio grande luta que a Humanidade, aps ter conseguido escapar do caminho que levava destruio em massa de populaes, isto , havia vencido a assim chamada II Grande Guerra Mundial, e de uma certa forma celebrava a vitria que permitia sonhar uma Humanidade composta por seres criados com iguais direitos liberdade, igualdade e fraternidade, o que quer dizer, a um maior grau possvel de sade fsica, mental e social. Por serem estes ideais eternos e imutveis, e coincidirem com a proposta da criao dentro da Organizao das Naes Unidas (ONU), mais precisamente da proposta da criao da Organizao Mundial da Sade (OMS), de uma ao dirigida a alcanar o maior grau possvel de sade fsica, mental e social para toda a Humanidade, as aes preconizadas de sade e todo o tipo de administrao, de ensino e de pesquisa em que estas aes se baseiam, s poderiam ser considerados vlidos se destinados busca de maior grau possvel

de sade fsica, mental e social para todos, e no apenas a um pobre objetivo de atendimento de problemas causados por doenas j em desenvolvimento. Ao se desenvolver um Guia Prtico de Matriciamento em Sade Mental, outro no deve ser o objetivo e o destino deste pequeno grande livro: o de atingir o enorme, o maravilhoso e porque no dizer , o colossal objetivo que traz no seu bojo: o de se inserir entre os instrumentos que participaro da construo de uma Humanidade possvel, sem doenas, gozando do mais completo bem-estar fsico, mental e social. Ao publicar a nossa Tese e defend-la para obter uma titulao acadmica que nos desse uma tribuna maior para falarmos com mais autoridade sobre o que estamos certos, s populaes do planeta Terra, estvamos j total e absolutamente alinhados aos que partilhavam do sonho impossvel que o da criao de uma unio das naes cujas populaes merecem e devem conquistar uma Terra composta de populaes que gozam de um grau cada vez maior de sade. Esta forma de pensar ficou sendo o nosso estandarte desde que escrevemos com um grupo de visionrios o Projeto de um Sistema Comunitrio de Sade para as populaes, base da Organizao do Sistema de Sade Comunitria da Unidade de Sade Comunitria Murialdo, origem dos cinco primeiros Postos Avanados de Sade, hoje Unidades Bsicas de Sade, onde uma ento denominada Equipe Primria de Sade, hoje Equipe de Sade da Famlia, encarregava-se da sade fsica, mental e social de cerca de 1.000 a 1.500 famlias, atendendo entre 5.000 e 7.500 pessoas. Estvamos nos alinhando com outros visionrios que plantavam as sementes das organizaes necessrias para dar apoio ao Projeto da ONU/OMS, lanado na histrica Conferncia de Alma-Ata, hoje adotadas pela maioria das naes do mundo como bsicas e necessrias para a organizao de suas instituies de sade.

Por fim, mas no com menor importncia, devemos referir que o amor que se utiliza na construo de um pojeto de sade para toda a Humanidade o mesmo que se utiliza para a construo da assistncia sade de que a populao necessita, do ensino que os profissionais que vo atuar neste projeto devem construir com os professores e os administradores envolvidos no mesmo, e da pesquisa libertadora em duplo sentido, tanto dos profissionais que a realizam quanto dos sujeitos que livremente delas participam, todos unidos pela ideia de que a descoberta cientfica existe para adotar tudo o que constri o humano, e para descartar tudo aquilo que o destri. Guias de matriciamento como este so muito mais do que expressa o termo ser este um livreto de bolso. Originado por um ato de amor, pois que somente o amor enriquece as nossas vidas, ainda mais se um amor que visa proporcionar mais sade fsica, mental e social para a Humanidade, este Guia Prtico de Matriciamento em Sade Mental escapa de qualquer possibilidade de ser uma pequena obra e, muito menos, tempo perdido.

Ellis DArrigo Busnello


Psiquiatra; Professor Emrito da Universidade Federal do Rio Grande do Sul Fundador do Centro de Sade Murialdo (Marco histrico das residncias em MFC e multiprofissional).

CAPTULO 1 Matriciamento: integrando sade mental e ateno primria em um modelo de cuidados colaborativos
1.1 Que matriciamento? pg 1.2 Ncleo e campo pg 18

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Matriciamento ou apoio matricial um novo modo de produzir sade em que duas ou mais equipes, num processo de construo compartilhada, criam uma proposta de interveno pedaggico-teraputica. No processo de integrao da sade mental ateno primria na realidade brasileira, esse novo modelo tem sido o norteador das experincias implementadas em diversos municpios, ao longo dos ltimos anos. Esse apoio matricial, formulado por Gasto Wagner Campos (1999), tem estruturado em nosso pas um tipo de cuidado colaborativo entre a sade mental e a ateno primria. Tradicionalmente, os sistemas de sade se organizam de uma forma vertical (hierrquica), com uma diferena de autoridade entre quem encaminha um caso e quem o recebe, havendo uma transferncia de responsabilidade ao encaminhar. A comunicao entre os dois ou mais nveis hierrquicos ocorre, muitas vezes, de forma precria e irregular, geralmente por meio de informes escritos, como pedidos de parecer e formulrios de contrarreferncia que no oferecem uma boa resolubilidade. A nova proposta integradora visa transformar a lgica tradicional dos sistemas de sade: encaminhamentos, referncias e contrarreferncias, protocolos e centros de regulao. Os efeitos burocrticos e pouco dinmicos dessa lgica tradicional podem vir a ser atenuados por aes horizontais que integrem os componentes e seus saberes nos diferentes nveis assistenciais. Na horizontalizao decorrente do processo de matriciamento, o sistema de sade se reestrutura em dois tipos de equipes: equipe de referncia; equipe de apoio matricial.

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CAPTULO 1 Matriciamento: integrando sade mental e ateno primria em um modelo de cuidados colaborativos

1.1 O QUE MATRICIAMENTO

Guia Prtico De Matriciamento Em Sade Mental

Na situao especfica do Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil, as equipes da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) funcionam como equipes de referncia interdisciplinares, atuando com uma responsabilidade sanitria que inclui o cuidado longitudinal, alm do atendimento especializado que realizam concomitantemente. E a equipe de apoio matricial, no caso especfico desse guia prtico, a equipe de sade mental. Segundo Campos e Domitti (2007, p. 400), a relao entre essas duas equipes constitui um novo arranjo do sistema de sade:
apoio matricial e equipe de referncia so, ao mesmo tempo, arranjos organizacionais e uma metodologia para gesto do trabalho em sade, objetivando ampliar as possibilidades de realizar-se clnica ampliada e integrao dialgica entre distintas especialidades e profisses.

O apoio matricial distinto do atendimento realizado por um especialista dentro de uma unidade de ateno primria tradicional. Ele pode ser entendido com base no que aponta Figueiredo e Campos (2009): um suporte tcnico especializado que ofertado a uma equipe interdisciplinar em sade a fim de ampliar seu campo de atuao e qualificar suas aes.

Matriciamento no : encaminhamento ao especialista atendimento individual pelo profissional de sade mental interveno psicossocial coletiva realizado apenas pelo profissional de sade mental

O matriciamento deve proporcionar a retaguarda especializada da assistncia, assim como um suporte tcnico-pedaggico, um vnculo interpessoal e o apoio institucional no processo de construo coletiva de
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O matriciamento constitui-se numa ferramenta de transformao, no s do processo de sade e doena, mas de toda a realidade dessas equipes e comunidades.

Quando solicitar um matriciamento?


Nos casos em que a equipe de referncia sente necessidade de apoio da sade mental para abordar e conduzir um caso que exige, por exemplo, esclarecimento diagnstico, estruturao de um projeto teraputico e abordagem da famlia. Quando se necessita de suporte para realizar intervenes psicossociais especficas da ateno primria, tais como grupos de pacientes com transtornos mentais. Para integrao do nvel especializado com a ateno primria no tratamento de pacientes com transtorno mental, como, por exemplo, para apoiar na adeso ao projeto teraputico de pacientes com transtornos mentais graves e persistentes em atendimento especializado em um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS). Quando a equipe de referncia sente necessidade de apoio para resolver problemas relativos ao desempenho de suas tarefas, como, por exemplo, dificuldades nas relaes pessoais ou nas situaes especialmente difceis encontradas na realidade do trabalho dirio.

Saiba mais!
Texto base para discusso sobre matriciamento, da Secretaria Municipal de Sade de Campinas (2009).

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CAPTULO 1 Matriciamento: integrando sade mental e ateno primria em um modelo de cuidados colaborativos

projetos teraputicos junto populao. Assim, tambm se diferencia da superviso, pois o matriciador pode participar ativamente do projeto teraputico.

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1.2 NCLEO E CAMPO


No processo de construo coletiva do projeto teraputico entre as duas equipes a de referncia e a de apoio matricial , profissionais de diversas especialidades compartilham o seu saber ao se depararem com a realidade exposta. Dessa forma, existe o campo comum a todos e o ncleo especfico de cada especialidade ou profisso, como explica Campos (2000):
O ncleo demarcaria uma rea de saber e de prtica profissional e o campo um espao de limites imprecisos onde cada disciplina ou profisso buscaria em outras o apoio para cumprir suas tarefas tericas e prticas.

Profissionais matriciadores em sade mental na ateno primria so psiquiatras, psiclogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos, assistentes sociais, enfermeiros de sade mental.

Portanto, o processo de sade-enfermidade-interveno no monoplio nem ferramenta exclusiva de nenhuma especialidade, pertencendo a todo o campo da sade. Isso torna o matriciamento um processo de trabalho interdisciplinar por natureza, com prticas que envolvem intercmbio e construo do conhecimento. Esse novo modo de produzir sade situa-se dentro da perspectiva do pensamento construtivista que trabalha com a hiptese de uma eterna reconstruo de pessoas e processos em virtude da interao dos sujeitos com o mundo e dos sujeitos entre si. Essa capacidade se desenvolve no matriciamento pela elaborao reflexiva das experincias feitas dentro de um contexto interdisciplinar em que cada profissional pode contribuir com um diferente olhar, ampliando a compreenso e a capacidade de interveno das equipes.
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Saiba mais!
Diretrizes do Nasf: Ncleo de Apoio Sade da Famlia , do Ministrio da Sade/Departamento de Ateno Bsica (2009).

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CAPTULO 1 Matriciamento: integrando sade mental e ateno primria em um modelo de cuidados colaborativos

CAPTULO 2 Instrumentos do processo de matriciamento


2.1 Elaborao do projeto teraputico singular no apoio matricial de sade mental pg 21 2.2 A interconsulta como instrumento do processo de matriciamento pg 25 2.3 A consulta conjunta de sade mental na ateno primria pg 2.4 Visita domiciliar conjunta pg 34 2.5 Contato a distncia: uso do telefone e outras tecnologias de comunicao pg 38 2.6 Genograma pg 40 2.7 Ecomapa pg 44

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O Projeto Teraputico Singular (PTS) um recurso de clnica ampliada e da humanizao em sade. Segundo Carvalho e Cunha (2006), o uso do termo singular em substituio a individual, outrora mais utilizado, baseia-se na premissa de que nas prticas de sade coletiva e em especial na ateno primria fundamental levar em considerao no s o indivduo, mas todo o seu contexto social. Os projetos podem ser familiares, coletivos e at territoriais, o que restringe o uso da palavra individual. E ainda que o centro de um projeto teraputico singular seja, de fato, um indivduo apenas, olhar para os cuidados de algum em especial na sade mental exige um foco abrangente que incluiu o seu entorno familiar e territorial. Essa concepo extremamente importante para um matriciador quando ele aborda algum caso com a equipe de referncia.

Um caso pode ser um indivduo, uma famlia, uma rua ou praticamente toda uma rea de abrangncia.

com esse sentido que sugerimos a todo matriciador considerar os pontos do roteiro destacados a seguir, quando estiver com seus matriciandos em uma discusso de caso.

Roteiro para discusso de casos em apoio matricial de sade mental


Motivo do matriciamento Informaes sobre a pessoa, a famlia e o ambiente Problema apresentado no atendimento nas palavras da pessoa 21

CAPTULO 2 Instrumentos do processo de matriciamento

2.1 ELABORAO DO PROJETO TERAPUTICO SINGULAR NO APOIO MATRICIAL DE SADE MENTAL

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viso familiar opinio de outros Histria do problema atual incio fator desencadeante manifestaes sintomticas evoluo intervenes biolgicas ou psicossociais realizadas compartilhamento do caso (referncia e contrarreferncia) Configurao familiar (genograma) Vida social participao em grupos participao em instituies rede de apoio social situao econmica Efeitos do caso na equipe interdisciplinar Formulao diagnstica multiaxial

Durante a coleta dessas informaes e no dilogo com a Equipe de Sade da Famlia (ESF), muito importante no fazer julgamentos bruscos, cuidando sempre para reforar atitudes positivas, especialmente aquelas que denotem autonomia com responsabilidade e clareza tcnica. Alm disso, em toda discusso devemos buscar uma formulao diagnstica, lembrando que na sade mental os diagnsticos so frequentemente temporrios e que, mais importante do que acertar o cdigo diagnstico, compreender a situao em suas vrias facetas. O uso de diagnsticos sindrmicos amplos perfeitamente aceitvel no campo da ESF. No entanto, vale destacar os itens que devemos ter em mente ao formular um diagnstico ampliado multiaxial. No falamos aqui dos critrios do manual diagnstico americano, o DSM-IV, mas sim de

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Formulao diagnstica multiaxial


Sintomas mentais e transtornos mentais Estilo de personalidade e transtornos de personalidade e do desenvolvimento Problemas de sade em geral Avaliao de incapacidade Problemas sociais

Ao primeiro item da formulao sintomas mentais e transtornos mentais corresponde a maior parte dos sintomas e das grandes sndromes psiquitricas. Mas importante lembrar, como j preconiza a Classificao Internacional de Doenas (CID) para a ateno primria, que um diagnstico extremamente detalhado nem sempre necessrio, havendo espao para diagnsticos sindrmicos como psicose no-afetiva, transtorno ansioso ou sintomas inexplicveis. O primeiro eixo na APS pode incluir descries de sintomas que no chegam a configurar, exatamente, diagnsticos psiquitricos. O matriciador, ao dialogar sobre diagnsticos especficos, deve cuidar para no intimidar a equipe sob seu apoio, procurando reforar a capacidade de identificar quadros, mesmo sem o grau de preciso psicopatolgico de um especialista. Os outros eixos iro focar em outras reas importantes na vida do paciente, como o seu estilo de personalidade (e eventualmente, transtornos da personalidade ou transtornos do desenvolvimento, como a deficincia intelectual), seus problemas de sade, seu grau de capacidade ou incapacidade e a presena de questes sociais que influenciem no quadro.

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CAPTULO 2 Instrumentos do processo de matriciamento

uma adaptao para a Ateno Primria Sade (APS). No estamos, em absoluto, restringindo-nos ao diagnstico psiquitrico, mas abrindo uma agenda interdisciplinar. Veja este tipo de formulao.

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Uma das importncias de um diagnstico amplo que no fica somente centrado no componente biolgico ou nosolgico justamente potencializar o que pode ser feito dentro da ateno primria, sem esquecer, claro, dos cuidados que podem ser ofertados por outras esferas de ateno, caso sejam necessrias. Ento, com base no conjunto de dados obtidos, o matriciador deve estimular a equipe da APS a refletir sobre como dever ser o plano teraputico singular do caso em discusso. A seguir encontram-se alguns pontos a serem pensados na construo desse plano. Formulao de projeto teraputico singular
Abordagens biolgica e farmacolgica Abordagens psicossocial e familiar Apoio do sistema de sade Apoio da rede comunitria Trabalho em equipe: quem faz o qu

Essa formulao no deve pecar por tentar ser absolutamente autossuficiente. Uma equipe que procure fazer um plano teraputico singular absolutamente exclusivo da APS, quando houver indicao em contrrio, deve ser inquirida a respeito das motivaes que levaram a ser excessivamente maternal. Da mesma forma, quando as equipes tendem a no estar implicadas nos planos teraputicos por elas formulados, preciso compreender por que isso acontece. Na quase totalidade das vezes no existe inteno de dolo; portanto, o matriciador deve ser cuidadoso ao abordar esses temas potencialmente explosivos. Por fim, lembramos aos profissionais da ateno primria sade e aos matriciadores de sade mental que o quinto item da formulao trabalho em equipe: quem faz o qu absolutamente fundamental. preciso haver clareza quanto delimitao das tarefas, que devem ser factveis, e quanto definio dos responsveis por cada tarefa. Destacamos ainda que uma boa prtica a retomada peridica dos PTS para
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Saiba mais!
A gesto da ateno na sade: elementos para se pensar a mudana da organizao na sade, de Carvalho, S. R. e Cunha, G. T. (2006). Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto teraputico singular, do Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade (2008).

2.2 A INTERCONSULTA COMO INSTRUMENTO DO PROCESSO DE MATRICIAMENTO


O processo de matriciamento requer a estruturao de novas tecnologias para sua implementao. Essas intervenes constituem-se de aes de tecnologia leve, segundo o conceito de Mehry e Onocko (1997). Algumas intervenes desse tipo tm sido desenvolvidas na prtica assistencial em unidades de ateno primria sade do SUS. Vamos abord-las a seguir.

Interconsulta o principal instrumento do apoio matricial na ateno primria sendo, por definio, uma prtica interdisciplinar para a construo do modelo integral do cuidado.

A interconsulta caracteriza-se por uma ao colaborativa entre profissionais de diferentes reas. Existem diversas modalidades de interconsulta, que vo desde uma discusso de caso por parte da equipe ou por toda ela at as intervenes, como consultas conjuntas e visitas domiciliares conjuntas. Esse encontro de profissionais de distintas reas, saberes e vises permite que se construa uma compreenso integral do processo de sade e doena, ampliando e estruturando a abordagem psicossocial e a construo de projetos teraputicos, alm de facilitar a troca de

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CAPTULO 2 Instrumentos do processo de matriciamento

atualizar o caminhar dos casos, repactuar e reformular os novos PTS e, tambm, para avaliar o que deu certo e o que no deu.

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conhecimentos, sendo assim um instrumento potente de educao permanente. Porm, dentro da prtica do matriciamento, a interconsulta tem como objetivo especfico a estruturao do projeto teraputico no caso.

Histrico da interconsulta A prtica da interconsulta antiga dentro das unidades de hospital geral como mtodo de trabalho integrado da sade mental com as diferentes especialidades. Em nosso pas, h duas origens identificadas: a interconsulta mdico-psicolgica de Luchina e a psiquiatria de consultoria e ligao americana. A interconsulta desenvolve-se inicialmente com pacientes internados e tem como objetivos: fazer o diagnstico e instituir uma teraputica especializada (diferindo dessa forma de um parecer tradicional); e, principalmente, possibilitar um intercmbio entre os diversos especialistas, construindo uma abordagem integral e um trabalho interdisciplinar nos casos atendidos.

Um aspecto que caracteriza a interconsulta o fato de ela conter a discusso do caso. Essa uma das partes do processo e est sempre presente, mesmo que se avance para formas mais complexas de interconsulta, como a consulta conjunta. importante que essa discusso ocorra dentro de uma viso biopsicossocial que incorpore as diferentes dimenses dos problemas e a contribuio dos distintos saberes. No momento de discusso de casos, isoladamente ou inseridos em outro tipo de interconsulta, alguns aspectos devem ser avaliados: o motivo pelo qual aquele caso deve ser discutido: muitas vezes o que mobilizou os profissionais da equipe bsica a buscar matriciamento para um caso distinto do principal problema trazido pelo paciente ou famlia;
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os recursos positivos disponveis: essa afirmativa pode parecer bvia, mas muitas vezes ignorada na prtica, quando teraputicas inalcanveis so reafirmadas como soluo para o problema. Por exemplo, dar uma medicao menos sofisticada, mas qual o paciente tem acesso, em vez de uma medicao superior que o paciente no ir comprar nem est disponvel na rede; ou deixar de encaminhar o paciente para espaos alternativos de apoio disponveis na unidade ou na comunidade por considerar que a psicoterapia semanal regular a opo teraputica ideal, porm inalcanvel; o principal objetivo do cuidado, que apoiar e aliviar o sofrimento: as equipes no so responsveis pela resoluo do sofrimento emocional e dos problemas da populao sob seus cuidados. Sua obrigao acompanhar, criando espaos de superao e de reestruturao, utilizando todos os recursos disponveis. As diferentes formas de interconsulta possveis no processo de matriciamento so a discusso de casos e a discusso de casos em equipe interdisciplinar, como detalhado a seguir. A discusso de casos Com certeza a forma mais conhecida de interconsulta e mais frequentemente realizada. Permite que a clnica e os problemas trazidos pelo usurio ou pela equipe sejam analisados pelos diversos ngulos, dentro de uma perspectiva interdisciplinar. um espao de troca em que os profissionais envolvidos partilham os diferentes entendimentos e questionamentos que tm do caso. Um aspecto muito positivo a possibilidade de discutir as dificuldades pessoais dos profissionais com o paciente e sua situao. Porm, dentre todas as formas de interconsulta que podem ser realizadas, essa a que tem menor campo de viso, estando limitada pela viso individualizada dos profissionais envolvidos. O problema na discusso de casos o que no chega a ser trazido para a discusso.

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CAPTULO 2 Instrumentos do processo de matriciamento

a situao atual: importa tanto analisar e discutir o contexto quanto firmar um diagnstico para que uma interveno teraputica possa ser bem-sucedida;

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A discusso de casos em equipe interdisciplinar Mais ampla do que uma discusso entre profissional de referncia e matriciador, essa forma de interconsulta permite que a equipe construa estratgias em comum, com base em um projeto teraputico organizado coletivamente. Quanto mais diferentes sejam as fontes de informao e as diferentes vises presentes, maior a possibilidade de se obter uma viso abrangente e de se construir um projeto teraputico realmente ampliado e singular.

2.3 A CONSULTA CONJUNTA DE SADE MENTAL NA ATENO PRIMRIA


A consulta conjunta no um recurso novo. A ferramenta, embora pouco explorada na literatura, faz parte do conjunto de estratgias da interconsulta clssica. Mas o que uma consulta conjunta? Veja a definio de Mello Filho e Silveira (2005). Consulta conjunta uma tcnica de aprendizagem em servio voltada a dar respostas resolutivas a demandas da assistncia sade que rene, na mesma cena, profissionais de sade de diferentes categorias, o paciente e, se necessrio, a famlia deste. A ao se faz a partir da solicitao de um dos profissionais para complementar e/ou elucidar aspectos da situao de cuidado em andamento que fujam ao entendimento do solicitante para traar um plano teraputico (MELLO FILHO, 2005).

necessrio frisar, no contexto do apoio matricial e, em especial, do apoio matricial em sade mental, que a consulta conjunta deve combinar elementos de ateno com caractersticas pedaggicas. Uma razo importante para isso que a demanda de sade mental to grande na

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Com base nessa constatao, podemos perguntar: mas se consultas individuais no do conta, o que dizer de consultas individuais feitas com a presena de mais de um profissional? De fato, a consulta conjunta em si no d conta de todas as necessidades. No entanto, quando benfeita e logo a seguir recomendaremos alguns elementos relevantes para uma boa consulta conjunta ela pode desenvolver, com o tempo, novas competncias no profissional da ESF. Na verdade, o matriciador tambm se desenvolve com esse recurso, principalmente no que se refere construo de competncias de compreender e lidar com as demandas e peculiaridades da ateno primria e da ESF. O desenvolvimento de matriciadores e matriciandos na consulta conjunta se d principalmente por meio da troca de questionamentos, dvidas, informaes e apoio entre as partes: uma troca catalisada pela presena real e instigante do caso a ser abordado e da famlia a receber ateno. Que personagens podem integrar o grupo de participantes de uma consulta conjunta?
Da ateno primria sade mdico de famlia e comunidade (ou outro profissional mdico exercendo esse papel) enfermeiro dentista agente comunitrio de sade Da equipe de sade mental psiquiatra psiclogo

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CAPTULO 2 Instrumentos do processo de matriciamento

ESF que o profissional matriciador no consegue prestar atendimento individual sequer a uma parcela significativa dos que necessitam de cuidados.

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enfermeiro, terapeuta ocupacional, assistente social ou outro profissional de sade de nvel superior com experincia em sade mental De usurios do servio de sade pacientes familiares acompanhantes Outros profissionais estudantes estagirios outras pessoas interessadas das equipes

No necessrio que esse grande nmero de pessoas esteja ao mesmo tempo na mesma consulta conjunta. No entanto, uma consulta conjunta, para receber este nome, necessita de pelo menos um matriciador (profissional de sade mental) e um matriciando (profissional da ateno primria).

A participao do Agente Comunitrio de Sade (ACS) na consulta conjunta deve ser pensada com cuidado e o prprio agente deve participar dessa tomada de deciso. Muitas vezes os agentes comunitrios encontram-se entre o profissionalismo e o pertencimento comunidade. Por isso necessrio, do ponto de vista da confidencialidade, decidir sobre a presena deles na consulta conjunta, examinando cada caso em sua particularidade. Os matriciadores devem ter em mente que a participao dessa importante categoria tambm pode ser um dos motivos para a sensibilizao sobre a relevncia do sigilo na sade mental. Lembramos que a questo do sigilo na ESF um desafio cotidiano, muito diferente dos cenrios da ateno secundria.
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quanto maior for a experincia da equipe matriciadora na ateno primria ou quanto maior a sua disposio em compreender a sade mental em um contexto diferente da formao (at ento) clssica, maior ser a sua capacidade de gerar mudanas efetivamente positivas e perceptveis em suas equipes matriciadas; o matriciado no deve agir como um simples prescritor de condutas, demonstrando meramente seu suposto saber diante de uma ESF que no chamada a participar; o bom matriciador dialoga, solicita informaes da equipe de referncia do caso e, principalmente, pergunta a opinio sobre condutas, instigando a equipe a raciocinar. Com isso ele ensina e aprende, alm de colocar os matriciandos em posio ativa, fazendo da consulta conjunta um espao de estmulo ao crescimento das competncias da ESF relacionadas sade mental. Em relao aos usurios pacientes (portadores diretos das queixas mentais), acompanhantes e familiares , destacamos que o escopo da ESF comunitrio e, desde que haja o consentimento do usurio e se respeitem os limites da confidencialidade, no h problemas em acolher tambm os acompanhantes. O matriciador, no entanto, deve tentar trabalhar com a demanda trazida consulta conjunta pela ESF. Se ele perceber a ausncia de algum grupo importante que demanda a ateno, interessante perguntar sobre casos desse tipo, j que para o carter pedaggico da consulta conjunta a variabilidade bastante eficaz. Uma dvida levantada por quem est comeando a conhecer o universo da consulta conjunta em ateno primria o excessivo nmero de presentes no cenrio de ao. H consultas conjuntas com cinco ou at seis profissionais atendendo a um nico usurio e, eventualmente, a seus acompanhantes. Esse tipo de situao chega a causar incmodo nos profissionais que dela participam nas primeiras vezes. Mas importante destacar

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CAPTULO 2 Instrumentos do processo de matriciamento

Quanto equipe matriciadora, destacamos alguns comentrios bastante relevantes no que diz respeito sua atuao nas visitas conjuntas:

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que no h receitas universais. Por isso recomendamos indagar ao usurio, muito cuidadosamente, se ele aceita esse tipo de procedimento. A maioria dos pacientes no s aceita, como at gosta de ser atendida por tamanha junta de profissionais. Para os que manifestam algum desconforto ou quando se percebe , recomenda-se negociar a equipe mnima, composta de pelo menos um matriciador e um matriciando. Etapas de uma consulta conjunta de sade mental na ateno primria
1. Contato prvio entre as equipes

Informar ESF o que ser feito Compartilhar o planejamento da primeira consulta conjunta Por frisar a importncia do carter colaborativo e no a ideia de somente empurrar casos Esclarecer que os matriciadores no iro simplesmente atender e sim trabalhar juntos
2. Discusso antes do atendimento

Discutir a situao em conjunto, de preferncia com todos os profissionais envolvidos


3. Explicao do modelo ao usurio

Um membro da ESF, preferencialmente, deve apresentar os matriciadores e dar as explicaes:


Informar ao usurio o que est acontecendo Orientar para que a equipe de referncia continue a mesma Esclarecer sobre outras formas de cuidado que podem ser recomendadas
4. Solicitao de permisso Solicitar a autorizao do usurio e demais envolvidos para a realizao da consulta conjunta

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5. Realizao da consulta Os profissionais da ESF devem iniciar a consulta e, se for o caso, posicionar-se fisicamente na sala ou no consultrio onde ficam os condutores de uma consulta Os matriciadores comeam a participar ou a intervir paulatinamente, colocando-se mais como interconsultores do que como condutores da consulta 6. Discusso de uma conduta compartilhada

Cuidar para nunca discutir o caso na frente do paciente O matriciador procura saber qual o modelo explicativo do matriciando para o problema e quais solues ele vislumbra, corrigindo posteriormente as imperfeies que porventura surjam na estratgia adotada A conduta no deve ser prescrita to somente pelo matriciador, mas decidida dialogicamente por todos os envolvidos Quando a conduta do caso for proposta aos usurios, ela deve ser informada pela equipe de referncia (matriciandos), preferencialmente Discutir condutas no medicamentosas sempre, mesmo quando for

indicada ou solicitada avaliao para um tratamento medicamentoso


7. Organizao da reviso do caso Normalmente, a maioria dos pacientes s precisa de reviso em caso de falha teraputica Pacientes com transtornos mentais mais graves, e que a equipe deseja manter somente na APS, ou que se recusam a serem tratados em cuidados especializados, devem ter revises mais constantes O encaminhamento de um paciente ateno secundria no impede que o caso dele continue a ser visto e discutido na APS

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CAPTULO 2 Instrumentos do processo de matriciamento

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Por fim, ressaltamos que h vrios desafios e obstculos para a implantao de uma estratgia que no clssica e que ainda no faz parte da formao dos profissionais envolvidos. Os problemas mais comuns so o entendimento, por parte da equipe, de que o matriciador ir realizar consultas individuais como especialista e a no participao de alguns profissionais na consulta conjunta. Cabe ento ao matriciador compreender que, na maioria das vezes, isso no ocorre por m-vontade, mas por compreenso insuficiente do formato ou por medo para lidar com a sade mental. O matriciador deve desenvolver competncias para contornar tais situaes com cordialidade, pacincia e, eventualmente, firmeza. Para tanto, no pode ter medo de experimentar, desde que saiba examinar seus erros e crescer com os novos desafios.

Saiba mais!
Consulta conjunta: uma estratgia de capacitao para a ateno integral sade, de Mello Filho, J. e Silveira, L. M. C. (2005). Modelo para a implantao de interconsulta e consulta conjunta com a equipe do Programa de Sade da Famlia (PSF), de Fortes, S.; Furlanetto, L. M. e Chazan, L. F. (2005).

2.4 VISITA DOMICILIAR CONJUNTA


A visita domiciliar conjunta de sade mental na ateno primria apresenta diversas caractersticas comuns consulta conjunta. Por isso recomendamos a leitura do tpico A consulta conjunta de sade mental na ateno primria, que acabamos de apresentar, como pr-requisito leitura desse novo tema, j que vrios contrastes e semelhanas sero apontados com base no referencial da consulta.

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No entanto, o foco das equipes de sade mental e de sade da famlia costuma diferir quando em ao no domiclio do paciente. As equipes dos CAPS, em geral, fazem o seguimento domiciliar de pacientes portadores de transtornos mentais graves e persistentes, comumente de maior gravidade, o que acentua um carter quase tercirio a esse tipo de atendimento e um papel importante do psiquiatra. Visitas domiciliares de outros profissionais tambm acontecem, mas costumam ter um escopo mais delimitado. Em situaes tpicas, a visita domiciliar das equipes do CAPS tambm inclui: terapeutas ocupacionais para a discusso de atividades de vida diria com o usurio e seus familiares; assistentes sociais para atuao quanto garantia de direitos. J no caso das ESF, embora uma vasta gama de situaes seja atendida por visitas domiciliares, o maior volume se d para os pacientes idosos, acamados e com necessidades especiais. Em segundo lugar vm os casos de maior complexidade social ou psicossocial. Essa maior variabilidade precisa ser aquilatada pela equipe de apoio matricial em sade mental, pois sempre corre-se o risco de a viso do profissional de sade mental ficar atrelada ao tipo de visita domiciliar de ateno secundria, que a realizada pelos CAPS e servios similares.

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CAPTULO 2 Instrumentos do processo de matriciamento

O recurso da visita domiciliar faz parte do arsenal teraputico dos servios de sade de base territorial. Supe-se que centros de ateno psicossocial e equipes de sade da famlia competentes realizem, com regularidade, visitas domiciliares a usurios que, por diversas razes em especial, dificuldade de deambulao ou recusa , no podem ser atendidos nas unidades de sade.

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As fases para a realizao de uma visita domiciliar conjunta so bastante semelhantes s da consulta conjunta. No entanto, alguns comentrios so importantes, de modo a atender s necessidades particulares dessa modalidade de ateno, como destacaremos a seguir. No contato prvio que as equipes tero sobre o tema, que pode ser o mesmo no qual se explane o funcionamento da consulta conjunta, importante refletir coletivamente sobre quais tipos de casos para visita domiciliar precisam ser priorizados no territrio especfico em questo. E como as necessidades de visitas domiciliares conjuntas so mais dspares de um territrio para o outro, preciso traar um planejamento para elas, que deve ser revisto periodicamente.

Perguntas que devem nortear o planejamento das visitas domiciliares conjuntas Quais so os grupos de risco nessa populao? Que tipos de usurios com questes psicossociais tm dificuldade de acesso ao servio? Qual dever ser a regularidade das visitas domiciliares conjuntas dentro do matriciamento? A discusso sobre um caso de visita domiciliar, que tende a ser mais complexo, deve incluir o maior nmero de participantes possvel, mesmo que nem todos possam estar presentes no domiclio do usurio. A presena concomitante de variadas ideias e vises facilita o surgimento de percepes e de aes que podem vir a ser bem-sucedidas. Aqui vale lembrar sobre a importncia da participao de profissionais da sade mental e da ateno primria, e que o papel dos agentes comunitrios de sade , muitas vezes, fundamental. A ausncia do ACS na visita domiciliar conjunta s deve acontecer se houver uma justificativa muito importante.

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explica-se ao usurio que a equipe ir se reunir na unidade de sade para a tomada de decises e que as propostas sero trazidas para ele pela equipe de referncia (matriciandos); as decises so tomadas diante do paciente, o que s recomendvel para equipes que j estejam trabalhando com um grau suficiente de desenvoltura e sinergia. A primeira opo tem a desvantagem de no trazer uma resposta imediata para o usurio e sua famlia, alm de no permitir trocas sobre as opes teraputicas com a presena de matriciandos e matriciadores. Por outro lado, essa opo permite mais tranquilidade para a discusso do caso e minimiza a possibilidade de erros graves. Para atenuar as desvantagens, a equipe pode improvisar uma sala de discusso em algum ambiente externo casa do usurio, porm perto dela, e retornar a seguir para a definio teraputica.

Em qualquer uma das duas opes, no se deve discutir o caso numa visita beira do leito. Um cuidado especial tambm deve ser tomado na reviso dos casos acompanhados pela visita domiciliar que, devido sua complexidade, no podem ser esquecidos. A melhor soluo para isso a manuteno, por parte da equipe de apoio matricial, de um registro desses casos, que serve como um lembrete regular para perguntar (e anotar) como esto evoluindo.
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CAPTULO 2 Instrumentos do processo de matriciamento

Explicar ao usurio e sua famlia o que est acontecendo, solicitar a sua permisso e realizar a visita tambm so passos que acontecem de forma semelhante s etapas da consulta conjunta. No entanto, algumas ponderaes so necessrias na hora de decidir a conduta a ser tomada. Diferentemente da consulta conjunta, em que o usurio pode esperar por alguns momentos no lado de fora da sala, na visita domiciliar no existe um lado de fora da sala. Assim, h duas opes possveis:

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Outro aspecto a ser lembrado que, numa visita domiciliar, as habilidades de comunicao e de adaptabilidade cultural so essenciais. Alm disso, se por um lado essas visitas so provavelmente o procedimento matricial mais complexo, por outro lado elas so capazes, para olhos e mentes atentos, de prover um nmero incrvel de pistas que iro auxiliar a conduo do caso. Por isso as visitas domiciliares so um recurso a considerar sempre que a equipe se sentir em um beco sem sada na conduo de um caso. Saiba mais!
A potncia teraputica dos agentes comunitrios de sade, de Lancetti, A. (2006). Modelo para a implantao de interconsulta e consulta conjunta com a equipe do Programa de Sade da Famlia (PSF), de Fortes, S.; Furlanetto, L. M. e Chazan, L. F. (2005). Realidades escondidas, de Cruz, M. L. S. (2001).

2.5 CONTATO A DISTNCIA: USO DO TELEFONE E DE OUTRAS TECNOLOGIAS DE COMUNICAO


Consideremos a seguinte situao: a mdica da Estratgia de Sade da Famlia, ansiosa e preocupada, liga para a psiquiatra que faz o matriciamento na sua equipe, mas no consegue falar imediatamente, pois a matriciadora est ocupada. No final da tarde, a matriciadora liga e elas conversam sobre uma purpera que est com psicose, iniciada no puerprio, e que faz uso de risperidona e periciazina, mas ainda apresenta muitos sintomas delirantes e atitudes bizarras. A matriciadora no conhece esse caso, mas acolhe a mdica da ESF, orienta um ajuste de dose da medicao, comenta sobre o possvel signi38

A usuria melhorou, no sendo necessria uma interveno na urgncia psiquitrica como a famlia achava, e manteve o seguimento na prpria unidade de sade da famlia, com o apoio do matriciamento. Essa situao ilustra bem como o contato entre o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf), o matriciador em sade mental e a equipe da ateno primria pode ser otimizado com o uso das tecnologias de informao e comunicao. O meio mais simples e tradicional o telefone que, com a reduo de custos e abrangncia das redes de telefonia mvel, tornou-se mais acessvel para as equipes de sade. Embora primeira vista possa parecer um luxo a equipe de matriciamento contar com um celular, a avaliao do custo-benefcio desse servio pode ser compensadora, considerando o aproveitamento do tempo dos profissionais e outros custos relacionados a transporte e mesmo efetividade da ateno sade da populao. O uso do celular ou de qualquer outro meio no significa que um matriciador estar sempre on-line! Como em qualquer relao de trabalho, se as equipes optarem pela comunicao a distncia, ela dever ser regulada pelo vnculo e disponibilidade dos profissionais. Inclusive os registros, necessrios para a assistncia em sade e preservao dos direitos de usurios e trabalhadores, devem ser adaptados a esse tipo de comunicao. Atualmente os servios bsicos de sade j comeam a ter acesso a um atendimento mais estruturado, como o Telessade. Nesse caso, a disponibilidade de um terminal com acesso internet, tendo como referncia um outro polo com a opinio de especialistas, bastante adequado ao

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CAPTULO 2 Instrumentos do processo de matriciamento

ficado das atitudes da purpera em relao a seu filho e coloca-se disposio para marcar uma consulta conjunta, se for necessrio.

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que se prope a prtica do matriciamento. Na sade mental, o uso de cmeras e microfones pode minimizar o efeito da distncia no contato entre as pessoas, personalizando o atendimento. Em servios como o Telessade, alm da comunicao imediata e mediada por recursos como e-mail ou fruns, h possibilidade de agregar outras funcionalidades, como os pronturios eletrnicos, o acesso informao cientfica e as atividades educativas. O conceito de Telessade, antes dirigido a populaes em reas remotas, vem sendo modificado pela necessidade de suprir as demandas dos usurios e servios mesmo em reas urbanas, onde a proximidade no garante o acesso a muitos servios de sade.

Saiba mais!
Programa Telessade Brasil no portal www.telessaudebrasil.org.br/php/ index.php

2.6 GENOGRAMA
O genograma ou genetograma ou ainda familiograma um instrumento essencial para o profissional de sade que trabalha com famlias, pois permite descrever e ver como uma famlia funciona e interage.

A famlia pode ser crucial na preveno de doenas, na recuperao de um paciente ou ser parte da origem e da manuteno da patologia.

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...informao sobre os membros de uma famlia e suas relaes por pelo menos trs geraes; o genograma apresenta graficamente a informao sobre a familia de maneira que permite uma rpida viso dos complexos padres familiares e uma rica fonte de hipteses sobre como um problema clnico pode estar relacionado tanto com o contexto familiar atual quanto sobre o contexto histrico familiar.

Wagner et al. (1997) nos dizem:


Suas caractersticas bsicas so: identificar a estrutura da famlia e seu padro de relao, mostrando as doenas que costumam ocorrer a repetio dos padres de relacionamento e os conflitos que desembocam no processo de adoecer. O instrumento, til para a equipe de sade, tambm pode ser usado como fator educativo, permitindo ao paciente e sua famlia ter a noo das repeties dos processos que vem ocorrendo e em como estes se repetem. Isto facilita o insight necessrio para acompanhar a proposta teraputica a ser desenvolvida.

Ainda sobre as vantagens do genograma, McGoldrick et al. (1999) acrescentam:


A maior vantagem do genograma o seu formato grfico. Quando existe um genograma no pronturio, o clnico pode, em um piscar de olhos, ter uma imagem imediata da situao clnica e da famlia sem uma rdua procura em pilhas de notas. Informao mdica importante pode ser destacada no genograma e o problema mdico atual pode ser visto em seu amplo contexto familiar e histrico. Desta maneira, o genograma, por si s, amplia a perspectiva sistmica da doena.

O genograma usa smbolos grficos universalmente aceitos, o que facilita sua compreenso por qualquer profissional de sade familiarizado com o sistema. Apresentamos alguns exemplos a seguir.

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CAPTULO 2 Instrumentos do processo de matriciamento

McGoldrick et al. (1999) esclarecem que o genograma apresenta:

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Figura 1 Smbolos genogramas

Fonte: Muniz e Eisenstein (2009).

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Figura 2 Exemplo de genograma montado


CAPTULO 2 Instrumentos do processo de matriciamento

Fonte: Material didtico da Unidade Docente-Assistencial de Sade Mental e Psicologia Mdica da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ ([20--])

Observando a Figura 2, e com alguma experincia na leitura de genograma, pode-se ver: 1. O padro repetitivo do alcoolismo para dona Dulce: o pai e o marido. 2. Dona Dulce e Joana so primognitas e a relao delas repete o padro da relao de dona Dulce com a me. 3. A me morreu do corao e dona Dulce hipertensa. 4. Nota-se a relao prxima, porm conflituada, com o filho. Ser uma repetio do modelo da relao com o pai? 5. Marcos, assim como o pai, est desempregado. Estar bebendo? 6. Joana aparentemente a nica fonte de renda da famlia. Como ser quando casar? Como percebemos, o genograma permite levantar questes que ajudam a estabelecer uma estratgia teraputica para a famlia, inclusive em alguns aspectos preventivos.

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Saiba mais!
Ateno farmacutica no contexto da estratgia de sade da famlia , de Foppa, A. A. et al. (2008). A utilizao do genograma como instrumento de coleta de dados na pesquisa qualitativa , de Wendt, N. C. e Crepaldi, M. A. (2008). Novas abordagens da terapia familiar: raa, cultura e gnero na prtica clnica, de McGoldrick, M. (2003). O genograma como instrumento de pesquisa do impacto de eventos estressores na transio famlia-escola , de Castoldi, L.; Lopes, R. de C. S. e Prati, L. E. (2006).

2.7 ECOMAPA
O ecomapa um instrumento til para avaliar as relaes familiares com o meio social (AGOSTINHO, 2009; MELLO et al., 2005). Complementa o genograma, que avalia as relaes intrafamiliares. Pode ser definido como uma viso grfica do sistema ecolgico de uma determinada famlia, permitindo que os padres organizacionais e suas relaes com o meio sejam avaliados. Com esse conhecimento podemos avaliar os recursos e as necessidades. Na Figura 3 podemos ver como se representam as ligaes de um indivduo ou de uma famlia com outros elementos da rede que, neste caso, o trabalho.

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Figura 3 Representao das relaes


CAPTULO 2 Instrumentos do processo de matriciamento

Fonte: Adaptado de Agostinho (2009).

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2.7.1 COMO APLICAR O ECOMAPA?


Dona Celma ia com frequncia unidade de Sade da Famlia com nveis pressricos alterados. Aparentemente no seguia a prescrio, alm de se mostrar sempre arredia e de pouca conversa. A prpria ACS dizia conhec-la pouco, pois era muito fechada e pouco saa de casa. Em uma reunio de equipe resolveu-se fazer o ecomapa para avaliar sua rede social. Nesse processo revelou-se a histria de dona Celma. Ela sempre se dedicou a cuidar dos pais. Teve um noivo aos 20 anos, mas como a me no o aprovava, rompeu o noivado. Depois da morte dos pais, ela ficou s e, aps alguns anos, reencontrou seu Jos, o noivo, j vivo e adoentado. Casaram-se e pouco depois um Acidente Vascular Cerebral (AVC) deixou-o completamente invlido e dona Celma passou a cuidar de seu Jos. Seus maiores vnculos sociais restringiram-se irm, j viva, e sobrinha. Sua hipertenso era de difcil controle, pois embora h muitos anos fizesse tratamento no ambulatrio do hospital, sua frequncia era irregular, j que no podia deixar o marido sozinho. Nunca aceitou participar dos grupos de hipertensos que lhe foram oferecidos. As informaes colhidas sobre dona Celma foram registradas da forma como mostra a Figura 4. Figura 4 Registros das informaes colhidas sobre dona Celma

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Um dia dona Celma chegou unidade com piora do padro pressrico e soube-se que a irm havia falecido e a sobrinha estava de mudana para outra cidade, pois havia recebido uma boa oferta de emprego. Figura 5 Registros das informaes colhidas sobre dona Celma aps a morte da irm

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CAPTULO 2 Instrumentos do processo de matriciamento

Observando a figura, possvel destacar: 1.Dona Celma tem um bom vnculo com o ambulatrio do hospital, mas ele se situa longe da sua casa, e so necessrios dois nibus e 3 horas para chegar l. Com isso s frequentava o ambulatrio quando ficava algum tempo sem remdio ou se sentia mal. 2.Sua dedicao aos pais e depois ao marido foi organizadora de uma pobre rede social. A relao com os vizinhos era cordial, mas distante, e s frequentava a igreja em dias de alguns santos. 3.Embora existisse uma unidade de Sade da Famlia perto da casa de dona Celma, ela no confiava na equipe. Dizia: Aqui por perto nunca houve nada bom, por que haveria agora?

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A soluo veio quando a equipe teve a ideia de estrategicamente oferecer a seu Jos, por meio de dona Celma, o cuidado de uma ACS que estudava fisioterapia. A partir desse momento, com alguma melhora de seu Jos, e utilizando-se do vnculo da unidade com a comunidade e de vrias atividades comunitrias, foi possvel que os ACS introduzissem dona Celma gradativamente nas relaes com os vizinhos, alguns to sofridos quanto ela.

Tanto o genograma quanto o ecomapa devem ser complementados no processo diagnstico com a avaliao do risco familiar. Garmezy (1996) mostra a necessidade da identificao de fatores que acentuam distrbios, transtornos e respostas desadaptadas. Podemos usar nessa avaliao a escala de Coelho e Savassi (s/d), disponvel em http://www.slideshare. net/leosavassi/sistematizao-de-instrumento-deestratificao-a-escala-de-risco-de-coelho.

Saiba mais!
Ecomapa , de Agostinho M. (2007).

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CAPTULO 2 Instrumentos do processo de matriciamento

CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria


3.1 Grupos na ateno primria sade pg 53 3.2 Educao permanente em sade e transtornos mentais pg 659 3.3 Intervenes teraputicas na ateno primria sade pg 62 3.4 Intervenes baseadas em atividades na ateno primria pg 79 3.5 Uso de psicofrmacos na clnica da ateno primria pg 81 3.6 Abordagem familiar pg 9o

O trabalho com pequenos grupos um recurso fundamental nas prticas de sade desenvolvidas na ateno primria. Seu manejo adequado permite organizar melhor os processos de trabalho e tambm ampliar a capacidade assistencial, sem perda de qualidade, muitas vezes at ampliando-a. importante definir pequenos grupos porque existe uma especificidade de conhecimento e de tcnicas para esse tipo de organizao. H vrias definies, mas para fins de objetividade, fundamental na APS, podemos dizer que um pequeno grupo composto por quatro pessoas no mnimo. E o nmero mximo de pessoas aquele que permite que todos se vejam e se ouam, sem necessidade de fazer movimentos corporais ou usar artifcios auditivos. Tradicionalmente os grupos realizados na ateno primria so os de educao em sade, dentro da proposta de promoo e preveno, to importante nesse nvel assistencial e to valorizada pela Estratgia de Sade da Famlia. Entre os grupos normalmente realizados por essas equipes podemos destacar: grupos de doenas crnicas (hipertenso e diabetes); de gestantes; de adolescentes; de convivncia; de atividade fsica; de planejamento familiar; de famlias (por exemplo, de mes de crianas de baixo peso). De maneira geral, esses grupos so considerados como aes educativas e, infelizmente, muitas vezes so realizados em modelos clssicos de transmisso de informaes, em que profissionais fazem palestras para falar sobre as principais patologias e problemas de sade. Esse modelo apresenta dificuldades relativas adeso dos pacientes, no estimula a participao nem a corresponsabilizao no processo de construo da sade, alm de ser montono e repetitivo. Tambm nesse tipo de modelo

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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

3.1 GRUPOS NA ATENO PRIMRIA SADE

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perdem-se vrias aes teraputicas que os grupos desempenham como, por exemplo, a reflexo e a mudana de uma atitude passiva para ativa.

Os grupos da ateno primria sade devem ser educativos, mas exigem um atributo de suporte e de reflexo. Muitas vezes a participao de profissionais de sade mental junto aos profissionais da ateno primria nesses grupos, em coordenao conjunta, facilita o aprendizado desses ltimos quanto ao manejo dos aspectos subjetivos do processo grupal, perante os quais eles muitas vezes se sentem inseguros. Recomendamos sempre uma coordenao conjunta, pois facilita as trocas intraequipe e ajuda nos momentos difceis. Funes dos coordenadores de grupo
Ser um cuidador do grupo, trabalhando para que as pessoas tenham, cada vez mais, autonomia e cidadania. Promover a constncia e a confiabilidade. Ter clareza dos objetivos. Garantir a voz de todos, sabendo manejar com equidade sua condio hierrquica. No atrapalhar. Ter com o coordenador conjunto uma relao de franqueza, aceitando e fazendo crticas nos momentos de avaliao ps-grupo.

Muitas so as vantagens da realizao de intervenes em grupo mais profundas e regulares, mesmo que de carter aberto pois, para alm da ao dos processos teraputicos em geral, como descreveremos mais adiante, os grupos tm mecanismos teraputicos prprios, que valorizam a sua utilizao na rede de assistncia.
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estabelecimento de identificaes, reforando a possibilidade de estruturao de comportamentos imitativos positivos: se deu certo para o outro, pode dar para mim tambm. Esse processo refora a percepo da Universalidade Humana, que fonte de instilao de esperana. reproduo de conflitos, por se tratar de um verdadeiro microcosmo social, permitindo uma elaborao mais direta e rpida de conflitos e o desenvolvimento de novas formas de relacionamento e socializao. possibilidade de a transferncia tambm ocorrer de um modo lateralizado (ou seja, entre todos os membros do grupo), reeditando de forma corretiva o grupo familiar primrio, porm com mudana de posies enrijecidas. catarse e realizao de experincias emocionais corretivas. espaos importantes de apoio social, em que a troca de informaes, a participao e a discusso das dificuldades de todos e de cada um levam a uma aprendizagem interpessoal em um ambiente coeso. apoio ao estabelecimento de uma verdadeira mente grupal, que refora fatores existenciais humanistas e altrustas.

O grupo, como um verdadeiro ego grupal, por ter uma identidade, capaz de emprestar estruturas mentais com funes egoicas, auxiliando na reestruturao dos indivduos que o compem, para alm da ao individual de cada um. Essa ao positiva ampliada reflete os diversos benefcios que toda ao grupal pode produzir, se adequadamente conduzida. Nos grupos de educao em sade, a estruturao mais participativa, menos hierarquizada, com maior espao para os aspectos subjetivos das dificuldades dos pacientes, traz muitos benefcios, dentre os quais destacamos:
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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

Alguns desses mecanismos teraputicos so:

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maior aderncia do paciente ao tratamento; ampliao de conscincia sobre a sua patologia; desenvolvimento de maior capacidade de assimilao das informaes; ampliao da capacidade adaptativa (ajudar a organizar as defesas; auxiliar na administrao da doena) incremento da resilincia; auxlio na interao com o sistema de sade, inclusive na cobrana do que lhe devido; ampliao das noes de direitos e deveres; diminuio da passividade; estimulao da percepo da responsabilidade sobre o tratamento; estimulao da solidariedade e favorecimento para que cada paciente possa atuar na comunidade, de modo informal, como um agente de sade; melhora da relao e da comunicao profissional (equipe)-paciente; integrao dos profissionais de sade, promovendo a interdisciplinaridade, pois o trabalhar com implica buscar uma linguagem comum, de modo a favorecer a comunicao e a preservar as especificidades de cada rea; ampliao da capacidade crtica aos modelos anatomoclnicos em relao aos modelos centrados no homem, favorecendo a integrao do conhecimento biomdico ao modelo integral; ampliao da personalizao nas relaes equipe-paciente e equipe-equipe e, portanto, do cuidado. Trabalhar com grupos dentro de um modelo mais ampliado pressupe conhecer um pouco mais as dificuldades que surgem no contexto desse trabalho. Um grupo que se organiza como grupo de trabalho (quando todos esto focados em alcanar seus objetivos), atuando de forma madura, um caminho permanente que muitas vezes atravessa perodos de

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Outra caracterstica tpica dos grupos so os papis que as pessoas tendem a assumir no processo de cada sesso grupal. Identificar esses diversos papis vai facilitar o manejo do grupo. Essa identificao pode ocorrer pela observao das dificuldades que as pessoas vm encontrando para o desempenho de suas tarefas, quaisquer que elas sejam, como, por exemplo, a tarefa de cuidar corretamente de si e de sua sade.

Papis mais comuns assumidos pelas pessoas nos grupos Lder Positivo ou negativo, dependendo se a liderana exercida para o benefcio do grupo ou para benefcio pessoal. Quanto mais frgil for a estrutura grupal, mais espao tem o lder negativo. Monopolizador Tende a trazer tudo para si e no abre espao para os outros. Silencioso Pode at se beneficiar do grupo, mas no compartilha seus ganhos, e pode estar em um conluio patolgico com o monopolizador. Queixoso Rejeita a ajuda, podendo levar o grupo e os coordenadores sensao de impotncia. Nessa categoria encontra-se o paciente que apresenta sintomas mdicos inexplicveis.

importante frisar que esses papis podem existir em qualquer grupo e o grande problema quando so crnicos e prejudicam

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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

funcionamento bastante regredidos, ou seja, sempre haver resistncias que devero ser vencidas. Um bom exemplo disso so os grupos de estudo que a maioria de ns fez na faculdade, em que pouco se estuda (grupo de trabalho) e muito se conversa (grupo regredido).

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o alcance dos objetivos comuns. Podem ser um pesadelo para os coordenadores! Mas quando se consegue lidar com eles, contribuindo para que apresentem um novo comportamento, o ganho de todos. O trabalho com grupos da Estratgia de Sade da Famlia na ateno primria pode ir alm. O cuidado a pacientes com sofrimento emocional significativo, incluindo portadores de transtornos mentais comuns, tambm ao dessas equipes. Esses pacientes procuram as unidades gerais de sade em busca de apoio para superar seus sofrimentos e problemas. Nos ltimos anos, diversas intervenes grupais na ateno primria tm sido construdas para ser realizadas pelas equipes da ateno primria, com ou sem participao direta dos profissionais de sade mental, embora estes atuem sempre como apoio dessas intervenes pela ao matricial. Essas intervenes baseiam-se em tcnicas psicoterpicas, como a terapia interpessoal, a reatribuio e a terapia de resoluo de problemas, as quais sero descritas adiante, neste mesmo capitulo. Para terminar, vale destacar a importncia do trabalho em grupo com as equipes, mais uma das funes presentes nas atividades de matriciamento em sade mental. So grupos de capital importncia, uma vez que propiciam: ampliar a conscincia da equipe sobre sua prtica; Prtica sem reflexo = alienao gerar espao para discutir e solucionar possveis conflitos internos da equipe; oferecer continente para possveis dificuldades de qualquer membro da equipe em relao sua prtica (holding); construir modelo de cuidado e empoderamento;

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contribuir para criar uma linguagem comum da interdisciplinaridade; reforar a solidariedade e o sentimento de responsabilidade de todos sobre o trabalho.

Saiba mais!
Grupos homogneos interdisciplinares, de Chazan L. F. (2000). O processo grupal, de Pichon-Rivire, E. (1982). Psicoterapia de grupo: teoria e prtica , de Yalom, I. D.; Leszcz, M. (2006).

3.2 EDUCAO PERMANENTE EM SADE E TRANSTORNOS MENTAIS


Entre os profissionais que trabalham na sade da famlia h uma enorme dificuldade em cuidar e apoiar os pacientes com problemas de sade mental.

Historicamente, h uma formao acadmica deficitria no tratamento de pessoas com morbidades que afetam a sade mental. Quando existe essa formao, ela ocorre predominantemente em ambiente hospitalar e/ou ambulatrios psiquitricos especializados, sem a apresentao das especificidades do adoecimento psquico na APS. Consequentemente, durante sua formao, os profissionais, em especial os auxiliares de enfermagem, mdicos e enfermeiros, tm contato com pacientes com transtornos mentais graves e geralmente em perodos de crise. Dessa
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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

contribuir para a preveno da sndrome de esgotamento no trabalho (burn out);

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forma acabam por estigmatizar o sofrimento psquico e julgam-se incapazes de lidar com esse problema. Os agentes comunitrios de sade, por sua vez, associam os portadores de transtorno mental queles loucos da comunidade, com toda carga de estigma comum populao geral.

Alm disso, a rotina de trabalho na ESF traz uma demanda constante e muitas vezes exagerada por parte dos pacientes com sofrimento psquico, seja dos usurios com transtorno mental grave ou dos dependentes de medicamentos (constante troca de receitas controladas) ou, ainda, daqueles usurios hipersolicitantes devido a transtornos mentais comuns ou queixas inespecficas, que frequentemente demandam acolhimento e consulta no agendada. Dessa forma, uma primeira barreira a ser enfrentada no processo de matriciamento em sade mental a desconstruo do que os profissionais da ESF entendem por sade mental, sendo a educao em sade mental fundamental na rotina dos espaos matriciais. Primeiramente, deve-se dissociar o conceito de sade mental do conceito exclusivo de doena mental. necessrio apontar para os profissionais de sade da famlia que, ao fazerem atividades de promoo e preveno sade, como grupos de atividade fsica (caminhada, por exemplo), grupos de artesanado, momentos de confraternizao com a comunidade em datas comemorativas, esto promevendo sade e, consequentemente, a sade mental. Ainda nesse sentido, os profissionais que realizam essas atividades coletivas e comunitrias devem ser sensibilizados, ou mesmo acompanhados em atividade compartilhada de matriciamento, de modo a oferecer espao de escuta e de acesso da populao aos servios da unidade. Dessa forma, amplia-se o escopo de ateno, propiciando diagnstico

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No que se refere aos pacientes com qualquer grau de sofrimento psquico, os profissionais de sade da famlia devem compreender que o acolhimento j uma interveno em sade mental. Nesses casos, mesmos os portadores de transtorno mental grave devem ter seu espao de cuidado e de ateno na APS. Intervenes mais intensas, como processos psicoteraputicos e/ou intervenes medicamentosas, podem ser de responsabilidade de centros especializados como os CAPS, mas o apoio adeso ao tratamento, os cuidados clnicos a esses usurios e a insero na comunidade podem (e devem) ser realizados pela equipe da ESF. Tambm os portadores de transtornos leves, como os transtornos de ajustamento, e os portadores de transtornos mentais comuns devem ser acolhidos pelos profissionais de sade da famlia com o devido suporte, incluindo a educao em sade mental. A educao em sade mental deve ocorrer de forma longitudinal no processo de matriciamento com base nas questes e problemticas cotidianas e utilizando mtodos variados. A reunio de equipe da ESF um espao precioso para a discusso de temas relacionados promoo de sade e desconstruo dos preconceitos relacionados ao adoecimento psquico, por meio, por exemplo, de leitura de textos, discusso de casos e planejamento conjunto de atividades de grupos variados.

O profissional matriciador deve ter a preocupao de trocar conhecimentos com os profissionais matriciados e ambos so fonte de educao para a populao, em especial no que se refere a questes sobre sade e transtorno mental. O estigma que h entre os usurios dos servios e a populao em geral tambm deve ser alvo de educao e esclarecimento. Tal conduta visa
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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

precoce de diversas morbidades, inclusive as relacionadas ao transtorno mental (preveno secundria).

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ampliar a socializao da a socializao da pessoa com problemas mentais, potencializar o acesso aos servios de sade ao aumentar a adeso ao tratamento.

Saiba mais!
Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade, do Ministrio da Sade/Secretaria da Gesto do Trabalho e da Educao na Sade/ Departamento de Gesto da Educao na Sade (2009).

3.3 INTERVENES TERAPUTICAS NA ATENO PRIMRIA SADE


Na abordagem dos pacientes com sofrimento emocional/transtorno mental na ateno primria, no h mais dvida de que os profissionais podem e devem atuar nesse nvel de ateno, exercendo algum grau de cuidado. Do acolhimento ao tratamento farmacolgico ou no farmacolgico, devem atuar como terapeutas e gestores da ateno, referenciando aos servios de sade mental quando necessrio. Para tanto, a atuao dos profissionais da ateno primria em conjunto com os profissionais especialistas em sade mental pode ser determinante para o sucesso teraputico e a segurana dos profissionais da APS.

muito importante que os profissionais da ateno primria agentes de sade, auxiliares de enfermagem, odontlogos, mdicos, enfermeiros e outros estejam convencidos de que so capazes de oferecer cuidados em sade mental.

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Via de regra, desde o primeiro contato com o paciente os profissionais no sabem que podem ser teraputicos e ignoram o poder teraputico do vnculo. Na ateno primria, a facilidade de acesso aos profissionais de sade e o cuidado longitudinal no decorrer do tempo fazem desse nvel de cuidado um timo local para estreitamento do vnculo com o paciente. A relao profissional de sade-paciente, quando bem-estruturada, por si s teraputica. Como? A ao teraputica decorrente de vnculos de cuidado bem-estruturados sustenta-se em quatro pilares que permitem, de forma especfica, a ao das diferentes tcnicas psicoterpicas. Esses pilares so mecanismos presentes em qualquer relao teraputica, podendo ser instrumentalizados por todos os profissionais de sade. Pilares da ao teraputica do vnculo O acolhimento estabelece o vnculo e permite o cuidado. A escuta permite o desabafo (denominado catarse em termos psicolgicos) e cria espaos para o paciente refletir sobre seu sofrimento e suas causas. O suporte representa continente para os sentimentos envolvidos, reforando a segurana daquele que sofre, empoderando-o na busca de solues para seus problemas.

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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

Primeiramente os profissionais devem saber que desde a escuta do paciente, por meio de um acolhimento benfeito, at o plano de cuidado, eles so fonte de interveno efetiva.

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O esclarecimento desfaz fantasias e aumenta informao, reduzindo a ansiedade e a depresso. Facilita a reflexo e permite uma reestruturao do pensamento com repercusses nos sintomas emocionais e at mesmo fsicos.

E qual o objetivo das intervenes de apoio na ateno primria? Essas intervenes atuam terapeuticamente na reduo do sofrimento emocional e at mesmo na reestruturao pessoal e na resoluo dos transtornos mentais presentes nos pacientes. Alm disso, as intervenes teraputicas na ateno primria tambm apresentam impacto: na melhoria da capacidade de enfrentamento (coping) dos problemas da vida; no aumento da autoestima e da resilincia. No entanto, os profissionais da ateno primria deparam-se frequentemente com muitas dificuldades no acompanhamento das pessoas com sofrimento emocional e no manejo dos transtornos mentais. A identificao e a discusso dessas dificuldades devem ser feitas juntamente com esses profissionais em encontros matriciais ou em outras atividades de educao permanente da equipe.

Dificuldades comumente vivenciadas pelos profissionais da ateno primria


Tendncia a dar solues e conselhos Manejo do tempo de cuidado e de expectativa de melhora do quadro Dificuldades transferenciais A contratransferncia

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Os conceitos de transferncia e contratransferncia so importantes porque descrevem fenmenos mentais universais que, na psicanlise, so instrumentos do processo teraputico. Mesmo no havendo proposta de se fazer um tratamento psicanaltico na APS, conhecer os fenmenos mentais presentes em qualquer relao humana ajuda a ampliar a capacidade do profissional da APS para entender e manejar certos sentimentos e emoes que podem surgir nos encontros com as famlias e os pacientes. Transferncia Conjunto de emoes e sentimentos vividos pelo paciente na relao teraputica que correspondem aos padres infantis de relacionamento. Como o profissional de sade representa uma figura de autoridade, o paciente tende a (re)vivenciar com esse profissional o modelo das suas relaes reais ou fantasiadas com os representantes de autoridade da sua infncia. Por exemplo, o paciente v no Profissional da Ateno Primria Sade (PAPS) uma figura idealizada que pode trazer todas as solues. Como dizem alguns pacientes Deus no cu e o mdico na Terra. Ou, ao contrrio, o paciente j chega raivoso no primeiro contato, mesmo quando essa raiva pelo PAPS no tem qualquer base real. Contratransferncia Segundo Laplanche e Pontalis (2001, p. 102) o conjunto das reaes inconscientes do analista pessoa do analisando e, mais particularmente, transferncia deste. Por exemplo, alguns pacientes despertam no PAPS, s vezes at antes de qualquer comunicao verbal, sentimentos amorosos (como o desejo de colocar no colo) ou de averso. No encontro matricial, deve ser reservado um momento para a discusso dos sentimentos que surgem na relao teraputica. Dentre esses senti-

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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

Alm dessas dificuldades, no processo do cuidado integral, os profissionais se veem perante fenmenos transferenciais e contratransferenciais, o que pode lev-los a abandonar esses cuidados porque no compreendem os sentimentos envolvidos nessa relao.

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mentos, a insegurana no cuidado ao portador do transtorno mental muito comum devido ao estigma que os PAPS geralmente tm em relao a essas pessoas. Uma vez feito o diagnstico do sofrimento emocional, com a presena ou no de algum transtorno psquico, os mdicos e enfermeiros podem utilizar intervenes teraputicas especficas para tais condies, as quais necessitaro de treinamentos especficos. A literatura internacional e a experincia nacional apontam que essas intervenes podem tambm ser realizadas por profissionais especializados em sade mental, em conjunto com os profissionais da ateno primria. Neste captulo apresentamos tais intervenes sumariamente, descrevendo os aspectos conceituais de modo breve, sem aprofundamento das etapas ou passos que as constituem, pois j esto descritas mais detalhadamente no material de referncia indicado. O matriciador deve estar atento para as intervenes teraputicas efetivas nesse setting de cuidado para capacitar e estudar em conjunto com os profissionais da ateno primria.

Setting refere-se ao ambiente teraputico no seu sentido fsico e tambm no aspecto relacional-subjetivo.
As intervenes desenvolvidas e/ou j testadas para aplicao na ateno primria so as seguintes: Reatribuio de sintomas somticos sem explicao mdica Terapia de Soluo de Problemas (TSP) Terapia Interpessoal Breve (TIP)
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Interveno breve para dependncias qumicas Outras terapias cognitivas comportamentais: ativao Prticas corporais e integrativas Apresentamos, a seguir, alguns aspectos relativos a cada uma dessas intervenes.

3.3.1 REATRIBUIO
A reatribuio refere-se a um processo de abordagem de pacientes com sofrimento emocional/transtornos psquicos que buscam cuidados na ateno primria, geralmente com sintomas fsicos sem explicao mdica. Essas queixas, apresentadas muito frequentemente, acabam por representar uma barreira para o cuidado adequado ao sofrimento emocional. Elas desviam o foco das consultas para exames e possveis doenas fsicas a serem detectadas quando, na verdade, representam uma forma de apresentar o sofrimento emocional difuso, geralmente com sintomas mistos de ansiedade e depresso, associado a problemas psicossociais importantes, tpicos da ateno primria, distintos da forma como as sndromes psiquitricas se apresentam em unidades especializadas. Reatribuir, ou seja, construir uma conexo entre as queixas somticas e o sofrimento psquico o primeiro passo para que os tratamentos psicossociais na ateno primria ou o encaminhamento para terapias especializadas sejam aceitos pelos pacientes. Uma vez que o processo seja realizado e o paciente entenda a conexo entre suas queixas fsicas e seu sofrimento emocional, a abordagem, a elaborao e a resoluo de seus problemas psicossociais se tornam o objetivo de seu tratamento, em vez das queixas fsicas sem explicao.

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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

Terapia Comunitria (TC)

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O processo de reatribuio no se d em apenas uma consulta. Ele faz parte do cuidado longitudinal dos pacientes da ateno primria.

Etapas da terapia de reatribuio Sentindo-se compreendido fazer anamnese ampliada e exame fsico focado na queixa, com valorizao das crenas da pessoa. 2. Ampliando a agenda dar feedback pessoa, com recodificao dos sintomas e vinculao destes com eventos vitais e/ou psicolgicos. 3. Fazendo o vnculo construir modelos explicativos que faam sentido para a pessoa. 4. Negociando o tratamento pactuar, em conjunto com a pessoa, um projeto teraputico ampliado.
1.

As etapas desse tratamento devem seguir uma rotina de consultas de tal forma que o profissional e a pessoa em tratamento faam um contrato teraputico. Essas consultas podem durar de 15 a 45 minutos, devendo-se reservar pelo menos uma consulta para cada uma das etapas.

3.3.2 TERAPIA DE SOLUO DE PROBLEMAS


A TSP surgiu no Reino Unido na dcada de 1970 e tem-se mostrado efetiva. uma tcnica psicoterpica do grupo das terapias cognitivas-comportamentais para estresse da vida cotidiana, tendo sido testada com mdicos e enfermeiros.

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independncia da capacidade de resoluo de problemas com a inteligncia; forte associao entre adoecimento mental e conflitos vividos pelos indivduos na ateno primria. A terapia de soluo de problemas tem como objetivos principais: ajudar o paciente a identificar problemas ou conflitos como uma causa de sofrimento emocional; ensin-lo a reconhecer os recursos que possui para resolver as suas dificuldades, aumentando a sensao de controle com as circunstncias negativas; e, por ltimo, ensinar s pessoas um mtodo para apoi-las na resoluo de problemas futuros. uma terapia indicada para as seguintes situaes associadas a transtornos mentais comuns: perda real ou temida (propriedade, status, relacionamentos etc.); adoecimento fsico; dificuldades nas relaes conjugais ou interpessoais; problemas de trabalho ou estudo; adaptao s situaes de transtorno mental ou problema psicolgico. Devem ser excludos da terapia de soluo de problemas os pacientes portadores de transtornos psiquitricos graves (esquizofrenia, abuso de substncias ou transtornos de personalidade).

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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

Bem-aceita por pacientes e profissionais, isenta de efeitos colaterais, breve e de fcil aplicao. Busca atingir diretamente os fatores relacionados ao sofrimento psquico e um timo recurso para aplicar na ateno primria devido aos seguintes fatores:

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Etapas da metodologia de terapia de soluo de problemas


1. Identificar a necessidade de aplicabilidade 2. Explicar o tratamento

diagnstico do

transtorno mental e proposta de tratamento.

contrato teraputico e sua metodologia. 3. Listar e eleger problemas o paciente aponta problemas, que so
agrupados por categorias, como pessoal, interpessoal, familiar, sade, financeiro, profissional. Elege-se o problema prioritrio, que ento passa a ser dividido em problemas menores.
4. Pensar em metas alcanveis 5. Gerar solues

discusso da exequibilidade das metas trazidas pela pessoa, relacionadas ao problema eleito. identificao de meios para alcanar as metas, com base na realidade da pessoa. Quanto mais solues, melhor. reflexo sobre prs e contras das solues criao de plano de ao para efetivar a

6. Eleger uma soluo

levantadas.
7. Colocar soluo em prtica

soluo eleita.
8. Avaliar e repetir o ciclo

avaliar o progresso obtido, evitando-se vises negativas com crtica a solues do tipo tudo ou nada.

Tais etapas podem acontecer em encontros semanais de 20 a 30 minutos geralmente de quatro a seis encontros , em consultas individuais ou em grupo. Na estrutura de trabalho da ESF, essa rotina tem excelente aplicabilidade em grupo, uma vez que h tempo especfico para essa prtica na grade horria das equipes. O processo teraputico, neste caso, tem timo impacto quando realizado em grupo, por permitir troca de experincias, uma vez que muitas situaes so comuns entre as pessoas. Dessa forma, fortalece-se uma rede social de apoio, tal como acontece na terapia comunitria, apresentada adiante.

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A TIP baseia-se num modelo biopsicossocial para a compreenso do sofrimento emocional. O funcionamento do indivduo produto da interao de seu temperamento, sua personalidade e suas caractersticas de apego e vnculo estruturados na biologia e na gentica, agindo conjuntamente na interao com o meio sociofamiliar e cultural. Essa terapia um instrumento de trabalho para terapia breve, que atua nos estressores psicossociais, no suporte social e nas relaes interpessoais, visando basicamente o rpido alvio sintomtico e a melhora das relaes interpessoais. Tem como bases tericas: teoria do apego; teoria da comunicao; teoria social; teoria interpessoal. O objetivo da TIP diminuir os sintomas psquicos que interferem na socializao da pessoa, reestruturando o funcionamento interpessoal por meio do trabalho em focos determinados nos primeiros encontros da terapia. Atualmente, a terapia interpessoal breve vem sendo aplicada para casos de depresso em todas as faixas etrias, transtorno bipolar, transtornos alimentares, transtornos de estresse ps-traumtico. Geralmente realizada por profissionais especializados em sade mental juntamente com os profissionais da APS.

Fases da terapia interpessoal breve


1. Fase inicial

um ou dois encontros para levantar a histria do sofrimento psquico/emocional, realizar um inventrio interpessoal, fazer uma psicoeducao e determinar o foco da interveno.
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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

3.3.3 TERAPIA INTERPESSOAL BREVE

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2. Fase intermediria

cinco a oito encontros em que o indivduo e o profissional mantm foco na rea interpessoal e nos quais se detectam problemas com a finalidade de melhorar o funcionamento interpessoal que desencadeia ou mantm o sofrimento.

3. Fase final

um ou dois encontros destinados ao trmino da interveno, em que feito um levantamento dos progressos e mudanas ocorridos. um momento de consolidao de ganhos, em que se discutem estratgias e cuidados de preveno contra problemas futuros.

Os focos da terapia interpessoal breve so determinados junto ao indivduo e encontram-se em quatro reas de problemas interpessoais: luto: associado a perdas; disputas interpessoais: acentuam as dificuldades em desenvolver vnculos de confiana; transio de papis: envolvem situaes de mudana que podem ter sido ocasionadas por situaes de rompimento dos papis aps um trauma; sensibilidade interpessoal: os sintomas intrusivos ou de evitao rompem o funcionamento interpessoal, levam a interaes problemticas ligadas a uma vulnerabilidade interpessoal anterior ao adoecimento. A TIP apresenta grande potencial de atuao dos profissionais da ateno primria junto com seus matriciadores na abordagem a indivduos que sofrem situaes de violncia fsica ou psquica, to comuns em nossa sociedade.

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um espao comunitrio em que se procura compartilhar experincias de vida e sabedorias de forma horizontal e circular. Cada um torna-se terapeuta de si mesmo, com base na escuta das histrias de vida que ali so relatadas. Todos tornam-se corresponsveis na busca de solues e superao dos desafios do cotidiano, em um ambiente acolhedor e caloroso (BARRETO, 2005). A TC pode ocorrer em qualquer espao fsico em que as pessoas tenham condies de se reunir e conversar: no posto de sade/ESF, em salas de espera, escolas, praas, casas dos usurios etc. Para tal necessria apenas a presena de um ou mais terapeutas comunitrios com formao: qualquer profissional de sade, lder comunitrio ou pessoa capacitada. A terapia comunitria tem como objetivos: reforar a dinmica interna de cada um, para que possa descobrir seus valores, suas potencialidades, de tornar-se mais autnomo e menos dependente; reforar a autoestima individual e coletiva; valorizar o papel da famlia e da rede de relaes; valorizar todas as prticas culturais; suscitar, em cada pessoa, famlia e grupo social, o sentimento de unio; identificar-se com seus valores culturais e tornar possvel a comunicao entre as diferentes formas do saber populare saber cientfico. A TC operacionaliza-se de forma sistmica, e dela pode participar qualquer usurio, portador ou no de sofrimento ou patologia orgnica e/ou psquica. um grupo aberto no qual cada um ter seu aproveitamento pessoal e ser capaz de estabelecer redes de apoio. Sua teoria baseada no pensamento sistmico, na teoria da comunicao, na antropologia cultural e na teoria da resilincia.

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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

3.3.4 TERAPIA COMUNITRIA

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Etapas da terapia comunitria


1. Acolhimento

momento de apresentao individual e das

cinco regras.
2. Escolha do tema

as pessoas apresentam as questes e os temas sobre os quais querem falar. Vota-se o tema a ser abordado no dia.

3. Contextualizao 4. Problematizao

momento em que o participante, com o tema escolhido, conta sua histria. O grupo faz perguntas. o mote (questo chave para reflexo) do dia, relacionado ao tema, jogado para o grupo. com o grupo unido, cada integrante verbaliza o que mais o tocou em relao s histrias contadas feita entre os terapeutas comunitrios.

5. Rituais de agregao e conotao positiva

6. Avaliao

As cinco regras da terapia comunitria so fundamentais para o bom andamento do grupo. So elas:
1.Fazer silncio para ouvir quem est falando. 2.Falar da prpria experincia, utilizando a primeira pessoa do singular. 3.Evitar dar conselhos, fazer discursos ou sermes. 4.Cantar msicas conhecidas, contar piadas e histrias, ou citar provrbios relativos ao tema do dia. 5.Guardar segredo (comum em comunidades violentas).

A TC tem evidenciado seu potencial teraputico em vrios locais em que j realizada. Mostra a mudana de olhar e de enfoque; sai do unitrio para atingir o comunitrio; sai da relao de dependncia para adotar a de autonomia e
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3.3.5 INTERVENO BREVE PARA USO DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS


A tcnica da interveno breve foi proposta originalmente no Canad para a abordagem teraputica de dependentes de lcool. Assim como a TSP, tem a caracterstica de ser objetiva, com tempo determinado, e focada na autonomia das pessoas. Pode ser realizada por profissionais, como mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, assistentes sociais, psiclogos e at agentes de sade que tenham formao especfica para tal. Seus objetivos principais so a preveno primria (impedir ou retardar o incio do consumo de lcool e outras drogas) e a preveno secundria (avaliar o padro de consumo e evitar sua progresso, bem como minimizar os prejuzos relacionados ao seu uso).

Passos do processo da interveno breve


1. Avaliao do uso de substncias e devolutiva

aplicao de instrumentos padronizados CAGE, ASSIST e o teste de Fagerstrm, mais detalhados no Captulo 4, no item referente ao alcoolismos e outras drogadies aps identificar a exposio ao lcool e a outras drogas nas pessoas que buscam os servios de sade.

2. Responsabilidades e metas

devolutiva e negociao conforme padro de uso encontrado no primeiro passo. Com isso faz-se a responsabilizao pelas escolhas e suas possveis consequncias.
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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

corresponsabilidade do sujeito. Vai alm da carncia, ressaltando a competncia; sai da verticalidade para a horizontalidade; rompe com o clientelismo, caminhando para a cidadania; rompe com o modelo que concentra a informao para faz-la circular.

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3. Aconselhamento

informaes claras e sem preconceito sobre os riscos do uso das substncias, alm da vinculao dos problemas atuais vivenciados e o padro de uso.

4. Estratgias para mudana de comportamento

identificao das situaes de uso, fatores motivacionais que favorecem o consumo, pensando-se em mudanas de prticas e rotinas. disposio para ouvir e disponibilidade para continuar a discutir o assunto, ainda que em outro momento, evitando comportamento de confrontamento ou agressivo em relao pessoa e ao uso da substncia, de modo a fortalecer o vnculo, que pea chave na abordagem.

5. Empatia

6. Autoeficcia

encorajamento da pessoa para que se sinta no autocontrole, com confiana nos recursos de que dispe (inclusive a equipe de sade).

No trato com pacientes usurios, dependentes ou no de substncias psicoativas, fundamental uma abordagem mais ampliada em sade mental, pois muito comum a comorbidade de transtornos psiquitricos com o abuso de lcool e outras drogas. Dessa forma, a participao prxima de matriciadores, e o conhecimento e a utilizao da rede de servios, como, por exemplo, os Centros de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPS AD), so de grande valia para que essa abordagem seja mais efetiva na ateno primria.

3.3.6 OUTRAS TERAPIAS COGNITIVAS COMPORTAMENTAIS: ATIVAO


Durante o processo de cuidado dos portadores de sofrimento emocional ou transtorno mental, os profissionais de sade da ateno primria podem incentiv-los prtica de atividades prazerosas. muito comum

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Durante as consultas ou sesses de grupo, importante que as pessoas sejam questionadas sobre o que costumavam fazer e o que lhes trazia prazer. Da o incentivo retomada dessas prticas, o que deve ser feito como fora de tarefa, por meio de planejamento e compromisso consigo mesmo, usando-se a metfora de uma agenda positiva. Essa atividade deve ser feita considerando o estado motivacional da pessoa e a sua realidade, para no gerar muita expectativa e possvel frustao.

Para viabilizar a orientao e o apoio propostos pela terapia de ativao, fundamental um registro adequado em pronturio e, ainda, a participao integrada da equipe de sade. Assim, alm da consulta mdica, a pessoa continua a ser estimulada em consultas de enfermagem, na visita do agente de sade e em outros encontros na unidade de ateno primria.

3.3.7 PRTICAS CORPORAIS INTEGRATIVAS


Muito utilizada no Oriente e valorizada nas medicinas integrativas e tradicionais (medicina tradicional chinesa, homeopatia e medicina antroposfica, por exemplo), a atividade fsica associada a exerccios de relaxamento respiratrio e prtica meditativa pode ser usada rotineiramente no dia a dia da ateno primria, gerando impacto positivo na qualidade de vida das pessoas portadoras de sofrimento emocional. Essas prticas propem ao integrada entre corpo e mente, tm notvel poder ansioltico e relaxante, em especial quando realizadas sob orientao de profissionais treinados.
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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

uma pessoa em sofrimento abandonar rotinas que costumavam trazer-lhe satisfao, prazer e tranquilidade, como atividades simples de jardinagem, cozinha, leitura, prtica religiosa e esportes, por exemplo. A essa metodologia de incentivo e apoio retomada de atividades prazerosas d-se o nome de terapia de ativao.

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Os grupos de atividades fsica e/ou de caminhada so comuns nas unidades bsicas. A insero de atividades como Lian Gong, Radio Taiss, Tai Chi Chuan, entre outras, tem-se mostrado vivel. Tais prticas no s exercitam fisicamente como atuam no poder de concentrao e motivao dos praticantes, entre outros efeitos. Os exerccios de relaxamento respiratrio, tambm definidos como respirao abdominal, praticados isoladamente ou associados meditao, so de fcil aprendizado e buscam instrumentalizar as pessoas para terem alternativas ao uso de ansiolticos, por exemplo.

A respirao abdominal deve ser praticada em quatro tempos, a saber: 1. inspirao profunda, com enchimento abdominal 2. pausa inspiratria 3. expirao lenta, com sada de ar pela boca 4. pausa expiratria Orienta-se o praticante a imaginar o trajeto do ar pelas vias areas e se instalando dentro do abdmen. Aos poucos, trabalha-se a diviso entre os tempos descritos, pretendendo-se que a expirao seja no mnimo duas vezes mais lenta que a inspirao. As pausas so de igual importncia.

Cabe lembrar que h uma terapia de grupo o stepped care ou grupo de cuidados escalonados , cuja metodologia integra a terapia de soluo de problemas, parte da terapia de reatribuio, a terapia de ativao e prticas corporais de relaxamento, em especial a respirao abdominal. um grupo fechado, com oito a 12 sesses, especfico para pessoas portadoras de transtornos mentais comuns. Pode ser realizado pelo

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Finalmente, podemos concluir que h muito a ser feito no tratamento para pessoas com sofrimento emocional, na ateno primria. Algumas das terapias apresentadas requerem treinamentos especficos, embora seus passos ou etapas sejam de fcil aplicabilidade e muitas vezes j utilizados pelos profissionais, sem que eles saibam. O mesmo acontece na abordagem teraputica por meio do vnculo.

Saiba mais!
Interveno breve para o abuso de substncias: guia para uso na ateno primria sade, Humeniuk, R. e Poznyak, V. (2004). Problem-solving treatment in general psychiatric practice, de Mynors-Wallis, L. (2001). Psicoterapia interpessoal: teoria e prtica , de Schoedl, A. F. et al. (2009). Terapia comunitria passo a passo, de Barreto, A. (2005). Terapia de resolucin de problemas: psicoterapia de eleccin para atencin primaria , de Garca-Campayo, J. et al. (1999).

3.4 INTERVENES BASEADAS EM ATIVIDADES NA ATENO PRIMRIA


Outras intervenes teraputicas podem ser construdas a partir da principal caracterstica do matriciamento, que o encontro entre duas ou mais categorias profissionais. Quando profissionais de sade mental, como terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos, assistentes sociais, psiclogos, musicoterapeutas e outros

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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

mdico e enfermeiro da ateno primria ou por profissional especializado em sade mental.

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so envolvidos, uma gama ainda maior de alternativas teraputicas podem ser implementadas. Algumas das caractersticas dessas intervenes so: o matriciador vai s comunidades com uma frequncia maior do que a mensal (semanal, quinzenal), ampliando as possibilidades de trabalhos conjuntos; o conhecimento da comunidade, de acordo com a singularidade de cada trabalho de matriciamento, envolve contatos e trabalhos intersetoriais e busca construir projetos teraputicos (para os indivduos, as famlias e a comunidade) que sejam adequados s suas necessidades e s capacidades e habilidades dos profissionais disponveis; essa interao do profissional de sade mental com os profissionais do ESF e com a comunidade revela possibilidades de construo de intervenes interdisciplinares, comunitrias e intersetoriais. Como exemplo de matriciamento promotor de atividades e de intervenes intersetoriais, podemos citar o do municpio de Maca/RJ, que j tem uma experincia de oito anos. Dentre as atividades que l foram desenvolvidas com base no matriciamento, destacamos: grupo de arteterapia e outras modalidades de trabalhos manuais; grupo de teatro, em especial o de teatro do oprimido; grupo do remdio, uma experincia bastante interessante em que so trabalhados os diversos aspectos do uso de medicamentos, sejam psicotrpicos ou no, assim como a adeso e a relao com a qualidade de vida. Em algumas comunidades tambm so trabalhadas as plantas medicinais; grupo de crianas;

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oficinas teraputicas, normalmente facilitadas por um terapeuta ocupacional em comunidades onde grande o nmero de psicticos resistentes a tratamento em ambulatrio ou CAPS; grupo de salas de espera, realizado em horrios em que grande o nmero de usurios, geralmente enquanto esperam atendimento mdico, odontolgico e outros. O matriciamento constitui uma nova possibilidade de atendimento aos usurios em sua prpria comunidade. Uma vez valorizados o modelo interdisciplinar e a parceria, torna-se possvel a realizao de atividades pelos diversos tipos de profissionais, de acordo com a necessidade dos projetos teraputicos.

Saiba mais!
Diretrizes do Nasf. Ncleo de Apoio Sade da Famlia , do Ministrio da Sade/Departamento de Ateno Bsica (2009).

3.5 USO DE PSICOFRMACOS NA CLNICA DA ATENO PRIMRIA


A utilizao de psicofrmacos por mdicos generalistas um tpico importante na estruturao de uma ateno eficiente em sade mental, devendo ser pautada por alguns princpios.

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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

grupo da linguagem, constitudo por fonoaudilogos, devido grande demanda junto ao ACS;

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3.5.1 PRINCPIOS BSICOS DA UTILIzAO DE PSICOFRMACOS


Utilizar os psicofrmacos preferencialmente em conjunto com outros tipos de intervenes teraputicas. Muitas das situaes de sofrimento psquico na ateno primria esto associadas a situaes e eventos de vida geradores de estresse, em que os pacientes podem se beneficiar de intervenes de apoio psicossociais (j discutidas neste captulo), facilitando a retirada posterior da medicao. Podemos oferecer apoio e cuidado de muitas formas alm do uso de medicao, em especial de benzodiazepnicos. Nesse apoio, o acolhimento e a escuta estruturam espaos de reorganizao e soluo de problemas que contribuem para uma melhora efetiva. Ser resolutiva quando o paciente pode ser cuidado pela equipe da ateno primria. Nesses casos esto includos os tratamentos de uma parte significativa dos pacientes com transtornos mentais comuns (quadros ansiosos e depressivos, geralmente com queixas somticas), uso abusivo de lcool e transtornos mentais orgnicos, tais como epilepsia e quadros demenciais, com alteraes de comportamento. Ser resolutiva significa tambm usar a medicao na dose correta pelo tempo correto, em tratatamentos adequados, ou seja, conforme o diagnstico acertado do quadro clnico do paciente. Ser eficaz como medicao de situaes de crise, at que o paciente possa ser atendido por especialista (seja pelo encaminhamento ou pelo matriciamento), caso esse apoio esteja indicado ou at que a situao crtica esteja equacionada. Em todos os casos, a ateno primria dispe de um recurso extremamente importante no manejo desses casos: a continuidade do tratamento. Grande parte dos problemas com a utilizao crnica e inadequada de psicotrpicos causada pela ausncia de um profissional que se responsabilize pelo incio, meio e fim do tratamento.

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Para essa discusso, utilizaremos como referncia principal a lista de medicaes da Farmcia Bsica do Ministrio da Sade, embora algumas outras sejam includas por diversos municpios e estados. O matriciamento por psiquiatra, dependendo da forma como organizado em cada municpio, pode auxiliar o mdico de ateno primria para a prescrio desses medicamentos e o correto acompanhamento dos pacientes. Porm as particularidades do uso das medicaes especiais transcendem o objetivo deste guia prtico. As medicaes psicotrpicas includas na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) so apresentadas a seguir.

3.5.2.1 ANTIDEPRESSIVOS
Antidepressivos tricclicos So amitriptilina, clomipramina, nortriptilina e imipramina. Como todos os antidepressivos, eles necessitam de cerca trs semanas para se verificar o efeito obtido com a dose utilizada. Devem ser mantidos por seis meses a um ano aps o paciente estar compensado (ou seja, assintomtico), em caso de primeiro episdio depressivo. Se houve episdio anterior, deve ser solicitada avaliao de um psiquiatra, seja por meio de matriciamento ou de referncia a servio especializado. As doses teraputicas a serem utilizadas pelo mdico de famlia situam-se entre 75-150 mg/dia, embora alguns pacientes pequenos e magros respondam a 50 mg/dia. Em caso de resposta teraputica inadequada a 150 mg, indicada uma avaliao especializada. Dentre os efeitos colaterais dessas medicaes, que no so inibidores seletivos, destacam-se boca seca, hipotenso postural, viso turva e sonolncia. So contraindicados em casos de hiperprostatismo, distrbios de

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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

3.5.2 QUANDO E QUAIS PSICOTRPICOS DEVEM SER UTILIzADOS

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conduo e glaucoma. E so particularmente indicados em casos de dor crnica (amitriptilina e nortriptilina) e de transtornos ansiosos crnicos (clomipramina), tais como fobias e transtorno obsessivo-compulsivo. Podem ser introduzidos progressivamente, com aumento de 25 mg a cada trs dias, e devem proporcionar melhora de cerca de 80% pelo menos. Fluoxetina Na maior parte dos municpios, o nico inibidor de recaptao seletivo de serotonina disponvel a fluoxetina, embora a sertralina e paroxetina tambm possam ser usados, havendo menos problemas no seu manejo devido meia-vida excepcionalmente longa da fluoxetina e seus metablitos. Entre os efeitos colaterais destacam-se nuseas, vmitos e disfuno sexual, geralmente um retardo no orgasmo, sendo menos frequentes que no caso dos tricclicos. Tambm tem efeito em quadros ansiosos crnicos. Na ateno primria, a necessidade de uso de mais de 40 mg/dia indica a necessidade de avaliao por um especialista. Bupropiona Muito utilizada pelas equipes de ateno primria no tratamento de tabagismo, a bupropiona um inibidor de recaptao da noradrenalina e da dopamina, praticamente sem efeito na recaptao da serotonina. Atua em sintomas predominantemente negativos da depresso, tais como anedonia, lentificao motora e do pensamento, na desateno e na fissura, o que explica sua utilizao nos casos de tabagismo, e tambm como droga de segunda linha no tratamento do dficit de ateno e hiperatividade. A dosagem recomendada situa-se entre 150-450 mg/dia, sendo desaconselhado seu uso na gravidez e na amamentao. Provoca menos efeitos

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Poucas so as interaes medicamentosas de risco da bupropiona, mas deve ser respeitado o perodo de wash-out aps o uso de Inibidor da Monoamina-Oxidase (IMAO), ltio e outros inibidores de recaptao de serotonina. Sua meia-vida longa, como a de seus metablitos, que tambm apresentam ao antidepressiva.

3.5.2.2 ANSIOLTICOS
Diazepam O mais comum entre os ansiolticos, h muitos anos vem sendo utilizado de forma inadequada por no especialistas em sade mental, porm pode ser importante instrumento teraputico, se utilizado corretamente. a droga mais indicada como apoio suspenso de uso abusivo de lcool. Doses de at 40 mg/dia podem ser utilizadas na preveno de delirium tremens, que pode surgir de dois a 15 dias aps a cessao do consumo abusivo regular. Tambm utilizado no tratamento de quadros ansiosos agudos e de insnia, mas deve haver um cuidado especial nesses casos, por sua potencialidade para causar dependncia qumica, que comea a se instalar a partir da sexta semana de uso contnuo, atingindo 20% dos usurios em trs meses e 80% em dois anos. Para esses casos, as doses preconizadas so menores, de cerca de 5 a 15 mg/dia. O uso irregular de diazepam no traz risco de adio e pode ser utilizado como parte do processo de retirada nos casos de uso crnico e abusivo. O diazepam pouco eficaz em transtornos ansiosos mais graves, como pnico e transtorno obsessivo-compulsivo, devendo ser evitado nesses casos.

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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

colaterais do que os tricclicos, em especial em relao a disfunes sexuais, mas apresenta maior risco de induzir crises convulsivas.

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Clonazepam A principal indicao exatamente para os casos em que o diazepam falha: transtornos ansiosos de maior intensidade, podendo ser utilizado nas doses de 0,5-2 mg/dia, regularmente, sem necessidade de avaliao de especialista, e de 0,25-0,5 mg sublingual, em situaes de urgncia. O clonazepam tem uma meia-vida longa e pode ser utilizado em dose nica noite, sendo bastante til no auxlio do controle de crises agudas de ansiedade (crises de pnico). Saber que a medicao ir deter as crises j funciona como um tranquilizador para os pacientes, reduzindo a ansiedade antecipatria que muitas vezes contribui para as crises. Os mesmos cuidados preconizados para o diazepam tambm devem ser tomados para o clonazepam, de modo a evitar a dependncia qumica.

3.5.2.3 ESTABILIzADORES DO HUMOR


A definio do diagnstico de transtorno bipolar e a utilizao de estabilizadores de humor so consideradas indicaes de encaminhamento ao especialista, seja por matriciamento seja por meio de referncia. Mas importante que os mdicos de famlia estejam cientes de algumas particularidades no manejo dessas drogas, pois estaro acompanhando esses pacientes. Carbonato de ltio O mais antigo estabilizador de humor existente requer cuidados especiais no seu acompanhamento, devido proximidade da dose teraputica com a dose txica e a gravidade desses efeitos colaterais. Por esse motivo, seu nvel srico deve ser monitorado regularmente, de modo a ser mantido entre 0,5 e 1,0 mEq/L, sob risco de intoxicao quadro potencialmente letal cujos primeiros sintomas costumam ser poliria, cefaleia, polidipsia, tremores e diarreia. Vale realar que a litemia deve ser feita somente na vigncia de tratamento com essa medicao.

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Anticonvulsivantes (carbamazepina e acido valproico) Muitas vezes os mdicos generalistas sentem-se mais seguros utilizando anticonvulsivantes como estabilizadores de humor, pois so medicaes a que esto mais habituados a manejar. Tambm nesses casos preconizado o monitoramento srico, mas no h riscos graves de intoxicao como no ltio. Os principais efeitos a serem monitorados por exames complementares envolvem alteraes hepticas e hematolgicas. As doses preconizadas so de 400 a 800 mg/dia de carbamazepina e 900 a 1.200 mg de cido valproico.

3.5.2.4 ANTIPSICTICOS
A utilizao dos antipsicticos por mdicos de famlia abarca transtornos mentais graves e transtornos mentais orgnicos, como os quadros demenciais. Medicar transtornos mentais graves requer o trabalho integrado com um psiquiatra, embora este seja, por sua gravidade, um dos casos em que o mdico generalista poder iniciar a medicao em uma situao aguda, de crise, at que haja um atendimento especializado. O importante papel que a ateno primria desempenha no acompanhamento e manuteno do tratamento desses pacientes requer dos generalistas um nvel mnimo de conhecimento sobre essas drogas. Entre as medicaes mais importantes destacam-se haloperidol, clorpromazina e risperidona, a seguir comentadas.

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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

Outros efeitos colaterais a longo prazo incluem leso de tireoide e renal, cuja funo deve ser regularmente monitorada durante o tratamento. O uso de ltio associado a diurticos e antiinflamatrios tambm requer um monitoramento especial.

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Haloperidol Antipsictico tpico, extremamente seguro e potente, mas com importante efeito colateral neurolgico o surgimento de quadros parkinsonianos. Pode ser usado em doses de at 3 mg/dia para os quadros de transtornos mentais orgnicos, quadros demenciais e de delirium, sem uso de medicao coadjuvante para os efeitos colaterais parkinsonianos. Acima de 5 mg deve ser associado ao biperideno (4 mg/dia) ou prometazina (75 mg/dia). Na ateno primria, a utilizao das formas de depsito dessa medicao deve ser indicada pelos especialistas matriciadores, mas sua aplicao e manuteno devem ser acompanhadas pela equipe bsica de referncia, o que tem permitido garantir a adeso de pacientes com transtornos mentais graves ao tratamento. Clorpromazina O mais antigo dos neurolpticos tpicos pertence ao grupo das fenotiazidas alifticas, caracterizando-se por uma ao antipsictica menos incisiva que o haloperidol, mas com ao sedativa e antiemtica potente, que o torna muito utilizado como coadjuvante nos tratamentos de transtornos mentais, inclusive quando h patologias orgnicas associadas. muito hipotensor, sedativo e apresenta tambm efeitos colaterais anticolinrgicos, como boca seca. A dose pode ser iniciada desde 25 mg/dia, quando apresenta principalmente efeito sedativo, e ir at 1.200 mg/dia, sendo normalmente utilizado entre 300 a 600 mg/dia nos casos de psicoses. O uso de doses maiores deve ser monitorado com cuidado devido sua ao hipotensora e antiemtica. Risperidona Um bloqueador serotonrgico e dopaminrgico que pode ser considerado um dos antipsicticos atpicos frequentemente utilizados pelos no especialistas. Apresenta efeito positivo nos quadros psicticos tradicionais,

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Geralmente so duas tomadas dirias, sendo a dose tradicional entre 4 e 8 mg/dia. Abaixo de 3 mg/dia no costuma apresentar efeitos colaterais extrapiramidais, dispensando a associao com medicao para esses sintomas, tais como prometazina ou biperideno. Leva de uma a duas semanas para apresentar efeito pleno e seus efeitos colaterais mais frequentes so: aumento do apetite e do peso, disfunes sexuais, hipotenso, tremores e inquietao.

Usos inadequados dos psicotrpicos O uso inadequado dos psicotrpicos por no especialistas em sade mental tem contribudo para o uso abusivo de benzodiazepnicos e o uso inadequado de antidepressivos. fundamental lembrar que esses medicamentos devem ser utilizados quando se caracteriza a presena de um transtorno mental, conforme os critrios especificados no Carto Babel, includo ao final deste guia prtico. Caso sejam indicados, devem ser utilizados em doses adequadas por tempo suficiente, conforme especificado neste captulo, e os pacientes precisam ser acompanhados regularmente durante todo esse perodo. Assim podemos evitar o surgimento de dependncia fsica, a manuteno de quadros subclnicos e o aparecimento de resistncias teraputicas.

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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

como as sndromes esquizofrnicas, mas tambm em menores doses no tratamento dos sintomas psiquitricos dos pacientes demenciados ou em delirium.

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Saiba mais!
Manual de sade mental, de Sarraceno, B.; Asioli, F. e Tognoni, G. (2010). Pharmacological treatment of mental disorders in primary health care, da WHO (2009). Protocolo de ateno em sade mental, do Programa de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis (2008). Psicofrmacos: consulta rpida , de Aristides, V. et al. (2005).

3.6 ABORDAGEM FAMILIAR


O pensamento sistmico e a teoria da comunicao so conhecimentos fundamentais para o trabalho com as famlias. O pensamento sistmico permite que o jogo das interaes familiares seja compreensvel. Todas as pessoas de uma famlia, por exemplo, se influenciam mutuamente e, ao mesmo tempo, tm certo grau de autonomia. O que acontece com um influencia todos e, dependendo do grau de mudana deste indivduo, possvel que as funes familiares sejam modificadas, tanto para a sade como para a doena. Watzlawick (1981), um dos mestres da comunicao, nos mostra que nos comunicamos no s por meio das palavras como tambm dos gestos, expresses e vrias outras formas, chegando a afirmar que o ser humano no pode no se comunicar. Nesse contexto, famlia pode ser definida como
um sistema de indivduos que mantm consigo alguma relao de vnculo e compromissos necessrios sobrevivncia, como alimentao, abrigo, proteo, afeto e socializao, no todo ou em parte, sendo parentes consanguneos ou no. Pessoas pertencentes a esse sistema vivendo sob tetos diferentes no excluem a classificao de famlia caso sejam observados os vnculos mencionados anteriormente (AGUIAR, 2005). 90

Ainda a respeito da famlia, Minuchin apud Groisman (2003) escreve:


a experincia humana de identidade tem dois elementos: um sentido de pertencimento e um sentido de ser separado. O laboratrio em que estes ingredientes so misturados e administrados a famlia, a matriz da identidade.

O Ministrio da Sade (1997) preconiza que se considere famlia e o seu espao social como ncleo bsico de abordagem no atendimento sade. Se tivermos em conta que na proposta da ESF deve-se trabalhar nos nveis de preveno, promoo, tratamento e reabilitao, necessrio considerar que nenhum desses nveis ser plenamente atingido sem a abordagem familiar.

Trabalhar com as famlias fundamental para a que o cuidado sade seja integral. Por exemplo, a preveno em sade mental comea no cuidado com a gestante e com me e filho aps o parto. As funes materna e paterna so uma necessidade humana para o desenvolvimento das potencialidades genticas e culturais que carregamos funes que dificilmente estaro presentes em famlias disfuncionais e que precisaro de ajuda nesse processo de construo de um ambiente adequado ao desenvolvimento pessoal e afetivo.

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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

McGoldrick e Carter (2001) consideram a famlia um sistema movendo-se pelo tempo. E para McGoldrick (1999): A famlia o primeiro e, exceto em raros instantes, o mais potente sistema a que ns humanos pertencemos.

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No livro Terapia Familiar Mdica, McDaniel et al. (1994) descrevem cinco nveis de crescente complexidade no trabalho com as famlias. o que reproduzimos a seguir, com pequenas modificaes.

Nvel 1 nfase mnima sobre a famlia


Este nvel bsico de envolvimento consiste em lidar com famlias apenas o necessrio, por razes prticas ou legais, mas sem ver a comunicao com as famlias como parte integrante do papel do profissional de sade. o nvel mais comum, resultado do foco predominante no modelo biomdico, ainda habitual nas escolas mdicas.

Nvel 2 Informaes e aconselhamento contnuo


Base de conhecimentos Exige, alm da nfase mnima sobre a famlia, o reconhecimento dos aspectos psicossociais do relacionamento profissional de sade-paciente, em especial a dimenso triangular dos relacionamentos humanos. Desenvolvimento pessoal Interesse e dedicao para trabalhar cooperativamente com os pacientes e suas famlias. Habilidades 1. Comunicar-se de forma clara e regular sobre as questes de sade. 2. Estabelecer dilogo indagativo que permita identificar informaes diagnsticas e de tratamento relevantes. 3. Fazer escuta atenta e participativa das dvidas e preocupaes dos membros da famlia. 4. Aconselhar sobre o modo de lidar com as necessidades mdicas e de reabilitao dos pacientes. 5. Saber como canalizar a comunicao por meio de um ou dois membros chave, nos casos de famlias grandes ou que exigem muita ateno.
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Nvel 3 Sentimentos e apoio


Base de conhecimento O ciclo de vida familiar e as reaes ao estresse. Desenvolvimento pessoal Conscientizao dos prprios sentimentos (contratransferncia) no relacionamento com o paciente e a famlia. Habilidades 1. Estabelecer dilogo emptico que permita clarificar os sentimentos e emoes relacionados ao quadro clnico do paciente e esclarecer sua adequao. Por exemplo, sentir tristeza ou raiva uma reao esperada e adequada em certos casos. 2. Diagnosticar o nvel de funcionalidade da famlia. 3. Estimular e valorizar a rede de suporte familiar na sua organizao e funcionamento. 4. Adaptar a orientao clnica s necessidades, preocupaes e aos sentimentos da famlia. 5. Ter clareza sobre o diagnstico da disfuncionalidade e da necessidade ou no de encaminhamento para a ateno secundria.

Nvel 4 Avaliao sistemtica e interveno planejada


Base de conhecimentos Teoria dos sistemas e sistema familiar.

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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

6. Diagnosticar disfuno familiar que interfira no tratamento e discutir com o matriciador em sade mental para definir a necessidade de encaminhamento para terapia na ateno secundria.

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Desenvolvimento pessoal Conscincia da rede organizada sistemicamente, incluindo a prpria participao, o tringulo teraputico, o sistema de sade, o sistema familiar e os sistemas comunitrios. Habilidades 1. Envolver os membros da famlia em reunies e/ou atividades planejadas, mesmo aqueles com maiores dificuldades em participar. 2. Estruturar uma reunio com uma famlia com baixo fluxo de comunicao, de tal modo que todos os membros tenham uma oportunidade de expresso. 3. Acompanhar continuamente o nvel de funcionamento familiar, para avaliar as intervenes efetuadas. 4. Apoiar os membros da famlia individualmente, sem menosprezar o conjunto familiar, evitando conluios. 5. Redefinir participativamente o que a famlia entende como o seu problema, de forma a contribuir para uma administrao resolutiva. 6. Ajudar os membros da famlia a ver suas dificuldades e a desenvolver novas formas de esforo cooperativo. 7. Ajudar os membros da famlia a gerar modos alternativos e mutuamente aceitveis de lidar com as dificuldades. 8. Ajudar a famlia a equilibrar seus esforos, calibrando seus vrios papis, permitindo o apoio com o mnimo sacrifcio da autonomia de qualquer um de seus membros. 9. Identificar a disfuno familiar grave que exija um encaminhamento, esclarecer a famlia sobre a proposta teraputica e ser capaz de trabalhar em conjunto com o terapeuta familiar.
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Base de conhecimento Sistema familiar e padres pelos quais as famlias disfuncionais interagem com profissionais e outros sistemas de cuidado sade. Desenvolvimento pessoal Capacidade para lidar com intensas emoes nas famlias e consigo mesmo, e com isso manter (ou sendo gil na recuperao) o equilbrio no manejo teraputico. Habilidades A lista a seguir relaciona algumas habilidades fundamentais que diferenciam o Nvel 5 de envolvimento da proposta de atendimento em nvel primrio. 1. Entrevistar famlias ou membros da famlia que so bastante difceis de se engajar. 2. Gerar e testar hipteses sobre as dificuldades e padres interacionais da famlia. 3. Ampliar o conflito na famlia para desvelar e lidar com impasses e conflitos subjacentes. 4. Aliar-se estrategicamente a um membro da famlia contra outro, visando ampliar a funcionalidade familiar. 5. Lidar com a forte resistncia da famlia a mudanas. 6. Negociar relacionamentos cooperativos com outros profissionais e outros sistemas que esto trabalhando com a famlia, mesmo quando esses grupos mantm hostilidade uns com os outros.

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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

Nvel 5 Terapia familiar

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Acreditamos que possvel instrumentalizar as equipes para atender s famlias at o Nvel 4 e que esse um processo integrado s outras aes e intervenes usualmente efetivadas pelas equipes. Uma leitura sistmica dos processos de sade e doena exige que se atue em um trabalho familiar consistente. Para o processo diagnstico relacional e clnico da famlia ver o Captulo 2 deste guia, sobre o genograma.

Saiba mais!
Ferramentas de abordagem da famlia , de Fernandes, C. L. C e Curra, L. C. D. (2006).

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CAPTULO 3 Intervenes em sade mental na ateno primria

CAPTULO 4 Situaes comuns da sade mental na ateno primria


4.1 Exame do estado mental pg 101 4.2 Risco para transtornos mentais pg 102 4.3 Transtornos mentais comuns pg 110 4.4 Transtornos mentais graves pg 117 4.5 Alcoolismos e outras drogadies pg 124 4.6 Suicdio pg 129 4.7 Problemas do sono pg 135 4.8 Demncias pg 137 4.9 Problemas da infncia e da adolescncia pg 4.10 Problemas comuns na famlia pg 149

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A avaliao do estado mental uma prtica bsica para o cuidado em sade mental. Embora existam vrias abordagens desse tema, inserido no amplo campo da psicopatologia, neste guia prtico vamos examinar as funes psquicas ou mentais, indo do normal ao patolgico, como descritas no Carto Babel, que se encontra ao final, como um encarte. A prpria noo do que seja o normal tem suas variaes, sendo influenciada pelo meio social e a cultura em que as pessoas esto inseridas. Por isso, sempre bom levar em conta que algumas manifestaes, como as que acontecem no contexto de cultos religiosos, podem ser mais expresses culturais do que patolgicas. O exame das funes mentais pode ser considerado em blocos. Ele compreende desde a funo mais bsica de todas, que a conscincia e que expressa o nvel de funcionamento do sistema nervoso, passando pelas funes cognitivas (orientao, ateno, memria, inteligncia, linguagem), at chegar quelas que indicam o funcionamento mais sofisticado da dupla crebro-mente, como a sensopercepo, o pensamento, o humor e sua expresso por meio do afeto. Tudo isso, de certa forma, resulta na conduta. No devemos esperar aquele tempo ideal para examinar o estado mental das pessoas sob nosso cuidado! Esse tempo provavelmente no existir... Mas se aos poucos formos usando a nossa ateno, veremos que a maioria dessas funes mentais pode ser conferida durante uma conversa casual ou durante o atendimento que fazemos rotineiramente. Assim, eventualmente, pode ser necessria alguma pergunta focada em alguma das funes, para examin-la mais de perto. Por exemplo, se considerarmos que a pessoa expressa seu pensamento de modo estranho ou incompreensvel, podemos pedir para ela explicar melhor algum detalhe. Ou ento, diante de algum com uma tristeza mais grave e

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CAPTULO 4 Situaes comuns da sade mental na ateno primria

4.1 ExAME DO ESTADO MENTAL

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persistente, perguntar a respeito de suas expectativas na vida pode ser o caminho para ajud-la a resistir a pensamentos suicidas.

Se voc gosta de memorizar, h uma mnemnica simples: ASMOC PLIAC. Isso no significa nada alm de ateno-sensopercepomemria-orientao-conscincia e pensamentolinguagem-inteligncia-afeto-conduta. Finalmente, cabe destacar que h quem inclua tambm, entre as funes mentais, o juzo crtico, ou seja, a capacidade de avaliar segundo a realidade. Faa seu prprio juzo e veja mais detalhes sobre as funes psquicas no Carto Babel. Saiba mais!
Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais, de Dalgalarrondo, P. (2008). Rotina de avaliao do estado mental, de Cordioli, A. V.; zimmermann, H. H. e Kessler, F. [20--].

4.2 RISCO PARA TRANSTORNOS MENTAIS


Este sculo tem visto enormes ganhos em sade para as populaes do mundo, em parte como resultado de melhorias em renda, educao, nutrio, higiene, habitao, abastecimento de gua e saneamento. Esses ganhos so, tambm, o resultado de novos conhecimentos sobre as causas, a preveno e o tratamento das doenas e a introduo de polticas de interveno mais acessveis, combinando mudanas estruturais e aes de indivduos. Nesse contexto, a depresso maior , atualmente, uma das principais causas de incapacitao e ocupa o quarto lugar entre as dez principais
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Os transtornos mentais so, em sua maioria, doenas crnicas que representam um dos principais desafios de sade para o desenvolvimento global nas prximas dcadas. Ameaam a qualidade de vida de milhes de pessoas e geram grande impacto na economia dos pases. A clarificao do que vlido e relevante em termos de fatores de risco para os transtornos mentais importante para a implementao de vrias aes assistenciais e de pesquisa. O termo risco usado para definir a chance de uma pessoa sadia vir a adquirir uma doena, quando exposta a determinados fatores, sejam ambientais ou hereditrios. Fatores de risco no so determinantes de uma doena ou um transtorno, mas quando presentes esto associados ao aumento da probabilidade de uma pessoa vir a desenvolv-la.

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CAPTULO 4 Situaes comuns da sade mental na ateno primria

patologias em nvel mundial. Se as projees estiverem corretas, caber depresso, nos prximos 20 anos, a segunda posio entre as principais causas de doena em todo o mundo. Alm disso, ao redor do globo, cerca de 70 milhes de indivduos sofrem de dependncia ao lcool e outros 24 milhes de esquizofrenia. Um milho de pessoas comete suicdio anualmente, sendo que entre 10 e 20 milhes tentam suicidar-se. Rara a famlia poupada de um encontro com perturbaes mentais (WORLD HEALTH ORGANIzATION, 2001).

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Figura 1 Alguns dos principais fatores de risco para transtornos mentais

Dfict cognitivo

Estressores ambientais

Disfunes anatmicas

Transtorno mental
Conflitos intrapsquicos

Comportamentos inadaptados aprendidos

Considerando-se a trajetria de vida de um indivduo, j possumos evidncias consistentes de que os fatores de risco para transtornos mentais esto presentes antes mesmo de seu nascimento. Um estudo populacional publicado em 2010 acerca do risco de transtorno mental de crianas com pais portadores de transtornos psiquitricos evidenciou que jovens com ambos os pais esquizofrnicos tinham 27% mais probalidade de desenvolver este agravo, sendo o risco para Transtorno Bipolar do Humor (TBH) semelhante, em quase 25%. Em contraste, as pessoas com apenas um pai com transtorno psiquitrico eram bem menos propensos a desenvolver distrbios mentais: 7% com um pai com esquizofrenia desenvolveram o mesmo diagnstico e 4% das pessoas com um pai com TBH tinham o mesmo transtorno (GOTTESMAN et al., 2010). Lembramos que a herdabilidade (associao gentica) para a esquizofrenia uma das mais altas dentre todos os transtornos psiquitricos.

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O abuso de drogas na gestao est relacionado a transtornos mentais na prole. Tabagismo materno est ligado ao desenvolvimento de descendentes portadores de Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) e Comportamento Antisocial (HUIzINK; MULDER, 2006). Da mesma forma, resultados apontam que a exposio ao lcool durante a gravidez, mesmo em baixas quantidades, pode ser um importante fator para o desenvolvimento de desvios de conduta da prole no final da adolescncia, o que denota a importncia de aconselhamento especfico a mulheres grvidas (DISNEY et al., 2006). Alm dos riscos gestacionais, so importantes as complicaes a que esto sujeitas as crianas filhas de pais usurios de drogas, em especial o crack (FRANK et al., 2001; SINGER et al., 2002; YAMAGUCHI et al., 2008). A influncia dos pais, normalmente forte nos anos de formao da criana, pode exercer poderoso papel em sua postura com relao s drogas e, portanto, ser crucial no comportamento futuro dessa criana (gerando, por exemplo, conduta violenta, dificuldades nas relaes interpessoais e abuso de substncias psicoativas). Aqui, mais uma vez, percebe-se que informao de qualidade deve ser um aspecto bsico para quaisquer programas preventivos, juntamente com o resgate cidadania: incluso da famlia em diferentes perspectivas que fortaleam as suas potencialidades, valorizao da escola, retomada dos vnculos sociais, estabelecimento de novas metas de vida. H tambm muitos estudos demonstrando ligao entre baixo peso ao nascer e depresso, esquizofrenia e TDAH, relacionando a desnutrio materna sade mental de sua prole (RICE; THAPAR, 2007).

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CAPTULO 4 Situaes comuns da sade mental na ateno primria

Embora haja correlao direta entre carga gentica e risco para transtorno mental, a gentica vista isoladamente no determina o desenvolvimento destes quadros, favorecendo um modelo aditivo de interao ente fatores genticos e ambientais.

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Uma variao gentica ou um fator ambiental podem levar a uma cadeia de eventos que, se ocorrer numa fase sensvel, pode determinar desenvolvimento cerebral alterado, gerando uma estrutura mais vulnervel ao surgimento e perpetuao de transtornos mentais. Alm disso, hoje consensual a relao entre menor nvel educacional (tanto do indivduo quanto de seus progenitores) e negligncia criana, com o desenvolvimento posterior de transtorno mental. Tambm j conhecida a relao entre abuso sexual na infncia e maior prevalncia de depresso na vida adulta para ambos os sexos, embora esse tipo de violncia ocorra com maior frequncia em mulheres (WEISS et al., 1999). Ademais h evidncias sugerindo histria de abuso sexual e diagnstico de transtorno somatoforme (PARAS et al., 2009) e anorexia nervosa (HAY et al., 2002). Para esse ltimo transtorno, bem como para outros transtornos alimentares, o perfeccionismo e a autoimagem negativa so considerados fatores de risco (FAIRBURN et al., 1999). No caso da esquizofrenia, estudos de neuroimagem realizados precocemente no curso deste diagnstico j demonstram alteraes de base fisiopatolgica ocorridas durante o neurodesenvolvimento (ARARIPE NETO et al., 2007). Isso d suporte a fatores de risco conhecidos para o transtorno, tais como complicaes durante a gestao do indivduo por exemplo, retardo no crescimento intrauterino e infeco materna precoce por vrus influenza. Portadores de esquizofrenia usam mais maconha que a populao geral e um crescente nmero de pesquisas clnicas e epidemiolgicas evidenciam que indivduos sem histria prvia de psicose que usam esse psicotrpico na adolescncia e no incio da vida adulta apresentam risco aumentado de desenvolver sintomas psicticos (chegando a aumentar em 70% a
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At a adolescncia, a prevalncia de depresso parece ser semelhante entre os sexos masculino e feminino. Com o incio da puberdade h um aumento da vulnerabilidade feminina. A proporo de duas mulheres para um homem para a prevalncia de depresso maior extensamente citada na literatura cientfica. As alteraes biolgicas marcadas pelas aes hormonais, juntamente com os estmulos ambientais, tm sido associadas ao surgimento da depresso feminina na adolescncia (CYRANOWSKI et al., 2000). No entanto, a maior prevalncia desse transtorno no sexo feminino pode dever-se, em parte, ao fato de as mulheres serem mais propensas a buscar tratamento para essa condio do que os homens. O risco para depresso (TSUANG; TARAONE, 1990; LEWINSOHN et al., 1988) resulta da influncia de mltiplos genes, agindo junto com fatores ambientais e outros no genticos, como relacionado a seguir. Principais fatores de risco para depresso maior
Histria familiar de depresso ou suicdio Experincias traumticas na infncia Fraco suporte social Baixo nvel socioeconmico Abuso de drogas (lcitas ou ilcitas) Puerprio Residir em rea urbana Ser portador de condio clnica grave/crnica. Por exemplo: cncer, diabetes, cardiopatia, Alzheimer, HIV Eventos de vida estressores. Por exemplo: perda de um ente querido, desemprego

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chance de psicose e quase triplicando o risco quando fumada pelo menos trs vezes por semana). Permanece em discusso, contudo, o mecanismo biolgico por trs desse processo, bem como a presena de uma base gentica associada (MCGRATH et al., 2010; SEMPLE, et al., 2005; SMIT, et al., 2004; BERSANI et al., 2002; LIEB et al., 2000)

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Doentes crnicos com frequncia tornam-se deprimidos, o que coerente com a teoria da depresso como uma afeco com componente inflamatrio. As concentraes de fator de necrose tumoral alfa (TNF-) e interleucina 6 (IL-6) so significativamente maiores em depressivos do que em controles e a ao central dessas citocinas pr-inflamatrias inibe a neurognese hipocampal e aumenta a produo de cortisol por ativao do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal (DOWLATI, et al., 2010). No que se refere gestao, pode-se dizer que, mesmo quando desejada, ela sempre fonte de estresse. So considerados fatores de risco na etiologia da depresso na gravidez e no puerprio: pertencer a estratos econmico-educacionais mais baixos; desemprego; ser me solteira e jovem; histrias familiar e pessoal de transtornos do humor; eventos de vida negativos; conflitos conjugais; falta de apoio social e ambivalncia sobre a gestao. A depresso durante a gravidez estaria ainda associada ao tabagismo e ao abuso de drogas, sem relao de causa e efeito bem estabelecida (HALBREICH et al., 2004). Com relao a transtorno bipolar do humor e gestao, essa no seria fator protetor nem agravante do transtorno, embora cerca de 25% das mulheres apresentem o primeiro episdio de mania no puerprio (ARNOLD, 2003). Tambm correlacionou-se pouco sono na gravidez com o desenvolvimento de quadro depressivo ps-parto. Portanto, investigar se a paciente est dormindo pouco e orient-la no sentido de modificar tal situao, convocando a ajuda da famlia, se necessrio, pode ser importante na preveno de episdios de descompensao do TBH no puerprio (COHEN et al., 1995). Considerando-se a populao geritrica, apesar da predisposio hereditria depresso ser menor em pessoas na terceira idade, alguns fatores biolgicos esto associados depresso tardia, como m regulao do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal, alteraes do ciclo do sono e de outros
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Numa linha da vida, a Figura 2 procura resumir os principais momentos em que os fatores de risco incidem sobre as vrias fases da vida humana.

Figura 2 Principais fatores de risco para transtornos mentais de acordo com a linha de vida de um indivduo
Baixo nvel socioeconmico Experincias traumticas Abuso de drogas Fraco suporte social Negligncia Auto imagem negativa Falta de relaes interpessoais Perda de autonomia

Gestao indesejada/conitos conjugais

Doenas crnicas

Infeces perinatais Herana gentica Privao do sono

Desnutrio

Menor nvel educacional

Alteraes hormonais Puerprio Desequilbrios hormonais/ritmo circadiano

Abuso sexual

Concepo

Gestao

Infncia

Adolescncia

Vida Adulta

Terceira Idade

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ritmos circadianos, deficincia de folato e de vitamina B12 e nveis aumentados de homocistena (HEOK; HO, 2008). Nas mulheres, a menopausa tambm um importante fator contribuinte. Quanto aos transtornos de ansiedade no idoso, so considerados fatores de risco: eventos de vida negativos; estresse interpessoal; dificuldades na realizao das atividades de vida diria ou perda de autonomia e fraco suporte social ou familiar (DAN BLAzER, 2006).

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Finalmente, o combate aos fatores de risco para transtornos mentais, em termos de preveno e tratamento, realmente um grande desafio, que envolve esforos das prprias famlias, demanda suporte da comunidade local e de diferentes setores sociais, incluindo desde profissionais da rea da sade capacitados e motivados at a divulgao de informaes pelos meios de comunicao. A qualidade dos servios e a articulao entre eles tambm so fundamentais. Trata-se de um trabalho de extrema complexidade, mas de fundamental importncia, que merece ser priorizado nas polticas pblicas.

4.3 TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS


Aqui discutiremos sobre pacientes frequentemente atendidos pelas equipes da ateno primria. Para tanto, consideraremos alguns casos. Caso 1 Marlene Marlene, 27 anos, solteira, professora na cidade de Coronel Fabriciano (50 mil habitantes), em Minas Gerais, mora com a me (seu pai morreu quando ela estava com 17 anos) perto do ESF Manguinhos. H cerca de dois meses Marlene vem procurando, toda semana, o atendimento da ESF, sendo atendida por diversas pessoas da equipe, sempre dizendo que est passando mal, embora nunca se verificasse nenhuma alterao de presso ou de qualquer outro sinal vital. Devido s queixas persistentes, Marlene foi encaminhada para uma consulta mdica, em que revelou apresentar sensaes de nervoso, de medo sem objeto definido e um pouco de desnimo, que ela ainda consegue combater a duras penas e ir trabalhar. Tem dois filhos de dois namorados diferentes e nenhum dos dois assumiu a paternidade. A me ajuda na criao, mas se intromete muito. Histria de crises de enxaqueca h vrios anos, pioraram h um ano. No apresenta alterao ao exame fsico. Nega uso de lcool, tabaco e outras drogas. No tem ideao suicida.

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Caso 3 Mrcia Mrcia, 46 anos, ensino fundamental incompleto, dona de casa, moradora da periferia de Fortaleza, h cinco meses vem sentindo cansao, fraqueza, sem nimo para as atividades dirias e perdeu seis quilos em trs meses. No consegue dormir direito. Procurou o posto da ESF e conseguiu ser consultada no mesmo dia. Chorou durante a entrevista, relatando problemas com o marido que perdeu o emprego h seis meses e que voltou a beber demais. Relatou tambm saudades do filho que no v h dez meses, porque ele mora na Rocinha, no Rio de Janeiro, e tem uma vida muito difcil. O que Marlene, Francisco e Mrcia tm em comum? So pacientes atendidos pelas equipes da ateno primria, que chegam s unidades da Estratgia de Sade da Famlia geralmente trazendo queixas fsicas sem nenhuma patologia orgnica associada, mas com quadros de sofrimento emocional. Essa a forma mais comum de apresentao do sofrimento psquico nessas unidades e cerca de 50% dos

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CAPTULO 4 Situaes comuns da sade mental na ateno primria

Caso 2 Francisco Francisco, 36 anos, morador da periferia de Porto Alegre, casado h trs anos, trabalha numa loja de material de construo como vendedor h oito anos. Estava andando de nibus quando comeou a sentir-se mal, com aperto no peito, corao disparado, presso 140 por 90 mmHg e sensao de que ia ter um treco. Procurou o pronto-socorro, onde foi realizado o eletrocardiograma (ECG) com dosagem enzimtica para diagnstico de infarte agudo do miocrdio (IAM), no apresentando nenhuma alterao nos exames. Orientado a procurar um atendimento ambulatorial, foi a um cardiologista, que solicitou uma prova de esforo. O exame no acusou alterao e Francisco foi medicado com bromazepam pelo cardiologista. Apesar do posto da ESF ficar perto de sua casa, ele e sua esposa nunca tinham ido l. Uma semana aps ter ido ao cardiologista, Francisco apresentou nova crise com as mesmas caractersticas e, orientado pela agente comunitria, foi unidade da ESF.

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pacientes atendidos por elas apresentam esse tipo de problema. So transtornos mentais menos estruturados e de menor gravidade que aqueles atendidos nas unidades especializadas, com muitas queixas somticas, com sintomas mistos de ansiedade e depresso associados a problemas psicossociais. Uma parcela significativa de pacientes (30%) tem remiso espontnea dos sinomas e apresentam melhoras quando apoiados pelas equipes, individualmente ou nos grupos das unidades da ateno primria. Costumam ser definidos como portadores de transtornos mentais comuns. Estamos lidando, nesses casos, com reaes emocionais s dificuldades da vida e h que se cuidar para no medicalizar excessivamente esses processos, embora seja fundamental reconhecer o sofrimento presente, oferecendo acolhimento, escuta, apoio e tratamento, quando necessrio.

Como acolher o paciente que chega s unidades da ESF? Ouvir as queixas apresentadas sem menosprez-las nem considerar que o paciente est inventando esses sintomas. Os sintomas existem, apenas so causados por mecanismos fisiopatolgicos de origem emocional. Examinar o paciente para verificar possvel patologia orgnica e tranquiliz-lo sobre esse aspecto. Conversar com o paciente sobre sua vida naquele momento. Perguntar o que o paciente acha que est causando seus sintomas e se ele relaciona esses sintomas com o que est ocorrendo em sua vida. Examinar psiquicamente o paciente para confirmar o grau de gravidade de seu sofrimento emocional. Conversar com ele sobre como poderia ser apoiado para superar seus problemas na vida.
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realizao de novas conversas com pessoas da equipe; participao nas atividades fsicas ou de trabalhos manuais realizadas nos diversos grupos de apoio organizados nas unidades; busca de espaos sociais comunitrios em que eles tambm se sintam apoiados, tais como igrejas, ONGs, atividades artsticas e esportivas etc. Mas muitas vezes necessrio tratar de forma mais estruturada, seja com medicamentos ou por meio de uma interveno de apoio psicossocial na ateno primria, ou mesmo uma interveno psicoterpica especializada.

Princpios norteadores da necessidade de tratar os casos, inclusive com medicamentos Quando critrios classificatrios indicam a presena de um transtorno mental confirmado, seja um transtorno de ansiedade, de depresso ou uma somatizao crnica. Os critrios que, segundo as classificaes internacionais, definem esses quadros podem ser encontrados no Carto Babel, ao final deste guia prtico. Caso esses transtornos apresentem-se com intensidade moderada ou grave, a teraputica medicamentosa ir propiciar aos pacientes alvio do sofrimento e fortalecimento para enfrentar os problemas de suas vidas que contriburam para o adoecimento. Quando o paciente apresenta comprometimento funcional, com prejuzo de sua vida pessoal, familiar e laborativa.

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CAPTULO 4 Situaes comuns da sade mental na ateno primria

Quando o paciente tiver compreendido que h relao entre sofrimento psquico e sofrimento fsico, em grande parte dos casos ele ir precisar apenas de suporte para se fortalecer e superar seus problemas. A equipe deve oferecer espaos de escuta e de apoio que possam benefici-lo, tais como:

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Continuando a avaliao dos nossos casos, apresentados aqui a ttulo de exemplo, podemos considerar o seguinte diagnstico para cada um deles: Marlene apresenta o que se define como queixas somticas sem explicao mdica, porm ainda de carter agudo (menos de seis meses) e sem grave prejuzo pessoal e social, embora traga histria de sintomas funcionais no caso, a enxaqueca. fundamental que possa conversar sobre suas dificuldades pessoais e nos seus relacionamentos, evitando porm que se apegue s queixas somticas e ideia de que tem uma doena grave, pois at agora vem conseguindo preservar suas atividades do dia a dia. Francisco apresenta transtorno ansioso, com crises de pnico que comprometem sua vida, devendo ser medicado adequadamente enquanto se abordam os possveis desencadeantes dessas crises. Mrcia apresenta sndrome depressiva, tambm sendo indicado o tratamento medicamentoso, pois manifesta nmero de sintomas indicativo de moderada gravidade e j est com sua sade fsica comprometida. Em todos os casos, devem ser incentivadas a busca e a participao em espaos de escuta e apoio, permitindo reflexo e elaborao para superao do sofrimento trazido pelos problemas da vida, seja individualmente ou em grupo. As aes podem ser realizadas pela prpria equipe da ateno primria e costumam ser designadas como intervenes psicossociais. Que intervenes so essas? Os profissionais da ateno primria podem ser capacitados para disponibilizar uma grande gama de alternativas teraputicas para esses pacientes, em especial por meio de tcnicas de grupo. Essas tcnicas encontram-se descritas no Captulo 3 deste guia, mas dentre elas podemos citar a terapia comunitria e as intervenes cognitivas, tais como a terapia de resoluo de problemas e as intervenes interpessoais. Todas elas
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O acolhimento e a escuta, o apoio das equipes e dos grupos so, em grande parte dos casos, suficientes para a pessoa se reestruturar, buscando solues para seus problemas. Resumindo... Quais so as maiores dificuldades para deteco e cuidado aos transtornos mentais comuns (TMC) pelas ESF? 1. Os pacientes com sofrimento psquico que procuram as equipes da ateno primria so diferentes daqueles atendidos na ateno especializada. Assim sendo, podemos considerar que existe uma clnica especfica dos transtornos mentais na ateno primria. 2. Na ateno primria muito mais difcil delimitar a fronteira entre o sofrimento emocional considerado normal, mas que necessita de acolhimento, escuta e suporte, e aquele que j parte de um transtorno mental, ou seja, um processo patolgico, com indicao de ampliao do tratamento, com incluso de terapias medicamentosas e intervenes psicoterpicas mais especializadas. 3. Em geral os pacientes com sofrimento mental procuram a equipe da ateno primria apresentando sintomas fsicos, na maioria das vezes queixas sem explicao mdica, tais como bolo na garganta, tremura nas carnes e diversos tipos de dores.

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CAPTULO 4 Situaes comuns da sade mental na ateno primria

possibilitam, por meio da criao de espaos de apoio e de reestruturao dentro das unidades de ateno primria, a oportunidade de reflexo e de reestruturao para os pacientes. A maior parte dos pacientes busca a ateno primria porque quer apoio dos profissionais, mais do que um tratamento regular de base psicoterpica.

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4. Essa busca de apoio tambm pode vir sob forma de cdigos e metforas culturalmente determinadas, tais como as queixas de sofrer dos nervos ou estar nervoso. 5. As tradicionais classificaes nosolgicas, com critrios categoriais, no se adaptam a essa realidade. Existem classificaes especficas para a sade mental na ateno primria, tais como a Classificao Internacional de Doenas 10-Ateno Primria (CID10-AP) e International Classification of Primary Care (ICPC).

Erros que merecem ateno especial de modo a serem evitados


Prescries de benzodiazepnicos, sem acompanhamento regular. Benzodiazepnicos (veja psicofrmacos no Captulo 2) podem ser utilizados, mas sempre de forma correta e em conjunto com apoio psicossocial que auxilie o paciente a superar seus problemas. Uso inadequado de antidepressivos, geralmente em subdoses e por tempo insuficiente. Se h necessidade de utilizar medicao, ela deve ser usada em dose correta pelo tempo adequado. Esses problemas tambm so melhor discutidos no Captulo 2, no item dos psicofrmacos. Encaminhamentos indiscriminados para atendimento na sade mental, ao qual, na maioria das vezes, esses pacientes no comparecem, continuando sua peregrinao por diversos servios e unidades de sade.

Importante perceber que os transtornos mentais comuns so a demanda de sade mental caracterstica da ateno primria, que podem e devem ser tratados pelos profissionais dessas equipes, com quem os pacientes e suas famlias desenvolvem vnculos que os tornam fonte de suporte, apoio e fortalecimento dos pacientes.

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Comorbidity and the concept of emotional disorders, de Goldberg, D. P. (2010). Emotional disorders: cluster 4 of the proposed meta-structure for DSM-V and ICD-11, de Goldberg, D. P. et al. (2010). Nosological profile and prevalence of common mental disorders of patients seen at the Family Health Program (FHP) units in Petrpolis, Rio de Janeiro, de Fortes, S.; Villano, L. A. B. e Lopes, C. S. (2008).

4.4 TRANSTORNOS MENTAIS GRAVES


Para discutirmos esse assunto, consideraros os casos de Ftima, Fabrcio e Evandro apresentados a seguir. Caso 4 Ftima Preocupado, o ACS Vidal procurou a enfermeira de sua equipe para relatar que sua prima Ftima, de 43 anos, estava h trs dias sem dormir, inquieta, irritada, falando muito e dizendo que sua cabea estava como um gravador. Ftima acompanhada pelo mdico de sua equipe e tinha sido vista duas vezes em matriciamento devido a um quadro recorrente de depresso, tendo sido recentemente aumentada a dose de seu antidepressivo tricclico, de 100 para 150 mg por dia. Parte da famlia entendia que ela deveria ser levada imediatamente para um pronto-socorro com servio de psiquiatria, mas outros achavam que era melhor consultar a equipe da Unidade de Sade da Famlia. Caso 5 Fabrcio O caso de Fabrcio foi levado equipe da USF de Alto Alegre por sua professora, que estranhou o fato de o rapaz de 16 anos, antes um silencioso e aplicado estudante, ter abandonado as aulas h trs meses. Entrando em contato com a famlia, soube-se que Fabrcio no tomava mais banho espontaneamente nem se barbeava, recusava-se a sair de casa, dormia

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CAPTULO 4 Situaes comuns da sade mental na ateno primria

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muito pouco e ficava horas falando sozinho, recusando contato verbal com qualquer pessoa. A famlia no entendia o que estava acontecendo, mas como ele no estava agressivo, resolveram no procurar tratamento mdico, e sim espiritual. Caso 6 Evandro Evandro, 47 anos, frequentador assduo da USF Morro Velho, cha-mando a ateno pelo tom de voz muito alto e relatos bizarros de relacionamentos com estrelas de telenovelas. tratado com carinho pela equipe e se compraz em realizar pequenas tarefas, como varrer a calada da unidade de sade. No entanto, s vezes entra em surto e fica internado no hospital psiquitrico da cidade vizinha por dois ou trs meses. Dessa vez, no entanto, apesar da notcia de alta, Evandro no reapareceu na unidade. A ACS de sua rea resolveu ento visit-lo e descobriu que foram colocadas grades em seu quarto: ele agora fica preso em casa. Sua me, uma senhora idosa, diz que no aguenta mais enfrentar suas crises, est decidida a no mais intern-lo e, por isso, decidiu mant-lo sempre em casa. O que esses casos tm em comum? Os trs exemplos ilustram casos distintos que podem ser classificados no grupo dos transtornos mentais graves. Uma caracterstica operacional proposta para esses casos a perda significativa de funcionalidade social, que pode ser breve, mas, em alguns casos, pode durar para o resto da vida (quando tambm so denominados persistentes). Podemos considerar, como uma diviso didtica e necessariamente simplificada, que h quatro tipos de transtornos mentais graves: psicticos; afetivos graves; espectro impulsivo-compulsivo; da personalidade.
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Resumo dos transtornos mentais graves Transtornos psicticos Caracterizados pela perda de contato com a realidade, delrios (pensamentos no compartilhados), alucinaes (percepes sem objeto), comportamentos bizarros e, por vezes, isolamento social. So eles: Esquizofrenia: quadro
psictico crnico sem preponderncia de sintomas afetivos Transtorno delirante persistente: destacam-se sintomas isolados ou acompanhados de outros poucos sintomas psicticos Transtorno psictico breve: quadros com recuperao relativamente rpida; difcil definir, no incio, se um quadro psictico ter esse tipo de resoluo ou no Transtorno esquizoafetivo: misto de um quadro esquizofrnico concorrente com sintomas afetivos Outras psicoses

Transtornos afetivos graves


Transtorno afetivo bipolar: alternncia entre quadros de depresso e de acelerao (euforia ou irritabilidade) tipo I: alternncia afetiva com a presena de pelo menos um quadro psictico tipo II: alternncia afetiva sem sintomas psicticos Depresso recorrente grave: quadro depressivo cclico, frequentemente sem desencadeante psicossocial evidente (antigamente chamada depresso endgena) no psictica psictica

Transtornos do espectro impulsivo-compulsivo Transtornos mentais ligados ao controle de obsesses, impulsos e/ou compulses (habitualmente classificados em diversas categorias nas nosografias psiquitricas oficiais). So eles:
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CAPTULO 4 Situaes comuns da sade mental na ateno primria

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Transtorno obsessivo compulsivo: classificado como transtorno ansioso, pode ser leve, mas habitualmente necessita de cuidados especializados pelas frequentes perdas sociais. Caracterizado por ideias obsessivas sobre as quais o indivduo no tem controle e pelas compulses que ele tem de realizar diante das obsesses Transtornos alimentares: comportamentos alimentares restritivos e/ou purgativos com ou sem episdios de ingesta alimentar exagerada (episdios bulmicos) Outros transtornos de controle dos impulsos

Transtornos de personalidade Conjunto de alteraes comportamentais que afetam o estilo de funcionamento completo do indivduo (personalidade), estabelecido desde o incio da vida adulta, com resposta modesta ao uso da medicao; em geral so de diagnstico difcil e necessitam de avaliao abrangente para o seu diagnstico. Citamos alguns dos transtornos de personalidade mais conhecidos.
Transtorno de personalidade emocionalmente instvel: traos de personalidade instvel, episdios micropsicticos, exploses de disforia e comportamentos Transtorno de personalidade histrinica: necessidade constante de ser o centro das atenes, por vezes apresentando comportamentos de autoexposio e, com frequncia, sintomas pseudoneurolgicos Transtorno de personalidade dependente: seus portadores so pessoas com extrema incapacidade para a vida independente, estando sempre sob a necessidade de outrem para tomar suas decises ou mesmo realizar tarefas simples Transtorno de personalidade antissocial: caracterizado pela impossibilidade de sentir empatia ou pena pelos semelhantes, muitas vezes levando a comportamentos sociopticos Outros transtornos de personalidade

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No nos aprofundaremos aqui nos transtornos de personalidade ou de controle dos impulsos, pois talvez estejam entre as situaes mais especficas para a ateno especializada em sade mental. Seu intercmbio com a APS deve ser objeto de discusso especfica em matriciamento e o nmero de nuances ultrapassa o espao disponvel aqui para a discusso. Em casos desse tipo recomendamos o contato mais breve possvel para compartilhamento do caso. Os transtornos mentais graves mais comuns e desafiadores na APS so as psicoses e os transtornos afetivos graves. Os trs casos descritos no incio desta seo tm caractersticas que nos permitem classific-los nessas categorias. Em situaes desse tipo importante que a equipe possa se desvencilhar do medo e do estigma associado loucura, buscando o melhor conhecimento possvel sobre os casos. O matriciador tem um papel importante na mudana de ponto de vista que pode ser proporcionada por meio do relato de experincias e do acompanhamento conjunto de portadores de psicose e transtornos afetivos. Os casos de transtornos mentais graves sempre nos fazem pensar sobre o funcionamento da rede e sobre como podemos conseguir o contato e

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CAPTULO 4 Situaes comuns da sade mental na ateno primria

Nem sempre claro distinguir esses diagnsticos, especialmente entre os quadros psicticos afetivos e no afetivos, at porque h vrias sobreposies possveis. Um exemplo bem claro o da depresso psictica. Convencionalmente, sintomas psicticos dentro de um quadro afetivo so classificados como transtornos afetivos. Porm, o mais importante nesses casos compreender que h grande necessidade de articulao com servios ou profissionais especializados em sade mental. Isso, em geral, no nenhuma novidade para os profissionais da ateno primria sade que se confrontam com tais situaes, embora elas levem as equipes, muitas vezes, a sentirem-se despreparadas e impotentes, quando no assustadas. Esse temor, no entanto, no s desnecessrio, como podemos afirmar que a ateno primria pode dar contribuies substanciais para o cuidado de pessoas em tais situaes.

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o apoio dos profissionais da sade mental. Por outro lado, devido sua complexidade e frequente necessidade de intervenes psicossociais, essa uma via de duas mos: a equipe da sade mental tem muito a se beneficiar das informaes e intervenes que a APS pode prover, desde que esse dilogo esteja firmado. No tocante aquisio de informaes sobre esses casos para repass-los ao matriciador ou colega da sade mental interessante mencionar algumas boas prticas. sempre melhor realizar uma coleta de informaes provenientes de mltiplas fontes. Desde que possvel, importante que algum da equipe veja pessoalmente o caso, pois em algumas situaes pode haver imprecises ou exageros nas descries trazidas por terceiros. Compreender o caso numa perspectiva longitudinal (ao longo do tempo) facilita seu diagnstico por parte das categorias psiquitricas, que quase sempre levam em conta o desenrolar dos sintomas ao longo do tempo. Alguns pontos devem ainda ser destacados em relao aos trs casos descritos por ltimo. Podemos notar o potencial que a APS tem, especialmente dentro da Estratgia de Sade da Famlia, para localizar casos que demandam a ateno especializada. A capilaridade e a proximidade com o territrio podem revelar quadros agudos, situaes graves e arrastadas, falhas no funcionamento do sistema de sade mental e eventos-sentinela, como uma ocorrncia de crcere privado. A articulao com matriciadores ou servios de sade mental para notificao extremamente importante, especialmente no Caso 4. Muitas vezes, em casos como esse, internaes psiquitricas que muitas vezes so traumticas podem ser evitadas se houver uma rpida interveno. No Caso 5 destacamos que quadros arrastados e que muitas vezes no despertam a ateno da famlia ou dos vizinhos podem esconder situaes mentais muito graves, cujo atraso

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Mais detalhes sobre o manejo especfico de casos de transtornos graves na APS esto no Captulo 6 deste guia, na seo 6.4 Seguimento de pessoas com transtornos mentais graves no territrio.

Saiba mais!
Entre a loucura e a liberdade: a experincia de uma agente comunitria de sade, de Mattos, S. A. F. (2001). Psicoses, de Osrio, C. M. S. et al. (2004). Transtornos alimentares, de Balone, G. J. (2007). Transtornos da personalidade, de Balone, G. J. (2005). Transtornos do espectro impulsivo-compulsivo, de Balone, G. J. (2007). Transtornos do humor em ateno bsica sade, de Stroppa, A. L. P. C. (2007).

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CAPTULO 4 Situaes comuns da sade mental na ateno primria

no tratamento pode levar a srios prejuzos. No Caso 6 importante notar que falhas em obter um tratamento extra-hospitalar efetivo, mesmo em situaes em que um paciente est integrado ao servio de ateno primria, podem levar ao risco de institucionalizao ou crcere privado. Nunca se deve desprezar um caso estabilizado h muitos anos em uma situao aviltante: sempre h algo para se fazer no sentido de melhorar a vida dos portadores de transtornos mentais graves.

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4.5 ALCOOLISMO E OUTRAS DROGADIES


Considere os casos descritos a seguir, que abordam as questes de que trataremos agora. Caso 7 Jaqueline Jaqueline chega mais uma vez ao acolhimento da Unidade Bsica de Sade Vila do Cu com falta de ar. Moradora de rua e usuria de crack, vive com seu marido alcolatra e passou a frequentar a UBS quase diariamente aps a ACS e a enfermeira terem ido visit-los embaixo do viaduto. A equipe foi notificada pela vigilncia epidemiolgica, pois ambos passaram no pronto-socorro e tiveram exames de escarro positivos para tuberculose. Caso 8 Maria das Dores No dia de Sade da Mulher no posto, quando a enfermeira Mariana faz as consultas de preventivo e as auxiliares falam sobre os mtodos contraceptivos, Maria das Dores vem para consulta aps muita insistncia da ACS Roglia. J na palestra dos anticoncepcionais, Maria se mostrou bastante inquieta. Durante a consulta com a enfermeira Gislaine, ao ser perguntada se estava tudo bem, comeou a chorar e solicitou receita de diazepam. Disse no aguentar mais o filho que chega em casa com comportamento estranho, aparentemente drogado. Nesta noite, ao mexer nas coisas do filho, encontrou uma saco com o que ela acha que maconha. Caso 9 Marcos Hoje dia de acolhimento do Dr. Jairo. H vrias consultas se acumulando, quando chama Marcos, rapaz de 19 anos. Ao ser questionado quanto ao motivo da consulta de urgncia, Marcos se diz preocupado, pois nesta madrugada, aps violenta briga com a namorada enquanto estava bbado, foi a um prostbulo e teve relaes sexuais sem camisinha. Diz que quase nunca usa bebidas alcolicas. Deseja sorologia para HIV.

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Caso 11 Jos Dra. Cristina acabou de chegar de uma capacitao da prefeitura em que aprendeu a aplicar escalas de avaliao para dependncia. Foi apresentada ao CAGE e ao ASSIST. Logo no primeiro paciente do dia, seu Jos, pedreiro desempregado, a Dra. Cristina resolveu praticar. Mediante trs respostas positivas do CAGE, pediu a seu Jos que voltasse na semana seguinte para fazer outro teste. No retorno, ao aplicar o ASSIST, o resultado foi que Jos teve 2 pontos para maconha e 23 para lcool. Dra. Cristina percebe que est indicada a interveno breve, mas se sente insegura em realizar esse tipo de abordagem, por no ter nenhum prtica. Os transtornos mentais mais prevalentes na ateno primria so os relacionados ao uso de lcool e outras drogas, em especial tabaco. So condies geralmente negligenciadas pelos profissionais da sade da famlia, que se deparam com uma diversidade muito grande de situaes relacionadas a abuso ou dependncia de substncias, como exemplificado nos casos que acabamos de apresentar. Nas situaes graves, como a relatada no Caso 7, a tendncia uma referncia imediata aos CAPS AD e/ou ambulatrios de sade mental. Os profissionais sentem-se inseguros em participar do tratamento desses pacientes, que geralmente apresentam comorbidades psicossociais ou mesmo clnicas. O apoio de profissionais especialistas em sade mental,

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CAPTULO 4 Situaes comuns da sade mental na ateno primria

Caso 10 Carolina Carolina, diabtica, 39 anos, em grupo de diabticos diz que vem sentindo dores no peito e falta de ar. Aps as orientaes gerais, foi chamada para a consulta. Durante a avaliao clnica, conta que as dores no peito pioram com o nervosismo devido a problemas com o marido que a agride, quando chega em casa bbado. Para aliviar o nervosismo, passou a fumar dois maos de cigarro ao dia, o que piorou sua asma, com chiado e tosse frequentes. Sabe que o cigarro est lhe fazendo mal, verbaliza que quer parar mas tem medo de fazer isso agora pois no se sente capaz.

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por meio do matriciamento e da articulao da rede, fundamental junto s equipes de sade da famlia. No raro, os dependentes se recusam a ir a outros centros e, por uma questo de vinculao, mantm-se frequentando as UBS. Nessas situaes, possvel a discusso de projetos teraputicos singulares que contemplem o cuidado dos dependente qumicos na UBS, sob superviso dos matriciadores. Os conceitos de reduo de danos tambm deve ser desenvolvido junto aos profissionais da ateno primria, que muitas vezes sentem-se impotentes com pouca ao junto a esses pacientes. Devido relao de confiana que os membros da equipe de sade da famlia gozam com os usurios cadastrados, muito comum os familiares solicitarem apoio para lidar com entes dependentes, como nos Casos 8 e 10. O expediente da visita domiciliar e a possibilidade de acesso aos familiares para consultas rotineiras so espaos valiosos de construo de vnculo com usurios de lcool ou outras drogas, que no frequentam o servio de sade. Nesse sentido, aspectos ticos de sigilo e habilidade de abordagem familiar constituem tpicos fundamentais a serem desenvolvidos entre matriciadores e matriciados. importante ressaltar que, tambm como nos casos descritos, as dependncias geram grande impactos nas famlias, podendo estar associadas violncia. A troca de receitas controladas, em especial os benzodiazepnicos, uma demanda muito comum no dia a dia das UBS. Tambm em consultas com demandas especficas comum a solicitao de ansiolticos. A restrio ao fornecimento desses medicamentos, considerando que a maioria dos usurios so dependentes deles, sempre fonte de estresse e resulta infrutfera. A melhor forma de manejo a ampliao do leque de cuidado dessas pessoas, passando por uma avaliao centrada na pessoa e por sua insero em grupos psicossociais e de atividade fsica na comunidade, pois h frequente comorbidade com transtornos mentais comuns.
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Outras tecnologias que podem ser utilizadas na rotinas dos profissionais da sade da famlia so as escalas de avaliao. H vrias escalas mas o Ministrio da Sade orienta a utilizao do ASSIST (alcohol, smoking anda substance involvement screening test, ou teste de rastreamento para envolvimento com lcool, tabaco e outras substncias), instrumento desenvolvido pela Organizao Mundial da Sade para uso na Ateno Primria. Trata-se de um instrumento que possibilita a avaliao do padro de uso de vrias drogas, alm de apresentar a interveno mais adequada para cada situao encontrada desde nenhuma interveno at o encaminhamento para a rede especializada, passando para a interveno breve. Alternativamente, para o alcoolismo h o CAGE, mais simples e curto, ideal para triagens rpidas. Ele composto por quatro perguntas cujas palavras-chave formam, em ingls, este acrnimo: cut dawn, j tentou parar de beber?; annoyed, sente-se incomodado com seu hbito de beber?; guilt, sente culpa por beber?; e eye-opener tem que beber para rebater a ressaca de manh?

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A entrevista motivacional, na qual avalia-se a prontido para mudana de comportamento, segundo o modelo terico de Prochaska, DiClemente e Norcross (1992), uma tecnologia que deve ser estudada com os profissionais da ateno bsica. Pedir para ACS insistir em orientar fumantes pr-contemplativos a parar de fumar um grande risco, pois esse usurio considerar o agente de sade uma pessoa inconveniente. Por outro lado, pessoas na fase da contemplao, quando orientadas e motivadas por profissionais de sade, passam mais frequentemente para a fase da ao, quando decidem parar com o uso da substncia, no caso das dependncias. O Caso 4 exemplifica uma situao na qual uma abordagem integral paciente, com avaliao do grau de dependncia e das comorbidades psiquitricas e clnicas, poder favorecer no s a melhora clnica como tambm uma possvel cessao do tabagismo.

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H ainda o teste da Fargestrm, que aponta o grau de dependncia de nicotina e auxilia o clnico na escolha de terapia farmacolgica, se necessrio. O Caso 11 apresenta o perigo de usar essas escalas sem o devido treinamento para o seguimento do diagnstico realizado. Dessa forma, a incorporao de avaliao sistemtica pelos trabalhadores da sade da famlia quanto ao padro de uso de lcool ou outras drogas dos usurios das UBS deve ser fortemente estimulada e apoiada pelos matriciadores. O objetivo deve ser mais do que a deteco de dependentes, mas a preveno do uso ou mesmo a identificao de uso nocivo ou abusivo. No Caso 8, por exemplo, ainda que no esteja caracterizado um uso com padro de dependncia, importante que o profissional perceba o risco pessoal e o prejuzo de relaes sociofamiliares que o usurio se coloca, orientando-o a respeito.

A preveno, um dos objetivos fundamentais da prtica na ateno primria, deve tambm ser o foco no que se refere drogadio. Orientaes desde o pr-natal, durante a puericultura, estmulo a hbitos saudveis de vida e trabalho em grupo com adolescentes so atividades que j esto na prtica rotineira das UBS e devem incluir a temtica do lcool e de outras drogas, e precisam receber apoio e orientao irrestrita dos matriciadores.

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Sugerimos que voc realize o Curso SUPERA (Sistema para Deteco do Uso Abusivo e Dependncia de Substncias Psicoativas: Encaminhamento, Interveno Breve, Reinsero Social e Acompanhamento), promovido pela Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (Senad) e realizado na modalidade de educao a distncia. Para inscrever-se, acesse o endereo eletrnico http://www.supera.senad.gov.br/senad/.

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As equipes de ateno primria podem atuar na preveno do suicdio, por meio do contato precoce e continuado com as pessoas em situao de risco. Para tanto, preciso considerar os sinais que prenunciam o suicdio.

Alguns conceitos importantes Suicdio morte autoprovocada, com evidncias (implcitas ou explcitas) de que a pessoa tinha inteno de morrer. Ideao suicida pensamento relacionado inteno de cometer suicdio. Varia em gravidade, desde a simples vontade de desaparecer at a formulao de um plano de suicdio concreto. Inteno suicida desejo e expectativa subjetiva de que um ato autodestrutivo resulte em morte. Comportamento suicida conjunto de aes tomadas pelo indivduo com a finalidade de terminar a prpria vida. Deve-se sempre avaliar a letalidade do comportamento suicida, isto , o quanto essas aes so realmente capazes de tirar a vida do indivduo. Tentativa de suicdio ato de consequncias no fatais praticado por um indivduo, acompanhado de evidncias (implcitas ou explcitas) de que a pessoa tinha a inteno de morrer. Risco de suicdio probabilidade de um indivduo com fatores de risco para suicdio efetivamente comet-lo. Pode-se sempre estimar o risco de suicdio com base em uma boa entrevista com o paciente.
Fonte: Associao Psiquitrica Americana (2002).

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4.6 SUICDIO

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O suicdio um evento frequente e muitas pessoas atendidas pelos servios de ateno primria podem estar em situao de risco. Veja esses dados. Estima-se que aconteam em todo o mundo um milho de mortes por ano decorrentes de suicdio, o equivalente a uma morte a cada 40 segundos. A taxa de mortalidade anual estimada para o mundo todo de 16 mortes por 100 mil pessoas (WHO, [20--]). As taxas de suicdio variam muito de regio para regio. At mesmo dentro de um mesmo pas pode haver diferenas importantes (HAWTON; VAN HEERINGEN, 2009). No Brasil, a taxa de mortalidade por suicdio situa-se entre trs e quatro mortes por 100 mil pessoas. Embora essa taxa seja baixa em nmeros relativos, o Brasil situa-se entre os 10 primeiros em nmero absoluto de mortes (MELLO-SANTOS et al., 2005). Podemos, didaticamente, dividir os fatores de risco em dois grandes grupos: distais, que so os imutveis ou dificilmente mutveis. Dizem respeito carga gentica, traos de personalidade e fatores perinatais, traumas precoces, distrbios neurobiolgicos; proximais, aqueles mais fceis de intervir. So relacionados aos transtornos psiquitricas ou doenas fsicas, crise psicossocial, disponibilidade de meios, exposio a modelos.

4.6.1 AVALIAO DO RISCO DE SUICDIO


Existe uma crena errnea de que falar sobre morte ou suicdio com um potencial suicida pode lev-lo a cometer o ato. Na verdade, discutir tais assuntos com o paciente pode significar alvio da angstia e at mesmo demov-lo da ideia, devolvendo-lhe esperana, quando ele v que algum se importa com seu sofrimento (KUTCHER, S.; CHEHIL, S. 2007).
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A ideao suicida deve ser discutida abertamente com o paciente.

Mas como iniciar uma conversa sobre um assunto to delicado? Existem perguntas simples e diretas que podem ser feitas em determinado momento da entrevista, apresentando boa sensibilidade para detectar o risco de suicdio. A seguir algumas dessas perguntas adaptadas de Schmitt et al. (2008): Que problemas voc tem enfrentado ultimamente? Sente que sua vida perdeu o sentido? Pensa que seria melhor morrer? Pensou em pr fim prpria vida? Pensou em como se mataria? J tentou se matar ou fez algum preparativo? Tem esperana de ser ajudado? As perguntas esto dispostas em uma sequncia lgica, podendo ser feitas nessa ordem ou no, dependendo do caso. As caractersticas a serem investigadas na avaliao do comportamento suicida so as que seguem. Apresentao do paciente Ideao, plano e inteno suicida. Letalidade dos mtodos cogitados no plano suicida. Lembrar que a letalidade relativa, ou seja, s vezes o paciente acredita que vai morrer mas seu plano no letal.

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Evidncias de desesperana, impulsividade e ansiedade. Razes para viver e planos para o futuro. Uso de lcool ou outras substncias. Violncia contra terceiros. Transtornos mentais Presena de sinais e sintomas de transtornos mentais. Diagnsticos e tratamentos psiquitricos anteriores, incluindo momento de incio do transtorno e seu curso. Histria Tentativas de suicdio ou outros comportamentos autolesivos. Diagnsticos e tratamentos mdicos anteriores e atuais, incluindo cirurgias e hospitalizaes. Histria familiar de suicdio ou tentativas de suicdio e de transtornos mentais, incluindo abuso de substncias. Situao psicossocial Crises psicossociais agudas e estressores psicossociais crnicos, os quais podem incluir perdas interpessoais reais ou percebidas, dificuldades financeiras ou mudanas na condio socioeconmica, discrdia familiar, violncia domstica e negligncia ou abuso sexual/fsico passado ou atual. Ocupao, situao domiciliar (incluindo a presena ou no de bebs e crianas em casa) e presena ou ausncia de apoio externo.

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Crenas culturais ou religiosas a respeito da morte e do suicdio. Vulnerabilidade e pontos fortes individuais Habilidade de enfrentamento de situaes adversas. Traos de personalidade. Respostas anteriores ao estresse. Capacidade de teste de realidade. Capacidade de tolerar o sofrimento psicolgico e satisfazer s necessidades psicolgicas.

4.6.2 MANEJO
O manejo do comportamento suicida ir variar de acordo com a circunstncia e as caractersticas da pessoa, como se observa na figura a seguir.

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Constelao familiar e qualidade dos relacionamentos familiares.

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Figura 3 Manejo do comportamento suicida


AVALIAO DO COMPORTAMENTO SUICIDA

Tentativa de suicdio grave (alta letalidade) Ideao persistente Pouco suporte familiar/social Transtorno psiquitrico grave Baixa adeso ao tratamento Piora aguda do quadro psiquitrico Inteno suicida reativa

Plano ou mtodo de baixa letalidade Bom apoio psicossocial Comportamento autolesivo crnico, menor gravidade

Indicao de tratamento ambulatorial, pouco benefcio com internao hospitalar Indicao de tratamento intensivo

CAPS semi-intensivo ou no intensivo Existem condies clnicas, sociais ou familiares de tratamento domiciliar? Sim

Piora do quadro? Sim No

CAPS intensivo

Internao hospitalar

Fonte: Adaptado de Schmitt et al. (2008).

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Comportamento suicida, de Botega, Neury, J. e Werlang, Blanca G. (2004). Preveno do suicdio: manual dirigido a profissionais das equipes de sade mental, do Ministrio da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade e Universidade Estadual de Campinas (2006). Disponvel em http://bvsms.saude. gov.br/bvs/publicacoes/manual_editoracao.pdf

4.7 PROBLEMAS DO SONO


O sono afetado de diferentes formas, determinados por diversas etiologias. Dessa forma, o transtorno do sono pode aparecer em transtornos respiratrios, transtornos psiquitricos, transtornos do movimento (bruxismo, sndrome das pernas inquietas), uso de substncias, inclusive psicoativas, parassonias (enurese, pesadelos, sonambulismo, terror noturno), hiperinsnias e insnias propriamente ditas, com alteraes das fases do sono (sono REM e sono no REM). Caso 12 Helena e Joaquim Dra. Suzana, mdica do ESF, atendeu o casal Helena, de 45 anos, e Joaquim, de 55 anos. Joaquim queixava-se de roncos que, por vezes, o faziam acordar vrias vezes durante a noite. No incio dava para levar, mas agora ele estava acordando cansado, o que dificultava sua produtividade no trabalho. Helena tambm estava com insnia acompanhada de desnimo, perda de prazer pela vida, dificuldade de fazer as tarefas de casa e dor no corpo. Dra. Suzana ficou curiosa em relao s insnias, pois ultimamente ela tem observado muitos casos na comunidade. Resolveu solicitar um matriciamento com o psiquiatra de um ambulatrio com o qual ela vinha mantendo uma rede de atendimento. Durante o matriciamento desses casos, ficou claro que as duas insnias tinham etiologias muito diferentes. Helena estava com depresso, foi medicada com amitriptilina e encaminhada para um grupo de artesanato. E Joaquim possivelmente apresentava uma dificuldade respiratria, com respirao bucal, roncos e estava com sobrepeso. Ele necessitava de uma avaliao

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do sono e como tinha convnio mdico privado foi encaminhado a um pneumologista para fazer uma avaliao de seus sintomas respiratrios, assim como uma polissonografia. Possivelmente ele apresenta uma Sndrome de Apnia/Hipopnia Obstrutiva do Sono. A partir desse dia Dra. Suzana comeou a valorizar os sintomas relacionados ao sono de seus pacientes, o que ajudou-a no diagnstico deles. Analisando este caso podemos ver a complexidade dos transtornos do sono e sua sintomatologia. Dentre esses sintomas pontuamos: insnia caracterizada pela incapacidade de iniciar ou manter o sono, com sono de m qualidade, fadiga e baixo rendimento no trabalho. sonolncia excessiva que um fator de reduo do rendimento neuropsicomotor. privao do sono uma condio comum e preocupante na sociedade moderna. Isso afeta a segurana ocupacional, causando acidentes e causas alteraes neurocognitivas. parassonias manifestaes fsicas e/ou comportamentais resultantes da ativao do Sistema Nervoso Central (SNC) durante o sono ou a partir de despertares do sono. Essas manifestaes envolvem musculatura esqueltica, cognio e/ou Sistema Nervoso Autnomo (SNA).

Problemas que apresentam sintomatologia relacionada ao sono


Transtornos do humor: depresso e transtorno bipolar, principalmente na fase da mania Transtornos de ansiedade: fobia social, transtorno de estresse ps-traumtico, transtorno do pnico, transtorno obsessivocompulsivo Esquizofrenia Transtorno alimentar

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O tratamento dos transtornos do sono deve ser realizado de acordo com a sua etiologia. Podem ser usados medicamentos, tais como: antidepressivos, neurolpticos, benzodiazepnicos, indutores do sono, hipnticos e outros. Devemos estar atentos para no cometer iatrogenias, levando ao uso abusivo de tranquilizantes. Tambm preciso observar os transtornos do sono de outras etiologias que necessitam de tratamentos especficos.

4.8 DEMNCIAS
Com o fenmeno da transio epidemiolgica, a populao est envelhecendo e, consequentemente, acarretando aumento na prevalncia das morbidades crnicas degenerativas no transmissveis, como os quadros demenciais. A demncia um diagnstico sindrmico e, dessa forma, so vrias as etiologias. Pode haver uma sobreposio dessas etiologias, como alteraes vasculares (demncia vascular), quadros depressivos e nas condies degenerativas, como a doena de Alzheimer. Os profissionais da equipe da sade da famlia devem estar habilitados a lidar com esses quadros e atentos s possveis alteraes que advm da instalao dessas doenas, para agir de forma preventiva, orientando e estimulando hbitos saudveis que podem prevenir as demncias, em especial as de origem vascular. Devem, ainda, possibilitar um diagnstico precoce, o que retarda o desenvolvimento do quadro quando tratado adequadamente. Tambm imprescindvel que favoream cuidados reabilitadores e de apoio aos cuidadores desses pacientes.

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Uso abusivo do lcool Efeitos de medicaes psiquitricas Fibromialgia Outros

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Considere agora as situaes descritas a seguir. Caso 13 Mrio, Antnia e Maria do Rosrio Em reunio de equipe, a agente comunitria de sade Regilene traz o caso da famlia nmero 32, que sempre recusou cadastro por ter convnio mdico. Perderam o convnio e agora necessitam de ajuda. Regilene descreve a seguinte situao. Famlia composta por trs pessoas: Mario, 62 anos; sua esposa, Antnia, 57; e sua me, dona Maria do Rosrio, 94 anos. Querem ajuda do posto para dona Maria. A famlia conta que h 15 anos est esclerosada e h cinco anos no sai mais da cama. Fazia acompanhamento com um neurologista que, nos ltimos tempos, s trocava receitas. J no reconhece mais ningum, grita muito noite e sempre agride as pessoas que a ajudam na higiene e alimentao. A famlia conta que dona Maria tem doena de Alzheimer e que Antnia est muito cansada, pois ela que cuida da sogra. Pensam em uma casa de repouso, mas Marcos, se diz culpado por colocar sua me num depsito de velho. Caso 14 Carlos Hoje dia de grupo de hipertenso. A ACS consegue trazer seu Carlos, que h dois anos no passa em consulta e est sempre com os controles pressricos alterados. Chega o momento da consulta, aps o grupo. Ele entra no consultrio com a esposa Ftima e, durante a consulta, quem mais responde s perguntas ela. Ftima diz que ele nunca toma os remdios para baixar a presso, pois sempre esquece. Acrescenta que ele est esquecendo de tudo em casa e s vezes at do que comeu. Outro dia saiu de casa e se perdeu. Quando questionado, ele concorda que no toma o remdio, pois acha que no tem nada, mas nega estar com problema de memria. Caso 15 Margarida Aps o encontro de terapia comunitria, a auxiliar de enfermagem Rosngela, que terapeuta comunitria, procura o mdico dizendo estar
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Caso 16 V Sinh Em sua rotina de visitas domiciliares, a enfermeira Elisngela costuma passar toda semana no asilo que existe na microrea 1 para checar se est tudo bem. Nesta visita, encontrou a auxiliar Socorro desesperada, pois a v Sinh, a senhora mais velha do asilo, com 97 anos, que sempre foi lcida, comunicativa e brincalhona, est h dois dias confusa, dizendo que os cachorros esto defecando embaixo de sua cama. Estava tudo bem, sem qualquer alterao de sua rotina junto aos voluntrios do asilo, quando comeou a se queixar de um pouco de mal-estar geral, sem demais alteraes. Como vimos nas situaes, os quadros demenciais apresentam-se de vrias formas s equipes de sade da famlia, podendo ser bem avanados, como o Caso 13. Nele, o mdico deve saber manusear psicofrmacos e toda a equipe deve estar familiarizada com uma abordagem familiar e com a ateno domiciliar para ajudar os cuidadores a tomar decises corretas e propiciar um cuidado mais adequado. As equipes podem tambm se deparar com casos iniciais e, nessas situaes, o agente de sade importante para reconhecer pessoas com alteraes comportamentais e de memria, e incentiv-las a buscar ajuda na UBS, como mostrado no Caso 13, para o tratamento de hipertenso arterial sistmica (HAS). Em situaes como essa, fundamental que o mdico tenha familiaridade com testes cognitivos, como o Mini Exame do Estado Mental, que est no Carto Babel. Tambm deve levar em considerao o grau

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preocupada com dona Margarida. Nos ltimos encontros, ela se apresentou abatida, chorando muito e sempre revelando, alm de tristeza exagerada e dores pelo corpo, ter muitas dificuldades com os filhos. Tem medo de ter Alzheimer, pois sua me sofreu demais com essa doena. Ela anda se esquecendo das coisas e os filhos dizem que ela t como a av!!.

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instrucional do paciente, bem como a presena de queixa de alterao de funes corticais (como memria e capacidade de planejamento, por exemplo) e prejuzo nas atividades do dia a dia.

Os quadros demenciais devem ser diferenciados do declnio cognitivo leve, em que h alterao de memria (com ou sem alterao do Mini Mental) sem alterao das Atividades da Vida Diria (AVD). Nesse sentido, considerando o trabalho em equipe, aps o reconhecimento de casos suspeitos na comunidade, deve ser feito um rpido encaminhamento para a enfermeira, que avaliar possveis alteraes nas atividades instrumentais e no instrumentais da vida diria e, ento, encaminhar consulta mdica para avaliao cognitiva e clnica. Os quadros depressivos so um importante diagnstico diferencial para as demncias primrias, de tal forma que em situaes como a apontada no Caso 15, fundamental uma avaliao mais aprofundada do ponto de vista de sade mental. A escala de depresso geritrica tem sido usada rotineiramente em servios de geriatria para auxiliar nesse diagnstico diferencial. Outro aspecto fundamental a diferenciao entre demncias e estados confusionais agudos, tal como apresentado no Caso 16. Nessas situaes, a alterao das funes corticais advm de alguma condio clnica geral, como quadros infecciosos, hidreletrolticos, intoxicaes exgenas ou medicamentosas, ou mesmo acidentes vasculares enceflicos. Caracteristicamente ainda nessas situaes, a instalao dos quadros tem evoluo abrupta e, por isso, a avaliao deve ser feita em unidades emergenciais, sendo que o papel da equipe passa por uma vigilncia contnua em situaes de fragilidade, como visitas domiciliares rotineiras em pacientes frgeis.
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Para o diagnstico definitivo da doena de Alzheimer podem ser necessrios exames complementares e a opinio de outros especialistas, como psiquiatras ou neurologistas. O manejo de situaes com estresse de cuidadores deve passar por abordagens psicossociais, como grupos de cuidadores, terapia de solues de problemas ou terapia comunitria, por exemplo, que os matriciadores podem ajudar as equipes de sade da famlia a executar. O mdico de famlia, diante de uma suspeita de demncia, deve fazer uma histria clnica focada na evoluo cronolgica dos sintomas, levar em considerao as habilidades para as atividades de vida diria que a enfermeira de famlia pode avaliar em consulta de enfermagem , realizar exame fsico geral e neurolgico, alm de solicitar exames para os diferentes diagnsticos diferenciais, como os destacados a seguir.

Exames laboratoriais para avaliao de quadros demenciais


Dosagem de Vitamina B12 Hemograma completo Eletrlitos sricos, incluindo magnsio Urina 1 Velocidade de hemossedimentao Reaes sorolgicas para HIV e sfilis Testes de funo e leso heptica Exame de imagem enceflica (tomogrfica ou ressonncia magntica nuclear) 141

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A funo das equipes matriciais deve ser no sentido de instrumentar os profissionais da ateno primria para a busca ativa e para o diagnstico diferencial, alm da construo de projetos teraputicos singulares que se referem a essas situaes. A aplicao do Mini Exame do Estado Mental deve ser treinada pelo matriciador e, se possvel, praticada em consultas conjuntas, assim como a discusso de seus resultados.

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Perfil lipdico, glicemia de jejum e eletrocardiograma Screening toxicolgico para casos especficos Testes de funo tiroidiana Rx de trax

Pela importncia deste assunto, e por sua complexidade, sugere-se que os profissionais dediquem tempo de estudo e trabalho para o enfrentamento do manejo das demncias mas, principalmente, que mantenham foco no diagnstico precoce desses quadros. Saiba mais!
Demncia e transtornos cognitivos em idosos, de Blay, S. L.; Laks, J. e Bottino, C. M. C. (2006). Projeto Diretrizes, do Conselho Federal de Medicina/Associao Mdica Brasileira [20--].

4.9 PROBLEMAS DA INFNCIA E DA ADOLESCNCIA


A criana um indivduo em formao e o meio ambiente fundamental para ela ter uma boa qualidade na sua vida futura, complementando sua gentica e sua vida intrauterina. Dessa forma, um bom pr-natal e condies perinatais adequadas so fundamentais na preveno em sade mental da criana. O acompanhamento em sade mental da criana no primeiro ano de vida deve ser focado no seu desenvolvimento psicomotor e na sua relao em famlia. Caso se perceba um atraso no desenvolvimento psicomotor, deve ser feito um matriciameno com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional

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Caso 17 Joana e Joo Joana vai ao posto do ESF com seu filho Joo, de 4 meses, porque ele est com priso de ventre. Na consulta com a enfermagem, observou-se que a criana est molinha demais e ainda no se vira sozinha. A enfermeira posteriormente conversa com a fisioterapeuta e elas fazem uma interconsulta numa visita domiciliar. Fica constatado o atraso no desenvolvimento psicomotor e a fisioterapeuta orienta Joana sobre como estimular o filho. A enfermeira vai acompanhar e depois, se necessrio, faro outra interconsulta para avaliar a necessidade de estimulao precoce.

Os profissionais da ESF esto mais prximos das famlias na comunidade, tendo elementos da histria e de vnculos muito importantes para abordagem do transtorno e seu diagnstico precoce. Dessa forma, os profissionais da ateno primria devem ficar atentos aos problemas em sade mental da criana e do adolescente para que o matriciamento possa ajud-los a entender e manejar a situao.

No manejo das situaes-problema da infncia e da adolescncia, preciso ter em mente que: quanto mais precoce o diagnstico, mais rapidamente iniciaremos o tratamento e as orientaes famlia, o que facilita a resposta da criana ou adolescente. a abordagem situao da criana ou adolescente deve ser de uma forma ampliada e sistmica: abertura para ouvir muitas pessoas (famlia, escola, instituies cuidadoras). Qual o territrio dessa criana ou adolescente?
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e/ou fonoaudilogo. Se necessrio, a famlia deve ser orientada e/ou a criana deve ser encaminhada para um servio de estimulao precoce.

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o manejo do paciente e dos familiares deve ser adequado. Que famlia essa? Como vivencia esse problema? Desde quando? Que estratgias a famlia j tentou? h necessidade de dar tempo e ter pacincia para entender e aprender com essa famlia o que est acontecendo: diagnstico. a famlia tambm precisa de tempo e pacincia para entender/aprender e mudar: resilincia aes em equipe devem ser realizadas, como tambm a valorizao da rede de recursos na comunidade e intersetorial. deve-se avaliar a necessidade de matriciamento na ateno primria. Muitos so os transtornos na infncia e adolescncia e devemos estar atentos s etapas evolutivas da criana e do adolescente. Dessa forma, no corremos o risco de transformar em patolgico algo que normal para aquela faixa etria, como, por exemplo, agressividade na adolescncia ou enurese noturna e agitao numa criana de 4 anos.

Transtornos mais comuns na infncia e adolescncia


Transtornos de conduta Transtorno depressivo Transtorno de ansiedade Transtorno de dficit de ateno e hiperatividade Transtorno global de desenvolvimento Violncia e transtorno de estresse ps-traumtico Transtornos alimentares Retardo mental Transtornos de aprendizagem Transtorno por uso de substncias psicoativas Comportamento suicida

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Dessa forma, quando pensamos no tratamento, devemos saber que: os psicofrmacos em muito se assemelham aos usados com adultos; a abordagem psicolgica no matriciamento deve incluir uma abordagem familiar, alm da possibilidade de encaminhamento para um grupo na comunidade e/ou atendimento e/ou psicoterapia no nvel secundrio. Caso 18 Jonatas Uma ACS comeou a ficar preocupada com Jonatas, 11 anos, que est apresentando uma alterao de comportamento, no compatvel com as exigncias sociais e legais. Ele comete pequenos furtos, tornando difcil o convvio coletivo e correndo risco de vida, j que vive numa comunidade onde existe grande interferncia do narcotrfico. A me est muito preocupada, pois desde que o pai morreu, h trs anos, e tambm pelo fato de ela trabalhar o dia todo, o filho fica sozinho em casa. Ao comentar com a enfermeira, esta solicitou um matriciamento para melhor avaliar a situao. Transtorno de conduta foi a discusso no matriciamento realizado pela equipe do ESF com a psicloga e o psiquiatra na presena do menor e de sua me. Na interconsulta, a me estava muito preocupada, porm Jonatas estava cnico, demonstrando pouco caso, sem culpa pelas suas aes. Conversaram sobre a falta de limites, muito importante para a preveno desse transtorno, e de como o menor no costuma ter crtica de seus atos, no sente culpa. Foram pontuados diagnstico diferencial com manifestaes encontradas em etapas do desenvolvimento especficas: teimosia e desobedincia no pr-escolar, rebeldia na adolescncia.

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CAPTULO 4 Situaes comuns da sade mental na ateno primria

A maioria desses transtornos, tais como depresso, ansiedade, comportamento suicida, transtornos alimentares e transtorno de estresse ps-traumtico, pode apresentar clnica semelhante dos adultos.

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No projeto teraputico foi proposto inclu-lo em grupos de crianas e adolescentes ou em outros grupos j existentes na ESF, na tentativa de criar vnculos. Deveriam procurar grupos para essa faixa etria nos recursos da comunidade, reintegr-lo na escola. Aps a interconsulta, o psiquiatra pontuou os psicofrmacos que poderiam ser usados neste caso, estabilizadores de humor, antidepressivos, antipsicticos. Caso 19 Mariana Gilda levou sua filha Mariana, de 8 anos, para uma consulta de rotina, pois a menina est tendo dificuldades na escola e a professora levantou a possibilidade de ela ter hiperatividade e TDAH. Gilda demonstra sua preocupao e pede para a mdica do ESF encaminh-la para algum lugar. A mdica prope uma interconsulta com a psicloga e solicita uma avaliao com o oftalmologista. Na interconsulta, a psicloga faz uma histria da Mariana, levantando dados do desenvolvimento psicomotor, histria escolar e familiar. Constata que ela a mais velha de quatro irmos e que a me tem muita dificuldade de dar limites filha, que agitada apenas em casa e na escola. A me no relata atitudes de impulsividade em Mariana. Durante a consulta, a menor presta ateno o tempo todo, participando da conversa. A psicloga solicita uma avaliao pedaggica da escola, pontua a necessidade de cautela nesse diagnstico e no estigma que acontece devido aos fracassos em sala de aula, o que leva a uma baixa autoestima. Ela marca outro matriciamento para construrem juntos um projeto teraputico. No TDAH temos como diagnstico diferencial o transtorno de conduta, abuso de substncias psicoativas, transtorno bipolar, transtornos de tiques, transtornos depressivos e ansiosos e, principalmente, a falta de limites. Frequentemente esses diagnsticos vm acompanhados do sintoma de hiperatividade e/ou dficit de ateno, necessitando de um diagnstico preciso porque os tratamentos so diferenciados.

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Na discusso com a equipe do ESF, o psiquiatra descreve as medicaes que podem ser usadas, dependendo do diagnstico: metilfenidato, antidepressivos, sulpirida, estabilizadores de humor.

Atualmente existe um excesso de medicalizao, principalmente com metilfenidato. Devemos ficar atentos porque a medicao no toma o lugar da abordagem familiar e psicoterpica. Caso 20 Aurlia e seus filhos Uma ACS solicitou matriciamento com a terapeuta ocupacional (TO) porque uma famlia recm-chegada na comunidade era composta de um casal com dois filhos deficientes com retardo mental. A TO foi fazer uma visita domiciliar com a ACS e a enfermeira. Chegando l conheceram dona Aurlia, que conta a histria de seus filhos. Luana, 9 anos, sempre foi esperta, porm no fala, apesar de entender tudo o que dizem. agitada e agressiva, principalmente quando contrariada. Nasceu de parto normal, andou na idade, com 1 ano e 3 meses. J Lucas, 6 anos, apresentou problema de parto e atraso em tudo: andou com 2 anos e 6 meses, fala muito mal, s a me entende, e tem dificuldades para entender as coisas. Na outra cidade em que morava ele era atendido por uma fisioterapeuta. Dona Antnia sente-se muito s nessa nova cidade e no sabe por onde comear. A equipe volta ao posto e traa o projeto teraputico, dando prioridade a um novo matriciamento com o psiquiatra, numa Visita Domiciliar (VD) ou no Centro de Ateno Psicossocial Infantojuvenil (CAPSi), junto a algum membro da equipe. Na interconsulta, o psiquiatra, aps avaliar e colher a histria dessa famlia, d o diagns-

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CAPTULO 4 Situaes comuns da sade mental na ateno primria

No segundo matriciamento, com a presena do psiquiatra, foi levantada a necessidade de reformular os hbitos da Mariana, ajudando-a a aquietar-se e tentando inclu-la em um grupo de dana que acontece numa ONG na comunidade.

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tico: Luana possivelmente tem um transtorno global de desenvolvimento, devendo ser acompanhada no CAPSi; e seu irmo Lucas apresenta um retardo mental e motor, devido a uma asfixia neonatal grave, necessitando de uma fisioterapia, alm de uma educao especial. O transtorno global de desenvolvimento inclui sndromes de variadas etiologias, em vrias reas de desenvolvimento: interao social, comunicao, interesse e comportamento. Tem como sintomatologia a inabilidade de relacionamento com o outro, dficit de linguagem, alteraes de comportamento, estereotipias, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, podendo ocorrer perdas de funes adquiridas. Como exemplo de transtorno global de desenvolvimento temos: o autismo e a psicose infantil, em que h uma ruptura de noes eu/mundo; a sndrome de Rett, que se caracteriza por retardo mental profundo, crises convulsivas e movimentos repetidos de lavar as mos; a sndrome de Asperger, em que ocorrem dificuldades na interao social e na comunicao, podendo a pessoa ter dificuldades motoras, alm de comportamento e/ou pensamento compulsivo. No retardo mental, o desenvolvimento intelectual est abaixo da mdia, podendo ser leve, moderado ou profundo, o que verificado avaliando-se o grau de adaptao com o meio, a capacidade de compreender e resolver problemas. Vrios fatores biolgicos interferem na etiologia: infeces pr-natais, intoxicao, traumas perinatais, distrbios metablicos e genticos, cromossomopatias, m-formao. Os casos graves apresentam forte atraso no desenvolvimento psicomotor e cognitivo e os casos leves podem ter somente transtornos de aprendizagem e linguagem. Devemos fazer o diagnstico diferencial com dficit sensorial e psicoses, lembrando que essas patologias podem provocar um retardo mental secundrio.
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Saiba mais!
Bullying: cartilha 2010: justia nas escolas, do Conselho Nacional de Justia (2010).

4.10 PROBLEMAS COMUNS NA FAMLIA


Considerando a continuidade e a intensidade das relaes familiares, muitos conflitos tendem a se configurar. As dificuldades familiares, do ponto de vista sistmico, esto situadas nos processos interativos da famlia com os diferentes sistemas com os quais interage. Por exemplo, a prpria famlia, sua histria e contexto, e o meio social e cultural. Se relacionarmos os problemas vividos pelas famlias com as fases do ciclo de vida familiar e as tarefas que cada fase exige, teremos melhor compreenso e maior facilidade de criar, em conjunto com a famlia e o matriciador em sade mental, estratgias para ajudar na resoluo das suas dificuldades. O modelo de estudo das famlias origina-se no tradicional, com pai, me e filhos em relaes razoavelmente estveis. Essa nem sempre a realidade que se encontra na APS. No incomum encontrarmos famlias disfuncionais.

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CAPTULO 4 Situaes comuns da sade mental na ateno primria

O tratamento proposto para essas patologias vai depender do diagnstico e da clnica, podendo ser necessrio o uso de psicofarmacos (neurolpticos, antidepressivos, ansiolticos, anticonvulsivantes e outros). Na ateno primria possvel proporcionar atividades de suporte familiar e atividades inclusivas na comunidade para as famlias e as crianas e adolescentes. Na maioria dos casos, essas crianas e adolescentes devem ser encaminhadas para instituies que ofeream educao especial. Dessa forma, imprescindvel o trabalho intersetorial em rede.

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Classificao das famlias segundo a funcionalidade Famlias funcionais o desenvolvimento do casal e filhos se faz de forma harmnica, os conflitos so superados indivduos autnomos com capacidade de compartilhar. Famlias disfuncionais estruturas rgidas, sem intimidade, sem flexibilidade, sem diviso de poder adultos deprimidos, com transtornos psiquitricos, crianas com transtornos de conduta e distrbios de comunicao. Famlias severamente disfuncionais comunicao muito difcil, so gravemente desorganizadas e isoladas suscetveis ao aparecimento de transtornos graves desesperana, depresso, cinismo etc.

Os seguintes elementos contribuem para avaliar a funcionalidade de uma famlia: regras: normas implcitas ou explcitas, arcabouo das relaes; crenas: ideologia familiar que d sentido s normas; limites: pertencimento ao sistema; trades: relaes baseadas em semelhanas e diferenas (alianas e coligaes). Watzlawick, um dos mestres da teoria da comunicao, diz que um fenmeno permanece inexplicvel enquanto o mbito de observao no for suficientemente amplo para incluir o contexto onde esse fenmeno ocorre (WATzLAWICK et al., 1981). Assim o contexto familiar pode ser alcanado, como nos mostra Wagner et al. (1997), se fizermos as seguintes perguntas:

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Como funcionam as ligaes e os vnculos que a famlia apresenta? Que crenas podem ser identificadas na famlia? possvel perceber um projeto ou sonho de futuro na famlia? Podemos ter em mente que passar por todas as fases do ciclo de vida e conseguir passar adequadamente pelas tarefas descritas adiante pode ser hoje uma idealizao, mas tambm um direito. Nosso objetivo auxiliar essas famlias a se aproximarem da criao de um espao fsico e subjetivo que oferea aos seus filhos um ambiente suficientemente bom para o desenvolvimento. As famlias tm a funo de promover um ambiente suficientemente bom para o caminhar em direo independncia, ser a matriz do desenvolvimento de vnculos afetivos e sociais e servir de modelagem dos papis sexuais. Todos os seres humanos necessitam, para seu desenvolvimento adequado, de funes maternas e paternas, funes estas que no dependem do gnero. Homens e mulheres podem desempenhar bem quaisquer dessas funes, se necessrio for.

A funo materna inclui a maternagem com todo o cuidado que um beb necessita. Colo e amorosidade tambm podem ser agrupados aqui, assim como um desejo profundo de ver os filhos crescerem e caminharem na direo da independncia. A funo paterna inclui tambm a amorosidade e o cuidado, mas com caractersticas prprias, como proteger a dade me-beb do meio externo, ajudar na ruptura do cordo umbilical simblico da relao anterior, por meio do estabelecimento das relaes triangulares, e estabelecer os limites adequados para cada fase do desenvolvimento.
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CAPTULO 4 Situaes comuns da sade mental na ateno primria

Em qual realidade vive a famlia?

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O ciclo de vida familiar um processo complexo, envolvendo trs ou quatro geraes que se movimentam juntas ao longo do tempo. As mudanas ocorrem simultaneamente no ciclo de vida de duas ou mais geraes e eventos que geram perturbaes em um determinado subsistema afetam os demais, que sofrem um fluxo constante de ansiedade (vertical e horizontal) A Figura 4 apresenta um modelo em que interagem estressores verticais e horizontais, considerando nveis do social ao individual, ao longo de uma linha de tempo. Figura 4 Estressores do sistema familiar

Fonte: McGoldrick M. et al. (2001).

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4.10.1 CICLO DE VIDA FAMILIAR


A seguir teremos alguns exemplos da relao entre os diferentes momentos do ciclo de vida familiar e problemas comuns na APS. Formao do casal Compromisso na relao comum na APS casais formados depois de uma gravidez. Muitas vezes, so jovens que atropelam seus processos de amadurecimento. Redefinir relao com a famlia extensa Muitas vezes na APS surgem mes que no aceitam filhas que vo viver junto com jovens envolvidos com trfico. Gravidez e parto Acolher a criana Mltiplos filhos, condies socioeconmicas desfavorveis. Mes adolescentes. Mes que mal saem do parto e tm que voltar ao trabalho. Essas condies dificultam que o desenvolvimento do neonato alcance sua potencialidade. Ser pais e esposos comum filhos de pais diferentes na mesma famlia, e a tarefa de cuidar dos filhos recai sobre a mulher ou a av, ou at sobre uma cuidadora profissional. Famlia com crianas pequenas Formar equipe parental A noo de equipe para os pais importante no s em seu incio, mas permanentemente. Entretanto, frequente vermos conflitos de tal ordem que parece um time de futebol que no sabe onde fica o gol, nem a camisa que est vestindo. Como copartcipe dessas questes, frequente encontrarmos o alcoolismo do pai. Negociar relao com a famlia extensa Muitas vezes a negociao que se consegue a de oferecer algum cuidado s crianas enquanto as mes trabalham. Cuidado este vital se os pais so dependentes qumicos e vivem a relao com as drogas como prioritrias, abandonando e/ou negligenciando os filhos.
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CAPTULO 4 Situaes comuns da sade mental na ateno primria

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Famlia com adolescentes Relao com filho para movimentar-se dentro e fora Este o momento de grande risco de abandono da escola. As adolescentes muitas vezes engravidam e os meninos comeam a aproximao com o trfico, principalmente se a funo paterna est ausente. Adulto jovem Reenfocar assuntos maritais e profissionais A questo profissional aqui surge com toda a fora. comum encontramos pessoas desempregadas e dependentes dos pais (frequentemente s a me). Enfrentar incapacidade/morte de pais A morte de pais que na verdade continuam como provedores, em funo de alguma penso, pode ser catastrfica para quem fica. Ninho vazio Como o desenvolvimento no se deu plenamente, em funo das condies familiares e sociais adversas, as dependncias emocionais e econmicas se mantm e a sndrome do ninho vazio no tem maior importncia na APS. Ela frequentemente substituda por luto patolgico de filhos que tiveram mortes violentas. Contrao familiar Manter funcionamento apesar das perdas Em funo das perdas precoces por doena ou violncia, comum termos que lidar com luto patolgico e depresso. Morte e luto Enfrentar perda de esposos, famlia, amigos A questo dos idosos um captulo parte, mas nossa maior tarefa lidar com idosos deprimidos e com srias restries sociais. Preparao para a prpria morte Aceitar a prpria morte est diretamente ligado satisfao com a vida. Isto , quem viveu de bem com a prpria vida tem menos medo da morte e da finitude. Nesta etapa da vida, nosso papel de acolhimento e vnculo.
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De forma geral comum encontrarmos na APS pessoas consideradas vulnerveis, conceito que valoriza caractersticas pessoais que potencializam o efeito dos fatores de risco. A pessoa vulnervel no se sente capaz de buscar alternativas para enfrentar o momento de crise ou o faz de forma ineficaz. Por outro lado, a resilincia que definida por Walsh (2005) como capacidade de se recuperar da adversidade fortalecido e mais resolutivo implica a busca de alternativas eficazes que auxiliem na superao da situao de risco e uma consequente adaptao. Os fatores de proteo que se retroalimentam com a resilincia so destacados a seguir. Caractersticas pessoais competncia social autonomia autoestima orientao social positiva empatia Caractersticas familiares coeso familiar conflitos administrados pela famlia Caractersticas sociais sistemas externos de apoio rede social acolhedora culturas locais

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CAPTULO 4 Situaes comuns da sade mental na ateno primria

4.10.2 RISCO, VULNERABILIDADE E RESILINCIA

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4.10.3 IMBRICAES ENTRE O PSICOSSOCIAL E A SADE GERAL


Maiores fatores preditivos de mortalidade infantil: escolaridade da me e saneamento bsico Sofrimento psquico da me: importante previsor de desnutrio nos filhos Fatores protetivos psicossociais so extremamente importantes no desenvolvimento fsico e psicolgico da criana Histrias de abuso fsico ou sexual so preditores de: pior sade fsica sintomas fsicos inexplicveis uso de servios de sade Alcoolismo causa de problemas fsicos consequncia de problemas sociais causa de problemas sociais risco aumentado para alguns problemas de sade que so foco de programas na Estratgia de Sade da Famlia: tuberculose, hansenase, tabagismo

Para lidar com os inmeros problemas que as famlias apresentam na APS temos que contar com todas as cartas que podemos, como o matriciamento, o uso do ecomapa e do genograma e, no menos importantes, as reunies de equipe. So teis tambm as sugestes de Castilho (2009): construo de espaos pblicos de ajuda; prontido: capacidade de acolher as necessidades familiares, na medida em que a solicitao efetuada;
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protagonismo familiar: movimento resultante da circulao das informaes e do apoio dado s famlias e que permite s prprias famlias tomar suas decises; recursos a intervenes mltiplas: grupos de gerao de renda, de discusso, de tarefas, visitas domiciliares, acompanhamentos, atividades culturais etc.; treinamento dos agentes sociais: desenvolvimento da compreenso relacional sistmica, da capacidade de perguntar, da compreenso sobre preconceito social, racial e de gnero, das caractersticas da populao atendida e das intervenes j utilizadas; cuidado com o cuidador.

Saiba mais!
Uma famlia em situao de risco: resilincia e vulnerabilidade, de Antoni, C. et al. (1999).

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CAPTULO 4 Situaes comuns da sade mental na ateno primria

intensidade: resultado da conexo e da continuidade das iniciativas estabelecidas com as famlias;

CAPTULO 5 Instrumentos do processo de matriciamento


5.1 Preconceito e estigma: como identificar e lidar com eles pg 161 5.2 Dificuldade de adeso ao tratamento pg 165 5.3 Violncia: repercusses na prtica da Estratgia de Sade da Famlia e possibilidades de interveno pg 172 5.4 Comunicao profissional-usurio pg 177 5.5 Comunicao de ms notcias pg 181 5.6 O trabalho com as equipes da Estratgia de Sade da Famlia: cuidando do cuidador pg 186

Com os novos rumos que a Reforma da Sade Mental ofereceu no cuidado de pessoas com transtornos mentais, em busca de estratgias para sua incluso social, tornou-se mais evidente uma questo que deve ser enfrentada na nossa sociedade: o estigma que essas pessoas sofrem por terem um problema mental.

5.1.1 O QUE ESTIGMA?


O termo estigma surgiu na Grcia, e era utilizado para nomear marcas ou sinais corporais que evidenciassem algo extraordinrio ou ruim sobre a moral das pessoas que os apresentassem, denunciando que os possuidores de tais sinais eram criminosos, escravos ou traidores e, por isso, deviam ser publicamente evitados (GOFFMAN, 1988). Atualmente, o estigma considerado um fenmeno complexo e, ainda que permanea vinculado concepo original, ele se amplia, incluindo em sua definio, alm de marcas corporais, caractersticas e atributos subjetivos. Goffman (1988) afirma que o estigma uma relao entre atributo e esteretipo, sendo o atributo profundamente depreciativo e fundamentado nas representaes sociais que as pessoas tm de determinados fenmenos. Thornicroft e colaboradores (2007) afirmam que o estigma formado essencialmente por trs elementos que contribuem para sua existncia e persistncia: ignorncia por exemplo, falta ou conhecimento inadequado sobre os transtornos mentais; preconceito crenas e atitudes negativas direcionadas s pessoas estigmatizadas, incluindo pensamentos negativos e tambm emoes negativas como raiva, hostilidade e repugnncia;

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CAPTULO 5 Desafios para a prtica do matriciamento

5.1 PRECONCEITO E ESTIGMA: COMO IDENTIFICAR E LIDAR COM ELES

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discriminao comportamentos evitativos e de rejeio direcionados s pessoas estigmatizadas. Quanto aos transtornos mentais, pesquisas de percepo pblica apontam que so frequentes as reaes negativas como, por exemplo, de medo e antipatia , dirigidas a esse grupo, especialmente em relao esquizofrenia. Verifica-se ainda uma tendncia da populao geral em consider-los imprevisveis e perigosos, incitando o desejo por distanciamento social, tornando-os alvo de estigma e consequente discriminao social (LINK, 1987; LAI et al., 2000; LINK; PHELAN, 2001; RIBEIRO, 2005). Alm disso, portadores de transtornos mentais sofrem tambm com o autoestigma (preconceito internalizado) e discriminao antecipatria (medo de virem a sofrer discriminao). Isso traz aos portadores uma desvalorizao e percepo negativa de si e de sua doena, podendo aumentar o isolamento e diminuir a autoestima, assim como a busca e a adeso ao tratamento. Tanto o estigma quanto o autoestigma afetam portadores de transtornos mentais em diversos domnios da sua vida (social, ocupacional, relacional), tendo um impacto negativo em suas oportunidades de participao social (SARTORIUS, 1998; THORNICROFT et al., 2009), em sua recuperao e, consequentemente, em sua qualidade de vida.

5.1.2 POR QUE AS PESSOAS COM TRANSTORNOS MENTAIS SO ESTIGMATIzADAS?


So comuns as reaes de raiva e medo em relao s pessoas com transtornos mentais, que resultam em comportamentos de evitao e diminuem as iniciativas de ajuda.
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Os profissionais de sade tambm podem ter preconceitos a respeito dos transtornos mentais e contriburem para o estigma. Alm disso, muitas vezes mdicos e outros profissionais de sade negligenciam e no valorizam as queixas somticas de pacientes psiquitricos, enxergam todas suas queixas como tendo um fundo emocional ou acreditam que o paciente esteja fingindo, o que prejudica o seu atendimento mdico. Os efeitos colaterais dos antipsicticos podem causar apatia e distrbios motores que dificultam a realizao de atividades, tambm trazendo o risco de estigmatizao das pessoas que fazem uso desses medicamentos.

5.1.3 COMO O ESTIGMA SE MANIFESTA?


O estigma pode se manifestar por meio de palavras e expresses depreciativas sobre o problema de sade da pessoa. Uma atitude que indique pena ou condescendncia exagerada tambm pode gerar sentimentos de baixa autoestima e insegurana nas pessoas com transtornos mentais graves. A falta de clareza em relao ao diagnstico pode ser outra causa de confuso e insegurana. O estigma e a discriminao se estendem aos familiares, amigos e profissionais de sade mental, atingindo tudo o que se relaciona com os transtornos mentais.

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CAPTULO 5 Desafios para a prtica do matriciamento

As manifestaes do estigma podem variar e ser percebidas de acordo com a cultura local. As pessoas com transtornos mentais graves reconhecem que tambm podem ter preconceitos contra si mesmas e ser alvo do prprio estigma, o que contribui para esses pacientes, muitas vezes, no buscarem atendimento e tratamento para seu problema de sade.

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5.1.4 O QUE FAzER PARA REDUzIR O ESTIGMA?


A luta contra o estigma e a discriminao tem sido priorizada em busca de melhorias no tratamento dos pacientes com transtorno mental. Em 2001 a Organizao Mundial da Sade (OMS) lanou a campanha Cuidar, sim. Discriminar, no, com o objetivo de provocar um impacto na opinio pblica e estimular o debate sobre como melhorar as condies atuais de sade mental no mundo todo e diminuir a discriminao em relao ao portador de transtorno mental.

Aes e intervenes para combater o estigma e lidar com suas consequncias se fazem necessrias. A incluso da viso do portador do transtorno mental no planejamento de tais intervenes pode torn-las mais efetivas (THORNICROFT et al., 2007; THORNICROFT et al., 2009). As medidas a seguir tm sido utilizadas como estratgias para reduzir o estigma associado a transtornos mentais: educao e orientao para informar sobre os transtornos mentais, esclarecendo dvidas e mitos relacionados a esse tema; contato com os portadores de transtorno mental, a fim de desmistificar crenas errneas associadas a eles; aes voltadas para o aumento da autoestima e empoderamento (empowerment) de portadores de transtorno mental, priorizando intervenes consentidas por eles, a fim de auxili-los no enfrentamento de obstculos impostos pela discriminao.

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Acesse os seguintes stios: Associao Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Esquizofrenia: www.abrebrasil.org.br Fnix Associao Pr Sade Mental: www.fenix.org.br Grupo de Auto-ajuda Apoiar: www.apoiar.org.br Associao Brasileira de Psiquiatria Comunidade: www.abpcomunidade. org.br

5.2 DIFICULDADE DE ADESO AO TRATAMENTO


Contribuir para o paciente aderir a um tratamento, independentemente de qual seja, um desafio que todo profissional da APS enfrenta. Hipcrates j havia descrito a necessidade de se atentar para a obedincia ou no s prescries. Em um estudo de reviso, Barbosa e Lima (2006) demonstram a baixa adeso dos pacientes em termos mundiais e tambm as dificuldades na avaliao dessa adeso. O estudo centra-se na hipertenso e a adeso varia em diferentes pases, de 7 a 65%, quando a meta seria de 80%. Estudos com outras patologias, como a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (Sida), tuberculose, diabetes, obesidade e outros no so muito diferentes (LEITE; VASCONCELLOS, 2003). Adeso vem do latim adhaesione e significa juno, unio, aprovao, acordo, manifestao de solidariedade, apoio; pressupe relao e vnculo.

Embora existam diferentes definies de adeso, vamos considerar as apresentadas a seguir.


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CAPTULO 5 Desafios para a prtica do matriciamento

Saiba mais !

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Para Botega (2006, p.55) devemos conceber adeso ao tratamento como um processo, com trs componentes principais: a noo de doena que possui o paciente, a ideia de cura ou de melhora que se forma em sua mente e o lugar do mdico no imaginrio do doente. Com base na etimologia da palavra adeso, Silveira e Ribeiro (2005) afirmam:
Adeso ao tratamento um processo multifatorial que se estrutura em uma parceria entre quem cuida e quem cuidado; diz respeito, frequncia, constncia e perseverana na relao com o cuidado em busca da sade. Portanto, o vnculo entre profissional e paciente fator estruturante e de consolidao do processo, razo pela qual deve ser considerado para que se efetive (SILVEIRA; RIBEIRO, 2005).

J segundo a Organizao Mundial da Sade (2003), adeso ao tratamento


a medida com que o comportamento de uma pessoa tomar a sua medicao, seguir a dieta e/ ou mudar seu estilo de vida corresponde s recomendaes de um profissional de sade.

Gusmo e Mion Jr. (2006), por sua vez, nos mostram alguns dados interessantes a respeito de adeso ao tratamento. Em estudo para avaliar as razes de no adeso citadas pelos pacientes, encontraram: 30% 16% 11% 9% 7% 27%
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no tomavam a medicao por esquecimento referiram outras prioridades optaram por tomar dose menor do que a prescrita alegaram falta de informaes fatores emocionais no souberam dar uma razo para a baixa adeso

Por que no tomar medicamentos 89% 67% 54% referiram baixa adeso devido ao alto custo por ter de tomar vrias vezes ao dia pelos efeitos indesejveis

Relacionado com a doena 50% 36% 83% 80% 75% 70% referiram desconhecimento da gravidade ausncia de sintomas s tomavam o medicamento quando a presso estava alta referiram no cuidar da sade esqueciam de tomar os medicamentos desconheciam a cronicidade e as complicaes da doena citaram falta de convencimento para tratar a doena relataram relacionamento inadequado

Conhecimentos e crenas

Relao mdico-paciente 51% 20%

Observe agora a figura que destaca as dimenses da adeso, segundo a OMS (2003).

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CAPTULO 5 Desafios para a prtica do matriciamento

Em estudos com hipertensos, os dados coletados mostram:

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Figura 1 As cinco dimenses da adeso

Fonte: Organizao Mundial da Sade (2003).

5.2.1 FATORES QUE DIFICULTAM A ADESO


Seguindo um modelo apresentado por Botega e colaboradores (2006), com algumas modificaes, destacamos os fatores que dificultam a adeso ao tratamento no que diz respeito ao paciente, ao tratamento, doena, instituio e ao profissional. Quanto ao paciente Necessidade de mudana no estilo de vida Falta de rede social de cuidado Fatores culturais, como crenas e preconceitos Condies socioeconmicas Conhecimento insuficiente sobre a patologia

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Falta de autonomia como nos casos de crianas, idosos ou pessoas patologicamente dependentes Baixa capacidade de lidar com problemas (coping) As mudanas no estilo de vida, incluindo hbitos que devem ser modificados (como comer frituras) ou acrescentados (como fazer exerccios regulares), constituem por si s um enorme desafio. Em primeiro lugar muito difcil para qualquer ser humano abrir mo de um prazer. Vrios aspectos podem influir negativamente, tais como: questes culturais e/ou familiares que reforcem hbitos nocivos e at motivaes inconscientes, normalmente de cunho infantil, que dificultem o autocuidado, ou esperem gratificaes mgicas. Quando se incluem nessas questes as dependncias (qumicas, alimentares etc.), a tarefa fica ainda mais difcil. Contar com o auxlio do matriciador em sade mental pode ser de grande valia, alm da necessidade de reforar o vnculo e trabalhar com as famlias. Albuquerque e Deveza (2009) afirmam:
Um dos elementos essenciais para a adeso ao tratamento a disponibilidade e empenho da pessoa em cuidar de si prpria. E esse cuidado se faz presente quando a pessoa pode se perceber como algum que merece cuidado, algum que tem valor e tem importncia. Alm disso, querer cuidar de si pressupe o desejo de viver, ter projetos a realizar na vida, ter sonhos para o futuro. A autoestima diminuda e uma atitude geral de insatisfao ou desnimo frente vida, que podem se expressar tambm no pessimismo em relao eficcia do tratamento, podem favorecer a baixa adeso, na medida em que o paciente no veja sentido em investir na prpria vida (ALBUQUERQUE; DEVEzA, 2009).

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CAPTULO 5 Desafios para a prtica do matriciamento

Dificuldade de atribuir sentido ao processo teraputico

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Quanto ao tratamento Uso de medicamentos por longo prazo Preo dos medicamentos Polifarmcia Efeitos colaterais Alteraes de vida incompatveis com a rotina da pessoa Estigma, como nos tranastornos mentais Quanto doena Ausncia de sintomas Comorbidades como depresso, dependncias qumicas, dificuldades cognitivas e outras morbidades que demonstrem dificuldades no autocuidado frequente que as patologias crnicas sejam assintomticas ou no tragam prejuzo imediato qualidade de vida da pessoa (hipertenso, diabetes, dislipidemia, obesidade etc.) e, por isso, no h percepo de doena. Dessa forma, por que aderir a um tratamento para uma condio que no se sente na pele? A abordagem distinta entre enfermidade e doena (illness x disease), que constitui o primeiro passo da abordagem centrada na pessoa, em que se procura entender a experincia de adoecer, uma etapa fundamental para o cuidado em sade da famlia. Quanto instituio Qualidade do acesso e acolhimento Falta de medicamentos Gesto dificultando abordagem biopsicossocial importante uma constante avaliao da qualidade do acolhimento oferecido aos usurios de unidades de ateno primria. O primeiro contato um dos quatro pilares de uma APS resolutiva. Uma pessoa
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Quanto ao profissional M relao mdico-paciente, incluindo receitas ilegveis e dificuldades de comunicao Enfoque clnico massificado, centrado na doena e em atendimentos individuais Foco no comportamento dos pacientes, ignorando os fatores inconscientes, sociais e familiares Tais aspectos comprometem o vnculo entre a pessoa e o profissional de sade e, consequentemente, a adeso ao tratamento. Por que seguir a orientao de determinado profissional se parece que ele no d ateno ou sequer ouve meus problemas? O mtodo clnico centrado na pessoa uma sistematizao adequada para a APS e deve ser sempre lembrado, quando se trata de consolidao de vnculos e enfrentamento da baixa adeso.

5.2.2 FATORES QUE FACILITAM A ADESO


Encontrar sentido nas mudanas de estilo de vida. Atendimentos em grupos (ver Captulo 3 sobre o assunto). Trabalho integrado com matriciamento em sade mental. Plano teraputico coparticipativo e reativado sistematicamente. Estimular a resilincia.

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bem-acolhida tende a aceitar com mais facilidade as orientaes do profissional, sendo, portanto, elemento fundamental para o vnculo profissional-pessoa, tratado a seguir.

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Pedir que o paciente repita o que foi proposto para verificar assimilao da prescrio. Uso de linguagem de acordo com a cultura e o nvel socioeconmico do paciente. Incluir a famlia na proposta teraputica. Esquema de tratamento o mais simples possvel. Educao em sade em propostas comunitrias.

Alguns trabalhos focam a questo da adeso nos pacientes, outros nos mdicos e outros nos sistemas de sade. A viso que acreditamos de maior utilidade a multidimensional, em que todos os fatores so determinantes, com pesos diferentes em diferentes situaes. necessrio fazer um diagnstico desses fatores e seus pesos para estabelecer uma estratgia adequada de enfrentamento da baixa adeso.

Saiba mais!
Adherence to long-term therapies: evidence for action, da WHO (2003).

5.3 VIOLNCIA: REPERCUSSES NA PRTICA DA ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA E POSSIBILIDADES DE INTERVENO


Na prtica da Equipe de Sade da Famlia, os problemas decorrentes da violncia, em suas vrias formas e manifestaes, podem ser considerados problemas comuns. O sentido de comum no deve ser banalizado pela frequncia com que esses problemas ocorrem, pois h uma supervalorizao dos eventos violentos na mdia e no imaginrio da populao,

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Violncia no algo nico, pois tem mltiplas formas, variando conforme pocas, locais e circunstncias. Para ser compreendida, deve ser vista sob a tica do seu contexto sociocultural, atravessando todas as classes sociais, mas com grande impacto nas populaes mais vulnerveis.

Violncia pode ser definida como o uso da fora fsica ou do poder, seja em forma de ameaa ou de forma efetiva, contra si prprio, outra pessoa ou um grupo ou comunidade, causando ou tendo possibilidade de causar dano fsico, psicolgico, sexual ou morte. A violcia corresponde a um abuso da fora exercida sobre o outro. Nesse sentido, violncia uma violao do direito vida, liberdade e dignidade. Alm disso, a violncia um fenmeno de multicausalidade, ou seja, no podemos determinar uma causa nica, pois h diversos fatores envolvidos nessa prtica. Na sociedade brasileira, que tem variantes nas configuraes familiares, preciso uma especial ateno para a violncia domstica, que inclui membros do grupo familiar, geralmente convivendo na mesma casa. Inclui diversas prticas, como violncia fsica, psicolgica, sexual ou negligncia. Nesse tipo de violncia as principais vtimas so os filhos (crianas e adolescentes), mulheres e idosos. A violncia pode ser manifesta ou encoberta, portanto preciso atentar para os seus vrios tipos.

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CAPTULO 5 Desafios para a prtica do matriciamento

a ponto de serem vistos como algo sem soluo, longe de qualquer interveno pela ESF. Ao mesmo tempo, os problemas gerados pela violncia muitas vezes transcendem o papel dos profissionais de sade, pois, sendo problemas complexos, exigem solues tambm complexas!

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Os vrios tipos de violncia Violncia fsica caracteriza-se pela agresso dirigida ao corpo de uma pessoa, com a inteno de lhe causar dano fsico e mesmo emocional, por meio do uso da fora fsica, utilizando-se do prprio corpo ou de instrumentos para esse fim. Violncia psicolgica uso do poder ou da fora para intimidar, humilhar, desrespeitar, rejeitar ou depreciar uma pessoa, causando-lhe dano psquico. Ou seja, todas as formas de rejeio, discriminao, depreciao, desrespeito caracterizam maustratos psicolgicos e podem causar danos ao desenvolvimento biopsicossocial e ao bem-estar de crianas, adolescentes, adultos e idosos. Esse tipo de violncia considerado um dos mais difceis de identificar, pela falta de materialidade e de evidncias do ato. Violncia sexual consiste em todo ato ou jogo sexual que ocorre em relao heterossexual ou homossexual, com o propsito de estimular a vtima ou utiliz-la para obter satisfao sexual. Apresenta-se sob a forma de prticas erticas e sexuais impostas vtima por meio de violncia fsica, ameaa ou induo. Negligncia caracteriza-se pela falha ou omisso em prover os cuidados, a ateno, o afeto e as necessidades bsicas da criana, do adolescente, do idoso ou da pessoa com necessidades especiais. A negligncia significa a omisso de cuidados bsicos, como a privao de alimentao, de medicamentos, a falta de atendimento aos cuidados necessrios de sade, dentre outros.

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Algumas diretrizes para a ao dos profissionais de sade no que diz respeito violncia, como informam documentos da Organizao Mundial da Sade e do Ministrio da Sade do Brasil, so: incentivar a adoo de comportamentos e ambientes seguros e saudveis, mobilizando a sociedade por meio da mdia, dos setores de educao e outras estratgias intersetoriais; monitorar os eventos violentos, pela vigilncia epidemiolgica e dos sistemas de informao; ampliar e qualificar o atendimento pr-hospitalar; prestar assistncia interdisciplinar e intersetorial s vtimas, articulando o setor sade com as reas jurdicas e de segurana; capacitar os profissionais para o atendimento precoce e eficaz s vtimas, prevenindo agravos como o transtorno de estresse ps-traumtico, que tem elevada prevalncia nas populaes expostas a fenmenos individuais ou coletivos de violncia; apoiar o desenvolvimento de estudos sobre violncia. Como poderia ser ento a atuao da ESF de acordo com essas diretrizes? 1. Acolher e escutar, permitindo que a questo da violncia na vida das pessoas possa ser trazida para as consultas e conversas; abrindo espaos para falar das dores, tristezas e angstias, de eventos passados, inseguranas presentes, temores futuros. 2. Criar espaos e prticas promotoras de bons tratos e de cuidado. Isso significa utilizar-se do apoio intersetorial e interinstitucional, em que as

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CAPTULO 5 Desafios para a prtica do matriciamento

A populao tem seus prprios nomes para a violncia, como crime, pecado, corrupo, misria. Esses vrios significados vo alm do ponto de vista individual, incluindo as violncias institucionais e da ordem social vigente.

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pessoas se sintam bem, desenvolvendo atividades criativas, prazerosas e produtivas; em especial destacam-se os grupos de convivncias de mulheres e idosos, envolvendo atividades de autocuidado e gerao de renda, que vo desde trabalhos manuais, exerccio fsico, jardinagem, teatro at outras atividades semelhantes. 3. Incentivar a organizao de espaos comunitrios de desenvolvimento e proteo para as crianas e adolescentes: esportes, msica, creches, grupos, bibliotecas, brinquedotecas, por exemplo. 4. Desenvolver grupos teraputicos pelas Equipes de Sade da Famlia com suporte dos profissionais dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia para cuidado de pacientes com transtornos mentais associados violncia, tais como transtornos de ansiedade, incluindo transtorno de estresse ps-traumtico e depresso. 5. Implementar aes integradas com dispositivos sociais do territrio como escolas e Centros de Referncia de Assistncia Social (CRAS), e dispositivos judiciais como os Conselhos Tutelares, por exemplo, para oferecer proteo efetiva s vitimas e apoio para se recuperarem e se reestruturarem. 6. Atuar junto ao agressor que, em grande parte das vezes, tambm necessita de cuidado e responsabilidade da equipe da ESF. A prtica do matriciamento em sade mental pode contribuir efetivamente para melhorar a identificao e a elaborao desses planos teraputicos individuais e/ou voltados a comunidades para o cuidado s pessoas expostas violncia. Saiba mais!
A violncia faz mal sade, do Ministrio da Sade (2004). Salud mundial, da Organizao Mundial da Sade (1993). Sobre a violncia , Arendt, H. (1994). Violncia e sade, de Minayo, M. C. (2006).

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At o presente, os aspectos comunicacionais da interao entre usurios dos servios nas profisses da sade so pouco contemplados na formao, embora isso parea estar mudando rapidamente. Embora parcialmente negligenciada, a comunicao fundamental para os profissionais da sade, que empregam de 85 a 90% de seu tempo se comunicando. A efetividade da comunicao na sade tem implicaes na adeso ao tratamento, no prognstico de afeces, na satisfao do paciente, nas denncias de m-prtica e na satisfao do profissional. Na sade mental na ateno primria destacam-se estudos britnicos que mostram que a capacidade de um mdico generalista compreender e cuidar de transtornos mentais depende mais do seu estilo de comunicao do que de seu conhecimento de psiquiatria.

A principal ferramenta no ambiente da Estratgia de Sade da Famlia , sem dvida, a comunicao. por meio dela que emanam diagnsticos e intervenes. Mais do que isso, qualquer procedimento, por mais tcnico e cientfico que seja, jamais ser possvel sem o intermdio da comunicao. Alguns elementos do estudo da comunicao so certamente importantes para a ESF. Como j vimos no Captulo 3, Watzlawick et al. (1973) apontaram como axiomas da comunicao que impossvel ao ser humano no se comunicar e que toda comunicao tem um aspecto de contedo e um aspecto relacional. O primeiro axioma aponta, por exemplo, para o fato de que os silncios dos usurios no so simplesmente ausncia de informao, mas um
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CAPTULO 5 Desafios para a prtica do matriciamento

5.4 COMUNICAO PROFISSIONAL-USURIO

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conjunto de significados potenciais que precisam ser descobertos o que pouco lembrado pelos profissionais tradicionais da sade. O segundo refora que no podemos nos fiar simplesmente no que dito, mas tambm na forma como as coisas so ditas e, principalmente, nos gestos e outras formas no verbais de comunicao. O profissional deve se lembrar sempre disso ao se confrontar com atos que no consegue compreender ou diante dos quais ele sente que no deve se envolver e o principal deles o choro. A pergunta o que significam estas lgrimas, por mais banal que parea, pode ser a grande diferena entre uma conduta benfeita e uma referncia sem indicao. Da mesma forma, os matriciadores devem sempre aproveitar as oportunidades que surgem nos encontros para discutir aspectos da comunicao. Existe um conjunto de dificuldades comunicao profissional-paciente, muito comuns nos servios de sade.

Dificuldades comunicao profissional-paciente Rudos elementos fsicos que esto fora, externos s pessoas que se comunicam
Sala de recepo inadequada na unidade de sade Nmero de pessoas na sala de espera Decorao e arquitetura inadequadas Interrupes, chamadas telefnicas, consulta desorganizada

Interferncias so internas s pessoas e dividem-se em trs classes


Cognitivas Usurio com perdas cognitivas ou baixa escolaridade Desconhecimento dos profissionais sobre aspectos psicossociais no territrio

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Nenhuma dessas dificuldades est posta de forma absoluta e sempre h estratgias por meio das quais os profissionais de sade podem tentar contorn-las. As estratgias vo desde mudanas na configurao espacial da sala onde ocorrem os atendimentos at a disposio em conhecer mais sobre o universo sociocultural dos moradores do territrio em adscrio. Entre os seres humanos h sempre o potencial de influncia recproca. O que certamente no auxilia e deve ser evitado so posturas do tipo: Para que vou me dar ao trabalho se ele no vai me entender... Nesse sentido, bom lembrar que, ao nos comunicarmos, fazemos o tempo todo imagens sobre as pessoas. Algumas vezes essas imagens so precisas, mas em outros momentos os esteretipos nos impedem de ver quem as pessoas so, de fato. Quando no lidamos bem com as imagens que fazemos dos outros, h risco de problemas de comunicao, como: efeito halo quando o esteretipo que temos do paciente invade tudo o que ele faz; erro fundamental de atribuio julgamos ver nos outros uma caracterstica indesejvel de nossa prpria personalidade; profecia autorrealizada um conjunto de atitudes em relao a um usurio que o levam a agir exatamente da maneira que se temia que agisse desde o princpio. J que inevitvel a existncia de esteretipos, devemos estar alertas a eles, deix-los em suspenso e procurar analisar sua origem. Procurar entender o que sentimos por um usurio e por que o sentimos sempre

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Emocionais Usurio com transtorno mental (depresso, ansiedade etc.) ou emoes extremas (desespero, agressividade etc.) Profissional com problemas emocionais Socioculturais Grande diferena sociocultural entre usurio e o profissional

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til, assim como exercer o olhar compreensivo, buscando aspectos positivos em pessoas que tm atitudes que nos incomodam.

Um grande desafio para os profissionais de sade aprender a exercer a empatia capacidade de se colocar no lugar do outro sem, no entanto, perder a firmeza necessria para apoiar os pacientes. Embora a prtica seja necessria para isso, a busca consciente de melhorar em tais aspectos muito importante. Um profissional de sade competente nos aspectos da comunicao est sempre atento a sinais no verbais, como o tom de voz e o ritmo da fala, a gesticulao e os trejeitos, e a relao de distncia e proximidade que o usurio tem com o profissional e com as outras pessoas. Embora com o tempo a capacidade de observar tais sinais se torne inconsciente, importante da mesma forma como quando comeamos a aprender a dirigir um carro estar alertas conscientemente para essas caractersticas comunicacionais nos usurios que so atendidos. Alm disso, o profissional deve aprender a desenvolver a capacidade de iniciar uma consulta de forma aberta, sem interromper muito no incio a maioria dos pacientes conclui sua queixa inicial com menos de um minuto e passar progressivamente de perguntas abertas (como se sente?, conte o que aconteceu?, como essa dor?) para perguntas fechadas (isso piora noite?, voc tinha se alimentado?, a dor em pontada?). O profissional tambm deve procurar desenvolver a capacidade de interromper pacientes logorreicos e ativar a fala de pacientes lacnicos, e de explorar sinais emocionais com cuidado, citando, perguntando sobre eles ou parafraseando (repetindo a ideia com outras palavras) queixas que indiquem sofrimento psquico. A boa comunicao pressupe perguntar sobre a compreenso do usurio e fazer um resumo ao final da consulta.
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Saiba mais!
Habilidades de comunicao com pacientes e famlias, de Leite, A. J. M.; Caprara, A. e Coelho Filho, J. M. (2007).

5.5 COMUNICAO DE MS NOTCIAS


Assim como acontece no desenvolvimento de habilidades de comunicao em geral, aprender a comunicar ms notcias s se faz por meio da prtica reflexiva e, de preferncia, sob a superviso de um profissional experiente nessa tarefa. Entretanto, existe um conjunto de tcnicas que podem servir como dica ou guia para o profissional de sade em situaes desse tipo. Comunicar ms notcias faz parte do cotidiano dos profissionais de sade. Embora na ateno primria a maioria delas seja considerada por profissionais e pacientes como leves e, at certo ponto, esperadas, a presena de uma notcia ruim pode causar grande impacto na ESF, at pela ligao de longa durao que as equipes tm o potencial de realizar com a populao adscrita. No campo da ateno primria, ms notcias envolvem resultados diagnsticos de procedimentos de rastreamento, como o cncer de colo uterino e soropositividade para o HIV.

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CAPTULO 5 Desafios para a prtica do matriciamento

A maneira pela qual um profissional escuta influencia a conduta do paciente. Entretanto, apesar de todas as informaes e dicas deste captulo, sabe-se que para profissionais de sade a prtica supervisionada, com o auxlio de um facilitador, que mais potencializa o desenvolvimento dessas competncias. Assim, importante dizer, como mensagem final deste tpico, que o matriciador busque aprender a identificar situaes em que a comunicao pode ser melhorada e desenvolva em si as habilidades necessrias para dar devolutivas (feedback) construtivas para o aperfeioamento de seus matriciandos, no tocante comunicao.

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Em primeiro lugar, o matriciadores e matriciandos devem estar cientes da grande importncia da habilidade de se lidar com contedos emocionais. uma habilidade que exige constante aperfeioamento e que o profissional desenvolver durante toda a sua carreira. Por isso, alguns pontos chave sobre como lidar com contedos emocionais so apresentados a seguir. Eles compem o acrstico TERNA e, claro, so teis em qualquer situao em que as emoes afloram, e no somente no mbito das ms notcias. T Tatear Procurar explorar sinais verbais e no verbais de manifestaes emocionais durante o contato profissional-usurio. Esforar-se para, sem constranger o usurio, procurar entender quais so as emoes que ele apresenta. Respeitar as manifestaes emocionais do usurio, procurando suspender o julgamento sobre elas, especialmente quando nos incomodam. Ao perceber tais sinais, procurar indicar, sem fazer o usurio sentir-se acuado, que ele est manifestando contedos emocionais no atendimento. Manifestar claramente que a abordagem de material emocional no significa rotular o paciente, mas sim apresentar a equipe como fonte de apoio.

Entender

Respeitar

Nomear

Apoiar

O processo de oferecer ao paciente a m notcia envolve seis passos, segundo o protocolo SPIKES, desenvolvido por oncologistas, e cujo nome refere-se ao acrstico das etapas em ingls. Os nomes desses passos foram vertidos para o portugus, formando a sigla AAIISS. Veja-os no quadro a seguir.

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Apreenso do paciente

Investigar como o usurio apreende a situao e tambm o quanto est apreensivo. Procurar identificar o que o usurio sabe, como costuma responder, quais so suas expectativas e seus objetivos. Levantar quanta informao o usurio quer saber o que varia de pessoa para pessoa , desde a postura de no me esconda nada, passando por no quero saber muito, quero resolver at no quero saber nada, resolva com meu familiar. Este o momento em que, de fato, se informa o fato ruim, de preferncia com um aviso antes. Revisar, se necessrio, e de preferncia com brevidade, os dados que o paciente demonstrou no conhecer no passo anterior. Dar a informao aos poucos, checando como o paciente a compreende e o tempo que leva para absorver o impacto. Fazer uma pausa aps fornecer a informao.

Investigao sobre a informao

Informao

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Arranjo inicial

Preparar-se para o processo: organizar-se mentalmente, planejar como ser dada a informao, rever fatos tcnicos, efetuar preparos menores (lenos de papel, por exemplo). Escolher previamente um horrio/local mais tranquilo para dar a notcia.

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Segurana

Demonstrar empatia pelos sentimentos do usurio. Lembrar-se da regra TERNA para respostas emocionais. Resistir a tentar afastar a situao emocional difcil rapidamente usando frases falsamente tranquilizadoras (evitar dourar a plula). Demonstrar para o usurio que ele pode contar com voc, mesmo nesta situao. Fazer um resumo das informaes clnicas. Aps isso, deixar claro que se iniciou a fase de estratgia dos prximos passos de tratamento, sempre checando qual a compreenso dele. No tirar solues da cartola e procurar planejar os passos junto com o paciente.

Smula e estratgia

Existem alguns comportamentos que devem ser evitados no processo de comunicao de ms notcias. Um deles o bloqueio, que acontece quando o usurio ou seu familiar faz uma pergunta difcil e a resposta muda completamente o assunto, pois o profissional no capaz de abordar diretamente a resposta. Igualmente, o profissional deve evitar ser levado para realizar longas palestras recheadas de informaes tcnicas, uma reao comum em profissionais de sade quando ficam ansiosos: atenha-se, no momento da m notcia, aos dados importantes ou solicitados pelo usurio. Da mesma forma, o profissional de sade deve evitar trazer expectativas de cura e segurana que sejam irreais: isso pode arruinar a confiana do usurio, quando ocorrem evolues ruins dos casos. Possivelmente, o comportamento desaconselhvel mais comum, no caso da informao de notcias ruins, o da coluso. A coluso aquele tipo de situao em que profissional, paciente e famlia evitam se comunicar sobre a real natureza do problema o primeiro, por se sentir ansioso em

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Quando decidir por evitar que o paciente receba a informao completa, algum acompanhante ou familiar dever ser informado. Por fim, importante lembrar que deve ser evitado, no prognstico, a determinao de prazos de vida, por sua enorme impreciso. Alm disso, preciso ter em mente que o paciente quer que o profissional de sade esteja do seu lado e no desista dele, mesmo na perspectiva da doena mais sombria. O matriciando deve considerar tambm a possibilidade de solicitar dicas de um matriciador quando tiver de enfrentar uma situao difcil de comunicao de ms notcias.

Saiba mais!
Approaching difficult communication tasks in oncology, de Back, A. L. et al. (2005).

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lidar com a questo; os ltimos, por terem medo da resposta. Nesse caso pode-se perder momentos preciosos de vida ou cuidados teraputicos dos quais o usurio poderia desfrutar ou realizar se tivesse real conscincia de seu problema. Evidentemente, nem todos os pacientes tm condies de lidar com um diagnstico sombrio, especialmente os que esto associados a pouca chance ou tempo de sobrevivncia. No entanto, o profissional tem a obrigao de se perguntar, a cada paciente que atende com diagnsticos desse tipo: Ele ou ela deseja saber? e lembrar-se da etapa da investigao sobre a informao.

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5.6 O TRABALHO COM AS EQUIPES DA ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA: CUIDANDO DO CUIDADOR


Um dos papis mais importantes dos matriciadores de sade mental o apoio s equipes da ESF. No estamos nos referindo a apoiar terapeuticamente esses profissionais, mas sim a apoiar o desenvolvimento e o fortalecimento das equipes e seus membros. Esse apoio necessrio por diversas razes: as equipes de sade da famlia esto submetidas a alto grau de estresse, que iremos descrever e analisar mais detalhadamente a seguir. Por isso, elas vm apresentando um ndice surpreendente da sndrome de esgotamento no trabalho (burn-out), que se manifesta por vrias formas de adoecimento dos profissionais que nela trabalham, inclusive no mbito emocional, contribuindo para a grande rotatividade de profissionais na ESF; as equipes desenvolvem processos de trabalho novos, para os quais muitas vezes no foram formadas, o que contribui para sua insegurana.

Dificuldades dos novos processos de trabalho desenvolvidos pelas equipes da ESF


O trabalho no territrio que, longe da proteo das paredes dos hospitais, responsabiliza as equipes para o cuidado da populao adscrita e coloca os procedimentos dos profissionais de sade em dependncia da adeso voluntria e consciente dos usurios (nem sempre favorveis s aes de sade oferecidas pelas equipes); e a falta de boa vontade da populao, que se mostra acostumada com polticas de sade assistencialistas e paternalistas.

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A atuao em equipe interdisciplinar, que retira o profissional da sua zona de conforto, j que suas opinies e condutas pessoais so parte de um processo de construo coletiva de um projeto teraputico singular. Esse projeto dever resultar numa ao coletiva e corresponsabilizada, dependente de acordos e atuao dialogada, em que nem sempre o indivduo tem razo e quase sempre necessita de outras pessoas da unidade e da comunidade para obter sucesso. A utilizao de abordagens mais participativas, em que os problemas psicossociais da comunidade e dos pacientes tambm so objeto da ao da equipe, inovaes para as quais os profissionais tambm no foram preparados.

Dentre os novos desafios encontrados nessa insero dos profissionais est a estruturao de vnculos e, com isso, a abordagem do sofrimento emocional dos pacientes, suas famlias e comunidade. Cuidar do sofrimento psquico, lidar com os aspectos subjetivos do adoecimento, mental ou no, representa uma rea em que a maior parte dos profissionais se sente insegura. Essa insegurana nasce no apenas do desconhecimento tcnico, mas tambm de vises preconceituosas e estigmatizantes, da presena de fenmenos mentais dos profissionais tais como a identificao, a transferncia e a contratransferncia que so vividos como aspectos difceis na relao com o sofrimento emocional e que normalmente surgem nas pessoas nessas situaes enfrentadas pelas equipes. As equipes lidam com problemas psicossociais importantes. Muitas vezes se veem impotentes perante a gravidade dos problemas com que se deparam. Por formarem vnculos muito estreitos com a populao a elas adscrita, inserindo-se no territrio geralmente reas de baixa renda e reas de risco psicossocial e perdendo a proteo que as paredes

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das instituies hospitalares oferecem aos profissionais, essas equipes no utilizam mecanismos tradicionais de distanciamento e isolamento afetivo dos pacientes por elas atendidos. Alm disso, uma parte significativa das equipes, os agentes comunitrios de sade, so moradores da rea, submetidos aos conflitos locais, incluindo as situaes de violncia e carncia. Outro aspecto importante o fato de o matriciador do ncleo de apoio sade da famlia ser um indivduo inserido no mesmo contexto de dificuldades da equipe. Ele tambm sofre com todos os desafios mencionados anteriormente, no se sentindo capaz de dar apoio s dificuldades apresentadas pela equipe. Isso pode gerar instabilidade no vnculo entre os matriciadores e as equipes, uma vez que eles podem demonstrar insegurana e impotncia, frustrando as intenes e expectativas da equipe e inviabilizando o trabalho conjunto. A insero dos matriciadores nas equipes, por si s, no basta para o trabalho de apoio, na medida em que eles tambm pertencem ao quadro de recursos humanos da unidade. Sendo assim, os matriciadores tomam parte na sociabilidade junto com os demais profissionais, participando ativa e espontaneamente das relaes, triangulaes e alianas pessoais dentro das equipes. Esse engajamento pessoal e cotidiano, bem como a formao de alianas com membros das equipes, pode resultar em perda de espao de atuao como apoiador, ainda mais se parte da equipe se mostrar contrria ao grupo de convvio do matriciador. Nos casos em que h ruptura de relacionamento entre partes da equipe e o matriciador busca trabalhar essa dinmica no grupo, a atividade de apoio pode se tornar praticamente invivel, dependendo da forma como o matriciador participa das relaes de poder que mediam o convvio na unidade. Sendo assim, o apoio matricial equipe pressupe uma postura extremamente tica do matriciador, exigindo que ele busque avaliar ativamente sua prpria contratransferncia, inclusive nos momentos em que

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fundamental que o matriciador vista a pele do cuidador da equipe, com equidade, no se deixando envolver nas tramas das interaes pessoais. Como o matriciamento pode apoiar essas equipes sem que as intervenes se transformem em aes psicoterpicas? Dois pontos so fundamentais para essas aes serem estruturadas dessa forma: o objetivo e a tcnica. Objetivo Segundo a concepo de Pichon-Rivire (1982), mais bem definido como a tarefa deve ser a estruturao dessa equipe para que suas tarefas possam ser desenvolvidas. Ou seja, trabalhar todos os conflitos e dificuldades, reforando os aspectos positivos do funcionamento daquele grupo nas suas atividades e interaes no cotidiano do trabalho. Tcnica Tcnicas grupais diversas podem ser utilizadas nesse processo. As primeiras experincias nessa rea foram com Balint (2005), cujo foco eram as dificuldades dos profissionais com a abordagem aos problemas emocionais de seus pacientes. Esse trabalho ainda essencial e muitas vezes o foco trazido pelos profissionais s reunies de equipes. Mas atualmente esto sendo utilizadas as tcnicas de grupos operativos de Pichon-Riviere (1982) e a produo sobre grupos de reflexo existentes na literatura. Tambm tem sido aplicada a tcnica da terapia comunitria como forma de apoio s equipes da ESF (BARRETO, 2005).

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no est diretamente trabalhando ou apoiando o grupo. Tambm pressupe a pactuao de regras no grupo definindo, na medida do possvel, como um espao protegido das decises gerenciais diretas e disciplinares ao trabalhador.

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Em alguns municpios tm sido organizadas equipes de suporte s equipes de ESF em uma modalidade de apoio institucional bastante adequada, independentemente das atividades de matriciamento. Mas nem sempre isso possvel e os matriciadores podem ter que atuar junto a esses profissionais. Que aspectos so relevantes para essas intervenes de grupo de apoio s equipes da ESF? O foco deve estar no funcionamento da equipe para desempenhar suas tarefas. Todas as outras dificuldades detectadas e abordadas, tais como problemas de relacionamento ou com determinados pacientes, devem ser analisadas dentro dessa perspectiva. Aspectos subjetivos, como questes contratransferenciais na relao com alguns pacientes e suas famlias, podem aparecer e devem ser trabalhados, porm sempre na perspectiva da tarefa, e no para a anlise e resoluo dos problemas individuais de membros da equipe. A impotncia da equipe perante os problemas psicossociais dessa populao um tema relevante. Envolve subtemas difceis de serem abordados e manejados, tais como violncia, diferenas de classes sociais (inclusive dentro da equipe, entre os profissionais de nvel superior e os agentes comunitrios), preconceitos, insegurana, desconhecimento e a angustiante sensao do contato com seus limites, que merece um item parte. Nos momentos em que o apoio equipe transforma-se num espao de catarse, em que alguns de seus membros passam a buscar culpados para as dificuldades de realizar a tarefa e para os problemas encontrados no processo de trabalho, importante o matriciador evidenciar que a resoluo do problema no est em achar um culpado ou bode expiatrio, mas sim em criar ferramentas e estratgias grupais para os erros no se repetirem, entendendo que o fracasso de uma ao fracasso de toda a equipe e o sucesso tambm. Pode-se levantar a dis190

importante lembrar que cuidar dos outros e ajudar so motivaes importantes para profissionais de sade em seu trabalho e que, nos hospitais, essa motivao reforada por uma ideologia que centra no profissional a responsabilidade de resolver os problemas dos pacientes. A ida para a ateno primria traz uma transformao radical nessa perspectiva: muito pouco ser resolvido apenas pela ao dos profissionais. Isso se aplica desde o controle de quadros clnicos, como diabetes ou hipertenso, em que o controle do peso e a realizao de atividades fsicas esto muito mais nas mos dos pacientes do que nas dos profissionais, at a resoluo de fatores de estresse, como conflitos familiares, misria ou violncia. Esse limite vivenciado como extremamente doloroso. Como superar essa dor e impotncia da equipe, fatores que contribuem de forma especial para que ela evite cuidar de pacientes com sofrimento psquico?

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CAPTULO 5 Desafios para a prtica do matriciamento

cusso sobre o quanto o mecanismo de eleio do bode expiatrio resulta em perda para o grupo, em termos da oportunidade de aprender com os erros e aperfeioar-se. Muitas vezes o papel do matriciador ser o de reunir um grupo que h muito no se rene devido vivncia de conflitos interpessoais importantes na histria da equipe. Nesses casos, o primeiro papel do matriciador ser o de proteger o grupo-equipe de sua prpria violncia, criando regras de convvio que permitam recomear o dilogo perdido, para ento chegar s concluses sobre o que impede o grupo de atingir suas metas e construir novas ferramentas para melhor responder s demandas da comunidade.

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Para isso, faz-se necessria uma transformao importante da prxis desses profissionais: aliviar a equipe das responsabilidades de ter que dar solues, sozinha, para os problemas psicossociais dos pacientes, de suas famlias e da sua comunidade. Esse modelo, oriundo da prtica hospitalar, que centra no profissional a capacidade de dar solues, contribui para a sensao de impotncia e dificulta o acolhimento ao sofrimento emocional dos pacientes, a criao de espaos de escuta e que a equipe contribua para o empoderamento da populao em si, aspectos importantes para a soluo desses problemas; empoderar a equipe pela importncia da rede de apoio e do suporte emocional que ela pode oferecer na estruturao de solues para os problemas psicossociais da populao. A rede e o apoio social so fatores hoje bem conhecidos pelo seu impacto positivo na sade mental e fsica das pessoas. Organizar esses espaos nas unidades e nas comunidades uma interveno de promoo e de preveno em sade que deve ser desenvolvida por essas equipes. So aes que contribuem para empoderar as equipes. A transformao da prxis necessita de espaos para ser construda. A se inserem os grupos com as equipes coordenados pelos profissionais de sade mental, agentes de apoio na instituio de novos processos de trabalho. Outra via importante de acesso do matriciador ao apoio s equipes da ateno primria encontra-se no favorecimento de uma reflexo sobre a coerncia de princpios entre a ateno primria e os projetos teraputicos desenvolvidos para a comunidade e sobre a prpria vivncia do autocuidado sade que os integrantes das equipes trazem em suas prprias histrias de vida. Avaliar em grupo essa coerncia de princpios, valores e aes pode ser um disparador importante de resgate do sentido

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interessante chegar concluso, junto com as reflexes do prprio grupo, de que aquilo que se cria para o cuidado da comunidade nem sempre levado em considerao pelo trabalhador de sade em sua prpria vida. Esse processo de colocar o outro sempre em primeiro lugar pode levar os profissionais a nveis de morbidade preocupantes. O matriciador deve trabalhar para a criao de um espao de suporte para o grupo, mas tambm pode perceber que o profissional vivencia grandes prejuzos de sade fsica e mental resultantes de uma vida de depreciao de seu autocuidado em funo do cuidado dos outros. Esse perfil prprio do cuidador pode ser refletido como parte das mudanas a serem conquistadas pelo grupo, como forma de reconquistar a capacidade de cuidar do outro e atingir as tarefas do grupo com qualidade, na medida em que s se pode doar aquilo que se tem. Entretanto, importante atentar quando os casos apresentam gravidade suficiente para pensar num espao diferente de apoio. comum encontrar integrantes da equipe com quadros depressivos, ansiosos e somatizadores moderados ou graves, havendo apelo para que o grupo se transforme num espao meramente teraputico. Nesses casos, ser necessria uma conversa em particular com este integrante da equipe: com o mximo de cuidado, e respeitando o tempo de entendimento da pessoa, o matriciador poder conseguir dialogar sobre a necessidade de iniciar um tratamento, conquistando a adeso dele a alguma referncia teraputica de cuidado fora da unidade na qual trabalha. Portanto, um tratamento fora do ambiente do apoio matricial equipe, uma vez que a finalidade do espao no o tratamento desse membro, mas sim o desenvolvimento de aes que visem realizao da tarefa grupal. Saiba mais!
Quem cuida do cuidador: uma proposta para os profissionais de sade, de Campos, E. P. (2005).

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CAPTULO 5 Desafios para a prtica do matriciamento

do trabalho, fortalecimento do vnculo e confiana com a equipe, alm de sensibilizar seus integrantes em relao aos colegas de trabalho.

CAPTULO 6 O matriciamento como organizador, potencializador e facilitador da rede assistencial


6.1 Equipes de ateno primria sade e de sade mental: o papel de cada um pg 197

6.2 Trabalho em rede: construindo as redes de sade psicossocial pg 198 6.3 Seguimento de pessoas com transtornos mentais comuns no territrio pg 203
6.4 Seguimento de pessoas com transtornos mentais graves no territrio pg 204 6.5 Psicoterapias especializadas e ateno primria sade: quando e como? pg 210

O campo da sade mental na APS est em construo e novas tcnicas de abordagem identificao, ao tratamento e integrao esto em constante desenvolvimento no Brasil e em outros pases. No entanto, desde o estabelecimento dos servios de ateno primria, uma discusso muito antiga: quem cuida do qu? Que tipo de usurio deve ser atendido exclusivamente pelos profissionais de APS? Quais so os pacientes que tambm devem ter cuidados das equipes especializadas de sade mental? A essas duas perguntas, tipicamente relacionadas lgica do encaminhamento e da comunicao por meio de referncia e da contrarreferncia, agora podemos adicionar uma nova questo: que tipo de usurio pode se beneficiar das interaes do apoio matricial? Essas perguntas nos remetem a decises clnicas dentro de uma perspectiva ampliada de clnica, no a do modelo clssico, de consultrio ou de hospital sobre as rvores decisrias e protocolos. Esses protocolos podem ser baseados em padronizaes da literatura que so, na maioria das vezes, internacionais. Porm, tais instrumentos no fazem sentido se no dialogarem com a realidade especfica de cada campo, de cada territrio, de cada municpio, realidade que pode ser bastante diversa em um pas to grande como o nosso. Mas reflexes de outra monta tambm so necessrias. Embora um guia como este possa trazer vrias ferramentas que auxiliam o desenvolvimento de processos mais eficientes e satisfatrios para atender os casos de sade mental no territrio, tambm no se pode ignorar a importncia de voltarmos o olhar para o funcionamento dos fluxos do sistema. s vezes, problemas colaterais relao entre a sade mental e a APS podem ter influncia direta no manejo dos casos. A situao mais

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CAPTULO 6 O matriciamento como organizador, potencializador e facilitador da rede assistencial

6.1 EQUIPES DE ATENO PRIMRIA SADE E DE SADE MENTAL: O PAPEL DE CADA UM

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evidente talvez seja o processo de encaminhamento de casos agudos com risco para si e outrem para atendimento de emergncia. Principalmente os matriciadores, mas tambm os membros equipe da APS, precisam estar conscientes da realidade na qual se inserem, compreendendo os limites, meandros e atalhos do sistema necessrios para os cuidados sade mental dentro de sua prtica. A seguir propomos algumas reflexes e apresentamos algumas prticas para que as equipes de apoio matricial, em seus encontros com as equipes de APS, compreendam melhor quais so os papis de cada uma e juntas possam, diante de sua realidade de assistncia e servios, tomar as melhores decises possveis no sentido dos cuidados dos usurios sob sua responsabilidade.

Saiba mais!
A insero da sade mental na ateno bsica sade, de Ribeiro, M. S.; Poo, J. L. C. e Pinto, A. R. (2007). Sade mental e ateno bsica: o vnculo e o dilogo necessrios: incluso das aes de sade mental na ateno bsica , do Ministrio da Sade (2003).

6.2 TRABALHO EM REDE: CONSTRUINDO AS REDES DE SADE PSICOSSOCIAL


A abordagem psicossocial, foco dos projetos teraputicos criados num matriciamento, nos remete diretamente ao trabalho em rede.

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Fonte: Adaptado de Brasil (2004).

Mas o que entendemos por rede?

Rede sempre algo que une, que entrelaa, que apanha, que amortece, que interconecta, que comunica, que vincula por meio de sua ligao, de seus ns, e que por isso, quando bem instrumentalizada na sade, possibilita a melhor viso do sistema, seja do indivduo, de sua famlia ou de sua comunidade, melhorando a resolubilidade da ateno.

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CAPTULO 6 O matriciamento como organizador, potencializador e facilitador da rede assistencial

Figura 1 Redes de sade psicossocial

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O matriciamento j um exerccio da rede em que a ateno primria (ESF) junto sade mental e/ou ao Nasf constroem projetos teraputicos, incluindo qualquer ator da rede necessrio para aquele indivduo e sua famlia.

Destacamos alguns tipos de rede importantes para o matriciamento: rede de servios de sade; rede intersetorial; rede de apoio social e/ou pessoal do indivduo. No atual modelo hegemnico, os servios de sade da ateno primria encaminham para os especialistas nos ambulatrios, CAPS e/ou hospitais e, na maioria das vezes, no sabem o resultado da consulta ou internao do usurio. Dessa forma, o portador de sofrimento psquico encaminhado e no sentido pelos profissionais da ateno primria como de sua responsabilidade, apesar de estar no seu territrio, na sua comunidade. No matriciamento, as duas equipes interagem, traando juntas um projeto teraputico, num apoio que gera novas possibilidades, alm de reunirem seus conhecimentos sobre aquele indivduo. Dessa forma, a equipe da ESF revela seu conhecimento sobre os hbitos do indivduo, sua famlia, sua comunidade, sua rede de apoio social e/ou pessoal. A equipe de matriciadores traz seu conhecimento sobre a sade mental, suas repercusses na vida do indivduo. Essa rede de saberes gera a primeira possibilidade de rede, que vincula, que corresponsabiliza. Caso 21 Vilma Dona Marina mora com sua filha, Vilma, de 22 anos, num pequeno apartamento num bairro da periferia de uma cidade de mdio porte. Ela est preocupada com sua filha, que no quer mais sair de casa para ir ao mdico no ambulatrio de psiquiatria. A filha junta lixo em casa, s vezes
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A ACS tentou fazer uma visita e, como sempre, dona Marina a recebeu na porta. A equipe do ESF nunca fez nada e acabaram esquecendo esta famlia. Quando a psicloga do CAPS iniciou a prtica de matriciamento, a enfermeira comentou o caso e foram discutir em equipe. Dona Marina foi ao posto para ter um encontro com a equipe do ESF e a psicloga, quando planejaram uma visita irm de Vilma. Aos poucos, essa irm conseguiu aproximar a ACS, que iniciou um vnculo com Vilma. A psicloga discutiu o caso no CAPS e uma interconsulta com o psiquiatra e o mdico do ESF foi marcada. Quando a interconsulta aconteceu, Vilma foi medicada com Haloperidol Decanoato: o CAPS forneceria a medicao e o ESF aplicaria mensalmente. Aos poucos a vida de Vilma foi melhorando. Ela conseguiu ir ao CAPS com sua me e a ACS. Alm de frequentar o CAPS, ela comeou a ir numa oficina de fuxico no posto e a recuperar antigas amizades da escola secundria. A equipe entrou em contato com a escola, que a incluiu nas atividades escolares na medida do possvel. Dona Marina pde voltar a trabalhar. Com o matriciamento, a equipe do ESF foi tecendo a rede, criando possibilidades e trazendo qualidade de vida para essa famlia.

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CAPTULO 6 O matriciamento como organizador, potencializador e facilitador da rede assistencial

no fala coisa com coisa e quando a me tenta ajudar, ela fica agressiva. A nica pessoa que Vilma recebe em casa a irm, que mora perto mas trabalha o dia todo.

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Cada indivduo e sua famlia tm seu projeto teraputico, que depende de suas redes pessoais, sociais e dos recursos da comunidade, da rede de servios de sade e intersetoriais necessrias.

Figura 2 Diversos equipamentos e atores interagindo de forma dinmica numa rede

Segundo Sluzki (1997, p. 37), no trabalho em redes


as fronteiras do indivduo no esto limitadas por sua pele, mas incluem tudo aquilo com que o sujeito interage famlia, meio ambiente... podemos acrescentar que as fronteiras do sistema significativo do indivduo no se limitam famlia nuclear ou extensa, mas incluem todo o conjunto de vnculos interpessoais do sujeito: famlia, amigos, relaes de trabalho, de estudo, de insero comunitria e de prticas sociais.

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Pensando numa rede mais ampla, nos deparamos com a rede intersetorial, em que outras instituies, pblicas ou no, entram no projeto teraputico do indivduo dentro de um conceito mais amplo de sade. Assim, diante de uma histria de abuso sexual na infncia, por exemplo, necessria uma rede com o conselho tutelar ou a vara de famlia. No caso de uma criana que est fora da escola, ser preciso um contato com a escola mais prxima e/ou a secretaria de educao. J um adolescente com risco psicossocial vai necessitar de um contato com uma ONG que possa ajudar com atividades esportivas ou culturais. E uma mulher de meia-idade com depresso precisa retornar sua igreja para algum grupo que seja adequado sua realidade. Trabalhar em rede tecer possibilidades, aumentando as oportunidades de atuao dos indivduos, dos profissionais e dos dispositivos de sade numa crescente corrente de corresponsabilidade.

6.3 SEGUIMENTO DE PESSOAS COM TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS NO TERRITRIO


O acompanhamento de pessoas com transtorno mental comum pelas equipes da ESF no territrio confunde-se com a prpria rotina do atendimento nas unidades de ateno primria, dada a grande frequncia desses casos nesse nvel da assistncia.
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CAPTULO 6 O matriciamento como organizador, potencializador e facilitador da rede assistencial

Dessa forma, no matriciamento devemos estar atentos rede de apoio do usurio, importante para o diagnstico situacional, pois sabemos que pacientes com rede de apoio forte tm mais sade mental do que aqueles com uma fraca rede de apoio (PORTUGAL, 2005). Na etapa do projeto teraputico, a anlise da rede de apoio importante para sabermos com quem e com que recursos podemos contar na rede de apoio pessoal.

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Acompanhar os pacientes com transtorno mental comum significa: atender dentro dos princpios da abordagem centrada no paciente, permitindo que os atendimentos realizados pelos profissionais sejam espaos de manifestao e participao dos pacientes, em que se possa conversar sobre a vida, seus problemas e dificuldades, mas tambm suas alegrias e realizaes; atender regularmente, para evitar o surgimento de novas queixas fsicas como forma de obter ateno da equipe. O sofrimento emocional razo suficiente para ser cuidado; incentivar atividades que promovam autocuidado, resgate da autoestima, construo de espaos e rotinas prazerosas e de realizao pessoal. Essas atividades podem ser realizadas nas unidades ou em outros espaos comunitrios e a se incluem caminhadas e outras atividades fsicas, tais como alongamento, trabalhos manuais, jardinagem e cuidado de hortas, grupos de mulheres e inmeros outros a serem organizados, dependendo dos recursos da equipe e da comunidade; criar espaos de apoio psicossocial mais elaborados para quadros de TMC de maior intensidade, como grupos teraputicos para usurios crnicos de benzodiazepnicos ou de mulheres poliqueixosas; propor e realizar atividades comunitrias que sejam espaos de participao e desenvolvimento de cidadania, autonomia e cuidado. Reforar de forma especial a participao e a corresponsabilidade desses pacientes, normalmente desemponderados e impotentes, no desenvolvimento dessas atividades e na comunidade.

6.4 SEGUIMENTO DE PESSOAS COM TRANSTORNOS MENTAIS GRAVES NO TERRITRIO


As pessoas com transtornos mentais graves e persistentes iro necessitar de cuidados continuados, e as equipes da ESF tem um papel importante pela proximidade ao territrio, na manuteno dos cuidados e a possibilidade de facilitar a incluso social.
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No primeiro contato com pacientes com problemas mentais graves e seus familiares, a equipe de Sade da Famlia deve realizar um acolhimento de modo que eles sintam-se seguros, com liberdade de expor suas dificuldades, dvidas e angstias em lidar com a situao e tenham clara a ideia de que a UBS ser o ponto de referncia de acompanhamento. Um lugar que transmita segurana e seja o primeiro local a ser procurado quando dificuldades maiores vierem a ocorrer.

6.4.2 PRIMEIRA CONSULTA NA EQUIPE DA ESF


Na primeira consulta com o mdico da equipe, cabe a ele coletar uma srie de dados que sero necessrios para o acompanhamento do paciente.

Cuidados a observar na primeira consulta na equipe de ESF


imprescindvel a presena de familiar que saiba complementar, com clareza e segurana, dados da histria do doente e que saiba compreender as orientaes que lhe sero passadas pela equipe da forma mais simples possvel. necessrio que o usurio e o familiar levem o sumrio de alta hospitalar e o documento de referncia, nos quais o mdico ir coletar uma srie de informaes de que precisar para dar seguimento no acompanhamento, tais como: diagnsticos; perodo de internao e resumo da evoluo durante esse perodo; medicamentos que o paciente vem utilizando desde a alta hospitalar, horrio de tomada e doses das medicaes; medicamentos no tolerados devido a efeitos adversos; resultado de exames realizados; e orientaes fornecidas pela equipe assistente durante o perodo de internao.

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CAPTULO 6 O matriciamento como organizador, potencializador e facilitador da rede assistencial

6.4.1 ACOLHIMENTO

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Desde a primeira consulta, deve-se educar o paciente e o familiar quanto necessidade do tratamento farmacolgico. Orienta-se o familiar a fazer controle da medicao e a guard-la em local seguro. Explica-se que no ser fornecida medicao para mais de 30 dias de tratamento, de forma a evitar grandes estoques em casa. importante tambm alertar sobre os riscos da ingesto de forma inadequada. Educa-se tambm os familiares em relao ao transtorno, alertando-os quanto ao surgimento de sinais de piora clnica, tais como: irritabilidade; auto e hetero-agressividade; alteraes no padro de sono; alimentao; autocuidados; agitao psicomotora; pensamento delirante, entre outros; aparecimento de efeitos colaterais que as medicaes podero causar, dentre os quais salientamos sedao excessiva e sintomas de impregnao por neurolpticos.

6.4.3 ACOMPANHAMENTO
A frequncia das consultas com o mdico da equipe deve ser individualizada de acordo com a gravidade do quadro, o suporte familiar e o nvel de entendimento do transtorno por parte do doente e seus cuidadores. Estando o paciente estvel na primeira avaliao, sugere-se que o intervalo entre esta e a segunda consulta seja de uma semana, perodo que ajudar a fortalecer o vnculo do paciente e seu familiar com a equipe. Aps a segunda avaliao, permanecendo o paciente estvel, o intervalo entre esta e uma terceira consulta pode ser de duas semanas. Posteriormente, ainda permanecendo o paciente estvel, as novas avaliaes podero ser agendadas em intervalos mensais. papel do mdico assistente, em todas as consultas, avaliar a adeso ao tratamento medicamentoso, educar quanto necessidade de seguir tomando a medicao de forma correta, identificar possveis efeitos adversos das medicaes e fazer pequenos ajustes nas prescries, caso sejam necessrios. Ainda importante identificar fatores psicossociais
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A durao de cada consulta tambm varivel e individualizada para cada paciente. Sugere-se que as primeiras consultas tenham durao um pouco maior, podendo ser em torno de 30 minutos. J as consultas seguintes, quando o mdico tiver um melhor conhecimento do paciente e dos problemas psicossociais que o rodeiam, podem ser de 20 minutos. As visitas domiciliares devem ser realizadas pelo agente comunitrio de sade em intervalos regulares no superiores a 30. Ele deve reforar a necessidade do uso correto da medicao, orientar quanto ao transtorno, identificar problemas na famlia e na comunidade que possam contribuir para uma possvel piora clnica do paciente. importante, tambm, que haja uma comunicao constante entre o ACS e o restante da equipe e que seja agendada uma visita multidisciplinar, sempre que necessrio. Outra questo crucial relativa ao acompanhamento diz respeito medicao disponvel na rede bsica de sade. De uma forma geral e sempre que possvel, deve ser prescrita medicao da rede bsica, salvo em situaes em que o paciente no a tolere devido ocorrncia de efeitos adversos ou se ela no for eficaz na estabilizao do quadro. Nesses casos, o mdico assistente deve solicitar a medicao necessria via secretaria estadual da sade, mediante preenchimento de processo para tal. O usurio poder ser acompanhado por meio de grupos, que podem ser organizados de acordo com o tipo de transtorno mental e contar com a participao de familiares ou no (por exemplo, grupo de pacientes e familiares com esquizofrenia; grupo de pacientes com depresso etc.).

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CAPTULO 6 O matriciamento como organizador, potencializador e facilitador da rede assistencial

que possam contribuir para a desestabilizao do paciente e, uma vez identificados, devem ser tomadas medidas em conjunto com outros profissionais da equipe (assistente social, equipe de enfermagem, agentes comunitrios de sade etc.) com o objetivo de diminuir o impacto negativo dessas situaes.

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A modalidade de trabalho por meio de grupos tem como objetivos principais: educar quanto ao transtorno, mostrar a importncia do tratamento, promover a discusso de problemas trazidos pelos integrantes do grupo. Essa modalidade ainda uma forma de identificao e reinsero do doente na comunidade. importante tambm: o contato regular entre um mdico psiquiatra e a equipe da ESF. Esse trabalho pode ser realizado em forma de consultoria, visando esclarecer e orientar quanto a dvidas que possam ocorrer, principalmente em relao aos pacientes mais graves; reinserir na comunidade, de forma gradativa, os pacientes com transtornos mentais graves. Nesse ponto entra o trabalho fundamental realizado pela equipe de terapia ocupacional, por meio de oficinas de artesanato e de outras atividades que visem descobrir e desenvolver habilidades que promovam a valorizao e melhora da autoestima do usurio e possam servir como fonte de renda.

6.4.4 MANEJO DA CRISE


bastante comum pacientes com problemas mentais graves apresentarem perodos de piora clnica, o que pode acontecer por motivos diversos: a prpria evoluo do transtorno, a no adeso ao tratamento farmacolgico e a existncia de fatores estressores psicossociais importantes. Nesses casos deve-se fazer, num primeiro momento, uma avaliao inicial dos riscos que justificam uma internao em ambiente protetor: ideao suicida, auto e heteroagresso, exposio moral, comorbidades clnicas importantes, pobre suporte familiar.

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Medidas iniciais de manejo da crise


Se o paciente estiver em agitao psicomotora, apresentando riscos de auto e heteroagresso, precisa ser imobilizado. Para tal, deve-se providenciar reforo, recorrendo ao servio de segurana do posto ou polcia. Depois disso, inicia-se a sedao do paciente, que pode ser feita com duas ampolas de Prometazina, intramuscular, associadas a uma ampola de Haloperidol, tambm intramuscular. Posteriormente, uma ampola de Haloperidol poder ser administrada a cada 30 minutos at que haja sedao do paciente ou seja atingido um total de seis ampolas. Deve-se orientar a famlia quanto necessidade dessas medidas protetoras. E fazer, desde j, um contato com o servio de emergncia psiquitrica de referncia e encaminhar o paciente assim que possvel. Se o paciente precisar de internao e no for uma emergncia, como descrito anteriormente, pode-se fazer contato com seu mdico psiquiatra ou o servio de internao psiquitrica de referncia, para que seja providenciada a internao. Nas situaes em que no necessria a internao, como, por exemplo, quando o paciente est mais agitado ou irritado mas no apresenta maiores riscos, com dificuldades de sono etc., pode-se fazer um ajuste, aumentando a dose da medicao antipsictica ou antidepressiva. Refora-se com os familiares a necessidade do controle rigoroso da medicao e de verificar se o paciente de fato a est ingerindo. Deve-se, tambm, orientar os familiares quanto ao surgimento de sinais de piora clnica e, caso ocorram, que faam contato imediato com a equipe de ESF para o paciente ser reavaliado. Deve-se, diante da piora clnica, reduzir o espaamento entre as consultas ambulatoriais e as visitas domiciliares at que ocorra a reestabilizao clnica do paciente.

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CAPTULO 6 O matriciamento como organizador, potencializador e facilitador da rede assistencial

O domnio na aplicao do exame do estado mental de grande valia porque ajuda a quantificar a gravidade da crise e o deterioro do paciente.

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6.5 PSICOTERAPIAS ESPECIALIzADAS E ATENO PRIMRIA SADE: QUANDO E COMO?


Ao nos perguntarmos sobre a relao entre a ateno primria e a psicoterapia, importante compreendermos do que estamos falando. Mas vamos examinar primeiro o que teraputico. Toda interveno para cuidado do sofrimento humano em uma interao emocional-racional teraputica. Toda relao profissional de sade-paciente teraputica em si. O paciente busca sempre, no profissional de sade, escuta, acolhimento, suporte e esclarecimento. Isso teraputico. Podemos citar uma srie de atividades realizadas regularmente por profissionais da APS que tm impacto ou potencial teraputico, embora por vezes eles mesmos no se deem conta disso: a escuta que permite o desabafo; o acolhimento que permite o cuidado e estabelece o vnculo; o suporte para sentimentos que surgem; e o uso cuidadoso de um esclarecimento que desfaa fantasias, aumente informao, reestruture o pensamento e reduza a ansiedade e o desamparo.

Toda ao que promove enfrentamento, acolhimento, desabafo, suporte, resilincia e autoestima teraputica para o paciente, do ponto de vista emocional.

Muitas vezes, os profissionais temem agir terapeuticamente nas relaes com seus pacientes. Em geral, justificam esse temor por trs principais razes: no sabem o que dizer (eu no fui treinado para isso);

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entendem que a esfera psquica est fora do seu espectro de atuao (s psiclogo pode aconselhar). Por outro lado, importante que eles estejam conscientes e os matriciadores tm um papel importante em reconhecer e reforar quando estas atitudes forem se apresentando na equipe matriciada das formas pelas quais os profissionais da APS podem ser teraputicos. Verifique a seguir um conjunto de aes teraputicas para queixas emocionais que podem ser feitas por profissionais da ateno primria.

Aes de profissionais da ateno primria sade que so teraputicas para demandas emocionais da clientela
Proporcionar ao usurio um momento para pensar. Exercer boa comunicao, sem jarges. Exercitar a habilidade da empatia. Lembrar-se de escutar o que ele precisa dizer. Acolher o paciente e suas queixas emocionais como legtimas. Oferecer suporte na medida certa; uma medida que no torne o paciente dependente e nem gere no profissional uma sobrecarga. Reconhecer os modelos de entendimento do paciente.

Analisemos agora o que psicoterapia. Por psicoterapia podemos compreender um conjunto de prticas que tambm busca amenizar o sofrimento emocional. A principal diferena

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CAPTULO 6 O matriciamento como organizador, potencializador e facilitador da rede assistencial

tm medo de causar mal (e se ela se matar por causa do que eu perguntei?);

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entre a psicoterapia e atividades teraputicas realizadas por no especialistas o fato de as vrias formas de psicoterapia estarem ancoradas em teorias psicolgicas e serem praticadas por profissionais que tenham realizado uma formao terico-prtica para tal. As psicoterapias pressupem relacionamentos interpessoais intencionais e regulares que devem seguir as regras vinculadas s teorias nas quais esto baseadas. Elas subentendem a transformao individual por meio da reflexo sobre si e isso vale mesmo para terapias de grupos ou de casais e costumam ter o conceito de sigilo profissional como muito importante. Na organizao dos sistemas de sade, as psicoterapias so relativamente caras e prolongadas. Idealmente elas devem acontecer em servios especializados de sade mental, tais como: centros de ateno psicossocial, ambulatrios de sade mental ou policlnicas que tenham atendimento em sade mental. Portanto, seu uso deve ser feito com parcimnia e critrio.

Os matriciadores de sade mental precisam ter em mente e repassar isso para as equipes sob seu apoio que apenas uma parcela muito pequena dos usurios da APS tm, de fato, demanda para realizar uma psicoterapia, ainda que de curto prazo. Devido aos custos envolvidos para o sistema de sade e baixa demanda pessoal pelo formato de atendimento da psicoterapia, atividades teraputicas de outros tipos devem sempre ser consideradas antes de se decidir por um encaminhamento para um seguimento psicoteraputico. Por outro lado, matriciadores no devem se furtar em encaminhar quando percebem demandas reais para esse estilo de ateno.

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Vale lembrar que, embora tendo grande aplicabilidade na APS para casos de sofrimento emocional, a tcnica da terapia comunitria no uma tcnica psicoterpica de grupo, em especial por ela ser voltada, principalmente, para o estabelecimento de laos sociais e por no requerer sigilo. Da mesma forma, grupos especficos realizados na ateno primria no so e nem devem ser considerados psicoterapias, mas isso no quer dizer que no possam ser teraputicos para as pessoas que deles participam.

importante reforar um ponto que sempre deve estar na mente dos matriciadores e da equipe de referncia: o paciente que segue para o atendimento psicoterpico no deixa de ser um morador de seu territrio e continua sendo um usurio da unidade a ele adscrita. Portanto, a equipe de APS deve procurar monitorar se o paciente est mantendo o acompanhamento psicoteraputico e acolhendo as impresses dele sobre seu progresso. Por fim, lembramos que no modelo do Apoio Matricial, o profissional de sade mental que vai ateno primria no deve, a princpio, realizar psicoterapia. Eventualmente pode ser necessrio para ele realizar atendimentos de avaliao e aconselhamento e, para isso, poder usar tcnicas psicoterpicas que aprendeu. Porm a APS no local para psicoterapias.

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CAPTULO 6 O matriciamento como organizador, potencializador e facilitador da rede assistencial

O papel das psicoterapias especializadas lidar com algumas situaes especficas. Uma destas situaes pode ser um estilo de vida que se estruture de modo prejudicial ao indivduo, envolvendo mecanismos psicolgicos de defesa. Para os pacientes que trouxerem uma demanda existencial de autoconhecimento, as psicoterapias devem ser consideradas. Os casos de traos problemticos de personalidade (com ou sem transtorno de ansiedade) tambm devem ser atendidos na esfera secundria em psicoterapia. Alguns quadros psiquitricos tm, ainda, terapias desenhadas especificamente para abord-las, como as fobias simples, o transtorno de pnico e o transtorno obsessivo compulsivo, entre outros.

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Recomendamos rever os trechos deste guia sobre condutas teraputicas por no especialistas para que matriciadores e profissionais da APS possam compreender as opes possveis dentro dessa esfera de ateno.

Saiba mais!
Intervenes psicoterpicas, de Eizirik, C. L.; Osrio, C. M. S. e Oliveira, R. R. (2004). Relacionamento teraputico: a abordagem como ao bsica de sade, de Martins, M. E. e Gonalves, A. M. C. (2007).

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CARTA AOS PROFISSIONAIS DE SADE MENTAL: A ATENO PRIMRIA E A SADE MENTAL

Caros colegas que trabalham em equipamentos pblicos de sade mental, o desafio est posto: compartilhar os cuidados psicossocias em pessoas que apresentam sofrimento psquico com outros profissionais no especialistas em sade mental, em especial com aqueles vinculados s Unidades Bsicas de Sade/Estratgia Sade da Famlia. A produo cientfica mundial j rica em artigos que enfatizam a necessidade e o impacto positivo gerados por uma abordagem efetiva em sade mental por centros de ateno primria, incluindo seus profissionais no mentaleiros (OMS, 2009). O Sistema nico de Sade tem em um dos seus princpios doutrinrios a integralidade, que compreende, entre vrios sentidos, uma abordagem que supere a tradio biomdica e voltada doena fsica, alm da fragmentao, to comum em centros multiprofissionais. Alguns aspectos sobre o trabalho nas unidades de ateno primria e especificidades dos especialistas em sade da famlia devem ser compreendidos. A ateno primria sude tem como princpios, alm da integralidade, tal como o SUS, o primeiro contato, a longitudinalidade e a coordenao dos cuidados. Por meio do primeiro contato, as UBS/ESF devem facilitar e estimular o acesso das pessoas ao sistema de sade. A longitudinalidade do cuidado pressupe que os profissionais devem cuidar das pessoas, independentemente da presena de doena ou do tipo dela, ao longo da vida. Por ltimo, por meio da coordenao do cuidado, devem apoiar e facilitar a organizao e gesto dos cuidados, principalmente quando este oferecido por vrios profissionais, em nveis e /ou centros diferentes.

Dessa forma, no difcil perceber que numa rotina de 40 horas semanais, que inclui visitas domiciliares para vigilncia sade porta aberta para melhor acessibilidade , consultas e atividades em grupo que pretendem oferecer cuidados integrais, ao longo do tempo, os profissionais da ateno primria se deparam a todo momento com pacientes que apresentam algum grau de sofrimento psquico. Encontram desde pessoas com apresentao somtica de quadros mentais at crcere privado de pacientes psicticos. E, naturalmente, no esto preparados para isso. A maioria destes profissionais exerce sua funo na ateno primria com intensa dedicao e, mediante quadros para os quais no foram treinados a cuidar, acabam por faz-lo por intuio e boa f. No entanto, tal conduta muitas vezes no suficiente para o manejo dessas situaes, o que gera uma contnua sensao de impotncia e potenciais iatrogenias, alm da constante cobrana da populao qual so vinculados, bem como das instncias gestoras de quem so funcionrios. Tendem a referenciar desordenadamente as pessoas aos centros de sade mental, no respeitando os critrios dos CAPS ou mesmo das emergncias psiquitricas. No raramente os cuidadores adoecem com tal demanda e o paciente, j com algum sofrimento psquico e/ou fsico, fica transitando entre equipamentos de sade ou aguardando em longas filas de espera, com possvel agravamento de seu quadro e daqueles em seu entorno. Por no ter formao em sade mental, comum que os profissionais da ateno primria apresentem um grande estigma em relao ao portador de transtorno mental e uma inicial repulsa responsabilidade de tambm atuar no cuidado ao adoecimento psquico. No percebem, muitas vezes, que este o caminho para um cuidado clnico mais efetivo e, consequentemente, para melhores ndices de resolutividade e satisfao profissional e pessoal.

Por tudo isso, mais do que tempo de organizar esse sistema. A lgica matrical vem como resposta possvel e efetiva. O desafio, ento, de compartilhar os cuidados psicossociais com os profissinais da ateno bsica, como tambm de atuar em sua formao e suporte. Tal meta, alm de possvel, extremamente gratificante, seja pela ampliao dos cuidados queles que necessitam, seja pelo trabalho realizado sobre uma lgica interdisciplinar ou, finalmente, pela organizao da rede de sade. Vale o esforo e a iniciativa!

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Formato: 130 x 180mm Tipografia: Bell Gothic Std Papel do Miolo: Offset 90g/m2 Papel e Acabamento Capa: Papel Carto supremo 240g/m2 Impresso e acabamento: DRQ Grfica e Editora Rio de Janeiro, Junho de 2011.