Lampiran 2

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN SIKAP DAN PERILAKU AYAH YANG MEMILIKI BAYI TENTANG AIR SUSU IBU EKSKLUSIF DAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DI PUSKESMAS KELURAHAN KALIDERES I, KECAMATAN KALIDERES, JAKARTA BARAT, 01 JUNI 2011 SAMPAI DENGAN 10 JUNI 2011 (Diisi oleh petugas) Nomor kuesioner : Tempat/tanggal pengisian Pewawancara: M/F/C __________________________________________________________________________________ Jawaban pada kuesioner ini akan kami rahasiakan. Mohon anda menjawab dengan sejujurnya.

DATA UMUM Tanda (X) pada kotak yang sesuai. 1. 2. Nama: Usia •20 tahun 21 ± 29 tahun >30 tahun 2. Pendidikan Ayah Tamat SD SMP SMA Akademi Pengajian Tinggi 3. Jumlah Anak Bil Ke ± 1 Ke ± 2 Ke- 3 Ke ± 4 Tidak Tamat

Jenis Kelamin Usia

4.

Penghasilan per bulan : Rp___________

terlindung dari penyakit. Dapat meningkatkan jalinan kasih sayang ibu dan anak. 3. .Berapa lama pemberian ASI eksklusif? 0 ± 4 bulan 0 ± 6 bulan 0 ± 2 tahun 4.Apakah dapat diberikan tambahan makanan / cairan pada bayi sebelum usia 6 bulan? Dapat Tidak dapat Tidak tahu 5. Makanan yang dapat mencukupi kebutuhan bayi sampai 6 bulan. 1. 6. Dapat mempercepat proses pengecilan rahim. Bayi lebih sehat. Lebih ekonomis / murah.Apakah ASI eksklusif? (Jawaban boleh lebih dari satu) Bayi hanya diberikan ASI .DATA KHUSUS PENGETAHUAN Tanda (X) pada kotak yang sesuai.Apakah manfaat ASI eksklusif pada ibu? (Jawaban boleh lebih dari satu) Dapat menjarangkan kehamilan.Apakah manfaat ASI eksklusif pada bayi? (Jawaban boleh lebih dari satu) Dapat meningkatkan kecerdasan. Tanpa makanan dan minuman / cairan tambahan lainnya.Apakah ASI makanan paling sempurna bagi bayi? (Jawaban boleh lebih dari satu) Benar Salah Tidak tahu 2.

S=Setuju R=Ragu-ragu TS=Tidak setuju PERNYATAAN S R TS 1.SIKAP Tanda (X) pada kotak yang sesuai.Saya akan menyarankan isteri saya untuk memberikan ASI sampai usia 6 bulan.Apakah bapak menyuruh isteri bapak untuk menyusui? a. PERILAKU Tanda (X) pada kotak yang sesuai.Tidak Tidak tahu 5.Ya .Ya . 6. 1.Tidak Tidak tahu 3. 5.Ya .Saya akan menyarankan isteri saya memberikan ASI.Saya akan menyarankan isteri saya untuk memberikan ASI supaya anak saya terlindungi dari penyakit.Ya .Tidak Tidak tahu 6.Ya .Tidak Tidak tahu 2.Apakah bapak menyarankan isteri menyusui untuk menjarangkan kehamilan? a.Tidak Tidak tahu 4.Tidak Tidak tahu TERIMA KASIH .Saya akan melarang isteri saya untuk memberikan tambahan makanan / cairan selain ASI.Ya . 4.Apakah bapak menyarankan isteri memberikan ASI eksklusif supaya meningkatkan kecerdasan anak? a.Saya akan menyarankan isteri saya memberikan ASI eksklusif. 2. 3.Adakah bapak memastikan isteri tidak memberikan makanan tambahan / cairan pada bayi sampai 6 bulan? a.Apakah bapak memberikan dukungan kepada isteri untuk menyusui sampai 6 bulan? a.Saya akan menyarankan isteri saya untuk memberikan ASI untuk menjarangkan kehamilan.Apakah bapak memastikan isteri bapak hanya memberikan ASI eksklusif tanpa tambahan susu formula? a.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful