ERC EMELTSZINTŰ ÚJRAÉLESZTÉS (ALS) GYAKORLÓ KÉZIKÖNYV 2006-2007

Tartalomjegyzék:
1. Fejezet: Az ALS-ről általában ............................................................................... - 10 A Túlélési Lánc .................................................................................................................11 Korai felismerés és segélyhívás .......................................................................................11 Korai CPR ........................................................................................................................11 Korai Defibrillálás .............................................................................................................12 Post-resuscitatiós ellátás..................................................................................................12 Tudomány és "Vezérfonal" (Guideline) ............................................................................13 ALS algoritmus .................................................................................................................13 Az ALS tanfolyam .............................................................................................................14 2. Fejezet A keringés és légzésmegállás okai és megelőzése ...................................16 A kritikus állapotú beteg felismerése ..............................................................................16 Kritikus állapotra adott válasz.........................................................................................17 A keringés és légzés leállás okai....................................................................................19 Légúti Obstrukció............................................................................................................19 Kezelés...........................................................................................................................20 Légzési rendellenesség..................................................................................................20 A légzési drive ................................................................................................................20 A légzési munka .............................................................................................................21 Tüdőbetegségek.............................................................................................................21 Kezelés...........................................................................................................................22 Keringési rendellenességek ...........................................................................................22 Az ABCDE megközelités (az ALERT™ kurzusból átvéve)...............................................25 3. Fejezet: Akut koronária szindrómák.........................................................................32 Angina (stabil és instabil)................................................................................................33 Non-ST Elevációs Myocardialis Infarctus (NSTEMI) ......................................................34 Az ST elevációs myocardialis infarctus (STEMI)............................................................35 Az akut koronária szindrómák diagnózisa ......................................................................36 Kockázatfelmérés ...........................................................................................................39 Azonnali kezelés.............................................................................................................39 ST -elevációs MI (vagy új balszár blokkal kísért MI) ......................................................40 Coronaria reperfúziós kezelés........................................................................................41 Perkután coronaria intervenció (PCI) .............................................................................42 A thrombolitikus therapia ................................................................................................43 Instabil angina és NSTEMI .............................................................................................45

-2-

Az akut koronária szindrómás betegek további kezelése.................................................47 4. fejezet: Kórházon belüli újraélesztés........................................................................53 Miért különbözik a kórházon belüli újraélesztés? ...........................................................53 Helyszín..........................................................................................................................54 Az első ellátók gyakorlati készsége................................................................................54 Az ellátók száma ............................................................................................................54 A rendelkezésre álló felszerelés.....................................................................................54 Resuscitatios team .........................................................................................................55 A kórházban összeesett beteg ellátási sorrendje ...............................................................55 5.Fejezet Emeltszintű Újraélesztés Ellátási (ALS) Algoritmus ...................................63 Sokkolandó ritmusok (kamrafibrillációl pulzus nélküli kamrai tachycardia) ....................64 Sokkolandó ritmusok ellátása (VF/VT) ...........................................................................64 Nem sokkolandó ritmusok (PEA és Asystolia) ...............................................................67 PEA ellátása ...................................................................................................................67 Asystolia és lassú PEA ellátása (frekvencia < 60/perc) .................................................68 Légút és lélegeztetés......................................................................................................69 Vénás út .........................................................................................................................70 A keringésmegállás hátterében álló reverzibilis okok.....................................................70 A négy 'H' .......................................................................................................................70 A négy 'T'........................................................................................................................71 Élet jelenségek ...............................................................................................................72 6. fejezet Légútbiztosítás és lélegeztetés.....................................................................75 1. RÉSZ Alapszintű légútbiztosítás és lélegeztetés .......................................................75 A légúti elzáródás okai ...................................................................................................75 A légúti elzáródás felismerése........................................................................................76 Légcsőmetszés utáni állapot és állandó stomával (trachea-sipoly)................................77 A légútbiztosítás alapszintű módszerei ..........................................................................77 Légútbiztosításhoz használható egyszerű segédeszközök............................................78 A légutak leszívása.........................................................................................................81 Lélegeztetés ...................................................................................................................81 2. RÉSZ: Az alternatív légútbiztosítás eszközei ...............................................................85 Laryngealis maszk (Iaryngeal mask airway - LMA) ........................................................86 Egyéb légútbiztosító eszközök .......................................................................................88 3. RÉSZ: Endotrachealis intubátió és crycothyreoidotomia..............................................91 Endotrachealis intubatio .................................................................................................91 Cricoid nyomás ( Sellick manőver) .................................................................................96 Az intubatiot segítő eszközök .........................................................................................96

-3-

Cricothyreoidotomia ( gégemetszés ).............................................................................97 Tűszúrásos cricothyreoidotomia.....................................................................................98 Sebészi cricithyreoidotomia............................................................................................98 4.RÉSZ A gépi lélegeztetés alapjai ................................................................................100 7. fejezet. A szív monitorozása, elektrokardiográfia és ritmusfelismerés ..............102 Az EKG monitorozás technikái .....................................................................................103 Sürgősségi monitorozás ...............................................................................................104 Diagnózis szívmonitorról ..............................................................................................105 Alapfokú elektrokardiográfia .........................................................................................106 Hogyan értelmezzük az EKG-t? ...................................................................................107 A keringés-és légzésleálláshoz társuló ritmusok..........................................................114 Kamrafibrilláció .............................................................................................................114 Kamrai tachycardia.......................................................................................................115 Aszisztólia.....................................................................................................................116 Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) ....................................................................116 A szívmegállást megelőző ritmuszavarok (Periarrest aritmiák)......................................117 Bardyaritmia .................................................................................................................117 Szívblokk: elsőfokú AV-blokk .......................................................................................117 Szívblokk: másodfokú AV blokk ...................................................................................118 Möbitz I-es vagy Wenekebach típusú AV blokk: ..........................................................118 Möbitz II-es típusú AV blokk: ........................................................................................118 Szívblokk: harmadfokú AV blokk ..................................................................................118 Pótritmus ......................................................................................................................119 Agonális ritmus .............................................................................................................119 Tachyaritmiák ...............................................................................................................120 Keskeny komplexű tachykardiák ..................................................................................120 Pitvarfibrilláció (AF) ......................................................................................................120 Pitvarlebegés (pitvari flutter).........................................................................................121 Széles komplexű tachykardia .......................................................................................121 A QT intervallum...........................................................................................................122 8. Fejezet. Defibrillálás .................................................................................................124 A defibrillálás elve ............................................................................................................125 A defibrilláció sikerét meghatározó tényezők ...................................................................125 Biztonság..........................................................................................................................131 Az oxigénnel kapcsolatos biztonsági szabályok...............................................................131 A lapátok biztonságos használata....................................................................................132 Automata külső defibrillátorok ..........................................................................................132

-4-

Automatizált ritmuselemzés .............................................................................................132 AED a kórházban .............................................................................................................133 A folyamatos mellkasi kompresszió fontossága ...............................................................133 Public access defibrillation (PAD) programok ..................................................................134 Az AED használatának menete........................................................................................134 Manuális defibrillálás ........................................................................................................135 A manuális defibrilláció menete....................................................................................136 Kórházon kívüli defibrillálás..............................................................................................137 Szinkronizált cardioversio.................................................................................................137 Pacemakerek és automata beültethető cardioverter defibrillátorok .................................138 9. Fejezet: Gyógyszerelés............................................................................................140 Az intravénás út................................................................................................................140 Perifériás vénabiztosítás ..............................................................................................141 Centrális vénabiztosítás ...............................................................................................143 A centrális vénák anatómiája........................................................................................144 A centális véna katéterezés szövődményei .....................................................................146 Az intraosseális gyógyszeradás .......................................................................................147 A tracheális (endotracheális) gyógyszerbevitel ................................................................147 10. Fejezet: Gyógyszerek.............................................................................................149 1. Rész: A keringésmegállás ellátása alatt alkalmazandó gyógyszerek ..........................150 2.Rész : A fenyegető keringésmegállás (peri-arrest idöszak) alatt alkalmazandó gyógyszerek .....................................................................................................................162 Beta-adrenerg blockolók...............................................................................................166 Calcium csatorna blokkolók: verapamil és diltiazem ....................................................167 Pozitív inotróp gyógyszerek..........................................................................................169 11 Fejezet: Pacemaker .................................................................................................178 A szív ingerképzése és az ingerképzés elégtelensége ....................................................178 A pacemaker-kezelés lehetőségei ...................................................................................180 Non-invazív pacemaker-kezelés ..................................................................................180 Az ököl-pace kivitelezése .............................................................................................180 Transcutan pacemaker.................................................................................................181 Transcutan pacemaker terápia kivitelezése: ................................................................182 lnvazív pacemaker ...........................................................................................................184 ldeiglenes transvenosus pacemaker ............................................................................184 Végleges pacemaker-rendszerek.................................................................................186 Biventricularis pacemaker-rendszerek .........................................................................186 lmplantált kardioverter-defibrillátor (lCD) ..........................................................................187

-5-

12. fejezet: Peri-arrest aritmiák ...................................................................................190 A beteg állapotának felmérése (assessment), "riasztó tünetek" ......................................191 A szívritmus elemzése .....................................................................................................192 Terápia .............................................................................................................................193 Elektromos cardioversio ...................................................................................................194 Bradycardia ..................................................................................................................195 Tachycardia ..................................................................................................................197 Széles QRS tachycardia...............................................................................................198 Reguláris keskeny QRS tachycardia ............................................................................200 A reguláris keskeny QRS tachycardia kezelése:..........................................................201 13. Fejezet: Keringés- és légzésleállás speciális körülmények között..................205 Életveszélyes elektrolitzavarok ........................................................................................205 A kálium zavarai ...........................................................................................................206 Hyperkalaemia..............................................................................................................206 A hyperkalaemia kezelése. A hyperkalaemia kezelésének öt lépése: .........................208 Hypokalaemia...............................................................................................................210 A hypokalaemia felismerése.........................................................................................211 Kálcium- és magnézium eltérések................................................................................212 Mérgezések......................................................................................................................213 Kezdeti kezelés ............................................................................................................214 Specifikus kezelések ....................................................................................................215 Specifikus antidótumok.................................................................................................216 Opioid mérgezés ..........................................................................................................216 Triciklikus antidepresszánsok I.....................................................................................217 Kokain mérgezés..........................................................................................................218 Gyógyszer által okozott súlyos bradycardia .................................................................218 További kezelés és prognózis ......................................................................................219 Hypothermia .....................................................................................................................219 Döntés az újraélesztésről .............................................................................................219 Kezelés.........................................................................................................................220 Ritmuszavarok..............................................................................................................222 Felmelegítés .................................................................................................................222 A reszuszcitáció utáni ellátás .......................................................................................223 Hyperthermia....................................................................................................................223 Hőguta..............................................................................................................................224 Klinikai megjelenés.......................................................................................................224 Kezelés.............................................................................................................................225

-6-

..........................................................226 Fulladás.............232 Kezelés.....................................Hűtéstechnikák ....................................................................................................................240 Obszerváció ......................247 Terhesség ................................................................................241 Szívműtét utáni szívmegállás ...........241 Kezelés.......................................................................................................................................................................254 -7- ....................228 Mellkasi kompressziók..............................................................................................................................241 Vizsgálatok és további kezelés .............................................................................................................................230 Keringés és defibrillálás............................................................253 További kezelés és prognózis ....................................................................................................................240 Légúti elzáródás ............................247 Kezelés..................... kiemelés a vízből .......................................................................................245 Sürgősség i thoracotomia.......................232 A keringésmegállás okai.........................................................................230 Posztreszuszcitációs ellátás............251 Tervezés....................................................................................249 Sürgősségi császármetszés.........................................................................................252 Kezelés................................................................................................................................................................................................................235 Anaphylaxis ...............229 Defibrilláció ....................227 Vízimentés.............................................................................248 Reverzibilis okok.243 Trauma ................................................................................................................................227 Döntés az újraélesztésről ........................................................................................230 Magas szintű életmentés.........................................................................................245 Kezelés....................................................................................................................................................................225 Malignus hyperthermia ..............................................................................................232 Szívmegállás ........................................................................................................................231 Asthma .........................................................................................................................246 Commotio cordis.........................................................................................251 Áramütés .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................234 Posztreszuszcitációs ellátás...................................................................................................247 A szívmegállás okai terhességben...............................229 Regurgitáció a reszuszcitáció alatt ...228 Mentőlégzés ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................236 Szívmegállás ...............................................................

.......................................................................................................................265 Klinikai vizsgálatok ..............................................................................................................................................................................................274 Kit kell tájékoztatni?..................................264 Prognózis ....... A hozzátartozóval való törődés az újraélesztés során ........................................259 Monitorizálás ......................260 A beteg szállítása ..................................................271 Alapelvek...............................................................................................................................................................................................................................274 Ki döntse el.......................................................................................................................................................................................................................................266 A resuscitatiós team .267 15...................266 Biokémiai vizsgálatok ........................................ Az újraélesztés etikai és jogi vonatkozásai .274 Pontosan mit ne csináljunk?................258 Neurológia és környezet.........................................................................................................................................................................................................266 Elektrofiziológ iai vizsgálatok.................................................................................................................................................................280 Az elhunyt hozzátartozóival való törődés ................................................261 A szív és a keringési rendszer ..........................14...........................259 Anamnézis............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. fejezet Postresuscitatiós ellátás ..............................................273 Mit nevezünk hasztalan esetnek? .......................................................................................................................................................................259 További vizsgálatok ...281 Minél korábbi kapcsolat...................259 Vizsgálatok .............................................................................. és kivel kell konzultálni? ........................................................................................................261 A szervfunkciók optimalizálása ...................................................277 Egyéb körülmények .......263 További szupportív terápiás eljárások .................................................256 Keringés ....................................................262 Agy: a neurológiai felépülés optimalizálása ................256 Légút és légzés .......................................................................................................................................................................................................272 Mikor ne kezdjünk újraélesztést? .......... Fejezet..................................................272 Élő végrendelet ............276 A nem orvosok döntéshozása ............................................................................................................................256 A resuscitatio folytatása .............................282 -8- ........................... Fejezet.........................................................................................................................................275 Mikor hagyjuk abba az újraélesztést? ..277 A kezelés felfüggesztése újraélesztési próbálkozás után .....................................................................................279 A hozzátartozók és barátok bevonása ............................................................................................................278 16......262 Hőmérsékletkontroll........... hogy nem kezdünk újraélesztést.......................261 A beteg áthelyezése defibrillátor (lCD) beültetésre .................................................................

..................................................................................302 A fej felőli CPR ...............288 Legfontosabb időpontok és időintervallumok ..................................294 Laikus felnőtt alapszintű újraélesztés (BLS)...................300 Ballon-maszk lélegeztetés....................................................................................................................................................................286 Keringésmegállások különböző eredményei ..........................................283 Vallási igények..................................................................286 Irányelvek a keringés megállást követő egységes adatrögzítéshez: az Utstein..........................................................................................................................................................................................................................................290 Újraélesztést követő ellátás............................................304 Magyarázó jegyzetek...... melyeket a 2004-es Utstein................................302 Fuldoklás ..............................300 Szájból-tracheosztómába lélegeztetés...............................................................................................291 Keringésmegállás ......285 17....294 Felnőtt BLS cselekvési sor ..............................................................................................303 Felnőtt fuldoklási cselekvési sor ...........................................................................................Megfelelő helyiség biztosítása....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... jogi és gyakorlati teendők .................................287 Legfontosabb adatok és definíciók..............298 A segélynyújtó kockázata ...............................................................adatgyűjtés ....................................................................................................................................................306 -9- ....282 A holttest megtekintése .................................................................291 Resuscitatiós nyilvántartás..............................formulában meghatároztak.........302 Stabil oldalfekvés ..............282 A rossz hír közlése és a gyászreakció segítése.................................................................................................................................................................................291 Hogyan gyűjtsük az adatokat? ..........................299 Agonális légzési kísérletek ..............................................................................................300 Mellkaskompressziók ........jelentés .................291 Függelék.............................................................................................................................................................................................................................................295 Magyarázó jegyzetek .........................301 Csak-kompressziós CPR ....299 Kezdő befújások................................................................................................................................... Fejezet: Keringésmegállások auditálása.........................................................................................................284 A személyzet támogatása és a történtek megbeszélése ...................................................................................................................................................................................................................................305 Gyermekek és vízbefulladás áldozatainak reszuszcitációja.............................300 Szájból-orrba lélegeztetés...........................

000 fő évente. A már kórházba került betegeknél a VF kialakulásának esélye körülbelül 5%. Ezen betegek nagy része jelentős társbetegségekben is szenved mely befolyásolja a keringésmegállást előidéző ritmuszavart. A primer keringésleállás kórházon belüli előfordulása 1.7% valamennyi keringésmegállást előidéző ritmust összegezve. Ezen esetek döntő többségében a keringésmegállást előidéző ritmuszavar kamrafibrilláció (VF) vagy pulzus nélküli kamrai tachycardia (VT). Európában a 75 év alatti populáció halálozásának közel 40%-ért a cardiovascularis megbetegedések felelősek.5-3.SCD) a koronária betegségben szenvedő felnőttek több mint 60%-nak halálozásáért felelős. minthogy ezt jelentősen befolyásolja a kórházak betegfelvételi stratégiája valamint a DNR (nem-resuscitalandó) gyakorlat almalmazása. és 21. A kórházat élve elhagyók aránya 10. A hirtelen szívhalál (Sudden Cardiac Death . hogy a mentők által a kórházon kívüli keringésmegállás miatt végzett resuscitatiók gyakorisága 38 / 100.2% VF előfordulása esetén.1. Erre az adatra alapozva a kamrafibrilláció (VF) gyakorisága évi 17/100.0 / 1000 betegfelvétel. Fejezet: Az ALS-ről általában Bevezetés: A probléma Az ischaemiás szívbetegség a világon vezető haláloknak Számít. .000 fő. A kórházon belüli keringésmegállások gyakoriságát nehéz megmondani. Ezen ritmuszavarok egyetlen hatékony kezelése az elektromos defibrillálás melynek késlekedésével percenként 7-10%-al csökken a siker esélye. A myocadialis infarctust elszenvedő betegek egyharmada a kórházba érkezés előtt meghal. Ezeknek mintegy kétharmadában az első észlelt ritmuszavar nem VF/VT (asystole vagy pulzus nélküli elektromos aktivitás (Pulseless Electrical Activity .10 - .PEA)). 37 európai ország adatainak összegzéséből kiderült. többségük az akut tünetek megjelenését követő egy órán belül. s mely esetekben a keringésmegállás megelőzése még kiemeltebb hangsúlyt kap.

A legtöbb országban a mentők egységes telefonszámon érhetők el (Magyarországon 104.MET) riasztása lehetővé teszi ellátásukat és a keringésmegállás megelőzését (Lásd 2.) A kórházon belül a keringésmegállás szempontjából fokozottan veszélyeztetett súlyos állapotú betegek korai felismerése. e mellett az egész Európai Unión belül többnyire működik a 102. és a resuscitatios team vagy a sürgősségi ellátó team (Medical Emergency Team . A resuscitatios team vagy a MET riaszthatósága érdekében egységes telefonszám alkalmazása minden kórház számára ajánlott.A Túlélési Lánc A keringésmegállás túlélését szolgáló intervenciók sorozatát egy lánc formájában lehet szemléltetni . Korai CPR A mellkasi kompressziók és az áldozat tüdejének lélegeztetése lelassítja az agy és a szív károsodásának sebességét. a Túlélési LÁnc mind a négy láncszemének erősnek kell lenni. a mellkasi fájdalom jelentőségének korai felismerése lehetővé teszi a beteg vagy a laikus segélynyújtó számára hogy korán értesítse a mentőket és olyan sürgősségi ellátásban részesüljön. Amennyiben a keringésmegállás megtörténik a defibrillációval nem szabad a resuscitatios team megérkezéséig várni . Nagy Britanniában: 999.minden kórházi szakembert ki kell képezni a defibrillátor alkalmazására. ami megelőzheti a keringésmegállást A kórházon kívüli keringésmegállás esetén a mentők azonnali elérése életbevágóan fontos.1 Ábra).mely a "Túlélési Lánc" elnevezést kapta (1. A kórházon kívüli keringésmegállások esetén a 11 . Fejezet). Ezek a következők: • • • • Korai felismerés és segélyhívás Korai cardiolpulmonalis resuscitatio (CRR) Korai defibrilláció Postresuscitatios ellátás Korai felismerés és segélyhívás Kórházon kívül. A lánc csak annyira erős mint annak leggyengébb láncszeme.

AED) alkalmazó nyilvánosan hozzáférhető defibrillálási programot (Public Access Defibrillation .laikus CPR kitolja a sikeres resuscitatio lehetőségének időhatárait és alighanem megduplázza a túlélés esélyét. Az ALS segélynyújtónak képesnek kell lennie magas szintű postresuscitatios ellátás biztosítására egészen addig. míg a beteg a megfelelő intenzív ellátásra alkalmas helyre nem kerül. hogy a beteg megfelelően jó állapotban és az ismételt keringésmegállás szempontjából elfogadhatóan alacsony rizikóval hagyhassa el a kórházat.ROSC) a resuscitatios folyamat fontos fázisa. A végső kimenetelt befolyásolja az emelt szintű újraélesztés (ALS) minősége a postresuscitatiós fázisban. Számos területen ezen cél elérése érdekében automata defibrillátorokat (Automated External Defibrillator . A kórházon belül megfelelő számú személyzetet kell kiképezni és feljogosítani a defibrillátorok használatára hogy a keringésmegállást elsőként ellátó személy (First Responder) lényegében minden esetben képes legyen indikáció esetén defibrillálni. 12 . de e miatt a VFNT defibrillálása nem szenvedhet késedelmet.PAD) kell szervezni. A mellkasi kompressziók megszakítását el kell kerülni és ezt csupán röviden szabad a defibrillálás idejére és a ritmus ellenőrzésének idejére. hogy az elektromos shock (amennyiben indokolt) 5 perccel a mentők értesítését kővetően leadásra kerüljön. Korai Defibrillálás A kórházon kívüli keringésmegállások esetén cél. A postresuscitatios fázis ott kezdődik el ahol a spontán keringés helyreállt (ROSC). de a végső cél a normális neurológiai funkciók helyreállása. Ennek ellenére a legtöbb európai országban laikus CPR csak az esetek kis részében történik. Post-resuscitatiós ellátás A spontán keringés helyreállása (Return of Spontaneous Circulation . A kórházon belüli keringésmegállások esetében a mellkasi kompressziókat és lélegeztetést azonnal meg kell kezdeni. a stabil szívritmus és haemodynamikai állapot elérése annak érdekében.

13 . Az ERC Vezérfonal (ERC Guidelines for Resuscitation 2005) ezen dokumentum alapján készült és a jelen ALS Segélynyújtói Kézikönyv ezen a Vezérfonalon alapul. évi tudományos konszenzus dokumentum (2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations) megjelentetése egy hosszú folyamat eredménye melyben a világ minden tájáról érkező resuscitatios szakemberek együttműködése valósult meg. Európa legtöbb resuscitatios társasága (közte a Magyar Resuscitatios Társaság) ratifikálta és átvette az ERC Vezérfonalat.2 Ábra) az ALS Tanfolyam központi témája és a legtöbb keringésmegállás ellátása során alkalmazható. Bizonyos változtatások szükségesek lehetnek azokban az esetekben amikor a keringésmegállás különleges körülmények között történt (lásd 13. Fejezet).Tudomány és "Vezérfonal" (Guideline) A 2005. ALS algoritmus Az ALS Algoritmus (1.

A hallgatók tudását Többszörös Választásos Teszt (Multiple Choice Questions Test . a beteg elsődleges vizsgálata és ellátása (ideértve a szükség szerinti defibrillálást is) terén folyamatosan ellenőrzik az oktatók ("continual assessment"). Ugyancsak vizsgázni kell egy szimulált keringésmegállási szituációban (CASTest) is. Amiodaron. A tanfolyamot orvosoknak. akik a meghatározott követelmény szintet elérték ALS 14 . keringésmegállási szimulációs gyakorlatokat (Cardiac Arrest Simulation . Azok a hallgatók. megszakítás lé izolá megszakí nélkül végezze a kompressziót lkü vé kompresszió Adjon Adrenalint 3–5 percenként 3– percenké Mérlegelje: Amiodaron.CAS) és előadásokat tartalmaz.1 1 sokk 150–360J bifázisos 150– bifá vagy 360J monofázisos monofá 5. nővéreknek és olyan egészségügyi szakembereknek tervezték akik ALS ellátást nyújtanak a kórházon belül vagy kívül. A tanfolyam multidisciplináris jellege segíti a hatékony csapatmunka kialakítását. Atropin.1 Azonnal folytatva CPR 30:2 2 percig 6 Rendezze a reverzibilis okokat* Ellenorizze az elektródhelyzetet Elleno elektró és kontaktust Kísérelje meg / ellenorizze: elleno Vénabiztosítás nabiztosí Légútbiztosítás és O2 tbiztosí Ha a légút izolált.1 2 3 Reakcióképtelen Légút felszabadítása felszabadí Életjelek keresése keresé ha nincsenek Reszuszcitációs Reszuszcitá ció Team hív(at)ása v(at) 4 amíg a defibrillátor/monitort amí defibrillátor/monitort csatlakoztatják csatlakoztatjá A ritmus vizsgálata vizsgá CPR 30:2 3.1. A tanfolyam "műhelyeket" (workshop).2 Azonnal folytatva CPR 30:2 2 percig 6 *Reverzibilis okok: Hipoxia Hipovolémia Hipo–/hiperkalémia/Metabolikus Hipotermia Tenziós pneumothorax Tamponád (perikardiális) Toxinok Thrombózis (koronária vagy pulmonális) © ERC [2005] Az ALS tanfolyam Az ALS Tanfolyam a felnőtt újraélesztések egységes szemléletét oktatja. Magnézium alkalmazását Magné alkalmazá A CPR során: sorá 7 5.MCQ Test) alkalmazásával mérjük majd fel. A gyakorlati készségek elsajátítását a légútbiztosítás. készségfejlesztő gyakorlatokat (skill station). Ennek során minden résztvevőnek alkalma nyílik gyakorolni a csapat vezetőjének (team leader) és a csapat tagjánk (team member) szerepeit egyaránt.1 Sokkolandó Sokkolandó (VF/pnVT) (VF/pnVT) 5 Nem–sokkolandó Nem– sokkolandó (PEA/ASY) 5.

Smith G. Soar J. Deakin CD. Section 4: Adult advanced life support. Ford 1. Ismeretes. Presentation.89:839-42. Heart 2003. and outcome of out of hospital cardiopulmonary arrest: comparison by underlying aetiology. A revalidáció lehetőséget biztosít a készségek felfrissítésére és a korszerű resuscitatios irányelvek megismerésére. Bottiger BW. vezérfonalak változásának nyomon követése. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.67: Pell JP. Resuscitation 2005. management. Walker NL.Segélynyújtói Oklevelet (ALS Provider Certificate) kapnak. Cobbe SM. Marsden AK. hogy a resuscitatios ismeretek és készségek az idő előrehaladtával halványulnak ezért azok számára akik régebben végezték el a tanfolyamot az oklevelet újra érvényesítő felfrissítés (revalidáció) szükséges. Sirel JM. 67: International Liaison Committee on Resuscitation. A felfrissítő tanfolyamok által javasolt időtartamot (5 év Európában és 3 év Nagy Britanniában) a készségek és ismeretek felfrissítését illetően csak mint abszolút minimálisan meghatározott gyakoriságot kell elfogadni Ajánlott irodalom Nolan JP. Minden ALS Segélynyújtónak felelőssége készségeinek és ismereteinek szinten tartása és a szakmai protokollok. Erre akár egy ismételt ALS Segélynyújtói tanfolyam elvégzése akár egy megfelelően akkreditált Felfrissítő Tanfolyam (Recertification Course) adhat lehetőséget. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005. 15 .

akiknél a resuscitatio elkezdése megfontolandó vagy alapbetegségük miatt.és légzésleállás okait felnőttekben hogyan ismerjük fel és kezeljük a keringésleállás által veszélyeztetett betegeket az ABCDE megközelítés szerint Bevezetés A keringés.és keringéselégtelenséget. van időnk azonosítani azokat a betegeket. Ezeknek lehet. A kritikus állapotú betegek korai felismerésével és hatékony kezelésével megelőzhető lenne jó néhány keringésleállás. esetleges haláleset és előre nem tervezett Intenzív osztályos felvétel is. valamint azonnali és sikeres defibrillációban részesültek. 16 . Ha a kritikus állapotot korán felismerjük. A legtöbb kórházon belüli keringésleállás nem váratlanul és hirtelen következik be. hanem az eseteknek kb. A kritikus állapotú beteg felismerése Az állapotromlásra utaló jelek. neurológiai érintettséget tükröznek az ABCDE problémák (lásd alább) szerint.2. a betegeknek nemritkán az az állapotrosszabbodása progrediálódó amely ápolószemélyzet által észre nem vett vagy nem kielégitően kezelt hypoxiát és hypotoniát is jelent. A keringésleállást okozó ritmus ebben a betegcsoportban általában nem shockolható ritmus (PEA. függetlenül a háttérben álló alapbetegségtől. 80 % -ban már órákkal a keringésleállást megelőzően megfigyelhetők a klinikai lassan jelek romlása. mert a klinikai tünetek légzés. általában mind hasonlóak. monitorozott kamrafibrillációja volt. asystolia) ahol a túlélési arány igen csekély. melynek hátterében elsödleges okként szívizom ischaemia állt. A keringésleállást túlélőknek általában azonnal észrevett. Fejezet A keringés és légzésmegállás okai és megelőzése Feladat Megérteni: • • • a korai felismerés fontosságát a kritikus állapotú betegeknek a keringés.és légzésleállást kővető mortalitás magas. vagy mert nem egyeznek bele az életmentő beavatkozásokba.

hogy a kritikus állapotokat könnyebben felismerjék. egy új rendszer hódit egyre nagyobb teret. ez Critical Care Outreach szolgálat ( Sürgösségi Szatellital Csáp/Segitö Kar). az egyszemélyes nővér szolgálattól a 24 órás multidisciplináris teamig. EWS pont lesz az iránymutató a szükséges beavatkozások mértékére. a postoperativ szövődményeket és az Intenzív osztályra való felvételek illetve újrafelvételek számát. ha a hívhatósági feltételeknek (2. és ha egy vagy több paraméter eléri a kritikus értéket. sok kórház használ egy pontozási rendszert (EWS . hiszen a légzésszám kóros változása előjele lehet a keringésmegállásnak. A Szatellita rendszernek sok változata van.A kórházi osztályokon a kóros élettani változások szokványosak.Early Warning Signs). Ez meglepő. hogy orvost hívjon a nővér a beteghez. A MET rendszer hasznossága még igazolásra vár. az alapján. ezáltal a halálesetek egy részét és az előre nem tervezett Intenzív osztályos felvételeket. mint az kívánatos lenne. hogy csak keringésleálláskor riasztják a csapatot. Egyes súlyozott pontok.amely még az osztályos felvétel előtt kezdi ellátni a betegeket. infusió bekötése. A EWS pontrendszer segít eligazodni a rutin vitális paraméterek között. Például. táblázat) megfelel a casus. Azért. mely segít felismerni az állapotromlást. Kritikus állapotra adott válasz A keringésmegállásra azonnal reagálunk. hogy a kettő közül melyik rendszer működik jobban? Még ha orvost is hívnak a beteghez. Bármely egészségügyi dolgozó riaszthatja a MET-et melynek tagjai intenzív és egyéb osztályokról jönnek. hogy az egyezményes normál értéktől hogyan térnek el. Ez a rendszer csökkentheti a morbiditást. A resuscitatiosteam elnevezés arra enged következtetni. A MET beavatkozásai sokszor igen egyszerűek. riasztható. Az Egyesült Királyságban. A kritikus állapotú betegek élettani paramétereinek vizsgálata és dokumentálása kevésbé gyakran történik. Még nem tisztázott. amikor hirtelen 17 . azaz a túlélést elősegítheti. vagy riasztást adjanak a resuscitatios teamnek. gyakran késlekedik a megfelelő ellátása vagy az orvosi konzílium kérése. riasztják a segítséget. más típusú sürgősségi team. hanem minden esetben. A MET korai riasztása csökkentheti a keringésleállások gyakoriságát. mely nemcsak keringésmegálláskor állapotromlás lép fel. Van egy másik rendszer is. hogy gyakrabban kell ellenőrizni a vitális paramétereket vagy.1. mint egy vagy több vitális paraméter. ahol a riasztási feltételek rutin megfigyeléseken alapszanak. Egyes kórházakban a hagyományos resuscitatios team-et felváltotta egy. mint például oxygen adása. Példaként említhetnénk a Medical Emergency Teamet (MET). vagy az össz.

Ez általában az Intenzív Osztály részeként működik. kezelését és a terápia sikerességét is. Hirtelen változás: Légutak átjárhatósága Légzés Paraméterek: Biztositott Minden légzési elégtelenségben Légzésszám < 5 min Légzésszám > 36 min Keringés Minden keringéselégtelenségben Szivfrekvencia < 40 min Szivfrekvencia > 140 min Systoles Vérnyomás < 90 mm Hg Neurologia Tudatállapot hirtelen változása GCS több mint 2 pontot esik hirtelen Ismétlödö és/vagy elhúzódó görcsrohamok Egyéb Bármely páciens. monitorozását. aki a fenti kritériumoknak nem tesz eleget. A kórházi személyzet létszáma éjjel és hétvégéken a legkisebb. Azok a betegek. vagy esetleg HDU-ra kerülnek.Minden kritikus állapotú beteget fel kellene venni egy speciális elkülönítőbe. akiket nappal helyeznek ki. de aggasztó az állapota 18 . Az itt dolgozó orvosoknak és nővéreknek sürgősségi beavatkozásokban és emeltszintű újraélesztésben is járatosnak kell lenniük. mint azok. nagyobb számban halnak meg. valamint magasfokú ápolást és maximális szervtámogatást lehet biztosítani. mint High Dependency Unit (HDU) vagy mint shocktalanító. Ezért az általános profilú osztályokra való éjjeli és hétvégi betegfelvétel tehető felelőssé a megnövekedett mortalitásért. ahol teljeskörű monitorozást lehet végezni. Ez negatívan befolyásolja a betegek megfigyelését. akiket éjjel vagy hétvégén helyeznek ki az Intenzív osztályról más osztályokra.

szekunder apnoehoz és hypoxiás agykárosodáshoz valamint keringésleálláshoz is vezethet. légzési vagy kardiovaszkuláris problémák következtében léphet fel. ha a légúti reflexei még megtartottak. Részleges légúti elzáródás esetén légvétele hangos lesz. A teljes légúti elzáródás gyorsan szívmegálláshoz vezet. és agy. nyugtalan lesz. Teljes légúti elzáródás esetén pedig a légzés csendes lesz és 19 .vagy tüdőödémához. vagy fullad. Légúti Obstrukció A légútbiztositás részletes leírását lásd a 6. hypercarbia. fertözés. Felismerés A légutak átjárhatóságának vizsgálata elengedhetetlen azoknál.A keringés és légzés leállás okai A keringésleállás elsődleges légúti. étel) az arc vagy a torok közvetlen sérülése . A légúti akadály okai lehetnek: • • • • • • • • vér hányadék idegentest (pl. opioidok és általános anesztetikumok. Az eszméleténél lévő beteg légzési nehézségre fog panaszkodni. Okok között fej sérülés és intracerebrális patológia.laryngospazmus bronchospazmus hörgőváladék A központi idegrendszer depressziója a légutak átjárhatóságának és védekezési reflexeinek elvesztését eredményezheti. köztük az alkohol. oedema) . Laryngospazmus jöhet létre a stuporózus beteg felső légutainak ingerlésekor. A részleges elzáródás gyakran a teljes obstrukciót előzi meg. fog.központi idegrendszeri depresszió epiglottitisz a gége duzzanata (pl. fejezetben. Okok A légúti elzáródás lehet részleges vagy teljes. diabetes mellitus) depressziv hatása és különböző gyógyszerek. anyagcsere betegségek (pl. kimerültség hez. akiknél az obstrukció kockázata áll fenn.

a gyomortartalom aspirációjától. tracheostomia. amely gyorsan keringésösszeomláshoz vezet. izomgyengeség vagy törött bordák miatt hamar kimerülhet. has mozgása libikóka vagy hintaló-szerű. Minden eszméletlen beteget úgy kell tekinteni. és lehet annyira súlyos is. mint a légúti obstrukciót okozó központi idegrendszer 20 . A légzési drive A központi idegrendszer depressziója csökkentheti vagy meg is szüntetheti a légzési ingert. endotrachealis intubatio. mint pl. fej hátra áll előre (Eschmark) manuver . Légzési rendellenesség Oka A légzési rendellenesség lehet akut vagy krónikus. Az okok ugyanazok. és ha nem kontraindikált.nem észlelünk légmozgást a beteg szájánál. Megfelelő technikákkal és egyszerű légútbiztositó eszközökkel meg lehet óvni a légutakat a további komplikációktól. Kezelés A kezelés elsődleges célja a légutak átjárhatóságának fenntartása. a légzési segédizmok is működnek és a mellkas. az általában erőltetett. aki krónikus légzési elégtelen. folyamatos vagy intermittáló. Ha a légzés nem biztosít megfelelő gázcserét. előbb utóbb keringésleállás lép fel. illetve ennek ellenkezője figyelhető meg a kilégzésnél. a beteget stabil oldalfekvésbe kell fordítani. vagy gyomorszonda levezetése. Például szívással el kell távolítani a légutakban lévő vért vagy gyomortartalmat. nasopharingealis (Wendl) tubus. A légzési elégtelenség gyakran több tényező kombinációjaként alakul ki. hogy apnoét okozzon. az eszméletlenséghez vezető októl függetlenül. ami a légutak átjárhatóságát veszélyezteti. Ha mégis van légző mozgás. oropharingealis légút (Guedel tubus). Ezek lehetnek: stabil oldalfekvés. Példaként említenénk egy olyan beteget. mintha aktuális vagy fenyegető légúti elzáródása lenne.. ami tovább deprimálja a légzést. a gyomortartalom eltávolítására. amely során a mellkas behúzódik és a has expandál a belégzésnél. Egy ilyen beteg bakteriális felülfertőzöttség. Kezeljünk minden olyan problémát.

A megjelenő cyanózis nem tartozik a korai jelek közé. Az artériás széndioxid tenzió (PaC02) és a pH méréséhez artériás vérgáz mintára van szükség. Az utóbbiak a nekik megfelelő bordák magasságában nyerik el beidegzésüket. Tüdőbetegségek A tüdők funkcióját rontja a haemothorax és a pneumothorax (ptx. A krónikus alultápláltság és a hosszú ideig tartó súlyos senyvesztő betegségek is hozzájárulhatnak az általános legyengüléshez. akut légzési distress syndroma (ARDS) és tüdőoedema. A légzési munka A légzés főbb izmai a rekeszizom és a bordaközti izmok. asthma bronchiale. Ennek oka lehet infekció. Számtalan betegség (pl.. ám hasznos. Guillain-Sarré szindróma. sclerosis multiplex) okozhat izomgyengeség vagy beidegzési zavar talaján kialakuló inadekvát légzési munkát. A pulzoximetria egyszerűen kivitelezhető. A légzést ronthatják a restriktív mellkasi abnormalitások. tüdőkontúzió. a feszülő ptx gyorsan rontja a gázcserét. A rekeszizom beidegzése a harmadik. myasthenia gravis.) is. a kyphoscoliosis. 21 . mint pl. A törött bordák vagy szegycsont miatti fájdalom megakadályozza a mély belégzést és a köhögést. Az ingerlékenység és zavartság lehet a hypoxaemia jele. non-invazív módon méri az oxigenizáció adekvát voltát. a hypercarbia letargiát és tudatzavart okozhat. Az emelkedő PaC02 és a csökkenő pH gyakran a súlyos légzési elégtelenség késői jelei. Felismerés Az eszméleténél lévő beteg gyakran légszomjra panaszkodik és nyugtalan. Ezen szint feletti súlyos nyaki gerincvelő sérülés esetén a spontán légzés megszűnik. Az anamnézis és a fizikális vizsgálat általában felfedi a kiváltó okot. A súlyos tüdőbetegségek is rontják a gázcserét. negyedik és ötödik nyakcsigolya magasságában ered.depresszója esetén. tüdőembólia. krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) exacerbációja. A magas légzésszám (>30/perc) a légzési problémák egyszerű. indikátora. Azonban nem megbízható indikátora a ventillációnak. és az ennél magasabb szintű gerincvelő sérülés esetén megbénulhatnak. csökkenti a szív vénás visszaáramlását és a szívteljesítmény jelentős csökkenéséhez vezet. aspiráció.

A diagnózis felállítását követően azonnal detensionalni kell egy nagylumenű (14G) kanül bevezetésévei. arcmaszkos támogatás. légzéstámogatásra lehet szükségük. A fatális arrhythmiák mögött állhatnak más típusú szívbetegségek. megelőzve ezzel az endotrachealis intubatiot. a második bordaközben. elektrotrauma és néhány gyógyszer is. 22 . vagy egy ideig fennálló.Kezelés Minden hypoxiás betegnek oxigént kell adni. vagy myocardialis infarctus áll. a medioclavicularis vonalban (tűthoracocentesis) . A szívműködés vagy hirtelen. Azokat a betegeket. Például feszülő ptx-re kell gyanakodni az anamnézisben szereplő mellkassérülés miatt. ingerületvezetési zavar. Továbbá a légzési elégtelen vagy a légzési munkában kimerült betegeknek. akiknek nem kielégítő a légzése. és ezt kell igazolni a panaszok és a klinikai tünetek alapján. Ez lehet non-invaziv. melynek hátterében vagy ischaemia. A kezeléssei a kiváltó okot kell megszüntetni. elsődleges vagy másodlagos szívbetegség áll. Elsödleges szivrendellensségek Leggyakrabban a hirtelen szívmegállást olyan arrhythmia okozza. nem kielégítő szivteljesítmény (cardiac output) után áll Ie. szedálni. ahol nem találunk kórokot a szívmegállás mögött. intubálni és kontrollált módon lélegeztetni kell. Keringési rendellenességek Okok Néhány esettől eltekintve.

hosszú QT syndroma) • Acidosis • Normálistói eltérö elektrolit szintek (pl. myocarditis és coronaria betegség. oliguria tartozik. Bár az ismert szívbetegek esetében magasabb a kockázat. rossz perifériás keringés (megnyúlt CRT). calcium) • Hypothermia • Elektrotrauma Hirtelen szívhalál beállhat szivbillentyűhibák. akiknek valamilyen korábban fennálló szív betegsége volt . Ezek az áldozatok általában fiatalok. tenziós ptx vagy súlyos akut vérvesztés okoz. melyet légúti obstrukció vagy apnoe miatti asphyxia. myocarditis és hypertrophiás cardiomyopathia miatt is. látszólag egészséges szívű embereket sújt. A hirtelen szívhalál esetek többsége olyan embereknél következik be. a legtöbb hirtelen szívhalál fel nem ismert betegségekben szenvedő embereknél következik be. hogy nem kerültek felismerésre.ezek bizonyos esetekben lehet. szívelégtelenség. fejezet) • Magas vérnyomás betegség • Szívbillentyű betegségek • Gyógyszerek ( pl. cardiomyopathiák. dyspnoe. magnesium. triciklikus antidepresszánsok. bradycardia. A súlyos hypoxaemia. Példaként említhető az a szívmegállás. Másodiagos szivrendellenességek Szekunder szívbetegségről beszélünk. tudatállapot változás. mely végeredményben vezethet szívmegálláshoz. Felismerése A szívbetegség tünetei közé: mellkasi fájdalom. antiarrhythmikumok.Kamrafibrilláció elsödleges okai • Acute Coronaria Szndromák (lsd. 3. A szívbetegség rizikófaktorai: az emelkedő 23 . tachycardia. ha a szív egy máshonnan eredő pathológiás folyamat következményeként betegszik meg. hypothermia. Aszimptomatikus vagy csendes szívbetegség lehet a hypertonia betegség. aktívak és egyéb szempontból egészségesek. A hirtelen szívhalál kisebb része minden korábbi betegségtől mentes. digoxin) • Öröklödö szivbetegségek ( pl. az aortabillentyü betegsége. a szívizom rupturája. hypotensio. szívtamponád. oligaemia és szeptikus shock szintén károsítja a szív normál működését. kálium.

sublingualis formában (tabletta. az arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathia és az öröklött hosszú OT-szakasz. a dohányzás. Valamint a megfelelő szívfrekvencia. artériás coronaria bypass graft-ra (CABG) vagy beültethető defibrillátorra (lCD) szorulhatnak. per os. megtörve vagy rágótablettaként. Egyre nagyobb számú szívprobléma hozható összefüggésbe genetikai markerekkel. ha célorientáltan optimalizáljuk az életfontosságú szervek perfusioját. azoknál nagyobb valószínűséggel fordul elő ismét VF. akinek myocardialis ischaemiaja van. Amennyiben émelygés is van. A cardiovascularis támogatás magában foglalja a háttérben álló elektrolit. elkerülve a légzésdeprimáló és sedativ hatását A legtöbb beteg. kényelmesebbnek találja az ülőhelyzetet. mint pl. sav-bázis háztartás zavarok rendezését. a férfi nem. fontoljuk meg az antiemeticum adását is. A legsikeresebb megelőzés a háttérben húzódó szívbetegségre irányul. fejezetben taglaljuk. Például súlyos sepsisben csökkenti a mortalitást. szívultrahangal és tüdőartéria catheterrel. amennyiben preventív kezelésben nem részesülnek. a hypertrophyás cardiomyopathia. Emeltszintű monitorozás is szükséges lehet. a terhelt családi anamnézis.életkor. Inotrop szerekkel és vasoconstrictorokkal emelhetjük a vérnyomást és cardiac outputot. Egyes esetekben 24 szükség lehet a mechanikus . amilyen gyorsan lehet • Morphin vagy diamorphin iv. Egyes esetekben a lapos fekvés fokozhatja a fájdalmat. Folyadék terápiával és vasoactiv gyógyszerek segítségével növelhetjük a szív töltő nyomását. szívritmus és cardiac output (szivteljesitmény) elérését. a cukorbetegség. Kezelése Az Acut Coronaria Syndroma (ACS) részletes kezelését a 3. Akiknek már volt VF epizódja és túlélték.fejezet). Az általános és azonnali ellátásnak tartalmaznia kell • Oxygen. A koszorúér betegség leggyakoribb megjelenési formája a mellkasi fájdalom (lásd 3. a hyperlipidaemia és a magas vérnyomás. magas koncentrációban • Nitroglycerin. spray) glycerin trinitrat • Aspirin 300mg. titrálva. Ezek a betegek percutan intervencióra (PCJ). Az oki terápia megelőzhet sok másodlagosan fellépő keringésmegállást.

7. 3. mielőtt tovább vizsgálnánk. hogy a kezelés csak néhány perc múlva kezd hatni. 25 . Az elsődleges ellátás célja a beteg életben tartása és az állapotromlás visszafordítása. Végezzünk elsődleges betegvizsgálatot. Az alapelvek a következők: 1.keringéstámogatásra. vénabiztosítás egyszerre történjen. a vizsgálat. Hatékonyan kommunikáljunk. Ismerjük fel mikor van szükségünk segítségre. Használjuk az Airway (Légutak) Breathing (Légzés) Circulation (Keringés) Disability (Neurológia) Exposure ( Körülmények! Környezet) azaz ABCDE megközelítést a beteg vizsgálatára és ellátására. monitorkábelek fel helyezése. Értékeljük a terápia hatásosságát. Kezeljük az életet veszélyeztető problémákat. 8. 9. Hívjunk idejében segítséget. Vonjuk be a team összes tagját a munkába. 6. ez lehetővé teszi. Ezzel időt nyerünk a további terápiához. 2. 4. majd rendszeresen ismételjük. Az ABCDE megközelités (az ALERT™ kurzusból átvéve) Irányelvek Minden kritikus állapotú beteg megközelítése azonos módon történik. 5. például intraaorticus ballon pumpával vagy akár a szivtransplantatio is szóba jöhet. hogy pl. Ne felejtsük.

(pl. Monitorozzuk a vitális paramétereket. 2. hogy "betegnek néz-e 3. vesekárosodást szívizomkárosodást vagy keringésleállást-halált okozhat • A legtöbb esetben. sem az orrnál. Ha nem válaszol a beteg. leszívás. légzését. megállapítva. 2. oropharyngealis vagy nasopharyngealis tubusok bevezetése). A cyanosis késői jele a légutak elzáródásának. ezáltal agykárosodást. Teljes elzáródáskor nincsenek légzési hangok sem a szájnál. Idejében biztosítsunk vénát és egyúttal vegyünk vért is a további vizsgálatok céljából Airway (A) vagy Légút A légúti obstructio sürgősségi állapot. Ébren lévő betegnél kérdezzük meg: "Jól van?" Ha a páciens eszméletlennek tűnik. Amikor a fent említett módszerek csődöt mondanak. Először nyerjünk a betegről egy összbenyomást. • • Az eszméletlenség gyakran vezet a légutak elzáródásához. légúti problémái lehetnek. A légúti obstructio azonnali beavatkozást igényel 26 . Ha csak tőmondatokban felel. Győződjünk meg a helyszín biztonságosságáról. légútbiztositó manuverek. Mihamarabb csíptessük fel a pulse oximetert. 5. A kezeletlen légúti elzáródás hypoxiat (alacsony Pa02). 4. Keressünk légútelzáródásra utaló jeleket: • A légúti obstructio paradox légzést (libikóka mozgás) okoz és a légzési segédizmok is működnek. 1.Első lépés 1. vesekárosodást szívizomkárosodást vagy keringésleállást-halált okozhat. A kezeletlen légúti elzáródás hypoxiat. ezáltal agykárosodást. Kérjünk szaksegítséget. az egyértelmű jele a kritikus állapotnak. Kérjünk szaksegítséget haladéktalanul. agyi perfúzióját megtartottnak tekintjük. Részleges elzáródáskor csökkent a beáramló levegő mennyisége és gyakran zajos lesz a légvétel. csatlakoztassuk az EKG monitort és a non-invaziv vérnyomásmérőt minden kritikus állapotú betegre. egyszerű módszerekkel biztosítani tudjuk a légutak átjárhatóságát. rázzuk meg és kérdezzük meg: "Jól érzi magát?" Amennyiben válaszol a légutat biztosítottnak.

hasi légzés. feszülő ptx-t. azaz 90%-os saturációt jelent. hogy van-e és ha igen. tüdőoedemát. 27 . 6. ha mellkasi deformitás van (ez befolyásolja a normális légzést). a légzési segédizmok működése. hogy valami probléma van és a beteg hamarosan összeomolhat. de significans légúti elzáródást jelez. Vagy a has distendalt-e. Rögzítsük a belégzett levegő O2 koncentrációját (%)) és a saturatiot. váladék van a légutakban. de a PaC02 igen magas. Vegyük észre. 4. amennyire csak lehet tartsuk az Pa02-t a normál érték közelében ( 13kPa vagy 100 mmHg). Emelkedő légzésszám jelzi. akkor hol van melkas drain. amit a pulse oximéter mutat (normálisan 97-100%). de ez legalább 60Hgmm. cyanosis. 5. Halgassuk és Érezzük az általános jelei a légzési elégtelenségnek: izzadás. Vizsgáljuk a légzés mélységét. adjunk magas koncentrációjú oxigént öntelődő ballonon át • Akut légzési elégtelenségben. feszülő ptxben) Nézzük meg. Adjunk oxigént. Ha a beteg oxigent kap az Sp02 normális lehet. Egyes betegeknél. mintáját és hogy a mellkas szimmetrikusan tér-e ki minden légvételkor. Nézzük. ez lehetetlen. a normális frekvencia 12-24 légvétel min. így be kell érnünk alacsonyabb értékekkel is. Megfelelően magas oxigén áramlással (általában> 10 liter min-1) biztosítjuk. Stridor vagy búgás részleges. ezzel is tovább rontva a légzési elégtelenséget. 1. ami vagy elégtelen köhögés. A pulse oximeter nem jelzi a hypercapniát. 3. ha csengő hangot hallunk. hogya nyaki vénák teltek-e (például: status asthmaticusban. alapvető. Amennyiben a beteg intubalva van.. magas koncentrációban: • Magas koncentrációjú oxigént biztosítunk maszk és reservoir használatával. ez korlátozza a rekeszizom kitérését. tüdőgyulladást és masszív haemothoraxot. 2. Hallgassuk meg a beteg légzési hangjait. Számoljuk meg a légzésszámot. hogy felismerjük és kezeljük az életveszélyes állapotokat. hogy a reservoir nem esik össze belégzés alatt. vagy mély belégzés lehetetlensége miatt jött létre.3. Breathing (B)Légutak Az elsődleges betegvizsgálat során. például a status asthmaticust. Keressük.

belső). „This should have been treated earlier on in the assessment”. elfehéredett vagy márványozott? 2. szervkárosodás. infiltrációt jeleznek. 28 . A sebészeti betegeknél. livid. mert ha a vérük O2 nyomása csökken. vagy nincs légzés. mint a hideg környezet. adjunk iv. úgy. keringésleállás lép fel. amíg vissza nem tér a normál szín. öregkor. Mérjük meg a kapilláris újratelődést (capillary refill time = CRT). Normál CRT kevesebb. hogy minden súlyos állapotú betegnek kell adni oxigént. Ezeknél. Ezt már kezelni kellett volna az előző vizsgálati pont alapján.7. majd az egyik ujjvéget 5 sec. Mégis kell nekik oxigént adni. folyadék lehet a háttérben. 12. mint 2 sec. A közös. 10. mint elsődleges okra ha a beteg shockos. hogy meleg vagy hűvös? 3. Kopogtassuk át a mellkast: hypersonor(dobozos hang) felveti a pneumothorax lehetőségét. kezdjünk el lélegeztetni pocket maszkal és hívjunk segítséget. Tapintással a végtagok hőmérsékletét állapítjuk meg. hogy a perifériás keringés rossz. azt jelzi.-ig nyomjuk. A légzési rendellenességek kezelése. nevezetesen a krónikus obstructiv légúti betegek (COPD) magas koncentrációjú oxigénre légzésdepresszióval válaszolhatnak. Kivitelezése: A kezet tartsuk a szív magasságában.: a ptx. Egyéb okai is lehetnek a megnyúlt CTR-nek. hogy fel vessék. a keringést is befolyásolja. A CRT az-az idő. a betegeknél elfogadható a normálisnál alacsonyabb Pa02 (60 hgmm) ami 90%-os Sp02-nek felel meg. Tompulat általában pleura folyadékra utal. 8. mint pl. hogy elfehéredjen. vagy hiányzó hangok ptx. akinek hűvös tapintatúak a végtagjai és tachycard. pleuraűri folyadék vagy teljes bronchus elzáródás gyanúját kell. Tapintsuk meg a mellkasfalat. hamar ki kell zárni a vérzést (külső. hogy nem crepitál vagy nincs-e emphysema? 11. amíg másként nem bizonyul. Amennyiben a légzésszám vagy a légvételek mélysége elégtelen. tüdőfibrózis. Ellenőrizzük a trachea helyzetét a mediastinumban. csökkent. Circulation (C) Keringés Majdnem minden sebészeti sürgősségi esetben gondolnunk kell hypovolaemiára. rossz megvilágítás. Amennyiben nincs egyértelmű cardialis ok. A betegek egy alcsoportja. Hallgassuk meg mellkast: a bronchialis légzési hangok. Vizsgáljuk a kéz és ujjak színét: kék. Amennyiben deviatiot mutat ptx.. folyadékot minden olyan betegnek. 1. hogy légzési probléma. 9. ami eltelik az ujj elengedéstől addig. Ne feledjük. Ha ez több. mint 2 sec. függ a mögöttes okoktól.

hogy van-e. Mérjünk pulzusszámot (inkább szivfrekvenciát) 6. Vénabiztosításra használjunk minimum egy de inkább két nagy lumenű (14 v.35-45 mmHg) artériás vasocinstrictióra utal (pl. 7. melegített crystalloidot ha a beteg normotesiv. Figyeljünk a szívelégtelenségre. sebek. ha igen vizsgáljuk a qualitásait: pulzusszám. septicus shock. Szív hallgatózás: van-e valamilyen zörej vagy pericardialis dörzsölés? Nehezen hallhatóak-e a szivhangok? Megfelel-e a hallott hang a pulzusnak? 9. Keressünk más jeleket. Mérjünk vérnyomást. Vegyünk vért a branülből.4. Keressünk olyan jeleket. A cardiovascularis eredetű összeesések terápiája az októl függ.5 ml/kg/ó). Tapintsuk a perifériás és centrális pulzust. amíg a megfelelő kompenzáló mechanizmusok emelik a teljes perifériás resesistentiat. drain) vagy belső vérzés pl. folyadékpótlás. ezek signifikáns vérzésforrások lehetnek. ha ismert szívelégtelen. ha hypotoniás 1000ml-t. mint romló tudatállapot. 14. Indítsunk folyadék terápiát: infundáljunk 5-10 perc alatt 500 ml. sepsis). vénái összeeshetnek. masszív vagy csillapíthatatlan vérzés. 8. vagy oliguria (vizeletmennyiség < 0. hogy nincs-e külső vérzés a betegen (pl. equalitas. ha a drainen nem ürül vér. válaszul a csökkent cardic outputra. és azonnal kezeljük őket. 5. intrathoracalis. még akkor is. a vérzésforrások megszüntetése és a szöveti perfusio helyreállitása mindig része az ellátásnak. 29 . 16 G) branült (canült). mielőtt infúziót adnánk. A beszűkült pulzusamplitúdó ( a különbség a systoles és diastoles érték között. normálisan . esetleg CVP monitorozás is eszünkbe juthat. 11. melyek életveszélyes állapotra utalnak pl. 10. ha szükséges. vérzés. retroperitonealis stb. A vénák állapotát is meg kell tekinteni. 12. akkor 250ml-t. Az éppen csak tapintható centrális pulzus alacsony cardiac outputot jelez.: intraabdominalis. amik alacsony cardiac outputra utalnak. anaphylaxia. Amennyiben hypovolaemiás a beteg. 13. Alaposan nézzük meg. rutin laborokhoz és keresztpróbához. de iv. míg a lüktető pulzus sepsisre utal.: sziv tamponád. keresve a pangást. hallgassunk rá a tüdőkre minden bolus után. elnyomhatóság. Akár shockban is lehet normális a vérnyomás. Az alacsony diasztolés érték artériás vasodilatatiót mutat (pl. ritmusosság.:cardiogen shock vagy hypovolaemia) és tachycardiával járhat.

aspirin. Cél a beteg normális vérnyomásának helyreállítása. 3. tachycardia. 16. jól légző beteget stabil oldalfekvésbe. Vizsgáljuk a pupillákat ( méret. hypercapnia. 1. alatt van. hogy a légutait szabadon tartsuk.15. Ha 3 mmol. Újra vizsgáljuk és ellátjuk az ABC szerint a beteget: kizárjuk vagy kezeljük a hypoxiát és hypotensiót. 18. Amennyiben szívelégtelenség jeleit látjuk (dyspnoe. ellenőrizzük a vérnyomást. Fordítsuk az eszméletlen. ismételjük meg a folyadék-töltést. 3. morphium adásával. nitroglycerin. 2. ha van (naloxone opioid mérgezésre). emelkedett JVP. 6. agyi hypoperfusio. adjunk 50 ml 10%-os glukóz oldatot iv. csökkentsük vagy állítsuk le a folyadék terápiát és keressünk alternatívát a szöveti perfusió javítására (pl. pulzust. Ha a beteg vezető tünete a mellkasi fájdalom. 5. 17. Ha a beteg nem javul. hogy ha gyógyszer indukálta a ledált tudatot mit tudunk tenni? Például adhatunk antidotumot. és első lépésben kezeljük oxygen. hogy a hypoglycaemiát kizárjuk. verbalis ingerre válaszol (Verbal). Disability (D) Neuiológia Az eszméletvesztés gyakori okai között szerepel a súlyos hypoxia. mielőbb készitsünk 12 elvezetéses EKG-t . Gyorsan határozzuk meg a beteg tudatállapotát az AVPU skála segitségével: éber (Alert) . Használhat juk a GCS rendszert is alternativaként. és ACS-re gyanakszunk. Nézzük meg a beteg dokumentációját. 5 percenként. csak fájdalomra válaszol (Pain) vagy nincs válasz (Unresponsive).: inotrop vagy vasopressor szerek). Mérjünk vércukorszintet stix segítségével. egyenlöek-e? és fényre reagálnak-e? ). vagy sedativumok és vagy analgetikumok adása. Rendszeresen. 4. szivhang és pangás). 30 . amennyiben ez nem ismert systoles 100 Hgmm.

Mérlegeljük. • A korai feliismerése és kezelése a kritikus állapotnak. Összefoglalás • Legtöbb beteg. Dokumentáljuk részletesen az észrevételeinket. légzési és keringési problémák okozhatnak keringésmegállást. Kiegészítő Információk 1. HDU. Értékeljük a labor és képalkotó eljárásokat. 4. ITO). • Használjunk pontrendszert. b. aki a kórházban szenved keringésleállást már a szivmegállás előtt mutat figyelmeztető jeleket. 2. hozzátartozóitól stb. a vizsgálatunk eredményeit és részletezzük a terápiát. lázlapját a. mint az Early Warning Signs 31 . hogy milyen szintű elhelyezés lenne szükséges a betegnek (pl. Igyekezzünk a beteg méltóságát megőrizni és a hőveszteséget minimalizálni. Nézzük át a beteg dokumentációját. valamint a beteg állapotváltozásait. teljesen le kell vetkőztetni. 5.: normál osztály. különböző stratégiákat. hogy felismerjük a kritikus állapotú betegeket. • Légúti. • A kritikus állapotú beteg vizsgálatához és ellátásához használjuk az ABCDE megközelítést. hogy a beteg rendszeres gyógyszerei fel vannak-e írva és bevette őket? 3. megelőzhet néhány keringésmegállást. Vegyünk fel részletes auto. 6. Értékeljük a beteg vitális paramétereinek tendenciáját és mért értékeit.és hetero-anamnesist a betegtől. Nézzük át.Exposure (E) Körülmények/Környezet Hogy teljesen meg tudjuk vizsgálni a beteget. Vegyük fontolóra a háttérben rejlő okok mielőbbi kezelését.

hogy az emelt szintű újraélesztésben jártasak felismerjék az ACS-at. Definíciók és pathogenezis: Az akut koronária szindróma (ACS) lehet: • • • Instabil angina Nem ST-szegmens elevációval járó myocardialis infarctus (NSTEMI) ST-szegmens elevációval járó myocardialis infarctus (STEMI) 32 . a keringésmegállás megelőzése egyértelműen jobb prognózissal kecsegtet. tudják hogyan kezeljenek egy ACS-ban szenvedő beteget és ismerjék azokat a terápiás lehetőségeket melyek csökkenthetik a halálozást az ACSban. Fejezet: Akut koronária szindrómák Feladat: Megérteni • • • • az akut koronária szindrómákhoz vezető betegségek lefolyását hogyan külőnböztessük meg az akut koronária szindrómákat az akut koronária szindrómák azonnali kezelését az akut koronária szindrómából gyógyult betegek kezelését Bevezetés: Bár a gyors és hatékony újraélesztéssel van a legnagyobb esély a keringésmegállás sikeres visszafordítására. A keringésmegállások jelentős hányadáért tehető felelőssé az artéria koronáriák betegsége és az ebből kialakuló akut koronária szindrómák (ACS).3. Ezért nagyon fontos.

egyik vagy mindkét karba (leggyakrabban a balba). amely általában a mellkas középső részén nyomó vagy gyomorfájdalom-szerű képet ölt. A klinikai ACS természetét az határozza meg. mint a mellkasban. és ez nem ACS. Az ilyen természetű fájdalmat. amitől az megduzzad és beszűkíti az artéria lumenét. Az esetek döntő többségében egy. egyre előrehaladó stádiumait jelölik. amely az artéria lumenének további szűkületéhez vagy teljes elzáródásához vezethet. egyes betegek ezt a diszkomfortot inkább ezen területek valamelyikében érzik. hogy ezek a folyamatok mennyire csökkentik le a vér áramlását a koszorúérben. "crescendo" angina. több napon át megjelenő effort angina. Megindítja a thrombus kialakulását a plakk felszínén. Az AMI-hoz hasonlóan az angina is együtt járhat böfögéssel. amelynek nő a frekvenciája és egyre kevesebb terhelés váltja ki.A fenti klinikai tünet együttesek ugyanazon betegség különböző. stabil effort anginának hívjuk. különösebb terhelés/provokáció nélkül fellépő visszatérő 33 . Serkenti az artériafalban található simaizom kontrakcióját amely a lumen további szűküléséhez vezet. és a hátba vagy az epigasztriumba. ekkor a panaszok hátterében – tévesen gyomorégést/gyomorfájást diagnosztizálhatunk. Sok beteg inkább diszkomfortként. a koszorúérben lévő atheromatózus plakk repedése indítja el a folyamatot. mint fájdalomként éli meg. Kiszámíthatatlanul. 2. amelyet csak terhelés vált ki és a terhelés után azonnal elmúlik. Az akut myocardialis infarctus (AMI) klasszikus tüneteihez hasonlóan a fájdalom/diszkomfort gyakran sugárzik a torokba. Ezzel szemben az instabil anginát az alábbiak közül egy vagy több tulajdonság jellemzi: 1. Ez az ún. mely: • • • A plakk bevérzéséhez vezet. Angina (stabil és instabil) Az angina myocardialis ischaemia eredetű fájdalom vagy diszkomfort érzés.

mielőtt néhány óra múlva ismét fellépnek. amely felkelti a myocardialis infarctus (MI) gyanúját. 3. T-hullám inverzió) Instabil anginában a szívenzimek általában normális szintet mutatnak (de emlékezzünk arra. mely kizárja a reverzibilis ischaemia lehetőségét) esetén szabad más (nem kardiális) okokat keresni a heveny mellkasi fájdalom kialakulására. hogy emelkedett izom eredetű enzimszinteket pl.m.vagy laboreltérései.m. Provokáció nélkül fellépő elhúzódó mellkasi fájdalom. Non-ST Elevációs Myocardialis Infarctus (NSTEMI) Az akut myocardialis infarctus általában a mellkas középső részén szorító-nyomó vagy gyomorfájdalom-szerű tünetekkel jelentkezik mely 20-30 percig vagy még tovább is tart. egyik vagy mindkét karba (leggyakrabban a balba). A fájdalom/diszkomfort gyakran sugárzik a torokba. csak negatív EKG. Néha 34 . terheléses vizsgalat. CK nem csak myocardialis infarctus hanem más betegségek is okozhatnak) és a troponin szint sem emelkedik vagy csak nagyon minimális mértékben. de nem kísérik az MI EKG. vagy átmenetileg szublinguális gliceril trinitrát hatására. hogy a továbbiakban kialakuló ischaemiás epizód kockázata fokozott. néhány percesek) és megszűnhetnek spontán. normál troponin szint és negatív kockázatfelmérés (pl. egyes betegek ezt a diszkomfortot inkább ezen területek valamelyikében érzik. Ezek az epizódok lehetnek viszonylag rövidek (ú. különösen az ST -szegment depresszió illetve a troponinszint emelkedése arra utal. A kockázat növekedése egyenes arányban áll a troponinszint emelkedéséveI. Bármilyen EKG eltérés. képét (általában ST-szegmens depresszió) c) mutathat non-specifikus eltéréseket (ú. mint a mellkasban. Ha beteg eredeti panaszai instabil anginára utaltak. Instabil anginában az EKG lehet: a) normális b) mutathatja akut myocardialis ischemia.anginás epizódok. és a hátba vagy az epigasztrium-ba.

Az NSTEMI-t és instabil angina-t közösen Non ST szegmens elevációval járó akut koronária szindrómának nevezzük. NSTEMI-ben sokkal ritkább. további kiterjedt szívizom károsodást és hirtelen szívhalált tekintve. 35 . Ezek a jelek majdnem mindig egy folyamatban lévő szívizomkárosodást igazolnak. napokban és hónapokban és az idő előrehaladtával egyre csökken. Kezelés nélkül rendszerint az elzárt érhez tartozó terület további szívizom károsodása várható. Egyes betegek akut MI-ra jellemző tünetekkel és non-specifikus EKG-eltérésekkel jelentkeznek (gyakran ST-depresszióval és/vagy T-hullám inverzióval). A STEMI akut szakában kamrai tachycardia (VT). hogy hirtelen teljes koronária elzáródás történik mint ST szegmens elevációval járó myocardialis infarctusban (STEMI). kamrafibrilláció (VF) és hirtelen halál kialakulásának a kockázata igen magas. Az akut koronária szindróma tüneteivel jelentkező betegeknél a troponinszint jelentős megemelkedése (az egyéb szívenzimek megemelkedésével vagy anélkül) szívizom károsodást jelez. ami a 12 elvezetéses EKG-n akut ST szegment elevációval jár a STEMI diagnózisának alapja. melyet rendszerint az EKG-n kialakuló Q hullám jelez. A kockázat a legmagasabb az első eseményt követő órákban. Ezen betegek egy része jelentős veszélynek van kitéve a koronáriák teljes elzáródása. A kezelés alapvetően a kockázatbecslés eredményétől függ. mivel kezelésük alapjaiban megegyezik és bizonyos tekintetben eltér az STEMI kezelésétől. ekkor a panaszok hátterében - tévesen – gyomorégés/gyomorfájást diagnosztizálhatunk. Az ST elevációs myocardialis infarctus (STEMI) Az AMI-ra jellemző mellkasi fájdalom panasza. Ezt a klinikai képet NSTEMI-nek nevezzük. A troponin illetve szívenzim szint emelkedésének mértéke korrelál a szívizomkárosodás mértékével.együtt járhat böfögéssel. melyet a "culprit" (bűnös) koronária ér (egy plakk fisszúrát követően) teljes elzáródása okoz.

izzadást. különösen ha azok a korábban készült felvételeken nem voltak jelen.Az akut koronária szindrómák diagnózisa Anamnézis A pontos anamnézis alapvető fontosságú a diagnózis megállapításában. cukorbetegek. de vannak bizonyos elemei melyek zavart kelthetnek. Az olyan tünetek mint a böfögés. Az anginás vagy szívinfarctushoz társuló fájdalmat a betegek és az egészségügyi ellátást végzők egyaránt gyakran összekeverik az emésztéssel kapcsolatos fájdalommal. lokalizált erős mellkasfali fájdalom). amihez képest a kezelésre adott válasz vagy a betegség előrehaladása értékelhető lesz. az akut ST-eleváció vagy egy új balszár blokk jelenléte és a típusos MI anamnézis egy beteg esetében indikálja az elzáródott koszorúér újranyitásának kísérletét (reperfúziós terápia) akár sürgősségi 36 . minden ACS-ben szenvedő betegnél a kezdeti fizikális vizsgálat fontos alapvonalként szolgál.n. perioperatív időszakban lévő betegek) szignifikáns mellkasi diszkomfort nélkül is elszenvedhetik az ACS-t. Az EKG egyben alapvető komponense a kockázat megítélésének és a közép. pl. Egyes betegek (ú. az idősek. mind kísérhet anginát vagy szívinfarctust. sápadtságot. A kezdeti felvételen megjelenő EKG eltérések gyakran alátámasztják az ACS diagnózisát és indikálják a megfelelő kezelést. Például.m. Fizikális vizsgálat A fizikális vizsgálat haszna korlátozott értékű az ACS diagnosztizálásában. amely gyakran kíséri az ACS-t. A fő haszna a mellkasi fájdalom más eredetű okának egyértelmű felismerése (ú. Eszközös vizsgálatok A 12 elvezetéses EKG A 12 elvezetéses EKG-t a kezdeti vizsgálat során majd azt követően is a lehető leghamarabb rögzíteni kell az ACS progressziójának illetve a kezelésre adott válaszának megítélése érdekében. hányinger vagy hányás nem segítenek a szív eredetű és az emésztési eredetű fájdalom elkülönítésében. Mégis. Bármilyen eredetű erős fájdalom kiválthat bizonyos tüneteket. tachycardiát és hányingert.illetve hosszútávú kezelési terv felállításának is.

alacsony molekulasúlyú heparin. akár thrombolitikus kezelésseI. aspirin. Az anterior MI-nak rosszabb a prognózisa és nagyobb valószínűséggel vezet bal kamrai elégtelenséghez. és az anterior elhelyezkedésű domináns R-hullám a hátsófali Q-hullám kialakulását mutatja. A mellkasi elvezetésekben megjelenő ST depresszió hátsófali ST elevációt tükröz. és az érintett koszorúérről.percutan coronaria interventio). Az inferior infarctus általában a II. mivel a myocardialis ischémia vagy károsodás helye és kiterjedése befolyásolja a prognózist és bizonyos esetekben a megfelelő kezelés kiválasztását: 1. Instabil anginában az ST-depresszió jelenléte azt jelzi. Az anterior vagy anteroseptalis infarctus általában a V1-V4 elvezetésekben látszik és majdnem mindig a bal leszálló koszorúér (LAD . A laterális infarctus általában a V5-V6 és/vagy a I és aVL (néha csak az aVL) elvezetésekben látható. béta-blokád. de lehet az arteria 37 . 3. Illés aVF elvezetésekben látható. Esetükben azonnali részletes kivizsgálásra van szükség coronarographiaval . clopidrogel. és gyakran az arteria circumflexa vagy a LAD diagonális ágának léziója okozza. függetlenül attól. Ezeknél a betegeknél hasznos a reperfúziós terápia és az ACE-inhibitor kezelés. Ezzel szemben az ST-depresszió arra utal. Az EKG információt szolgáltat a szívizomkárosodás helyéről. És gyakran a jobb koronária léziójából (RCA). Leggyakrabban ezt is a jobb koronária léziója okozza. 4.koronária angioplasztikával (PCI . A posterior szívinfarctus leggyakrabban az anterior mellkasi elvezetésekben reciprok (tükörkép) eltérést okozó EKG változások segítségével ismerhető fel. glikoprotein IIb-llla inhibitorok). vagy ritkábban az arteria circumflexa (CX) betegségéből ered. Ez fontos dolog. mint ha nem lenne ST-depreszió. hogy a további koronária események kockázata nagyobb. 2.Left Anterior Descending) léziója okozza. Ezen magas kockázatú betegek azonnali gyógyszeres beavatkozást igényelnek (pl. hogy a thrombolitikus kezelés haszna megkérdőjelezhető. hogy a végső diagnózis instabil angina vagy NSTEMI. ami után gyakran szorulnak revaszkularizációs kezelésre PCI vagy sebészi koronária bypass segítségével.

akiknél ez az artéria szolgáltatja a bal kamra hátsó falának és a szeptumnak a fő vérellátását. A troponinszint mérés legfőbb értéke a kockázat felmérésében rejlik. Az EKG-n megjelenő ST-szegmens depresszió és az emelkedett troponinszint a következményes MI és a hirtelen szívhalál szempontjából egy különösen magas kockázatú betegcsoportot jelez. és a jelenlegi biokémiai módszerekkel kimutatható szívizomspecifikus troponinok kizárólag a szívizom ból származhatnak. ha a troponinszint emelkedésévei együtt tipikus klinikai tünetek is jelentkeznek. Hangsúlyozandó. V9 és V10) a V6 (középső hónaljvonal) és V7 (hátsó hónaljvonal) folytatásaként a mellkason horizontálisan kell elhelyezni.8 órán belüli troponin emelkedés a későbbi koronáriatörténések magasabb kockázatát jelzi. Instabil anginában a fájdalom megjelenését követő 6. Továbbra is vitatott. Lehetséges. az NSTEMI diagnózisát csak akkor állíthatjuk fel.circumfelxa károsodásának következméyne is azokban az emberekben. Minthogy egészségeseknél a vérben keringő troponinok mennyisége mérhetetlenül alacsony. veseelégtelenség és heveny szepszis is. hosszan fennálló tachyarritmia. Éppen ezért fontos. A posterior MI gyanúját az EKG posterior elvezetéseinek segítségével lehet megerősíteni. akut és krónikus szívelégtelenség. hogy pontosan milyen troponinszint az (a megfelelő klinikai és EKG képpel együtt) mely definitív szívizom károsodást mutat azaz a myocardialis infarctus jele. Laborvizsgálatok A diagnosztika és a kockázatfelmérés további fontos eszközei a laboratóriumi vizsgálatok Szívtroponinok (troponin I és troponin T) A szívspecifikus troponinok a miokardium kontraktilis struktúrájának integráns részét képezik. hogya troponinszint emelkedése elsősorban a kockázat növekedését jelzi.. hogy a troponinszint mérsékelt emelkedése néhány 38 . tüdőembólia. hogy minden más laboratóriumi markerhez hasonlóan a troponin szint emelkedését is a klinikai képpel összefüggésben értékeljük. Ezeket az elektródákat (V8. A troponin kiáramlása önmagában azonban nem jelenti akut koronáriszindróma fennállását. a troponinok a szívizomkárosodás igen szenzitív és specifikus markerei. Troponinkiáramlást okozhat myocarditis. Éppen ezért.

ACS esetén a pontos kockázatfelmérés lehetővé teszi a kockázatcsökkentő kezelés megkezdését és így olykor megelőzheti a szívmegállások és a hirtelen szívhalál kialakulását. hogy akkor is felszabadulhatnak. ha a vázizomzat sérül. hogy a vérben lévő emelkedett CK koncentráció kardiális vagy vázizomzat eredetű-e. Sok kórházban azonban a CK-MB meghatározása nem érhető el rutinszerűen. hogy az ALS-ben jártas szakembereknek mindig nyitottnak kell lenni az új technikák és általánosan elfogadott definicók előtt. a myocardialis CK-kibocsájtás mértéke (ha 3 napon át rendszeresen mérjük egymást követő vérmintákban) segíthet megítélni az elszenvedett myocardialis károsodás mértékét. melyek az ACS-ban szenvedő betegek minél jobb és biztonságosabb ellátását is biztosíthatják. vagy elhúzódó erős megterhelésnek van kitéve. Mivel az ACS kezelése gyorsan változó terület ahol gyors egymásutánban új kezelési módok és evidenciák jelennek meg. Kockázatfelmérés A választandó kezelést jelentős mértékben meghatározza a szívizom károsodás mértékének azonnali kockázata vagy a korán bekövetkező koronária események. Mégis. Azonnali kezelés Általános teendők akut koronária szindrómában A kezdeti vizsgálat legyen a lehető leggyorsabb (fizikális vizsgálat és EKG) és 39 . fontos tudni azonban. fel kell hívni a figyelmet arra.esetben csak "minimális szívizomkárosodással járó instabil anginát" jelzi. a CK szívizom specifikus izo-enzimjét (CK-MB) mérjük. Annak tisztázására. Ezen kérdések további tisztázásra szorulnak és valószínű. Creatinine kinase (CK). hogy a későbbiekben helyi majd nemzetközi szinten jöhet létre konszenzus. aspartate transaminase (AST) és laetate dehydrogenase (LDH) Ezek az enzimek a szívizom sérülésekor kerülnek a keringésbe.

ST -elevációs MI (vagy új balszár blokkal kísért MI) kezelése A feladat a reperfúziós kezelés elindítása késedelem nélkül . szublinguális gliceryl trinitrate formájában (tabletta vagy spray) • aspirin 300 mg. különösen ha a beteg émelygésről is panaszkodik. A klinikai vizsgálatok igazolták a reperfúziós kezelés hatékonyságát az infarctus kiterjedésének.. Az ACS-ben szenvedő betegek kezdeti általános kezelése • oxigén. magas koncentrációban • nitroglicerin. a szedálás és a légzésdepresszió elkerülése céljából titrálva A szíveredetű ischemiás fájdalomban szenvedő betegek többsége ülve jobban érzi magát. összetörve vagy megrágva. bizonyos esetekben a lapos fekvés kiválthatja vagy fokozhatja a fájdalmat. • morphin (vagy diamorphin) intravénásan. orálisan. 40 .és légzésleállás veszélyét.kezdjük meg az azonnali ellátást amely csökkenti a fájdalmat. a szívizomkárosodást és a keringés. komplikációinak és az MI mortalitásának csökkentésében.a cél a véráramlás helyreállítása a szívizomnak még nem irreverzibilisen károsodott területein. minél előbb. Gondolni kell az antiemetikumokra.

Ez a haszon az idő múlásával arányosan csökken. ha a reperfúziós kezelést a mellkasi fájdalom felléptétől számított 1 órán belül véghez tudjuk vinni. Coronaria reperfúziós kezelés A koszorúér reperfúziót kétféleképpen érhetjük el: • • használhatunk perkután coronaria intervenciót (PGI) az elzáródott artéria megnyitására. mivel a koronária okklúzióból eredő szívizom károsodás legnagyobb része addigra már megtörténik. még fellelhető hasznot. Fontos megjegyezni azonban. A reperfúziós terápiák legfőbb célja a miokardium vérellátásának visszaállítása a melIkasi fájdalom kezdetét követő lehető legrövidebb időn belül. Ez is kiemeli az MI betegek korai és pontos vizsgálatának fontosságát. a trombolitikus kezelés jelenti a legjobb esélyt ennek elérésére. A legjobb eredményeket akkor remélhetjük. azonban gyakorlatilag a műtét nagyon ritkán végezhető el időben és a műtét kockázata is jelentősen fokozott ilyen esetekben. akiknél a szívizomkárosodás kiterjedt és így a hirtelen szívhalál szempontjából leginkább veszélyeztetettek. A kezelés lehetséges szövődményei alig változnak az idő előrehaladtával. hogy még a korán elkezdett reperfúziós terápia sem mindig nyitja ki az elzáródott végartériát és hogy ez a kezelés magában hordozza a vérzéses szövődmények veszélyét így a cerebrális vérzés veszélyét is. A fő szempont STEMIben a mindenképpen a korai reperfúzió elősegítése és azoknál a betegek akiknél a primer PCI nem elérhető. Tizenkét órával az MI mellkasi fájdalmának kialakulása után a reperfúziós kezelés kockázata meghaladja a kevés. azonban a jótékony hatás jelentősen csökken. A reperfúziós kezelés az MI kezdetét kővetően korán megkezdve a leghatékonyabb.A reperfúziós terápia kockázat-haszon aránya a legkedvezőbb azon betegeknél. alkalmazhatunk thrombolitikus kezelést az MI-t kiváltó okkluzív thrombus feloldásának megkísérlésére Elméletben az artéria coronaria bypass műtét (CABG) is megteremti a reperfúziónak lehetőségét. 41 . Ezt primaer PCl-nak nevezzük.

A PCI során először koronarográfiával identifikálják az elzáródott koszorúeret. A súlyos vérzéses szövődmények kockázata alacsonyabb mint trombolítikus kezelés esetén Bár a primer PCI lehetőségét mind szélesebb körben teszik elérhetővé. 42 . "facilitált PCI"-nak. személyzettel és felszereléssel ellátott katéteres labort és a technikában jártas operátort igényel . illetve az ún. 2. hanem annak normális kaliberre való tágulására is. melyek nem állnak rendelkezésre nagy általánosságban. ha ez a kezelési mód a tünetek jelentkezésétől számított 90 percen belül elérhető. A károsodást okozó ("culpritU) artéria sikeres megnyitása a betegek döntő többségénél. ezt követően egy vezetődrótot irányítanak az elzáródást okozó thrombus mögé. "rescue PCI"-nak amikor az angioplasztikát korábban sikertelen trombolízisen átesett betegeknél végzik el vagy akiknél a tromblízist követően reokklúzió lépett fel. Ha a primer angioplasztika elvégzése csak jelentős késéssel történhet meg. nem csak az elzáródott artéria megnyílására. sikeres esetben látható bizonyítékot szolgáltat. A helyesen pozícionált vezetődrót segítségével egy leeresztett ballont helyeznek el az occlúziónál. A resztenózis kockázatának csökkentésére általánosan elterjed a stent behelyezése a korábban elzáródott artériaszakaszba. mely ballon felfújásakor újra megnyílik az artéria. a beteg számára a thrombolitikus kezelés biztosíthatja a legjobb esélyt a korai reperfúzió eléréséhez és a kockázat legkisebbre csökkentéséhez. amikor trombolitikus kezelést követően végeznek PCI-t. 3. hogy 24 órán át hozzáférhető. A PCI előnyei: 1.olyan feltételek. vajon milyen szerepe lehet az ún.Perkután coronaria intervenció (PCI) A STEMI-ben szenvedő betegeknél a választandó reperfúziós kezelés a primer PCI. legfőbb korlátja. További vizsgálatokra van szükség annak eldöntésére.

Ez a thrombolitikus kezelés sürgősségi osztályon történő megkezdésévei biztosítható. hogy nem minden esetben ér el reperfúziót. A thrombolitikus therapia egyik fő előnye. táblázat mutatja be. Az 1. A thrombolitikus kezelés hátrányai közé tartozik. a tapasztalt klinikus fogja eldönteni. hogy jelentősen csökkenti az AMI mortalitását ha a mellkasi fájdalom fellépésétől számított első néhány órán belül alkalmazzák. táblázat: A thrombolitikus kezelés indikációi AMI-ban Myocardialis infarctusra jellemző mellkasi fájdalom megjelenését követően 12 órán belül. 43 . míg a kontraindikációkat a 2. táblázat tartalmazza a thrombolitikus kezelés típusos indikációit. A kontraindikációk többsége relatív. hogy nem igényel szívkatéteres laboratóriumot vagy az angioplasztikában jártas szakembert.1 mV két vagy több összetartozó végtagi elvezetésben.2 mV 2 összetartozó mellkasi elvezetésben. vagy Újkeletű (vagy feltételezhetően újkeletű) balszár blokk. korlátozott annak lehetősége hogya reperfúzió létrejöttét felismerjük és súlyos vérzéses szövődményekkel járhat. vagy Domináns R-hullámok és ST-depresszió V1-V3-ig (posterior infarctus). Néhány elérhető thrombolitikus szert sorol fel a 3. hogya thrombolízis haszna meghaladja-e a kockázatot az adott beteg esetében. ha • • • ST-szakasz eleváció > 0.A thrombolitikus therapia A thrombolitikus kezelésről nagy beteganyagon végzett klinikai vizsgálatok igazolták. 1. vagy >0. A pre-hospitális thrombolitikus therápia előrébb hozhatja kezelési időt és ezzel klinikailag kedvező lehet. ha a kórházig történő transzport ideje hosszú (> 30 perc). táblázat. A kezelés gyorsabb alkalmazását a kórházi kapu-tű idő (a kórházba érkezéstől a thrombolitikus kezelés megkezdéséig eltelt idő) csökkentésével is el lehet érni.

2. táblázat: A thrombolitikus kezelés típusos kontraindikációi Abszolút • • • • • • • • Relatív • • • • • • • • • • korábbi haemorrhagiás stroke ischaemiás stroke az előző hat hónapon belül központi idegrendszeri malignus daganat a megelőző 3 hónapban végzett jelentős sebészeti beavatkozás. koponyasérülés vagy kiterjedt trauma aktív belső vérzés (kivéve: menses) vagy gastrointestinális vérzés a kezelést megelőző hónapban ismert vagy vélt aorta dissectio ismert vérzési rendellenesség kontrollálatlan magas vérnyomás (szisztolés vérnyomás ≥ 180 Hgmm) tranziens ischaemias attack (TIA) 6 hónappon belül orális antikoaguláns kezelés terhesség. vagy 1 héten belül lezajlott szülés traumás újraélesztés nem komprimálható helyen történő punctio aktív gyomorfekély előrehaadott májeleégtelenség infektív endocarditis Korábbi allergiás reakció a használandó thrombolitikus gyógyszerre Ha a beteg 4 napnál régebben kapott streptokinázt használjunk másik thrombolitikus szert (az antitestek csökkentik a hatékonyságot) 44 .

75 mg/kg infúzió egy órán át (gyorsított adagolási séma) drágább mint a streptokináz Retepláz • • • • • hasonló hatékonyságú mint az altepláz egyszerű dupla ból us adagolási séma rövid hatástartamú .3. ha 4 napnál régebben már használtuk dózis: 1. majd 0.9%-os sóoldatban viszonylag olcsó Altepláz (R-tPA) • • • • • komplex intravénás infúziós adagolási séma streptokinázzal valószínűleg sikeresebben ér el thrombolízist rövid hatástartamú.5 millió egység 100 ml 0.48 órás heparint igényel dózis: 10 egység intravénás bólus. amely elzárhat egy artériát és 45 .48 órás heparint igényel dózis: 30-50 mg (6000-10000 egység) drágább mint a streptokináz Instabil angina és NSTEMI Ezen kórállapotokban az azonnali kezelés célja: • megakadályozni az új thrombus kialakulását. majd 30 perc múlva újabb 10 egység intravénás bólus drágább mint a streptokináz Tenectepláz • • • • • hasonló hatékonyságú mint az altepláz egyszeri. táblázat: Thrombolitikus szerek Streptokináz • • • • • • • Gyakran okoz vérnyomásesést és bradycardiát allergiát vagy anaphylaxist okozhat több mint egy órán át tartó intravénás infúziót jelent nem alkalmas a prehospitális használatra kerüljük. testsúlyfüggő bólus rövid hatástartamú .ezért beadás után 48 órán át heparint kell adni dózisa: 15 mg intravénás ból us.

különösen ha PCI-ra várnak glikoprotein IIb lllla inhibitor elkezdése (pl. ha a béta-blokkoló kontraindikált kerülendő a dihidropiridin típusú kálciumcsatorna blokkolók (pl. ha mellkasi fájdalom visszatér a szublinguális nitrát alkalmazását követően ajánlott a korai angiotenzin konvertáz enzim gátló kezelés (ACEI) bevezetése különösen ha bal kamrai szisztolés zavar vagy szívelégtelenség tünetei jelentkeznek hangsúlyozandó a komplikációként fellépő szívelégtelenség vagy tachyarritmiák azonnali és effektív kezelése 46 . de megfontolható 600 vagy 900 mg is. A további thrombusképződés megelőzése • terápiás dózisú szubkután alacsony molekulasúlyú heparin (testsúly-függő) • clopidogrel (legalább 300 mg kezdődózisban. ami jobb túlélési esélyt ad a szívizom sejtjeinek a csökkent oxigén. tirofiban) A myocardialis oxigénigény csökkentésére irányuló kezelés • • • • • béta-adrenoceptor blokkoló terápia (ha nincs egyéb kontraindikáció) megfontol ható diltiazem adása. ha a terápiás hatás gyors bevezetésére van szükség • magas rizikójú betegeknél. nifedipin) alkalmazása megfontolandó az intravénás vagy bukkális nitrát adása.és glükózellátás esetén.szívizomkárosodás kialakulásához vagy annak növekedéséhez vezethet • csökkenteni a szívizom oxigénigényét.

akinél korai kivizsgálásra van szükség. A NSTEMI tüneteivel jelentkeő betegek a magas rizikójú csoportba sorolandók. láz) elmúlta és az esetleges komplikációk sikeres elhárítását követően fel kell mérni a további koronáriaesemények kockázatát terheléses vizsgálat segítségével. hogya thrombolízis ellenére instabil plakk vagy jelentős sztenózist marad az ellátó artériában. STEMI A komplett STEMI tüneteivel jelentkező betegeknél akiknél reveszkularizációs beavatkozás nem történt (pl mert túl későn kerültek az ellátó intézménybe). akiknél nincs magas kockázatra utaló klinikai tünet (normális EKG vagy normál troponinszintek 6-8 óra múlva). Ennek kimutatása és kezelése PCI-val történhet.magas kockázatú betegek és NSTEMI Az instabil anginával és magas rizikójú tünetekkel jelentkező betegek (nyugalmi STdepresszió. esetlegesen CABG elvégzése is. Ezen betegek jelentős részénél indikált a PCJ. 47 . melyet lehetőség szerint ugyanazon kórházi felvétel során kell megejteni. keringésmegállás és hirtelen halál kockázatát. valamint akiknél nem szerepel effort angina vagy myocardialis infarctus az anamnézisben további kivizsgálás javasolt pl. Instabil angina gyanúja . terheléses teszttel. éppen ezért egyre elterjedtebb a perkután koronarográfia alkalmazása a kockázatfelmérés során. Thrombolítikus kezelésen átesett betegek egy részénél előfordulat. az akut szívizom károsodás tüneteinek (pl.Az akut koronária szindrómás betegek további kezelése Instabil angina gyanúja . pozitív troponin vagy korai pozitív terheléses teszt) esetében ajánlott a további koronarográfiás kivizsgálás. A koronária intervenció csökkentheti a reokklúzió és az ennek következtében kialakuló myocardialis infarctus. A terheléses vizsgálat ebben a szitUációban kevéssé szenzitív és specifikus.alacsony kockázatú betegek Azon instabil angina gyanújával kórházba került betegeknél. terheléses vizsgálattal és koronarográfiával.

Ezeket a beteget még a kórházi elbocsátás előtt automata implantálható kardioverter defibrillátor (ICD) beültetés céljábül kardiológiára kell helyezni. jelentős veszélynek vannak kitéve a hirtelen állapotromlás. a beteget a kórházi elbocsátás előtt kardiológiai ellátásra kell küldeni. Minél 48 . Ha a VF/pulzus nélküli VT egy nem-ST elevációs instabil koronária megbetegedéssel együtt lép fel. Ha az akut STEMI első 24-48 órájában VF/pulzus nélküli VT lép fel és az ezt követő gyógyulás komplikációmentes. és többnyire más faktorok. Ha ez nem elérhető. akiknél a VF/pulzus nélküli VT a szívinfarctus után későn alakul ki. vagy nem is köthető ACS-hez. éppen ezért gyors és effektív kezelést igényelnek a panaszaik csökkentésére. a további kamrai arritmia kialakulásának kockázata jelentős. vagy az arritmia kialakulása nem köthető súlyos ischaemiás epizódhoz. Ezeknél a betegenél elsődleges a myocardialis revaszkularizáció megteremtése a kamrai arritmia ismétlődés kockázatának csökkentésére. Az azonnali beavatkozás részét képezi a kacsdiuretikum (pl furosemid) és a bukkális/szublinguális nitrát adása. Az akut koronária szindrómákat komplikáló kamrai aritmiák Az akut koronária szindróma komplikációjaként kialakuló arritmia jelentőségéhez felméréséhez teljes klinikai kép és fellépés idejének ismerete szükséges. A tünetek csökkentésére szükség lehet a kacsdiuretikum rendszeres felírására. a további kamrai arritmia kockázata alacsony. azonban ennek dózisát az első néhány napban naponta felül kell vizsgálni az esetleges túladagolás elkerülésére. mint a bal kamrai funkció károsodásának mértéke határozza meg. jelentős az ismételten fellépő keringésleállás kockázata.A facilitatált PCI (amikor trombolítikus kezelést követően végeznek PCI-t) szerepe és esetleges klinikai haszna egyelőre még vitatott és további kutatások tárgyát képezi. Az akut koronária szindróma egyéb komplikációi Szívelégtelenség Azok a betegek akiknél az AMI kórlefolyását szívelégtelenség tünetei súlyosbítják. keringésleállás és halál tekintetében. az implantálható kardioverterdefibrillátor beültetés szükségessége miatt. Azoknál a betegeknél.

Más beavatkozások. Ha bizonyítottan jelentős bal kamra elégtelenség lép fel (ejekciós frakció <40%) megfontolandó az aldoszteron anatgonista (eplerenon vagy spironolakton) adása. A QRS komplexusok általában szélesek és a bradikardia gyakran rezisztens az atropin adására. Ha az ACS során pitvarfibrilláció alakul ki. az többnyire a balkamra valamilyen fokú érintettségére illetve elégtelenségére utal. Ha az A V-blokk kiterjedt anterior infarctust követően lép fel a prognózis a jelentős myocardialis érintettség miatt igen rossz. Ha a STEMI-t elszenvedett betegnél kardiogén sokk tünetei kezdenek kialakulni.előbb kezdjük el az ACE inhibítor kezelést és a dózis a válasz nagyságának megfelelően változtassuk. mint pl. fejezetben kerül ismertetésre. Azoknál a betegeknél akik valamilyen okból nem tolerálják az ACE inhibítor terápiát. Ha AV-blokk lép fel a kiterjedt inferior infarctust követően. gyakran tüdőödémával. rossz perifériás perfúzióval. Mortaliása nagyon magas. azonban ennek alkalmazása is tapasztalt szakember igényel. Más arritmiák Az arritmiák kezelése részletesen a 12. Ideiglenes pacemaker alkalmazása akkor jön szóba. adjunk angiotenzin receptor blokkolót. Egyes betegek jelentős javulást mutathatnak inotrópterápia bevezetésévei (pl dobutamin) azonban ennek elkezdése csak megfelelő klinikai tapasztalattal rendelkező szakemberek felügyelete mellett ajánlott. Ezekben az esetekben a komplett AV-blokk általában csak átmeneti és állandó pacemaker beültetésére igen ritkán kerül sor. Ha a bradikardia klinikai tüneteket okoz. A QRS komplexusok legtöbbször keskenyek és a szívfrekvencia sem extrémen alacsony. ha a bradikardia és hipotenzió atropin alkalmazása ellenére is fennáll. Kardiogén sokk Ez a jelentős mortalitással járó klinikai kép hipotenzióval. a cerebrális hipoperfúzió miatt aluszékonysággal. zavartsággal a renális hipoperfúzió miatt oliguriával társul. korai PCI a gyors revaszkularizációval jelentősen javíthatja a kimenetelt. gyakran találkozunk fokozott vágusztónussal. Az ideiglenes pacemaker 49 . az elsőként választandó szer az atropin. A kezelésnek ezt is tükröznie kell a frekvencia vagy ritmuskontrolIon kívül. az intraaortikus ballon pumpa bevezetése szintén javíthat a megfelelően kiválasztott betegeken.

A többség számára alacsony dózisú aszpirin (75 mg) egyaránt hatékony és gazdaságos. Ha az ischaemiás szívbetegség szövődményeként pitvarfibrilláció lép fel. Kardiális rehabilitáció A hatékony kardiális rehabilitációs program minden beteg nél meggyorsíthatja a normális aktivitáshoz való visszatérést ACS-t követően és segítséget nyújthat a későbbi kockázat csökkentésére (lásd később). Anti-thrombotikus kezelés A folyamatos thrombocitagátló profilaxis minden betegnél szükséges. AMI-t 50 . napi 75 mg clopidogrel a választandó gyógyszer. A túlélők jelentős részénél (de nem mindegyiküknél) állandó pacemaker beültetésre van szükség. A warfarin hatékonyabb az aszpirinnél az intrakardiális thrombusképződés az alkalmazása. további kockázatot jelent a bal pitvarból kiinduló thromboembólia. Bizonyított. így ajánlott thrombocitagátló kezelés kiegészítéseként vagy ahelyett. mely később az alapellátás és a beteg környezetének segítségével halad az életmódváltás és a másodiagos prevenció felé. A magas rizikójú illetve PCI-n átesett betegekhél a 300 mg-os telítődózist követően. hogy az effektív kardiális rehabilitáció csökkenti az ismételt kórházi felvételek számát. A jelenlegi ajánlások szerint ezt a kezelést legalább egy évig kell folytatni.bevezetése minél előbb ajánlott. A meggátlására. A bal kamra funkciójának megőrzése Az AMI prognózisa részben a kialakult bal kamrai diszfunkció függvénye. A kardiális rehabilitáció akoronária őrzőben elkezdődő folyamat. A clopidrogel elsőként választandó szer lehet azoknál a betegeknél is akik nem tolerálják az aszpirint. Másodlagos prevenció Az igazolt koronáriabetegeknél a kardiovaszkuláris kockázatot csökkentő általános lépések (szekunder prevenció) csökkenthetik a későbbi koronária események és a stroke valószínüségét.

a későbbi MI és az elhalálozás veszélyét. hogy körülbelül 30 %-kal csökkentik a későbbi koronária események kockázatát. magas rostanyagtartalmú diéta és a rendszeres testmozgás kiegészíti a gyógyszeres koleszterolcsökkentő hatást. Éppen ezért bal kamrai elégtelenség esetén a megfelelő dózisú ACE inhibítor terápia csökkentheti a következményes szívelégtelenség kockázatát és súlyosságát. támogatását és bátorítását már az ACS jelentkezését követő korai szakban meg kell kezdeni. A dohányzás elkerülése A dohányzás és más elkerülhető faktorok megszüntetése legalább olyan fontos a kockázat csökkentésében. A betegek tájékoztatását. Az alacsony zsírtartalmú. A sztatinokról igazolódott. Az ACS-t követő első néhány napban a bal kamra echocardiographiás vizsgálata jelentős segítséget nyújthat azon betegek elkülönítésében akiknél az ACE inhibítor kezelés valószínűleg hasznos lesz.követően az ACE inhibitor terápia csökkenti a szívizomzat remodeling-et. mely fontos tényezője a bal kamrai tágulatnak és diszfunkciónak. 51 . Koleszterincsökkentés A kockázat további csökkenését lehet elérni a vér koleszterol szintjének különösen az LDL koleszterol szintjének normálisra való csökkentésével.

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. • • Az akut koronária szindrómában szenvedő beteg elsődleges kezelése: oxigén. ahol az akut myocardialis infarctushoz ST eleváció vagy új Bal Tawara szár block (LB BB) társul. Összefoglalás • Az akut koronária szindrómákhoz tartozik az instabil angina. Part 5. • Az azonnali reperfúziós kezelés erősen ajánlott olyan betegeknél. European Heart Journal 2002. Management of acute coronary syndromes presenting without persistent ST-segment elevation. Bossaert L. • A hatékony állapotfelmérés és az ezen alapuló gyors terápiás beavatkozások jelentősen csökkentik a keringésmegállás és irtelen halál kockázatát az akut koronária szindrómában szenvedő betegeknél Irodalom International Liaison Committee on Resuscitation. fizikális vizsgálatot és 12 elvezetéses EKG-t felhasználó gyors kezdeti kivizsgálás segít a diagnózis felállításában és az azonnali kockázat meghatározásában. morfin Az anamnézist. a non-ST szegmens elevációval járó myocardialis infarctus és az ST-szegmens elevációval járó myocardialis infarctus. nitroglicerin. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.67: Bertrand MEet al.Vérnyomáscsökkentő kezelés Az magas vérnyomás megfelelő kontrollja gyógyszeres és nem gyógyszeres módszerek együttes alkalmazásával csökkenti a stroke és a szívelégtelenség kockázatát. és bizonyos fokig hozzájárul a jövőbeni koronária események kockázatának csökkentéséhez is. 52 . aszpirin. Resuscitation 2005. Acute Coronary Syndromes. Arntz H-R. Resuscitation 2005.23:1809-40. The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society ofCardiology. Section 5: Initial management of acute coronary syndromes.

segítséget egy egységes telefonszámon kérjék. megkísérlik (legfeljebb három percen belül). pl. a keringésleállásra és egészségügyi sürgősségi helyzetekre kialakított válaszrendszer. fejezet: Kórházon belüli újraélesztés Feladatok Megérteni: • • hogyan kell megkezdeni a kórházi újraélesztést hogyan folytatandó az újraélesztés. rendelkezésre álló felszerelés. zsebmaszkot alkalmazva és. az alap. az ellátók száma. A közvélemény elvárja. amilyen hamar lehetséges. pl. az első ellátók gyakorlati készsége. egyszerű légúti eszközöket pl. monitorizált / nem monitorizált terület).és emeltszintű életmentés közötti választóvonal nem éles. az Egyesült Királyságban 2222. ha indokolt. a defibrillálást. sürgősségi orvosi ellátó csapat (Medical Emergency Team). a gyakorlatban az újraélesztési folyamat megszakítás nélküli és ez a józan észen alapul. újraélesztő csapat (Cardiac Arrest Team). 53 . Miért különbözik a kórházon belüli újraélesztés? A kórházon belüli keringésleállást követő beavatkozások pontos sorrendje számos tényezőtől függ.4. amíg megérkezik a gyakorlottabb segítség Bevezetés Kórházon belüli keringésleállást követően. hogy a kórházi személyzet végre tudja hajtani a cardiopulmnalis resuscitatiot (CPR). beleértve: • • • • • helyszín (betegellátó / nem betegellátó terület. hogy: • • • a keringés-Iégzésleállást azonnal észlelik. CPR-t azonnal megkezdik. Az összes kórházon belüli keringésleállás esetében biztosítani kell.

folyosók) is elszenvedhetnek keringésleállást. Például az intenzív terápiás és a sürgősségi osztályok dolgozóinak sokkal fejlettebb resuscitatios készsége és nagyobb gyakorlata lehet az újraélesztésben. melyekben gyakorlatot szereztek. ahol az azonnali resuscitatio feltételei adottak. Ideálisan az újraélesztéshez használatos eszközöket (beleértve a defibrillátorokat is) és gyógyszerek külső 54 . amire kiképezték.Helyszín A szorosan monitorozott betegeknél a keringés-Iégzésleállást általában gyorsan észlelik. hogy segítsége jöjjön. A betegek. hogy elősegíthessék a keringéslégzésleállásban lévő beteg gyors újraélesztését. A keringésleállásra reagáló kórházi személyzet különböző szintű gyakorlati készséggel rendelkezik a légút. Az ellátók száma Az egyedüli ellátónak mindig biztosítania kell. Általában több személy van kéznél és számos beavatkozás egyidejűleg hajtható végre. hogy hosszabb állapotromlás után észlelés nélkül szenvedhetnek keringésleállást. A rendelkezésre álló felszerelés A személyzetnek az összes betegellátó területen azonnal hozzá kell férnie a resuscitatios eszközökhöz és gyógyszerekhez. A számos. olyan monitorozott területen kell kezelni. légzés és keringéstámogatás terén. mint azoknak akiket normális kórházi munkájuk kapcsán nem vonnak rendszeresen be az újraélesztésbe. Az ellátóknak azokat a készségeket kell alkalmazniuk. akiknél magas a keringésleállás kockázata. a szoros betegellenőrzés lehetőségeit nélkülöző osztály betegei esetében azonban lehetséges. parkolóhely. Ideális esetben minden olyan beteget. Az első ellátók gyakorlati készsége Minden hivatásos egészségügyi ellátó képes kell legyen a keringésleállás felismerésére. látogatók vagy a dolgozók a nem betegellátó területeken (pl. Az ellátó csapatnak azt kell tennie. a segítséghívásra és az újraélesztés elkezdésére.

fejezet). A kórházon belüli keringésleállás ritkán hirtelen vagy váratlan. HIV átvitelét CPR során sohasem közölték. mielőtt a keringésleállás bekövetkezne. ha keringésleállást észleltek. Használjon szűrővel ellátott zsebmaszkot vagy egyirányú szeleppel ellátott védőeszközt a befújásos lélegeztetés alatti fertőzési kockázat minimalizálására. Viseljen kesztyűt a resuscitatio során. amelyet csak akkor hívnak. A fertőzés kockázata a hiedelemmel ellentétben sokkal kisebb.megjelenését egységesíteni kell kórházszerte. némelyikének kivédését vagy megelőzi a hiábavaló resuscitatios kísérleteket olyanoknál. Ellenőrizze. Alternatívaként a kórházak stratégiát dolgozhatnak ki a keringésleállás veszélyében lévő betegek azonosítására és a csapatot (pl. Biztosítsa a személyes biztonságot Viszonylag kevés tudósítás szól a CPR végzése kapcsán károsodást elszenvedő személyzetről • • • • A resuscitatios team személyes biztonsága elsődleges fontosságú bármilyen resuscitatios kísérlet során. A resuscitatios team fogalom a riasztható csapatok széles sávját takarja. akiknél nem valószínű a a CPR-től származó nyereség (lásd A kórházban összeesett beteg ellátási sorrendje 1. Resuscitatios team A resuscitatios team létezhet a hagyományos Cardiac Arrest Team formájában. Az arcfóliák hatékonysága nem bizonyított és nem védik ki megbízhatóan a baktériumok átkerülését a fólia 55 . hogy az áldozat környezete biztonságos. MET) azelőtt riasztják. Mindenkinek ismernie és használnia kell tudni a munkaterületén lévő resuscitatios eszközöket. védőköpeny és arcmaszk. Csupán szórványos beszámolók vannak tuberkulózis fertőzésekről (TBC) és súlyos akut légzési elégtelenség szindrómáról (SARS). A keringésleállási tekintetében fokozottan veszélyeztetett betegek felismerésének stratégiája lehetővé teszi ezen leállások 2. Egyéb védőintézkedések. mint védőszemüveg. szükséges lehet.

először kiáltson segítségért. Mégis. Legyen óvatos a mérgezett betegekkel. erős savak. Az áldozat reakcióképességének vizsgálata: • Ha egy összeeső beteget lát vagy nyilvánvalóan eszméletlen beteget talál kórházi osztályon. • • • • • Viseljen teljes személyi védőeszközt (Personal Protective Equipment). hogy reakcióképes-e (rázza meg és kiáltson rá). MET). gondoskodjon hatékony megelőzésről a gyakorlóbabákról származó keresztfertőzések kivédése érdekében. A kórház viszonyaitói függően ezt végezheti a resuscitatios team (pl. veszélyes hulladék doboznak rendelkezésre kell állni. Némely babának cserélhető arcrésze és légútja van a tisztítás megkönnyítése érdekében. vizsgálja meg a beteget az 56 . paraquat) vagy a szerves foszforsavészterekhez hasonló szerekkel való kontaktustól. ha az áldozatnak olyan súlyos fertőzése van. Alkalmazzon biztonságos betegmozgatási technikákat az áldozat resuscitatio alatti mozgatásánál. lúgok.org. majd ellenőrizze. • Óvakodjon a marószerekkel (pl. Ha reagál Sürgős betegvizsgálat szükséges. Rendszeresen tisztítsa meg és fertőtlenítse a babákat minden használat után. Óvakodjon a szájból-szájba lélegeztetéstől és a betegből ürülő levegőtől hidrogén-cianid vagy hidrogén szulfid mérgezésnél. Amíg várakozik a team re. 3A. melyek könnyen felszívódnak a bőrön vagy a légzőrendszeren keresztül. A legutóbbi PPE és infekciós irányelveket lásd www. Finoman rázza meg a vállainál és kérdezze meg hangosan „Jól van?” • Ha a személyzet más tagjai is kéznél vannak.uk Legyen óvatos az éles és/vagy hegyes tárgyakkal. 2. • Nincs tudósítás a CPR-gyakorlás során szerzett fertőzésekről. a beavatkozásokat egyidejűleg végre lehet hajtani.hpa. mint a TBC vagy a SARS.ellátó felöli oldalára.

• • Kiáltson segítségért (ha még nem történt). erőlködő vagy hangos légzés nem normális): • • • Hallgatózzon az áldozat szájánál a légzési hangok után Nézze a mellkasmozgásokat Érezze a légáramlást az arcán 57 . adjon oxygént. Ha a nyaki gerincsérülés gyanúja fennáll. Terminális légzés (ritka görcsös légvételi kísérletek. 3B. lassú. Ha az állkapocs előretolás vagy az állemelés megfelelő alkalmazása.ABCDE-megközelítés használatával. amíg a légút szabaddá nem válik. A légút szabaddá tétele és a légzés ellenőrzése • • • Tegye szabaddá a légutat a fej hátrahajtásával és az áll előreemelésével Nézzen a szájüregbe. a tiszta felsőlégutat az állkapocs előretolásával vagy az áll előreemelésével biztosítsa. miközben egy segítő (ha van elég személy) a fej és a nyak manuális in-line stabilizálást (MILS) végzi. A légutat szabaddá téve nézze. Ha nem reagál • A pontos beavatkozási sorrend a rossz állapotú betegek légzési és keringési vizsgálatában való gyakorlatától és tapasztalatától függ. ellenére az életveszélyes légútelzáródás fennáll. egészítse ki a fej kis mértékű hátrahajtásával. nem szabad összetéveszteni az élet jelenségekkel. Fordítsa az áldozatot a hátára. csatlakoztasson monitort és biztosítson vénás bemenetet. a biztonságos légút megteremtésének elsőbbsége van az esetleges nyaki gerincsérülés miatti aggodalmakkal szemben. lassú. hallgassa és érezze legfeljebb 10másodpercig hogy megállapítsa. távolítsa el csipesszel vagy szívóval. ha az áldozat normálisan légzik-e? (esetleges agonális légzés. és tegye szabaddá a légutat. Ha idegentest vagy hányadék látható. erőlködő és hangos légzés) gyakori a keringésleállás korai szakaszában és a keringésleállás jele.

nincs pulzusa vagy bármilyen kétsége van afelől. csatlakoztasson monitort és biztosítson vénás bemenetet. 4A. Ha nincs pulzusa vagy bármilyen élet jelensége • • • Kezdje meg a CPR-t és kerítsen egy munkatársat. inkább hasznos lehet. Ha van pulzusa vagy mutat élet jeleket Sürgős betegvizsgálat szükséges. ne késlekedjen a CPR-t megkezdeni. legfeljebb 10 másodpercig A légzést és a keringést ellenőrizheti egyidejűleg. a pulzusvizsgálattal követve. ellenőrizze akarotisz pulzust. vizsgálja meg a beteget az ABCDEmegközelítés használatával. Ha bizonytalan. amíg a tapasztaltabb segítség megérkezik vagy a beteg nem mutat élet jeleket. Végezzen 30 mellkaskompressziót két lélegeztetéssei követve. adjon oxygént. vagy végezheti előbb a légzésellenőrzést. Ha egyedül van. miközben keresi az élet jeleket is. • • Ha a betegnek nincsenek életjelei. kezdje meg a CPR-t. köhögés hiánya). • Ha gyakorlott és tapasztalt a rossz állapotú betegek vizsgálatában. kezdje el a CPR-t azonnal. aki hívja a resuscitatios team-et és hozza a reszsuszcitációs felszerelést a defibrillátorral.A keringés ellenőrzése • Még a gyakorlott egészségügyi ellátóknak is nehéz lehet megbizonyosodni arról. Ha a páciensnek nincsenek életjelei (a mozgás. hagyja ott a beteget amíg előkeríti a segítséget és a felszerelést. 4B. 58 . A CPR megkezdése egy alacsony perctérfogattal rendelkező igen rossz állapotú betegnél igen valószínűtlen. légzés. Amíg várakozik a teamre. A helyi protokolloktól függően ezt végezheti a resuscitatios team. A keringésleállás megállapítása és a CPR megkezdése során késedelmek kedvezőtlenül befolyásolják a túlélést és ezért kerülendők. hogy van-e pulzus. • Az intenzív terápiás részlegen monitorozott betegnél is meg kell a pácienst vizsgálnia a keringésleállás megerősítéséhez. hogy ártalmas lehetne.

ha úgy tanulta.• • A megfelelő mellkaskompressziós kéztartásnál a nyomáspont a szegycsont alsó felének középvonalában van. • Nyomja le 4-5 cm mélyen és 100/min-es sebességgel. Kerülje a hiperventillálást. hogy a mellkas teljesen felemelkedjen. megszakítás nélkül folytassa a mellkaskompressziókat (kivéve a defibrillálást és a pulzusellenőrzést. ami kiegészíthető egy szájgarattubussal könnyen hozzáférhető lehet Alternatívaként alkalmazzon laringeális maszkot és öntelődő (Ruben) ballont. • Biztosítson kb. hogy „helyezze egyik kéztövét a mellkas közepére. Ha egészségügyi okokból kerülendő a szájból-szájba lélegeztetés. Ne tapintsa a karotisz vagy femorális pulzust az artériás véráramlás hatékonyságának vizsgálatához. • Ha légútbiztosítási és lélegeztetési eszközök nem állnak rendelkezésre. végezzen szájból-szájba lélegeztetést. A zsebmaszk. Ez a kéztartás gyorsan megtalálható. Endotracheális intubációt csak akkor kíséreljen meg. Használjon bármilyen eszközt. ha indokolt) 100/min-es sebességgel és lélegeztesse a tüdőket kb. • • • Ha ismét a kompressziók következnek. Minden egyes kompresszió után engedje. vagy nem hajlandó vagy képtelen azt elvégezni. helyezze kezeit késedelem nélkül a mellkas közepére. a másik kezét pedig tegye rá” és betanítása tartalmazta a kezek felhelyezésének bemutatását is a szegycsont alsó felének középvonalába. Zsebmaszknak minden betegellátó 59 . amíg a segítség vagy a légútbiztosító eszközök megérkeznek. • • Óvakodjon a gyors vagy erőteljes befújásoktól. Minél hamarább alkalmazzon oxigéndúsítást. A kompresszió és a relaxáció ideje körülbelül egyforma hosszú legyen. ha arra kiképzett és kompetens annak végrehajtásában. 10/min-es frekvenciával. a helyi szabályoknak megfelelően. Ha a beteget intubálták. egy másodperces befújási időt és annyi levegőt fújjon be amennyi normális mellkasemelkedést eredményez. ami azonnal rendelkezésre áll a légútbiztosításra és lélegeztetésre. végezzen csak mellkaskompressziókat. vagy ballon-maszk összeállítást.

Ha van elég segélynyújtó. • Használjon órát a defibrillációs kísérletek közötti idő tartására. illessze fel a lapelektródokat a mellkaskompressziók megszakítása nélkül. szünetet a pulzus vagy a ritmus vizsgálatára. helyezze fel az elektródokat a betegre és elemezze a ritmust. Nehéz a 30:2 ciklusok számának fejbentartása. Keressék elő a beteg dokumentációját. cserélje le a mellkaskompressziót végző személyt. 2 percenként. Ha indokolt. Minimalizálja a mellkaskompressziók megszakításait. • • Ha manuális defibrillátort használ. A kórházon belüli CPR során a mellkaskompressziók minősége gyakran gyenge. A mellkasra ragasztható elektródlapok vagy a lapátokon keresztüli 'quick look' (gyorsdiagnózis) technika az EKG eleketródák egyenkénti csatlakoztatásánál gyorsabban teszi lehetővé a szívritmus elemzését. Ha AED-t használ. aki felelős lesz a beteg resuscitatios team vezetőjének történő átadásért. Ne tartson. Alternatívaként kövesse a (fél)automata külső defibrillátor (AED) hangos utasításait. vagy ha szükséges. Határozzák meg azt a személyt. 60 . végezzen manuális defibrillálást. Irányítsa. kövesse annak hangos utasításait. készítsék elő a vénakanülálást • • • és a resuscitatios team által használt szokásos gyógyszereket (pl. • Ha megérkezik a defibrillátor. adrenalin). kövesse az emeltszintű újraélesztés algoritmusát Ha már zajlik a resuscitatio és van elég alkalmas ember. • Ha egynél több segélynyújtó jelenlétében felragasztható defibrilláló lapelektródok állnak rendelkezésre. A mellklaskompressziókat végző személyei fog fáradni. Tartson rövid szünetet a szívritmus ellenőrzésére. • A defibrillálási kísérlet után azonnal kezdje újra a mellkaskompressziókat. cseréljenek kb.helyen elérhetőnek kellene lenni. amíg a resuscitatios team meg nem érkezik vagy a beteg élet jeleket nem mutat. • Folytassa a resuscitatiot.

fejezet). 5. • • Ha a kezdőritmus VF/pnVT és rendelkezésre áll defibrillátor a sokk azonnali leadásához. az ellátók számától. Ezt a diagnózist csak akkor állíthatja fel. Minimalizálja a mellkaskompressziók megszakításait. a rendelkezésre álló felszereléstől és a keringésleállásra és egészségügyi vészhelyzetekre reagáló kórházi rendszertől. az első ellátó gyakorlati készségeitől. 61 . Ha a betegnek monitorozott és észlelt keringés leállása van: • • Igazolja a keringésmegállást és kiáltson segítségért. meleg és jó a perfúziója. percenként). Végezzen mellkasi ökölcsapást (lásd 5. • • Ha bármilyen kétsége lenne a pulzus megléte felől. kezdje meg a mellkaskompressziókat. Minden légzésleállásban lévő betegnél fel fog lépni a keringésleállás. normális a kapilláris újratelődése). ha a ritmus kamrafibrilláció / pulzus nélküli kamrai tachikardia (VF/pnVT) és nem áll rendelkezésre defibrillátor a sokk késedelem nélküli leadásához. Összefoglalás • A kórházon belüli keringésleállást követő teendők pontos sorrendje függ a helyszíntől. A sokk leadása után rögtön kezdje meg a CPR-t. míg a tapasztaltabb segítség meg nem érkezik. ha a légzésleállást nem kezelik gyorsan és hatékonyan. a fentebb leírtak szerint.4C. adja le a sokkot. ha megbízhatóan képes a légzés és a pulzus vizsgálatára vagy a betegnek egyéb életjelei vannak (pl. Ha nem légzik és van pulzusa (légzésleállás) • • Lélegeztesse a beteg tüdejét (a fent leírtak szerint) és ellenőrizze a keringést 10 befújásonként (kb. • • A resuscitatios csapat biztonsága a legfontosabb bármilyen újraélesztési kísérlet során.

Oeakin CD. Resuscitation 2005. Advanced Life Support. et al. Gabbott O. Part 4. Smith G. et al. JAM A 2005. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.293:305-10. Alvarado JP. Abella BS. Cardiopulmonary resuscitation standards 62 . Soar J. Mitchell S. Smith G. Section 4: Adult advanced life support. Bottiger BW. Myklebust H. Nolan JP. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest.További irodalom International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 2005.

Fejezet Emeltszintű Újraélesztés Ellátási (ALS) Algoritmus Feladat Megérteni: Az ALS algoritmus működése Kamrafibrilláció (VF) I pulzus nélküli kamrai (VT) tachycardia ellátása Nem sokkolandó ritmusok (nem VFNT) ellátása Mellkasi ökölcsapás indikációja és kivitelezési tecnikája A keringésmegálláshoz vezető reverzibilis okok A resuscitatiós team vezetőjének feladatai Bevezetés A keringésmegállás hátterében álló szívritmusokat két csoportba oszthatjuk: sokkolandó ritmusok (kamrafibrilláció I pulzus nélküli kamrai tachycardia (VF/VT) és nem sokkolandó ritmusok (asystolia és pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA). további beavatkozások válhatnak szükségessé speciális újraélesztési szituációkban (lásd 13. mint például a mellkasi kompresszió. adrenalin adása és a keringésmegálláshoz vezető reverzibilis okok felismerése és kezelése azonos mindkét csoport számára. A későbbi teendők. A magasabb szintű légút biztosítás és a gyógyszerek használata nem növelik a túlélést a kórházat élve elhagyók csoportjában . fejezet). késleltető viták nélkül valósulhat meg. megszakítás nélküli CPR álljon. Bár az ALS algoritmus használható a legtöbb keringésmegállásban.5. A hatásos mellkasi kompresszió és lélegeztetés és VFNT esetén a defibrilláció a két meghatározó beavatkozás. vénás út biztosítása. hogy az ellátás azonnal. 63 . Ezért újraélesztés közben a figyelem középpontjában a korai defibrillálás és a jó minőségű. Ennek előnye. Az alapvető különbség a két csoport ellátási stratégiájánál a defibrillálás szükségessége a VF/VT csoportban. mely biztosan javítja a keringésmegállás túlélését. Az ALS algoritmus standard ellátás lehetőségét kínálja a keringésmegállásokban. légútbiztosítás. Az algoritmus használatával lehetőség nyílik a resuscitatiós csapat minden tagjának az ellátás következő lépésére való felkészülésre ezzel is javítva a csapat működésének hatékonyságát.ennek ellenére helyet kaptak az ALS algoritmus bizonyos részeiben.

majd rövid időre ellenőrizze a ritmust a monitoron: Ha változatlanul VF/VT-t lát: Adja le a második sokkot 150-360 J energiával bifázisos készülékkel (360 J energiával. 150-200 J energiával bifázisos készülék esetén (360 J energiával monofázisos készülékkel). Azonnal folytassa az újraélesztést 2 percig. adjon 300 mg amiodaront (iv. ellenőrizze a monitort Ha változatlanul VF/VT-t lát. vagy kevésba gyakran supraventricularis tachycardia (SVT) előzhet meg. ha a készülék monofázisos). ellenőrizze a monitort. Ha változatlanul VF/VT-t lát.Sokkolandó ritmusok (kamrafibrillációl pulzus nélküli kamrai tachycardia) Felnőtteknél a keringésmegállás hátterében a leggyakoribb ritmus a kamrafibrilláció. Azonnal folytassa az újraélesztést 2 percig. 64 . bradyarrhythmia. Amennyiben a monitoron VF/VT-t észlelünk. Adjon 1 mg adrenalint (iv. folytassuk az ellátást az alábbiak szerint. Ha pulzussal kompatibilis rendezett elektromos aktivitás látszódik a képernyőn. Sokkolandó ritmusok ellátása (VF/VT) Kíséreljük meg a defibrillálást. majd közvetlenül a gyógyszer adás után adja le a harmadik sokkot 150-360 J energiával bifázisos készülék esetén (360 J energiával monofázisos készülék esetén).) minden második sokk előtt (azaz 3-5 percenként) Adjon le további sokkokat minden 2 perces CPR periódus után.). majd közvetlenül a gyógyszer adás után adja le a negyedik sokkot 150-360 J energiával bifázisos készülék esetén (360 J energiával monofázisos készülék esetén). Amint megérkezik a defibrillátor. ne álljon meg ritmust analizálni. melyet kamrai tachycardia. hívjunk segítséget (defibrillátort is kérjünk!) és kezdjük meg az újraélsztést mellkasi kompressziókkal és lélegeztetéssei. adjon 1 mg adrenalint (iv. A keringésmegállás megállapítása után. Adjon le egy sokkot. vagy pulzust keresni Folytassa az újraélesztést 2 percig. Azonnal folytassa a mellkasi kompressziót (30:2). Álljon meg rövid időre. Azonnal folytassa az újraélesztést 2 percig Álljon meg rövid időre. amennyiben a VF/VT nem változik. helyezzük fel az elektródákat vagy lapátokat a csupasz mellkasra.). 30:2 arányban (lásd később).

Erre azért van szükség. ugorjunk a nem sokkolandó ritmusok ellátására. keressünk pulzust. Shock utáni asystolia-ban a mellkasi kompressziók újbóli VF-t okozhatnak . és a ritmus rendezett (QRS komplexum szabályos vagy keskeny). a következő dózisokat minden második sokk előtt adjuk közvetlenül. hogy a mellkasi kompressziók abbahagyása és a sokk leadása közötti időt minimalizáljuk. nem ellenőrizzük a ritmust illetve a pulzust. folytassa az újraélesztést. Ha szabályos ritmus éled a 2 perces újraélesztési ciklus alatt. amennyiben a VF/VT nem változik. Placebo-val és 65 . ha rendezett ritmust látunk. hogy anitarritmiás szerek rutin használata emberi keringésmegállásokban növelnél a kórházat élve elhagyók számát. hogy pulzust tudjunk keresni. Ha bármilyen kétely merül fel a pulzus meglétét illetően egy rendezett ritmus mellett. folytassuk a mellkasi kompressziókat. hacsak a beteg nem produkál a keringésre utaló egyértelmű jeleket. hogy a visszatérő ritmus tapintható pulzust produkáljon közvetlen defibrillálás után. Az első dózis adreanlint azonnal a ritmusanalízis után. Az adrenalint közvetlenül a sokk leadása előtt adjuk. Az adrenalint készítsük elő a beadás előtt. amennyiben nem sikerült perfúzióval járó ritmust életre kelteni. A sokk után 2 perccel történő ritmusanalízis után.keressen pulzust: • Amennyiben tapint pulzust. ha nem sokkolandó ritmust látunk. s váltson az algoritmus nem sokkolandó oldalára Ha asystolia-t lát. kezdje meg a post-resuscitatiós ellátást • Amennyiben nem tapint pulzust. a sokk után azonnal folytatott CPR fogja a keringésbe juttatni. a harmadik sokk leadása előtt közvetlenül adjuk (gyógyszer-sokk-CPR-ritmusanalízis szekvenica). Ha a ritmus asystolia-ra. ne hagyjuk abba a mellkasi kom pressziót. a pulzus vizsgálata csak akkor történjen. A pulzus kereséssel elvesztegetett idő még rosszabb hatással lesz a szívizomra. mert még ha sikeres is a defibrilláció. Perfúzióval járó ritmusnál a mellkasi kompressziók nem növelik a VF újbóli kialakulásának veszélyét. Nincs bizonyítékunk arra. nagyon ritkán fordul elő. A ritmusanalízis legyen gyors. Amennyiben a betegnek visszatér a keringése. vagy PEA-ra változik. kezdjük meg a post resuscitatiós ellátását.mely hasznos a kezelés hatékonyságának szempontjából. s váltson az algoritmus nem sokkolandó oldalára! Mellkasi kompressziókat azonnal folytatjuk a sokk után. folytassa az újraélesztést.

hogy érdemes elkezdeni az újraélesztést. Az ökölcsapás VT esetén hatásosabb a ritmus konvertálásában. Amennyiben nem tudjuk eldönteni. ha előzőleg a beteg már kapott amiodaront.) használata (vagy 1 mg/kg) megengedett. de ne adjunk lidokaint. valószínűleg érdemes legalább addig folytatni az újraélesztést. Nagyon ritkán előfordulhat. ill. Mellkasi ökölcsapás Mellkasi ökölcsapás alkalmazása megfontolandó. inkább folytassuk a mellkasi kompressziót és lélegeztetést. melyet nehéz megkülönböztetni az asystolia-tól.meghatározásánál célszerű figyelembe venni sikeres kimenetel esélyének mértékét is. s egy ilyen ritmust már lényegesen nagyobb eséllyel tudunk konvertálni pulzussal járó ritmussá. Több sokk egymás utáni leadása finom hullámú VF esetén növelni fogja a szívizom közvetlen (elektromos áram okozta) és közvetett (mellkaskompresszió szüneteltetése miatti koronária áramlás csökkenése) sérülését. 66 . Mellkasi ökölcsapást csak egészségügyi képzettséggel rendelkező személy használjon. Ha azonban folytatjuk a jó minőségű mellkasi kompressziókat és lélegeztetést. valamint a kontaktust javító anyag (gél ill. VF kezelésére lényegesen kisebb eséllyel alkalmazható: minden publikált esetben a VF kezdetét követő 10 mp-en belül alkalmazták. VF/VT-ben fontos az elektróda/lapát pozíció és kontaktus. Amennyiben úgy döntöttünk. hogy pulzussal járó ritmus esetén kerinésmegállást idéz elő a mellkasi ökölcsapás. a sternum alsó felére mérjünk egy határozott ütést. hogy a ritmus asystolia. A mellkasi ökölcsapás kivitelezése: kb. Azt a finom hullámú kamrafibrillációt. ne kíséreljük meg a defibrillálást. nagyon kis eséllyel sikerül majd perfúzióval járó ritmussá konvertálni defibrillálással. elképzelhető. vagy finom hullámú kamrafibrilláció. ha VFNT áll a keringésmegállás hátterében. és a keringésmegállásnak tanúi voltunk. hogy növelni tudjuk a kamrafibrilláció amplitúdóját. ameddig a beteg felismerhető VF/VT ritmussal rendelkezik.lidokainnal összehasonlítva az amiodaron használata sokk rezisztens VF esetén növeli a rövid távú túlélést. gél-Iap) ellenőrzése. 100 mg lidokain (iv. A resuscitatiós kísérletek időtartamát minden esetben egyéni klinikai döntés határozza meg . 20 cm-es magasságból. a beteget monitorizáltuk és a defibrillátor nem érhető el azonnal. amennyiben amiodaron nem érhetö el. aki ismeri a technikát.

kezdje el a post resuscitatios ellátást Ha nem tapintható pulzus folytassa a CPR-t 2 percenként ellenőrizze a ritmust Adjon 1 mg adrenalint (iv. hacsak nem sikerül a keringésmegállást kiváltó okot gyorsan megtalálni és hatásosan kezelni. ugorjon a sokkolandó ritmusok oldalra Ha az EKG-n rendezett elektromos aktivitást lát. Utána folytassa a mellkasi kompressziókat megszakítás nélkül 2 percenként ellenőrizze a ritmust. Ezen betegeknél gyakran olyan gyenge a szívösszehúzódás ereje. PEA-t okozhat számos ok. amint sikerült vénás utat biztosítani Folytassa 30:2 arányban a mellkasi kompressziót és a lélegeztetést. hogy nem jár tapintható pulzussal ill. mérhető vérnyomással. keressen pulzust Ha tapintható a pulzus. melyet kezelve visszafordíthatjuk a folyamatot (lásd lent).) 3-5 percenként (minden második körben) Ha VFNT-t észlel. Ha nem változik az EKG kép: Folytass a CPR-t: • • • • • • • • 2 percenként ellenőrizze a ritmust Adjon 1 mg adrenalint (iv.).Nem sokkolandó ritmusok (PEA és Asystolia) Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) alatt taglaljuk azokat az eseteket. amikor az EKG-n értékelhető elektromos tevékenységet észlelünk. A nem sokkolandó ritmusok túlélése csekély. tapintható pulzus nélkül. PEA ellátása Kezdje meg az újraélesztést (mellkasi kompresszió és lélegeztetés 30:2 arányban) Adjon 1 mg adrenalint (iv.) 3-5 percenként (minden második körben) 67 . amíg sikerül stabil légutat biztosítani.

hogy eredményre vezet. Utána folytassa a mellkasi kompressziókat megszakítás nélkül • • • 2 percenként ellenőrizze a ritmust Ha VF/VT-t észlel. Ebben az esetben a folyamat visszafordítható olya gyógyszerek adásával. Ennek ellenére számos esetben nem megfelelő minőségben végezzük ezeket a tevékenységeket. nem szükséges a lélegeztetés és a mellkasi kompresszió szinkronizálása. Ugyanakkor kamrai asystolia kezelésében a pacemaker kezelés valószínűtlen. ugorjon az algoritmus sokkolandó oldalára Adjon 1 mg adrenalint (iv.). 60/ perc alatti szívfrekvenciával járó PEA esetén. 68 . Amint sikerült biztonságos légút nyitása. A mellkasi kompressziók és a lélegeztetés minősége meghatározza a sikeres túlélést. CPR alatt VF/VT ill. hogy az asystoliát vagus tónusfokozódás okozza. amíg sikerül stabil légutat biztosítani. P hullám asystolia esetén ugyanis a pacemaker kezelés hatásos lehet. amint sikerült vénás utat biztosítani Adjon 3 mg atropint (iv.) . Asystolia diagnózisának felállítása előtt ellenőrizzük az EKG-n a P hullámok esetleges jelenlétét. a keringésmegállás hátterében álló reverzibilis okok felismerésén és kezelésén (4H 4T).) adni (ezzel a dózissal teljes blokádot érünk el) asystolia ill.EGYSZERI dózis Folytassa 30:2 arányban a mellkasi kompressziót és a lélegeztetést. A 30:2 arányban végzett CPR nagyon fárasztó tud lenni. Ezért célszerű 3 mg Atropint (iv. mely ezt az állapotot csökkenti. PEA/Asystolia kezelése alatt a hangsúly minden esetben a jól végzett mellkasi kompresszión és (amennyiben szükséges) a defibrilláláson. légút biztosításon és a vénás út biztosításán van.Asystolia és lassú PEA ellátása (frekvencia < 60/perc) • • • • • Kezdje el az újraélesztést (30:2) Ellenőrizze az elektródákat – a mellkasi kompressziók megszakítása nélkül Adjon 1 mg adrenalint (iv. folyamatosan végezhetjük a kompressziókat.) 3-5 percenként (minden második körben) Asystolia Elképzelhető.

mellkasi megszakítás nélküli közben mellkasi jelentős kompressziókat! Amennyiben a kompressziókat a lélegeztetésseI. hogy ne hyperventilláljuk a beteget. s ne szakítsuk meg a folyamatos kompressziót a lélegeztetés miatt. kompressziók levegő/oxigén szivárgást észlelünk az eszközöknél. szinkronizálni kell a mellkasi 69 . de csak akkor szabad megkísérelni. ProSeal LMA. ha a kellő gyakorlattal és képzettséggel rendelkezünk a kivitelezésében. Légút és lélegeztetés Az endotrachealis intubálás ugyan a légút biztosítás "gold standardja". Amennyiben az intubálás csak a mellkasi kompressziók megszakításával kivitelezhető. mint 30 másodperc! Amennyiben ennyi idő alatt nem sikerül behelyezni a tubust a tracheába. ezért a megszakítás nélkül végzett mellkasi kompresszió minden esetben jobb átlagos coronaria perfusios nyomást jelent. Figyeljünk a folyamatos mellkasi kompresszióra. A kompressziók újrakezdésénél számítanunk kell arra. alkalmazzunk folyamatos. Az intubálási kísérlet nem tarthat tovább. Percenkét 10 mesterséges lélegeztetést alkalmazzunk. lélegeztessük át a beteget maszk-ballon eszközzel! Intubálás után ellenőrizzük a helyes tubus pozíciót és rögzítsük a tubust. Amennyiben ily módon sikerült légutat biztosítanunk. Fontos. fejezet/. LMA (Iaringeális maszk). hogy a kívánt perfusios nyomást csak néhány másodperc múlva érjük el. Amennyiben nem áll rendelkezésre a tracheális intubációban gyakorlott és képzett ember. várjunk vele a spontán keringés visszatéréséig. alternatív légútbiztosító eszközök használata elfogadott.A kifáradás elkerülése (és a mellkasi kompressziók minőségének romlása) végett cseréljük a mellkaskompressziót végző segélynyújtót 2 percenként. szintén szükségtelen a mellkasi kompressziók és a lélegeztetés szinkronizálása. laringealis tubus (L T) /Lásd 6. Ezen eszközök a következőek: Combitube. hiszen a kompressziók rövid megszakítása is a coronaria perfusio drasztikus csökkenését jelenti. Az intubálási kísérlet közben nem szükséges a mellkasi kompressziók megszakítása (rövid időre való megszakítás szükséges lehet a hangrésen való áthatolás közben). Az intubálás után folytassuk a mellkasi kompressziót 100 I perces frekvenciával.

• • • • • • • • Hypoxia Hypovolaemia Hyperkalaemia. Az egyszerűség kedvéért ezeket az okokat két részre bontottuk . A keringésmegállás hátterében álló reverzibilis okok A kerinngésmegállás hátterében álló. acidosis és más metabolikus eltérések Hypothermia Tenziós PTX Tamponád (szív) Toxikus hatások Thromboembolia (ACS vagy tüdőembólia) A négy 'H' Minimalizáljuk a hypoxia lehetőségét minden újraélesztésnél 100%-os oxigénnel történő lélegeztetésseI. Perifériás véna biztosítása gyorsabb. Részletesen a 13. Annak ellenére.Vénás út Nyissunk vénás utat amennyiben ez még nem történt meg. fejezetben írunk ezekről az okokról. hypocalcaemia. egyszerűbb és veszélytelenebb. hypokalaemia. intraossealis vagy intratracheális) a 9. Alternatív gyógyszeradási utakat (pl. fejezetben leírt technikákat alkalmazva ellenőrizzük az 70 .annak megfelelően. ha a kívánt gyógyszert centrális vénába adjuk perifériás véna ellenében. hogy a gyógyszert a centrális keringésbe juttassuk. hogy a gyógyszerszintek magasabbak és a keringésbe való bejutási idő alacsonyabb abban az esetben. vagy H betűvel keződik (4 H és 4 T). potenciálisan visszafordítható okok keresésére és elhárítására minden újraélesztés alkalmával gondolnunk kell. a centrális vénás katéter behelyezése a mellkasi kompresszió megszakítását teszi szükségessé és számos potenciális komplikációval fenyeget. hogy a kezdőbetűjük T. fejezetben tárgyaljuk. Ellenőrizzük a mindkétoldali szimmetrikus mellkaskitérést és a légzési hangokat. A 6. A perifériás vénába adott injekciót 20 ml folyadék adásának és a végtag 10-20 másodpercig tartó felemelésének kell követnie.

vagy aorta aneursyma ruptura okozza. hypocalcaemia. akár szándékos mérgezés) feltételezése nem feltétlen könnyű feladat. 13. Az áthatoló mellkasi trauma utáni keringésmegállásokban gondolnunk kell szívtamponád jelenlétére pericariocentesis és nyílt szívmasszás megfontolandó ebben a helyzetben (lásd. a beteg anamesise (pl. Gyors percutan decompressio után mellkasi drain behelyezése szükséges. A Hypovolaemia által okozott pulzus nélküli elektromos aktivitást általában súlyos vérzés. acidosis és más metabolikus eltérésekre laboreredmények ill. A diagnózis felállítása klinikai tünetek alapján történik. célszerű a megfelelő anitdótumok használata. de a későbbi laboratóriumi vizsgálatok segíthetnek a diagnózis felállításában (13. fejezet). de leggyakrabban a supportiv therapia a megfelelő kezelés.intratracheális tubus korrekt pozícióját. A 12 elvezetéses EKG felvétel is informatív lehet. volumenveszteség okozza. hypothermiára minden fulladásos esetnél (13. hogy a hőmérőnk alkalmas az alacsony hőmérséklet A négy 'T' Tenziós PTX közvetlenűl okozhat PEA-t. Azonnali folyadékpótlás és a vérzésforrás megtalálása és (sze. Calcium chlordie (magyarországon Ca-gluconate) adása indokolt hyperkalaemia. hypokalaemia. fejezet) Konkrét anamnézis hiányában a toxicus hatás (akár véletlen. Hyperkalaemia. Gyanakodjunk mérésére. fejezet). bizonyosodjunk meg arról. A thromboemboliás folyamatok gyakori manifesztációja a masszív tüdőembólia. A szívtamponád diagnózisának felállítása nehéz. 71 . gondoljuk erre centrális vénás kanül behelyezés után. gastrointestinalis vérzés. Amennyiben elérhető. sebészi) ellátása szükséges. Ezt általában trauma (13. Amennyiben ezt a folyamatot feltételezzük a keringésmegállás hátterében. fejezet). vesebetegség) hívhatja fel a figyelmet. thrombolyticus gyógyszer adása megfontolandó. Iv. hypocalcaemia és Ca csatorna blokkoló mérgezés esetén. hiszen a kitágult nyaki vénák állapota és hypotensio nem megítélhető keringésmegállás alatt.

defibrillálás és kardioverzió. kanülálás (centrális véna biztosítás is). hívjon tapasztalt kollégát segítségül. ETC02. A vezető feladata és felelőssége az újraélesztés koordinációja és vezetése. • • • • • Tartson fenn nyugodt és pozitív légkört. Amennyiben keringés kompatibilis rendezett ritmust észlelünk. A csapatvezető: • Az újraélesztés előtt tegye nyilvánvalóvá. s ezek után adjon határozott utasításokat. hagyja érvényesülni a team tagjait a saját kompetenicáikon belül. Amennyiben lehetséges. magasszintű beavatkozások (pl. 72 . konzultáljon a csapat többi tagjával. bátorítsa és segítse a csapat tagjait. rendszeres légvétel. magabiztos döntéseket hozzon. Gyors és biztonságos. fejezet). eltérés esetén indokolja meg az eltérést a standard protokolltól. Ossza ki a konkrét feladatokat a team tagjai között. ellenőrizzük a pulzust. hogy ő a vezető. melyek feladata a keringésmegállás fázisa előtt. folytassuk az újraélesztést. Célszerű azonban. és az újraélesztési kísérlet utáni dokumentációért és a hozzátartozókkal és más egészségügyi dolgozókkal való kommunikációért. mozgás) ill. gyógyszeradás. EKG. artériás vérnyomás) észlelhető. kövesse az újraélesztés irányelveket. azonnal szakítsuk meg az újraélesztést és ellenőrizzük a monitort.Élet jelenségek Élet jelenségek (pl. A csapat vezetőjét az újraélesztés megkezédse elött ki kell jelölni. hogy rendelkezzen általában orvos végzettségű. az un. iv. Ha nem észlelünk pulzust. pericardicentesis. ha bizonytalan. ha minden újraélesztési kompetencia megtalál ható a csapat tagjai között: légútbiztosítás (intubáció is). Ö felel a beteg és a csapat tagok biztonságáért (defibrillálás). A csapat összetétele ellátóhelyenként változhat. Amennyiben szükséges. Amennyiben tapintható pulzust észlünk. keringéssei kompatibilis monitor jel (pl. PM kezelés) és a post resuscitatios ismeretek. Léteznek azonban olyan sürgősségi teamek. folytassuk a post resuscitatios kezelést és/vagy kezeljük a peri-arrest arrhythmiákat amennyiben az szükséges. A csapatvezető mély ALS ismeretekkel kell. A resuscitatios team A hagyományos resuscitatios team kizárólag a tényleges keringésmegállások esetén avatkozik be. "veszélyeztetett" betegek csoportjának felismerése és kezelése (lásd 2.

• • • • • • •

Ezzel elkerülhető, hogy többen (vagy senki) próbálja meg ugyanazt a feladatot elvégezni. Adjon jól érthető, pontos utasításokat. Gondolkozzon előre, s tájékoztassa a csapatot a terveiről. Legyen realisztikus, de ne kritikus. Lehetőség szerint közvetlenül ne folyjék bele az újraélesztésbe, "kívülről" írányítsa az újraélesztési kísérletet. Az újraélesztési kísérlet végén köszönje meg a team munkáját, s figyeljen a csapattagok és a hozzátartozók pszichés vezetésére. Pontosan vezesse a szükséges dokumentációt.

Az újraélesztési team tagjai: • • • • • • • • Amint lehetséges válasszanak/jelöljenek ki egy vezetőt Kövesse a vezető utasításait Amennyiben szükséges, tegyen javaslatokat a csapat vezetőjének Tisztán és érthetően adja tovább az információt, de ne emelje fel a hangját Ahol lehetséges, dolgozzon önállóan a guideline szerint Kérdezzen, ha bizonytalan Jelezze az elvégzett feladatot és szükséges információkat a team vezetőjének Támogassa a csapat vezetőjét. Ajánlja fel a segítségét ha szükséges.

73

Összefoglalás
Az ALS algoritmus keretet ad az egységes személétű felnőtt újraélesztéshez. A konkrét kezelési módot az iniciális ritmus dőnti el - sokkolandó ill. nem sokkolandó ritmusokat külőnbőztetünk meg. Amennyiben lehetséges, biztosítsunk magas szintű légutat, mely lehetővé teszi a folyamatos mellkasi kompressziókvégzését. A folyamatos, jó minőségű mellkasi kompressziók és a lélegeztetés meghatározza a kimenetelt. Próbálkozzunk a keringésmegállás hátterében álló reverzibilis okok megtalálásával és kezelésével. Az újraélesztési team vezetőjének fontos feladata a csapat vezetése.

Ajánlott irodalom
International Liaison Committee on Resuscitation. Part 3. Defibrillation. 2005

74

6. fejezet Légútbiztosítás és lélegeztetés
Feladatok
Megtanulni a • • • • légúti elzáródás okait és felismerését; az újraélesztés elkezdésekor alkalmazható légútbiztosítási technikákat; a légútbiztosításhoz használható egyszerű segédeszközöket; a lélegeztetést egyszerű eszközökkel.

1. RÉSZ Alapszintű légútbiztosítás és lélegeztetés
Bevezetés Keringésmegállást elszenvedett betegeknél gyakran légúti elzáródás (obstrukció) is észlelhető, ami általában az eszméletvesztés következtében alakul ki, de sokszor maga a légúti elzáródás a keringésmegállás oka. Ennek gyors felismerése, a légutak felszabadítása és a lélegeztetés életmentő lehet. Csak így előzhető meg az agy és más életfontos szervek másodiagos hypoxiás károsodása. A megfelelő keringést biztosító szívműködés helyreállításának alapvető feltétele a kielégítő oxygénellátás.

A légúti elzáródás okai
A légúti elézáródás lehet részleges vagy teljes, az orr és száj magasságától egészen a bronchusokig a légutak bármely szintjén bekövetkezhet. Eszméletlen betegnél az obstrukció leggyakrabban a garat szintjében következik be. Korábban úgy vélték, hogy a nyelv izomtónusának csökkenése miatt hátracsúszik, egészen a hátsó garatfalig, ami elzáródást okoz. Az általános anesztézia mellett végzett vizsgálatokból kiderült, hogy az elzáródás a lágyszájpad és a gégefedő (epiglottis) szintjében alakul ki, és nem a nyelv hátraesése okozza. Emellett idegentest, valamint regurgitáció vagy sérülés kapcsán a garatban felgyülemlő vér és gyomortartalom is elzárhatja a légutakat. Égés, gyulladásos folyamat, anaphylaxia kapcsán kialakuló oedema a gégebemenet szintjében okoz elzáródását. Gégegörcs (larygospasmus) alakulhat ki felső légúti - mechanikus ingerlés, vagy valamilyen idegentest irritáló hatása következtében. Ritkábban, de előfordul, hogy légúti elzáródás a gége alatti 75

szakaszon következik be. Nagy mennyiségű légúti váladék, nyálkahártya-oedema, bronchospasmus, tüdőoedema, vagy gyomortartalom aspirációja állhat a háttérben.

A légúti elzáródás felismerése
Leghatékonyabb a "nézd, hallgasd, érezd" módszer. • • NÉZD a mellkas és a has mozgását HALLGASD és ÉREZD a levegő áramlását a beteg szájánál és orránál

Részleges légúti elzáródásnál általában a belégzés nehezített és szokatlan hangok hallhatók. Belégzéskor hallható sípolás (stridor) gégeszintű, vagy afölötti elzáródást jelez. Megnyúlt (spasztikus) kilégzés alsó légúti obstrukcióra utal, amely úgy keletkezik, hogy a kisebb légutak összeesnek, így a kiáramló levegő előtt akadályt képeznek. Gurgulázás: cseppfolyós vagy tapadós, sűrű folyadék jelenlétére utal a felső légutakban Horkolás: a nyelv vagy a lágyszájpad elzárja a garatot. Búgás: laryngospazmus vagy obstrukció esetén hallható. Ha teljes a légúti elzáródás, és a beteg légvételi kísérletet tesz, akkor "frusztrán légzőmozgás" ("libikóka-légzés") látható. Normál légzésnél a has a mellkassal együtt szinkronban mozog: a rekeszizom a hasat kifelé nyomja, miközben a mellkasfal megemelkedik. Ezzel szemben "frusztrán légzőmozgás" ("libikóka-légzés") esetén belégzési fázisban a mellkas besüpped és a has előemelkedik, ki légzési fázisban pedig az ellenkezője játszódik le. A légzési segédizmok (nyak és vállöv izmai) is működnek, hogy elősegítsék a mellkas kellő kitérését. Bordaközi behúzódások láthatók, a légcső megfeszül. Vizsgáljuk meg alaposan a nyakat, mellkast és hasat, hogy biztosan megkülönböztessük a frusztrán légzőmozgásokat a normálistóI. Figyeljük meg a légzési hangokat is: normállégzésnél a levegő halkan áramlik, míg teljes légúti elzáródásnál légáramlás nem érezhető és hallható. A hangos légzés hallatán felmerül a részleges légúti elzáródás. Amennyiben pár percen bell nem sikerül átjárható légutat és megfelelő lélegeztetést biztosítani, akkor az agy és más életfontos szervek károsodása és keringésmegállás következik be. Amikor csak lehetséges, magas koncentrációjú oxigén adása javasolt addig is, amíg a légutak szabaddá tétele folyik. Amint a légutak szabaddá váltak, a vér oxigén szarurációja gyorsabban fog emelkedni, ha a belélegzett levegő oxigén tartalma magasabb.

76

Légcsőmetszés utáni állapot és állandó stomával (trachea-sipoly)
élő személyek
Légcsőmetszésen átesett vagy állandó stomával élő személyeknél (általában laryngectomia után) légúti elzáródás nem a garatban keletkezik, hanem a tracheatubus vagy a stoma eltömeszelődése okozza. Ilyenkor távolítsuk el a dugót a sipolynyílásból vagy a tubusból. Ha kell, vegyük ki a tracheatubust is, amennyiben lehetőség van rá, cseréljük ki újra. Adjunk oxigént, és ha lélegeztetés is szükséges, akkor a sipolynyíláson vagy a tracheatubuson keresztül lélegeztessünk, ne a szájon át.

A légútbiztosítás alapszintű módszerei
Amint a légúti elzáródást felismerjük, igyekezzünk azonnal megszüntetni és a légutak átjárhatóságukat biztosítani. A három műfogás alkalmazásával felszabadíhatók a légutak: • • • A fej hátraszegése Az áll megemelése Az állkapocs kiemelése

A fej hátraszegése és az áll megemelése
Egyik kezünket tegyük a beteg homlokára és óvatosan hajtsuk hátra a fejét. Másik kézzel, az ujjbegyeket az áll csúcs alá helyezve finoman emeljük az állcsúcsot amíg a nyaki képletek kissé megfeszülnek.

Az állkapocs kiemelése:
Ezzel az alternatív módszerrel az állkapcsot a garattól el tudjuk annyira távolítani, hogy megszűnjön a hátraesett nyelv által okozott elzáródás. Legjobb, ha a fej hátraszegésével kombináljuk. Állkapocs-kiemelés kivitelezése: • • Keressük fel az állkapocs-szögletet Tegyük mutatóujjunkat az állkapocs-szöglet mögé, a középső-, gyűrűs-, és kisujjunkat az állkapocs szára mentén egymás mellé. Ujjainkat húzzuk fölfelé és nyomjuk előrefele, így megemelhetjük az állkapcsot 77

Hüvelykujjunkkal toljuk kissé előre az állcsúcsot, így kinyithatjuk a szájat

Ha az elzáródást a csökkent izomtónus miatt ellazult garatképletek okozzák, akkor a legtöbb esetben ezek az egyszerű műfogások célravezetők. Minden esetben ellenőrizzük a "nézd,hallgasd,érezd" módszerrel, hogy sikeresen alkalmaztuk-e a műfogást. Ha nem sikerült átjárható légutat biztosítani, keressük az obstrukció egyéb okait. Darabos, szemmel látható idegentestet ujjunkkal vegyük ki. EI kell távolítani a törött vagy kimozdult műfogsort is, de ha jól rögzül, akkor célszerű a helyén hagyni. így megmarad a száj kontúrja, ami segítségünkre lehet a lélegeztetés során, akár szájból-szájba, szájból-maszkba, vagy ballonnal-maszkkal végezzük.

Légútbiztosítás feltételezett nyaki gerinc sérülés esetén
Ha a baleseti mechanizmus alapján (például magasból esés, fej-nyak régiót ért ütés, sekély vízbe ugrás után kimentett sérült) nyaki gerincsérülés feltételezhető, akkor újraélesztés alatt tartsuk a feji, nyaki, mellkas, törzs és ágyéki régiót természetes helyzetben. Elméletileg a túlságosan hátraszegett fej a meglevő sérülést súlyosbíthatja, valamint gerincvelő sérülést okozhat, de ez valójában csak elmélet, és a valódi kockázat pontosan nem ismert. Ha nyaki gerincsérülés merül fel, légútbiztosítást az álkapocs'-kiemelés vagy áll-megemelés műfogásokkal végezzük, mialatt egy segítő a fejet és nyakat neutrális helyzetben stabilizálja (manual in-line stabilisation - MILS). Ha ezeket a műfogásokat alkalmaztuk, de ennek ellenére a légúti elzáródás továbbra is fennáll, óvatosan szegjük hátra egy kissé a fejet, amíg a légutak átjárhatóvá válnak. Életveszélyt jelentő légúti obstrukciónál elsődleges és legfontosabb feladat az átjárható légutak biztosítása, szemben az esetlegesen bekövetkező gerincvelői sérülés miatti aggodalommal és túlzott óvatossággal.

Légútbiztosításhoz használható egyszerű segédeszközök
Az alábbi egyszerű eszközök légútbiztosításhoz nagy segítséget jelenthetnek, és – különösen elhúzódó újraélesztésnél - nélkülözhetetlenek is. A fej és a nyak helyes pozicionálása alapvető a légutak átjárhatóságának fenntartásához. Eszméletlen betegnél az oro- és nasopharyngeális tubusok megakadályozzák a nyelv és a lágyszájpad hátraesését, de általában a fej hátraszegése és az állkapocs kiemelése is szükséges.

78

Kevésbé mélyeszméletlenségnél a beteg jobban tolerálja. Alkalmazása életmentő lehet 79 . Nasopharyngeális tubus Lágy. laryngospazmus léphet föl. vegyük ki vagy szívjuk le a garatot. Ez a "fordított" technika minimálisra csökkenti a nyelv hátrasodrásának esélyét.áll megemelés. Kellő gyakorlattal és a helyes módszerrel ez kiküszöbölhető. a tubus megerősített vége a fogsorok közé (fogatlan beteg nél a fogsornak megfelelő helyre) illeszkedik.és gégereflexek megtartottak. hogy nincs a szájüregben olyan idegentest. távolítsuk el a tubust. A tubuson keresztül vékony. és győződjünk meg arról. így az obstrukció megszűntetése helyett azt súlyosbítja. mint az oropharyngeális tubust. Ha a beteg öklendezni vagy erőlködni kezd. hajlékony leszívókatéter bevezethető. és úgy tervezték. A megfelelő méret kiválasztásához az állkapocsszöglet és a metszőfog közöti távolság irányadó. Ha van. 4-es méret a kisebb. a felnőtt méretig elérhető. Oropharyngeális tubus bevezetésének technikája • Nyissuk ki a beteg száját. majd 180 fokban forgassuk el. akkor helyesen vezettük be az eszközt. Ezután toljuk tovább az eszközt a garatig. hogy tökéletesen beilleszkedjen a nyelv és a kemény szájpad közé. Ha a légút átjárhatóvá vált. egyik vége tölcsérszerűen kiszélesedik. amit a szájnyílás felőli részénél megerősítettek. Különböző. 3-as. az átlagos és nagyobb termetű felnőtteknek. • Fordított helyzetben vezessük be a tubust a kemény.és lágy szájpad határáig. Nyaki gerinc sérülés gyanújakor a nyak és a fej immobilizációja szükséges. ugyanis ha a garat. amelyet mélyebbre sodorhatnánk. az újszülöttnek való mérettől.Oropharyngeális tubus Az oropharyngeális vagy Guedel-tubus egy meggörbített és ellapított műanyag cső. vagy az állkapocs kiemelése műfogásokkal ellenőrizzük a légutak átjárhatóságát és a beteg légzését a "nézd-hallgasd-érezd" megközelítéssel. akkor hányás. A tubus behelyezése után a fej hátraszegés . a másik ferdén levágott. Az eszköz helytelen behelyezése során a nyelvet hátrasodorhatja. Legelterjedtebb a 2-es. Csak mély eszméletlenség-esetén próbáljuk bevezetni. hajlékony műanyagból vagy gumiból készül.

hogy az egész eszköz mélyre becsússzon az orrnyíláson keresztül • • Kenjük be alaposan az orrjáratot síkosító anyaggal Az orrnyíláson át függőlegesen illesszük be a tubus levágott végét (az orrjárat alapjával párhuzamosan). az esetek 30%-ában vérzés is jelentkezik. • Bevezetés után a fej hátraszegés . majd sodró mozdulatokkal vezessük be az eszközt. ez megakadályozza. azonban ha ez nem kivitelezhető és légúti obstrukció áll fenn. hányás laryngospazmus léphet fel. valamint a száj. akkor az óvatosan. szájzár. elterjedt módszer nem feltétlen célravezető (a beteg kisujjához vagy orrnyílásához mért. Túl hosszú tubus a garat. vegyük ki a tubust és próbálkozzunk a bal orrjáraton keresztül. ugyanis a légutak átmérője ettől eltérhet. vagy az állkapocs kiemelése műfogásokkal ellenőrizzük a légutak átjárhatóságát és a beteg légzését a "nézd-hallgasd-érezd" megközelítéssel. ha elérhető! A különféle Venturi-maszkokkal 24-60%-os 80 . Ezért ismert vagy feltételezett koponya-alapi törésnél oropharyngeális tubus javasolt. Oxigén Mindig adjunk oxigént. mint a kockázat). de ez nagyon ritkán fordul elő. A tubusok méretét belső átmérőjük szerint milliméterben adják meg. anatómiája nem becsülhető így. Bevezetéskor sérülhet az orrnyálkahártya.és gége-védekező reflexeket válthat ki. Ha ellenállásba ütközünk. A méret kiválasztásánál a hagyományos. hogy a nasopharyngeális tubus bevezetéskor a koponyaűrbe jut. Koponyaalapi törésnél elképzelhető. körültekintően behelyezett nasopharyngeális tubus életmentő lehet (a nyereség jóval nagyobb.áll megemelés. Nasopharyngeális tubus bevezetésének technikája • • vizsgáljuk meg a jobb orrnyílás átjárhatóságát Egyes tubusok végénél egy biztosítótű átszórása is javasolt.összeszorított fogsornál. A tubust a görbülete a megfelelő irányba (a beteg lábai felé) fogja terelni. hosszuk a vastagsággal együtt növekszik. Nyaki gerinc sérülés gyanúja esetén a nyak és a fej immobilizációja szükséges. az arc sérülése esetén. Felnőttek számára megfelelő a 6-7 mm átmérőjű eszköz. azzal megegyező átmérőjű tubus).

gyomortartalom) ugyanis hányást eltávolításához használjunk nagy átmérőjű merev szívót (Yankauer). Ez egy hagyományos 81 . A fenti problémák orvoslására egyszerű eszközöket fejlesztettek ki.belégzési oxigénkoncentráció érhető el.SARS). azonban visszataszító lehet. ha oxigén-tartállyal ellátott nem visszalégző maszkot használunk. Ahhoz. nyál. A leszívást óvatosan megtartott. vagy vérgáz-analízist kell végezni. Emellett a segélynyújtónak érzelmi problémát jelethet a számára teljesen idegen beteggel való. Lélegeztetés Minél hamarabb kezdjünk mesterséges lélegeztetést nem kielégítő vagy teljesen hiányzó spontán légzés észlelésekor. ha a szájnyitás korlátozott. de a segélynyújtó által kilégzett levegő oxygénkoncentrációja csak 16-17%. Kellően magas O2-áramáls mellett egy hagyományos arcmaszkkal 50%-os oxigénkoncentráció biztosítható. Vékony átmérőjű.vagy nasopharyngeális tubuson keresztül is bevezethetők. Ez utóbbi leszívókatéterek az oro. amelyek meggátolják a közvetlen személyes kontaktust. Kezdetben az oxigént adagoljuk a lehető legmagasabb koncentrációban. Széles körben elterjedt a zsebben hordható újraélesztő-maszk (zseb-maszk. Csak néhány. hajlékony katéter használható. hogy a segélynyújtó újraélesztés során a betegtől fertőzést kapott el. A légutak leszívása A felső légutakban végezzük. Ezért amint lehet. HIV átvitelét újraélesztés kapcsán eddig sohasem közölték. főleg ha vér vagy hányadék van a beteg szájüregében. hogy nem igényel semmiféle segédeszközt. felgyülemlett ha a beteg szekrétumok garatreflexe (vér. pulzoximéterrel monitoroznunk kell az O2-szaturációt (SpO2). egymástól elszigetelt egyedi esetben számoltak be arról. 85%-os O2-koncentráció biztosítható. pocket mask). például tuberculosist. heveny súlyos légzőszervi megbetegedést (severe acute respiratory distress syndrome . hogy megfelelő mennyiségű oxigént adagolhassunk. meglehetősen szoros kontaktus is. 10-15 I/perc gázáramlás mellett. A kilégzett levegővel történő lélegeztetés (mesterséges lélegeztetés) bizonyítottan hatásos. A szájból-szájba lélegeztetés kétségtelen előnye. valamint csökkenthetik a beteg és a segélynyújtó közötti fertőzés-átvitel esélyét is. oxigénnel dúsított levegővel lélegeztessünk. provokálhatunk.

A szájból-maszkba lélegeztetés technikája • Fektessük hátára a beteget. amivel nem biztosíthatók az átjárható légutak Az alsó oesophagus-sphincter tónusának csökkenése (keringésmegállásnál mindig előfordul) Magas belégzési nyomás Ha kilégzett levegővel lélegeztetünk. Ekkor az oxigén-szonda végét a maszk alá helyezzük. akkor a légúti nyomás megnövekedik. kb. Oxigéndúsítást alkalmazva kis légzési térfogattal (6-7 ml/ttkg. és elegendő idő marad a mellkas-kompressziókra. a gyomorfújás veszélye is csökken. és szájból-maszkba lehet vele lélegeztetni. hogy a kellő légzési térfogatot biztosítjuk. Ha a belégzési áramlás túl alacsony. Maszkos lélegeztetésnél. 400-600 ml) is megfelelő oxigenizációt és ventillációt (szén-dioxid eliminációt) biztosíthatunk. ha a beteg nincs intubálva. de ha az általunk használt maszkon ilyen nincs. fejét pozícionáljuk ("sniffing position"). akkor azt nagy légzési térfogatokkal (10ml/ttkg) kell végeznünk. Ezért a jó tömítés érdekében a két kezes technika ajánlott. és fontos. akkor is tudunk kiegészítő oxigént adagolni. Ez azt 82 . és a lélegeztetést megnehezíti. A maszk átlátszó. hányás könnyen észrevehető. hogy jól látható mellkaskitérést érjünk el. Az eddigieken kívül tovább növeli a gyomor felfúvódásának veszélyét: • • • A fej és nyak helytelen pozicionálása. aminek következtében megnő a regurgitáció és az aspiráció kockázata. akkor a befúvás időtartama megnyúlik. ami elvezeti a beteg által kilégzett levegőt a segélynyújtó légutai elől. Újraélesztés alatt. Egy egyenirányító szelep van beépítve. ha belégzési térfogat túl nagy vagy a belégzési áramlás túl magas. ezalatt akkora térfogatot fújjunk be.aneszteziológiai maszkhoz hasonlít. emellett csökken a gyomor felfúvódásának veszélye. így a vérzés. így amellett. Másrészt a felfújt gyomor csökkenti a tüdő compliace-t. Ezért a befúvás ideje nagyjából 1 másodperc legyen. és ez a mellkas-kompressziókra fordítható idő csökkenését vonja maga után. Egyes eszközökön O2 dúsításhoz külön csatlakozó is található. hogy a maszkot megfelelően rögzítsük. Ez a gyomor felfúvódását eredményezi. 30 kompresszió után 2 befúvást végezzünk el.

változtassunk ujjaink helyzetén. akkor az oxigénkoncentráció 45%-ra emelhető. Felengedéskor egy egyenirányító szelep a kilégzett levegőt a külvilágba juttatja. mialatt a másik végén elhelyezett szelepen keresztül automatikusan újratelődik. és valamennyi alternatív légútbiztosításnál használt eszközhöz. csatlakoztassuk és 10 I/perc áramlással adagoljuk Öntelődő ballon Az öntelődő (Ruben-) ballon csatlakoztatható (LMA) vagy arcmaszkhoz. Reservoire-rendszer használatával. Öntelődő ballonnal. hogy jól tömítsen. főleg akkor. külső segítség nélkül használja. endotracheális A ballon tubushoz. így romlik a lélegeztetés hatásfoka és nő a regurgitáció. Ha a ballonnak az erre a célra kialakított részéhez 5-6 I/perc áramlással oxigént csatlakoztatunk. vagy emeljük ki jobban az állkapcsot • Ha oxygén elérhető. hogy ennek 83 . ha pedig a légutak nem átjárhatók. azonban alkalmazása kellő gyakorlati jártasságot igényel. O2dúsítás nélkül légköri levegővel (21 % oxygén) lélegeztethetünk.jelenti. ha valaki önállóan. mintha egy párnán feküdne. Ugyanis nehéz egyik kézzel az arc és maszk közötti jó tömítést fenntartani valamint a légutak átjárhatóságát biztosítani. az aspiráció veszélye. Ballonos-maszkos lélegeztetésnél magas oxigénkoncentráció biztosítható. a fejét szegjük hátra úgy. Ezzel egyidejűleg hüvelykujjainkkal szorítsuk a maszkot a beteg arcára úgy. Nagyobb szivárgás hypoventillációt eredményez. Természetesnek tekinthető. • • • Fújjuk be a levegőt abelégzőszelepen és figyeljük a mellkas emelkedését Befúvás után figyeljük a mellkas visszatérését az eredeti helyzetbe Ha az arc és a maszk között szökik a levegő. • • Helyezzük a maszkot a beteg arcára mindkét hüvelykujjunk segítségével A többi ujjunkat tegyük az áll kapocs-szöglet mögé (áll kapocs-kiemelés) és állkapcsát nyomjuk alulról a maszkhoz. 10 I/perc áramlás mellett 85%-os belégzési 02-koncentráció érhető el: felengedéskor a folyamatosan áramló és a reservoire-ban felgyűlt oxigén együttesen tölti meg a ballont. összenyomásakor a benne lévő levegő a beteg tüdejébe áramlik. miközben másik kézzel a ballont tartjuk és összenyomjuk. akkor a befújt levegő a gyomorba jut. hogya nyakát kissé hajtsuk előre. akkor szorítsuk a maszkot erősebben a beteg arcához. mint például laryngealis maszkohoz kombitubushoz.

Ha helytelenül végezzük. csak nehezíti a lélegeztetést. Összefoglalás • • • A légútbiztosítás és lélegeztetés az újraélesztés fontos eleme A legtöbb esetben átjárható légutak biztosíthatók egyszerű műfogásokkal. Ballonos . hogy milyen az arteriás oxygén-szaturáció 84 . amíg nem tudjuk. Egyes ballonokon áramlás-korlátozó szelep található. ami a légúti csúcsnyomást szabályozza azért. és hatékonyabb. hogy kisebb legyen a gyomor felfújásának esélye. A gyomor felfújásának kockázata tovább csökkenthető cricoid-nyomás (Sellick-manőver) alkalmazásával.maszkos lélegeztetésnél a kétszemélyes módszer javasolt. biztonságosabb lélegeztetés valósítható meg. segédeszközök alkalmazásával.ellensúlyozására hajlamosak vagyunk a ballont erősebben összenyomni. másikuk pedig lélegeztet a ballonnal. Így jobb illeszkedés. Egyikük két kézzel rögzíti a maszkot és előemeli az állkapcsot. de ez képzett segítőt igényel. vagy akár nélkülük is Minden betegnek adjunk oxygént magas áramlással. azonban így a légúti nyomás megemelkedik és még több levegőt fújhatunk a gyomorba.

ha az intubációs kísérlet sikertelen vagy nincs intubációban járatos szakember. A túl hosszadalmas próbálkozás pedig ártalmas. Újraélesztéssel összefüggésben alkalmazható alternatív légútbiztosítási módszerrel kapcsolatban eddig még csak a laryngealis maszkkal. a kombitubussal és a laryngealis tubussal készült felmérés. hogy a lélegeztetés hatástalan lesz. Az alternatív légúti eszközök jól használhatók akkor is. a gyomor felfúvódik. Az adott helyzet és a segélynyújtó szaktudása dönti el. aminek regurgitáció és aspiráció lehet a veszélyes következménye. alternatív légútbiztosításhoz használható eszközök segítségével hatékonyabban lélegeztethetünk. Kellő gyakorlat és tapasztalat hiányában megengedhetetlenül magas az intubációs kísérletekkel kapcsolatos szövődmények aránya. Kellő gyakorlat hiányában valószínűbb. ugyanis ezalatt a mellkas-kompresszió szünetel. újraélesztés kapcsán alternatív légútbiztosításhoz használható supraglottikus eszközök szerepét Bevezetés A hatékony ballonos-maszkos lélegeztetéshez megfelelő készség és gyakorlati tapasztalat szükséges. A kutatások általában az alternatív légútbizosítás és ezekkel az eszközökkel történő lélegeztetés sikerességi arányait vizsgálták. Egyik tanulmányban sem volt elegendő adat annak megállapításához. Laryngeális maszk és más. 85 .és agyi perfúzió is vészesen lecsökken. RÉSZ: Az alternatív légútbiztosítás eszközei Feladatok Megtanulni: A laryngeális maszk (LMA) és az egyéb. hogy melyik a legjobb módszer. így a koronária. mint ballonnalmaszkkal és csökkenthető a gyomor felfújásának kockázata. nyelőcsőbe történt intubálásnak végzetes következményei lehetnek. hogy az alternatív eszközök használata mennyiben befolyásolja a túlélést. A fel nem ismert.2. hogy keringésmegállásnál valamelyik légútbiztosítási technika előnyösebb lenne a többivel szemben. Egyetlen adat sem támasztja azt alá. Ezek a segédeszközök a légutaknak a gége feletti (supraglottikus) részébe vezethetők be.

Ha nem jelent késlekedést. a 4-es méretű a nőbetegeknek. a mentőszemélyzet. Néhány egyszerhasználatos LMA megjelenésében.LMA) A laryngeális maszk egy nagy átmérőjű cső. Ezt úgy képezték ki. Felmérések szerint. A laryngealis maszk bevezetésének technikája • Válasszuk ki a betegnek való méretet és engedjük le teljesen a mandzsettát. Kenjük be síkosítóval a mandzsetta külső felszínét (amelyik nem érintkezik a gégével). Viszonylag kevés gyakorlattal is egyszerűen és sikerrel alkalmazható. Fogjuk kézbe a maszkot úgy. nyaki gerinc sérülés gyanúja esetén ez a választandó légútbiztosítási módszer. és a gyomor felfújásának lehetősége is minimálisra csökkenthető. Mivel az LMA behelyezéséhez nem szükséges a fej és a nyak nagymértékű mozgatása. Az 1980-as évek közepén vezették be az aneszteziológiai gyakorlatba. megbízható és biztonságos eszköznek bizonyult. anyagában valamint alkalmazásának egyes lépéseiben eltérhet a hagyományos . Csakúgy. hogy magas belégzési nyomást (>20. de egyszerhasználatos eszköz is van forgalomban. ami felfújható ellipszis alakú mandzsettában (cuff) végződik.Laryngealis maszk (Iaryngeal mask airway . mint intubációnál. az orvosok egyaránt. akkor a ballonos-maszkos lélegeztetés helyett az LMA a választandó módszer. Ez utóbbi különösen hasznos a prehospitális maszktóI. Az 5-ös méretű megfelelő egy átlagos növésű férfi betegnek. még intubálásban járatos segélynújtóknak is akkor. Úgy tűnik. hogy a laryngealis maszk inkább a garattartalom aspirációjától óvja az alsó légutakat. 40-szer újrasterilizálható. fejét szegjük hátra (nyaki gerinc sérülés gyanúja esetén a fejet és a nyakat próbáljuk neutrális helyzetben rögzíteni). újraélesztésnél sikerrel alkalmazzák a nővérek. A hagyományos LMA (LMA Classic™) kb. de ez teljesen mégsem védhető ki. ugyanis így kisebb a gyomor felfújásának és a regurgitációnak rizikója. ha az intubációs kísérlet sikertelen és a beteget ballonnal-maszkkal lélegeztetni lehetetlen ("nem lélegeztethető . mint ballonnal-maszkkal: elkerülhető.nem intubálható" esetek). mintha egy tollat tartanánk és a mandzsettás 86 ellátásban. LMA mellett gyomortartalom-aspiráció ritkán fordul elő. H2Ocm) hozzunk létre. az LMA is mély eszméletlenség esetén használható. hogy a gégebemenetre szorosan illeszkedjen. Hatásosabb és egyszerűbb is ezzel lélegeztetni. • • Kissé hajtsuk előre a beteg nyakát. Óriási segítséget jelenthet.

Majd nyomjuk hátrafelé és lefelé amíg ellenállásba nem ütközünk. és figyeljük a kétoldali mellkasi kitérést. ami hipoventilációt okoz. a mandzsetta felfújásakor 1-2 cm-rel kijjebb csúszik. ekkor eszközünk a hypopharynxba jutott. egyúttal a gégét is kissé előre nyomja. akár zsebmaszkkal akár ballonnal-maszkkal. akkor az LMA feltehetően nincs a megfelelő pozícióban. ha megfelelő pozícióban van. • Bevezetés után alapvető az átjárható légutak és a lélegeztetés vizsgálata: befúvás alatt hallgassuk meg a légzési hangokat a mellkas fölött. ez megkönnyíti a bevezetést. A folyamatos mellkas kompressziók valószínűleg gázszivárgáshoz vezetnek a LMA cuffjából a lélegeztetés alatt. ha levegőszivárgást vagy hipoventilációt észlelünk. Ha van segítségünk. a beteget az ismételt próbálkozás előtt át kell lélegeztetni. • Nincs adatunk arra vonatkozólag. emelje ki az állkapcsot amikor az LMA-t a beteg szájába tettük. A maszkot kiköthetjük. de ezt szakítsuk meg. • Helyezzünk harapásgátlót a tubus mellé. • Elméletileg van rizikója a gyomortartalom aspiratójának. de a gyomorba is juthat. Ha a levegő hangosan és nagymértékben szökik. külső felszínét a keményszájpadhoz nyomva toljuk be az eszközt a hátsó garatfalig.végét helyezzük a beteg szájába. Az elszökött levegő általában a szájon át távozik. A mandzsetta hegyét a felső metszőfogak mögé vezetve. vagy fújjuk fel 60 cmH20 nyomással. A laryngealis maszk korlátai • Magas légúti ellenállás. vagy rögzíthetjük ragasztócsíkkal. 30ml-t a 4-es méretűbe). • Fújjuk fel levegővel a mandzsettát (40ml-t az 5-ös méretűbe. • Amennyiben 30 másodpercen belül az LMA-t nem sikerül bevezetni. hogy LMA-n keresztül megfelelő lélegeztetést lehet-e végezni mellkas kompressziók megszakítása nélkül. bronchospazmus. A maszk. A mandzsetta ekkor veszi fel végleges helyzetét. így a garatban nagyobb hely keletkezik. Kielégítő mellkasi kitérés esetén a kisebb mértékű szivárgás megengedhető. Kezdetben alkalmazzunk folyamatos mellkas kompressziót. mert a LMA nem tölti 87 . csökkent tüdőtágulékonyság esetén (tüdőoedema. chronicus obstruktív tüdőbetegségek) a cuff mellett jelentős szivárgás lehet.

A magasabb légúti nyomás. ezeken kívül az eszköz harapásgátlóval van ellátva. mint egy tubus. Van egy hátsó mandzsettája is és egy gyomorszondája. és újra próbálkozni. hogy nehezebb bevezetni. Van néhány tulajdonsága. ami elméletileg alkalmasabbá teheti a CPR alatti használatra. ennek megfelelően gyakorlott szakember (pl. Amennyiben nem sikerül megfelelő légutat biztosítani. • laryngospazmussal reagálhat.ki a gégét úgy. nincs egyszerhasználatos formában. a gyomorszondának kialakított nyíláson keresztül lehetővé válik a regurgitált folyékony gyomortartalom leszívás a az oesophagus felső részéből. ekkor a tubust ki kell venni. Az LMA használatában való jártasság megszerzése betegeken végzett gyakorlatot igényel. és a szilárd gyomortartalom elzárhatja a gyomorszondát. de ez a szövődmény a klinikumban nem dokumentált. Az eszközt széles körben tanulmányozták altatott betegeken. mint az eredeti LMA-t. aneszteziológus) felügyelete mellett kell történnie ProSeal LMA A ProSeal LMA az eredeti LMA módosított változata. amit a ProSeal-lel elérhetünk elegendő légzési térfogatot biztosíthat a mellkas kompressziók megszakítása nélkül is. • A nem elég mélyen eszméletlen beteg a tubus behelyezésére köhögéssel. Egyéb légútbiztosító eszközök A kombitubus 88 . A ProSeal hátrányai. de nem készült tanulmánya CPR alatti használatáról. amik megnehezítik alkalmazását a CPR alatt. a cuff leeresztése után a tubust ki kell húzni. valamint a gyomorszondát levezetve megtörténhet a gyomor kiürítése. Még várjuk az adatokat a CPR alatti használatáról. mint az eredeti LMA . relatíve drága.jobb tömítés a gégében. • Ritkán előfordulhat légúti elzáródás az epiglottisnak a gégebemenetbe nyomásával. az újabb. ami nagyobb légúti nyomásokkal való lélegeztetést tesz lehetővé ( általában 35-40 vízcm-ig ). erőlködéssel. Keringésmegállás esetén természetesen ez nem áll fenn. korrekt technikával végzett próbálkozás előtt a fej-nyak pozicionálása szükséges.

Vakon bevezetve az esetek 95 %-ában a tubus az oesophagusba kerül és a beteget az oesophageális lumen oldalnyílásain keresztül tudjuk lélegeztetni. aminek oesophagealis és trachealis cuffja is van. ill. amit vakon kell bevezetni a nyelv fölött a garatba. fölötte helyezkednek el. hogy az esetek 3. a laryngealis maszkhoz hasonló. ami a gyomor felfújódásához és aspiratióhoz vezethet. • • • A laryngealis maszkkal ellentétben a kombitubus levezetése nehezített. amit létrehoz. amit a garatban kell felfújni. A kombitubus korlátai • • Az eszköz relatíve drága. az oesophageális lumen vége zárt. ennek oka valószínűleg az. akkor a trachealis lumen nyitott végén keresztül tudjuk lélegeztetni a beteget. Laryngealis tubus A laryngealis tubus az újonnan fejlesztett supraglottikus légútbiztosító eszközök egyike. Ha az eszköz a tracheába jut. melyek a gége magasságában. hogy a levegő a szájüreg felé szökjön. A pharyngealis mandzsetta akadályozza meg. Ezen keresztül a beteget lélegeztetni lehet. Mindkét cuffot egy ballonnal lehet felfújni.A kombitubus egy kétlumenű tubus. Leírtak subcutan emphysemát és oesophagusrupturát kombitubus használata mellett. • Egy retrospektív vizsgálat kimutatta. mivel az oesophageális lumen vége zárt és a distalis mandzsetta közvetlenül a vak végződés felett helyezkedik el. akár az oesophagusba. A levegő nem tud lejutni a gyomorba. A tracheális lumen vége nyitott. 89 . ha a betegen stifneck van. A tubus többféle méretben áll rendelkezésre. akár a tracheába került az eszköz. Az endotrachealis intubatióhoz és a laryngealis maszkhoz hasonlóan a bevezetéséhez megfelelő szájnyitásra van szükség.5 %-ában rossz lument használtak lélegeztetésre. amihez kellően mély eszméletlenség szükséges. hogy az eszköz meglehetősen rigid és fix görbülete van. A nem aneszteziológusok körében a levezetés sikeressége és a légúti nyomás. Ez egy egylumenű tubus. Van egy disztális kisebb mandzsetta és egy proximális nagyobb mandzsetta. Az éles fogak a cuffok bármelyi két felsérthetik. de több kisebb oldalnyílás található rajta a két cuff között.

Összefoglalás A laryngealis maszk és a kombitubus jó alternatívája a maszkos lélegeztetésnek.Néhány sporadikus jelentés szól a CPR alatti laryngealis tubus használatáról és egy tanulmánya laryngealis tubus levezetéséről nem képzett ápolók által 30 kórházon kívül keringésmegállást szenvedett betegnél. melyekről jelenleg még kevés adat áll rendelkezésre ahhoz. 90 . ha az endotrachealis intubatio nem sikerül vagy a képzett személyzet nem elérhető. Van néhány új supraglotticus eszköz. hogy keringésmegállásnál ezek használatát széles körben javasoljuk. Ezek a légútbiztosító eszközök használhatók.

a lélegeztetésnél megfelelő be légzési térfogatot tudunk biztosítani úgy is. lehetővé teszi a légutak leszívását. hogy a légút biztonságos. illetve ellen a lélegeztetés biztosítására légzés. A maszk-ballon használatával gyakrabban okozunk gyomorfeszülést. Az endotachealis intubálás előnyei a maszkos-ballonos lélegeztetéssei szemben. hogy nem ismerjük fel a tubus rossz helyzetét (ami egyes tanulmányokban a 91 . Az endotrchealis intubálás hátrányai a maszkos-ballonos lélegeztetéssei szemben.és keringésleállást elszenvedett felnőtteknél. RÉSZ: Endotrachealis intubátió és crycothyreoidotomia ( gégemetszés ) Feladat Megtanulni: • • • • Az endotrachealis intubatio előnyeit és hátrányait a reuscitatio alatt Néhány egyszerű segítség az intubatióhoz A helyes tubushelyzet ellenőrzésének lehetőségei A tűszúrásos és sebészi crycithyreoidotomia szerepe Endotrachealis intubatio Kevés bizonyítékunk van bármely légútbiztosítási technika mellett. valamint gyógyszer adagolási utat biztosít. Ennek ellenére az endotrachealis intubatio tűnik a legoptimálisabb eljárásnak a tiszta és biztonságos légút fenntartására. hogy a belégzések között más feladatot végezzen. ami aspiratio veszélyével jár.3. ennél fogva nagyobb az esélye a regurgitiónak. lehetőséget ad az elsősegélynyújtónak. Ebben a tanulmányban nem volt különbség a túlélésben. aki megfelelő gyakorlattal és biztonsággal tudja alkalmazni az eljárást. Ezeket az elméletileg fennálló veszélyeket most próbálják bizonyítani randomizált klinikai vizsgálatokkal. hogy nem kell a mellkas kompressziókat megszakítani. Az egyetlen randomizált. mind az oropharynxból eredő vér aspiratiójától. kontrollált vizsgálat gyerekeknél hasonlította össze a kórházon kívüli légútbiztosítást endotrachealis intubatioval és maszk ballon használatával. védve van mind a gyomortartalom. Csak képzett szakember használja.

92 . az intubálást addigra halasztjuk. hogy be tudjuk vezetni a tubust. Az elsősegélynyújtónak mérlegelnie kell az endotrachealis intubatio és az effektív mellkas kompressziók között. csak egy ellenőrzött program keretében tehetné. meg kell szakítanunk a mellkaskompressziókat. ha ennyi idő alatt nem sikerül. aki kórházon kívüli intubálást végez. Megfontolandó. hogy mennyibe kerülne a prehospitalis ellátók kiképzése intubálás végzésére. Sikeres endotrachealis intubatio után ellenőrizni kell a tubus helyzetét és a tubust megfelelően rögzíteni kell. vagy különböző garatban levő patológiás elváltozások. Ilyen például az akut epiglottitis esete. akkor el kell távolítani és az újabb intubálási kísérlet előtt oxigenizálni kell a beteget. Néhány esetben a laryngoscop és az erőltetett intubálás életet veszélyeztető változásokat hozhat létre a beteg állapotában. amihez megfelelő gyakorlat szükséges. ami tartalmazza a kompetencia alapú képzést és megfelelő időközönként lehetőséget ad a gyakorlásra. túl hosszú idő telik el mellkas kompresszió nélkül az eszköz bevezetésénél. akkor a belégzés idejére sem kell abbahagyni. fejtrauma (ezekben a betegekben a köhögés vagy feszítés tovább növelheti az intracranialis nyomást) ill. Ahhoz. Ezeknél a betegeknél speciális ellátásra van szükség. Egyetlen intubálási kísérlet sem tarthat tovább 30 másodpercnél. ide tartozik még a nyaki gerinc sérülése. száloptikás laryngoscop használatát. amikor a tubus a hangszalagok között halad át. Ha bármi kétség merül fel a tubus helyzetét illetően. ami magában foglalja az narcotikumok adását vagy flexibilis. Magas szintű légútbiztosításban gyakorlott személyek a laryngoscopos feltárást el tudják végezni mellkas kompressziók mellett.kórházon kívüli keringésmegállások 17 %-ában fordul elő). akkor vissza kell térni a maszkos ballonos lélegeztetésre. hogy a mellkas kompressziókat ne szakítsuk meg. Az egészségügyi személyzet. Alternatív lehetőség. valamint hogy viszonylag magas a sikertelenség aránya. csak egy rövid szünetet kell tartani. amikor a spontán keringés visszatér. amikor viszont már behelyeztük.

Fecskendő a mandzsetta felfújásához.általában hajlított Macintosh lapoccal. valamint használat előtt mindenképpen ellenőrizni kell. de a 3-as a legtöbb betegnél használható. Egy 8. Ha csak a jobb oldalt tudjuk lélegeztetni. 93 . 8-as méret lefedi a felnőtt betegeknél felmerülő igényeket. 7-es. Teendő: szívjuk le a mandzsettát. Figyeljük a mellkas mozgásait és hallgassuk meg. Megfelelő időközönként. Intubálás utáni teendők: • Sikeres intubatio után kössük össze a tubust (ha szükséges. a jobb főhörgőben. • • • A 6-os.0 mm belső átmérőjű a megfelelő méret. nők esetében a 7.a beteg méretéhez kell választani. • • Csak annyi levegővel fújjuk fel a mandzsettát. Többféle méretben létezik. húzzuk vissza a tubust 1-2 cm-rel. Legyen elérhető helyen a tartalékizzó és elem. mint elöl. ami éppen elég a levegőszivárgás megakadályozására. ismét fújjuk fel a mandzsettát majd ismét ellenőrizzük a tubus helyzetét. vagy merevebb vezetődrót o Ragasztószalag vagy kötszer a tubus rögzítéséhez o Fonendoszkóp a tubushelyzet ellenőrzésére o Szívókészülék . hogy mindkét tüdőfelet lélegeztetjük-e.vastag rigid Yankauer szájszívó és több vékonyabb. • Mandzsettás endotrachealis tubusok . hogy a tubus túl mélyen van. Inkább a mellkas oldalán a középső hónaljvonalban hallgatózzunk. Kiegészítők: o vízoldékony lubrikáns zselé o Magill fogó o Tubusvezető: vagy rugalmas boogie. rugalmas szívókatéter o Kilégzési széndioxid detektor (kapnográf) vagy oesophagealis detektor a tubushelyzet ellenőrzésére. azt jelezheti. Keringésmegállás esetén ez utóbbi megbízhatóbb. akkor összekötő katéter segítségével) valamilyen lélegeztető eszközzel például ballonnal és lélegeztessünk a lehető legmagasabb oxigén koncentrációval.Az endotrachealis intubáláshoz szükséges eszközök: • Laryngoscop .0 mm belső átmérőjű tubus általában jó felnőtt férfinek. hogy világít-e.

colorimetriás széndioxid detektor van forgalomban mind a kórházi. vagy bronchialis tubushelyzetre utal. ilyen esetekben a trachea is összeeshet a szívás alkalmazásakor. vagy egy előtte összenyomott gumilabda feiengedéséveI. olcsóbb. hogy a kilégzett széndioxid mennyisége nem elégséges a tubushelyzet korrekt megítéléséhez. késői terhességben. hogy az oesophagusba történt intubálás észrevétlen marad. hogy a tubus jó helyzetben van a tracheában. Használjunk kilégzési széndioxid detektort és/vagy oesophagus detektort. Az eszköz megbízható jó keringés. mind a 94 . A carina feletti helyzet megítélésére a középső hónaljvonalban kell hallgatózni. porcos falú alsó légutakból könnyen lehet így levegőt visszaszívni. de téves eredményt adhat jelentős elhízásban. A helyes tubushelyzet bizonyítékai: Kilégzési széndioxid detektor vagy oesophagus detektor eszköz használatával lecsökkenthetjük annak valószínűségét. Hat befújás után érzékelt kilégzési széndioxid a tubus trachealis vagy bronchialis helyzetét jelzi. tapadós tracheaváladék jelenlétekor. A ragasztószalag nem megfelelő. vagy mélyen a főhörgőben. Sokféle elektronikus és egyszerűbb. ezért más módon is meg kell győződnünk a tubushelyzetről. A széndioxidjelző detektorok a ki lélegzett széndioxidot mérik. A merev. hogy a tubus megfelelő helyzetében biztosak legyünk. Az oesophagealis detektor szívóhatást hoz létre a tubus trachealis végénél vagy egy ráillesztettfecskendő hirtelen megszívásával. • • • A lélegeztetést magas koncentrációjú oxigénnel folytassuk. Ezen technikák egyike segítségével sem tudjuk azonban eldönteni. mind intratrachealis intubatiót jelenthet. Oropharyngealis tubust helyezhetünk az endotrachealis tubus mellé. kollabáló nyelőcsőből. nem úgy a hirtelen szívásra összetapadó falú. Keringésmegállás esetén a pulmonalis keringés olyan kisfokú lehet. Biztonságosan rögzítsük a tubust. súlyos asthmában vagy sűrű. Tehát: keringésmegállásnál detektált kilégzési széndioxid korrekt intratrachealis.• Hallgassunk rá az epigastriumra. de annak hiánya esetén is. hogy segítse annak rögzítését és harapásgátlóként szolgáljon a beteg éberebbé válásakor. Spontán keringés meglétekor a kilégzett széndioxid hiánya oesophagealis intubatiót jelez. míg a nem észlelt széndioxid mind oesophagealis. hogy nem a gyomorba fújjuk-e a levegőt. ha a beteg arca nedves.

megfelelő ívelt formájúvá tételére szolgál.a resustitatio elején jól alkalmazott BLS mellett az intubatióhoz szükséges mély eszméletlenség hiányozhat. • • Felső légúti patológiás elváltozások . szűk szájnyitás. Laza vagy meglazult fogak helytelen intubatiós felkészülve technika mindig esetén legyen kimozdulhatnak. ha oesophagealis detektorral vagy kapnográffal bizonyít juk a tubus helyzetét. majd rajta keresztül vezetve a tubust. Regurgitatio lehetőségére készenlétben működő szívó. Kétséges esetben inkább húzzuk ki a tubust és oxigenizáljuk a beteget maszkkal és ballonnal. • Szájzár . az is könnyen betolható. különösen.minden jelentősebb tompa traumát elszenvedett betegnél gondolni kell rá. anaphylaxia miatti duzzanat. 95 . • Nyaki gerinc sérülése . merev nyak. nagy méretű metszőfogak. akár lehetetlenné is tehetik az intubatiót. rövid nyak. Intubálás alatti problémákat a következők okozhatják: • Az arc égése és sérülése . Cricoid nyomással a passzív regurgitatio és aspiratio megelőzhető. úgymint: alulfejlett állkapocs.például daganatok. A fejet és a nyakat manuálisan rögzíteni kell és az intubatióval lehetőség szerint meg kell várni tapasztaltabb személy megérkezését. szájzár.nem maradhat felismerés nélkül. ha követjük a protokollokat. csakúgy mint az intubatiót. Gyakran a rugalmas boogie könnyebben bevezethető a gégébe.prehospitalis gyakorlat számára. • Oesophagealis intubatio . stb. fertőzések. A tubusvezető nyárs a tubus rigidebbé. ne vezessük be vakon a tubust. Endotrachealis intubatio során előforduló problémák: Vannak anatómiai vagy patológiás eltérések. ilyen esetben egyszerűbb légútbiztosítási technikát kell alkalmazni. Ilyen esetekben sebészi légútbiztosítás válhat szükségessé (crycothyreoidotomia ).lehetetlenné teheti a BLS alkalmazását. melyek megnehezítik. Ha a hangszalagok nem látszanak.

akkor akadály nélkül végig bevezethető. Egy hosszabb 4-es méretű lapoc a hosszabb nyakú. aki rendszeresen 96 . Kb. A nyomást a tubus bevezetéséig és a mandzsetta felfújásáig kell fenntartani. amikor az alternatív légútbiztosító eszközökkel. majd a tubust rajta keresztül tudjuk betolni a tracheába. Képzett asszisztens végezheti a maszkos ballonos lélegeztetés és az intubatio alatt. vagy teljesen meg kell szüntetni. Az intubatiot segítő eszközök Alternatív laryngoscop lapocok A Macintosh lapoc jó általános célokra és a 3-as méret a legtöbb betegnek megfelelő. melyet az intubáló személy jelez a segítségnyújtónak. változtatható ívű lapoca van. ha azonban véletlenül az oesophagusba kerül. Amennyiben a lélegeztetés így nem lehetséges a cricoid nyomást csökkenteni kell. mert oesophagusrupturát okozhat. magasabb betegeknek lehet optimális. A gyűrűporc közvetlenül a pajzsporc alatt található. tűszúrásos vagy szabályos sebészi cricothyreoidotomiát kell végezni ( lásd lentebb). vagy altatott betegen. Amikor a boogie megfelelő helyzetbe jut.Cricoid nyomás ( Sellick manőver) A cricoid nyomás célja a gyomortartalom regurgitatiójának és aspiratiójának megelőzése. Végső esetben. Tubusvezetők Nehezebb feltárásnál a rugalmas boogie segíthet a tubust a gégébe vezetni. A McCoy-féle laryngoscop-nak flexibilis. egy komplett gyűrűt formál a trachea felső végén.: LMA. vagy intubatióval sem járunk sikerrel. akkor a kisebb bronchusok akadályozzák a vezető szabad mozgását és megállítják azt. Pontatlan vagy erőszakos alkalmazás esetén a technika akadályozza a maszkos ballonos lélegeztetést és az intubatiót. aneszteziológus felügyeletével történő gyakorlást! Kerigésmegállás alatti intubatiót olyan személy végezzen. pl. Legjobb magában bevezetni a hangrésbe. 30N (3kg) erőt alkalmazva antero-posterior irányban a gyűrűporc segítségével a nyelőcsövet a csigolyákhoz nyomjuk. így elzárjuk. Mindezen légútbiztosító technikák részletes leírása nem helyettesítheti a fantomon. mely jobb feltárást tehet lehetővé. Aktív hányás esetén a cricoid nyomást ne alkalmazzuk.

idegentest) kell erre számítani.használja ezt a technikát! Leszívás Nagylumenű. vérzést is okozhat. hogy az apnoés beteget nem tudjuk maszkkal ballonnal lélegeztetni. de nem késleltetheti érdemben a légútbiztosítást. Ezekben az esetekben az obstrukció szintje alatt szükséges sebészi eszközökkel légutat biztosítani. valamint utána 100% oxigénnel kell átlélegeztetni a beteget. a szem ellenőrzése mellett végzendő. Cricothyreoidotomia ( gégemetszés ) Előfordulhat. Tűszúrásos vagy sebészi cricothyreoidotomia a választandó megoldás. Hajlékony. gyorsabban kivitelezhető és nem igényel speciális felszerelést. Szabályos tracheostomia sürgősségi körülmények között ellenjavalIt. sem intubálni. sem egyéb légútbiztosító eszközzel megfelelő légutat biztosítani. vékony szívót kell alkalmazni és a tubuson keresztül kell leszívni az alsóbb légutakat. regurgitált gyomortartalomtól való megtisztítására. Elsősorban jelentősebb arcsérülést szenvedett betegnél vagy a gége mechanikus obstrukciója esetén (oedema. nyáltól. mivel kevésbé kockázatos. Optimálisan az intubatio során. A trachealeszívás a lehető legrövidebb ideig tartson és előtte. mivel időigényes. 97 . durva szívó (Yankauer) szükséges a felső légutak vértől. kockázatos és bizonyos sebészi készségeket és felszerelést igényel.

Részleges gégeelzáródás esetén elég időt kell hagyni a kilégzésre. Magasabb légúti nyomást tudunk létrehozni és a trachea leszívása is megvalósítható. a branül végét magas nyomású oxigénhez csatlakoztatjuk.Tűszúrásos cricothyreoidotomia Technikája • • • A beteg a hátán feküdjön. majd a kilégzés idejére felengedjük. nincs összekötőnk csapunk. A tűszúrásos cricothyreoidotomia szövődménye a tracheán túlszúrt kanül okozta emphysema. Szúrjuk át a szalagot a középvonalban egy vastag branüllel vagy ha rendelkezésre áll. oxigénvezetéken vágunk egy nyílást. A kilégzés a gégén át történik. A branült 45 fokban megdöntve bevezetjük a tracheába. így teljes légúti obstrukció esetén ez a technika nem alkalmazható. A fecskendőbe levegőt aspirálva meggyőződhetünk a helyes. akkor egy cricothyreoidotomiás kanüllel. vérzés. Sebészi cricithyreoidotomia A tűszúrásos technikával ellentétben a sebészi cicothyroidotomiánál egy mandzsettával ellátott tubussal biztosítjuk a légutat. aminek a végéhez egy • fecskendőt csatlakoztatunk. azaz könnyen lehet levegőt aspirálni. kissé hátradöntött fejjel. intratrachealis pozícióról. oesophagusruptura. • Belégzéshez befogjuk az Y összekötő vagy háromirányú csap szabad szárát mintegy egy másodpercig. ellenkező esetben az intrathoracalis nyomás • Ha megnövekedése Y a vénás vagy beáramlás háromirányú és a perctérfogat akkor az csökkenéséhez és pulmonalis barotraumához vezethet. Ezzel a technikával akkor is tudjuk lélegeztetni a beteget. A sebészi cricothyreoidotomia kivitelezése 98 . illetve a mellkas látható emelkedéséig. A mandrint kihúzzuk. majd miután meggyőződtünk a korrekt branülhelyzetről. majd ennek lefogásával-felengedésével lélegeztetünk. Keressük fel a ligamentum cricothyreoideumot (ligamentum conicum) a pajzsporc és a gyűrűporc között. ha teljes légúti elzáródása van a glottisnál vagy felette.

• • • A beteg a hátán feküdjön kissé hátradöntött fejjel. majd tágítsuk a metszést a ligamentum cricothyreoideumig. Összefoglalás • Az endotrachealis intubatio a leghatásosabb légútbiztosítási technika keringésmegállás esetén. Metsszük be a bőrt a membrán fölött. Tegyünk a tracheába egy megfelelő méretű tubust. Keressük fel a ligamentum cricothyreoideumot (ligamentum conicum) a pajzsporc és a gyűrűporc között. 99 . így elkerülhetjük a felszínesen futó artéria thyroideát. A kilégzés is a tubuson keresztül történik és a leszívás is megvalósítható. • Gyakorlatlan kezekben a mellkas kompressziók túl hosszú időre való megszakítása. akinek megfelelő gyakorlata és tapasztalata van az alkalmazásában. Vigyázzunk. mert a carinától nem messze ejtettük a metszést. míg a ligamentumot függőlegesen vágjuk át. A bőrön ejtett metszés legyen vízszintes. majd fújjuk fel a mandzsettát. • • A szike nyelét vagy egy szövettágító fogót használva tágítsuk meg a ligamentumon ejtett metszést. a sikertelenség magas aránya és egyéb szövődmények (például nem észlelt oesophagealis intubatio) a technikát veszélyessé teszik. amennyiben olyan szakember végzi. hogy ne toljuk túl mélyen a tracheába a tubust. • Magas áramlású oxigénhez csatlakoztatott ballonnal lélegeztessük a beteget.

illetve kombitubust. Spontán keringés mellett a beállított értékeket a beteg artériás vérgáz paraméterei határozzák meg. hogy a segélynyújtó által biztosított légzésszám túl magas. mobil lélegeztetőgép használható resustitatio alatt. más gépekkel többféle lélegeztetési technikát tudunk alkalmazni. mely azt jelzi. akkor szükségtelen a mellkas kompressziókat megszakítani a belégzés idejére. A kilégzés passzívan a légkörbe történik. Van néhány adat. amely speciálisan a lélegeztetés szemszögéből vizsgálja az emelt szintű újraélesztést. a légzési térfogat a belégzés idejétől függ (hosszabb idő alatt nagyobb tidal volument lehet elérni). Ha ugyanazt az oxygénpalackot használjuk a beteg ellátásához és a lélegeztetőgép működtetéséhez is.4. viszonylag állandó tidal volument biztosítják.RÉSZ A gépi lélegeztetés alapjai Feladat • Megérteni a lélegeztetőgépek szerepét periarrest szituációkban. 10/perces légzésszámra állítsuk be. Mivel a légúti nyomás a belégzés alatt nő. akkor a beállított. hogy a tüdőt védjék a barotraumától. Ha a beteg intubált. Az automata resuscitatort kezdetben egy 6-7 ml/kg tidal volumenre. Általában gáz által hajtottak. akkor egy segélynyújtó felszabadul. edzők) az egyszerűbb 100 . hamar elfogyhat a tartalék. ezek az eszközök általában nyomáskontrolláltak. A beállított légzésszámot biztosítják. Néhány lélegeztetőgép állító gombjainál jelöléseket találunk. Ha a beteg nem intubált. Ha a beteg nincs intubálva vagy nem használunk laryngealis maszkot. hogy könnyebben és gyorsabban tudjuk beállítani a különböző méretű betegekhez. Számos kicsi. A legtöbb automata resuscitator állandó gáznyomást biztosít a belégzés alatt. Ha az említett légútbiztosítások valamelyike megtörtént. Nagyon kevés olyan tanulmány van. akkor ne végezzünk mellkas kompressziókat a belégzés alatt. Bizonyos elsősegélynyújtók (például rendőrök. Az automata resuscitátorok néhány előnye más lélegeztetési móddal szemben: • • • • Ha a beteg intubált. akkor a segélynyújtónak mindkét keze a légút biztosításához és a maszk pozícionálásához használható. tűzoltók.

Part 4. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation International Liaison Committee on Resuscitation. Soar J. ha megfelelő képzést kaptak hozzá. Resuscitation 2005. Összefoglalás Az automata resuscitatorok hasznosak lehetnek a cardiopulmonalis újraélesztés során. Bottiger BW. Deakin CD. Section 4: Adult advanced life support.resuscitatorokat használhatják. Advanced Life Support. bár még kevés adat áll rendelkezésünkre használatukkal kapcsolatban. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. 101 . Ajánlott irodalom Nolan JP. Biztonságos használatukhoz megfelelő képzés szükséges. Smith G.

12 elvezetéses EKG-t kell az aritmia dokumentálására készíteni. Ezen ritmuszavarok korai felismerésével és kezelésével megelőzhető a szívmegállás. Szívmegállás esetén a kamrafibrilláció (VF) és a pulzus nélküli kamrai tachycardia (VT). minden betegnél aki akut koronária szindróma lehetőségére utaló mellkasi fájdalomról panaszkodik egymás után több 12 elvezetéses EKG-t kell sorozatban készíteni. de nem mindig lehetséges a pontos ritmusanalízis. ahol magas a súlyos aritmia kialakulásának kockázata. amikor csak lehetséges. szívelégtelenségben. A szívmegállás kockázati csoportjába tartoznak a mellkasi fájdalomban. EKG-monitorozás szükséges minden betegnél. tudatzavarban. palpitációban. avagy a "sokkotandó ritmusok" felismerése elengedhetetlen a hatékony esetén a szívritmus azonosítása segít a helyes kezelés meghatározásában. Keringésmegállás esetén az EKG monitorozást minél hamarabb 102 . vagy egyéb jelentős állapotromláshoz vezető ritmuszavarok kialakulása szempontjából veszélyeztetettek. Az egy csatornás EKG monitorozás a szív ischaemiáját (ST-depresszió) nem ismeri fel kellő megbízhatósággal. fejezet. vagy sokkban szenvedő betegek.7. illetve az egyéb életveszélyes állapotok kialakulása. A szív monitorozása. egy csatornás EKG monitorozás felhívhatja ugyan a figyelmet az aritmiákra. elektrokardiográfia és ritmusfelismerés Feladatok Megérteni: • • • • • • Az EKG monitorozás indikációit Az EKG monitorozás technikáit Az EKG eredetét Az EKG rögzítésének fontosságát A szívmegálláshoz vezető főbb ritmusok felismerését Hogyan ismerhetők fel az egyéb gyakori aritmiák Bevezetés Szívmegállás biztosítani kell! Egyes betegek a szívmegálláshoz. Az egyszerű.

Az AED-k bevezetése jelentősen megnövelte azon személyzet körét mind kórházban. Sok monitor képes az EKG kinyomtatására. hogy a megfelelő kezelés kiválasztható legyen. Ha a beteg monitorozást igényel. biztosítsunk állandó felügyeletet a monitor mellé. illetve a túl gyors. vagy oxigén szaturáció. Az automata külső defibrillátorok (AED) és a sokkot javasló defibrillátorok (SAD) elektromos analízis útján megbízhatóan felismerik ezeket a ritmusokat. Az elektromos jelek öntapadós elektródák felhasználásával vezetéken keresztül érkeznek a beteg bőréről a monitorhoz. majd a lehető legpontosabban elemezzük a ritmust! A beteget kezeljük. A legfontosabb. ne az EKG-t! Az EKG monitorozás technikái Szívmonitorok A szívmonitorok valós időben mutatják az EKG-t egy képernyőn. Ha sokkolandó ritmus van jelen. ha a szívfrekvencia az előre beprogramozott határértékek alatt. Sok rendszer egyéb értékek monitorozására is képes. hogy ritmusváltozás esetén szükség szerint azonnali beavatkozás történjen. A legtöbb modern monitor kijelzi a szívfrekvenciát és riasztási jelet ad. mivel a ritmus felismerése már nem alapkövetelmény. Az EKG jelek digitális feldolgozása által a szívritmus számítógépvezérelt analízise lehetséges. vagy túl lassú szívfrekvenciát. vagy tárolására. mint például vérnyomás. Használjuk a fejezetben ismertetésre kerülő rendszerezett megközelítést a hibák elkerülésére! Az azonnali kezelés szükségességét nem elsősorban az aritmia fajtája.kezeléshez. hogy sokkra van szükség. hogy észrevegyük az abnormális ritmust. illetve azon kívül. melyek igen fontos értékek a súlyos betegek állapotának felmérésében. hanem a betegre való hatása dönti el. de az alapvető irányelvek felhasználásával a legtöbb ritmus nem szakember által is kellően értelmezhető ahhoz. a defibrillátor egyelőre meghatározott energiaszintre tölt fel és instrukciót ad a kezelő személynek. először vizsgáljuk meg a beteget. illetve fölött van. aki defibrillálni tud. Ha ritmuszavar van jelen. Hogyan csatlakoztassuk a monitort? Ragasszunk EKG elektródákat a beteg mellkasára. Bizonyos szívritmuszavarok pontos elemzése szakértelmet és tapasztalatot kíván. Ez a pozíció lehetővé teszi a 103 .

Az elektródákat inkább csont és ne izom fölé ragasszuk. valamint a QRS-komplexus. mivel általában itt a legjobb amplitúdójú a P-hullám. magyarázzuk el a betegeknek a monitorozás értelmét és nyugtassuk meg. mint például összeesett páciens esetén a szívritmus mielőbbi ábrázolása fontos. Az egyik általánosan használt elrendezés szerint a piros elvezetést a jobb vállon lévő elektródához kapcsolják (Red for the Right) és a sárga elvezetés kerül a bal vállra (yeLLow for the Left). Próbáljuk minimalizálni az izommozgásból eredő műtermékeket. állandó pacemaker jobb pectoralis pozícióban. hogy minimalizáljuk az izomremegéssel történő elektromos interferenciát. míg a zöld vagy az alsó végtagi elktróda a pektorális izmok alá vagy hasfal felső részére kerül (Green for the leG). Szükség esetén egyéb pozíciók is alkalmazhatóak (pl. vagy borotváljuk le a felesleges szőrt. bal mellkastrauma) • Gyors pillantás (Quick Look) lapátokkal. ha a szokványos pozíciók nem használhatók (pl. bőrbetegség esetén). II. vagy törlőkendőt) és az elektródákat vagy szőrtelen területekre ragasszuk. A beteg bőre legyen száraz. friss műtét. trauma. Kezdjük a monitorozást a hagyományos II-es elvezetéssel. A legtöbb modern manuális defibrillátor lehetővé teszi a ritmusnak a mellkasra helyezett lapátokon keresztül történő monitorozását. Az EKG elektródák a használat megkönnyítése érdekében gyakran színkódoltak. Ez csak egy gyors pillantással végzett ritmusvizsgálatra (Quick Look) alkalmas.hagyományos 12 elvezetéses EKG végtagi 1. Sürgősségi monitorozás Sürgős helyzetben. Két lehetőség van erre: • Az öntapadó elektródák (tapaszok) monitorozásra és érintés-mentes sokkolásra is alkalmasak . valamint zsírmentes (használjunk alkoholos vattát. de szükség esetén kapcsoljunk más elvezetésre a legjobb EKG jel elérése érdekében. Ne szakítsuk félbe a mellkasi kompressziókat néhány másodpercnél tovább a ritmus ily módon történő 104 . a jobb kulcscsont alá és a bal mellkas oldalára. Használhat juk ennek alternatívájaként az anteriorposterior poziciót is.Helyezzük az elektródákat a lapátok szokványos helyére. III elvezetéseinek elkészítését. valamint tartsuk melegen őket.

Ha a "gyors rátekintés" (Quick Look) céljára defibrillátor lapátokat és géllapokat használtunk és "aszisztólia" mutatkozik a sokk leadása után.analizálása érdekében. Mikor lapátokon keresztül monitorozunk. beleértve a szívmegállást okozó aritmiákat is. minden ilyen diagnosztikus és terápiás beavatkozás hatását folyamatos EKG felvételen kell rögzíteni. A lehető leghamarabb biztosítsunk öntapadó elektródákkal. Ezek a felvételek nemcsak a ritmus mindenkori analízisére szolgálnak. mert az aritmia a 12 elvezetéses EKG-nak csak egy vagy két elvezetésében ábrázolódik tisztán. és nem az ST-szegmens változásainak analízisére vagy még bonyolultabb EKG értelmezésekre. ha lehet. A tachyarrhythmia eredetére és természetére vonatkozó értékes információ is beszerezhető a kezelésre adott válasz megfigyelésével és rögzítésévei (pl. ha azt jó minőségben rögzítjük is a mindenkori analízisen és azonnali kezelésen túlmenően. carotis sinus masszázs. rögzítsük az EKG-t minden lehetséges esetben. tartsuk a lapátokat egészen nyugodtan. vagy lehetetlen lehet. Igen ritkán. hanem későbbi vizsgálatokban. 105 . a ritmust azonnal a standard öntapadós mellkasi elektródákhoz csatolt monitor elvezetésekkel kell ismételten értékelni. adenozin). Ha az aritmia hosszabb ideig fennáll. így bármely aritmia. valamint a hosszú távú kezelés megtervezésében is hasznosak. Amennyiben lehetséges. A szív elektromos tevékenységét a 12 elvezetéses EKG mindhárom dimenzióban rögzíti. Az aritmia egyértelmű típusa a rögzített monitorképből magából nem mindig állapítható meg. több elvezetésben. vagy elvezetésekkel történő monitorozást. defibrillátor lapátokon át aszisztóliához hasonló képet láthatunk. rögzítsünk 12 elvezetéses EKG-t. hogy elkerüljük az akaratlan mozgásból származó műtermékeket. Diagnózis szívmonitorról A szívmonitorok képernyői és nyomtatott szalagjai csak ritmusfelismerésre alkalmasak. Néha a szívritmus pontos megítélése nem lehetséges a hagyományos egyetlen elvezetésből. Ha aritmiát észleltünk a monitoron. géllapokon át leadott sokk után az EKG jel felismerése nehézségekbe ütközhet. csak akkor lesz hatékonyan ellátva.

A pitvari depolarizációt követő kamrai depolarizációt (P hullámot követő QRS komplexus) normál sorrendjét hívjuk szinusz ritmusnak. Normális szinusz ritmus esetén a depolarizáció a specializált "pacemaker" sejtek csoportjából indul az úgynevezett szinoatriális (SA) csomóban. Ezeken a rostokon történő gyors ingerületvezetés biztosítja. amely a jobb pitvar és a vena cava superior csatlakozásához közel helyezkedik el. akkor azt már gyorsan közvetíti tovább egy speciális vezető szövet (Purkinje rostok) mindkét kamra izomzatához. ennek ágai. Az AV csomóból kilépve ezek a Purkinje rostok alkotják a His köteget az interventrikuláris szeptumban. Az atrioventrikuláris (AV) csomón való áthaladás viszonylag lassú.Alapfokú elektrokardiográfia Nyugalmi körülmények között a szív ingerületvezető rostjai és a szívizom sejtek polarizált állapotban vannak. a myocardiláis ingerületvezető rendszer. A depolarizáció tovaterjedése a kamrai izomzatra egy speciális konduktív szöveten keresztül történik. illetve a kamrai myocardium nyugalmi potenciáljának visszaállását jelképezi (kamrai repolarizáció). A kamrai összehúzódás az erre az elektromos impulzusra adott mechanikus válasz. A T hullám. Körülbelül 90 mV potenciálkülönbség áll fenn a sejt belseje (amely negatív töltésű) és az extracelluláris tér között. A pitvari összehúzódás az erre az elektromos impulzusra adott mechanikai válasz. ennek megfelelően a bal illetve a jobb kamrába szállítván az elektromos impulzusokat. A His köteg. mely azután külön bal és jobb oldali ágra oszlik. Mivel normális körülmények között az ingerületvezető rendszer a depolarizációs 106 . A depolarizációs hullám aztuán a szinoatriáliscsomóból a pitvari myocardiumon át terjed. Membránon át történő hirtelen kálcium és/vagy nátrium ionvándorlás depolarizációt idéz elő. Az EKG-n ez Phullámkéntlátható. hogy a kamrák összehangoltan húzódjanak össze. valamint a kamrai myocardium depolarizációját az EKG-n a QRS komplexus reprezentálja. amely a QRS komplexust követi. mely elektromos jelként az ingerületvezető rendszeren végighaladva a szívizom rostok összehúzódását eredményezi. A P hullám és a QRS komplexus között van egy rövid izoelektromos szegmens. de ha egy impulzus átjutott az AV csomón. amely jól ábrázolja az AV-csomón átvezetődő impulzus késését.

A QRS ritmus szabályos (reguláris) vagy szabálytalan (irreguláris)? 4. mint 0.impulzust gyorsan szállítja mindkét kamrához. gátlódik a megfelelő kamrához történő gyors átvezetés. vagy hosszabb). amelyre a megfelelő kezelést alapozhatjuk. 107 .12 másodperc.) valamint biztonsággal és hatékonyan kezelhető. az EKG-n széles QRS-komplexust látunk (0. majd sokkal lassabban. Mekkora a kamrai (QRS) frekvencia? 3. A QRS komplexus szélessége normális vagy kiszélesedett? 5. A depolarizáló impulzus a másik száron át halad tovább a saját kamrájához. Mivel mindkét kamra teljes depolarizációja hosszabb ideig tart. de alapvető irányelvek alkalmazása lehetővé teszi a legtöbb említésre kerülő ritmus diagnózisát. reguláris széles komplex bradycardia. Van pitvari aktivitás? 6.12 másodperc). a rendes kamrai szívizmon keresztül terjed az ellenoldali kamrára. irreguláris keskeny komplex tachycardia. Van elektromos aktivitás? 2. Ha a szárak valamelyike beteg vagy sérült. Hogyan értelmezzük az EKG-t? Az EKG felvételek pontos elemzése gyakorlatot és szakértelmet igényel. stb. Hogyan viszonyul a pitvari aktivitás a kamrai aktivitáshoz? Az első négy lépés felhasználásával bármilyen szívritmus pontosan leírható (pl. Ezt a helyzetet szárblokknak nevezzük. A következő szisztematikus megközelítés minden ritmusfelvétel elemzésére felhasználható: 1. a QRS komplexus viszonylag rövid ideig tart (általában kevesebb.

A jól kivitelezett CPR ugyanakkor növelheti a kamrafibrilláció (VF) amplitúdóját és frekvenciáját. ellenőrizzük. de ORS komplexus nem . mind a monitorhoz csatlakoztatva vannak-e. vagy finom hullámú kamrafibrilláció (VF). Ha van elektromos aktivitás és vannak felismerhető QRS-komplexusok. A kamrai aszisztólia kialakulása után rövid ideig még fennállhat pitvari aktivitás (általában P hullámok. Ha a betegnek nincs pulzusa. ennek megfelelően effektív mechanikai válasz. direkt módon az elektromos ütések által. Ellenőrizzük a beteg pulzusát. A kamrafibrillációt néha a komplexusok amplitúdójától függően durva és finom hullámú csoportba osztják. ha kétséges. Aszisztólia esetén az alapvonal gyakran ingadozik. Ha a betegnek nincs pulzusa és még mindig nem látunk elektromos aktivitást a monitoron. így kimenő szívteljesítmény sem. indirekt módon a CPR megszakítása miatt a koronária perfúzió csökkenése által növeljük a mikoardiális károsodást (Id. Ha nincs és az EKG-n gyors. Az aszisztóliával összetéveszthető finom hullámú kamrafibrilációt defibrilláció által csak igen csekély valószínűséggel fogjuk keringéssel járó ritmusba vertálni. akkor a soron következő kérdésekkel kell folytatnunk a ritmusanalízist. hogy levált egy monitor elvezetés. akkor a diagnózis kamrafibrilláció. mint az aszisztólia bármely egyéb formájánál (lásd a 11. hanem folytassuk a mellkasi kompressziókat és a lélegeztetést. Kamrafibrillációban (VF) semmiféle elektromos koordináció nincs. Az EKG-n pitvari aktivitás látszik. így a továbbiakban a sikeres defibrilláció esélyét. Ha a finom hullámú VF-et ismételten defibrilláljuk. ne végezzünk defibrillációt. hogy a ritmus aszisztólia. 108 . Ennek felismerése fontos. A teljesen egyenes vonal általában azt jelzi. hogy az erősítés nincs-e túl alacsonyra állítva és hogy az elvezetések és elektródák mind a beteghez. vizsgáljuk meg hogy vane bármilyen felismerhető ORS-komplexus. irreguláris kitérések látszanak változó frekvenciával és amplitúdóval. de van elektromos aktivitás. A pitvari és a kamrai aszisztólia általában együttesen van jelen. akkor a diagnózis aszisztólia. bizarr. fejezet). fejezetet). vagy pitvari lebegés formájában).Van elektromos aktivitás? Ha nincs elektromos aktivitás. 5. elektromos interferencia jöhet létre a légzőmozgás vagy a mellkasi kompressziók miatt. ezért az EKG egy kitérések nélküli görbe. mert a kamrák jobban reagálnak pacemaker kezelésre."kamrai aszisztólia". de időnként pitvarfibrilláció.

hogy megszámoljuk a QRS komplexusokat egy adott számú másodpercen belül és ebből kiszámoljuk a percenkénti frekvenciát. és vannak felismerhető komplexusok az EKG-n. ami azonnali CPR-t igényel. A felvétel különböző helyein a szomszédos ütések R-R intervallumainak alapos összehasonlítása teszi lehetővé az első pillantásra nem szembetűnő irreguláris ritmus felismerését. Ilyen esetben a QRS-ek közötti kis négyzetek számát határozzuk meg és ezzel a számmal osszuk el az 1500-at. A 60/perc alatti szívfrekvenciát bradycardiának. 5 mm-enként egy szélesebb vonallal. melyek időszakosan regulárisak. míg a 100/perc feletti szívfrekvenciát tachycardiának hívjuk. akkor a ritmus pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA). A standard EKG-papír milliméteres kalibrációjú. Mekkora a kamrai frekvencia? A normális nyugalmi (kamrai) frekvencia 60-100/perc. aminél 5 nagy négyzet (vagy 25 kicsi) ábrázol egy másodpercet. A körzök és vonalzók nagyon hasznosak az R-R intervallumok 109 .Ha a páciensnek nincs pulzusa. A ritmus reguláris vagy irreguláris? Bár ezt viszonylag egyszerűnek tűnhet eldönteni. ha megszámoljuk a két egymást követő QRS komplexus közötti nagy (5 mm) négyzeteket és ezzel a számmal osztjuk el a 300-at. ha a QRS komplexusok közti nagy négyzetek száma nem egész szám. ha 8.2 QRS komplexus 15 nagy négyzetben (3 másodperc). magasabb szívfrekvenciáknál problémák léphetnek fel. Ne késlekedjünk a CPR-rel. vagy 4. A szabványos papírsebesség 25 mm/s. akkor a frekvencia 84/min. Ez a módszer kevéssé hasznos irreguláris ritmusok esetén.4 QRS komplexus jelenik meg 30 nagy négyzetben (6 másodperc). Vannak olyan ritmusok is. de R-R intervallumukban fellépő intermittáló változások által irregulárissá válnak. mert az irreguláris ritmusoknál az ütésről-ütésre változó eltérések kevésbé kifejezettek. Végül úgy is megkaphatjuk a szívfrekvenciát. melyek pulzussal is járhatnának. Nem pontos a módszer akkor sem. A kamrai frekvencia meghatározásának leggyorsabb módszere az. amint felismertük az említett ritmust. Például. mert a QRS komplexusok közötti távolságok nem állandóak.

Ha az ektópiás ütések QRS komplexusa keskeny (0. amely röviddel a QRS után jelenik meg. felismerhetö R-R intervallumok nélkül? Az alapritmus reguláris. akkor pótütésnek nevezzük. Az ektópiás ütések megjelenhetnek egyesével. és az a hely vagy "fókusz" határozza meg a morfológiájukat az EKG-n. Ha egymást gyorsan követve háromnál több ektópiás ütés jelenik meg. az ütés a kamrai myocardium felett (a pitvarizomzatban vagy az AV csomóban) ered. Ez azt jelzi. Végül. mert a szinuszcsomó normális pacemaker működése lassú vagy hiányzik. avagy Van-e ciklikus variáció az R-R intervallumok között? Ha van ciklikus mintázat. normál szinusz ritmusú periódusokkal körülvett 110 . melynek oka a kamrák felőli retrográd visszavezetődés. a jelzések pontosan illeszkednek minden egyes R hullám párra. hogy: A ritmus teljesen irreguláris-e. A széles komplexumú pitvari korai ütések néha az azokat megelőző ektópiás P hullám alapján azonosíthatók. Ha a ritmus reguláris. Ha az ektópiás ütések korán (vagyis a következő várt szinusz ütés előtt) jönnek létre. ahogy azt később tárgyaljuk. Ha az ütés az AV csomóból vagy a kamrai szívizomból ered hosszú idő elteltével. Ha az R-R intervallumok teljesen irregulárisak (irregulárisan irregulárisak) és a QRS komplexusok morfológiája állandó. akkor "premature" (korai) ütésnek nevezzük őket. a szívciklus két egymást követő azonos pontjának helyzetét (mint például az R hullámok csúcsát) bejelölhetjük egy papírszalagon. azok tachyarrhytmiát képeznek. A kamrai ektópiás ütésekhez társulhat olyan P hullám. vagy hármasával (triplet-ek). párokban (couplet-ek). Az alapvetően reguláris alapritmust irregulárissá tehetik az extrasystolék (ektópiás ütések) Az extrasystolék kialakulhatnak a pitvarokban vagy a kamrákban. például sinus bradycardia alatt vagy sinus arrest után lép fel.összehasonlításánál. ahonnan származnak. akkor a legvalószínűbb diagnózis a pitvarfibrilláció. akkor a QRS hullámok és a P hullámok közötti összefüggés különleges analízist igényel.12 s-nál keskenyebb). hogy az ütést generáló fókusz az AV csomóban vagy a kamrában "háttér" pacemakerként működik. Bármely intermittálóan megjelenő. el kell dönteni. Ha a QRS ritmus irreguláris. A széles komplexumú ektópiás ütések lehetnek kamrai eredetűek vagy lehetnek szupraventrikuláris ektópiás ütések szárblokkal. ezt utána a ritmusfelvétel másik szakaszára helyezhetjük. intermittáló irregularitásokkal.

beleértve a szinusz P hullámokat és a pitvarfibrillációt is. A szinusz P hullámok általában tisztán láthatók a II elvezetésben. azt bigeminiának nevezzük. negatív. Ha U hullám jelen van. Ha az ektópiás ütések normális sinus-ütésekkel felváltva jelennek meg egy adott ideig. Van pitvari aktivitás? Ha már meghatároztuk a ritmus frekvenciáját. Más típusú pitvari aktivitással is találkozhatunk. a pitvarokból vagy az atrioventrikuláris junkció bármely részéből . illetve torzulást a ORS komplexumok. akár kivitelezhetetlen is lehet. vagy mert nem látható. Ez nehézségekbe ütközhet. vagy mert a pitvari aktivitást részben vagy teljesen elfedik a aRS komplexusok illetve a T hullámok. P hullámok okozhatnak változást. ST szakaszok vagy T hullámok alakjában. Az ektópiás ütések eredete alapján "pivtari bigeminiát". Ha a QRS időtartama 0. Ha lehetséges. "fűrészfogszerű" kitérések. melyek abszolút reguláris ismétlődő. akkor összekeverhető a P hullám mal. a 12 elvezetéses EKG felvétel lehetővé teszi a P hullámok felismerését egy vagy több elvezetésben. még akkor is. Ezt legjobban az 111 . Ne találgassunk és ne foglaljunk állást semmilyen feltételezett pitvari aktivitás mellett. Az aritmia természetétől és a használt EKG elvezetéstől függően a P hullámok megjelenhetnek pozitív.de nem a kamrai myocardiumból. A V1elvezetés gyakran egyértelműen demonstrál bizonyos pitvari aktivitás típusokat. a ritmus a kamrai izomzatból ered. a frekvencia gyakran akár a 300/percet is elérheti. ha az eredeti monitor elvezetésben nem láthatók. szárblokk). Ha a QRS komplexus ennél keskenyebb.aritmia epizódot paroxizmálisnak nevezünk. a ritmus a His köteg kettéágazása felett ered. regularitását és a aRS szélességét. hacsak nem vagyunk egészen biztosak.12 másodperc (3 kis négyzet). vagy bifázisos kitérésként. vagy lehet olyan szupraventrikuláris ritmus. a ritmusfelvételt alaposan meg kell vizsgálni a pitvari aktivitás szempontjából. illetve "kamrai bigeminiát" különítünk el. amely aberránsan vezetődik (pl. A QRS komplexus szélessége normális vagy kiszélesedett? A QRS intervallum normál értékének felső határa 0.12 másodperc vagy több. a szinoatriális csomóból. Pitvari fiutter esetén a pitvari aktivitás hullámok formájában jelentkezik.

változó amplitúdójú és időtartamú kitérések képében mutatkozik meg. ha lehetséges. Pitvarfibrilláció alatt depolarizációs hullámok sorozata halad végig mindkét pitvaron véletlenszerűen. pitvari fIutter. legjobban a V1-es elvezetésben látszik. Egyes esetekben olyan kicsi az amplitúdó. aVF) láthatjuk. több elvezetéses EKG rögzítése mellett. A P hullámok alakja segíthet a ritmus meghatározásában. a P hullámok általában megfordulnak ezekben az elvezetésekben. Ha a pitvarok retrográd aktivációja jön létre az atrioventrikuláris csomó területéről (azaz. mint a QRS komplexusokét. Normális szinuszritmus esetén például. vagy adenozin intravénás bólus adásával általában láthatóvá teszi a fIutter hullámokat a ORS komplexusok között és lehetségessé válik a ritmus pontos diagnosztizálása. hogy biztonsággal megállapítható a ritmus. a P hullámok felfelé irányulnak a II és aVF elvezetésekben. Nincsenek P hullámok. hogy egyáltalán nem látszik semmiféle pitvari aktivitás. ha egy 150/perc frekvenciájú reguláris tachycardiát 2:1 AV blokkal járó pitvari fluttert okoz. Például. 112 . A pitvari eredetű ritmus (pl. vagy pitvarfibrilláció) felfedésének hatékony módszere a ORS frekvencia lelassítása. Tartós tachycardia alatt előfordulhat. mert a pitvari depolarizáció a normálissal ellentétes irányban játszódik le. Az AV blokk átmeneti fokozása vagusingerléssel . A pitvarfibrilláció gyors. amikor a ritmus junkcionális vagy ventrikuláris eredetű). Ill. A P hullámok (valamint a flutter hullámok) frekvenciáját és regularitását ugyanúgy határozzuk meg.alsó elvezetésekben (II. hogy a pitvari aktivitás nem látható. nem biztos.

valamint reguláris. Alkalmanként a pitvarok és kamrák közti ingerületvezetés iránya megfodul (azaz a kamrai depolarizációt követi az AV csomón keresztüli "retrográd" vezetés. 113 . hogy gondos vizsgálat után sem látunk összefüggést a P hullámok és QRS komplexusok között. majd a pitvari depolarizáció). mely a pitvarkamrai disszociáció hibás diagnózisához vezethet. • A VT néhány példája esetén. nincs felismerhető összefüggés a pitvari és az ebből eredő irreguláris kamrai aktivitás között. de lassabb frekvenciájú P hullámok láthatók. Ha az AFet teljesen reguláris. Ritkán előfordulhat. Pitvari flutterban állandó kapcsolat van a flutter hullámok és a ORS komplexusok között. hogy a kapcsolat állandóan változik. nehogy elnézzünk egy eltérő PR-távolságot. Előfordulhat. hogy komplett AV blokk is jelen van a pitvarfibrilláció mellett. amelyben. melyben reguláris széles QRS komplexusok. Célszerű hosszabb szakaszon vizsgál ni a ritmusfelvételt. ekkor a P hullám röviddel a QRS komplexus után látható. átvezetés. nagyon valószínű. Nehézség lép fel. nagyon valószínű. hogy a pitvar és a kamra külön-külön depolarizálódik. 2:1. keressünk ismétlődő részeket és hasonlítsuk össze a P hullámok és QRS komplexusok időzítését. vagy Mobitz I AV blokknak hívunk). Ez látható például • komplett (harmadfokú AV blokk esetén). Ez látható például a másodfokú A V-blokk egyik formájánál (melyet Wenkebach. Időnként nehéz lehet ezt a helyzetet az igen hosszú PR intervallumtói megkülönböztetni. melyek között nincs összefüggés. stb. hogy a pitvar és kamra közti ingerületvezetés intakt és a kamrai depolarizációt a pitvari depolarizáció triggereli. hogy komplett AV blokkban a QRS ritmus általában teljesen reguláris. Ez azt mutatja. 3:1-es. amit pitvarkamrai disszociációnak nevezünk. ez a változó átvezetésű pitvari flutter (pitvarlebegés változó AVblokkal).Milyen a viszonya pitvari és a kamrai aktivitás között? Ha állandó időintervallum áll fenn minden P hullám és a legközelebbi QRS között. ha a P hullámok és a QRS komplexusok között változó kapcsolat áll fenn. ami irreguláris ORS-t eredményez. a pitvarokban jelenlevő normális szinuszritmust az AV csomó alatt keletkező reguláris bradycardia kísér. Pitvarfibrillációban (AF) a pitvari aktivitás teljesen irreguláris. lassú kamrai ritmus kíséri. ebből adódik az 1:1. Jegyezzük meg. Gondosan vizsgáljunk meg egy hosszú ritmusszakaszt.

Az egyik a polimorf VT. Ha a betegnek van pulzusa. mivel mindkettő irreguláris. hogy gyakorlatilag keringésmegállás lép fel. széles komplexű. vagy polimorf VT-vel. és ez az egyetlen ritmus. hogy a hozzávezető okok azonosíthatók és korrigálhatók legyenek. gyors ritmust eredményez. Két ritmuszavart össze lehet keverni a VF-fel bizonyos körülmények közöttt. Kezelés nélkül ez VT-t vagy VF-et okoz. Ezen akcesszorikus pályák közül némelyik nagyon gyorsan vezet. Kamrafibrilláció A VF jellegzetes megjelenését általában könnyű felismerni. mely azonnali defibrillálást igényel. így e-ritmus fel nem ismerése nem jár együtt helytelen kezelésseI. amely keringésleállláshoz vezet. rögtön ellenőrizzük. mint bármely széles komlexű pulzus nélküli tachycardia esetén. vagy a látott kép műtermék-e. a ritmus nem VF. Ha a monitoron VF-et látunk. amelynek eredményeként a pitvari impulzusok átvezetődnek a kamrákba. mely összekeverhető a VF-fel. amely összeköti a pitvari és a kamrai izomzatot (Wolff Parkinson White szindróma).A keringés-és légzésleálláshoz társuló ritmusok A keringés-és légzésleállás alatt jelenlevő ritmusokat három csoportba oszthatjuk: • • • Kamrafibrilláció (VF) és a kamrai tachycardia (VT) bizonyos formái Aszisztólia Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) Az extrém bradycardia és az igen gyors supraventrikularis tachyarritmia okozhat akkora csökkenést a perctérfogatban. Mégis fontos dokumentálni és felismerni a polimorf VT-t a közvetlen újraélesztés után. hogy valóban VFről van-e szó. a megfelelő kezelés a defibrillálás. amely nem igényel a korábban ebben a fejezetben leírt szisztematikus ritmuselemzést. Ha WPW szindrómához társuló AF okozta a klinikai keringésleállást. így a VF-ként vagy VT-ként történő téves 114 . Mivel ez keringésleállást okozhat. Ez egy irreguláris széles komplexü tachycardiát okoz. A zavar másik potenciális forrása a pitvarfibrilláció (AF) egy akcesszorikus pálya jelenlétében. az azonnali kezelés ugyanaz. néha akár 300/perc frekvenciával. és a megfelelő kezeléssel megelőzhető legyen az ismételt előfordulás. mint a VF esetében.

A fúziós ütésben az AV csomóból lefelé terjedő depolarizációs hullám az aritmiát kiváltó kamrai fókuszból felfelé haladó depolarizációs hullámmal együtt lép fel. Szívinfarktus után a legtöbb széles komplexű tachycardia kamrai eredetű. amíg ennek ellenkezője be nem bizonyosodik. fejezetben ismertetünk. hogy egészen kicsi frekvenciaingadozásnál nagyobb eltérést látunk (az antiaritmiás kezelés céljából beadott gyógyszerek hatásán kívül).300 között bármi lehet. és a QRS komplexusoktól független P hullámok azonosítása adja meg a VT diagnózisát. A pitvari aktivitás gyakran a kamrai aktivitástói függetlenül megy tovább. aortastenosis) esetén. hogy a megfelelő kezeléssel megelőzhető legyen az ilyen veszélyes ritmuszavarok ismételt előfordulása. mely keringésleállást is okozhat. Kamrai tachycardia A kamrai tachycardia (VT) a szív teljesítményének súlyos romlását eredményezheti. ritkán még ennél is gyorsabb. „capture" vagy fúziós ütéseket eredményezve. Ennek eredménye egy "hibrid" QRS komplexus. amelyet a 12. amely a normális QRS komplexus és a monomorf VT komplexus egyesülésének az eredménye. Szárblokk jelenlétében a szupraventrikuláris tachycardia (SVT) széles komplexű tachycardiára emlékeztethet. A QRS morfológiája lehet monomorf vagy polimorf. csökkent bal kamra funkció. A pulzus nélküli kamrai tachycardia kezelése ugyanaz. az aritmia megszakítása nélkül. A ventrikuláris tachycardia fennállása alatt a frekvencia percenkénti 100 . amelyben az 115 .értelmezés szintén nem vezet helytelen kezeléshez. a VT kezelésekor a széles komplexű tachycardia algoritmust kell követni. A polimorf VT egyik fontos változata a torsades de pointes VT. Ha van perctérfogat. extrém bal kamrai hypertrophia. Alkalmanként ezek a pitvari ütések átvezetődhetnek a kamrákra. Ismét hangsúlyozzuk a ritmusok azonosításának és az aritmia dokumentálásának fontosságát. A legbiztonságosabb eljárás. A capture ütés normális megjelenésű QRS-t eredményez a monomorf VT-ben. Egy adott VT epizódon belül ritka. vagy strukturális szívbetegségek (pl. ha minden széles komplexű tachycardiát VT-ként kezelünk. Monomorf VT-ben a ritmus reguláris (vagy majdnem reguláris). mint a VF-é: azonnali defibrillálás. különösen magas frekvencia.

Potenciálisan eredményesebben kezelhető okok lehetnek a masszív tüdőembólia. Ez az aritmia általában megnyúlt QT intervallum mellett lép fel. Habár egyes családokban örökletes jellegzetesség is lehet. a feszülő PTX. Esetenként overdrive (felülvezérelt) pacemaker kezelésre is szükség lehet. Sok torsades de pointes VT beteg egyben hypokalaemiás és/vagy hypomagnesaemiás. hogy a vizsgált ritmus aszisztólia vagy nagyon finom hullámú kamrafibrilláció. így egyszerűbbé válik a diagnózis és növekszik a hatékony defibrillálás esélye. A torsades de pointes VT felismerése fontos. mely akár eredményezhetne perctérfogatot. így az EKG általános megjelenése a ritmusfelvételen egy szinuszoid mintát vesz fel. gyakrabban okozzák gyógyszerek. illetve VF-be mehet át. főleg. Általában igen gyenge a prognózisa. Ilyen esetben az azonnali teendő a jó minőségű CPR biztosítása és a további szoros obszerváció.elektromos aktivitás tengelye forgó jelleggel változik. Aszisztólia Az aszisztólia megjelenési formáját már korábban tárgyaltuk. a szívtamponád és akut súlyos vérvesztés. 116 . magnézium adására és az elektrolizavarok korrekciójára van szükség. mert a hatékony kezeléshez (és a rekurrens epizódok megelőzéséhez) a kiváltó okok (pl. Ha finom hullámú VF a ritmus. gyógyszerek) eliminálására. ha kiterjedt myocardiális infarktus okozza. A torsades de pointes VT önmagában is okozhat keringésleállást (amely esetben defibrilláció szükséges). miközben van elektromos tevékenység. beleértve egyes antiaritmikus szereket. Sokszor nehéz eldönteni. Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) A pulzus nélküli elektromos aktivitás nem egy külön ritmusfajta. A szív pumpafunkciójának hiányát jelenti. a jól kivitelezett CPR növelheti a VF amplitúdóját és frekvenciáját.

hogy megakadályozzuk az állapot progresszióját. ha a kamrai (QRS) frekvencia kevesebb.12 és 0. hanem inkább az aritmia hemodinamikai következményei határozzák meg. Ebben az értelemben a legfontosabb bradyaritmia a teljes atrioventrikuláris blokk (Id. fejezet) Ezen ritmuszavarokat a szívfrekvencia szerint (bradyaritmia. Bardyaritmia Bradykardiáról beszélünk. Egyes betegeknek ezért állandó pacemaker-re lehet szükségük. Bradykardia előfordulhat fiziológiásan edzett embereknél. mivel ez határozza meg a kezdeti terápiát. A kezelés szükségességét kevésbé a bradykardia szigorú értelemben vett elektrokardiológiai definíciója. vagy terápia eredményeképpen (pl. illetve késés vagy blokk az atrioventrikuláris átvezetésben. Elsőfokú AV blokk esetén a PR távolság 0. mint pl. vagy alvás alatt. Ez lehet fiziológiás állapot is (pl. és ne töltsünk túl sok időt a ritmus egészen precíz azonosítására. hogy a QRS komplexus Q vagy R hullámmal kezdődik). Az azonnali ellátás a legtöbb bradykardia estén az atropin és/vagy pacemaker alkalmazása. A normál PR távolság hossza 0. Számtalan más oka is lehet az elsőfokú AV-blokknak. Patológiás bradykardiát eredményezhet a szinusz csomó rendellenes működése. adrenalin. alább). mint 60/perc. edzett atlétáknál). vagy normális frekvenciájú aritmia) osztjuk fel. 12. tachyaritmia. Instabil beteg esetén sokkal inkább koncentráljunk a gyors kezelésre. például a vezető rendszer primer elváltozásai (pl. Extrém fokú bradykardia szívmegállást jelezhet elő. Időnként szükség lehet szimpatomimetikus gyógyszerek adására.A szívmegállást megelőző ritmuszavarok (Periarrest aritmiák) (Id. fibrózis) vagy az AV-átvezetést késleltető 117 . Szívblokk: elsőfokú AV-blokk A PR távolság a P hullám megjelenésétől a QRS komplexus megjelenéséig tartó idő (függetlenül attól.2 másodpercnél hosszabb lesz. mely megfelelő terápiával kivédhető. Ez az AV-junkcióban (AV csomóban és a His kötegében) megnövekedett vezetési időt jelzi.2 másodperc között változik. β-blokkoló kezelés).

Ez a ciklus általában ismétlődik. Ez a ritmuszavar viszonylag gyakran látható myocardiális (főleg alsó fali) infarktust követő isémiás állapotban. Például 2:1-es az AV blokk. 118 . ha a P hullámok közül nem mindegyik vezetődik át a kamrákba. vagy aszisztólia kifejlődésének lehetőségére. a pitvari és a kamrai depolarizáció egymástól függetlenül működő ritmusgenerátorokból indul ki. azonban bizonyos P hullámokat nem követ QRS komplexus. Szívblokk: harmadfokú AV blokk Harmadfokú (komplett) AV-blokk esetén nincs kapcsolat a P hullámok és a QRS komplexusok között. mindenféle rendszeresség nélkül. Az első fokú AV-blokk ritkán okoz tüneteket és ritkán igényel kezelést. ami azt eredményezi. még egy P hullámot nem követ QRS komplexus. Két típust különböztetünk meg: Möbitz I-es vagy Wenekebach típusú AV blokk: A PR távolság folyamatosan növekszik minden P hullám után. Az AV átvezetést csökkentő bármilyen állapot vezethet Wenkebach AV blokkhoz. A disztális His-Purkinje rostokból vagy a kamrai myocardiumból jövő széles QRS komplexusok frekvenciája 30-40/perc. Ez történhet véletlenszerűen. Szívblokk: másodfokú AV blokk Másodfokú AV blokkról beszélünk. de gondolni kell súlyosabb AV-blokk. vagy akár még több is lehet és a QRS komplexus keskeny lehet. ha minden második P hullám után van csak QRS komplexus. Möbitz II-es típusú AV blokk: A PR távolság állandó.gyógyszerek. vagy szabályos ismétlődés szerint. A kamrákat stimuláló ritmusgenerátor szabja meg a kamrai frekvenciát és a QRS szélességét. esetleg még kevesebb és sokkal nagyobb a hirtelen aszisztólia veszélye. akkor a frekvencia 40-50/perc. Tünetmentes állapotban a Möbitz I-es típusú AV blokk nem igényel azonnali beavatkozást. hogy némelyik P hullámot nem követ QRS komplexus. 3:1 arányú-AV blokkról beszélünk. Ha ez a ritmusgenerátor az AV csomó vagy a proximális His-köteg. Ha minden harmadik ütés kimarad.

annál lassabb frekvenciát generál. mint a normál szinusz ritmus. Minél távolabb helyezkedik el egy alacsonyabb rendű ingerképző hely az ingerületvezető rendszerben. A QRS komplexusok folyamatosan lassulnak és szélesednek. Az így kialakuló pótritmus rendszerint lassabb.12 másodperc. Ezzel a ritmussal rendszerint a sikertelen reanimációs kísérlet késői fázisában találkozunk. széles kamrai komplexumokat figyelhetünk meg eltérő morfológiával. Ha ennek normális frekvenciája van (a szinusz frekvenciánál általában gyorsabb. hogy a monitoron lassú. de nem elég gyors ahhoz. A QRS komplexus az idioventrikuláris ritmusban széles (0. Gyakran találkozhatunk ilyen ritmussal akut myocardiális infarktus utáni sikeres trombolízist követően ("reperfúziós arritmia"). de ez viszonylag ritkán fordul elő. vagy egyáltalán nem működik. mígnem minden aktivitás megszűnik. Idioventrikuláris ritmusnak hívjuk azt a pótritmust. Ebből kifolyólag egy kamrai pótritmus kisebb frekvenciájú lesz. amíg nem okoz hemodinamikai instabilitást. Jellegzetessége. hogy VT-legyen). illetve nem vált át rapid kamrai tachikardiába vagy kamrafibrillacióba.Pótritmus Ha a normális ritmusgenerátor. vagy szárblokk áll fenn. akkor accelerált idioventrikuláris ritmusról beszélünk. Ide tartoznak a komplett AV-blokk jelenlétében képződő ventrikuláris pótritmusok is. a szinuscsomó túl lassan. akkor az ingerület egy "alacsonyabb rendű" ingerképző helyről indul a pitvari myocardiumból. junkcionális ritmusban keskeny és széles is lehet attól függően. Az accelerált idioventrikuláris ritmus mindaddig nem befolyásolja a prognózist. vagy hosszabb). ami a kamrai myocardiumban generálódik. Agonális ritmus Agonális. 119 . irreguláris. mint az AV csomóból vagy a His-kötegből jövő junkcionális ritmus. hogy a kamrai vezetés normális. (idioventrikuláris) ritmus haldokló páciensek esetében fordul elő.

akár krónikus) az okozója az AF-nek és nem a myocardium isémiája. avagy az R-R távolság véletlenszerűen változik. Megfelelő kezelés hiányában. vagy patológiás hatásokra. akkor "szupraventrikuláris" tachykardiáról beszélünk. de a kimenetel egyéb klinikai körülményektől is függ. A kamrai frekvencia az AV csomó körüli szövetek refrakter periódusától függ. strukturális szívbetegség. Általánosságban elmondható.Tachyaritmiák Pathológiás tachykardia kiindul hat a pitvari myocardiumból. A pitvarfibrilláció okai közé tartozik a magas vérnyomás betegség. ha az AV csomóba érkező valamennyi ingerület átvezetésre kerül. vagy alkohol abúzus. Az alapvonal végig irreguláris. Keskeny komplexű tachykardiák Ha a tachykardia a His köteg elágazása feletti részből származik. hogy a keskeny komplexű tachikardia jó prognózisú. Pitvarfibrilláció (AF) A pitvarfibrilláció a klinikai gyakorlatban leggyakrabban előforduló ritmuszavar. Ilyen esetben gyakran megfigyelhető 120-160/perces kamrai ritmus is. Ugyanakkor könnyen okozhat dekompenzációt krónikus szívbetegségben szenvedőknél és súlyos anginás rohamot válthat ki koronária betegeknél. A szinusztachykardia nem tartozik az aritmiák közé és általában válaszként alakul ki egyéb élettani. de pitvarfibrilláció. Koronáriabetegek esetében általában bal kamra elégtelenség (akár akut. ha a kamrai depolarizáció normálisan megy végbe. de szárblokk esetén széles QRS-ekkel találkozunk. ahol a hullámok amplitúdója és frekvenciája is változó. A QRS komplexusok keskenyek. vagy az AV csomó már meglévő betegsége miatt a kamrai frekvencia igen magasra emelkedhet. vagy rendezett pitvari tevékenységre utaló jel. Egyetlen elvezetésben sem látható szabályos P hullám. A QRS komplexusok sok esetben regulárisak. A QRS komplexumok irregulárisan irregulárisak. 120 . az AV-junkcióból vagy a kamrai myocardiumból. Jellemző rá a pitvarok teljesen rendezetlen elektromos tevékenysége. A kaotikus pitvari tevékenység legjobban a V1 illetve V2 elvezetésekben látható. vagy irregulárisan vezetett pitvari fIutter esetén irregulárisak.

ezért a jobb pitvart érintő betegségek. vagy hiányától az aritmia időtartamától. A klinikai tünetek függenek: A kamrai tachykardia kamrafibrillációba mehet át.vagy aberráns vezetésű supraventrikuláris tachykardia (bal. vagy infarktus utáni. az aritmia alatti szívfrekvenciától strukturális szívbetegség. A kamrai frekvencia az AV átvezetés függvénye. de rendszerint 2:1-es. az alsó elvezetésekben látszanak (II. Széles komplexű tachykardia Széles komplexű tachykardia lehet: • • • • • a His köteg elágazása után származó kamrai tachykardia. mint pl. hypomagnesaemia). Ezen járulékos vezető részek jelenléte magyarázhatja az abnormális széles QRS komplexusokat az ún. Ha a blokkarány konstans. hogy a szív pumpafunkciója drámaian lecsökken. instabil állapotban van. ami a pitvari depolarizációt szintén vezeti a kamrák felé az AV csomó mellett. illetve kamrák között. illetve ha elektroliteltolódás van jelen (hypokalaemia. A pitvari flutter általában a jobb pitvarban keletkezik. A pitvarfibrillációhoz hasonlóan a pitvarlebegés mögött is állhat egyéb betegség. III és aVF). különösen 200/perc vagy afeletti frekvenciánál. vagy ha a szív akut isémia.illetve jobbszárblokk). Ilyen esetben az EKG-n nagyon rapid széles komplexű tachykardiát látunk.delta hullámok által. melyek frekvenciája 300/perc körüli. Az AV csomó melletti vezető nyaláb jelenléte esetén a pitvarfibrilláció olyan extrémen magas kamrai frekvenciát eredményezhet. ha azonban változik. Minden széles komplexű tachykardiát kamrai tachykardiaként kell kezelni mindaddig.Pitvarlebegés (pitvari flutter) Pitvari flutter esetén a pitvari aktivitás gyors F-flutterhullámok formájában jelenik meg. ahol jellegzetes fűrészfog mintázatukról ismerhetők fel. Wolff Parkinson White szindrómás betegeknél a normál ingerületvezető rendszer mellett járulékos nyaláb van a pitvarok. komplex veleszületett szívhiba. míg be nem bizonyosodik. 3:1-es vagy 4:1-es blokkarány áll fent. ahol a QRS komplexumok nagy variabilitást 121 . hogy szupraventrikuláris eredetű. Ezek legjobban. a kamrai ritmus reguláris. vagy krónikus pangásos szívbetegség komplikációjaként tartjuk számon. vagy koronáriabetegség jelenlététől. irreguláris kamrai frekvenciát látunk. krónikus obstruktív tüdőbetegségek. kiterjedt tüdőembólia.

Különösen nehéz lehet prominens U hullámok jelenléte esetén. Az U hullámok számos abnormalitás (pl. hypokalaemia. Sok új EKG gép megméri az aktuális QT-t és egyéb intervallumokat és automatikusan kiszámolja a QTc-t. vagy tévesen "irreguláris VT"nek diagnosztizálhatjuk. hogy a számított értékek megfelelnek-e a valóságnak. A mérések csak akkor elfogadhatóak. Ez részben tükrözi a T hullámok amplitúdójának. de ez a megfigyelés még nem használatos a klinikai gyakorlatban. Hosszú azon gyógyszerek listája 122 . A QT intervallum Abnormális ritmusok elemzése és kezelése során nagyon fontos. mely egyes elvezetésekben megnehezíti a QT idő pontos meghatározását. A QT intervallum változik az életkorral. meghosszabbodás kamrai aritmiák. Hyperkalcaemia és a digoxin megrövidíthetik. A QT intervallum a QRS komplexus kezdetétől a T hullám végéig tart. mert hiányzik az amplitúdó véletlenszerű változása. hypotermia és myocarditis meghosszabíthatják a QT intervallumot. Ez a ritmus összetéveszthető a VF-fel. hypokalaemia) jelzői lehetnek. A QT intervallum abnormalitásai számos egyéb helyzetben is előfordulhatnak. valamint irányának változásait. Egy korrekcióval az aktuálisan mért QT intervallumból megkaphatjuk a korrekt QT intervallumot (OTc). elektrolit eltolódások). ha az EKG felvétel jó minőségű. hogy észrevegyük a másodiagos okokat. A QT intervallum csökken a szívfrekvencia növekedéséveI. melyek a hatékony terápia kiválasztását befolyásolhatják. nemmel és a szívfrekvenciával is. Mindig ellenőrizzük az EKG felvételt és győződjünk meg arról. Nehézséget okozhat a pontos mérés. A legtöbb EKG gép nem tud különbséget tenni a T-hullám és az U-hullám közt. Ezek klinikai vizsgálat (pl. laborvizsgálatok (pl. melyek egybeolvadnak a T hullám végével. myocardiális infarktus). Összességében ez a ritmus rendezettebb a kamrafibrillációnál.mutathatnak. de egészséges embereknél is előfordulhatnak. A QT intervallum hossza egy adott EKG-n belül is eltérő lehet a különböző elvezetésekben. Az EKG-n észlelt QT intervallum. vagy az EKG alapján vehetők észre. A QT intervallum hosszának változásait isémiás szívbeteget esetén összefüggésbe hozták az emelkedett halálozási kockázattal. mert esetenként nem könnyű meghatározni a T hullám végét. kifejezetten torsades de pointes VT és VF előrejelzője lehet.

• • • Bármely ritmuszavar rögzítése széleskörű diagnosztikus információt nyújt és segít a hosszútávú kezelés felállításában. Monitorozás szükséges továbbá a keringésmegállás kezelése során is. Összefoglalás • Az EKG elemzés szisztematikus megközelítése bármely ritmus esetén adekvát diagnózis felállítást tesz lehetővé. Ennek kivédésére ezen betegek közül többen igényelnek beültetett kardioverter defibrillátort (lCD). mely nélkülözhetetlen a hatékony terápia eléréséhez. Minden potenciálisan veszélyeztetett beteg megfelelő monitorozása elengedhetetlen az életveszélyes aritmiák korai észlelése érdekében. Különösenn fontos. Számos genetikai abnormalitás jár a QT intervallum meghosszabbodásával. a QT intervallumot tovább prolongáló gyógyszert ne kapjanak. ilyenek például a III csoportba tartozó antiaritmiás szerek. vagy a kamrai repolarizáció zavarával (elsősorban a hosszú QT szindróma és a Brugada szinrrómák). 123 . hogy ezek a beteget semmilyen egyéb. A kamrai repolarizáció zavara miatt ezen betegségeknél magasabb a kamrai aritmiák és a hirtelen halál kockázata.is. melyek QT megnyúlást okoznak.

Ha a defibrillátor alkalmazása bármilyen okból késedelmet szenved.8. Fejezet. azonnal mellkasi kompressziókat és lélegeztetést kell kezdeni. 124 . Ha a szemtanúk BLS-t végeznek a keringésmegállás fellépte és a defibrilláció közötti időben. átlagosan 34% percenként. törekedni kell a mielőbbi sikeres defibrillációra. A defibrilláció a túlélési lánc kulcsfontosságú eleme. annál nagyobb a sikeres defibrillálás és a túlélés esélye. és három percen belül megindul az agy hypoxiás károsodása. vagy megtriplázhatja a túlélést. és a korai defibrilláció a túlélés egyik legfontosabb meghatározója. és a spontán keringés visszaállítására. és azon kevés beavatkozások egyike. és ennek megfelelően a kórházból elbocsátott túlélők száma az idővel arányosan gyorsan csökken. Laikus-BLS hiányában a keringésmegállás és a defibrilláció között eltelt minden egyes perccel 7-10%-kal nő a mortalitás. Defibrillálás Feladat Megérteni: • • • Hogyan működik a defibrillálás Milyen tényezőktől függ a defibrillálás sikere Hogyan lehet biztonságosan defibrillálni manuális. függetlenül attól. illetve automata külső defibrillátorral (AED) Bevezetés A kamrafibrilláció / pulzus nélküli kamrai tachycardia felléptét követően a perctérfogat megszűnik. A sikeres defibrillálás esélye. Ha a teljes neurológiai felépülést szeretnénk elérni. hogy mikor defibrillálják a beteget. a túlélés csökkenése fokozatosabb. Minél rövidebb idő telik el a VF/VT kezdete és a defibrillálás között. Azonnal észlelt keringésmegállás esetén a CPR-megduplázhatja. mely bizonyítottan növeli a VF/VT okozta keringésmegállások túlélését.

Habár egyéb tényezők. illetve az elektródák pozíciójától. de nem megfelelő technika esetén akár a 150Ω-t is elérheti. és a leadott teljesítmény ennek megfelelő változtatására (impedancia-kompenzáció). Felnőttek esetében az impedancia normálisan 7080 Ω. a VF/VT hiánya öt másodperccel a sokkot követően. A sikeres defibrilláció definíció szerint a fibrilláció megszüntetése. rontva ezzel a defibrillálást. a mellkasra helyezhető elektródával. a myocardiumon átfolyó áram pedig maximális lesz. Felnőttek esetében nincs egyértelmű összefüggés a testtömeg és a szükséges energia között.A defibrillálás elve Defibrillálásnak nevezzük annak az árammennyiségnek a szívizmon keresztül való átvezetését. melyeken keresztül a kapacitor töltése kisüthető. amennyiben a defibrillálás 125 . A mellkasi impedanciát az elektróda és bőr közötti kontaktus. mint például a beteg metabolikus állapota. mely felére csökkenti az áthaladó áram mennyiségét. mely egy kritikus izomtömeg egyidejű depolarizációjával lehetővé teszi a természetes ingerületképző szövet számára az irányítás visszavételét. továbbá ívképződéshez és égéshez vezethet. A defibrilláció sikerét meghatározó tényezők Mellkasi impedancia Ideális defibrillálási technikával a mellkasi impedancia minimális. az újraélesztés során figyelembevételükre általában nincs lehetőség. A sikeresség a megfelelő árammennyiség myocardiumon keresztül való átjuttatásától függ. melyet előre meghatározott energiaszintre lehet feltölteni. a lapát mellkasra történő szorításának ereje és a légzés fázisa határozza meg. a lapát és bőr között elhelyezkedő közeg. az áram nagy része a szívet elkerülve halad keresztül a mellkason: csupán 4%-a éri el szívet. és két. a myocardialis ischaemia mértéke és a korábban alkalmazott gyógyszerek mind-mind befolyásolják a defibrilláció sikerességét. mivel az függ a mellkasi impedanciától. Továbbá. habár a végső cél a spontán keringés visszaállítása (ROSC). vagy még pontosabban. az elektróda vagy lapát mérete. egy kapacitorral. Transdermalis tapasz gátolja a megfelelő kontaktust. Ennek érdekében minden defibrillátor három hasonló résszel rendelkezik: egy energiaforrással. Néhány defibrillátor képes a mellkasi impedancia mérésére. Azonban a leadott áram mennyiségét nehéz meghatározni. mely egyenáram generálásra alkalmas.

Emiatt nő a mellkasi impedancia. mivel ez utóbbi a lapátok között szétkenődve elősegítheti szikrák keletkezését. ezek eredményeképpen csökken a mellkasi impedancia. Lapátszorítási erő Kézi lapátokat erősen a mellkasra kell szorítani. mind az öntapadó elektródák esetében megfelelő hatásfokúak. Ne defibrilláljon vezetést javító közeg nélkül. ezért az elektródák felhelyezése.mind a kézi lapátok. Vezetést segítő közeg Kézi lapátok használatakor a géllapok előnyösebbek az elektródagélnél. hogy legyen. használja azt az elektródák területének szőrtelenítésére. Amennyiben borotva azonnal a rendelkezésére áll. Ha a borotva nincs kéznél. és súlyosbíthatja az esetleges bőrsérüléseket. a mellkas mérete kisebb lesz. Elektróda pozíciója Nem áll rendelkezésre olyan vizsgálat. és égési sérülés keletkezhet. mivel ez magas mellkasi impedanciához vezethet. Ne használjon áramot rosszul vezető géleket (pl. Az elektróda mérete Az elektródafelületek összege legalább 150cm2 kell. illetve a defibrillálás előtt távolítsa el ezeket. a defibrillálást azonnal meg kell kezdeni. Felnőttek defibrillációja során a 8-12cm átmérőjű elektródák . Nagyobb elektródáknak kisebb az ellenállása. de túlságosan nagy elektródák alkalmazásával kevesebb áram folyhat át a szívizmon. A mellkas szőrtelenítése Szőrös mellkasú betegek esetén gyakran nehéz jó elektróda-bőr kontaktust létesíteni. csökken a defibrillálás hatékonysága. így az elektróda-bőr kontaktus javul. és tisztítsa meg az érintett bőrfelületet. mely az elektródák pozíciója és a VF/VT túlélésének kapcsolatát vizsgálta volna. Ennek kivitelezésére gyakran csak a csapat legerősebb tagja képes. Optimális. A szívizmon átfolyó áram akkor lesz a lehető 126 . ha a lapátokat 8kg-os erővel szorítjuk a mellkasra. ultrahang gél).rajtuk keresztül történik.

Egyéb elfogadható pozíciók: • • • Jobb oldali elektróda a mellkas jobb oldalán. ahol a beteg nehezen közelíthető meg. ha a test hossztengelyével párhuzamosan kerülnek felhelyezésre. VF/VT defibrillálásakor elsőként a hagyományos elhelyezést alkalmazzuk: az egyik elektróda a sternum jobb felső széle mellé. A hamis asystolia jelenséget öntapadó elektródák esetében nem írták le. hogy a bal oldali elektróda kellően lateralisan helyezkedjen el. Mellső elektróda a bal precordiumon. előnyben részesítendő a hagyományos lapátokkal szemben. hamisan. a jobb kulcscsont alá kerül. Amennyiben alapátokkal géllapon keresztül defibrillálunk. a V6 elvezetésnek (vagy a női mellnek) megfelelő magasságba helyezzük. de emellett lehetővé teszik. Öntapadó elektróda kontra lapát Az öntapadó elektróda biztonságos. utóbbi polarizálódhat. míg a másikat a baloldali középső hónaljvonalba. ezt követi a lapátokróI történő monitorozási technika. asystolia képe jelenhet meg. hátsó elektróda a bal lapocka alatt. ha a fibrilláló szívterület (VF/VT esetén a karma. baloldali elektróda a mellkas baloldalán (biaxillaris pozíció).legnagyobb. 127 . hátsó elektróda a hát jobb vagy bal felső részén. AF-esetén a pitvar) közvetlenül a két elektróda között helyezkedik el. Éppen ezért kamrai. Mellkasi impedanciájuk .a lapátokéval megegyező. Használatuk megfontolandó periarrest szituációkban. ügyelve arra. és amennyiben rendelkezésre áll. hogy az elektródák ne a mellre kerüljenek. míg a leglassabb a hagyományos EKG-elektródákkal végzett monitorozás. Az első sokk leadásának gyorsasága függ a primer monitorozásra használt módszertől: leggyorsabb az öntapadó elektródával történő monitorozás. illetve pitvari ritmuszavarok esetén más-más pozíció ideális. Ezért géllap és lapát együttes alkalmazása esetén fellépő asystoliát EKG-elvezetésekkel kell megerősíteni.így hatékonyságuk . illetve minden olyan esetben. Aszimmetrikus alakú elektródák impedanciája alacsonyabb. Ezért a sokkot követő monitorizálás során akár 3-4 percen keresztül is. hogy a segélynyújtó biztonságos távolságból hajtsa végre a defibrillálást. Mellső elektróda a standard apicalis pozícióban. Fontos. Az elektródák polaritása defibrillálás során nem számít. és vezetőképessége romlik.

Sokkot követő asystoliában a mellkasi kompresszió képes VF-t indítani. hogy a mellkasi kompressziók befúvás. Még a keringéssel kompatibilis ritmus visszatérése esetén is nagyon ritka.és pulzusellenőrzés nélkül kezdjen 2 perc újraélesztést (30 kompresszió :2 befúvás arányban). így a hatástalan defibrillálás után inkább adott ideig végzett CPR indokolt. A mellkasi kompressziók megszakítása emellett rontja a VF-más ritmussá történő konvertálását is. és az ilyenkor pulzusvizsgálattal töltött idő csak tovább rontja a szívizom állapotát. mintsem további sokkolás.Egy sokk vagy három sokk szekvencia Nem áll rendelkezésünkre olyan állatkísérlet. illetve ritmusanalízis céljából történő rövid megszakítása fokozza a postresuscitatiós myocardiumdysfunctiót. Hatásos keringés esetén a mellkasi kompresszió nem fokozza a VF-visszatértének gyakoriságát. Az egy sokk szekvencia mind monofázisos. hogy gyakran jelentős mértékben megszakad a kompresszió. hogy közvetlenül a defibrillálás után pulzusa legyen a betegnek. vagy embereken végzett tanulmány. illetve rontja a túlélést. Bifázisos hullámformák esetén az első sokk több mint 90%-ban sikeres. majd ha indokolt. 128 . A kórházon kívüli és kórházi újraélesztések elemzéséből kiderült. Állatkísérletekből ismert. mely az egy sokk protokollt hasonlította volna össze a hármas sokk protokollal. Ezért az egyszeri sokk után azonnal . ezután próbálkozzon újabb sokkal. mind bifázisos defibrillátorok esetén alkalmazható.ritmus.

ennek ellenére számos ilyen van még használatban. ennél fontosabb. mely esetében hirtelen esik nullára. Két fő típusa létezik: a csonkolt exponenciális bifázisos. hogy a hullámforma nagyságát. Habár a magasabb energia fokozza a szívizom-sérülés kockázatát. mely egy irányban folyik. a második. továbbá az sem ismert. Monofázisos defibrillátorok Ma már nem gyártanak monofázisos defibrillátorokat. Az optimális áramerősség monofázisos hullámforma esetén 30-40. illetve ROSC. Az új. illetve az azt követő kísérleteknél is 360J-t használjon. amelynél a lehető legkisebb szívizom-károsodás mellett érhető el a sikeres defibrillálás. míg bifázisos hullámforma esetén (pitvarfibrillácó cardioversióiból ismert közvetett adatok alapján) 15-20 amper. Ezek a készülékek mind olyan áramot generálnak. melynél az áram fokozatosan csökken nullára. illetve idejét változtatja. illetve második sokkoláskor a rá következőkhöz képest (360J) alacsonyabb (200J) energiát alkalmaztunk. Mivel a monofázisos hullámforma a bifázisosnál kisebb hatékonyságú. Ha sikertelen az első ütés. 129 . az új ajánlás szerint monofázisos készülék esetén már az első sokk energiája is 360J kell. hogy minél hamarább visszaállítsuk a hatásos keringést. Megfelelő energiát alkalmazva csökkenthető továbbá az ismételt sokkok száma. illetve a csonkolt exponenciális. hogy legyen. Bifázisos defibrillátorok A bifázisos hullámformával az áram a sokk adott hányadában pozitív. majd a maradék idő alatt negatív irányban folyik. ennek megfelelően a szívizomsérülés mértéke is. A pozitív és negatív áramirány optimális időarányát még nem határozták meg. illetve cardioversio sikerességéveI. a defibrillációt magát a szívizmon áthaladó áram hozza létre. Optimális az-az energiaérték. egy-sokk szekvencia használata is megköveteli. Ennek mennyisége jól korrelál a defibrillálás. Korábban az első.Sokkenergia és hullámformák Habár defibrilláláskor az energiát állítjuk be. hogy az első sokk minél hatékonyabb legyen. Két fő monofázisos hullámforma létezik: a csillapított sinusos. illetve a rectilineáris bifázisos. Néhány bifázisos defibrillátor képes a széles tartományban ingadozó mellkasi impedancia kompenzálására azáltal.

kisebb telepeket igényelnek. Hosszan tartó VF/VT esetén az első sokk gyakrabban sikeres bifázisos hullámforma (86-98%) esetén. mint monofázisos hullámforma használatakor (54-91%).hogy különböző időtartamú kamrafibrillációk megszüntetését illetően van-e különbség az egyes hullámformák között. könnyebbek. az előbbivel kell defibrillálni. Következésképpen kisebbek. hogy melyik a jobb bifázisos hullámforma. az első sokkot 200J-Ial adja le. A bifázisos defibrilláláskor kisebb energiát használunk. ezért amennyiben lehetséges. illetve további sokkokat a készüléktől függően akár fix. és alkalmas mind az első. Visszatérő kamrafibrilláció Ha a sikeres defibrillálást követően (akár visszatért a keringés. akár növekvő energiákkal (150-360J) is el lehet végezni. és az első sokkot 200J-Ial adta le. míg BTE forma esetén 150J-nál nem szabad kisebbnek lennie. illetve készülék. hogy a kezdő sokk egységesen 150J energiájú legyen. függetlenül a hullámformátóI. ajánlott. hogy készülékének mi a hatásos energiatartománya. a második. Habár az első sokk energiájának RTL forma esetén 120J-nál. a további sokkokat legalább ekkora. és a hullámforma létrehozásához nem szükséges induktor. Ha a segélynyújtó nem tudja. használja a legutolsó hatásos energiát. akár nem) újból sokkolandó ritmus lép fel. 130 . Ha az első sokk sikertelen lenne. Ha a segélynyújtó nem tudja. hogy készülékének mi a hatásos energiatartománya. Arra vonatkozólag nincsen bizonyíték. vagy ennél nagyobb energiával adja le. ennek megfelelően az ilyen készülékek kisebb kapacitort. mind az azt követő sokkolásokra. Ez az energiájú ütés a ma létező összes bifázisos defibrillátor esetén a hatásos tartományba esik. hordozhatóbbak. csupán szilárdtest áramkör.

ha a mellkasi kompresszió miatt a respirátor nem tudja a megfelelő térfogatot befújni. laryngealis tubus) csatlakoztatva. hogy az a csapat egyetlen tagjának se veszélyeztesse a testi épségét. Több ízben írtak le ilyen esetet. hagyja a légzőkört a tubushoz csatlakoztatva. A ballont vagy hagyja az endotrachealis tubushoz. • Ha a beteg lélegeztetőgépen van. használjon géllapokat. és ne érjen a beteg ágyához. Figyeljen a nedves környezetre. Cardioversio során megfelelő. Az oxigénnel kapcsolatos biztonsági szabályok Oxigén dús környezetben a rosszul felhelyezett elektródák okozta szikra lángra lobbanhat. mivel a modern lélegeztetőgépek nagy oxigénáramlást képesek Iétrehozni. A sokkolást végző segélynyújtó ne érjen az elektródák felületéhez. Normális intenzív osztályos használat közben (a respirátor a tubushoz van csatlakoztatva) az oxigén kiszellőztetése a defibrilláció helyétől távol történik. illetve egyéb légútbiztosító eszközhöz (Combitubus. hogy ne kenődjön el zselé a mellkason. A tűzveszély a következő elővigyázatosság ok betartásával minimalizálható: • • Vegye le a betegről az oxigénmaszkot. orrszondát és helyezze a beteg mellkasától legalább 1m távolságra. és ügyeljen rá. A géllap csökkenti ez utóbbi esélyét.Biztonság A defibrillálást úgy kell elvégezni. A defibrillációt végző személynek továbbá meg kell győződnie arról. laryngealis maszk. vagy vigyen legalább 1 méterre. sőt még jobb. ezért amennyiben csak lehetséges. és a defibrillálás alatt tartsa a ballont a mellkastól legalább 1m távolságba. Ebben az esetben helyettesítse a gépet egy ballonnal. ha a gépet kikapcsolja teljesen. vagy az intenzív osztályon. amit aztán defibrillálás során vagy hagyjon a tubuson. és többségük jelentős égési sérülést okozott a betegnek. A sokk leadása közben ne tartsa a kezében az infúziós palackot. A lecsatlakoztatott respirátor légzőkörét is tegye minimum 1 méterre a betegtől. kivéve. ha a sokk 131 . nedves ruházatra törölje szárazra a beteg mellkasát mielőtt defibrillálnia. hogy a sokk leadása előtt mindenki elengedte a beteget. vagy csatolja le róluk. például műtőben.

illetve gyermek vizsgálatban tesztelték. illetve a ritmuselemző programok fejlettségének köszönhetően. a többi orvosi műszerhez képest olcsó. ahol a frekvencia és az R-hullám morfológia bizonyos 132 . ma már tömegesen gyártanak ilyen. akik pozitiv kilégzésvégi nyomást (PEEP) igényelnek a normális oxigenizáció fenntartásához. az AED-k minden olyan VTesetében is sokkot javasolnak. informálja a resuscitatiós team tagjait. különösképpen a telepek élettartamának. Habár nem szinkronizált sokk leadására tervezték.ideje alatt is gépen hagyjuk azokat a betegeket. ezzel javítva az újraélesztők teljesítményét. megbízható. semmiképpen sem akkor. a modern készülékeken az energiaszint változtatásával biztonságosan megszüntethető a töltött állapotot. amplitúdóját képes elemezni. A technológia hamarosan azt is lehetővé teszi. A lapátok biztonságos használata A defibrillátort kizárólag lapátokkal a beteg mellkasán szabad feltölteni. és sok felnőtt. A technikai fejlődésnek. Az automata külső defibrillátorokat rengeteg EKG-regisztrátum gyűjteményen. megbízható. Automatizált ritmuselemzés Az automata külső defibrillátorok olyan mikroprocesszorral rendelkeznek. melyek audiovizuális utasításainak segítségével a segélynyújtó képes lesz a keringésmegállásba jutott beteget biztonságosan defibrillálni. számítógép-vezérelt eszközök. mozgatását is érzékelni. hogy a lapátokat monitorizálás vagy defibrilláció céljából kívánja használni! Ha a defibrillátort feltöltötte. Néhány képes a beteg mozgását. Automata külső defibrillátorok Az automata külső defibrillátorok (AED) fejlett. azonban a sokk bármilyen okból indokolatlanná válik. hogy a készülék mellkasi kompressziók frekvenciájáról és mélységéről is információt adjon. és egyszerűen kezelhető készüléket. amikor lapátok a levegőben vannak! Az első felhelyezés alkalmával. Az öntapadó elektródákkal elméletileg kevesebbszer keletkezik szikra. mely az EKG számos tulajdonságát. mint alapátokkal. például frekvenciáját. Rendkívül pontosan elemzik az EKGt. • Minimalizálja a szikraképződés lehetőségét.

rendőrök. mire a resuscitatiós csapat a helyszínre ér. növérek. A cél (első sokk 3 percen belüli leadása) érdekében a személyzet megfelelő hányadát kell kiképezni. AED a kórházban Két nem-randomizált tanulmányban a kórházi felnőtt újraélesztések túlélése jobb volt. és az első sokk leadásra kerül. A folyamatos mellkasi kompresszió fontossága A minél korábban megkezdett. Azon egészségügyi ellátást nyújtó személyek. akik munkakörüknél fogva kötelesek újraéleszteni a bajbajutottat. majd a sokkot követően azonnal folytatni kell. különösen az olyan helyeken. A kompressziókat csupán a ritmuselemzés. laikusok (pl. Az első reagálók által elvégzett defibrilláció kulcsfontosságú. Két segélynyújtó esetén az AED-et kezelő személy végzi az elektródák fel helyezését. azt azonnal le kell adni. Amint a készülék az analízis befejeztével sokkot javasol. és folyamatosan végzett mellkasi kompresszió fontosságát az egész könyv során hangsúlyoztuk. ha a defibrillálást nem csupán manuális defibrillátorral végezték. mentőtisztek. hanem AED-programot is bevezettek. A defibrillálás a leglassabban a nem monitorozott kórházi ágyakon fekvő. és frissítő képzésükről is gondoskodni kell. illetve defibrillálás ritkán történik. elsösegélynyújtók). Az AED használatának megtanítása sokkal könnyebb. Habár még nem áll elegendő evidencia a rendelkezésünkre. miközben az újraélesztés folyamatosan zajlik. hogy kapjanak a defibrillátorok használatára. és sokkal kevesebb időt vesz igénybe.előre beállított értékeknek megfelel. képzést és engedélyt is kell. hogy senki ne érjen a beteghez. illetve a járóbeteg-ambulanciákon megforduló betegek esetén valósul meg: akár jó néhány perc is eltelik. mint a manuális defibrillátoroké. természetesen ügyelve arra. mivel a túlélés egyik fő meghatározója az első sokk leadásáig eltelt idő. ahol a személyzet nem jártas a ritmusfelismerésben. Ezek a készülékek sokkal szélesebb segélynyújtói kör számára teszik lehetővé a defibrillálást: orvosok. Az egyedüli 133 . illetve a sokkolás idejére szabad felfüggeszteni. az AED-del történő korai defibrillálás stratégiája a kórházakban is megfontolandó.

Azonban a kórházon kívüli keringésmegállások kb. Az ilyen program okhoz egyelőre meghatározott. a beteg és minden jelen lévő biztonságára 2. Kezdje meg az újraélesztést a 4. illetve a keringésmegállás felismerésében. és begyakorolt riadótervre. és nem lélegzik normálisan: • Küldjön valakit az AED-ért. ez a tény egy bizonyos ponton gátat szab a PAD programok túlélést javító hatásának. Ha a beteg eszméletlen. ahol a keringésmegállásnak jó eséllyel lesz szemtanúja. repülőjáratok. kaszinók). ennek megfelelően javíthatja a kórházon kivüli keringésmegállások túlélését. Az AED használatának menete 1. repterek. repterek. és kétévente legalább egy eseményre lehet számítani (pl. kaszinók.segélynyújtóknak meg kell tanulniuk összehangolni a hatékony AED-kezelést a CPRrel. Ügyeljen a saját. sportlétesítmények stb. és hívjon (hívasson) mentőt. A PAD programok javasolt elemei: • • • • előre megtervezett és begyakorolt riadóterv segélynyújtók CPR és AED képzése megfelelő kapcsolat a helyi mentőszervezettel folyamatos önellenőrzés (minőségbiztosítás) A public access defibrillation programokkal főleg olyan helyeken lehet a túlélést javítani. illetve a rendőr programok 49-74%-os túlélést értek el. vagy lakónegyedekben történik. Public access defibrillation (PAD) programok A public access defibrillation (PAD) és az első reagálók AED-programja javíthatja a szemtanúk által végzett újraélesztések arányát. vagy resuscitatiós csapatot 3. újraélesztésben és AED-használatban képzett segélynyújtókra van szükség. fejezetben leírtaknak megfelelően 134 . mentőhivásban. A gyors reakciójú laikus AED programok (pl.). 80%-a lakásban.

) a helyi protokollnak megfelelően kell végrehajtani. Ez minimalizálja a kompressziók megszakítását. Manuális defibrillálás A manuális defibrillátorok számos előnnyel rendelkeznek az AED-kel szemben. 135 .4. A segélynyújtónak nem kell várnia a ritmuselemzésre. Amint a defibrillátor megérkezik: • Kapcsolja be a készüléket. és azonnal le is tudja adni a sokkot.A Ha sokk INDOKOLT: • • Győződjön meg róla. hanem saját maga tudja gyorsan felismerni az EKG-ritmust. gyógyszerelés stb. Ha ALS segélynyújtók AED segítségével végzik az újraélesztést. és ragassza fel az elektródákat. hogy senki nem ér a beteghez Nyomja meg a sokk gombot. illetve egy eldobható borotvát a mellkasszőr eltávolításához. hogy az analízis során senki ne érjen a beteghez 5. mígnem: • Szaksegítség (mentő. vénabiztosítás. Kövesse az AED utasításait. Gyakran egyéb lehetőségek is rendelkezésre állnak. amint a készülék felszólítja erre (a teljesen automata AED-k saját maguk adják le a sokkot) • Kövesse az elhangzó I kiírt utasításokat 5 B Ha sokk NEM INDOKOLT: Azonnal folytassa az újraélesztést (30 kompresszió : 2 befúvás arányban) Kövesse az elhangzó I kiírt utasításokat 6. Ha egynél többen vannak. lélegeztetés. ezzel párhuzamosan folytassák az újraélesztést • Kövesse az elhangzó I kiírt utasításokat Ügyeljen rá. intubálás. az egyéb magas szintű beavatkozásokat (pl. resuscitatiós csapat) átveszi a beteg ellátását • A beteg normálisan kezd lélegezni • Kifárad Megjegyzések • • Az AED hord táskájának tartalmaznia kell egy erős ollót a beteg ruhájának levágásához.

Figyelmeztesse a többieket: "Senki ne érjen a beteghez!" 9. majd végezze el a 136 . Ha a ritmus változatlanul VF/VT. szinkronizált cardioversio. és végezze el a második sokkot 15. és 150-360 J bifázisos (360 J monofázisos) az azt követő sokkokhoz 6. tegye vissza a helyükre 12. azonnal kezdje meg az újraélesztést 30. Végezzen 2 perc újraélesztést. kompresszió : 2 befúvás arányban. Kezdjen a mellkasi kompressziókkal! 13. hogy a segélynyújtónak értenie kell a ritmuselemzéshez. vagy a géllapokat a mellkasra – egyiket a jobb kulcscsont alá. a V6 elvezetés szintjébe 4. és adja le a sokkot 11. Végezzen 2 perc újraélesztést. 1. majd álljon meg egy gyors ritmuselemzés erejéig 16. Ritmuselemzés. EKG-elvezetések. Állítsa be a megfelelő energiát: 150-200 J bifázisos (360 J monofázisos) az első sokkhoz. külső pacemaker. vagy pulzusvizsgálat nélkül. és ellenőrizze. Töltse fel az elektródákat 8. Nézzen körbe. lépést. öntapadó elektródák. hogy mindenki eleget tett-e a felszólításnak 10. adjon 1 mg adrenalint iv. Győződjön meg róla. fejezetben leírt ALS algoritmus része.. Ismerje fel a VF-t. Állapítsa meg a keringésmegállást ellenőrizze a légzést és keringést egyszerre 2. Ha lapátokat használ. A manuális defibrilláció menete Ez az ellátási sor az 5. ezért az AED-hez képest több képzést igényelnek. majd álljon meg egy gyors ritmuselemzés erejéig 14. nyomja azokat erősen a géllapokra 5. hogya defibrilláció területe felé nem áramlik oxigén 7. ismételje meg a 4-12. A fő hátrányuk. Ragassza fel az öntapadó elektródákat. másikat a középső hónaljvonalba. Ellenőrizze a monitort. Ha lapátokat használ. vagy lapátok használatával 3. Ha a ritmus változatlanul VF/VT.mint pl.

adását 20. Ha nem talál pulzust. ha az összes kiérkezéskor már keringésmegállásban lévő betegnél hasonlóan járnak el. úgy. Minden második sokk után (kb. Kórházon belüli újraélesztések esetén nincs kellő evidencia se pro. ellenőrizze a beteg pulzusát: a. hogy hosszú keringésmegállás esetén a defibrillálást megelőzően végzett rövid CPR hasznos lehet. a legújabb vizsgálatok rámutattak. és folytassa az újraélesztést 2 percig 17. Három sokk után fontolja meg 300 mg amiodaron iv. folytassa a CPR-t. Ha asystoliát lát. Az 5 percnél régebben fellépett kollapszus esetén a kiérkező mentő defibrillálás előtt végezzen kb. és hajtsák végre az elhangzó utasításokat. és használja a nem sokkolandó algoritmust Kórházon kívüli defibrillálás Habár a korábbi irányelvek azonnali defibrillációt javasoltak minden sokkolandó ritmus esetén. ha a VF/VT perzisztál 18. Mivel a keringésmegállás pontos ideje gyakran ismeretlen. és használja a nem sokkolandó algoritmust 21. Ezért a kórházban minél hamarább adja le a szükséges sokkot. a sokkot az R-hullámmal szinkronizáltan kell leadni. A relatív refrakter periódust elkerülve a kamrafibrilláció esélye 137 . 19. hogy az ne essen a T-hullámra. se kontra a defibrilláció előtt végzett CPR-re. vagy kamrai tachyarrhythmiát. Ha a ritmuselemzés során rendezett elektromos aktivitást lát. 2 perc újraélesztést. Ha talál pulzust. Szinkronizált cardioversio Ha elektromos cardioversióval kívánjuk megszüntetni a pitvari. kezdje meg a postresuscitatiós ellátást b. a legegyszerűbb. Ismételje ezt a tevékenységet. 3-5 perc-enként) adjon újabb 1 mg adrenalint iv.3. defibrillálást. folytassa a CPR-t. Laikusok és képzett segélynyújtók a lehető leggyorsabban helyezzék üzembe a készüléket.

Az elektródákat hasonlóan kell a mellkasra felhelyezni. Hogy ezt elkerülje.minimalizálható. Az eszméleténél lévő beteget a beavatkozás előtt altassa. Ha a gép nem képes erre. Defibrillálást követő sikeres újraélesztés esetén a pacemaker ingerküszöbét 2 hónapon keresztül rendszeresen ellenőrizni kell. hogy a gomb megnyomása és a sokk leadása között kis idő telhet el. és a beteg instabil. Egyes készülékeken a szinkronizált módot minden leadott sokk után újra be kell állítani. a készülékeken áthaladó áram égési sérüléseket okozhat ott. mivel így a gép nem képes érzékelni a QRS-komplexumokat. alkalmazzon aszinkron sokkot! Kamrafibrilláció. Ennek következtében az érintett terület ellenállása megnőhet. helyezze az defibrillátor elektródáit legalább 12-15 cm-re a pacemakertől. Ha a beteg pacemakerrel. fejezetben tárgyaljuk. a széles. vagy beültethető cardioverter defibrillátorral (lCD) rendelkezik. VT-esetén. fokozatosan az ingerküszöb is emelkedhet. vagy szedálja. 138 . és lassan. figyeljen az elektródák pozíciójára. hogy mikor jelenik meg az EKG-n a következő R-hullám. A legtöbb manuális defibrillátoron található egy kapcsoló. VF/VT-t Pacemakerek és automata beültethető cardioverter defibrillátorok A cardioversióhoz használt energiaértékeket a 12. amit a cardioversio végeztével ki kell kapcsolni. ahol az elektróda vége a szívizomhoz ér. attól függően. mint a defibrillációnál. ellenkező esetben nem leszünk képesek a következő sokkolni. változatos morfológiájú QRS-k miatt nehéz lehet a szinkronizáció. Ez idő alatt a lapátokat nem szabad elmozdítani. azonban a kezelőnek figyelnie kell arra. Habár a modern pacemakereket védő áramkörökkel látják el. melynek segítségével szinkronizálhatjuk a sokk leadását az R-hullámmal. illetve pulzus nélküli VT szintén aszinkron sokkot igényel. Mások szinkronizált üzemmódban maradnak.

Deakin CD. Soar J. bifázisos defibrillátorokkal az első sokk sikere gyakori. 67: In Press. defibrillation. Advanced Life Support. Resuscitation 2005. 67: In Press. International Liaison Committee on Resuscitation. 139 . Resuscitation 2005. Nolan JP. Section 4: Adult advanced life support. 2005 International Consensus on Caídiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. További irodalom International Liaison Committee on Resuscitation. Part 3. Deakin CD. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. használjon egyszeri sokkokat 2 perces CPR (30:2) közbeiktatásával. 67: In Press. Resuscitation 2005. Defibrillátor használatakor törekedjen a mellkasi kompressziók lehető legrövidebb megszakítására. Modern. Nolan JP. Smith G. 67: In Press. Part 4. Defibrillation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.Összefoglalás Kamrafibrilláló beteg túlélésének egyetlen esélye a minél korábbi defibrillálás. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. cardioversion and pacing. Resuscitation 2005. Section 3: Electrical therapies: automated external defibrillators. Bottiger BW.

ha centrális véna már biztosított. perifériás vénabiztosítás gyorsabb és egyszerűbb. hogy tudjunk: • gyógyszert adni • folyadékot adni • vért venni • pacemaker elektródát felvezetni ALS során a legszélesebb körben használt az intravénás út. hogy meggyorsítsuk a 140 . Az intravénás út Újraélesztés során gyógyszerelésre az intravénás út a legmegbízhatóbb.9. Ha vénabiztosítás szükséges. valamint a rendelkezésre álló eszközök döntenek. Amennyiben a CPR folyamatban van. Amennyiben nincs kanülált centrális véna. szemben perifériás véna használatakor adódó 5 perccel. Amennyiben egy biztosan átjárható intravénás kanül már rendelkezésre áll. a keringési idő a centrális vénákból (subclavia vagy jugularis interna) a szíven keresztül a femorális artériába körülbelül 30 másodperc. a perifériás vagy centrális véna használata között a beavatkozó jártassága és tapasztalata. Így. ez az elsődleges gyógyszerelési út. bár perifériás véna használatakor a gyógyszert be kell mosni és a végtagot meg kell emelni. de amennyiben ez sikertelen a tracheálisés az intraosseális út is használható gyógyszeradásra. használjuk elsőként ezt. Fejezet: Gyógyszerelés Feladat: Megismerni: • • • • • • hogy miért szükséges a vénabiztosítás újraélesztés alatt melyek az elérhető eszközök vénabiztosításhoz a centrális véna kanülálási technikákat a centrális és perifériás véna használatának előnyeit és hátrányait a vénabiztosítás során felmerülő szövődményeket az endotracheális gyógyszerelési út használatát Bevezetés Újraélesztés során azért van szükség a vénás út biztosítására.

7-8. a használt tűt azonnal dobjuk az éles eszközök elkülönítésére szolgáló dobozba. így elkerülhető a véna. Minden kanülön van egy standard Luer-zár az infúziós szerelékhez való illesztéshez. vagy a környező képletek sérülése. Tágítás után egy nagyobb katétert helyeznek a vénába a vezetődrót segítségével. hogy vastag tűt használnánk. de kisebb eszköz használható perifériás vénabiztosításhoz. Egy egyszerű. Kanül a tű felett Ez egy népszerű eszköz vénabiztosításhoz. injekciós csap a gyógyszereléshez. Számos méretben elérhető és mind perifériás. A használt kanül mérete függ a céljától. A kanült szilárdan rögzítsük.centrális keringésbe való bejutást. Felszerelés Különféle eszközöket használhatunk vénabiztosításra. és némelyiken van egy szelepes. Seldinger típus Ezt az eszközt többnyire centrális vénák katéterezéséhez használják. mert újraélesztés során könnyen kimozdulhat. Kétféle skála van az intravénás eszközök átmérőjének jelzésére: • • Standard Wire Gauge (gyakrabban csak "G"-nek nevezik): a kanül átmérője nő a skála csökkenésével French Skála: a kanül átmérője nő a skála növekedésévei A kanül hossza általában nő az átmérő növekedéséveI.5 FG) felhelyezését anélkül. mint a többi perifériás véna. A véna jugularis externa egy kitűnő alternatíva és gyakran kiemelkedik a keringésmegállás alatt a beteg nyakán. Perifériás vénabiztosítás Leggyakrabban a felső végtag felületes vénái használatosak. Ez lehetővé teszi egy nagyobb átmérőjű katéter (12-14 G. mind centrális vénabiztosításhoz használható. hajlékony vezetődrót felhelyezésére. Nagyobb átmérőjű kanül szükséges gyors folyadékbevitelhez. A véna femoralis pedig gyorsabb gyógyszerbejutási időt biztosít a szívbe. 141 . Használjuk a védőfelszereléseket (különösen kesztyűt). Egy relatíve kis tűt használnak a véna punkciójára és a tompa.

• • • • Haematoma: a sikertelen kanülálás következménye A folyadékok és gyógyszerek extravasatiója : a sérülés kiterjedése elsősorban a szövetek közé került folyadék jellegétől függ Egyéb helyi képlet sérülése Légembólia: akkor fordul elő.Véna jugularis externa A nyakon a véna jugularis externa könnyen azonosítható és elérhető. csak egy vékony réteg izom (platysma). vagy ha véletlenül levegőt 142 . Keringésmegállás során a femorális pulzus hiánya megnehezíti a véna helyzetének meg határozását. ha a levegő bekerült a vénába és a vénás nyomás alacsonyabb. ha több kísérlet szükséges. Szövődmények Számos szövődménye van a percutan vénakanülálásnak. és a kulcscsont közepénél fordul a mélybe.segíti a telődését a Seldinger technika hatékonyabb lehet a kanül-a-tű-felett módszernél Véna femoralis A véna femoralis közvetlenül az artéria femoralis belső oldalánál van.így. Az állkapocsszöglettől előre és lefelé halad.rögtön a kulcscsont felett . a folyadékok és gyógyszerek nem fognak a korábbi próbák helyén szivárogni. Jugularis externa kanülálás A véna jugularis externa kanülálása viszonylag könnyű • • • csekély fej előre hajtás (15°) segíti a véna feldagadását a véna proximális leszorítása egy ujjunkkal . kötőszövet és bőr fedi. a legtöbb viszonylag enyhe. a legjobb a kanülálási kísérleteket a végtagon disztálisan kezdeni és proximál felé haladni . A véna viszonylag felületes. Korai szövődmények: • Sikertelen kanülálás. mint a jobbszívfél nyomása.

Akkor következik be. mint a perifériásak és gyakran közvetlenül nagy artériák. ha az egész kanült kihúzzuk és megpróbáljuk a vénabiztosítást egy másik helyen. Mindamellett a centrális vénák mélyebben futnak. gyakorlott kézben. ha a kihúzott tűt megpróbáljuk visszahelyezni. Késői szövődmények: • • A véna gyulladása (thrombophlebitis): összefügg a beadott gyógyszer és folyadék jellegévei. Centrális véna hiányában egy vastag perifériás véna tökéletesen elfogadható. vagy egyéb vitális képletek mellett. ráadásul a centrális vénába adott gyógyszerek gyorsabban érik el a szívet. a spontán keringés visszaállása után. az elhúzódó használatnak. A centrális vénakanülálás több képzést és nagyobb gyakorlatot igényel. mint a perifériás. vagy a véna szivárgásának következménye Centrális vénabiztosítás Ha a vénák összeesése megnehezíti a perifériás véna kanülálást. és általában az újraélesztés félbeszakítását igényli. Következésképpen a lentebb leírt technikák nem ajánlottak gyakorlatlanoknak. 143 . de hasznos lehet. • A kanül elvágása: lehetővé teszi a kanüldarabok keringésbe jutását. Nagyobb a valószínűsége centrális véna illetve jugularis externa kanülálásakor. Napjainkban a National Institute for Clinical Excellence (NICE) a centrális vénakanülálást ultrahang vezérelve ajánlja. A leggyakrabban használt perifériás vénák a jugularis interna és a subclavia. a centrális vénabiztosítás könnyebb lehet. valamint az alkalmazás időtartamával A környező bőr gyulladása (cellulitis): általában a kezdeti fertőtlenítés gyenge minőségének. idegek. Biztonságosabb. Ennek nincs sok értelme CPR alatt.fecskendezünk be.

Rövid. kis átmérőjű tűt a kiválasztott vénába. A strenoclavicularis izület mögött a véna subclaviához kapcsolódik és így alkotják a véna brachiocephalicát A IX-XII agyidegek és a nervus phrenicus szomszédosak a véna jugularis internával A véna subclavia • • A kulcscsont középső harmada mögött és az artéria subclavia előtt fekszik A véna jugularis intrnával összekapcsolódik Felszerelés A perifériás vénabiztosításhoz használtnál (Braunüle vagy Venflon) hosszabb. de a Seldinger technika gyakrabban használt: • Vezessünk egy vékony falú.5 FG-s. fecskendőbe való visszaszívásával Távolítsuk el a fecskendőt. hagyományos kanul-a-tűn típusú eszköz felvezethető centrális vénába. artéria pulmonalis introducer ideális gyors folyadékbevitelre. nehogy elmetsszük a vezetődrótot Vezessük a tágítót a dróton keresztül a vénába Távolítsuk el a tágítót és vezessük fel a vezetődróton a katétert a vénába Húzzuk ki óvatosan a vezetődrótot a katéter elmozdítása nélkül Egy-. 15cm hosszú.8. vagy többlumenű. 7. Győződjünk • • • • • meg az elhelyezkedésről a vér. vezessük fel a vezetődrótot és húzzuk vissza a tűt. Technika 144 .5 . 14-16G-s katéter alkalmas gyógyszerek adására és a centrális vénás nyomás monitorizálására.A centrális vénák anatómiája A véna jugularis interna • • • • A nyakon az artéria carotis communistól laterálisan fut A muscuius sternocleidomastoideus szegycsonti és kulcscsonti feje által határolt háromszög alatt fut. Metsszük be a bőrt egy szikével. vigyázva.

hogy nem függ a muscuius sternocleidomastoideus vagy az artéria carotis azonosításától. A véna "alsó megközelítésből" is pungálható. a véna 1. ha ez nem lehetséges legalább steril kesztyűt viseljünk Bánjunk óvatosan az éles tárgyakkal Hajtsuk a páciens fejét 10-15 fokkal lejjebb.5-4 cm mélyen helyezkedik el 145 . hogy megfeszítsük a vénát A véna jugularis interna • • • • A páciens fejét enyhén fordítsuk a punkció helyétől az ellenkező oldalra Azonosítsuk a beszúrás helyét a muscuius sternocleidomastoideus szegycsonti és kulcscsonti feje által alkotott háromszög csúcsánál Ha lehetséges. ami nehéz lehet szívmegállás alatt.Számos megközelítése van a véna jugularis internának és a véna subclaviának. Az alábbi csak rövid összefoglalás. Ennek a technikának az előnye. vagy felcsavart törölköző segít a nyak megfeszítésében . Bármelyik vénát választjuk: • • • Használjunk steril technikát. • Enyhén feszítsük meg a nyakat és a páciens fejét enyhén fordítsuk a punkció helyétől az ellenkező oldalra. tapintsuk az artéria carotist a beszúrás helyétől mediálisan A véna meglehetősen felületes (1-2 cm mélyen van) és a tű hegyét kissé laterál és caudál felé célozva pungálható (férfiban a mellbimbó felé). Az azonos oldalon a páciens válla alá helyezett folyadékkal • • • töltött zsák. Az érdeklődő olvasó további részletekért nézzen utána a referenciákban. Tapintsuk jugulumot a kulcscsont mediális végének felső felszínén Szúrjuk be a tűt közvetlenül a jugulum felett a koronális síkhoz képest 30-40 fokos szögben Haladjunk a tűvel posterior és caudal felé.

a katéterhez csatlakoztatott. • • Vénás légembólia: szétkapcsolódás. Valószínűtlen. a kulcscsont alatt kissé felfelé. • • • A ductus thoracicus elszakadhat. Azonosítsuk a kulcscsont mediális harmadolópontját és a jugulumot. vagy felcsavart törölközőt és enyhén fordítsuk el a fejet. hogy hamar felismerésre kerül. 1 cm-rel a kulcscsont mediális harmadolópontja alatt vezessük be a tűt. Amikor csak lehetséges. vagy egy. Idegsérülés: a plexus cervicalis vagy a plexus brachialis területén A vezetődrót keringésbe jutása Késői szövődmények • • Légembólia Szepszis 146 . részlegesen nyitva hagyott háromállású csap okozhatja Szívritmuszavar: a myocardiummal érintkező vezetődrót. monitorozzuk az EKG-t centrális vénakatéterezés alatt. a jugulum felé célozva A véna 4-6cm mélyen található A centális véna katéterezés szövődményei Korai szövődmények • • • • Artéria punkció Haematoma Haemothorax: az artéria subclavia punkciója során fordul elő Pneumothorax: általában a subclavia biztosítás illetve a véna jugularis interna "alsó megközelítése" során fordul elő. vagy katéter okozza.A véna subclavia • • • • Helyezzünk a szúrással azonos oldalon a páciens válla alá folyadékkal töltött zsákot. A korábban ismert PTX-es betegnél célszerű az azonos oldali subclavia punkciót megpróbálni. chylothorax-ot okozva (gyakoribb a baloldalon). hogy elkerüljük a kétoldali PTX kockázatát.

azoknál a betegeknél. CPR alatt az adrenalin tracheán keresztül adott ekvipotenciális dózisa 2-10-szer magasabb. az antero-mediális oldalon) és a distális tibia (2 cm-rel proximálisan a belbokától).nem emeli jobban a plazmakoncentrációt. nátrium-bikarbonátot és amiodaron-t nem szabad tracheán keresztül adni! Ahhoz.: adrenalin 3mg). hypothermiásak. kombinálódva a beavatkozó tapasztalatának hiányával. mint a tracheális út. Azonban előre nem látható plazmakoncentrációk érhetőek el. Felnőttekben. mint az intravénás dózis. adrenalin. Az előtöltött fecskendőkben levő oldatok megfelelőek erre a 147 . ha endotracheális tubuson keresztül adjuk a gyógyszereket. hogy megbízhatóbban éri el a megfelelő plazmakoncentrációt. eleve kizárják a centrális vénabiztosítást is. illetve elektrolit és hemoglobin koncentráció mérés céljából. fontoljuk meg az intraosseális utat. Ezenkívül. bronchiális bejuttatásra való törekvés . vagy intravénás droghasználók. az intraosseális út lehetővé teszi csontvelő kinyerését vérgáz analízis. Nem szükséges a mély. Kalcium sókat. például. bár az ezen az úton beadható folyadék mennyisége nagyon kevés folyadék-resuscitatióhoz. Ha intravénás és intraosseális út nem biztosítható. Továbbá az intraosseális gyógyszerbevitel előnye. A gyógyszert 10-20 ml-re hígítva kell a tubusba beadni. Az intraosseálisan bejuttatott gyógyszerek hasonló idő alatt érnek el megfelelő plazmakoncentrációt.Az intraosseális gyógyszeradás Ha az intravénás út biztosítása nehéz. mint a tracheális bevitel. felnőttekben is hatásos lehet. Bár rendes körülmények között ez a keringés elérésének egy alternatív útja gyermekekben. a tracheális út használható bizonyos gyógyszerek adására. atropin. és a legtöbb gyógyszernek ismeretlen az optimális tracheális dózisa. A tracheális (endotracheális) gyógyszerbevitel A perifériás vénabiztosítás nagyon nehéz lehet. akik súlyosan hypovolaemiásak. és naloxon adható tracheálisan. lidocain. Ezek a tényezők. a tracheális dózis legalább két-háromszorosa az intravénás dózisnak (pl. Számos intraosseális infúziós eszköz van forgalomban. hogy terápiás tartományú plazmakoncentrációt érjünk el. a legmegfelelőbb hely az intraosseális megközelítésre a proximális tibia (2 cm-rel a tuberositas tibiae alatt. mint a centrális vénás katéteren át bejuttatott gyógyszerek. vagy lehetetlen. vasopressin.

mint a perifériás. Ajánlott irodalom International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. mert a gyógyszerek nagy része a gégén rakódik le.0. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.9%-os sóoldat helyett . Resuscitation 2005. Smith G. Az intraosseális út sokkal megbízhatóbb. megfelelő gyógyszerdózisok adásával. Resuscitation 2005. ha az már kezdetben behelyezett és jól működik A centrális véna a gyógyszereknek gyorsabb keringésbe jutási időt biztosít. Összefoglalás • • • Kanül perifériás és centrális vénába is helyezhető A perifériás út tökéletesen elfogadható. de a centrális vénabiztosítás speciális ismereteket és felszerelést igényel • • Azokban az esetekben. Deakin CD. bár a gyógyszerek . Section 4: Adult advanced life support. amikor a vénabiztosítás lehetetlen. megfontolandó az intraosseális és tracheális út. Böttiger BW. A gyógyszerek. ezért ez az út nem ajánlott. Part 4. Nolan JP. in press. Soar J. mint a tracheális. Advanced Life Support. 148 . laryngeális maszkon keresztüli adása megbízhatatlan.67:213-47.célra.vízzel való feloldása jobb felszívódást biztosít.

Feladatok Megismerni • • • A keringésmegállás ellátásában elsődlegesen alkalmazható gyógyszerek indikációit. Az ALS Segélynyújtónak jól kell ismernie az 1. ha már a mellkasi kompressziók és lélegeztetés folyamatban vagy. Részben felsoroltak tekintetében is. valamennyi lényeges biztonsági szempontot vagy ellenjavallatot. és . dózisát és hatásait. a British National Formulary) vagy a gyógyszergyárak által kiadott tájékoztatók nyújtják.a defibrillációt már megkíséreltük. dózisát és hatásait Bevezetés Csupán kevés gyógyszer alkalmazása indokolt a keringésmegállás ellátása során és csak meglehetősen kevés tudományos bizonyíték van. A gyógyszer alkalmazása csak akkor jön szóba.indokolt esetben . amit ezen gyógyszerek alkalmazásával kapcsolatos a peri-arrest körülmények során alkalmazandó gyógyszerek indikációját. Rész: A keringésmagállás ellátása alatt alkalmazandó gyógyszerek 2. mely ezek hasznát támogatná. Részben szereplő gyógyszereket és tájékozottnak kell lennie a 2. Rész: A fenyegető keringésmegállás (peri-arresti dőszak) alkalmazadó gyógyszerek alatt Jelen fejezet igyekszik a gyógyszerekről a leg pontosabb információkkal szolgálni. de a a mindenkori legpontosabb tájékoztatást az elérhető legfrissebb szakirodalom (pl.10. Fejezet: Gyógyszerek Ez a fejezet két részre oszlik 1. 149 .

13 kPa vagy 100 Hgmm vagy 97-100% oxigén szaturáció (Sp02) pulzoxymetriával) való közelítése. alkalmazzunk magas koncentrációjú oxigént a keringésmegállásban lévő beteg ellátásakor. Spontán légző beteg részére rezervoir-ral ellátott arcmaszkon át magas koncentrációjú oxigén adandó. ha az intravascularis (intravénás vagy intraossealis) út nem érhető el. steril vízben 10 ml-re higított adrenalin adható. de ez is 8 kPa (60 Hgmm) vagy 90% Sp02 felett kell legyen.000 (10 ml oldat 1 mg adrenalint tartalmaz). A cél a Pa02 normális értékhez (kb. Győződjünk meg róla. Fejezet Keringésmegállás esetén. Ezen betegcsoportban a normálisnál alacsonyabb Pa02 és oxigén szaturáció fogadható el célként. Néhány esetben ez nem érhető el és alacsonyabb értékkel kell megelégednünk. Adrenalin (epinephrine) Indikáció Bármilyen eredetű keringésmegállás Anaphylaxia Alkalmazás Az adrenalin általában kétféle hígításban érhető el: • • 1: 1 0. 1: 1. az intratrachealis tubuson keresztül 3 mg. a Pa02 8 kPa (60 Hgmm) vagy 90% szaturáció (Sp02) a pulzoxymeteren.000 (1 ml oldat 1 mg adrenalint tartalmaz). A krónikus obstruktív légzőszervi megbetegedésben (KALB. mint pl. Rész: A keringésmegállás ellátása alatt alkalmazandó gyógyszerek Oxygen Ha lehetséges. Az intratrachealisan adott gyógyszer felszívódása 150 . 13. hogy az oxigén-gáz áramlása elegendő ahhoz (általában>10 l/min) hogy a rezervoir zsák ne essen össze belégzéskor. Ugyanakkor ezek a betegek is szervkárosodást vagy keringésmegállást szenvednek el. Dózis 1 mg iv/io 3-5 min-ként Lásd. ha oxigén szintjük súlyosan csökken. Ha a beteget intubálták. COPD) szenvedő betegeknél a magas oxigén koncentráció légzésdepressziót okozhat.1. önfelfújó (Ruben) ballonhoz csatlakoztassuk a magas koncentrációjú oxigént.

hogy refrakter keringésmegállásban alkalmazott nagyobb dózisú adrenalin kedvező lenne. kronotróp) ugyancsak emelheti a coronaria és cerebrális véráramlást de az egyidőben 151 . Nincs bizonyíték arra. Amennyiben keringést fenntartó szívritmus állt helyre. mert a szív oxigén igényének fokozását eredményezi. A legtöbb hypotenzív beteg számára az 50-100 mcg intravénás dózis többnyire elegendő. ami a CPR alatt relatíve növekedett cerebrális és coronaria perfúziót hoz létre. különösen. A resuscitatio alatt alkalmazott dózisban az adrealin az α1 és az α2 receptorokat is stimulálja perifériás vazokonstrikciót idézve elő. A β-adrenerg hatás fokozhatja az agyi vérátáramlást mely hatás független az αmediált perfúziós nyomásemelkedéstől. amikor a myocardium ischamiás I hypoxiás. VT vagy VF kialakulását okozhatja. Működő szívnél az adrenalin β1 receptoron jelentkező hatása növeli a szívfrekvenciát és az összehúzódások erejét. Resuscitatiót követően az adrenalin a VF visszatérését idézheti elő.meglehetősen változó és megbízhatatlan. Esetenként a postresuscitatios periódusban az adrenalin infúziós adagolása válhat szükségessé. mind alfa (α) mind béta (β) adrenerg hatással is rendelkezik. Hatásai Az adrenalin közvetlen sympathicomimetikus hatással rendelkező presszoramin amely. a dózist a megfelelő vérnyomás eléréséig óvatosan kell titrálni. Az adrenalin növeli a szívizom érzékenységét és ezért potenciálisan aritmogén. amivel az ischaemia súlyosbodása következhet be. és mégis további adrenalin adása lenne szükséges. A spontán keringés helyreállása (ROSC) utána nagyobb dózisban alkalmazott adrenalin tachycardiát. A beta-adrenerg hatás (inotróp. myocardiális ischaemiát. Ez megemeli a perifériás vaszkuláris rezisztenciát. Elsődleges hatása az alfa-adrenerg hatás révén kiváltott szisztémás vazokonstrikció. melynek következtében a coronaria és a cerebralis perfúziós nyomás emelkedik. Ez potenciálisan káros. Vasopressin Az adrenalin volt a keringésmegállás kezelésében használt elsődleges szimpatikomimetikum 40 éven keresztül.

Az adrenalin potenciálisan kedvezőtlen béta-hatása egyéb alternatív vazopresszorok utáni kutatásra sarkaIIt. A vasopressin a természetben előforduló antidiuretikus hormon. ismételve) összehasonlítva. amelyik a sikeresen újraélesztett betegeknél magasabb vasopressin koncentrációt mutatott ki. melyekben resuscitatio alatt adrenalin helyett vasopressint alkalmaztak javuló haemodynamikai paramétereket mutattak nem mindegyik igazolta a túlélés javulását is. A jelenlegi gyakorlat az adrenalin alkalmazását javasolja elsődleges vazopresszorként bármilyen ritmuszavar okozta keringésmegállás esetén. Öt randomizált vizsgálat most elkészült meta-analízise nem talált statisztikailag szignifikáns eltérést a vasopressin és az adrenalin adása között sem a ROSC sem a 24 órán belüli vagy a kórház elhagyása előtti halálozás arányaiban. hogy a vasopressin alkalmazását javasolni vagy elvetni lehessen akár mint az adrenalin alternatíváját akár mint annak kiegészítését bármilyen szívritmuszavar által kiváltott keringésmegállás esetében is. akiknél asystolia volt a kezdeti ritmuszavar. akik az első gyógyszer adására nem reagáltak a továbbiakban már adrenalinnal folytatták a kezelést. A kezdő szívritmuszavarok szerint szétválogatott betegcsoportokra nézve sem volt szignifikáns különbség a kórházi elbocsátás előtti halálozás arányaiban. Mindkét vizsgálatban a betegeket az első adag vasopressin vagy adrenalin adására randomizálták és azoknál.megjelenő myocardiális oxigén igény növekedés. de e csoportban sem volt különbség a neurológiailag intact túlélők számát tekintve. Az egyik nagy kórházon kívüli resuscitatos vizsgálatban egy post-hoc analízis (azaz a kutatás kezdésekor előre nem tervezetten) azt sugallta. Keringésmegálláskor a vasopressin jelentőségét az a kórházon kívüli resuscitatiókat vizsgáló tanulmány ismerte fel. ha a szívizom acidotikus) és a pulmonalis arteriovenózus shunt okozta átmeneti hypoxaemia ezt a kedvező hatást ellensúlyozhatja. 152 . mely a simaizmok V1 receptorain keresztül fejti ki hatását. Nagyon magas dózisban erős vazokonstriktor. Jelenleg nincs elegendő bizonyíték arra. a vasopressin adása mellett szignifikánsan jobb volt a túlélés. ektópiás kamrai aritmiák (főleg. Egyik tanulmány se tudta sem a ROSC sem a túlélés javulását igazolni a 40 U vasopressin (egyik tanulmányban egyszer ismételt dózissal) adása esetén az adrenalinnal (1 mg. hogy azon beteg csoportban. Két nagy randomizált vizsgálat hasonlította össze a vasopressint az adrenalinnal a kórházon belüli és kórházon kívüli resuscitatiok során. Bár klinikai és állatkísérletek.

QT-intervallumot megnyújtó hatású gyógyszerrel együtt alkalmazzák. Az amiodaron alkalmazását más ritmuszavarok esetén a 2. A jelenleg rendelkezésre álló klinikai tanulmányokban az amiodaront három sikertelen shock leadását követően még fennálló VF/VT esetén alkalmazták. különösen ha más. Az amiodaron legfontosabb akut mellékhatása a hypotensio ami mérsékelhető a gyógyszert tartalmazó infúzió lassításával vagy egyidejű folyadék és/vagy inotróp alkalmazásával.Amiodaron (Cordaron) Indikáció Refrakter kamrafibrilláció/ pulzus nélküli VT (VF/VT) Alkalmazás Az amiodaron paradox módon aritmogén lehet. pajzsmirigy-zavarok. A krónikus szájon át történő alkalmazás esetén fellépő mellékhatások (fotoszenzibilitás. ennek hiányában vastag perifériás vénán át bőséges bemosó folyadékkal együtt. Ezen okból kifolyólag. perifériás neuropathia. s mert nincs ettől eltérő alkalmazásról adat. Az amiodaron a defibrillálás hatékonyságát is javítani látszott mind állatkísérletekben mind humán vizsgálatokban. Placeboval vagy a lidocainnal összehasonlítva az amiodaron a három megfelelő energiájú shock leadását követően is refrakter VF rövid távú (a kórházi felvételig számított) kimenetelét javítja. pulmonaris gyulladás/fibrosis és májfunkció zavarok) az akut alkalmazás esetén nem relevánsak. Rész tárgyalja. Ugyanakkor más. Az amiodaron thrombophlebitist okozhat perifériás vénán át adva: amennyiben centrális véna rendelkezésre áll azon keresztül kell adni. úgynevezett "pre-filled" fecskendőben) formában történő intravénás adása. hasonló körülmények között alkalmazott antiaritmiás szerekkel összehasonlítva ritkább a proaritmiás mellékhatás előfordulása. hogy az amiodaron pontosan mikor adandó az egyszeri shockot alkalmazó resuscitatio során. Nincs bizonyíték arra nézve. 300 mg amiodaron adása akkor javasolt ha a VF/VT három 153 Dózis 300 mg iv . amikor haemodynamikailag instabil kamrai tachycardiában alkalmazták. Amennyiben a VF/VT fennáll a harmadik shock után is megfontolandó 300 mg amiodaron 5% dextrose oldatban 20 ml-re hígított (vagy előre elkészített.

A lidocain hipokalémia és hipomagnezémia esetén kevésbé hatékony. 154 . Összehasonlító vizsgálatok azt mutatták. Az atrioventrikuláris vezetés lassul. Az intravénás amiodaron vérnyomáscsökkentő hatása erőteljesebb gyors beadás esetén és inkább az oldószer (Polysorbate 80) által kiváltott hisztamin-felszabadulás mint maga a gyógyszer okozza.shock leadása után is még fennáll. ha a máj keringése csökkent. Hatásai Az amiodaron membránstabilizáló antiaritmiás szer.5mg/ttkg) lidocain megfontolható a három shock leadása mellett is refracter VF/VT esetén de csak abban az esetben. mint pl. Keringésmegálláskor a gyógyszer kiürülése nem működik s egyetlen dózis alkalmazásával is magas plazmakoncentráció érhető el. és ez a hatás érvényesül a járulékos kötegeken is. A lidocain a májban metabolizálódik és fél-életideje megemelkedik. mely a pitvari és kamrai izomrostokban megnyújtja az akciós potenciál és a refrakter periódus időtartamát. A vízoldékony amiodaron alkalmazása jórészt mentes ezen mellékhatásoktól. csak sajnos nem nagyon elérhető. 24 órás infúzió alkalmazása esetén a fél-életidő jelentősen növekszik. hogy az amiodaron jobb antiaritmiás szer a lidocainnál. Lidocain Indikációk Refracter kamrafibrilláció /pulzus nélküli VT (ha nincs amiodaron) Dózis 100 mg iv. így ezeket azonnal korrigálni kell. májbetegségek vagy idős kor eseteiben. AIkalmazás 100 mg (1-1. 50mg további bólus adható szükség esetén. Csökkentett dózis alkalmazása javasolt ilyenkor és a terápia folytatásának indikációját rendszeresen ellenőrizni kell. a rossz perctérfogat. Az amiodaronnak nagyon enyhe negatív inotróp és némi perifériás vazodilatator hatása is van nem-kompetitív jellegű α-blokkoló mechanizmusán keresztül. ha amiodaron nem áll rendelkezésre. s ezért kiváló ötlet. Az első órában alkalmazott dózisa nem haladhatja meg a 3mg/kg-ot.

pitvarfibrilláció/flutter) ellen.Hatásai A lidocain membránstabilizáló antiaritmiás szer. Túladagolása (több mint 3 mg/ttkg az első órában) paraestheiát. Magnesium Sulphate Indikációk Hipomagnezémia talaján kialakuló shock-refrakter kamrafibrilláció Hipomagnezémia talaján kialakuló kamrai tachyaritiák Torsades de pointes Pitvarfibrilláció Digoxin mérgezés Alkalmazás Az intravénás magnézium biztonságos és gyakran hatásos terápia kamrai tachyaritmiák esetén. de ez többnyire átmeneti és kezelhető intravénás folyadékkal vagy vazopresszorokkal. 155 . ischaemiás. 2g /10 min alatt iv. digitalis intoxikált) myocardium által létrehozott aritmiák kezelésében és relative hatástalan a normálisan polarizált szövetben kialakuló ritumszavarok (pl. Toxikus jelek megjelenésekor az infúziót azonnal le kell állítani. 2g /10 min alatt iv. zavartságot és convulsióig fokozódó izomrángásokat okozhat. ezáltal vazodilatációt okoz. A lidocain a depolarizált aritmogén szövet aktivitását csökkenti és csak minimálisan hat a normál szövet elektromos aktivitására. A lidocain a kamrafibrillációs küszöböt megemeli. A magnézium gátolja a simaizom összehúzódást. A lidocain a myocardium funkcióját is rontja. a görcstevékenységet pedig kezelni. Ezért hatékony a depolarizált (pl. de hipermagnezémia tünetei még veseelégtelenség esetében is csak ritkán jelentkeznek. mely melegségérzéssel (eszméleténél lévő betegnél) valamint dózis-függő mértékben hipotenzióval jár. A magnézium a vesén át választódik ki. 2g /10 min alatt iv. mely a szívizom sejt refracter periódusának időtartamát nyújtja meg. 2g /10 min alatt iv. Csökkenti a kamrai automáciát és ektópiás aktivitását is. szédülést. ez többnyire átmeneti és reagál intravénás folyadékra és vazopresszorokra. Shockra nem reagáló VF esetén 2g [= 4 ml (8mmol) 50% magnesium sulphate] Dózis 2g bolus iv.

csökkenti az infarctus kiterjedését is. kevés az újraélesztés során rutinszerűen alkalmazott egyéb gyógyszerek. digoxin felvételét A és hipomagnezémia csökkenti a hozzájárulhat celluláris az aritmiák vagy a A keringésmegállás kialakulásához is. a fenti táblázatot) 2g/10 perc alatt adandó.ma még nem ismert mechanizmussal . 10-15 perc elteltével ismételhető. hipomagnezémiás.80 -1. Egyéb gyógyszerek Akárcsak a keringésmegállás kezelésében használt legtöbb szer esetén. A magnézium normális plazma koncentrációja 0. hogy refrakter-VF esetében a magnézium kedvező hatású lehet. keringésmegállás esetén rutinszerűen történő alkalmazásának előnyei nem igazoltak. hipofoszfatémiával. A magnézium hiány nem ritka a kórházi betegeknél és gyakran jár együtt más elektrolit eltérésekkel.kezdő bolus adandó. Felnőtt kórházon belüli és kívüli újraélesztéseknél a magnézium rutinszerű alkalmazása nem javította a ROSC arányt. A hipomagnezémia fokozza a szívizom sejt Na+/K+-ATPase aktivitást. ahol csökkenti az acetilkolin felszabadulást és a motoros véglemezke érzékenységét is. Hatásai A magnézium számos enzim-rendszer fontos építőeleme. amikor a plazma digoxin koncentrációja terápiás tartományban van. Egyéb tachyaritmiák esetén (Id. hiponatrémiával és hipokalcémiával. így például az izomsejtek ATP-termelő folyamatait alkotóknak is. Atropin Indikációk 156 Dózis . mint az atropin. főleg hipokalémiával.00mmol/l. hipokalémiás vagy mindkét zavarban szenvedő betegnél digoxin toxicitás jelei alakulhatnak ki még akkor is. Fontos szerepet játszik a neurokémiai jelátvitelben is. Néhány bizonyíték amellett szól. Alkalmazásuk ajánlása a keringésmegállás patofiziológiájának ismeretén és a gyógyszer farmakodinamikás tulajdonságain alapulnak. Bár a hipomagnezémia esetén alkalmazott magnézium kedvező hatása ismert. calcium és natrium-bikarbonát előnyeit alátámasztó bizonyíték is. A magnézium ugyancsak javítja a bénult (stunned) myocardium kontraktilitását és .

szájszárazság. megemelve a sinus automáciát és gyorsítva az AV átvezetést. hogy ártalmas lenne ebben a helyzetben. Ennél fogva a vagus ideg hatását blokkolja mind a sinuatrialis (SA) mind az atrioventrikularis (AV) csomókban. főleg idősebbeknél. Akut zavartság intravénás injectio adásakor előfordulhat. Mindazonáltal az asystolia rossz prognózisú és anekdotális eredmények vannak az ilyenkor sikerrel alkalmazott atropinról. csak egyszer Nincs meggyőző bizonyíték arra. Bradicardiák esetében javasolt alkalmazását a 2. Hatásai Az atropin a paraszimpatomimetikus acetilkolin neurotranszmitter hatását antagonizálja a muszkarinerg receptorokon.Asystolia Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) 60/min-nél lassabb szívfrekvenciával Alkalmazás 3 mg iv. • Calcium csatorna blokkolókkal történt mérgezés Alkalmazás 157 . Mellékhatásai (látászavarok. Calcium Indikációk Dózis Pulzus nélküli elektromos aktivitás az alábbiak miatt: • Hiperkalémia 10 ml 10% calcium • Hipokalcémia chloride iv. vizeletretenció) dózisfüggő és keringésmegállás esetén nem releváns. Valószínűtlen. Keringésmegállás után észlelt dilatált pupillákat ne tartsuk kizárólag az atropin hatásának. Rész tárgyalja. csak egyszer 3 mg iv. Az atropin kedvező hatását sem kórházon belüli sem kórházon kívüli resuscitatioknál nem sikerült több tanulmánynak sem igazolnia. A javasolt felnőtt dózis asystolia vagy 60/min-nél alacsonyabb frekvenciájú PEA esetén 3 mg intravénásan egyszeri adagban. hogy az atropin hatásos az asystoliás keringésmegállás esetében.

A

calcium

csökkentheti

a

szívfrekvenciát

és

aritmiát

provokálhat.

Keringésmegállásban a calcium gyors intravénás injectioban alkalmazható. Spontán keringés meglétekor lassan kell adni. Calcium-oldatok és natriumbikarbonat egy időben azonos kanülön át nem adható. 10ml 10% calcium chloride (6,8mmol Ca2+) kezdő dózisa szükség esetén megismételhető. Hatásai A calcium alapvető szerepet játszik a myocardium kontraktilis funkcióját biztosító sejt szintű folyamatokban. Kevés adat támasztja alá a bármilyen eredetű keringésmegállásban alkalmazott calcium kedvező hatását. Az injectio után létrejövő magas plazmakoncentráció súlyos hatású lehet az ischaemiás szívizomra és ronthatja a neurológiai felépülést is. Éppen ezért a calcium csak kifejezett indikáció esetén adandó újraélesztés során.

158

Nátrium bikarbonát
Indikáció Eletveszélyes hiperkalémia vagy hiperkalémia okozta keringésmegállás Triciklusos antidepresszáns mérgezés Alkalmazás A nátrium bikarbonát rutinszerű alkalmazása keringésmegállás és CPR alatt (különösen kórházon kívül) valamint a spontán keringés helyreállása után nem ajánlott. Amennyiben a keringésmegállás hiperkalémiához vagy triciklusos antidepresszáns okozta mérgezéshez társul nátrium bikarbonát (50mmol) adandó; a dózis a klinikai állapot valamint az ismételt vérgáz analízisek alapján ismétlendő. Néhány szakember 7,1 alatti pH esetén bikarbonátot ad, de ez ellentmondásos. Keringésmegállás alatt az artériás vérgáz nem tükrözi a szövetek sav-bázis állapotát. Ilyenkor a szövetek pH-ja az artériás vérnél alacsonyabb lesz. A kevert vénás vér a szöveti sav-bázist jobban tükrözi de elég ritka, hogy a keringésmegállás alatt pulmonális katéter legyen a betegben. Ha azonban centrális vénás katéter rendelkezésre áll, a centrális vénás vér vérgáz analízise a szöveti sav-bázis állapot megítélését pontosabban szolgálhatja, mint az artériás vér vizsgálata. Hatásai Na-bikarbonát adása széndioxid felszaporodáshoz vezet, mely gyorsan bediffundál a sejtekbe. Ezzel együtt a következőket okozza: • • • • Fokozza az intracelluláris acidózist A szívizomsejteken negatív inotróp hatást fejt ki Jelentős, ozmotikusan aktív nátrium-terhelést okoz az amúgy is gyenge keringésnek és agynak Balra tolja az oxigén disszociációs görbét tovább rontva az oxigén szövetek be történő leadását. Az enyhe acidózis vazodilatációt és a cerebrális áramlás növekedését okozza. Ezért az artériás vér pH teljes korrekciója elvileg a cerebrális véráramlás csökkenését is eredményezheti egy igen kritikus időszakban. Minthogy a bikarbonát széndioxid Dózis 50ml 8,4% Na-bikarbonát iv. 50ml 8,4% Na-bikarbonát iv.

159

formájában a tüdőn keresztül távozik, a ventilláció fokozására van szükség. Mindezek miatt a bikarbonát adásának indokaként csak a jelentős metabolikus acidózis fogadható el.

Volumen-terápia
A hipovolémia a keringésmegállások egyik potenciálisan reverzibilis oka hipovolémia gyanúja esetén folyadékot kell adni. A reanimatio kezdeti szakában a kolloidok adásának nincs egyértelmű előnye. 0,9% sóoldat vagy Hartmann oldat (Ringer) alkalmazandó. A cukoroldat kerülendő - az intravaszkuláris térből hamar eloszlik és hiperglikémiát okoz, ami a keringésmegállás utáni neurológiai prognózist rontja. Sebészileg ellátható okból bekövetkezett hipovolémia esetében (pl. posztoperatív állapotok, rupturált aorta aneurizma, trauma) a folyadék infundálás sebességét lassítani kell a tapintható radiális pulzus elérését követően. Ilyenkor azonnali sebészeti beavatkozás fontolandó meg. Az excessziv folyadéktöltés súlyosbíthatja a vérzést és a vitális alvadási faktorok hígulását okozza. Az, hogy a resuscitatio alatt rutinszerűen érdemes-e folyadékot infundálni ellentmondásos. Nincs humán klinikai adat a normovolémiás keringésmegállás esetén rutinszerűen adott vagy nem adott folyadékok hatékonyságának összehasonltására. Hipovolémia nélkül az újraélesztés alatt alkalmazott excesszív folyadéktöltés valószínűleg káros. Folyadéklökést (flush) a perifériásan adott gyógyszerek centrális keringésbe juttatása érdekében kell alkalmazni. ROSC esetén a folyadék terápia a klinikai és hemodinamkai paraméterek értékelésének függvényében válhat szükségessé.

160

Thrombolytikus kezelés CPR alatt
Indikáció Dózis • Keringésmegállás gyanítottan pulmonalis embolia miatt • Tenecteplase: 500-600 mcg/kg iv. /10sec. alatt Alteplase (r-tPA): 10 mg iv. /1-2 min alatti bolus majd iv. Infúzióban: 90mg/ 2ó. alatt

AIkalmazás A pulmonalis embólia miatti CPR alatt alkalmazott thrombolyis után jó neurológiai állapot melletti túlélésről számoltak be még olyan esetekben is amikor több mint 60 perces CPR-re volt szükség. Az ilyen körülmények között alkalmazott thrombolysis esetén ezért a CPR-t legalább 60-90 percig érdemes folytatni mielőtt feladnánk. lndikációk A thrombolytikus kezelés megfontolandó, ha a keringésmegállást bizonyított vagy gyanított pulmonális embólia okozta. Jelenleg nem áll rendelkezésre elegendő adat ahhoz, hogy a thrombolysis minden nem-traumás resusctatio során rutinszerűen javasolt lehessen. Thrombolysis megkísérelhető minden olyan egyedi mérlegelésű esetben, amikor a standard resuscitatios kísérletekre nem reagáló betegnél a keringésmegállás feltételezhető oka valamilyen thrombotikus kórfolyamat. A folyamatban lévő CPR nem ellenjavallata a thrombolysisnek. Hatásai A felnőttkori keringésmegállás leggyakoribb oka a coronaria thrombus általi elzáródását követő myocardiális ischaemia. Számos beszámoló van a resuscitatio alatt sikerrel alkalmazott thrombolysisről, főleg a pulmonális embólia miatt fellépő keringésmegállások esetében. A thrombolytikumok alkalmazása a pulmonális vagy coronaria thrombus feltöredezésére számos vizsgálatnak volt a tárgya. Állatkísérletekben a thrombolytikum adása javította a cardiopulmonalis resuscitatio alatti agyi keringést és klinikai vizsgálatok a CPR alatti thrombolysisek után kevesebb hypoxiás encephalopathiáról számoltak be. Számos vizsgálat kutatta a standard-kezelésre nem reagáló nem-traumás eredetű

161

keringésmegállásoknál alkalmazott thrombolytikus kezelés hatását. Két tanulmány a ROSC emelkedését igazolta a kórházat élve elhagyók arányában nem szignifikáns javulással, egy másik vizsgálat pedig jobb ITO túlélést igazolt. Amikor igazolt vagy gyanított pulmonális embólia miatti keringésmegállásnál alkalmazták, két vizsgálat lehetséges kedvező hatást mutatott, egy pedig javulást a 24 órás túlélésben. Sok vizsgálat és esetismertetés egyike sem mutatott növekedést a nem-traumás eredetű CPR alatt végzett thrombolísis kezelés után tapasztalt vérzéses szövődmények gyakoriságában.

2.Rész : A fenyegető keringésmegállás (peri-arrest idöszak) alatt alkalmazandó gyógyszerek
A most következő rész a fenyegető keringésmegállás (peri-arrest időszak) alatt (lásd a 12. Fejezetet) alkalmazandó gyógyszerek részletes leírását tartalmazza. Az atropin, amiodaron és lidocain keringésmegállás alatti alkalmazását az 1. Részben ismertettük már. A továbbiakban ABC sorrendben tárgyaljuk a gyógyszereket. Ne feledjük el, hogy az aritmiákat kezelő gyógyszerek maguk is képesek aritmiákat okozni!

Adenozin
Indikációk Vagus manőverre nem reagáló stabil keskeny komplex tachycardia (vagy ismerten supra-ventriculáris és szárblock-kal szövődött széles komplex tachycarida) Alkalmazás Csak monitorozott körülmények között (azaz coronaria egység, intenzív osztály, műtő, sürgősségi osztály) alkalmazható; átmenetileg a szívműködés leállását okozhatja. Az adenozin az AV csomót érintő re-entry tachycardiák nagy részét leállítja. Másik előnye, hogy nincs jelentős negatív inotróp hatása, ezért nem okoz perctérfogat csökkenést és hipotóniát. Az adenozin béta-blockolót szedő betegnek is biztonsággal adható. 162 Dózis 6 mg, 12 mg, 12 mg iv

A beteget előre figyelmeztetni kell a kellemetlen mellékhatásokra, különösképpen a hányingerre, melegség-érzésre és a mellkasi fájdalomra. Az adenozin néhány európai országban nem elérhető, de az adenozin trifoszfát (ATP) alternatívaként megfelel. Néhány országban egyik készítmény sem áll rendelkezésre, ilyenkor alighanem a verapamil a következő legjobb választás. A teophyllin és származékai az adenozin hatását blokkolják. Dypyridamolt vagy carbamazepint szedő betegek valamint a denervált szívvel élők jelentősen fokozott hatást mutathatnak, mely veszélyes lehet. Wolff Parkinson White (WPW) syndroma esetében az adenozin által leblokkolt AV átvezetés az akceszórikus kötegen-át történő vezetést idézheti elő. Meglévő pitvarfibrilláció vagy pitvari fluttern esetében ez veszélyesen szapora kamrai működést okozhat. A legkisebb valószínűleg hatásos dózis 6 mg (ami nem felel meg néhány gyógyszerengedélyezési leírásban szereplő kezdő dózisnak); ha hatástalan, még kétszer lehet ismételni 12 mg dózisban 1-2 percenként adva. Hatásai Az adenozin a természertben előforduló purin nukleotid. Lelassítja az AV-átvezetést de alig hat a többi szívizomsejtre vagy ingerületvezető nyalábra. Rendkívül hatékonyan szünteti az AV csomót is magába foglaló re-entry mechanizmusú paroxizmális SVT-kat (AVNRT, AVRT). Egyéb keskeny komplex tachycardiában (pl. pitvari flutter) az adenozin előhozza a megbúvó pitvari ritmust azáltal, hogy lelassítja a kamrai frekvenciát. Rendkívül rövid, kb. 10-15 másodperces felezési ideje miatt gyors bólusban kell adni, és vagy gyorsan folyó infúzió vagy azonnal adott fiziológiás só-oldattal történő bemosás (flush) kell, kövesse.

163

Az amiodaron AV-átvezetést rontó hatása összeadódik a béta blockolók és a Ca-antagonsiták hasonló hatásaival. / 20-60min. de a napi maximális dózis nem haladhatja meg a 2g-ot (egyes országokban eltérő az engedélyezett maximális dózis). Ismerten gyenge balkamrafunkciójú betegeknél mind pitvari mind kamrai aritmiák esetén az amiodaron alkalmazása javasolt más antiaritmiás szerekkel szemben. A warfarin dózisát általában ezért egyharmadával. infúzió követ Alkalmazás A körülményektől és a beteg haemodynamikai állapotától függően 300 mg amiodaron 20-60 perc alatt alkalmazandó. Amikor csak lehet. Sürgősség esetén vastag perifériás vénába is adható. a warfarin beállításához az INR. Polymorph VT vagy ismeretlen eredetű széles QRS tachycardia kezelése Adenozinra.Amiodaron Indikációi • • • Haemodynamikailag stabil VT. ami az infúzió lassításával megelőzhető.perifériás vénán át adva thrombophlebitist okoz. melyet 900 mg / 24ó. Ezt a telítő dózist 900 mg 24 óra alatti infúziós adagolásával kell folytatni. Az amiodaron megemeli a warfarin és a digoxin plazma koncentrációját. a digoxint pedig felével kell csökkenteni. Visszatérő vagy rezisztens aritmia esetén további 150 mg adható. az amiodaront centrális vénán keresztül kell adagolni . vagus manőverre és AV blockolásra nem reagáló PSVT Pre-excitációs aritmiák esetén az akceszórikus nyalábon történő vezetődés miatti magas kamrai frekvencia csökkentése Dózis 300 mg iv. Az amiodaron legfontosabb mellékhatása a hipotónia és bradycardia. a digoxin beállításához pedig a digoxin szint monitorozása szükséges. 164 .

Aspirin Indikációk • Myocardialis infarctus (anti-thromboticus hatás) • • Instabil angina (az infarctus kockázatát csökkenti) Myocardialis infarctus utáni secundaer preventio Dózis 300-325 mg per os telítő dózis után. akár késve kezdődik el az adagolása. naponta 75mg Alkalmazás Szájon át egyszeri 300-325mg aspirin alkalmazandó. acut coronaria syndroma gyanújában ezért mindenképpen alkalmazandó függetlenül attól. Az aspirint egyszerű alkalmazni és az egyszeri dózist jól tolerálják a betegek. jelentősen csökkenti a cardiovascularis halálozást. hogy a beteg első észleléséig mennyi idő telt el. A veszély dózis-függő. Ezt az eredményt a trombocitagátló és anti-trombotikus hatásával éri el. ellenjavallat hiányában nem szabad az aspirin adásával a kórházba érkezésig várni. Az aspirin hatásosnak látszik akár korán. 165 . Az aspirint a korai thrombolyzis mellett is alkalmazni kell. Hatásai Az aspirin javítja az acut coronaria syndromában szenvedő betegek prognózisát. hogy segítsen csökkenteni a korai coronaria reocclusio veszélyét. Minthogy az aspirin trombocita gátló hatása 30 percen belül érvényesül. Az aspirin rendszeres szedése felső gastrointestinális vérzést okozhat.

pitvari vagy nodális bradikardia. vagus manőverre és adenozinra nem reagáló stabil keskeny QRS reguláris tachycardia. mg/ kg 3 részletben 2 AF kamrai frekvenciájának kontrollja perces időközönként abban az esetben. hipotón vagy vezetési zavarral bíró betegnél. Hasonló okokból kerülendő az intravénás beta-blockoló és más antiaritmiás szerek. Súlyos és nehezen kezelhető bradicardia alakulhat ki. 166 .Atropin Indikációk Sinus. ahol a betegnél tünetek jelentkeznek Alkalmazás A kezdő dózis 0.12. amikor a • Esmolol (β1) 0.05-0.Fejezet).lásd a 11. a 3mg maximális dózis eléréséig Beta-adrenerg blockolók Indikációk Dózis • • • Atenolol (β1) 5 mg iv / 5 min • Metoprolol (β1) 2-5 mg iv / 5 percenként ismételhető a maximális 15 mg eléréséig • Propanolol (β1 és (β2) 0.5mg/kg /1 balkamra funkció megtartott és az min melyet 0. mg/kg/min infúzió követ Jó balkamra-funkciójú betegekél jelentkező.5mg-onként iv. ha a beteg verapamilt is kapott intravénásan. de hatástalanság esetén pacemaker megfontolandó . pl. Dózis 0. a lidocain együttes alkalmazása is. Bármelyik béta-blockoló adása súlyosbíthatja a szívelégtelenséget a rossz balkamra funkciójú. és különösen akkor nagy. A vagotóniához társuló bradicardia vagy vezetési zavar atropinra reagálhat. Ezt követően a dózis ismétlésére lehet szükség.1 . Az átvezetési zavar és asystolia kialakulásának esélye megnő. Fejezetet.5-1mg iv. ha a béta-blockolót is intravénásan kapta. Alkalmazás A béta-blokkoló az adenozint követve a keskeny QRS-tachycardiák (vagy aberráns vezetés miatt széles QRS de ismerten SVT-eredetű tachycardia) kezelésében a második vonalbeli szer (Id.2 aritmia 48 óránál régebben áll fenn.

fejfájás. Az iv. amikor a nem életveszélyes állapot a különböző gyógyszerek ésszerűtlen kombinálása révén életveszélyessé válik. Verapamil 2.5 5mg iv I 2 min Diltiazem 15-20 mg iv I 2 min AIkalmazás A verapamil intravénásan kizárólag akkor alkalmazható. Ha mellékhatás nem jelentkezett. ha az SVT diagnózisa kellőképpen megalapozott. labetalol [α. mellékhatásai közé a kimelegedés. hipotenzió tartozik. a terápiás hatás eléréséig 15-30 percenként 5-10mg adag ban ismételhető a 20mg maximális dózis eléréséig.5 . metoprolol. Minden adag után a beteget újra meg kell vizsgálni. és tilos kamrai vagy ismeretlen eredetű széles QRS tachycardia esetén alkalmazni. hipotónia. Acut coronaria syndromában cardioprotektív szerepük is van. Hatásai A beta-blockolók (atenolol. Calcium csatorna blokkolók: verapamil és diltiazem Indikációk Dózis • Vagus manőverre vagy adenozinra nem reagáló stabil reguláris keskeny QRS • tachycardia • AF vagy pitvari fiutter kamrai frekvenciájának • kontrollja abban az esetben. 2 perc alatt beadva. amikor a balkamra funkció megtartott és az aritmia 48 óránál régebben áll fenn. Akárcsak a többi vazodilatátornál. az intravénás adás után mintegy 6 órán át tart antiaritmiás hatása. AV-átvezetési zavarok. propranolol.5mg iv. esmolol) mérséklik a keringő katekolaminok hatásait és csökkentik a szívfrekvenciát és vérnyomást. Mellékhatásaik között van a bradikardia. A hipotenzió súlyos fokú is lehet.és β-blockoló hatás is]. esmolol rövid felezési idejű (2-9 perc) β1-szelektív β-blockoló. súlyos pangásos szívelégtelenség és bronhospazmussal járó tüdőbetegség. Ellenjavallatai a másod és harmadfokú AV-block. hipotenzió és bronhospazmus. Jelentős negatív inotróp hatással rendelkezik.SVT kezelésekor szerencsésebb elkerülni azt a szituációt. A verapamil kezdő dózisa 2. A verapamilt csak keskeny QRS-PSVT 167 .

hasmenés. A diltiazem 0. A digoxin toxicitása fokozódik hipokalémia. majd 0. veseelégtelenség és pajzsmirigy elégtelenség esetén is. zavartság és szédülés.orális adagolással is. lassítják az AV csomóban az ingervezetést és növelik a refrakter periódus időtartamát. Maximálisan 0. Az adenozinnál már említett okokból (Id. Néhány európai országban (pl. Hatásai A verapamil és a diltiazem a calcium csatornát blokkoló gyógyszerek. és kisebb mértékben a diltiazem is csökkenti a szívizom kontraktilitását és súlyos balkamra elégtelenségben szenvedő betegnél kritikus mértékű perctértfogat csökkenést idézhet elő.35mg/kg ismételt dózisban alkalmazva a verapamilhoz hasonlóan hatásos. Gyors digitalizálás érhető el intravénás vagy kombinált intravénás . Ezen hatásaik révén leállíthatják az AV csomót involváló szupraventrikuláris aritmiákat és segítenek a kamrai frekvencia kontrolljában más pitvari ritmuszavarok esetében is. A verapamil. anorexia. de akut esetben lassú hatása miatt kevésbé hatékony mint más antiaritmiás szerek. hipomagnezémia. Digoxin Indikációk Pitvarfibrilláció magas kamrai frekvenciával Alkalmazása A digoxinnak antiaritiás szerepe csak igen kevés van.25mg/kg adagban. A plazma koncentráció közvetlen mérésével igazolható. A digoxin toxicitás eredménye képpen más ritmuszavarok is felléphetnek. fenn) a calcium-csatorna blokkolók adása WPW szindrómához társuló pitvarfibrillációban veszélyes lehet. az amiodaron vagy béta-blockolók.5mg digoxin adható 50 ml 5% dextrose oldatban oldva Dózis 0.vagy bizonyosan ismerten szupraventrikulásris eredetű aritmia esetén szabad alkalmazni. A mellékhatások súlyossága a szérum digoxin koncentrációval páthuzamosan nő. mint pl.5 mg IV /30 min 168 . UK) az intravénás diltiazem nem elérhető. Ide tartozik a hányinger. Csökkenti a kamrafrekvenciát a magas frekvenciával járó pitvarfibrilláció esetén.

ha az alacsony perctérfogat és hipotónia miatt jelentősen rossz a szöveti perfúzió. mert fokozza a szívizom ischaemiát. Az orális fenntartó adag többnyire 62. kisebb telítő dózis szükséges. de vesekárosodás esetén ez jelentősen megnyúlhat. fokozza az automácát és lassítja a Purkinje-rostok vezetési sebességét. idős vagy elesett. Pozitív inotróp gyógyszerek Dobutamin Indikációk • • Nem hypovolémia miatt kialakult hypotónia Kardiogén shock Dózis 5-20 mcg/kg/min AIkalmazás A dobutamin a postresuscitatios időszakban gyakran alkalmazott inotróp szer.30 perc alatt intravénásan. különösen magasabb dózisok alkalmazásakor. Ilyenkor a beteg haemodynamikai monitorozása elengedhetetlen és ehhez intenzív vagy őrzős (high dependency) elhelyezés szükséges. Ha a beteg kicsi. A tachycadia kialakulását érdemes elkerülni. mely adag szükség esetén egyszer ismételhető. Ugyancsak javítja a szívizom kontraktilitását. Szívritmus-zavarok alakulhatnak ki. 169 . Az infúziót csak fokozatosan szabad csökkenteni a hipotenzió elkerülése érdekében. Hatásai A digoxin egy szív-glikozida. amikor tüdő-oedema jelenlétében a hipotonia miatt más vazodilatátor adása nem jön szóba. A digoxin féléletideje mintegy 36 óra a jó vesefunkcióval rendelkező betegnél. Akkor indokolt alkalmazása. Különösen akkor hasznos.5 .500 mikrogramm naponta. de a 250 mikrogramm feletti dózis alkalmazása a toxicitás kialakulásának veszélyét jelentősen fokozza. mely csökkenti a kamrai frekvenciát: • • • a vagus tónus fokozásával a baroreceptorok gátlása révén csökkentett sympatikus aktivitással az AV-csomó refrakter periódusának megnyújtásával.

05-1 mcg /kg/min. Hatásai A dobutamin a β1. Atropin rezisztens bradikardia esetében a hatásos dózistartomány általában 2-10 mcg / min.05 – 1mcg/kg/min 2-10mcg/min Hatásai Az adrenalin a.és l3-agonista hatása általában a kontraktilitás jelentős fokozódásához és 170 . a dobutamin) nem sikerül megfelelő perctérfogatot biztosítani. amikor a külső pacemaker nem elérhető vagy alkalmazása nem jár sikerrel. mely a perifériás ellenállás csökkentését okozza és a vérnyomás esését eredményezheti. súlyos tünetekkel vagy asystolia veszélyével járó bradikardia kezelésekor. A dobutamin a többi inotróp szerhez képest kevésbé fokozza a szívizom oxigén igényét és ritkábban is idéz elő aritmiát.A gyógyszernek rövid felezési ideje van és infúziós pumpában intravénásan adagolandó. Ugyancsak indokolt az atropinra nem reagáló. Az eredő hatás a perctérfogat emelkedése. A perifériás ereken a β2 stimuláció vazodilatációt idéz elő. Az általános dózis tartomány 5-20mikrogramm/kg/min melyet vérnyomás és/vagy a perctérfogat változás alapján kell titrálni. A postresuscitatios időszakban alkalmazott infúziós adagolás dózisa általában 0. Általában a vese vérátáramlása is fokozódik. Dózis 0. β2. Az infúziót alacsony dózissal kell kezdeni és a középartériás vérnyomáshoz és/vagy a perctérfogathoz titrálni. Adrenalin Indikációk • A kardiogén sokk kezelésének második vonalbeli szere • Bradikardia esetén a külső pacemaker alternatívájaként AIkalmazás Az adrenlin infúzió a postresuscitatios időszakban akkor javasolt. ha a kevésbé potens inotróp szerek (mint pl. A szívizomban lévő β1 receptorok stimulálásával pozitív inotróp hatást fejt ki. és α1 receptorokon ható szintetikus katekolamin.

A legalacsonyabb hatásos dózis alkalmazandó. A noradrenalin általában emeli a szívizom oxigén igényét. amikor a keringésmegállás jelentős vazodilatációhoz társult (pl. vértérfogat. ha az alacsony perctérfogat és hipotónia miatt jelentősen rossz a szöveti perfúzió. de a társuló tachycardia és afterload emelkedés a szívizom jelentős ischameiáját is eredményezheti. perifériás ellánállás csökkenéshez társuló hipotenzió (pl. Az adrenalin ischaemiát idéz elő a belekben is. A noradrenalint centrális vénán keresztül kell adagolni: subcutan adása súlyos fokú szöveti necrosist okoz. septicus shock) ha hipovolaemia nem áll fenn. perifériás rezisztencia. • Kardiogén sokk kezelésében az adenalin alternatívájaként Dózis 0. A noradrenalin elsősorban akkor hasznos. A gyógyszernek rövid felezési ideje van és infúziós pumpában intravénásan adagolandó. Az eredmény jelentős vazokonstrikció és kevés pozitív inotrópia.) de általában emelkedik. A beteg haemodynamikai monitorozása intenzív osztályon ilyenkor elengedhetetlen.05-1mcg/kg/min Alkamazás Noradrenalin alkalmazása akkor indokolt.05mcg/kg/min dózisról a klinikai válasz eléréséig titrálva kell meghatározni. Hatásai A noradrenalin erős α-receptor agonista hatással rendelkező katekolamin. de ezt ellensúlyozza a javuló coronaria perfuziós nyomás és myocardiális oxigénszállítás. melyet 0.vazokonstrikcióhoz vezet. Ez általában a vérnyomás és a perctérfogat emelkedését okozza. Noradrenalin Indikációi • Súlyos. stb. 171 . A hipovolémiát előzőleg korrigálni kell. Hatását a perctérfogatra sok tényező befolyásolja (pl. Némi βreceptor izgató tulajdonsággal is rendelkezik. szepszis vagy más SIRS-t [systematic immune response syndrome] okozó állapot). Dobutaminnal kombinálva is alkalmazható.

növeli a szív oxigén igényét és súlyosbítja az ischaemiát. hogy csak adott specifikus receptorra hasson. ha nincs a háttérben hipovolémia Alkalmazás Dózis 1-10 mcg/ kg /min Jelentős egyéni különbségek vannak a dopamin alkalmazásra adott válaszokban és gyakorlatilag lehetetlen a dózist olyan módon meghatározni. Hatásai A dopamin a természetben előforduló adrenalin és norarenalin katekolaminok prekurzora. A legnagyobb dózisokban alkalmazva (10mcg/kg/min felett) az α1 és α2 receptorok izgalma generalizált vazokonstrikciót okoz. A dopamin intravénás infúzióban 1-2 mcg/kg/min kezdő dózissal adandó. Dózisfüggő pozitív inotróp hatással rendelkezik.Dopamin Indikáció Hipotenzió. Közepes infúziós sebességnél (2-10mcg/kg/min) a perctérfogat és a szisztolés vérnyomás emelkedik (β1). infúziós pumpában kell adagolni. melyet a dopaminerg (D1 és D2). α1. A dopamint centrális vénán kersztül. Lidocain Indikáció Haemodynamikailag stabil kamrai tachycardia (amiodaron alternatívájaként) 172 Dózis 50 mg iv. és β1 receptorokon keresztül fejt ki. A valóságban az "alacsony dózis" ugyancsak rendelkezik az α és β receptorokon jelentkező hatásokkal. . A dopamin gyakran emeli a vizelet kiválasztást. A dopamin alkalmazása őrzőben (high dependency) vagy intenzív osztályon történő invazív monitorozást tesz szükségessé. A perctérfogat és a vérnyomás emelésére használatos dózistartomány általában 5-10 mcg/kg/min. a glomeruláris filtráció és a nátrium kiválasztás serkentését idézve elő. Elméletileg az alacsony infúziós dózis (1-2 mcg/kg/min) alkalmazása renális artériás vazodilatációt okoz. de nincs önmagában kedvező hatása a vesefunkcóra. A dopmain szívritmuszavarokat okozhat.

Naloxon Indikácó Opiát túladagolás Dózis 0. 50mg lidocain adandó intravénásan. egészen 10mg eléréséig. ezt a dózist 5 percenként meg lehet ismételni a maximálisan adható 200 mg eléréséig.4 . A hatástartama nagyon rövid. vagy1-5 mg buccalis tbl.AIkalmazás A lidocain az amiodaron alternatívájaként szerepelhet a súlyos tüneteket nem mutató kamrai tachycardia kezdeti kezelésében. hogy csak mintegy 10 percig hatásos. delta. Felnőttek részére a kezdő dózis 0.8mg lehet intravénásan. Nitrátok Indikációk • • Angina megelőzése vagy megszüntetése Instabil angina pectoris Dózis 300-600 mcg szublingválisan (sI.0. különösképpen az agyi és légzésdepresszív hatásokat.) 400 mcg sI. Hatás A naloxon a mű-.0. ezért ismételt adagolásra lehet szükség.. Szükség esetén 2-3 percenként ismételhető.8mg iv.és kappa-opiát receptorokon ható specifikus kompetitív antagonsita.4 . Ha szükséges. 173 . Alkalmazás A naloxon az exogén opiátok minden hatását felfüggeszti. Az opiát hatások felfüggesztése fájdalmat válthat ki vagy nyugtalanságot provokálhat az opiát függőségben szenvedő betegeknél. Ez a szervezetben gyorsan megoszlik és elképzelhető. Alternatívaként alkalmazható a klinikai hatás eléréséhez titrált dózisú folyamatos infúzió is.

Isosorbid mono. A nitrátok tágítják a coronaria ereket és oldják a koszorúserek görcsét is. Egyéb mellékhatásai közé tartozik a kipirulás és a fejfájás. Intravénásan is alkalmazható (10-200mcg/min).vagy • Akut és krónikus balkamra elégtelenség dinitrate: 10-60 mg per os AIkalmazás A hatástartam függ az alkalmazott nitrátkészítménytől és az alkalmazás módjától. Isosobide mono. Glyceryl tri-nitrát (GTN) adható szublingvális tablettaként (300-600mcg). és szükség esetén ismételhető. Az értágulat kifejezettebb a keringés vénás oldalán mint az artériás oldalon. ezáltal javítja a subendocardialis coronaria keringést. a nitrát alkalmazása a haemodynamika monitorozását teszi szükségessé. Hipotenzív betegnek nem szabad nirátot adni. Hatásai A nitrátok nitrogén-oxiddá (NO) alakulva az érfal simaizom relaxációját váltják ki.5-10 mg iv 174 .vagy dinitrat készítmények szájon át adhatók (30-120 mg napi összdózisban).20 mg iv Diamorphine 2. Mellékhatások esetén a tabletta eltávolítása azokat meg szünteti. Opiátok Indikációk • • Analgézia Akut balkamra elégtelenség (LVF) Dózis Morphin 5 . vagy transdermális tapaszként (5-15mg) is. 5-15 mg transzdermális tapasz 10-200 mcg/min iv.• Myocardiális infarctus 5 mg buccalis tbl. Ez csökkenti a bal kamra diastolés nyomását. dozírozott spray-ként (400mcg). buccalis készítményként (1-5mg). A buccalisan vagy szublingválisan alkalmazott nitrát készítmények 1-2 percen belül hatnak. Minthogy jelentős hipotenziót okozhat. Ezért arányaiban a szívelőterhelése (preload) jobban csökken mint az afterload.

ezzel csökkentik a szívizom oxigén igényét. A 2. A légzésdepresszió vagy hipotónia naloxonnal felfüggeszthető.10 mg diamorphin valamint a 5 . 175 . A dózis ugyancsak függ beteg életkorától és méretétől.AIkalamzás Az opiátokat a beteg reakciójához titrált dózisban lassú intravénás injekció formájában kell adni. hipotenziót vagy bradicardiát. Antiemetikus szer adása egyidejüleg javasolt az opiát indukálta hányinger és hányás csökkentésére. A vénás kapacitancia emelésével (vénás értágulat) valamint enyhe artériás vazodilatációval csökkentik a kamra előterhelését (preload) és utóterhelését (afterload).5 .20 mg morphin felnőtt dózisai azonos hatásúak (ekvipotensek). Hatásai A morphin és a diamorphin (ami sok országban nincs forgalomban) opiát analgetikumok. Ez megelőzi a hirtelen kialakuló légzésdepressziót.

Fejezet tárgyalja.1 mV-ot meghaladó ST-eleváció két vagy több összetartozó végtagi elvezetésben vagy • • Domináns R-hullám és ST-depresszió a V1-V3 elvezetésekben (posterior infarctus) vagy Újkeletű (vagy feltételezhetően újkeletű) bal Tawara szár block Dózis A 3. és: • 0. Fejezet tárgyalja a thrombolízishez használt gyógyszereket és azok dózisait. mint a keringésmegállás ellátása.2 mV-ot meghaladó mértékű ST-szakasz eleváció legalább két összetartozó mellkasi elvezetésben. Hatásai és alakalmazás A thrombolytikus kezelés visszaállíthatja az infarctust okozó artéria átjárhatóságát csökkentve ezzel a bal kamrai károsodás és remodelling mérékét. Az alkalmazandó thrombolytikum a helyi protokollok függvénye.Az akut myocardiális infarctus thrombolítikus kezelése lndikációk 12 órán belül tartó mellkasi fájdalom. hogy mennyire gyorsan és milyen mértékben sikerült a reperfúziót elérni. vagy 0. Klinikai előnyei nagymértékben függenek attól. ami acut myocardiális infarctura (AMI) utal. Számos egészségügyi rendszerben a thrombolízist a sürgősségi osztályon kezdik meg. 176 . A STEMI-ben szenvedő betegenél rendkívül fontos elkerülni a thrombolysis legkisebb késedelmét is. Amennyiben a beteg kórházba szállításában késedelem várható a prehospitális thrombolysis megfontolandó. Az acut coronaria syndroma-ban alkalmazandó thrombolytikus kezelést bővebben a 3. Ezért a thrombolytikus kezelés megkezdése majdnem annyira sürgős feladat.

67:249-69. a hatékony mellkasi kompressziók és a magas koncentrációjú oxigénnel kiegészített hatékony lélegeztetés mögött. Filippatos GS. Section 5: Initial management of acute coronary syndromes. Fejezet) ad útmutatást. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Part 4.Összefoglalás • Keringésmegállás alatt a gyógyszerek szerepe másodlagos a defibrillás. Deakin CD. 67 International Liaison Committee on Resuscitation. hogy a keringésmegállás alatt alkalmazott bármilyen gyógyszer megváltoztatná a hosszú távú kimenetelt. Section 4: Adult advanced life support. További irodalom International Liaison Committee ori Resuscitation. Resuscitation 2005.67:213-47. A peri-arrest aritmiák ellátásakor alkalmazandó gyógyszerekről az algoritmus (lásd 12. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recömmendations. Acute coronary syndromes. Bottiger BW. ami igazolná. Nolan JP. Part 5. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005. Arntz H-R. Advanced life support. • • Nincs olyan adat. Resuscitation 2005. Soar J. Resuscitation 2005 177 . Bossaert L.

amikor az atrioventricularis (AV) csomóból indul a pótritmus (junkcionális pótritmus). Ezt a tulajdonságát automáciának nevezzük. Ezt láthatjuk sinus leállás. ezen eszközök működészavarát. a hosszú-távú kezelés megkezdéséig. ha a gyorsabbak nem működnek. A non-invazív pacemaker gyorsan és hatékonyan használható az ALS-segélynyújtó által. A szív ingerképzése és az ingerképzés elégtelensége A minden egyes normál szívverést kiváltó elektromos jel a sinuscsomóból származik. mely rendelkezik e sajátsággal. 178 . és tudni kell. A leggyorsabb pacemaker vezérli a szívműködést.Mindehhez nem szükséges a végleges pacemakerek és implantált kardioverterdefibrillátorok részletes technikai ismerete. képes szívverést indukálni. és a szív természetes pacemakereként működni. és ezt a lassabbak csak akkor veszik át.11 Fejezet: Pacemaker Feladat: Megérteni: • • • • • A pacemaker-kezelés indikációit peri-arrest szituációban Az ököl-pace kivitelezését A non-invazív transcutan pacemaker használatát Az ideiglenes transvenosus pace-elés közben felmerülő hibalehetőségeket és korrekciójukat Hogyan kezeljük a végleges pacemakert és implantált kardioverter-defibrillátort viselő betegeket keringésmegállás és peri-arrest esetén Bevezetés Keringésmegállás. vagy az AV-csomó alatti ingerületvezető rendszerből származik. mely spontán és regulárisan depolarizálódik külső stimulus nélkül. amikor a pótritmus a kamrai myocardiumból. de fel kell ismerni. vagy teljes pitvar-kamrai blokk (Ill°-ú AV-blokk) felléptekor. és a szív bármely szövete. illetve instabil keringés bizonyos eseteiben non-invaziv pacemaker segítségével a beteg perctérfogata fenntartható a szaksegítség érkezéséig. Az ingerületvezető rendszer különböző részei eltérő spontán depolarizációs frekvenciával rendelkeznek. vagy extrém sinus bradycardia esetén. hogy jelenlétük befolyásolhatja a keringésmegállás ellátását.

A létrejövő pótritmus rendszerint többé-kevésbé stabil. mivel intakt His-Purkinje rendszeren vezetődnek le a kamrákra. A fentieket láthaljuk akut inferior myocardialis infarctus szövődményeképpen. Peri-arrest körülmények között mesterséges pacemaker használatos. Teljes pitvar-kamrai blokk felléphet az ingerületvezető rendszer distalisabb szakaszain is. mivel az impulzus lassan terjed a kamrai munkaizomzaton. vagy egyéb kórképekben. Ez esetben a létrejövő QRS-komplexusok szélesek lesznek. fejezet). Mindazonáltal a pacemaker csak akkor fog sikerrel működni. vagy elektromos. valószínű. mely a Purkinje-rostokól distalisan ered. és ezek működnek új pacemakerként. vagy nem stabil. A szívet érő stimulus lehet mechanikai. collapsuson átesett betegnél. A bizonytalan pótritmus leállhat átmenetileg. a kamrák működésképtelenséghez és keringésmegálláshoz vezetve. ha a szív képes reagálni az ingerlésre. vagy szárblokk). Hiányuk esetén kevés a siker esélye. vagy teljesen. amikor az AV-csomó vérellátása szenved zavart. Súlyosabb AV-blokk és asystolia lehetősége mindig mérlegelendő syncope-n. ha a szívműködés elégtelen frekvenciájú. mint a 179 . syncope-t eredményezve (Adams-Stokes roham). a leggyorsabb automatikus aktivitás a közvetlenül a blokk alatt elhelyezkedő sejtekből indul. mivel a szívműködés gyakran nem különösebben lassú. E sejtek saját frekvenciája viszonylag gyors. rutinszerűen nem javasolt. mivel az asystolia kockázata számottevő.Ha a lll°-ú AV-blokk az AV csomó szintjében lép fel. Bármilyen elektromos aktivitás. és az asystolia kockázata alacsony. Ilyenkor a keskeny QRS-el járó teljes AV-blokk nem feltétlenül igényel pacemaker-kezelést. mint az ököl-pace. Ez esetben legalábbis monitorozás és (kardiológiai) szakvizsgálat szükséges. ha P-hullámok továbbra is jelen vannak. billentyűbetegségben. nem pedig gyorsan a His-Purkinje-rendszeren keresztül. (gyakran 50/min körül). és nem reagál a bradycardia algoritmusban leírt kezelésre (12. jelentős kamrai kihagyás eserén sürgősen. akinek bármilyen vezetése zavara van az EKG-n (pl: megnyúlt PQ-idő. asystolia ritka. hogy lassú és megbízhatatlan. Széles QRS-el járó teljes pitvar-kamrai blokk pacemakert igényel. például degenerativ fibrosisban. a Tawara-szárak valamennyi rostja érintett lehet anteroseptalis infarctusban. Keringésmegállás esetén ez akkor valószínű. Az effajta blokk eredményeként létrejövő QRS-komplexusok keskenyek.

A pacemaker-ingerlés hatására azonnal létrejövő QRS-komplexus esetén befogásról ("capture") beszélünk. hogy klinikailag keringésmegállást okoz. Legtöbb esély a sikerre a kamrai leállás azon eseteiben van. 180 . mivel megfelelő perctérfogatot eredményezhet minimális traumával. amikor P-hullámok továbbra is láthatóak. határozott. és az implantált kardiverter-defibrillátorok.fejezet). a sternum alsó szélétől lateralisan Emeljük kezünket kb 10cm-re a mellkastól minden egyes ütéshez.transcutan. a szívelégtelenség enyhítését célzó biventricularis műszerek (reszinkronizációs terápia). Az ököl-pace kivitelezése Mérjünk ismételt. vagy transvenosus ingerlés. hogy az EKG-n észlelt elektromos tevékenység jár-e tapintható pulzust eredményező mechanikus tevékenységgel. (7. Mindig ellenőrzendő. A pacemaker-kezelés lehetőségei Felosztás: Non-invazív • Ököl-pace • Transcutan pacemaker Invazív • Ideiglenes transvenosus pacemaker • Végleges kezelés implantált pacemakerrel Az implantált eszközök közé tartoznak a bradycardia kezelésére szolgáló pacemakerek. amelyeknek szintén van pacemaker-funkciója Non-invazív pacemaker-kezelés Ököl-pace Ha a beteg bradycardiája oly súlyos. de kíméletes ütéseket a precordium területére. ökölpace választható a CPR-el szemben.

cardioversiora. hogy eszméletlénél lévő beteg számára kellemetlen. illetve transcutan. Az elektromos impulzus a mellkasfali izomzat fájdalmas összehúzódását váltja ki. pace-elésre. de külön eszközként is hozzáférhető.Ilyen ütések eszméletén lévő számára tolerálhatóak. Az ökölpace az elektromos ingerlésnél kevésbé megbízható módszer. kezdjünk hagyományos újraélesztést további késedelem nélkül. gyakorlással használható A centrális véna kanülálásának veszélyei elkerülhetőek Nővérek. A többcélú. a szaksegítség. melyek EKGmonitorozásra. amíg ismételt kamrai stimulációra alkalmas helyet találunk. orvosok által használható. Szükség esetén az ütések ereje csökkentendő a legkisebb. minimális képzéssel. Transcutan pacemaker A transvenosus pace-eléshez képest az alábbi előnyei annak: • • • • Gyorsan fel helyezhető Egyszerűen. keressük meg a legmegfelelőbb pontot az ütések helyének változtatásával a precordium területén. Amennyiben nem sikerül azonnal tapintható pulzust generálni. hogy QRSkomplexusok megjelennek-e. Ha a kezdeti ütések nem váltanak ki QRS-eket. vagy transvenosus pacemeker megérkezéséig. Több defibrillátornak része transzkután pace-egység. Az újraélsztéshez hasonlóan az ökölpace is egy szükségmegoldás a vitális szervek keringésének fenntartására a spontán szívműködés helyreállásáig. függetlenül attól. még hatékony szintre. illetve transvenosus pacemaker lehetőségének megérkeztéig Legfőbb hátárnya. paramedikusok. és csak szükség esetén adja le az impulzust. 181 . A legtöbb modern transcutan pacemaker-rendszer demand üzemmódban is használható: a beteg saját QRS-komplexusait érzékeli. öntapadó elektródák kifejlesztése. különösen könnyen használhatóvá tette az eszközöket. defibrillációra is alkalmasak. illetve direkt diszkomfortot is okoz.

vagy jelentősen magasabb vezérlési küszöbértéket eredményezhet. a defibrillátor elektródái vagy lapátjai így is használhatóak a hagyományos jobb mellkasi-szívcsúcsi helyzetben. Ha keringésmegállás során csatlakoztatjuk az elektródát. gondos alkalmazási technika növeli a siker esélyét. hogya bőr száraz. a defibrillációs impulzus hatékonyan leadható az A-P pozíció használatával. az anterior elektródával egyező magasságban. ha szükséges. Ellenőrizzük az elektródák polaritását és a kábelek megfelelő csatlakozását a gyártó utasítása alapján: pólusok felcserélése sikertelenséget. Ha a pace-egység a defibrillátor része. Csatlakoztassunk EKG-elketródákat. ha keringésmegállás lépne fel. Az emlő szövetei ne kerüljenek az elektróda alá. ha lehetséges. Helyezzük az egyik elektródát a szegycsont felső részétől jobbra. ami a posterior elektródához szükséges. de keringésmegállás esetén alkalmasabb a jobb mellkasiszívcsúcsi helyzet. a V2 és V3 EKG elektródapoziciónak megfelelően. A posterior elektróda helye a bal lapocka alsó része és a gerinc között van. 182 . kb a V6 EKG elektróda. A többfunkciós pacemaker-defibrillátorok elektródái szintén felhelyezhetőek anteriorposterior pozícióban.bizonyos eszközöknél ez nélkülözhetetlen. használjuk a jobb mellkasicsúcsi elektródahelyzetet: posterior elektróda felhelyezésével ne késleltessük a BLSt. a clavicula alá. elvezetéseket ha szükséges .Transcutan pacemaker terápia kivitelezése: Bár a kezelés késedelem nélküli megkezdése szükséges. Ez a legtöbb peri-arrest helyzetben megoldható. mivel a mellkaskompressziókat nem kell megszakítani a beteg elfordításával. Bizonyosodjunk meg. avagy a női mell magasságába. Ha a pacemaker nem alkalmas defibrillálásra. Olló vagy borotva segítségével a mellkas túlságosan dús szőrzete eltávolítandó az elektróda majdani helyéről. Fontos. hogy ez az elektróda kellően lateralis helyzetbe kerüljön. Helyezzük az eleketródákat anterior-posterior (A-P) helyzetbe. A-P pozíció esetén helyezzük az anterior elektródát a bal mellső mellkasfalra a sternum mellé. A szívcsúcsi elektróda a középső hónaljvonalban kerüljön.

ezért lehetőség szerint figyeljünk elkerülésükre. Ellenőrizzük. Ennek hiánya jó elektromos befogás mellett pulzusnélküli elektromos aktivitást (PEA) jelent. hogy a mellkasfalon áthaladó pace-áram QRS-ei összetéveszthető műterméket okoz. ezt azonban nem követi T. nehogy a defibrilláló impulzus áthúzzon. hogy a megjelenő QRS-t követi-e T hullám. Ha a beteget defibrillálni kell miután kizárólag pace-hez megfelelő elektródákat helyeztünk fel. Állítsuk az áramerősséget a lehető legalacsonyabbra és kapcsoljuk be a pacaemakert. mint 1 joule energia. Túlságosan sok mozgási műtermék gátolhatja a pacemaker működését. Előfordulhat ugyanis. a lapátokat legalább 2-3cm-re tegyük a mellkasra ezektől. az EKG-erősítést kellően nagyra véve a beteg esetleges saját QRS-tevékenységének észleléséhez. de PEA egyéb okai is mérlegelendőek. Iv. de néha (teljes AV-blokk. 50/min frekvenciájú kamrai ritmussal) lassabb ingerlés (40 vagy akár 30/min) is elegendő lehet súlyosabb bradycardia vagy hirtelen halál elkerülésére.Válasszuk a demand-módot ha lehetséges. Válasszunk megfelelő frekvenciát. Amennyiben nem küszöbölhetőek ki. Ez azt jelenti. és az elektródák jól szigeteltek).hullám. Tapintható pulzus mechanikai capture-t jelez (vagyis a myocardium összehúzódását). További kudarc a myocardium életképtelenségére utalhat. miközben figyeljük a beteget és az EKG-t. Eszméletén lévő betegek többnyire jelentős diszkomfortot éreznek transcutan pacemakerkezelés alatt. jelezve az elektromos capture-t (rendszerint 50-100mA áramerősség mellett). Legvalószínűbb oka súlyos myocardialis elégtelenség. Növeljük tovább az áramot. Ezzel együtt a kompressziók alatt 183 . Fokozatosan emeljük az áramerősséget. hogy a pace-stimulus a kamrákat depolarizálja. Ez általában a 60-90/min tartományba esik. és egy spike (tüske alakú impulzus) jelenik meg az EKG-n.Ennek lehetőségére előzőleg hívjuk fel a figyelmet. analgesiára/sedatiora lehet szükség. Ha az elérhető legmagasabb áram nem jár elektromos befogással meg kell cserélni az elektródák helyzetét. a mellkasfali izomzat összehúzódik az impulzusok idején. Elektromos capture esetén tapintsunk pulzust. A kompressziókat végző személyt nem veszélyezteti a pacemaker (kevesebb. ameddig a spike után közvetlenül meg nem jelenik egy QRS. . Ahogy az áramerősség növekszik. Mellkaskompressziók végezhetők felhelyezett pacemaker elektródák mellett. fix ingerlés szükséges.

végzett ingerlésnek nincs előnyös hatása, így célszerűbb kikapcsolni. Amennyiben a transcutan pacemaker segítségével megfelelő perctérfogatot biztosítottunk, hívjunk szaksegítséget transvenosus pacemaker bevezetéséhez.

lnvazív pacemaker
ldeiglenes transvenosus pacemaker
Keringésmegállás esetén ritkán kerül sor invazív pace felvezetésére. Ilyenkor noninvazív pacemakert használjunk a keringés helyreállítására, majd kérjünk szaksegítséget transvenosus pace-hez. Egy már felhelyezett ideiglenes invazív pacemaker működészavara vezethet szívmegálláshoz, különösen, ha a beteg pacemakerfüggő. Ennek három mechanizmusa lehetséges: 1. Magas küszöb Ideiglenes pace-elektróda beheyezésénél arra törekszünk, hogy a jobb kamra csúcsában akadjon meg, ahol a kimozdulás esélye a legkisebb. A megfelelő helyre juttatás után használható, és a feszültség változtatásával meghatározható az ingerléshez szükséges minimális érték. Ezt ingerlési küszöbnek nevezzük, és általában célszerű, ha ez az elektróda behelyezésekor kevesebb, mint 1volt. Ennél magasabb értékek esetén valószínű, hogy a kontaktus a szívizommal nem megfelelő, és szükség lehet az elektróda helyzetének módosítására. Rendszerint 3-4volt feszültséget használunk, ez jóval az ingerlési küszöb felett van. A behelyezés utáni első hónapban (ideiglenes és végleges elektródánál egyaránt) várható a küszöbérték emelkedése. Ideiglenes pace-elektród küszöbértékét legalább naponta ellenőrizzük, győződjünk meg, hogy a beállított teljesítmény jóval a küszöb felett van. Ellenkező esetben a capture elveszhet, ilyenkor az EKG-n spike látható, de nem követi QRS. Ez lehet átmeneti is, ezért minden egyes kihagyott ütésénél azonnal ellenőrzendő a küszöbérték. Capture magasabb küszöbérték miatti elvesztése esetén azonnal emeljük meg az ingerlő energiát jóval a küszöb fölé. Hirtelen küszöbemelkedést az elektróda kimozdulása okozhat, kérjünk szaksegítséget, mivel repozició válhat szükségessé. Némely kórházban az endocardialis pacemaker használatában nem jártas orvosok 184

másfajta transvenosus eszközöket is használhatnak sürgős esetben. Beúsztatható katéterhez csatlakoztatott pacemaker erre alkalmas lehet, akár radiológiai ellenőrzés nélkül is. Mivel ezen eszközök nem feltétlenül létesítenek megfelelő direkt kontaktust az endocardiummal, a küszöbértékek általában lényegesen magasabbak, mint az endocardiális elektródoknál. 2. Az áramkör megszakadása A modern ideiglenes pace-elektródák bipolárisak. Az egyik érintkező a drót hegyén, a másik ettől 1cm-re proximalisan foglal helyet. Mindegyik külön érintkezőhöz vezet a túlsó végén, a betegen kívül. Ez egy összekötő kábel érintkező üregeibe illeszkedik, mely a pacemakerhez vezet. Ellenőrizzük, hogy az összes kontaktus az elektróda és a pacemaker között megfelelő érintkezést biztosít, mely nem valószínű, hogy kis mozgatástól szétcsúszik. Bármely ponton bekövetkezett kontaktusvesztés megakadályozza a stimulus leadását, az EKG-monitoron ilyenkor spike-ot sem látunk. Ez lehet intermittálló és tünetmentes, vagy hirtelen és teljes, mely sycnope-val, keringésmegállással járhat. Ha a pacemakerműködés zavarakor nem látunk spike-ot sem a monitoron, ellenőrizzük az összes kontaktust azonnal, illetve, hogy a pacemekert nem kapcsolták-e ki véletlenül, valamint győződjünk meg róla, hogy az elemek nem merültek-e ki. Ha a fentiekre utaló jelet nem találunk, elképzelhető a drót törése a szigetelésen belül. Erre általában átmeneti, visszatérő működészavar jellemző, és a törés valószínűbb az összekötő kábelben, mint magában a pacemaker-drótban. Ha erre van gyanúnk, késedelem nélkül cseréljük ki a kábelt. 3. Az elektróda kimozdulása Az endocardiális pace-elektróda hegye a rendszerint a jobb kamra csúcsában helyezkedik el. Az elektródának elég lazának kell lennie ahhoz, hogy a jobb pitvaron áthaladva lehetővé tegye a mozgásokat, melyek testhelyzet változtatásnál, illetve mély belégzésnél lépnek fel, de nem szabad megengednie az elektróda csúcsának kimozdulását. A drót csúcsa perforálhatja is a jobb kamra falát, és belóghat a pericardiumba, akár anélkül, hogy ez mellkasröntgenen észlelhető helyzetváltozással járna. Ritkán pericardiális tamponádot is okozhat, melyre gondolni kell, ha egy pacemaker

185

felvezetésen nemrég átesett betegnél keringés megállás lép fel pulzusnélküli elektromos aktivitással. Ha kimozdulás, vagy perforáció áll fenn, az EKG-n látunk spike-ot, de valószínű, hogy intermittálló, vagy teljes kontaktusvesztés áll elő, tehát nem mindig követik konzekvensen QRS-komplexusok a spike-okat. Ha az elektróda kimozdul, de a jobb kamrában marad, kamrai extrasystole-kat, vagy még súlyosabb kamrai arrhythmiát provokálhat, mely akár VT vagy VF is lehet. A transvenosus pacemaker működészavara keringésmegállást eredményezhet, mely lehet átmeneti, syncopejellegű vagy tartós. Ilyenkor használjunk non-invazív pacemakert, amíg az invazív eszköz működését helyreállítjuk.

Végleges pacemaker-rendszerek
Ezek működészavara ritka, mivel az elektromos kapcsolatok a pacemaker és az elektróda között sokkal biztosabbak. A drót törése előfordulhat, többnyire trauma kapcsán, például ha beteg kinyújtott karjára esik azon az oldalon, ahol a pacemaker van. Ilyenkor átmenetileg, vagy végleg eltűnhet a spike. Ha egy végleges pacemakerrel élő beteg keringésmegállást szenved, vagy kardioverzióra szorul, helyezzük a defibrillátor-Iapátokat, vagy öntapadó elektródákat legalább 12-15cm-re a pacemakertöl. Ha a pace implantatioja a bal clavicual alá történt, nem jelent problémát a standard defibrillátor pozíciók esetén. Amennyiben az eszközt a jobb clavicula alá helyezték, a defibrillációt (kardioverziót) A-P helyzetben végezzük, amennyiben lehetséges. Ez könnyebb, és biztonságosabb öntapadó elektródákkal, mint a kézzel tartandó defibrillátor lapátokkal. Félautomata defibrillátorok (AED) tévesen QRS-komplexusként értékelhetik a pacemaker spike-ot, és így esetleg nem ismerik fel a sokkolandó ritmust.

Biventricularis pacemaker-rendszerek
A legutóbbi időkig a pacemaker-implantáció szokásos oka a bradycardia kezelése volt, melyet a sinuscsomó, vagy a pitvar-kamrai átvezetés zavara okoz. Újabban egyre szaporodik terápia a biventricularis pacamekerek szenvedő behelyezése betegeknél. reszinkronizációs céljából szívelégtelenségben

Legtöbbjük nem igényel bradycardia miatti pacemaker-kezelést. A jobb kamra csúcsának és a bal kamra lateralis falának egyidejű ingerlése javítja a bal kamra

186

összehúzódásának koordinációját. Ezen pacemakerekre ugyanazok a biztonsági rendszabályok vonatkoznak, de működészavaruk többnyire nem okoz számottevő frekvenciaváltozást, vagy veszélyes ritmuseltérést.

lmplantált kardioverter-defibrillátor (lCD)
Ezen eszközök nagyméretű implantált pacemakerekre emlékeztetnek. Sokuk működhet demand-pacemakerként ha bradycardia lép fel, némelyek biventricularis pacemaker-funkcióra is alkalmasak, amellett, hogy szükség esetén defibrillálni képesek. Nemzeti és nemzetközi irányelvek határozzák meg az ICD-beültetés indikációját, de egyre több a bizonyíték a túlélésre gyakorolt előnyös hatásukról súlyosabb myocardialis infarktus után, és szívelégtelen betegnél, így gyakoribb használatuk várható. Szemben a pacemakerekkel, elsődleges funkciójuk az életet fenyegető tachyarrhythmia megszűntetése. Egy egyszerű lCD defibrilláló impulzust ad le, ha kamrafibrilációt, vagy nagyon gyors kamrai tachycardiát észlel. A bonyolultabb változatok programozhatóak, hogy a nem kifejezetten gyors VT-t (ami nem valószínű, hogy keringés összeomláshoz vezetne) pontosan időzített stimulussal szűntessék meg, és csak akkor defibrilláljanak, ha a VT-felgyorsulna, vagy kamrafibrillációvá fajulna. ICD-k általában a pacemakerekkel megegyező helyzetben kerülnek beültetésre. Bár komplexnek tűnnek, a szívritmus-érzékelésük viszonylag egyszerű, általában a magas szívfrekvenciát észlelik. Ebből kifolyólag néha téves érzékelés alapján adhatnak le impulzust, ami igen kellemetlen egy eszméletén lévő beteg számára. Az implantált kardioverter-defibrillátorok kiiktathatóak átmenetileg a berendezés közelébe helyezett, vagy ott mozgatott mágnessel (bőrön keresztül). Szaksegítséget kell kérnünk, ha működészavart gyanítunk, mivel újraprogramozást igényelhetnek. Ha ICD-s beteg szenved keringésmegállást, melyet az lCD nem old meg, a resuscitatiot a szokásos módon végezzük. Ez nem jelent veszélyt a segélynyújtóra, még akkor sem, ha a mellkaskompressziók alatt az lCD működésbe lép. Ha sokkolandó ritmuszavar lép fel, melyet az lCD nem szűntet meg, használjunk külső defibrillátort, a pacemakernél leírtakkal azonos módon. Mérlegeljük ICD-beültetés szükségességét minden olyan betegnél, aki sokkolandó ritmuszvar miatti resuscitation esett át, és ennek hátterében nem igazolt ST--

187

elevációs infarktus állt. Ezen betegeket hazabocsátásuk előtt ritmuszavarok ellátásban jártas kardiológus vizsgálja meg.

Összefoglalás
A noninvazív pacemaker-kezelés könnyen elérhető, és a beteg számára fokozott kockázatot jelentő, gyógyszerekre (atropin) nem reagáló bradyarrhythmia választandó sürgősségi terápiája A noninvazív pacemaker ideiglenes eszköz, amíg a beteg stabil, hatékony szívritmusa helyre nem áll, vagy szakember transvenosus pacemaker-kezelést nem végez Spedális körültekintés szükséges implantált pacemakerrel, vagy lCD-vei ellátott beteg újraélesztésekor. lCD szükségessége merülhet fel VF vagy VT miatt resuscitált betegnél, ha van esély a ritmuszavar ismétlődésére.

188

További olvasmányok
International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 4. Advanced life support. Resuscitation 2005;67:213-47.

Deakin CD, Nolan JP. European Resuscitation Coundl Guidelines for Resuscitation 2005. Section 3: Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and padng. Resuscitation 2005; in press DiMarco JP. Implantable cardioverter-defibrillators. N Engl J Med 2003;349:1836-47.

189

általában van idő a megfelelő érdekében. Ez a fejezet a keringésmegállás körüli (peri-arrest) helyzetekben előforduló leggyakoribb ritmuszavarokat öleli fel. Aritmiák jelentkezhetnek azonban a spontán keringés visszatérte (ROSC) után is. a legmegfelelőbb kezelés kiválasztása 190 . fejezet: Peri-arrest aritmiák Feladat: megérteni: • • • a keringésmegállást megelőző. illetve módjáról is. Amennyiben a beteg nem "nagyon sürgős".12. nagyobb gyakorlatot igénylő beavatkozásokhoz. egyéb szívbetegségben is előfordulnak. ha a kezdeti terápiás lépések nem vezetnek eredményre. Erősen ajánlott megfelelő specialista hívása. Kezelés nélkül némelyikük akár keringésmegálláshoz. vagy a beteg állapotának jelentős (és elkerülhető) rosszabbodásához vezethetnek. a nemspecialista ALS-provider számára adva vezérfonalat a hatékony és biztonságos azonnali ellátáshoz. dönteni kell a kezelés sürgősségéről (kell-e azonnali kezelés?). vagy azt követő ritmuszavarok fontosságát hogyan közelítsük meg a kérdést a ritmuszavarok kezelésének alapjait Bevezetés A keringésmegálláshoz vezető ritmuszavarok azonnali kezelést igényelnek a resuscitatio sikere érdekében. speciális. keringésmegálláshoz nem Vezető helyzetekben: viszonylag gyakran kísérnek myocardialis infarctust. Előfordulnak egyéb. Szükséges a legfontosabb aritmiák felismerése. Ezen ritmuszavarok felismerését és kezelését a korábbi fejezetekben leírtuk. mások nem igényelnek azonnali beavatkozást. de teljesen ép coronariák és szívstátusz mellett is. specialista megvárására.

Nagyon súlyos szívbetegeknél a normálisnál magasabb szívfrekvencia szükséges a perctérfogat fenntartásához. hogy van a beteg? 2. agitáltság. myocardialis ischaemiához vezetve. úgymint: sápadtság. zavartság excessziv tachycardia: A szívfrekvencia növekedésekor a diasztole a szisztolénél jobban megrövidül. mi a ritmus? A beteg állapotának felmérése (assessment).A probléma megközelítése Ritmuszavar fennállása. Ezek ajelek a következők: • • alacsony perctérfogat (low cardiac output) klinikai jelei. Minél magasabb a szív frekvencia. A "széles QRS" tachycardiák kevésbé tolerálhatóak. 191 . a coronariakeringés (mely zömmel a diasztole során történik) rosszabbodásával együtt. • excessziv bradycardia: A frekvencia kisebb. számukra a "normális" frekvencia is elégtelen lehet. akik nem képesek a verőtérfogat (stroke volumen) kompenzatorikus megemelésére. verítékezés. Nagyon magas (általában 150/perc feletti) szívfrekvenciával járó ritmuszavarok a perctérfogat drámai eséséhez vezetnek (mivel a rövid diasztole alatt nem jut idő a telődésre). a beteg számára ez annál kevésbé tolerálható. mint 40/perc. mint a "keskeny QRS" komplexummal járók egy adott frekvencián. hideg végtagok. vagy annak gyanúja esetén két egyszerű kérdést kell feltennünk: 1. hypotonia. "riasztó jelek és tünetek" jelenléte. Kevésbé lassú frekvenciákat is nehezebben tolerálnak a strukturális szívbetegségben szenvedők. mivel a széles QRS tachycardia általában (nem mindig) súlyosabb szívbetegséggel társul. vagy hiánya határozza meg a kezelés sürgősségét. "riasztó tünetek" A legtöbb beteg esetében az ún. a ritmuszavar mielőbbi rendezésének szükségességét.

amilyen hamar csak lehet. míg a jobbszivfél-elégtelenség és a congestiv szívelégtelenség perifériás oedemát okoznak (tág nyaki vénák. sacralis oedema. aritmia ellátása esetén. A szívritmus elemzése A klinikai vizsgálat meglehetősen korlátozott értékű a ritmuszavarok felismerésében. és a coronariakeringést rontják. mielőbb készítsünk 12-elvezetéses EKG-t is! Ez segít a ritmuszavar eredetének tisztázásában a kezelés előtt. ez egyéb abnormalitásokra (vagy azok hiányára) deríthet fényt. rtg-jelek) vezet. és fontos lesz a későbbi ellátás szempontjából is. • mellkasi fájdalom: a mellkasi fájdalom jelenléte az aritmia hatására kialakult myocardiumischaemiát jelzi. illetve a további ellátást is meghatározza. szörtyzörejek. de pontosabb diagnózisra egyedül klinikai jelek alapján a specialista sem képes. lábdagadás. májmegnagyobbodás ). vagy jelentős strukturális szívbetegségben a myocardiumischaemia további jelentős szövődményekhez.• szívelégtelenség: a ritmuszavarok a szív pumpafunkcióját. illetve megjelenésükkel szívelégtelenség kialakulásához. akár keringésmegálláshoz is vezethet. Coronariabetegségben. Biztosítsuk a monitorizálás lehetőségét. Ne feledjünk a sikeres kezelés után is 12-elvezetéses EKG-t készíteni. A ritmuszavarok a szívelégtelenség gyakori komplikációi. 192 . gyors vagy lassú volta. vagy a már fennálló rosszabbodásához vezethetnek. A balszívfél-elégtelenség tüdővizenyőhöz (fulladásérzés. Nem mindig lehetséges azonban monitor-elvezetés vagy regisztrátum alapján diagnózishoz jutni. Megállapítható a ritmus reguláris/irreguláris. májpangás.

nincs szükség azonnali kezelésre 2. "riasztó tüneteket" mutató beteg esetén az elektromos cardioversionak van inkább létjogosultsága. vagus-stimulálás) 3. akik stabil állapotúak. magnézium. vagy a hypotoniát. miáltal tovább súlyosbíthatják a szívelégtelenséget. vagy bármilyen bizonytalanság áll fenn a kezelés módját illetően. vagy kezelésében szereppel bíró faktorok elemzése szükséges. antiaritmiás (vagy egyéb) gyógyszerek adása 4. ezáltal rosszabbá válik a beteg állapota. elektromos cardioversio vagy pacemaker-kezelés) során előfordulhat. pacemaker-kezelés Minden antiaritmiás kezelés (fizikális manőverek. Tehát kiemelt fontosságú azon betegek kiszűrése. hogy az eredetinél még kevésbé tolerálható ritmus alakul ki. calcium) koncentrációinak korrekciója. mint például az elektrolitok (kálium. Ha tehát nem kell mindenképpen azonnali kezelés. gyógyszerek. akiknek az aritmia nem okoz "riasztó tüneteket". míg az instabil. Általánosságban ezért a gyógyszeres kezelés a stabil állapotú betegeknél választandó lehetőség. Mindezek után számos kezelési lehetőség kínálkozik: 1.Terápia A riasztó jelek fennállása esetén a monitorizálással egyidőben vénabiztosítás és oxigénadás is szükséges! A beteg állapotának felmérése és a ritmus elemzése után az aritmiához vezető. elektromos cardioversio 5. specialista hívása ajánlott. Az antiaritmiás gyógyszerek általában lassabban és kevésbé megbízhatóan konvertálnak egy bármilyen tachyaritmiát sinusritmusba. Többékevésbé minden antiaritmiás gyógyszer negatív inotróp hatású. 193 . fizikális manőverek (pl.

a ford. A defibrillátort tehát szinkron üzemmódba kell kapcsolni (és a shockok leadása előtt a szinkronizáltság tényéről a monitoron meggyőződni . váltsunk elvezetést kapcsoljuk a készüléket szinkron üzemmódba. a shock-ot szinkronizálni kell az EKG R-hullámával. a beteg testmérete. Lehetőleg használjunk bifázisos defibrillátort. mint monofázisos defibrillátort használva. vagy elaltattuk. A cardioversio-hoz tehát az alábbiak szükségesek: • • • • • • • • • hívjunk szakértő segítséget biztosítsunk vénás utat csatlakoztassuk a beteghez a defibrillátort a monitor-elvezetésekkel legyen megfelelő minőségű az EKG-jel. és tartsuk lenyomva mindaddig. Ha az elektromos cardioversio-t "széles QRS-ű" vagy "keskeny QRS-ű" tachyaritmiák megszűntetésére használjuk. amíg a készülék le nem adja az energiát . alább) defibrilláljunk biztonságosan nyomjuk meg a shock-gombot. mivel így nagyobb esély van a sinusritmus visszaállítására már az első shock után. mivel a T-hullámra való "ütés" esetén kamrafibrillációt generálhatunk. az ebben megfelelően járatos személy jelenlétében. ha kell.ez kis késéssel történhet második shock szükségessége esetén kapcsoljuk újra be a szinkron-módot. majd ennek eredménytelensége esetén emeljük 194 .Elektromos cardioversio A legtöbb esetben nagyon megbízható módja a sinusritmus helyreállításának tachyaritmiák esetén. ezért minden esetben szedáció. A beteg számára az elektromos shock kellemetlen élmény. vagy általános anaesthesia szükséges hozzá. "széles QRS" tachycardia és pitvarfibrilláció esetén 120-150J bifázisos. vagy 200J monofázisos energiával kezdjünk. és egyéb változók függvényében. töltsük fel a defibrillátort (a megfelelő energiaszinteket lsd. és győződjünk meg róla. megjegyzése). amennyiben a defibrillátor ezt megkívánja A cardioversio-hoz használt optimális energiaszint változó lehet a ritmus. hogy a defibrillátor azonosítani tudja az R-hullámokat ha a beteget szedáltuk.

5 mg atropint iv. mivel az atropin indukálta tachycardia tovább ronthatja a myocardialis ischaemiát. ha "riasztó tünetekkel" jár Keressük a riasztó tüneteket. Ha szükséges. általában kezelésre szorul o „riasztó tünetnek” számít • kevésbé súlyos bradycardia (fr.az energiát a második és további shock-ok hoz. < 40/perc) o ritkán fiziológiás. ha elkülönítjük: • extrém bradycardia (fr. ritkán tolerálható. és készítsünk 12-elvezetéses EKG-t. 3 mg összdózis eléréséig. 195 . sőt fiziológiásnak is tekinthető. ez 3-5 percenként ismételhető. Bradycardia A bradycardia konvencionális definíciója ha a szívfrekvencia 60/perc alatti. Segítségünkre lehet. 40-60/perc) o csak akkor szükséges azonnali kezelés. növelheti az infarctus kiterjedését. frekvencia nem ártalmas. Kezdjünk 70-120J bifázisos. és ennek hatástalansága esetén emeljük az energiát a második shockhoz. vagy akut infarctus (AMI) esetén óvatosan használjuk. vagy "keskeny QRS" tachycardia esetén kisebb energiák is elégségesek általában. vagy 100J monofázisos energiával. Pitvari flattern. Akut myocardialis ischaemia. "Riasztó tünetnek" az alábbiak számítanak: • • • • 90 hgmm alatti systolés vérnyomás 40/perc alatti szívfrekvencvia kamrai aritmiák jelenléte szívelégtelenség tünetei Ezekből egy jelenléte esetén adjunk 0.

vagy nem volt rá szükség. illetve a blokk perzisztálása határozza meg: keskeny QRS-sel járó Ill°-AV blokk inferior infarctus esetén szinte mindig átmeneti. Amennyiben ez sem elérhető. glukagon adása megfontolható.Amennyiben az atropin hatása kielégítő volt. Egyéb gyógyszerek is használhatóak még bradycardia esetén. A definitív kezelés a transvenosus pacemaker felvezetése. és nagyon ritkán igényel tartós pacemakert. nem reagál a vagus-blokádra. AV -blokk harmadfokú (komplett) AV-blokk (főként. vagy nem megfelelő effektivitású. úgymint dobutamin. de definitív rizikója miatt. Az "ököl-pacemaker" egy ideiglenes megoldás a kamrai asystolia. a hirtelen szívmegállás kicsi. vagy a nagyon alacsony szívfrekvencia kezelésére. A congenitális komplett AV-blokk általában keskeny QRS-ű.az ököl-pacemaker-t és a transcutan pacemaker-t is beleértve . Komplett AV -blokk keskeny QRS-ű pótritmussal nem minden esetben jelent feltétlenül azonnali pacemaker-indikációt . vagy calcium-antagonista hatás feltételezhető a bradycardia hátterében. és megfelelő szívfrekvenciát. alacsony asystolia kockázatot jelenthet. mivel ez a szív denervált. vagy 40/percnél lassabb pótritmussal jár) 3 másodpercnél hosszabb kamrai pauza (az AV-blokkokat és jelentőségüket a 6. mely a kor előrehaladtával nő. Amennyiben ez nem érhető el azonnal. melyet az alábbiak jelezhetnek: • • • • a betegnek volt már asystoliája Mobitz-II. megfontolandó az ideiglenes transcutan pacemakerkezelés. hatás szerint titrálva. a következő lépés az asystolia kockázatának felmérése. amíg a fenti kezelési lehetőségek nem állanak rendelkezésre. (pacemaker-kezeléssel. ha széles QRS-ű. Szívátültetett betegnek ne adjunk atropint. viszont paradox AV-blokk léphet fel.fejezet foglalkozik) 196 . adrenalin adható iv. ill. A későbbi pacemaker-kezelés indikációját inkább a blokk hátterében álló ok. kielégítően reagálhat atropinra.a 11. és csak felnőttkorra igényel állandó pacemakert. Ha béta-blokkoló. fejezet tárgyalja) Asystoliaveszély fennállása esetén kérjük pacemaker-kezelésben járatos személy segítségét.a pótritmus az AV-csomóból származik. vagy isoprenalin infuziója. infuzióban 2-10 mcg/perc dózisban.

Nem alkalmazhatóak olyan betegekre. egy chronicusan pitvarfibrilláló beteg. akinek a szívelégtelensége is rosszabbodik vémyomása alacsony lesz. az éppen újraélesztett beteg. alkalmazzunk haladéktalanul elektromos cardioversiot. pl. keressük a "riasztó jeleket". ez keringésmegállás.. adjunk 300mg amiodaron-t iv. a frissen kialakult aritmia. 197 . stb. majd ismételjük meg a cardioversio-t. a congestiv szívelégtlenség (pl. de az azonnali cardioversio inadekvát terápia volna). ha "riasztó tünetek" vannak) készítsünk l2-elvezetéses EKG-t.Tachycardia Első lépésként a beteget vizsgáljuk. biztosítsunk vénát ha még nem történt meg (főleg. Ha van pulzus.). és szívelégtelenség tünetei állnak fent. "riasztó tüneteit" a tachyaritmia okozza. tachyaritmia esetén: • • • • • 90 hgmm alatti systolés vérnyomás 150/perc feletti frekvencia mellkasi fájdalom szívelégtelenség somnolentia. ha még nem áll rendelkezésre (a kezelés késleltetése nélkül) Az alábbi ajánlások csak a peri-arrest helyzetekre vonatkoztathatóak pl. zavartság A beteg vizsgálata alatt: • • adjunk oxigént. Ha a cardioversio sikertelen. 10-20perc alatt. az infarctus miatt kialakult ritmuszavar. illetve chronicusan fennálló állapotuk rosszabbodik. Amennyiben nincs pulzus egy tachycardia mellett. Majd alkalmazzunk 24óra alatt további 900mg amiodaron-t. ha a beteg állapotrosszabbodását. és nem egy periarrest aritmia! Kezeljük a beteget az univerzális ALS-algoritmus szerint. akiknek a ritmuszavara régóta fennáll. Peri-arrest helyzetben.

Irreguláris széles QRS tachycardia: Leggyakrabban pitvarfibrillatio (PF) szárblokkal. 198 . a peri-arrest helyzetekben kamrai eredetűnek feltételezzük. hogy a QRS-komplexus keskeny (normális időtartamú). A supraventricularis tachycardia (SVT) kamrai tachycardiaként (VT) való kezelése kevesebb veszéllyel jár. A másik lehetőség PF. és megjelenése általában változatosabb. hívjunk specialistát. igazolt ischaemiás szívbetegségben. A harmadik lehetőség a polymorph VT (pl. aberráns vezetéssei (pl. lsd.és a széles QRS tachycardiákat egymástól. értékeljük az állapotát. de a legkisebb bizonytalanság esetén VT-ként kezelendő. Ez különbözteti meg a keskeny. A QRSkomplexusok szélessége. karnrai preexcitációval (WPW-syndromás betegekben). kezeljük akként (reguláris keskeny QRS-tachycardia. vagy hosszabb). Széles QRS tachycardia Ha nem tapasztalunk "riasztó tüneteket" további állapotfelmérés vezet el a megfelelő terápiához. hogy a ritmus SVT-szárblokkal. ill. lsd. készüljünk fel az elektromos cardioversiora. Ha egyértelmű bizonyítéka van annak. amenniyben állapotrosszabbodás lép fel.Ha nem állnak fent "riasztó tünetek" a tachyaritmia során. vagy irreguláris. lentebb). el kell döntenünk. Bár a széles QRS tachycardia lehet supraventricularis eredetű. hogy a széles QRS tachycardia reguláris. de a 12-elvezetéses EKG gondos (lehetőleg szakértő általi) vizsgálatával pontos diagnózishoz juthatunk. mint a szárblokkal vezetett PF-esetén. Elsőként döntsük el az EKG alapján. vagy széles (1-2 másodperc. A VT jóval gyakoribb akut infarctusban. alább.. de ez ritkán jelentkezik "riasztó tünetek" nélkül. mint fordítva (ha a VT-t SVT-nek kezeljük). Bár vannak kivételek. torsadedes-pointes). Reguláris széles QRS tachycardia: "Riasztó tünetek" hiányában adjunk 300mg amiodaron-t 20-60perc alatt iv. majd további 900mg-t 24óra alatt infúzióban. vagy az aritmia órákon át perzisztál. szárblokkal). Monitorozzuk a beteget.

fokozva ezzel a pre-excitációt. Pulzus hiánya esetén késedelem nélkül defibrilláljunk. a "közönséges" SVT) AV-reentry tachycardia (A VRT.Keressünk hozzáértő segítséget. ne adjunk adenozint. Hívjunk szaksegítséget. ritkán pitvariflattern változó AV-átvezetéssel (változó blokkarány). tünetek" alkalmazzunk azonnali synchron cardioversio-t. Ha overdrive-pacing "riasztó elbírálására. mint pl. az elektrolit-eltérések. Ha a PF-mellett pre-excitációra. 2:1-es) AV-átvezetéssel Az irreguláris keskeny QRS-tachycardia általában pitvarfibrilláció. Általában az elektromos cardioversio a biztonságos megoldás. korrekciójával kezeljük. alakulnak az ki arhytmtia (gyakori). Adjunk 2g magnézium-szulfátot iv. visszatértének megelőzésére.. verapamilt. Keskeny QRS tachycardia Reguláris keskeny QRS tachycardia lehet: • • • • sinustachycardia AV-nodális reentry tachycardia (A VNRT. főként a hypokalaemia. digitáliszt! Ezek a gyógyszerek blokkolják az AVcsomót. WPW-syndroma mellett) Pitvari flatten reguláris (fix. diltiazemet. 10perc alatt. lentebb). ált. A Torsade-des-Pointes tachycardiát a QT-időt megnyújtó gyógyszerek azonnali leállításával. majd kezdjük el az újraélesztést. egyéb kezelési lehetőségek. pitvari fluttern-re van gyanúnk. A szárblokkal vezetett PF-t kezeljük PF-ként (lsd. ha szükséges (univerzális ALS-algoritmus). 199 .

hacsak nincs a háttérben egyéb szívbetegség vagy coronariabetegség. A VNRT és AVRT ("paroxysmalis" SVT): az AV-nodális reentry tachycardia az ún. ha egyéb strukturális szívbetegség is fennáll. így könnyebben meghatározhatóvá válik az (pitvari .a sinustachycardia gyógyszeres lassítása. mint a fájdalom. vérvesztés. egy reguláris széles QRS tachycardia látható. melyet alig lehet elkülöníteni a kamrai tachycardiától. Reguláris keskeny QRS-tachycardia képében jelentkezik. vagy szívelégtelenség. „paroxysmalis SVT” leggyakoribb típusa. általában nem különíthető el érdemi pitvari aktivitás az EKG-n. elsőre így nem mindig könnyű elkülöníteni a fentiektől (AVNRT és AVRT).a fordító megjegyzése) 150/perc körüli. terhelés. kivéve. láz. melyet fenti okok váltottak ki. és szintén nem látszik érdemi pitvari aktivitás az EKG-n. anaemia. A kezelés a kiváltó okot kell. hogy megcélozza .a fordító megjegyzése) alapritmus. A tipikus pitvari flattern frekvenciája 300/perc. nehéz lehet a pitvari aktivitás és a flattern-hullámok felismerése. gyakran minden egyéb szívbetegség nélkül is fellép. és viszonylag ritka egy periarrest helyzetben. Betegeknél sokféle egyéb ingerre adott reakció lehet. vagy a kamrai ritmus lassulásához vezet. Ha a 2:1-es (esetleg 1:1-es) pitvari flattern szárblokkal vezetődik.Reguláris keskeny QRS tachycardia Sinustachycardia: gyakori és fiziológiás válasz különböző ingerekre. a szívfrekvencia nyugalomban is jóval a sinusfrekvencia (80-120/perc) fölött van. így a 2:1-es átvezetésű flattern esetén a kamrafrekvencia (stabilan . de a beteg számára félelmetes tüneteket okozhat. a helyzetet tovább ronthatja. Az AV-reentry tachycardia WPW -syndromás betegeknél fordul elő. Pitvari flattern. izgatottság. stb. mint pl. Ennél jóval 200 . Az ilyen ritmus VT-ként való kezlése általában hatásos. és szintén általában jóindulatú. reguláris (általában 2:1-es) AV-átvezetéssel: szintén reguláris keskeny QRS tachycardia látható. Általában reguláris keskeny QRS-tachycardiaként jelentkezik leggyakrabban. Általában jóindulatú ritmuszavar.

stroke-ot okozhat. digitálisz-toxicitás esetén. az nagy biztonsággal AVNRT vagy AVRT volt. hogy fújjon egy 20ml-es fecskendő végébe úgy. de ne késleltesse az elektromos terápiát. aki "riasztó tüneteket" mutat. 201 . majd (ha szükséges) még egyszer 12mg-mal. hogy mintegy „kifújja” a dugattyút. vagyis a flattern-hullámokat vagy egyéb pitvari tachycardiát. Amenniyben a ritmus pitvari flattern. bolussal kezdjük (minden bolus alatt készüljön . keressünk pitvari aktivitást. diltiazem. használjunk adenozint 6mg gyors iv. vagy hosszabb hatású. Carotismassage. vagy még gyorsabb) esetén 2:1-es pitvari flattern kevéssé valószínű. ismételjük 12mg-mal. ha nem pitvari flattern. AV-átvezetést rontó gyógyszerrel (pl. A reguláris keskeny QRS tachycardia kezelése: Az aritmia miatt instabil beteg. A háton fekvő helyzetben végzett Valsalva-manőver (erőltetett kilégzés zárt-glottis mellett) lehet a leghatékonyabb módszer. "Riasztó tünetek" hiányában: • Alkalmazzunk vagus-stimulációt. a plakkruptura cerebralis embolizációt. Készüljünk fel arra az eshetőségre is. Elfogadható adenozin adása az instabil betegnek. és kezeljük aszerint. Monitorizáljuk a beteget egyéb ritmuszavar lehetősége miatt. de az aritmia megmarad. Ha a 6mg bolus hatástalan. Ennek egy praktikus módja (mely sok magyarázkodást előzhet meg). különösen ischaemiás szívbetegség. vagy adenozin adására rendeződik. Ha a kamrafrekvencia lassul. hogy a hirtelen fellépő bradycardia kamrafibrillációt triggerelhet. béta-blokkoló) kezelhetjük. a kamrafrekvencia lassítása segíthet vizualizálni a flatternhullámokat.ideálisan több elvezetéses EKG). elektromos cardioversioval kezelendő. vagy Valsalva-manőver hatására a "paroxysmalis SVT"-k akár mintegy negyede megszűnik. Minden vagus-manőver alatt rögzítsük az (ideálisan több elvezetéses) EKG-t. A visszatérő ritmuszavart újabb bolus adenozinnal. ha megkérjük a beteget. • Perzisztáló aritmia esetén. • Ha a tachyaritmia vagusstimulációra. Carotismassage-t ne alkalmazzunk carotiszörej esetén.gyorsabb frekvenciák (170/perc. a cardioversio előkészítéséig.

ha a ritmus nem pitvari flattern. ritkábban változó AV-átvezetésű pitvari flattern.. magnézium. verapamil 2. diltiazem. Amennyiben egy reguláris keskeny QRS tachycardia adenozinra nem reagál. diltiazem 15-20mg iv. nem kontrollált kamrafrekvenciával. vagy az adenozin majdnem minden AVNRT-t és AVRT-t megszűntet másodperceken belül. digoxin. Irreguláris keskeny QRS tachycardia Egy irreguláris keskeny QRS tachycardia leggyakrabban pitvarfibrilláció (PF). Ha a célunk a frekvenciakontroll. Ha a beteg instabil. Készítsünk 12-elvezetéses EKG-t a ritmus meghatározására. "riasztó tüneteket" mutat az aritmia miatt. az pitvari tachycardia.5-5mg iv. vagy ezek kombinációja adható. általában pitvari flattern mellett szól. sem gyógyszereset) végezni.• a vagus-stimuláció. annál nagyobb az esély a pitvari thrombusképződésre. • adenozin kontraindikációja vagy sikertelensége esetén. 2perc alatt). a kezelési lehetőségek a következők: • • • • frekvenciakontroll („rate-controll”) gyógyszerekkel ritmuskontroll gyógyszerekkel („kémiai cardioversio” elősegítése) ritmuskontroll elektromos cardioversio révén a komplikációk megelőzése (mint pl. alkalmazzunk synchronizált elektromos cardioversio-t! Ha ezen tünetek nem állnak fenn. Általánosságban a 48óránál régebben pitvarfibrilláló betegeknél nem szabad addig cardioversio-t (sem elektromosat. és a cardioversio a kitűzött cél. Ha a PF tartama 48órán belüli. ez elérhető 202 . Minél hosszabb ideig áll fenn az aritmia (PF). míg terápiás antikoagulálást nem vezettünk be.. antikoagulálás) Kérjük specialista segítségét a legmegfelelőbb kezelés kiválasztásához. vagy transoesophageális echocardiographia ki nem zárta a pitvari thrombus lehetségét. béta-blokkoló. Ca-antagonisták adandók (pl.

ha a pitvarfibrilláló betegnek egyidejűleg preexcitációja is van (WPW-syndroma). Összefogalás: • • a resuscitatio (ROSC) után jelentkező aritmiák kezelést igényelnek. 203 . Kérjük mielőbb specialista segítségét az aritmia ellátása során. felgyorsítva ezzel a preexcitációt. és a legmegfelelőbb kezelési lehetőséget a beteg állapota („riasztó jelek”) és az aritmia természete határozzák meg. Kérjük specialista segítségét. de hozzáértő személy segítsége szükséges ezen gyógyszerek alkalmazása előtt. Óvakodjunk az adenozin. pulzus nélkiil Ritkán egy extrém gyors (ált. 250/perc feletti frekvenciával) keskeny QRS tachycardia olyannyira ronthatja a perctérfogatot. • • Az ellátás „sürgősségét”. mint a gyógyszeresé. míg másfajta aritmiák nem igényelnek feltétlenül azonnali ellátást..amiodaronnal (300mg iv. Nagyon gyors keskeny QRS tachycardia. hatékonysága általában jobb. digoxin adásátóI ezen betegeknél. 20-60perc alatt. mivel ezek a gyógyszerek blokkolják az AV-csomót. infuzió 24óra alatt). Azonnali synchronizált ( elektromos) cardioversio végzendő. verapamil. eszméletzavar kíséretében. hogy megelőzzük az újabb keringésmegállást és stabilizáljuk a beteg állapotát. hogy a pulzus tapinthatatlanná válik. hogy megelőzzük a beteg állapotromlását. Egyéb helyzetekben egyes aritmiák azonnali kezelést igényelhetnek. beleértve a keringésmegállás rizikóját is. majd 900mg iv. lbutilid vagy flecainid is adható. Az elektromos cardioversio is alkalmazható.

ACC/ AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Supraventricular Arrhythmias. Scheinmann M M et al. ACC/AHAIESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. European Heart Journal 200 1 . American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Lyden R E et al.22: 1852-1923 204 . European Heart Journal 2003.24: 1857-97 Fuster V.További olvasmányok Blomstrom-Lindqvist C.

Ezek a körülmények tehetők felelőssé a kísérőbetegségektől mentes fiatalabb betegek szívmegállásának jelentős részében.és légzésleállást okozhatnak.és légzésleállás Trauma Terhesség Áramütés Bevezetés Rendkívüli körülmények között módosítani kell az újraélesztést. Gondoljunk az életveszélyes elktrolitzavarok kezelésére még mielőtt a laboratóriumi eredmények a rendelkezésre állnak. A legnagyobb veszélyt a kálium eltérései okozzák. Fejezet: Keringés.13.és légzésleállás speciális körülmények között Feladat Annak megértése. 205 . Életveszélyes elektrolitzavarok Az ionháztartás zavarai szívritmus zavarokat vagy keringés. hogyan módosul az újraélesztés technikája az alábbi speciális körülmények között: Életveszélyes elektrolitzavarok • • • • • • • • • Mérgezés Hypothermia Hyperthermia Fulladás Asthma Anaphylaxis Szívsebészeti beavatkozás utáni keringés. A tünetek és panaszok korai felismerése és a hatékony kezelés gyakran megakadályozza a szívmegállást. A kezeléssel kapcsolatos döntéseket megkövetelő pontos értékek a beteg klinikai állapotától és az ionértékek változásának sebességétől függenek. A definíciókban megadott elektrolit értékek a klinikai döntéshozatal megkönnyítésére szolgálnak.

Az extracelluláris és az intracelluláris vízterek között normál esetben nagy koncentrációgrádiens áll fenn.5 és 5. Hyperkalaemia Hyperkalaemiát általában a sejtekből történő kálium kiáramlás vagy az elégtelen vesekiválasztás okoz. angiotenzin II 206 . A kálium koncentrációjának emelkedésévei nő a nem kívánt események kockázata és a sürgős kezelés szükségessége. A mi meghatározásunk szerint a hyperkalaemia az az 5.5mmol/l-nél magasabb szérum káliumszintet jelzi. gyógyszerek (angiotenzin konvertáló enzim inhibitorok (ACEI). A súlyos hyperkalaemia meghatározás szerint 6. Az ionzavarok veszélyének kitett betegeknél monitorozzuk a vesefunkciót. a gyakorlatban a hyperkalaemia egy folyamatként kialakuló eltérés. Zárjuk ki a precipitáló tényezőket (pl.Az elektrolitzavarok megelőzése Az életveszélyes elektrolitzavarokat a keringés leállása előtt kezeld. akkor a szérum kálium koncentrációja emelkedik. A szérum káliumszintjének értékelésekor figyelembe kell venni a szérum pH-változásainak hatásait. Definíció Nincs univerzális definíció. gyógyszereket) és monitorozzuk az elektrolitszinteket a rendellenesség ismételt előfordulásának megakadályozása céljából. Rendszeresen tekintsük át a vesepótló kezelést (pl. haemodialysis) hogy elkerüljük a kezelés alatt fellépő kedvezőtlen ioneltolódásokat. Amikor a szérum pH-ja emelkedik. Ha a szérum pH-ja csökken.5mmol/l-nél magasabb szérum kálium koncentráció. Okok A hyperkalaemia oka lehet: • • veseelégtelenség.0mmol/l között szabályozza a szervezet. a szérum kálium koncentrációja csökken. mert a kálium a sejtekből a vaszkuláris tér irányába tevődik át. A kálium zavarai A kálium háztartás Az extracelluláris kálium koncentrációját szigorúan 3. mert a kálium bemegy a sejtekbe. A hyperkalaemia vagy a hypokalaemia kezelése során vegyük figyelembe a pH-változások hatását a szérum káliumszintre.

és az alábbiakat foglalják magukban: • • • • • • • • • Első fokú AV-blokk (megnyúlt PR-intervallum) [> 0.2sec] Lapos vagy hiányzó P-hullámok Magas.receptor • • • • • • magas blockerek (ARS). vagy csökkent mély ínreflexek. étrend (fő kiváltó ok lehet a veseelégtelenségben szenvedő betegeknél). paraesthesia. hyperkalaemiás periodikus paralysis. A betegeknél felléphet petyhüdt bénulásig fokozódó gyengeség. káliumszintet. A hyperkalaemia felismerése A szívritmus zavarban vagy szívmegállásban szenvedő betegeknél ki kell zárni a hyperkalaemiát. trimethoprim). A hyperkalaemia EKG-ra gyakorolt hatása függ a kálium abszolút szérumkoncentrációjától valamint a növekedés sebességétől. beta-blokkolók. PEA) 207 . metabolikus acidosis. szövetszétesés (harántcsíkolt izomszövet [rhabdomyolysis]. A hyperkalaemia kockázata a kiváltó tényezők Az abnormális vörösvértestek vagy thrombocytosis is okozhat „spuriously”-hamisan kombinálódásával emelkedik. haemolysis). Káliumspóroló vízhajtók. tumor lysis. A hyperkalaemiával járó EKG-eltérések általában progresszívek.12 sec] Bradycardia (sinus bradycardia vagy AV-blokk) Kamrai tachycardia Keringésleállás (asystolia. non-szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID). csúcsos (sátorszerű) T-hullámok [A T-hullám nagyobb mint az Rhullám egynél több elvezetésben] ST-szakasz depresszió S és T-hullám összeolvadása Kiszélesedett QRS [> 0. VF/VT. endokrin zavarok (Addison-kór).

30g. lassan (hatása a diuresis megindulásakor kezdődik).100ml 20 %-os sorbitol oldatban. Fontoljuk meg a dialysist: a kálium eltávolításában a haemodialysis hatékonyabb.6mmol/l): Távolítsuk el a káliumot a szervezetből Káliumcserélő gyanták .calcium resonium 15 . adjunk folyadékot a kálium vizelettel történő kiválasztásának elősegítésére. A besorolási értékek csak iránymutatók. 208 . ha hypovolaemiás. Diuretikumok: furosemid 1mg/kg iv. A hyperkalaemia kezelésének öt lépése: • • • • • A szív védelme a hyperkalaemia hatásainak antagonizálásával A kálium bevitele a sejtekbe A kálium eltávolítása a testből A szérum kálium monitorozása a visszatérő hyperkalaemia miatt A hyperkalaemia ismételt kialakulásának megakadályozása Amikor erős a hyperkalaemia gyanúja. Enyhe emelkedés (5. maximális hatás 6óra múlva). mint a peritoneális dialysis (azonnali hatáskezdet. orálisan vagy retenciós beöntésként alkalmazva (hatáskezdet 1-3órán belül. Szívmegállásban nem szenvedő beteg Mérjük fel a folyadékstátuszt. EKG-eltérések jelenlétében.A hyperkalaemia kezelése. 25-30mmol/óra „potassium”-kálium távolítható el haemodialysissel).5 . pl.30g VAGY natrium polystyrene sulfonate (Kayexalate) 15 . 50 . az életmentő kezelést még a laboratóriumi eredmények megérkezése előtt el kell kezdeni.

30min. de nem csökkenti a szérum káliumszintjét (hatáskezdet 1-3min). Nátrium. Az általános kezelési eljárás a hyperkalaemia mértékétől.és légzésleállás: először védd a szívet. 2 . Haemodialysis: megfontolandó a kezelésre rezisztens hyperkalaemia által kiváltott 209 . Több adagra is szükség lehet (hatáskezdet 15-30min). A fenti kálium eltávolító és shiftelő eljárásokkal együtt alkalmazzuk.5min alatt a hyperkalaemiának a sejtmembránra kifejtett toxikus hatásainak az antagonizálására. gyors bólus injekcióban a hyperkalaemia myocardialis sejtmembránra kifejtett toxikus hatásának ellensúlyozására. A bikarbonát önmagában kevésbé hatékony mint a glükóz+insulin vagy a porlasztott salbutamol.5 mmol/l) toxikus EKG eltérésekkel: ELŐSZÖR védd a szívet: Calcium chloride: 10 ml 10% calcium chloride iv. majd alkalmazd a shiftelési és kiürítési stratégiákat Calcium chloride: 10ml 10% calcium chloride iv.5 mmol/l) EKG-eltérés nélkül: a káliumot vigyük be a sejtekbe a fenti eljárásokkal és: Dextrose/insulin: 10egység rövidhatású Insulin és 50g glucose iv. Súlyos emelkedés (6. Súlyos emelkedés (6. gyors injekcióban. Dextrose/lnsulin: 10 egység rövidhatású insulin és 50g glucose iv.Mérsékelt emelkedés (6 – 6. gyors injekcióként (ha súlyos acidosis vagy veseelégtelenség áll fenn). 15 – 30min alatt (hatásbeállás 15 .bikarbonát: 50 mmol/l iv. monitorozzuk a vércukor szintet). a legjobb azokkal együtt alkalmazni. a szérum káliumszint változásának sebességétől és a beteg klinikai állapotától függ. Keringés. ALS változások Kövessük az univerzális algoritmust. Nátrium bicarbonate: 50mmol/l iv. maximális hatás 30-60min. 5perc alatt. ha metabolikus acidosis áll fenn (hatáskezdet 15-30min). Ez a VF kockázatának csökkentésével védi a szívet. Szívmegállásban szenvedő beteg BLS változások Elektrolitzavarok esetében az alapfokú újraélesztésben nincs változás.5 mmol/l) EKG-eltérések nélkül: a káliumot vigyük be a sejtekbe: a fenti eljárásokkal és: Salbutamol: 5mg porlasztva.

hashajtók. szteroidok. az akut oliguriás veseelégtelenséggel (<400ml/nap vizeletprodukció) együtt járó hyperkalaemia.szívmegállásban. A korai haemodialysis megfontolandó a krónikus veseelégtelenséggel.5 mmol/l-nél alacsonyabb K. A súlyos hypokalaemia definíciója a 2.5 mmol/l. Hypokalaemia Kórházban fekvő betegeknél gyakori a hypokalaemia. különösen azoknál a betegeknél. csökkent K-bevitel a tápanyaggal. A dialysis akkor is indokolt. A szérum kálium gyakran visszaemelkedik a kezdeti kezelést követően. A hyperkalaemia kezelése is okozhat hypokalaemiát! 210 . vagy ha jelentős szövetszétesés áll fenn. metabolikus alkalosis. isoprenalin. Definíció Hypokalaemiának nevezzük ha a szérum kálium < 3. akik amúgy is valamilyen szívbetegségben szenvednek. hyperaldosteronismus ). Okai A hypokalaemia oka lehet: • • • • • • • Gastrointestinalis folyadékvesztés (diarrhoea). majd 1mmol/l az elkövetkező két óra alatt. gyógyszerhatás (diuretikumok. dialysis). magnézium depléció. A típusos szérum kálium csökkenés 1 mmol/l az első 60percben. amely már tünetek megjelenésével járhat. ha a hyperkalaemia therápiarezisztens. A hypokalaemia megnöveli az aritmiák incidenciáját. stb). endocrin rendellenességek (Cushing-szindróma. diabetes insipidus. adrenalin. A dialysis indikációi A haemodialysis a kálium testből történő eltávolításának leghatékonyabb módszere. és akik digoxin kezelés alatt állnak. renalis folyadékvesztés (renalis-tubularis rendellenességek.

A dózist az ismételt szérum káliumszint meghatározások után kell módosítani. 211 . T hullám ellaposodása. vagy már be is következett. ha keringés leállás fenyeget. lábikra görcsöket és székrekedést okozva. A magnéziumraktárak helyreállítása elősegíti a hypokalaemia gyorsabb korrekcióját. a tünetek és az EKG-eltérések meglététől függ. A folyamatos EKG monitorozás alapvető fontosságú az iv. A hypokalaemia EKG jelei: • • • • • U hullámok. gyengeséget. asystolia. majd 10mmol 5-10 perc alatt) javasolt instabil aritmiák esetén. kimerültséget.m. Arrhythmiák. és ezért javasolt súlyos hypokalaemia esetén. Súlyos esetben (K+ < 2. Kezelés Ez a hypokalaemia súlyosságától. A káliumhiányban szenvedő betegek egyben magnéziumhiányosak is. de vészhelyzetben intravénás káliumra van szükség. PEA). de ennél gyorsabb infúzió (ú. A szérum káliumkoncentrációjának csökkenése elsődlegesen az idegeket és az izmokat érinti.5mmol/l). A kálium maximális ajánlott iv.A hypokalaemia felismerése Minden aritmiában vagy keringés leállásban szenvedő betegnél ki kell zárni a hypokalaemiát. Keringés. ascendáló paralysis és légzési nehézségek léphetnek fel. rhabdomyolysis.és légzésleállás (VF/VT. infúzió ideje alatt. dózisa 20mmol/h. A dializált betegekben a hypokalaemia általában a haemodialysis kezelés végén vagy a folyamatos ambuláns peritonealis dialysis (CAPD) során lép fel. A kálium fokozatos pótlása javasolt. ST szakasz eleváció. 2mmol/min 10perc alatt.

EKG-jelei és ajánlott kezelése. 2. • Sarcoidosis • Keringésleá • AV blokk Gyógyszerelés • Gyógyszerek áttekintése l szívmegáll Haemodialysis lás ás Krónikus veseelégtelenség Akut pancreatitis • Kálciumcsatorna blokkoló túladagolás • Toxikus shock szindróma • Rhabdomyolysi s • Tumor lysis szindróma • Paraesthe ia • Tetania • Görcsök • AV. fájdalom Hypercalcaemia Hyperparathyroid Pamidronat 60-90mg [Ca2+] > • Hypotensio • Lapos T ismus iv. • Hasi Primer vagy Hydrocortison 200tercier 300mg iv.és magnesium eltérések felismerését és kezelését az alábbi táblázat foglalja össze.6mmol/l hullámok • Malignitás Calcitonin 4-8NE/kg/8h • Arrhythmia im.Kálcium. Kálcium (Ca2+) és magnézium (Mg2+) zavarok klinikai megjelenése. Furosemid 1 mg/kg iv.1mmol/l 212 .és magnézium eltérések A calcium. ELTERÉS OKOK MEGJELEN ES • Zavartság • Gyengeség EKG • Rövid QT szakasz • Megnyúlt QRS szakasz KEZELES Folyadékpótlás iv.blokk • Szívmegál lás • Megnyúlt QTszakas z • T hullám inverzió • Átvezetési zavar • Szívmegál lás Calcium chloride 10% 10-40ml Magnesium sulphate 50% 4-8mmol (ha szükséges) Hypocalcaemia [Ca2+] < 2.

A kórházi felvétel egyik fő oka a terápiás vagy rekreációs szerekkel történő önmérgezés. Haemodialysis Hypo-magnesaemia [Mg2+] < 0. Az ipari balesetek.blokk • Szívmegál• Szívmegál lás lás • Megnyúlt PR és QTszakasz • Tremor • Ataxia • Nystagmus • Görcsök • Arrhythmia torsade de pointes • Szívmegál lás • STszegmens depresszió • T -hullám inverzió • Lapos Phullám • Megnőtt QRS időtartam • Torsade de pointes Calcium chloride 10% 5-10ml szükség szerint ismételve Légzéstámogatás ha szükséges Fizsós diuresis – 0.9% NaCl furosemiddel 1mg/kg iv. 15 perc alatt. háborúk és a terrorizmus is okozhat kémiai.Hyper-magnesaemia [Mg2+] > 1. Ebben a korcsoportban ez a nem traumás eredetű kómának is az egyik gyakori oka. Görcsök: 2g 50% magnesium sulphate (4ml. Torsade de pointes: 2g 50% magnesium sulphate (4ml. A gyilkosság szándékával elkövetett mérgezés ritka.6mmol/l • • • • GI vesztés Polyuria Éhezés Alcoholismu Súlyos vagy szimptomatikus: 2g 50% magnesium sulphate (4ml.1 mmol/l • Megnyúlt PR és • Zavartság QT-szakasz • Gyengeség • Csúcsos Veseelégtelenség • légzésT• -depresszió -hullám latrogenia • AV-blokk • AV. További információ: www.info/cbrn/ 213 . 8mmol) iv. A véletlenszerű mérgezés a gyermekeknél a leggyakoribb. 8mmol) iv. de a 40 évnél fiatalabb áldozatok esetében továbbra is ez az egyik vezető ok. biológiai. 8mmol) iv. Gyógyszermérgezést okozhat a helytelen adagolás és a gyógyszerek közötti interakció is. Az egyéni vagy tömeges dekontamináció és az áldozatok biztonságos kezelése nem része ennek az irányelvnek.ukresilience. 1-2 perc alatt. s • Felszívódási zavarok Mérgezések A szívmegállásnak ritkán oka mérgezés. radiológiai vagy nukleáris (CBNR) expozíciót. 10perc alatt.

Ezt a technikában jártas személynek kell végrehajtania. a belélegzett oxigén koncentrációját a pulzoximetria és az artériás vérgáz eredmények alapján állítsuk be. mint a cianid. A légutak megnyitása és kitisztítása után ellenőrizzük a légzést és a pulzust (ha képzettek vagyunk benne). barátok és a mentőszemélyzet általában hasznos információkkal tud szolgálni. próbáljuk meg azonosítani a mérge(ke)t.Kezdeti kezelés A kezelés fő csapásvonala a keringés.és légzés megállás megelőzését szolgáló ABCDE megközelítésen alapuló szupportív kezelés a szer kiürüléséig. vagy az elhúzódó kómát kísérő hólyagok. Gyakori a csökkent tudatszint miatt másodlagosan kialakuló légúti obstrukció és légzésleállás. tűszúrásnyomok. marószerek vagy a szerves foszfátvegyületek. Ha már zajlik a reszuszcitáció. tűhegyes pupillák. a pajzsporc nyomásával együtt alkalmazott rapid sequence indukció használandó a trachea intubálására és az aspiráció kockázatának csökkentésére. Ez általában reagál a folyadékterápiára. tabletta maradékok. Mérjük meg a beteg testhőmérsékletét . A szívmegállás bekövetkeztekor a szabályos alapfokú és emelt szintű újraélesztést kell megkezdeni. a lehető legmagasabb koncentrációjú oxigénnel lélegeztessük át. fejezet). A betegvizsgálat is nyújthat diagnosztikai nyomokat. mint pl. de alkalmanként inotróp támogatásra is szükség van. Az alkohol túladagolás gyakori kísérője az önmérgezésnek. szagok. A peri-arrest arritmiákra vonatkozó irányelveket kell követni (12. Próbáljuk meg korrigálni a reverzibilis okokat. felmaródások nyomai a szájban. A beteg tüdejét zsebmaszk vagy ballon-maszk segítségével.hypo. Mérgezést követően gyakran előfordul a gyomortartalom aspirációja. Eszméletlen beteg esetében. a hydrogen-szulfid. A gyógyszerek által kiváltott hypotenzió önmérgezés után gyakori. Parakvát mérgezésben a magas oxigénkoncentráció ronthat a tüdő állapotán. A hozzátartozók. aki nem képes a légutak védelmére. Kerüljük a szájtói szájba lélegeztetést olyan mérgek jelenléte kor.vagy hyperthermia egyaránt 214 . Az életveszélyes tachyarritmíák esetében indokolt a kardioverzió.

A World Health Organisation listába foglalta a mérgezési centrumokat (www.uk) segítségével vehető igénybe. Gondoljunk egy adag aktív szén adására azoknál a betegeknél. vagy biztos légutakkal rendelkező betegnek adjunk. quinin és theophyllin mérgezéseknél. Az aktív szén megköt bizonyos szereket. Általában ezt intubációs védelemben kell végrehajtani.co. Hasonló központok más országokban is vannak. phenobarbital.előfordulhat a gyógyszermérgezés során.és elektrolitzavarok korrekciójával. A súlyos vagy szokatlan mérgezések kezelésével kapcsolatban kérjünk tanácsot a toxikológiai centrumtóI. Gondoljunk rá a potenciálisan mérgező elhúzódó hatóanyag leadású vagy bélben oldódó burkolattal ellátott szerek. A mérgezett beteg kezelésével kapcsolatban konzultáljunk a regionális vagy az országos toxikológiai központtal. hogy egy polietilén glikoll oldat adásával kitisztítja a gyomor-béltraktust. sav/bázis. A kezelési eljárások közé tartozik a bevett mérgek felszívódásának csökkentése. A hangsúly az intenzív szupportív terápián van. Az ismételt dózis jótékony hatással bírhat az életveszélyes carbemazepin. Specifikus kezelések A mérgezéseknél vannak olyan specifikus terápiás eljárások. dapson. hypotenzió.inUipcs/poisons/centre/en/). A késői gyomormosásnak nagyon kicsi a hatása a gyógyszerek felszívódására és ráadásul a drogokat tovább juttathatja a gyomor-béltraktusban.who. A gyomormosás és az azt követő aktív szenes kezelés csak a méreg fogyasztását követő egy órán belül hasznos. hogy az aktív szén megköti) legfeljebb egy órával ezelőtt vették be. A teljes bél mosás csökkentheti a gyógyszerek felszívódását azáltal. Az Egyesült Királyságban az egyes mérgekkel kapcsolatos szakértői segítség a TOXBASE@ (www. akik egy méreg potenciálisan toxikus adagját (amelyről tudott. a kiválasztás elősegítése és a specifikus antidótumok alkalmazása. Csak az ép-. 215 . a hypoxia.spib.axl. Az értéke a bevételtől számított idővel csökken. amelyek azonnal hatékonyak. orális vasmérgezés esetén és a tiltott szerek lenyelt csomagjainak eltávolítása során.

5) iv. A szenes haemoperfúzió indokolt lehet carbamazepin.). naloxon: az opioidok ellen. A naloxon nevű opioid antagonista gyorsan felfüggeszti ezeket a hatásokat. Kevesebb a káros hatás. A naloxon kezdet 216 . nagy dózisú atropin: szervesfoszfát és rovarirtók ellen. akik azzal együtt prokonvulzáns gyógyszereket.A vizelet alkalizálása (pH> 7. A vizelet alkalizálása a triciklikus túladagolásban is hasznos lehet (lásd később). nátriumtioszulfát vagy dikobalt edetát a cianidok ellen. Specifikus antidótumok Ezek az irányelvek a mérgezés következtében kialakuló keringésmegállás bizonyos eseteire vonatkoznak. droghasználó esetében. A időt takaríthatunk meg. digoxin-specifikus Fab antitestek a digoxin ellen. például triciklikus antidepresszánsokat fogyasztottak. flumazenil: a benzodiazepinek ellen. nátrium-bikarbonát adásával hasznos lehet a közepes és a súlyos szalicilátmérgezést szenvedett.. szubkután (sc. haemodialysist nem igénylő betegek esetében. amelyet légzés leállás követ. A nem iv. Komatózus mérgezett beteg esetében a flumazenil rutinszerű használata nem javasolt. zsebmaszkkal vagy ballon-maszkkal) az opioid indukálta légzésdepresszióban. phenobarbital. ethylene glycol. vagy theophyllin mérgezés esetén. salicylat. intramuszkuláris (im. mert a vénabiztosítás elkerülésével A súlyos opioid túladagolás a naloxon titrálását igényli. ami rendkívül nehéz lehet egy iv.). Methanol.10mg összdózisig.). tűszúrásnyi pupillákat és kómát okoz. és lithium mérgezés estén megfontolandó a haemodialysis. endotracheális (ET) és intranazális (IN) úton is adható. 6 . azonban a naloxon használata kiválthatja az intubációt. módok gyorsabbak lehetnek. Opioid mérgezés Az opioid mérgezés légzésdepressziót. ha a naloxon adása előtt szabaddá tesszük a légutakat. és a beteg oxigént kap és lélegeztetjük (pl. nátrium-nitrit. phenytoin. A specifikus antidótumokk közé tartozik: N-acetylcystein: paracetamol mérgezésben. A naloxon adásának módja a segélynyújtó gyakorlatától függ: intravénás (iv. A benzodiazepin intoxikáció felfüggesztése flumazenillel jelentős toxicitást válthat ki a benzodiazepine-függő betegeknél vagy azoknál.

és olyan komplikációkat okozhat.45 -7.5 órán át fennállhat. A nátrium-bikarbonát alternatívája lehet a hypertóniás sóoldat. A keringésleállás általában másodlagosan követi a légzésleállást és súlyos agyi hypoxiához társul. és vérnyomásesést. amíg az áldozat nem légzik megfelelően és amíg vissza nem térnek a protektív reflexei. A kiszélesedő QRSkomplexum. Ezáltal a naloxon klinikai hatása rövidebb ideig tarthat mint egy szignifikáns opioid mérgezésé. A naloxon adása vélhetően nem káros.naloxon hatástartama 45 .55 artériás pH-t megcélzó bikarbonát kezelés megelőzheti ezeket a komplikációkat. görcsöket és ritmuszavarokat okozhat. A legtöbb életveszélyes probléma az elfogyasztást követő első hat órán belül lép fel. A 7. Az ópioidfüggőség szempontjából gyanús betegek opioid mérgezésének naloxonos felfüggesztését óvatosan végezzük.70perc. a megnövekedett QT-intervallum és a jobb tengelyállás az aritmiák és a görcsök fokozott kockázatát jelzik. A keringés leállásakor kövessük a standard reszuszcitációs előírásokat. Addig kell naloxon bólusokat adni. mint a tüdőödéma. Az opioidok akut megvonása szimpatikus túlsúly kialakulásához vezet. A prognosis rossz. de a légzésdepresszió az opioid mérgezést követően 4 . kamrai aritmia és súlyos agitáció. 217 . Triciklikus antidepresszánsok I A triciklikus antidepresszánsokkal való önmérgezés gyakori dolog.

diazepam. fejezetet). Gyógyszer által okozott súlyos bradycardia Az elhúzódó receptorkötődés vagy a direct sejttoxicitás miatt a mérgezés vagy a gyógyszertúladagolás miatti súlyos bradycardia a szabvány ALS-protokollal szemben refrakter lehet. A vazopresszorok. 218 . Nagy (2 . Az atropin életmentő lehet szervesfoszfát. foszfodiészteráz inhibitorok és inzulin-glukóz mind hasznos lehet béta-blokkoló és kálcium-csatorna blokkoló túladagolásban. A kokainhoz társuló mellkasi fájdalomtól szenvedő betegeknél az EKG és a szívenzimek vizsgálatával fel kell deríteni az esetleges miokardiális nekrózist. Adjunk atropint az acetilkolineszteráz gátlók által okozott bradycardiára. A labetalol (alfa és béta-blokkoló) a kokain mérgezéssei járó tachycardia és a hypertenzív krízis kezelésében hasznos szer. karbamát vagy idegméreg mérgezésben. inotrópok. glukagon. A mérgezés és túladagolás miatti súlyos bradycardia esetén hatékony lehet a transzkután pacemaker kezelés (lásd a 11.Kokain mérgezés A kokain mérgezéshez társuló szimpatikus túlstimulálás ingerültséget. és a propranolol ront a helyzeten. A digoxin vagy digitálisz glikozid mérgezés által okozott vezetési zavar és kamrai aritmia hatékonyan kezelhető digoxin-specifikus ellenanyag fragmentumokkal.4mg) ismételt dózisokra lehet szükség a klinikai hatás eléréséhez. kálcium. A miokardiális ischemia kezelésére nitrátokat csak másodikk választandó szerként adjunk. haperthermiát és anginával járó miokardiális ischemiát okozhat. A glyceryl trinitrat és phentolamin felfüggesztheti a kokain-indukálta koszorúér vazokonstrikciót. a labetalolnak nincs szignifikáns hatása. A nagy dózisban adott izoprenalin hasznos lehet a béta-blokkolók által kiváltott refrakter bradycardia esetén. A kis dózisú intravénás benzodiazepinek (midazoiam. és 12. hypertenzív krízist. lorazepam) hatékony elsőként választandó szerek. szimptómás tachykardiát.

bár a nem-fulladásos keringésleállásnak jobb a prognózisa.(különösen a kálium-). Előfordulhat hideg környezetbe került. vagy súlyos (30°C alatt). Ha a thermoreguláció zavara áll fenn. betegség.és vizeletmintát analízis céljára.32°C).30°C). Vegyünk vér. a hypothermia már egy enyhe hideginzultus következtében is kialakulhat. mivel a gyógyszermetabolizmus és kiválasztás ideje megnyúlik a hosszabb támogató kezelés során. különösen fiatal betegek esetén.és az artériás vérgázértékeket. Mérjük meg az elektrolit. ha a test mag hőmérséklete 35°C alatt van. Készüljünk fel az elhúzódó reanimációra.További kezelés és prognózis A hosszú ideje fennálló kóma alatt egy testhelyzetben való fekvés felfekvéses sebeket és rhabdomyolysist okozhat. sérülés vagy a nemtörődömség. Alacsony értékeket is mérő hőmérőre van szükség a mag hőmérséklet mérésére és a diagnosis megerősítésére. mint az asphyxiához társuló hypothermiás szívmegállásnak. például idősekben és a nagyon fiatalokban. Az életmentő beavatkozások alkalmazásáról nem szabad kizárólag a klinikai megjelenés alapján dönteni. Hypothermiás keringésleállást követően lehetséges a neurológiai felépülés. Hypothermiás beteg esetén 219 . Hypothermia gyanúja merülhet fel az anamnézis vagy az ájult beteg rövid vizsgálata alapján. „Arbitrarily”önkényesen úgy osztályozzuk. Monitorozzuk a hőmérsékletet. mert károsodott a thermoreguláció. különösen nedves vagy szeles körülmények között vagy hideg vízbe merülést követően. közepes (32 . mint enyhe (35 . Hypothermia Definíció Hypothermia akkor áll fenn.vagy alkoholfogyasztás. normális thermoregulációval rendelkező emberekben. A hypothermia kockázatát fokozza a gyógyszer. Bizonyos gyógyszerek túladagolását követően hypothermia és hyperthermia (hyperpyrexia) egyaránt előfordulhat. vércukor. Döntés az újraélesztésről A hypothermia a szívmegállást követően protektív hatást fejthet ki az agyra.

A hypothermia védi az agyat és a létfontosságú szerveket. lélegeztessük át a beteg tüdejét magas koncentrációjú oxigénnel. 220 . hideg környezetben miokardiális ischaemia miatti szívmegállás). A szívmegállás lehet elsődlegesen a hypothermia következménye vagy a hypothermia kialakulhat másodlagosan egy normothermiás szívmegállást követően (pl. nem mindig könnyű megkülönböztetni az elsődleges és a másodlagos hypothermiát. Számos dolog eredményezhet tág pupillákat. vagy a beteg maghőmérsékletének felemelésére irányuló kísérletek kudarcáig ne állapítsuk meg a halált. A beteg felmelegedéséig. hogy nincs kimenő szívteljesítmény. Amikor az ALS-algoritmus szerint indokolt. A beavatkozások kamrafibrillációt válthatnak ki. és ha rendelkezésünkre áll. használjunk melegített (40-46°C) és párásított oxigént. A kórházi környezetben a klinikus döntésén múlik. Ha lehet. Ne késlekedjünk az olyan sürgős tennivalók elvégzésével. Tapintsunk meg egy nagy artériát. mint például az intubálás és vénabiztosítás. gondoljunk az óvatos endotracheális intubációra. hogy mikor kell abbahagyni a szívmegállást elszenvedett hypothermiás beteg reszuszcitációját. Ha van. gyenge. mivel a hypothermia önmagában nagyon lassú. Kórházon kívüli környezetben csak akkor nem kell megkezdeni az újraélesztést. Ha az áldozatnak nincs pulzusa. Amikor hideg környezetben találják meg a szívmegállás áldozatát. hogy az lehetetlenné teszi az újraélesztési kísérletet. mint 37°C-on. mivel lehet. nézzük az EKG-t akár egy percen át és keressük az életjeleket. Kezelés A hypothermiás betegre is a megelőzés és az újraélesztés meg szokott alapelvei vonatkoznak. mielőtt kimondanánk azt. irreguláris pulzust és mérhetetlen vérnyomást okoz. 18°C-on az agy tízszer hosszabb keringésleállást elvisel. ha a betegnek egyértelműen halálos sérülései vannak vagy annyira megfagyott.óvakodjunk a halál giagnózis kimondásától. használjuk a Doppler ultrahangos fejet annak megállapítására. és az aritmiák viszonylag jól kezelhetők még a felmelegítés előtt vagy alatt is. Tegyük szabaddá a légutakat és amennyiben nincs spontán légzési aktivitás. hogy van-e perifériás véráramlás. és ez nem tekinthető a halál jelének. hogy hosszas reszuszcitációra lesz szükség.

ami bármely ismételten adott szer esetében potenciálisan toxikus plazmaszintek kialakulásához vezethet. kivéve ha a beteg hőmérsékletét betápláljuk a készülékbe. ezért hosszabb vizsgálati időre van szükség. hogy összehasonlítsuk a felmelegítés során vett vérgázminták egymást követő eredményeit. Az oxigén és a széndioxid parciális nyomása hypothermiában alacsonyabb. mint gyógyszertúladagolás. Lehet.azonnal kezdjük meg a mellkasi kompressziókat. hogy a hypothermiás szív nem reagál a szívre ható gyógyszerekre. rektális vagy timpanikus hőmérsékletmérést. Próbáljuk meg mindig ugyanazt a módszert. glukóz. amíg a beteg nem melegszik 30°C fölé. A vérgázanalizátorok 37°C-ra adják meg a mérési eredményeket. ami megnehezíti a lélegeztetést és a mellkasi kompressziót. Ez lehetővé teszi azt is. Ezután csak a jól ismert. Ha már folyik az újraélesztés. kezdjük el a mellkasi kompressziót. Ne adjunk adrenalint és más gyógyszereket addig. mert a gázok a vér hőmérsékletének csökkenésével jobban oldhatóvá válnak.és vérgázértékeket az újraélesztés alatt és a poszt-reszuszcitációs ellátás során. használjuk a megszokott gyógyszerprotokollokat. A klinikai gyakorlatban sokkal egyszerűbb minden mérést 37°C-on elvégezni. centrális vagy nagy kaliberű proximális vénán át adjuk be a gyógyszereket. Ha nincs elég gyakorlatunk a betegvizsgálatban vagy bármilyen kétely merül fel azzal kapcsolatban. Súlyos hypothermiában a légzési frekvencia és a pulzus egyaránt nagyon lelassulhat. igazoljuk a hypothermiát egy alacsony értékeket mérő hőmérővel. az elektromos pace-elési kísérletre és a megkísérelt defibrillálásra. A hypothermia mellkasfali merevséget okoz. 37°C-os normálértékekkel kell összehasonlítani az eredményeket.és légzésleállás egyéb elsődleges okait (úgy. hólyag-. hypothyroidizmus vagy trauma) illetve a reversibilis okokat a négy H és négy T módszer segítségével. mivel gyors változások jöhetnek létre. hogy lehetővé váljon a hőmérséklet sorozatos összehasonlítása. Használjunk oesophagealis. A normothermiás beteghez hasonlóan 30:2 kompressziós: ventilációs arányt használjunk. hogy van-e vagy nincs pulzus. Ne felejtsük el kizárni a keringés. Lelassul a gyógyszerek lebontása. Ha lehet. Monitorozzuk rendszeresen az electrolyt-. Amint a beteg hőmérséklete megközelíti a normálist (>35°C). a dózisok között eltelt időt meg kell duplázni (a normális idő kétszeresére). 221 . Ha elértük a 30°C-ot. amíg tapasztaltabb segítség nem áll rendelkezésünkre.

A meleg levegő befúvás és a meleg iv. ha a bradycardia a felmelegítés után is perzisztál. várjunk a további defibrillációs kísérletekkel addig. A kihűIt. a melegvizes gyomor. A további melegítési technikák közé tartozik a meleg nedves gázok használata.peritoneális. amíg a mag hőmérséklet meghaladja a 30°C-ot. A hideg vagy nedves ruházatot mielőbb távolítsuk el. takarjuk be pokróccal. és általában nem igényelnek azonnali kezelést. az oxigenizációt és a ventillációt. a további hőveszteség megelőzése és a gyors kórházba szállítás.Ritmuszavarok A test maghőmérsékletének csökkenésével a sinus-bradycardia hajlamos átadni a helyét a pitvarfibrillációnak majd kamrafibrillációnak (VF) és végül az aszisztóliának. Az egyik esetsorozat túlélőinél átlagosan 65 percig végezték a hagyományos CPR-t a 222 . mivel ez biztosítja a keringést. Súlyos hypothermia vagy keringésleállás esetén aktív felmelegítésre van szükség. A felmelegítés lehet passzív külső. Felmelegítés Minden beteg esetében az általános lépések közé tartozik a hideg környezetből való eltávolítás. akiknek pertundáló ritmusuk van. Szárítsuk meg a beteget. Meleg szobában pokrócokkal passzívan melegítsük fel az eszméleténél lévő. Ezek a betegeken használható automata külső defibrillátor (AED). pleurális vagy hólyag öblítés (40°C-on). Ha VF/VT észlelhető. szívmegállást elszenvedett betegnél a kardiopulmonális bypass a preferált aktív belső melegítési módszer. A pacemaker kezelés csak akkor indokolt. shockoljunk. és tartsuk szélcsendes helyen. aktív külső vagy aktív belső melegítés. A bradycardia súlyos hypothermiában lehet normális lelet. ha a VF/VT három shock-után továbbra is fennáll. enyhén kihűIt beteget. folyadékok adása hatékony azokban a súlyosan kihűlt betegekben. A VF-en kívül az aritmiák hajlamosak spontán rendeződni a maghőmérséklet emelkedésévei. és a parciális bypass segítségével végrehajtott extrakorporális vérmelegítés. amíg a test maghőmérséklete fokozatosan emelkedik. Kövessük a standard kezelési protokollokat.

Sajnos a kardiopulmális bypass lehetősége nem széles körben elérhető és lehet. amely bizonyos esetekben akár többszervi elégtelenség és keringésleállás formájában éri el a tetőpontját. mint ahogy azt a thermoregulációs mechanizmusokkaile tudja adni. A spontán keringés visszatérését követően alkalmazzuk a standard posztreszuszcitációs eljárásokat. barbiturátok vagy antibiotikumok használatát nem támasztja alá bizonyíték. majd továbblépve a hőkimerülésen át a hőgutáig. használjunk folyamatos hemodinamikai monitorozást és a beteget intenzív osztályon kezeljük. amelyet normál esetben tartanak fenn a homeosztázis mechanizmusai. ha a test thermoregulációs képessége zavart szenved és a maghőmérséklet meghaladja azt az értéket. A szteroidok. mivel a vazodilatáció miatt kitágul az extravaszkuláris terük. amelyet környezeti tényezők okoznak. A hyperthermia káros (lásd később). amikor a test nagyobb iramban vesz fel hőt (általában energiasugárzás formájában). beleértve az enyhe hypothermiát is (lásd a posztreszuszcitációs ellátásnál). hogy más módszerek kombinációját kell alkalmazni. az endogén hőtermelés következményeként. ha a genetikailag prediszponált egyedeket halogenizált anesztetikumok és depolarizáló izomrelaxánsok hatásának tesszük ki. Ha lehet. A malignus hyperthermia (MH) a harántcsíkolt izomszövet calcium háztartásának ritka rendellenessége.kardiopulmonális bypass megkezdése előtt. amelyet izommerevség. A reszuszcitáció utáni ellátás Kerüljük a hyperthermiát a melegítés alatt és után. A környezetfüggő hyperthermia akkor lép fel. 223 . Minden intravénás folyadékot melegítsünk fel. A komatózus túlélők esetén jótékony hatású lehet a terápiás hypothermia (32-34°C). A felmelegítés alatt a betegeknek sok folyadékra van szükségük. Ne melegítsük túl az áldozatot. vagy lehet másodlagos. kezdve a hőterheléssel. és életveszélyes hypermetabolikus krízis kialakulása jellemez. A hyperthermia lehet exogén. Hyperthermia Definíció Hyperthermia akkor jön létre. A hyperthermia folyamatosan alakul ki a hőmérséklettel összefüggő állapotok következtében.

amely magas környezeti hőmérséklet esetén alakul ki és gyakran az időseket érinti a hőhullámok alatt. a gyógyszerszedés. fejfájás.6°C felett van és amit a mentális állapot megváltozása és különböző szintű szervelégtelenségek kísérnek. ájulás. a romló thermoregulációs nechanizmusook és a limitált szociális támogatás miatt. fejfájás. Prediszponáló faktorok Az idősek esetében magasabb a hőséghez kapcsolódó betegségek kockázata az alapbetegségek. a klasszikus nyugalmi hőguta. kálcium csatorna blokkolók. A hőgutának két formája van: 0. bőrbetegségek (psoriasis. (anticholinergikumok. Kardiovaszkuláris zavarok. scleroderma. cystkus hyperthyroidizmus. dehydráció. phaeochromocytoma. ekcéma.Hőguta A hőguta egy olyan szisztémás gyulladásos válasz. arcpír. Klinikai megjelenés A hőguta a szeptikus shock-ra emlékeztethet.6°C vagy magasabb. és lehet hogy hasonló mechanizmusok okozzák. megbetegedés. A korai jelek és tünetek közé tartoznak: extreme kimerültség. égés. obezitás. beleértve a ritmuszavarokat és a hypotenziót. Számos kockázati tényezőt ismerünk: az akklimatizáció fibrózis) hiánya. hányás és hasmenés. béta-blokkolók). diamorfin. Jellemzői: • • • • Maghőmérséklet 40. 0. A hőguta mortalitása 10 és 50 % között van. és kardiovaszkuláris a gyógyszerek fenothiazinok. amfetamin. ahol a maghőmérséklet 40. 224 . kokain. a terheléses hőguta kimerítő fizikai munkavégzés során alakul ki magas környezeti hőmérséklet és/vagy magas páratartalom mellett. száraz bőr (izzadás az exercionális hőgutánál az esetek felében van jelen. szimpathomimetikumok. Forró. és általában az egészséges fiatal felnőtteket érinti. alkohol.

Serotonin szindróma. lágyék. Központi idegrendszeri fertőzés. Korrigáljuk az ionzavarokat. Szepsis. Endokrin zavarok p. Kezdjük el a hűtést mielőtt a beteg a kórházba ér. Rhabdomyolysis. miközben tovább hűtjük a beteget. A megszokott irányelvek alapján végezzük a posztreszuszcitációs kezelést (lásd a 14. a meztelen beteg legyezése és a beteg állott vizes permetezése. Az egyszerű technikák közé tartozik a hűtött italok fogyasztása. beleértve az ARDS-t. az érvényes irányelveknek megfelelően kíséreljük meg a defibrillációt.: thyroid vihar. Keringésleállás esetén kövessük az alapfokú és az emelt szintű újraélesztés általános szabályait és hűtsük a beteget. Hűtéstechnikák Számos hűtési módszert leírtak ez idáig. A nagy felületes erek fölötti területekre (hónaljárok. azonban kevés olyan hivatalos tanulmányt végeztek azzal kapcsolatban. Kezelés A kezelés fő csapásvonala az ABCDE-k optimalizálásán és a beteg hűtésén alapuló szupportív terápia. nyak) helyezett jégzacskók szintén hasznosak. Lehet hogy nagy mennyiségű folyadékra van szükség.és veseelégtelenség. A felszíni hűtés. Figyelembe kell venni más klinikai problémákat is. A súlyos hőgutában szenvedő beteget intenzívosztályon kell kezelni. Amennyiben szükséges.: • • • • • • • Gyógyszermérgezés . beleértve a görcsöket és a kómát. Gyógyszermegvonási szindróma. A folyadékterápiát a hemodinamikai monitorozás alapján vezessük. Véralvadási zavarok. reszketést válthat ki. fejezetet). phaeochromocytoma.• • • • • Légzési zavarok. hogy melyik módszer a legjobb. Központi idegrendszeri zavarok.l. pl. Malignus neurolept szindróma. 225 . Máj.

Azonnal állítsuk le a kiváltó szer adását. az intravaszkuláris hűtőkatéterek és az extrakorporeális körök. a folyamatos vénás-vénás hemofiltráció vagy a kardiopulmonális bypass használatát. 226 . Ugyanazokat a fejlett hűtési technikákat használjuk. amely hőgutában csökkentené a maghőmérsékletet. Kezdjük meg az aktív hűtést és adjunk dantrolent.. Fontoljuk meg a hűtött infúziók. korrigáljuk az acidózist és az ioneltéréseket.A kooperáló stabil betegek esetén hatékonya hideg vízbe merítés. Nagyon rossz állapotú betegekben nem praktikus a vízbemerítés. azonban ez perifériás vazokonstrikciót okozhat és csökkentheti a hőleadást. Altatás alatt vagy után alakul ki. hogy a lázcsillapítók (pl. a pleura vagy a húgyhólyag hidegvizes öblítése csökkenteni fogja a maghőmérsékletet. mint pl. mint amiket a szívmegállás utáni terápiás hypothermia során alkalmazunk (lásd a posztreszuszcitációs ellátásnál). a peritoneum. A gyomor. adjunk oxigént. Nincs olyan specifikus gyógyszer. Nincs kellő bizonyíték arra. Malignus hyperthermia A malignus hyperthermia a harántcsíkolt izomszövetek életveszélyes genetikai érzékenysége a párolgó anesztetikumokra és a depolarizáló izomlazító szerekre. az NSAIDok vagy a paracetamol) hatékonyak hőguta esetén.

vagy ha az orvosi létesítménybe történő rövid időn belüli evakuáció nem lehetséges. hogy a fulladásos áldozat újraélesztését elkezdjük vagy befejezzük-e. A definíció lényege az. rendkívül nehéz. Döntés az újraélesztésről Annak az elhatározása. akiknél a kórházba érkezéskor van spontán keringés és légzés. de a végeredménytől függetlenül fulladásos balesetet szenvedett. hacsak nincs egyértelmű bizonyítéka annak.Fulladás A vízbefulladás a véletlen halálesetek egyik gyakori oka. aki 60 percnél tovább volt a víz alatt. Ne felejtsük el. Számos olyan áldozatnál beszámoltak teljes neurológiai felépülésről. szívinfarktus úszás közben). hogy a reszuszcitációs kísérlet hiábavaló (úm. A prognózist egyetlen tényező sem vetíti előre pontosan. Kezdjük meg és folytassuk az újraélesztést. A fulladás kialakulásához általában legalább az arcnak és a légutaknak víz alá kell merülniük. Az immerzió vízbemerülést jelent. Az áldozat belehalhat. A szubmerzió azt jelzi. 227 . a légutakkal együtt víz vagy más folyadék alá kerül. ezáltal megakadályozva. rigor mortis. Azok a betegek. A vízbefulladás legfontosabb káros következménye a hypoxia. mint a folyékony közegbe való bemerülés/alámerülés következtében kialakuló elsődleges légzési elégtelenséget eredményező folyamat. A szívmegállás általában másodlagos esemény. hogy a folyadék/levegő határfelszín a beteg légutainak bemeneténél van. vagy túlélheti ezt a folyamatot. Az azonnali helyszíni újraélesztés a neurológiai végkifejlet és a túlélés szempontjából kulcsfontosságú. hogy bizonyos betegekben a szívmegállás lehet az elsődleges probléma (pl. Definíció A fulladást úgy határozzák meg. hogy az egész test. általában jó eredménnyel gyógyulnak. Ez igényli a laikus elsősegélynyújtást és a mentőszolgálat azonnali riasztását. oszlás stb). masszív traumás sérülés. hogy az áldozat levegőt lélegezzen be. Az alkoholfogyasztás gyakori a felnőtt fulladásos áldozatok között.

A potenciális gerincsérülés ellenére. Emeljük ki az áldozatot a vízből és a lehető leggyorsabban és legbiztonságosabban kezdjük el az újraélesztést. vagy dobjunk kötelet illetve lebegő mentőeszközt ha az áldozat a szárazföld közelében van. használjunk mentési segédeszközöket (botot.5%). Lehetőleg kerüljük el a vízbeugrást amikor csak lehet. Ha kénytelenek vagyunk bemenni a vízbe. Ezt néha sekély vízben is el lehet érni. Mély vízben csak akkor kezdjük el a mentőlélegeztetést. ha az előzményben vízbeugrás. ideális esetben mentőbólya segítségével. Fontoljuk meg a nyaki gerinc immobilizációját. próbáljuk meg vízbeugrás nélkül kimenteni az áldozatot. A vízben nehéz a gerinc immoblizációja és késlelteti az áldozat kiemelését a vízből és az adekvát újraélesztést. ha arra ki vagyunk képezve. kiemelés a vízből Biztosítsuk a személyes biztonság feltételeit. Mentőlégzés Az apnoés áldozat mentőlélegeztetését a légutak szabaddá tétele és a mentő személy biztonságának biztosítása után a lehető leghamarabb meg kell kezdeni. ha beteg apnoés és nincs pulzusa. ha a hát alátámasztására szolgáló eszköz nem áll rendelkezésre) miközben megpróbáljuk limitálni a nyak flexióját és extenzióját. Alternatívaként használjunk csónakot vagy más vízijárművet a mentés elősegítésére. Az áldozatot próbáljuk meg vízszintes helyzetben kiemelni a vízből a posztimmerziós hypotenzió és a kardiovaszkuláris összeomlás elkerülése végett. vigyünk magunkkal mentőbólyát vagy valamilyen lebegő mentőeszközt. 228 . A nyaki gerincsérülés a vízbefúlás áldozatainál nem gyakori (megközelítőleg 0. A szájból orrba lélegeztetés használható a szájból szájba lélegeztetés alternatívájaként. Ha lehet. vagy ha súlyos sérülésre vagy alkoholos intoxikációra utaló jeleket észlelünk. Beszéljünk az áldozathoz. a lehető leggyorsabban emeljük ki a vízből (még akkor is. vízicsúszda használata szerepel.Kezdeti kezelés Vízimentés. ruházatot). ha nehéz befogni az áldozat orrát. mindig minimalizáljuk a saját magunkra leselkedő veszélyeket.

csatlakoztassuk a beteghez és kapcsoljuk be. és az gyorsan felszívódik a centrális keringésbe. ha arra ki vagyunk képezve. Ha az áldozat hypothermiás és a test maghőmérséklete ≤30°C. kivéve. limitáljuk a defibrillálást összesen három kísérletre. még egy percig végezzünk befúvásokat. Az aspirált vizet nem kell eltávolítani a légutakból. Az AED-elektródájának csatlakoztatása előtt a tapadás elősegítése végett töröljük szárazra a mellkast. Ha a becslések szerint 5 percnél nagyobb távolságra vannak a parttól. Az AED utasításai szerint adjuk le a shockkokat. lehetőség szerint vontatás közben is folytassuk a befúvásokat.Mély vízben ne próbálkozzunk a beteg újraélesztésével. különösen. majd az áldozatot a lehető leggyorsabban hozzuk ki a partra. Ha a légutak szabaddá tétele után nincs spontán légzés. vagy ne állítsuk fejre a beteget a tüdőbe vagy a gyomorba került víz eltávolítása végett. A képzett egészségügyi személyzet ellenőrizheti a pulzust vagy az egyéb életjeleket. Ha az áldozat nem kezd el lélegezni. azonnal kezdjük el a mellkasi kompressziókat. vagy ha elértük a partot. Defibrilláció Ha van AED. A legtöbb fulladásos áldozat kis mennyiségű vizet aspirál. Mellkasi kompressziók Az áldozat vízből történő kiemelése után a lehető leghamarabb ellenőrizzük a légzést. Kézzel. 229 . akkor kb. Ha a szívmegállás diagnózisával kapcsolatban bármilyen kétség merül fel. Ha a beteg nem légzik. Ha a segélynyújtó és az áldozat közel vannak a parthoz (< 5 perc mentési idő).1 percig lélegeztessünk (10 befúvás). de ezeket egy fulladásos áldozat esetén még nehezebb lehet megtalálni. kezdjük el a mellkasi kompressziókat. a rendelkezésre álló szívóval távolítsuk el a szennyeződéseket. amíg a testhőmérséklet 30°C fölé emelkedik. további lélegeztetési kísérletek nélkül. A vízben nem hatékony a mellkasi kompresszió. ha kihűlt (lásd hypothermia). a további kezelés a szárazföld távolságától függ. Ne alkalmazzunk hasi nyomást.

Ha regurgitáció lép fel. ideális esetben trachea tubussal. Ha a kezdeti lépések kudarcot vallanak és a beteg elfáradt vagy romlik a tudatállapota. és ne adjunk intravénás gyógyszereket mindaddig.és légzés leállás esetén törekedjünk a korai légútbiztosításra. Elhúzódó immerzió esetén a betegek hypovolaemiássá válhatnak a víznek a testre gyakorolt hydrostatikai nyomásától. Ha gerincvelő sérülésre van gyanú. a fej a nyak és a törzs egy irányban tartásával. Ha súlyos hypothermia áll fenn (mag hőmérséklet ≤30°C). Magas szintű életmentés Légutak és légzés Ha a beteg spontán légzik. Vezessünk le nazogasztrikus szondát a beteg gyomrának tehermentesítése és kiürítése céljából. Keringés és defibrillálás Kövessük a standard ALS-protokollt. Az intubációhoz használjuk a rapid indukciós technikát. A hypovolaemia 230 . amíg a mag hőmérséklet ezen értékek fölé nem emelkedik. A log rolling-hoz több segélynyújtóra van szükség. ha a beteg nem reagál a magas áramlású oxigénkezelésre. megfontolandó a korai intubálás és a kontrollált lélegeztetés. fordítsuk oldalra az áldozat száját és ha van. az intravénás gyógyszereket a megszokottnál hosszabb időközönként adjuk (lásd hypothermia). adjunk nagy áramlású oxigént. irányított szívással távolítsuk el a regurgitált anyagot. a gerinc védelmével fordítsuk el az áldozatot (log roll). A lélegeztetéshez használjunk magas belélegzett oxigénkoncentrációt. Keringés. és megnehezíti a légutak kezelését.Regurgitáció a reszuszcitáció alatt A gyomortartalom regurgitációja a fulladás miatti újraélesztést követően gyakori dolog. Ha mérsékelt hypothermiáról van szó. A belélegzett oxigénkoncentráció titrálására használjunk pulzoximétert és artériás vérgázanalízist. limitáljuk a defibrillációs kísérletek számát háromra. Megfontolandó a noninvazív lélegeztetés vagy a folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) alkalmazása.

Ha az alámerülés jeges vízben történik (<5°C).vagy a tengervizbe fulladás ellátása között. fejezetet). Ezekben a betegeknél a hypothermia nem protektív. Tracheális intubációt. Antibiotikumot a klinikai vizsgálatok. a hypothermia gyorsan kialakul és a hypoxia ellen bizonyos védelmet nyújthat. Az emelkedett ICP általában súlyos agykárosodásra utal. A spontán keringés visszatérése után használjunk haemodinamikai monitorozást a folyadékpótlás irányításához. 231 . A hypothermia az alámerülés és az újraélesztés alatti evaporáció miatti hőveszteség következtében másodlagos komplikációként is kialakulhat. de kerüljük a túlzott volumenbevitelt. mert az tüdőödémát okozhat. a mikrobiológiai leoltások eredménye és a mikrobiológusok tanácsa alapján adjunk. az intracranialis nyomás (ICP) monitorozása és a szteroidok nem változtatnak a végkimenetelen. A komatózus betegekben a therápiás hypothermia (34°C) időszaka jótékony hatású lehet. A barbituratok. szedálást és tüdőprotektív kontrollált lélegeztetést kell alkalmazni. A fulladásos betegeknél magas az akut respiratorikus distressz szindróma (ARDS) kialakulásának kockázata az alámerülést követő 72 órán belül. A pneumonia gyakran előfordul vízbefulladás után.korrekciójára adjunk intravénás folyadékokat. Posztreszuszcitációs ellátás A posztreszuszcitációs ellátásra vonatkozó standard irányelveket kell követni (lásd a 14. Nincs jelentős eltérés az édes.

szívritmuszavarok a hypoxia. főleg azoknál. anaphylaxis. bronchiectasis. Króniukus obstruktív tüdőbetegség (COPD). Az asthma kezelésére megvannak a nemzeti és a nemzetközi irányelvek. Az asthma súlyossága a British Thoracic Society/SIGN irányelvei alapján 232 . stimulálószerek (úm. aminophyllin) vagy ioneltérések következtében. de a súlyosság nem függ össze a légúti elzáródás fokával. de esetenként lehet hirtelen bekövetkező is. A reverzibilis okoknál a négy T négy H megközelítés segít a keringésleállás okának azonosításában. Kezelés a súlyosság meghatározására ésa kezelés irányítására használjuk az ABCDE megközei ítést. szubglottikus szövetszaporulat.Asthma Az asthma még mindig sok halálesetet okoz a fiatal felnőttek között. A mesterségesen lélegeztetett asthmás betegeknél dinamikus hyperinfláció alakulhat ki. Ezt a tüdőben bennrekedő levegő okozza. A keringésmegállás okai A szívmegállás az asthmás betegeknél gyakran egy hypoxemiás periódust követő terminális esemény. Az intrathorakális nyomás eredményeként csökken a kimenő szívteljesítmény. amely asphyxiához vezet. A sípolás-búgás gyakori fizikális lelet. β-adrenerg agonisták. tüdőembólia. pneumonia. További oka lehet: tüdőödema. akiknél a súlyos krónikus asthma kedvezőtlen pszychoszociális körülményekkel és gyenge orvosi ellátással társul.és légzésleállást. idegentest. Az asthmás betegek keringésleállása az alábbiakkal függhet össze: • • súlyos bronchospazmus és nyákdugó kialakulása. Feszülő pneumothorax (gyakran kétoldali). Az asthma súlyosságát az alábbi táblázat részletezi. pneumonia. Ez a kézikönyv a közel fatális asthmában és a keringésleállásban szenvedő betegek kezelésére összpontosít. Fontos felismerni és kezelni az asthma exacerbációit hogy megelőzzük a közel fatális asthmát és a keringés.

Adjunk oxigént a ≥92 % oxigénszaturáció eléréséhez. hogy a porlasztott gyógyszerek nem juttathatók el hatékonyan a tüdőhöz. Olyan porlasztóegységeket kell használni.).PaO2 < 8 kPa hypotenzió normális PaCO2 (4.Közel fatális asthma • Emelkedett PaCO2 és/vagy a magas inflációs nyomású mesterséges lélegeztetés igénye Életveszélyes asthma A súlyos asthmában szenvedő beteg nél bármelyik: • • • • • • • • • • • peak expiratory flow (PEF) <33%-a legjobbnak vagy a jósoltnak bradycardia SpO2 < 92% . alkalmazás egyszerűbb a közel halálos asthmában.dysrhythmia . Ne felejtsük el. ha a beteg fáradt és hypoventillál! Adjunk korán kortikoszteroidokat (prednisolon 30-40mg per os vagy hydrocortison 200mg iv. A Salbutamol (5mg porlasztva) az akut asthma fő gyógyszere. Ezeket a betegeket tapasztalt orvosoknak kell kezelniük az intenzív osztályon.0kPa (35 -45mmHg) kifáradás csendes mellkas zavartság cyanosis kóma gyenge légvételi próbálkozás Akut súlyos asthma Az alábbiak bármelyike: • • • • PEF 33-50%-a a legjobbnak vagy a jósoltnak légzésszám > 25 min-1 szívfrekvencia > 110 min-1 képtelen egy légvétellel befejezni egy mondatot A súlyos akut asthmában szenvedő betegnek agresszív orvosi kezelésre van szükségük hogy megakadályozzuk az állapotromlást. amelyek nagy áramlású oxigénnel működtethetők. Az orális készítményeknek hosszabb a féléletidejede az iv.6 – 6. 233 . Szükség lehet a dózisok 15-20 percenkénti ismétlésére vagy a folyamatos adagolásra.

Súlyos asthmában és azokban akik nem reagálnak a β-agonistákra. A súlyos vagy majdnem halálos asthmában gondoljunk az intravénás salbutamol adására. A magnézium szulfát (2g iv. Csak azoknak érdemes megfontolni a használatukat.5mg 4-6óránként) további bronchodilatációt okoznak. lassan = 8mmol) szintén hasznos bronchodilatátor a súlyos vagy majdnem halálos asthmában. Jelentős a kockázata a gyomorinflációjának és a tüdők hypoventillálásának ha a súlyos asthmás beteget endotracheális tubus nélkül próbáljuk meg lélegeztetni. mint a bronchodilatációt. Szívmegállás A standard irányelveknek megfelelően végezzük az alapfokú újraélesztést. Mesterséges lélegeztetésre van szükség. Az aminophyllin csak súlyos vagy majdnem halálos asthmában megfontolandó. akik már kapnak porlasztott salbutamolt. A mérgezés elkerülése végett ismételten ellenőrizzük a plazma theophyllin szintjét. akik kellő tapasztalattal rendelkeznek ezek használatában. ha a fenti kezelési módszerek kudarcot vallottak és a beteg kezd kifáradni vagy tudatzavara alakul ki. Az intravénás salbutamol (250mcg lassan iv. a porlasztott anticholinergikumok (ipratropium 0.) további jótékony hatással bírhat azokban. akkor nagyobb mértékben fokozza a mellékhatásokat. Szükség esetén alkalmazzunk 3-20mcg/min infúziót. Az 5mg/kg kezdő dózist 20-30 perc alatt adjuk be (kivéve ha fenntartó kezelést kap a beteg) amit 500-700mcg/kg/h infúzió követ. Gondoljunk a noninvazív arcmaszkos lélegeztetés megkísérlésére hogy megelőzhessük a tracheális intubáció igényét. A hélium/oxigén keverékeknek és az intravénás ketaminnak nincs igazolt jótékony hatása. A megnövekedett légúti ellenállás miatt nehéz lesz lélegeztetni a beteget. Ha ezt a szert nagy dózisú β2agonistával együtt adjuk. Korán intubáljunk. A normális mellkas CPR-alatti lélegeztetéséhez ajánlott légzésszám (10 befúvás percenként) és légzési térfogat nem jár együtt a tüdők dinamikus hyperinflációjával 234 . Ezek a betegek gyakran dehydrálódtak vagy hypovolaemiásak. hasznukra válik a folyadékpótlás. próbáljuk meg megakadályozni a gyomor felfújását.

A posztreszuszciós ellátás során kövessük a standard irányelveket. 3. 6. A súlyos hörgőgörcsben szenvedő betegnél lehetetlenné válhat a normális lélegeztetés és oxigenizáció. Optimalizáljuk a bronchospasmus orvosi kezelését.(gázcsapda). VF esetén fontoljuk meg a magasabb defibrillációs shockenergia szinteket. A dinamikus hyperinfláció megnöveli a transzthoracikus impedanciát. A hivatalos tanulmányok hiányának ellenére a ketamin és az inhalációs anaesthetikumok olyan bronchodilator 235 . a mellkas összenyomása és/vagy egy apnoés periódus (az endotrachealis tubus diszkonnekciója) megoldhatja a gázcsapda problémáját. Posztreszuszcitációs ellátás 1. a trachea eltolódása és szubkután emfizéma. Alkalmazzunk permisszív hypercapniát: 4. jelezheti a mellkas egyoldali expanziója. A lélegeztetett betegben. Gondoskodjunk a szedálásról (szükség szerint az izomlazításról) és a kontrollált lélegeztetésről. 7. lehet hogy gyorsabb és a mellkas dekompressziója szempontjából (lásd a trauma fejezetet) hatékonyabb a thoracostoma (a mellkasfal és a pleura sebészi megnyitása). ha a kezdeti defibrillációs kísérlet sikertelen. Az asthmához kapcsolódó keringésleállás esetén mindig gondoljunk a kétoldali pneumothoraxra. valószínűleg nem ártalmas egyébként kétségbeesett helyzetben. Ha az újraélesztés során felmerül a dinamikus hyperinfláció gyanúja. Alacsonyabb artériás vér oxigén szaturációs értékeket vegyünk célba (pl. 90%). 2. A 4H-4T megközelítés felhasználásával keressük meg a reverzibilis okokat Keringésmegállás során nehéz lehet a feszülő-ptx diagnosztizálása. Korai tű dekompresszióra (thoracocentesis) majd mellkasi-drain bevezetésére van szükség. 5. Az enyhe hypoventilláció csökkenti a barotraumas veszélyét és a hypercapniát általában jól tolerálják. A normális artériás vérgázértékekre való törekvés ronthat a tüdősérülés helyzetén. Bár ezt az eljárást korlátozott bizonyíték igazolja.

A vizsgálatok mutatják ki. az anaphylaxis alatt fellépő kórélettani változások speciális kiegészítő igényelnek. A kórházban a neuromuszkuláris blokkoló szerek (különösen a suxamethonium). generalizált vagy szisztémás hyperszenzitivitási reakció. darazsak. A halálos reakció 10-15 percen belül alakul ki. Az anaphylaxis egy súlyos. non-steroid gyulladáscsökkentő szerek és az antibiotikumok a gyógyszer által kiváltott életveszélyes anaphylaxis leggyakoribb oka. az antibiotikumok és az intravénás kontrasztanyagok az anaphylaxis leggyakoribb triggerei. Bár az anaphylaxis következtében másodlagosan kialakuló szívmegállás kezelése követi az irányvonalakban máshol megadott általános alapelveket. ritka az életveszélyes reakcióvá való progresszió. de potenciálisan reverzibilis oka. Korán kérjünk segítséget egy tapasztalt intenzív terápiás orvostól. háziméhek. A kórházon kívül az aszpirin. Az anaphylactoid reakció kifejezést már nem használjuk. Az életveszélyes reakciók leggyakoribb okai a gyógyszerek. Anaphylaxis Az anaphylaxis a keringés. akinél egy korábbi csípés után IgE antitestek alakultak ki.tulajdonságokkal rendelkeznek. Az esetek 5-20%-ában nem lehet beazonosítani az anaphylaktikus reakció kiváltó okát. Végzetes anaphylaxis reakció azokban az emberekben léphet fel. A Hymenoptera rendbe tartozó rovarok (pl. tűzhangyák) csípése általában fájdalommal és duzzanattal járó helyi reakciót vált ki. és ismételten csípés éri őket. 236 .és légzésleállás ritka. hogy a reakció allergiás (immunoglobulin E (IgE) vagy nem IgE mediált) vagy nem allergiás eredetű. amelyek hasznossá válhatnak a nehezen lélegeztethető asthmás beteg esetében. a halál leggyakoribb oka a keringés összeomlása. a rovarcsípések és az ételek. terápiát Etiologia Habár az allergiás reakciók viszonylag gyakoriak. éltveszélyes.

diarrhoea és a halálfélelem. vagy kardiogén shock miatt. A leggyakoribb triggerek a diófélék és a tengeri állatok (különösen a királyrák és a kagylófélék). légzés. A konzisztens klinikai megjelenés hiányossága és prezentációs formák lehetőségeinek széles köre diagnosztikus nehézséget okozhat. rhinitis. amelyet tovább fokoz az a valódi folyadékvesztés. a kardiovaszkuláris és a légúti rendszerrel együtt vagy a nélkül. amelyet több szervrendszer érintettsége jellemez. A „reakció” alternatív magyarázata. A kipirulás gyakori. Bronchospazmus. Asthmás betegeknél ez különösen súlyos és nehezen kezelhető lehet.Nő az élelmiszerek által kiváltott életveszélyes allergiás reakciók száma. lefolyásuk lehet gyors. vagy a relatív hypovolaemiát okozó vazodilatáció miatt. A fizikális vizsgálat segít a diagnózis felállításában. Az egyetlen effektív therápia a latextartalmú termékek kerülése. Az anaphylaxiás reakciók súlyossága változó. amelyet az intravaszkuláris folyadék érpályából való kilépésévei járó megnövekedett kapilláris permeabilitás okoz. lassú vagy (ritkán) bifázisos. Különleges figyelmet kell fordítani a bőr színére. Jelentős felső légúti (Iaryngeális) oedema és bronchospazmus alakulhat ki. amikhez latex termékeket használnak. a vérnyomásra és a felső légutakra. keringés. idegrendszer. ami az anaphylaxiás mediátorok közvetlen szívre gyakorolt hatásának a következménye. szisztémás allergiás reakció. A korábbi allergiás reakciók valamint az adott esemény anamnézise egyaránt fontos. hányás. búgást. félreértelmezése gyakori. gasztrointesztinális traktus). stridoros légzést (vagy lélegeztetett betegben magas légúti nyomást) eredményezhet. conjunctivitis. a pulzusszámra. amely sípolást. meg kell hallgatni a 237 . Időnként későn manifesztálódik (ez latexallergia esetén fordulhat elő). amelyet bronchospazmus vagy felső légúti okklúzió okozhat. vagy 24 óránál tovább fennáll. A korai jelek és tünetek közé tartozik az urticaria. Gondolni kell rá. A halál bekövetkezhet a légzésleállás miatt. Felismerés Az anaphylactikus reakció egy súlyos. hasi fájdalom. A hospitalizált betegek között a latex vagy a természetes gumi az anaphylaxis egyik jelentős triggerranyaga a gyakori beavatkozások és műtétek miatt. bár sápadtság is előfordulhat. ha két vagy több szervrendszer érintett (bőr. angio-oedema. légúti elzáródás és az asphyxia a leggyakoribb halálos eltérés. A latex által kiváltott életveszélyes anaphylaktikus reakció nagyon ritka.

A vazovovagális reakciók (pl. nem jelentkezik urticaria. A lapos fekvés. és nem lehet megkülönböztetni az anaphylaxis által keltett vagy a gyógyszerekkel kiváltott angio-oedemától. A korai felismerés. Amennyiben lehetséges. Csakúgy. általában itt sincs urticaria. Kezelés Az áldozatot hozzuk kényelmes testhelyzetbe. Ritkán a pánikrohamokhoz is társulhat funkcionális stridor a hangszalagok erőltetett addukciója következtében. segíthet hypotenzióban. mint az asztmában. A herediter angio-oedemát nem kíséri urticaria. Az egyéb betegségek diagnózisát csak akkor vegyük fontolóra. Az ACE-inhibitorok a felső légutak jelentős duzzanatával járó angio-oedemát okozhatnak. angio-oedema vagy bronchospazmus. lefekvés) viszonylag gyors. ha az anaphylaxist már kizártuk. az angiooedema ilyen formájának legjobb kezelési módja nem tisztázott. A gyógyulás általában egyszerű beavatkozásokat követően (pl. mivel egyes betegeknél pánik alakulhat ki az urticaria megjelenését követően (pl. mérjük meg a kilégzési csúcsáramlást (peak flow). ami a súlyos anaphylaxisnak is gyakori jellemzője. Távolítsuk el a valószínűsíthető allergént (pl. Kezelése C1 észteráz inhibitor specifikus koncentrátumával történik. latex contact). Minden olyan betegnek adjunk intramuszkuláris adrenalint. vagy hypoxiássá válhatnak a hangszalagok szándékos addukciójától. de nem segít a légzési nehézségeken. 238 . Adjunk nagy áramlású oxigént (15 l/min). A duzzadáson nem biztos hogy segít az adrenalin. amely összetéveszthető az anaphylaxissal. állítsuk le az infúziót vagy a vértranszfúziót). oltás után) hirtelen eszméletvesztést és extrém bradycardiát okozhatnak. Az öröklött angio-oedema familiáris megbetegedés. mivel az anaphylaxis felismerésének és kezelésének elmaradása fatális eredményhez vezethet. hypoxia vagy hypotenzió. Diagnosztikus nehézségek merülhetnek fel. Ez a reakció bármikor előfordulhat és nem függ a korábbi gyógyszerexpozíciótól. akiknél a shock vagy a légúti duzzanat jelei megjelennek. angio-oedema. Az asthmás rohamban általában nincs urticaria vagy angio-oedema. vagy akiknél definitive légzési nehézség alakul ki. Megfigyelés és a megfelelő légútbiztosítás kritikus jelentőségű. a lábak felemelésével vagy anélkül.mellkast. A súlyos asthma bronchospazmussal és stridorral jelentkezik.

szükség szerint ismételve) 239 . Ezt minimum EKG monitorozás mellett kell végezni. A kortikoszteroidok segíthetnek az akut roham kezelésében. sípolás-búgás. Ez különösen fontos az asthmás betegeknél (akiknél nagyobb a súlyos vagy a fatális anaphylaxis kockázata) ha korábban kortikoszteroid kezelés alatt álltak. különösen. mivel csökkenti nem szándékolt káros hatások kockázatát. különösen a folyadékpótlásnak. hogy vajon a komplikációkat (például a miocardiális ischaemiát) az allergén vagy az adrenalin hatása okozza-e Az intravénás adrenalin (minimum 1:10. Több dózisra is szükség lehet. chlorphenamin) 4mg per os. Időnként bizonytalanság lép fel azzal kapcsolatban. α-agonistaként.000 hígításban) potenciálisan veszélyes és csak az azonnali életveszélyt jelentő súlyos shockban szenvedő betegeknek. Adjunk H1-antihisztamint (pl. Az inhalált ipratropium (500mcg. A nem kívánt mellékhatások rendkívül ritkák. és szintén szerepet játszanak az elhúzódó reakciók megelőzésében vagy lerövidítésében. Ha nincs javulás. Intramuszkulárisan adva az adrenalin nagyon biztonságos. ranitidin (50 mg iv. 5 perc múlva. az adrenalin felfüggeszti a perifériás vazodilatációt és csökkenti az oedémát. ha a javulás csak átmeneti. pl.) adását. Fontoljuk meg H2-blokkoló pl. Súlyos rohamok után adjunk kortkikoszteroidokat a késői szövődmények megelőzése érdekében. Felnőtteknek adjunk intramuszkulárisan 0. megnöveli a szívizom kontrakciójának erejét és csökkenti a hisztamin és a leukotriének felszabadulását. kifejezett tachycardia. különösen a késői reakcióval jelentkező. A porlasztott salbutamol (5mg szükség szerint ismételve) megszüntetheti a refrakter bronchospazmust. illetve speciális indikációval. hogy az adrenalin nem szünteti meg az anaphylaxis klinikai tüneteit. A további tízszeres hígítás 1: 100. injekció formájában. β-agonista hatása révén kitágítja a légutakat. Az intravénás adrenalin infúzió használatában jártas klinikusok bármelyik súlyos anaphylaxisban szenvedő beteg esetében előnyben részesíthetik az intravénás alkalmazást. vagy béta-blokkolóval kezelt betegek esetében.5 ml adrenalint az 1: 1 000 oldatból (500mcg). Lehet. cyanosis.A belégzési stridor.000 adrenalin koncentrációra lehetővé teszi a dózis titrálását és megnöveli a biztonságot. Ilyenkor nagyobb jelentősége van más módszereknek. és a megnyúlt kapilláris telődési idő súlyos reakcióra utal. altatás alatt adható. vagy 10-20mg lassú iv. ismételjük meg a dózist kb.

a 240 .rendkívül hasznos lehet a β-blokkert szedő betegek bronchospazmusának kezelésére. 0.) az adrenalinra nem reagáló betegeknél. A szívmegállás alatt adott steroidoknak kicsi az azonnali hatása. A majdnem fatális anaphylaxis jelentős vazodilatációt és relatív hypovolaemiát okoz. Használjunk legalább két nagy lumenű vénás kanült és túlnyomásos zsákokat a nagy volumenek beadásához (akár 4 . 1-2liter gyors infúzióra lehet szükség. de ha helyreállt a spontán keringés. vagy iv. különösen a β-blokolókat szedőknél lehet hatékony. 0. Súlyos bronchospazmusban gondoljunk az intravénás salbutamol. Azonnal távolítsunk el minden rovarmaradványt a csípés helyéről. aminophyllin vagy magnézium szulfát adására (lásd asthma). aminek az az eredménye.2mg 5 percenként im. Egyes közel fatális aszthma esetek valójában lehet hogy anaphylaxisok. Lehet. Egyes betegeknél lehet hogy órákon át folyamatos adrenalin infúzióra lesz szükség. 0. Valószínűleg további folyadékra is szükség lesz. hogy tévesen túlkezelik őket hagyományos bronchodilatátorokkal. a poszt-reszuszcitációs időszakban hatékonnyá válhatnak. Szívmegállás A standard ALS-en kívül fontoljuk meg az alábbiakat: 0. Az egyéb megfontolandó kezelések közé tartoznak az alábbiak: • • • Glucagon (1 . hogy elhúzódó reanimációra lesz szükség. ahelyett hogy adrenalinnal specifikusabb kezelést kapnának.8liter intravénás folyadékra is szükség lehet az akut reszuszcitációs szakaszban). Figyelmeztető jel a nyelv és az ajkak megdagadása. adjunk folyadékot. különösen az angiooedemás betegekben. 0. Adjunk intravénás antihisztamint ha a keringésleállás előtt nem kapott a beteg. Ha a súlyos hypotenzió nem reagál gyorsan a gyógyszeres kezelésre. Légúti elzáródás Súlyos anaphylaxisban a légúti elzáródás gyorsan kialakulhat. Kerüljük a nyomás alkalmazását.

Súlyos aszthmások reakciói. akiknél nagyon magas az anaphylaxis kockázata. Az ismételt előfordulás megelőzése miatt fontos. Közvetlenül a reakció kezelése után. súlyos aszthmás komponenssel. A légúti obstrukció előrehaladtával. Az allergén további folyamatos abszorpciójának lehetőségévei kísért reakciók. A gyógyszerreakciókat jelenteni kell a megfelelő monitorozó hivatal felé. Megfontolandó a korai endotracheális intubáció.rekedtség és az oropharyngeális duzzanat. az első 24 241 . 6 és 24 órával a reakció után. a késlekedés rendkívül megnehezítheti az intubációt. A beteget utaljuk be szakklinikára. Az intubációs kísérletek fokozhatják a laryngeális oedemát. Korábbi bifázisos reakción átesett betegek. Vegyünk három 10 ml-es native vérmintát: 4. Az ilyen betegek kezelésébe kötelező bevonni egy tapasztalt anaesthezilógust. Obszerváció Még a mérsékelt rohamot elszenvedett betegeket is figyelmeztessük arra. 4. Szívműtét utáni szívmegállás Nagy szívsebészeti beavatkozást követően (bypass használatával vagy anélkül) a közvetlen posztoperatív szakaszban viszonylag gyakori a szívmegállás. Ha az endotracheális intubáció nem lehetséges. maguknál hordhatják az önellátásra szolgáló saját adrenalinos fecskendőjüket és MedicAlert karperecet viselhetnek. Körülbelüli 1 órával a reakció után. hogy a tünetek hamar visszatérhetnek és bizonyos esetekben tartsuk őket 8-24 órás megfigyelés alatt. Vizsgálatok és további kezelés A mastocyta-tryptáz mérése segíthet az anaphylaxis diagnózisának retrospektív felállításában. Azok a betegek. Valószínűleg az LMA és a Combitube behelyezése is nehéz lesz. 4. Ez az elővigyázatosság különösen fontos az alábbi esetekben: • • • • Idiopathiás anaphylaxis által kiváltott lassan kialakuló súlyos reakciók. hogy az anafilaxist követő sikeres újraélesztés után azonosítsuk az allergént. sebészi légútbiztosításra lehet szükség.

elektrolit zavarok (különösen hypo/hyperkalaemia). Az emelkedett légúti nyomás és az érintett tüdőfél rossz átlélegeztethetősége fog különbséget tenni a két állapot között. amit gyakran a graft elzáródása okoz.7%. A kezdeti posztoperatív időszakban a sztívmegállás főbb okai az alábbiak: • • • • • • myocardialis ischaemia. Aktívan keressük és zárjuk ki a szívmegállás reverzibilis okait: a 4 Ht és a 4 T-t. az EKG és a mellkasröntgen vizsgálata. gyermekekben ez az arány 41%. szívtamponád. A mellkasi drainen át elvezetett verses hiánya nem zárja ki a haemorrhagia vagy a tamponád lehetőségét mert a csöveket véralvadék zárhatja el. bár stabil betegekben váratlanul is bekövetkezhet. a transoesophagealis/transthoracikus echocardiographia és a mellkasi drainen távozó vérveszteség mérése segíthet a szívmegállás okának felismerésében. az első 8 napban 1.4 % incidenciáról számolnak be. A feszülő pneumothorax és a szívtamponád progresszív hypotenzót és emelkedett centrális vénás nyomást okoz. 242 .órában 0. A szívmegállást általában az élettani paraméterek romlása előzi meg. Az intenzív osztályon (ICU) végzett folyamatos monitorozás lehetővé teszi a szívmegállás pillanatában végrehajtott azonnali beavatkozást. Diagnózis A gyors beavatkozás és a sikeres újraélesztés érdekében azonnal meg kell határozni a szívmegállás legvalószínűbb okát. A szívműtét utáni első 24 órában szívmegállást elszenvedett felnőtt betegek közül 54-79% kerül a kórházból elbocsátásra. hypovolaemiás shock. pace-dependens betegben a pacing rendszer szétkapcsolódása. Aetiologia A hirtelen szívmegállás leggyakoribb oka a perioperatív szívinfarktus. A mellkas meghallgatása. A myocardialis ischaemia gyakran okoz myocardialis irritabilitást és progresszív hypotenziót a szívmegállás előtt. feszülő pneumothorax. haemorrhagia.

Kezelés Kövessük a standard ALS protokollt. Azonnal kérjünk segítséget tapasztaltabb klinikustóI. A CPB 243 . Az extreme bradycardia vagy az asystolia kezelhető a belső pacing vezeték segítségével (ha van) amely egy külső pacemekarhez csatlakozik. Gondoljunk a kardiopulmonális bypass (CPB) sürgős újraindítására a sebészi vérzés vagy a graftelzáródás korrekciója és a kimerült szívizom pihentetése végett. A megfelelő vérmennyiség gyors helyreállítása fontos.m. graftelzáródás) felelősek a haemodinamikailag stabil betegek közvetlen posztoperatív periódusban bekövetkező hirtelen szívmegállásának jelentős részéért. Az invazív vérnyomásmérés fogja vezérelni a belső szívmasszázs hatékonyságát. tamponád. gyakorlott sebész segítségét igényli. hogy a mellkasnyitó tálca azonnal hozzáférhető legyen az ITO-n. A mellkasi kompresszió sternális szubluxációt. Mechanikai tényezők (ú. Megfontolandó a nem sebész orvosok kiképzése a seb felnyitására és a sternális huzalok eltávolítására amíg a sebész odaér. bordatörést és graftsérülést okozhat. Gondoskodjunk arról. a szívmegállást követő 10 percen belül végre kell hajtani. Biztosítsuk a hypo/hyperkalaemia és hypomagnesaemia korrekcióját. hogy elkerüljük a graftok megsértését. Az effektív mellkasi kompresszzióknak elsőbbsége van a potenciális graftsérülés miatti aggodalommal szemben. A mellkas megnyitása viszonylag egyszerű. haemorrhagia. és amennyiben indokolt. mint például a pace vezeték szétkapcsolódását vagy a feszülő pneumothoraxot. Ezek korrekciójára lehet hogy a mellkas ismételt megnyitására és belső szívmasszázsra lesz szükség. A vérrögöt óvatosan távolítsuk el manuálisan vagy szívóval. Azonnal nyissuk meg a mellkast. Az invazív vérnyomás folyamatos figyelése lehetővé teszi a kompresszió erejének optimalizálását. Ilyen körülmények között a kiváltó eltérés korai felismerése és kezelése nehéz. Azonnal zárjuk ki a korrigálható okokat. mivel a kiváltott vérnyomás emelkedés katasztrofális következményekkel járhat az anasztomózisokra nézve. Az intravénás adrenalinnal bánjunk óvatosan. Az asystolia általában azonnali mellkasnyitást igényel. ha a mellkasi kompresszió nem hoz létre kimenő pulzust vagy ha a defibrillációra refrakter shokkolható ritmus lépett fel.

sürgősségi használatának lehetőségét minden szívsebészeti egységben meg kell teremteni. A CPB megkezdése előtt fontos a megfelelő re-anticoaguláció vagy a heparinozott CPB-körök használata. A további aorta cross clamping igénye nem zárja ki a kedvező végeredményt. A közvetlenül a kamrákra helyezett lapátokkal végrehajtott belső defibrillálás jóval kisebb energiát igényel, mint a külső defbrillálás. Direkt defibrilláláshoz a bifázisos shokk hatékonyabb mint a monofázisos. A bifázisos shokknál az 5J kezdő energia az optimális a kisebb küszöb és a kumulatív energia miatt, míg a 10 vagy 20J gyorsabb defibrillálást és kevesebb shokkot tesz lehetővé. A monofázisos shokkok esetén duplázzuk meg ezeket az energiaszinteket.

244

Trauma
A traumás sérüléshez társuló szívmegállás mortalitása nagyon magas, átlagos túlélése csak 2,2% (0 – 3,7%) A túlélőknél gyakori a neurológiai rokkantság. A tompa sérülés következtében kialakuló szívmegállásnak nagyon rossz a prognózisa. A penetráló trauma utáni szívmegállás túlélése valamivel jobb. A primer betegség (szívritmuszavar, hypoglycaemia, görcs) másodlagosan okozhat baleseti esményt (pl. lezuhanást, közúti balesetet). Lehet, hogy nem a traumás sérülés a keringés és légzésleállás elsődleges oka. A túlélés általában a gyakorlott újraélesztők által végrehajtott korai reszuszcitáción múlik. A traumás betegek szívmegállásának okai közé tartoznak az alábbiak: súlyos traumás agysérülés, masszív vérvesztés miatti hypovolaemia, légzésleállás miatti hypoxia, avitális szervek vagy a nagyerek direct sérülése, feszülő pneumothorax, szívtamponád. A traumával kapcsolatos szívmegállás esetén nincs a túlélésre vonatkozóan megbízható előjel. Az Amerikai Sebész Kollégiumnak (American College of Surgeons) és a Sürgősségi Orvosok Országos Szövetségének (National Association of EMS Physicians) prehospitális irányelvei a reszuszcitáció mellőzését javasolják az alábbi esetekben: • • Légzés, pulzus és rendezett EKG tevékenység nélküli, tompa sérülést elszenvedett betegek; Apnoés, pulzus nélküli penetráló sérülésen átesett betegek, az olyan életjelek gyors vizsgálata után, mint a pupillareflexek, spontán mozgás vagy a rendezett EKG aktivitás.

Kezelés
Használjuk az ABCDE megközelítést a vizsgálat és a kezelés során. A helyszíni kezelés fókuszáljon a jól kivitelezett CPR-ra, emelt szintű újraélesztésre és a reverzibilis okok kizárására a 4 H és a 4 T használatával. A helyszínen csak az alapvető életmentő beavatkozásokat végezzük el, és ha a betegnek vannak életjelei, gyorsan szállítsuk a legközelebbi megfelelő kórházba. Ne késlekedjünk a gerinc immobilizálása miatt. A súlyosan sérült traumás beteg oxigenizációjának fenntartásához elengedhetetlen a hatékony légútbiztosítás. Jótékony hatású lehet a gyakorlott életmentők által kivitelezett korai endotracheális 245

intubáció. Ha nem lehet azonnal véghezvinni az endotraceális intubációt, használjuk az alapvető légúti manővereket és az alternative légútbiztosító eszközöket. Ha ezek a módszerek is kudarcot vallanak, sebészi légútbiztosítás indokolt. Adjunk magas koncentrációjú belégzett oxigént. A lélegeztetés során kerüljük a túl nagy légzési volumeneket. A szívmegállás igazolásakor kezdjük el a mellkasi kompressziókat. Hypovolaemiás szívmegállásban vagy szívtamponád esetén a mellkasi kompressziók nem olyan hatékonyak, mint normál esetben. A feszülő pneumothoraxot gyorsan dekompresszáljuk laterális thoracostomiával. Ez vélhetően hatékonyabb mint a tűvel végzett thoracostomia és gyorsabb, mint a mellkascsövezés. A lehető leghamarabb csillapítani kell a vérzést, és helyre kell állítani a vérvolument. Ehhez direct nyomásra, a törések rögzítésére vagy azonnali műtétre lehet szükség. Ha rendelkezésre áll, az ultrahang segít a haemoperitoneum, haemo-vagy pneumothorax és a szívtamponád gyors diagnosztizálásában. Ehhez képzett kezelőszemélyzetre van szükség, és nem késleltetheti a kezelést. A vérzés elállításáig konzervatívan adjunk intravénás folyadékokat. Ha kontrollálatlan vérzés van, az excessziv folyadékbevitel fokozza a vérzést. A folyadék és a vérkészítmények kiválasztása a helyi gyakorlatnak megfelelően történik.

Sürgősség i thoracotomia
Fontoljuk meg a helyszíni reszuszcitációs thoracotomiát a penetráló mellkasi traumát kísérő szívmegállás esetén, ha azt a pulzus elvesztését követően 10 percen belül végre tudjuk hajtani. Ehhez képzett segélynyújtóra van szükség. Gondoljunk a sürgősségi osztályos thoracotomiára (emergency department thoracotomy -EDT): Tompa sérülést követően érkezéskor még életjeleket mutató betegnél, ha mi észleljük a szívmegállást. Penetráló szívsérülést követően olyan betegek esetében akik rövid helyszíni tartózkodás és transzportidő után élet jeleket vagy EKG-aktivitást mutatva érkeznek meg. Penetráló, szívet nem érintő mellkassérülések esetén, még ha alacsony is a túlélési arány. Kivérzett hasi nagyérsérüléseknél, még ha alacsony is a túlélési arány. Ez az eljárás a hasi érsérülés definitiv helyreállításának kiegészítéseként kezelendő.

246

A traumás szívtamponád esetében a tűvel végzett pericardiocentesis valószínűleg nem használ. Megnöveli a helyszínen töltött időt, szívizomsérülést okozhat és késlelteti az olyan effektív kezelési eljárásokat, mint például a sürgősségi thoracotomia.

Commotio cordis
A commotio cordis a szív feletti mellkasfalat ért tompa ütés következtében kialakult aktuális vagy fenyegető szívmegállás. A szívciklus sérülékeny szakasza alatt a mellkast érő ütés malignus arrhythmiákat (általában kamrafibrillációt) okozhat. A mellkas beütése utáni syncopet pillanatnyi arrhythmias események okozhatják. A commotio cordis. Leggyakrabban sportolás és szabadidős tevékenységek alatt lép fel és az áldozatok általában fiatal férfiak (átlagos életkoruk 14 év). Kövessük a standard reszuszcitációs irányelveket.

Terhesség
Az anyára és a magzatra egyaránt gondolni kell a terhesség alatt fellépő vészhelyzetekben. Az anya hatékony újraélesztése gyakran a legjobb módja a magzati végkifejlet optimalizálásának. Terhesség alatt jelentős élettani változások lépnek fel, például nő a cardiac output, a vérvolumen, a percventilláció és az oxigénfelhasználás. A terhes uterus nyomást gyakorolhat az iliacalis és a hasi erekre, ha az anya háton fekszik, ami csökkent cardiac outputhoz és hypotenzióhoz vezet.

A szívmegállás okai terhességben
Terhesség alatt a szívmegállást leggyakrabban az alábbiak okozzák: • • • • • Korábban fennálló szívbetegség; thromboembolia; Öngyilkosság; Terhességet kísérő hypertenzív zavarok; sepsis; 247

• • •

ectopiás terhesség; haemorrhagia; amnion folyadék embolia.

A terhes nőknél a szívmegállásnak ugyanazon okai is előfordulhatnak, mint a saját korcsoportjukba tartozó nőknél (pl., anaphylaxia, gyógyszermérgezés, trauma).

Kezelés
Vészhelyzteben használjuk az ABCDE megközelítést. A terhességhez kapcsolódó kardiovaszkuláris problémák közül sokat okoz a vena cava kompressziója. A súlyos állapotú vagy distresszben szenvedő beteg kezelésekor: A beteget helyezzük baloldalán fekvő testhelyzetbe vagy kézzel finoman toljuk balra az uterust; 2. Adjunk 100% oxygent; 2. Adjunk bólusban folyadékot; 2. Azonnal hívjunk szülész segítséget. Szívmegálláskor az alapfokú és az emelt szintű újraélesztés minden alapelve érvényes. Azonnal szerezzünk segítséget. Az anya és a magzat hatékony újraélesztéséhez szakértői segítséget kell hívni, beleértve a szülészt és a neonatologust is. Használjunk legalább 15 fokos balra döntést, hogy megszüntessük az aortocavalis kompressziót. A terhesség 20. hete után a terhes nő uterusa nyomhatja a vena cava inferiort és az aortát, veszélyeztetve a vénás visszaáramlást és a cardiac outputot. A cava kompresszió korlátozza a mellkasi kompressziók hatékonyságát. A döntés módszere attól függ, hol van a beteg és mi áll a rendelkezésünkre. Improvizációra lesz szükség. A beteg testét kémény felszínen kell megtámasztani a hatékony mellkasi kompressziók lehetővé tételére. A döntés módszerei közé tartoznak: • Bal oldalra döntés ha az áldozat gerinchordágyon vagy műtőasztalon van. Homokzsákok, kemény párnák vagy erre a célra készült ékek (pl. Cardiff ék), ha vannak. • • Az uterus manuális áthelyezése a bal oldalra A térdelő újraélesztők combját használva a törzs alátámasztására. 248

• •

Lehet, hogyamegszokottnál magasabb kéztartásra lesz szükség a terhes uterus miatt felnyomódott hasűri tartalom és rekeszizom miatt. Terhesség alatt megnő a gyomortartalom aspirációjának veszélye. A korai trachealis intubáció csökkenti ezt a veszélyt. A terhes beteg intubációja nehezített lehet. Szükség lehet szakember segítségére, sikertelen intubációs protokolIra és az alternative légútbiztosító eszközök használatára.

• • •

A defibrillálást a standard energaszintekkel kíséreljük meg. A bal oldalfekvés és a nagy emlők miatt nehéz lehet az apikális defibrillator lapát felhelyezése. Az öntapadós defibrillátor elektródák használata javasolt terhességben.

Reverzibilis okok
A 4 H és 4 T módszer segítségével keressük a reverzibilis okokat. Hasznos lehet a gyakorlott vizsgáló által az újraélesztés alatt végzett hasi ultrahangos vizsgálat, azonban ez nem késleltetheti a további kezelést. A terhesség alatti szívmegállások specifikus okai: • Haemorrhagia: Antenatálisan és posztnatálisan egyaránt előfordulhat. Okai közé tartozik az ectopiás terhesség, a placenta abruption, placenta praevia és az uterus rupture. A szülészeti osztályokon ki kell dolgozni a masszív haemorrhagia kezelési protokollját. A kezelés az ABCDE megközelítésen alapul. A legfontosabb lépés a vérzéscsillapítás. Gondoljunk az alábbiakra: folyadékpótlás gyors transzfúziós rendszerrel, az alvadási zavarok korrekciója, oxytocin, ergometrin és prostaglandinok a méh atóniájának megszüntetésére, uterus kompressziós öltések, a vérző ér radiologiai embolizációja, és sebészi kontrol beleértve az aorta lefogását és a hysterectomiát. • Gyógyszerek: Túladagolás fordulhat elő a magnesium szulfátot kapó eclampsiás nőkben, különösen, ha a beteg oliguriássá válik. Adjunk kálciumot a magnézium toxicitás kezelésére (lásd az életveszélyes ionzavarokat). Az analgesia vagy anesztézia céljára szolgáló központi ideg blokád a sympathikus block révén (hypotensio, bradycardia) vagy a helyi érzéstelenítők toxicitás a miatt okozhat gondokat. • Kardiovaszkuláris megbetegedések: A veleszületett szívbetegségek kőzül a 249

és az aortának vagy ágainak aneurizmája vagy disszekciója okozza a legtöbb halálesetet a szerzett szív. A kezelés szupportív. myocardialis infarctus. 250 . Peripartum cardiomyopathia. cyanosissal. még akár az anaphylaxiára is emlékeztethet. mivel a thrombolytikus terápia relative kontraindikált.pulmonális hypertenzió okozza a legtőbb halálesetet. Terhességben az ST-elevációval járó myocardialis infarctus választandó reperfúziós stratégiája a percutan coronaria intervenció. arrhythmiákkal. Megjelenési formája változatos. • Pre-eclampsia és eclampsia: Az eclampsia definíció szerint görcsök és/vagy megmagyarázhatatlan kóma kialakulása a terhesség alatt vagy a szülés után a pre eclampsia jeleivel és tüneteivel kezelt betegeknél.és érrendszeri megbetegedése közül. mivel nincs specifikus terápia. hypotenzióval és a disszeminált intravaszkuláris koagulopátia miatti vérzésseI. • Amnion folyadék embolia jelentkezhet légszomjjal. A magnézium szulfát kezelés megelőzheti az eclampsia kialakulását szülés alatt vagy közvetlenül a postpartum időszakban a pre eclampsiás nőkben. A koszorúér betegségben szenvedő terhes nőknél acut coronaria syndroma alakulhat ki.

az alábbiakat kell biztosítani: • • • Legyenek tervek és felszerelések a terhes beteg és az újszülött helyszíni újraélesztésére egyaránt. és ne a megszületett csecsemő túlélése miatt. A megszületés megszünteti a cavalis kompressziót és növel heti az anya sikeres újraélesztésének a valószínűségét. amely ebben a gesztációs korban valószínűtlen.23 hét. A kiemelés egyben lehetővé teszi a csecsemő elérését is. így elkezdődhet az újszülött gyermek újraélesztése. a magzat császármetszéssel történő kiemelésének és az újszülött öt percent belüli újraélesztésének koordinációját. • Gesztációs kor körülbelül 20 . Biztosítsuk a szülészeti vészhelyzetek rendszeres oktatását a személyzet 251 . Ennek elérése érdekében azokon az osztályokon ahol előfordulhat a terhes nő szívmegállása. • Gesztációs kor körülbelül ≥ 24-25 hét Kezdeményezzük a sürgősségi kiemelést hogy egyaránt elősegítsük az anya és a csecsemő életének megmentését. gesztációs héten kezdi el csökkenteni a vena cava inferiorban és a hasi aortában a véráramlást. • Gesztációs kor < 20 hét. a magzat megszületése javíthatja az anya és a magzat sikeres újraélesztésének esélyeit. Tervezés A terhesség alatt végzett emelt szintű újraélesztés megköveteli az anyai reszuszcitáció. héten kezdődik. mert az ekkora terhes uterus valószínűleg nem rontja az anyai cardiac outputot. • Háton fekvő helyzetben a terhes uterus körülbelül a 20. Kezdeményezzük a sürgősségi kiemelést az anya sikeres újraélesztésének érdekében. azonban a magzati életképesség a 24-25. A sürgős császármetszéssel történő magzatkiemelésre nem kell gondolni. Biztosítsuk a szülész és a neonatális teamek korai bevonását. ha a baba kiemelése az anya szívmegállását követő öt percent belül megtörténik. A 24-25 gesztációs hétre született gyermekek legjobb túlélési aránya akkor érhető el.Sürgősségi császármetszés • Amennyiben a kezdeti reszuszcitációs kísérletek nem járnak eredménnyel.

A villámcsapásból eredő áram legnagyobb része a testfelszínen halad.az iparban az érintkezési 252 . Az asystolia lehet elsődleges. Ezt a folyamatot külső rávillanásnak nevezik. A legtöbb elktromos sérülés felnőttek esetében a munkahelyükön fordul elő. Az elektromos áram a legkisebb ellenállás irányába halad. míg a gyermekek elsősorban az otthonukban vannak veszélynek kitéve. A villámcsapás okozta áramütés ritka. és általában nagyfeszültségű. Az elektromos sérülés súlyosságát befolyásoló tényezők közé tartozik. ami növeli a sérülés valószínűségét. A villámcsapások akár 300 kilovolt energiát is leadhatnak néhány millisecundum alatt. A myocardiumon áthaladó áram valószínűleg halálos. Az áram áthaladási útvonala mentén jelentős szövetroncsolódás léphet fel. Áramütés Az elektromos sérülések viszonylag ritkák de potenciálisan végzetes többszervi károsodást okozhatnak magas morbiditással és mortalitással. 110 V az USA-ban és Kanadában). az áram útvonala a betegben. a feszültség. Az áram kamrafibrillációt válthat ki ha a vulnerábilis szakaszban halad át a miokardiumon (analóg az R-on-T jelenséggel).számára. a végtagok konduktiv neurovaszkuláris kötegei különösen sérülékenyek. A váltóárammal való érintkezés a harántcsíkolt izmok tetániás görcsét váltja ki. az áramlással szemben tanúsított ellenállás. Ausztráliában. és a kontaktus területe és időtartama. A transzthoracikus (kézből kézbe) útvonal nagyobb valószínűséggel halálos. Az ipari áramütések és a villámcsapások egyaránt mély égéseket okoznak a belépési ponton . A bőr ellenállását csökkenti a nedvesség. hogy az áram váltóáram (AC) vagy egyenáram (DC). Koszorúér spazmus következtében az elektromos áram myocardialis ischaemiát is okozhat. Ázsiában. mint a vertikális (kézből-lábba) vagy nyeregszerű (lábból-lábba) útvonal. amely megakadályozza az áramforrásától történő leválást. Myocardialis vagy légzési elégtelenség azonnali halált okozhat: Légzésleállás lehet a központi légzésdepresszió vagy a légzőizmok bénulásának következménye. de világszerte körülbelül 1 000 halálesetet okoz minden évben. ahol alcsonyabb a fezültség (220 V Európában. a leadott energia nagysága. vagy a légzésleállást követő asphyxia másodiagos következménye.

Kövessük a standard reszuszcitációs irányelveket. tachycardiát. A villámcsapástól létrejövő explozív erők tompa sérülést okozhatnak. A villámcsapás is okozhat különböző centrális vagy perifériás neurológiai problémákat. a nyakon és a vállakon. Ez nem késleltetheti a légútbiztosítást. extenzív katecholamin felszabadulás vagy autonom stimuláció léphet fel. Azoknál. Az asystolia egyenáramú shock után sokkal gyakoribb. ennek. bár ésszerű lenne biztonságosabb környezetbe vinni. A villámcsapásos sérülések mintázata és súlyossága jelentősen változik. a további hősérülés megakadályozása miatt. a kezeken és a csuklótájon vannak. Creatin-kináz szabadul hat fel a szívizomból és a harántcsíkolt izomszövetből. amely hypertenziót. akik túlélik a kezdeti áramütést. és a többi ritmuszavarnak a kezelésére alkalmazzuk a standard irányelveket. A nagyfeszültségű váltóáramú shock után a leggyakoribb kezdeti ritmuszavar a kamrafibrilláció. és myocardiális necrosist okozhat. különösen nagyfeszültség esetén. Az izombénulás. Nehéz lehet a légútbiztosítás ha az arc és a nyak tájékán elektromos égések vannak. Korán intubáljuk ezeket a betegeket mivel a lágyrészek oedemája következetes légúti obstrukciót okozhat. több órán át is fennállhat. Az ipari vagy a háztartási áramütéseknél a halált szívmegállás vagy légzésleállás okozza. Sérülés indirect módon is létrejöhet a földben haladó áramtól vagy a villám által eltalált fáról vagy más tárgyról "fröccsenő" áramtóI. A magas feszültségű (a házi hálózatnál erősebb) elektromos áram átívelhet vagy az áldozat körül néhány méteres távolságra a földben is átvezetődhet. nonspecifikus-EKG eltéréseket (mint pl. Távolítsuk el a parázsló ruházatot és a cipőket. Jelentős szövetroncsolódás esetén adjunk folyadékot. Ez alatt az időszak alatt légzéstámogatásra van szükség. Fontoljuk meg a nyaki gerinc immobilizációját. Kezelés Bizonyosodjunk meg arról hogy az áramforrás ki van kapcsolva és ne közelítsük meg az áldozatot addig.pontok általában a felső végtagokon. amíg nem biztonságos. Villámcsapás után biztonságos az áldozatok megközelítése és ellátása. míg villámcsapásnál leginkább a fejen. 253 . amit azonnal megkísérelt defibrillálással kezelünk. a QT-intervallum megnyúlását és átmeneti T-hullám inverziót).

Az elektromos sérülésnek nincs specifikus terápiája. Figyelmesen keressük a kompartment szindrómára utaló jeleket. a myocardiális necrosis. Az elektromos sérülések súlyosságának és prevalenciájának minimalizálása céljából a prevenció a legjobb módszer.Tartsunk fenn jó vizeletprodukciót hogy fokozzuk a myoglobin. Végezzük el az alapos másodiagos vizsgálatot a tetániás izomkontrakciók vagy az áramütés ereje miatti esésből származó traumás sérülések kizárására. mert az áram hajlamos követni a neurovaszkuláris köteg eket. vagy elszenvedték az alábbiak bármelyi két: • • • • eszméletvesztés. a központi idegrendszeri sérülések kiterjedése és a másodlagos többszervi elégtelenség határozza meg. További kezelés és prognózis Az áramütést szenvedett fiatal áldozatok azonnali újraélesztése túlélést eredményezhet. EKG eltérések. A jelek és tünetek korai felismerése és hatékony kezelése gyakran megakadályozza a szívmegállás létrejöttét. 254 . mély lágyrészsérülést tud okozni relatíve kis bőrsérülések mellett. A morbiditást és a hosszú távú prognózist a súlyos (termikus vagy elektromos) égések. Elhúzódó újraélesztést követően is számoltak be sikeres reszuszcitációról. mert az fasciotomiát fog szükségessé tenni. a kálium és más izomlebomlási termékek kiürülését. Összefoglalás Az ebben a fejezetben leírt állapotok felelősek a fiatalabb betegek szívmegállásának jelentős részéért. Az ebben a fejezetben leírt állapotok egyedi vagy együttes fennállása szükségessé teheti az újraélesztési technika módosítását. Minden elektromos sérülést túlélő áldozatot kórházban kell monitorozni ha cardiorespiratorikus problémáik voltak. szívmegállás. a kezelés szimptómás. Az áramütés súlyos. A súlyos hősérülést szenvedett betegeknél fontoljuk meg a korai sebészi beavatkozást. Lágyrészsérülés és égés.

Deakin CD.További olvasmányok Soar J. Tonelli M. et al.42: 1-26. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD003235. Tsoi K. Nolan JP. in press. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. European ResuscitationCouncil Guideliries for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005. Clase C. 255 . Proudfoot AT. International liaison Committee on Resuscitation.67:213 47. Part 4. Resuscitation 2005. Vale JA. Advanced life support. lo D. Section 7: Cardiac arrest in special circumstances. J Toxicol Clin Toxicol 2004. Position Paper on urine alkalinization. Emergency interventions for hyperkalaemia. Mahoney B. Smith W. Krenzelok EP.

coronaria őrző) kell őt szállítani. Légút és légzés A cél: átjárható légutak. legmagasabb szintű egységbe (pl. valamint a szívritmus és a haemodinamika stabilitásának biztosítása és fenntartása. fejezet Postresuscitatiós ellátás Feladat Megérteni: • • • • • A resuscitatiós folyamat nem ér véget a spontán keringés visszatértével További monitorizálásra és vizsgálatokra van szükség Meg kell teremteni az újraélesztett beteg szállításának feltételeit A keringésmegállást követően hogyan lehet optimalizálni a szervfunkciókat A keringésmegállást követő prognosztika szerepét és korlátait Bevezetés A resuscitatió folyamatában a spontán keringés visszatérése (ROSC) egy fontos lépés. hogy az újraalkotott túlélési lánc új utolsó láncszemét képezi. megfelelő oxigenizáció és ventilláció biztosítása. A postresuscitatiós fázisban alkalmazott kezelés minősége szignifikáns módon befolyásolja a beteg végső prognózisát.14. így a magas szintű ellátási egységbe történő transzport alatt is az ABCDE-orientált megközelítést kell követni. további monitorozás és kezelés céljából az arra legalkalmasabb. ahol a spontán keringés visszatért. ICU). A soron következő cél azonban a beteg cerebralis funkciójának normalizálása. A postresuscitatiós fázis azon a helyszínen kezdődik. Ezt a további kezelést minden betegnél egyénre szabottan kell kivitelezni. A resuscitatio folytatása Már a korai postresuscitatiós fázisban. intenzív terápiás osztály (ITO. de amint a beteg állapota azt lehetővé teszi. A postresuscitatiós ellátás jelentőségének felismerését mi sem mutatja jobban. 256 .

A belégzési oxigénkoncentrációt úgy kell beállítani. előtte és utána magas koncentrációban történő oxigénadásra. fontoljuk meg az intratracheális intubációt. a maszkos lélegeztetés által esetlegesen felfúvódott gyomrot tudjuk dekompresszionálni. hogy a mellkas mozgásai szimmetrikusak-e. A mentőellátásban a már intubált beteget. ha az intubált beteg a ROSC-ot követően viszonylag hamar felébred. az intubált állapot elviselésének mértékéig szedáljuk a beteget és támogassuk a légzését. miáltal a bal tüdő ventilláció nélkül marad. ill. a beteg szedálását és kontrollált lélegeztetését. illetve ablakos bordatörés lehetőségére. megfontolhatjuk az azonnali extubációt: a tubus melletti köhögés számottevően emeli a beteg katecholaminszintjét. A keringésmegállást követő időszak tekintetében nem áll rendelkezésre adat. Gyomorszonda levezetésévei a szájból-szájba ill.Azon betegeknél. gondolni kell pneumothorax (gyengült vagy hiányzó légzési hangok). amely alapján meghatározhatnánk az artériás pCO2 célértékét. ill. Vizsgáljuk meg a beteg mellkasát. Keringésmegállást követően a hyperventilláció okozta hypocapnia agyi ischaemiához vezet. Ezáltal a rekeszizom felnyomottságát szüntetjük meg. és légzése kielégítő. amennyiben az szükséges. Amennyiben az agyi funkciókat nem észleljük normálisnak. Amennyiben a mellkasi kompressziók során törtek bordák. és a 257 beteg állapota azt . hogy a légzési hangok egyenlők-e a két oldalon. A túlságosan mélyre behelyezett tubus hajlamos a jobb főbronchusba csúszni. a postresucitációs szakban nem extubáljuk. Ezek a betegek nem igényelnek intubációt és lélegeztetést. valamint lehetővé válik a gyomortartalom lebocsátása is. mind a hypercapnia növeli egy következő keringésmegállás esélyét. Amennyiben nem lehetséges extubálni a beteget. észlelt kamrafibrilláció korai defibrillációra szinus ritmusra váltott) gyakran észlelhető a cerebralis funkciók azonnali teljes visszatérése. Abban az esetben. amely aritmiák és/vagy hypertenzió kialakulásához vezethet. Az extubációhoz szükség lesz megfelelő leszívóeszközökre. Keressük tüdőoedema ill. Mind a hypoxia. aspiráció jeleit. de ésszerű normocapniára lélegeztetni a beteget (a vég kilégzési CO2 és artériás vérgázértékek monitorizálása mellett). akiknél a keringésmegállás rövid ideig tartott és a megfelelő kezelés hatására a spontán keringés azonnal helyreállt (pl. de arc-maszkon keresztül oxigén adandó nekik. a ROSC-periódus után. A hallgatózás során győződjünk meg arról. nézzük meg. hogy megfelelő artériás oxigénszaturációt érjünk el. másodlagos agykárosodáshoz vezethet.

Mindig figyelni szükséges szívelégtelenség esetleges jeleire. A tüdő hallgatózása során hallható apróhólyagú szörtyzörejek és a rózsaszín. A félülő helyzetben is nagymértékben kitágult nyaki vénák jelenthetnek jobbkamra-elégtelenséget vagy egyes esetekben .és balkamrai töltőnyomások optimalizálására: a centrálvénás nyomás monitorizálása segítségünkra lehet ebben.pericardialis tamponádot. meleg ujjak gyors kapilláristelődéssel általában adekvát perfúzióra utalnak. Magasszintű egységben hasznos lehet non-invazív perctéfogatmérési technikák alkalmazása. Törekedjünk a jobb. Újraélesztést követően a szívritmus és a haemodinamika általában instabil.megkívánja a szedálás választható. míg a balkamra-elégtelenség kezeléséhez éppen ellenkezőleg. Mihamarabb szükség van 12-elvezetéses EKG készítésére. A jobbkamrai nyomások emeléséhez folyadéktöltésre. A korai echocardiográfia gyakran segíti a terápiás döntéseket. 258 . A folyamatos EKG-monitorizálás elengedhetetlen. 3. fejezet). diuretikumokra és vazodilátorokra lehet szükség. Keringés A cél: a vitális szervek megfelelő perfúziójához szükséges perctérfogat ill. amely történhet thrombolízissel vagy azonnali percutan coronaria intervenció (PCI) alkalmazása révén (vö. habos köpet balkamra-elégtelenség jelei lehetnek. normál szinus ritmus fenntartása. A pulzus és a vérnyomás értékei mellett figyelemmel kell lenni a perifériás keringés mutatóira: rózsás. Akut myocardiális infarktusra típusos anamnézis esetén akut ST-eleváció vagy friss balszárblokk indikációt jelent az elzárt koszorúsér megnyitására (reperfúziós terápia).

akik közvetlen a keringésmegállás előtt vettek részt a beteg ellátásában (pl. Amennyiben kicsi a valószínűsége. azonnali ellátást igénylő állapotok felismerése. Valószínűleg sok információval tudtak szolgálni azok. masszív vérzés. subarachnoidealis vérzés). a pulzoximetria. fontoljuk meg más okokat a keringésmegállásnak (pl. hogy az egyes szervrendszerek állapotát gyorsan mérjük fel. Anamnézis A cél: A beteg keringésmegállás előtti egészségi állapotának és gyógyszeres terápiájának kiderítése. Amint lehetséges. az invazív artériás ill. lehetőség szerinti centrális vénás nyomásmérés. gyógyszertúladagolás. Monitorizálás A cél: a vitális szervfunkciók folyamatos kontrollja. a minimum 3. a légzésszám. A folyamatos EKG-monitorizálás. légzési elégtelenség). A lehetséges maximum pontérték 5. gondolni kell . a változások követése. A beteg igényeihez leginkább alkalmazkodó további resuscitatiós terápia megkívánja. valamint az újraélesztés hosszát rögzítsük. valamint a keringésmegállás hátterében álló. a családorvos ill. a mentőegység. a maghőmérséklet 259 . mivel ennek prognosztikai jelentősége lehet.különösen kórházban fekvő betegek esetében . kapnográfia. a resuscitatió megkezdése között eltelt időt. az elsősegélyt nyújtó személy.Neurológia és környezet A cél: a neurológiai állapot felmérése. Noha a keringésmegállás gyakorta primer cardialis okból kővetkezik be. hogy a háttérben primeren szívbetegség áll. vegyünk fel teljes körű anamnézist. hogy azonnali segítséget nyújt. További vizsgálatok Bár a beteg ellátása szempontjából nem biztos. A keringésmegállás feltehető kezdete ill. a hozzátartozók). Különösen szívbetegségre utaló tüneteket keressünk. mégis fel kell venni a GCS-t (Glasgow Coma Scale) (Táblázat). ill.más kiváltó okokra is (pl.

Spontán légző betegnél ez a kompenzáció zavart szenvedhet az alkalmazott szedatívmok. inotrópterápiával. súlyos acidaemiával.és az óradiurézis folyamatos ellenőrzése alapvetően fontos ahhoz. alacsony standard bikarbonát szinttel és bázishiánnyal. diuretikus terápia). mivel a sejtekben szén-dioxiddá alakulva hidrogéniont ad le. Keringésmegállás esetén a bikarbonátadás indikációi a hyperkalaemiával vagy triciklikus antidepresszánsok túladagolásával társult esetek. (Táblázat) Artériás vérgáz Az artériás vérgázvizsgálat értékelésének útmutatója ezen fejezet végén található. a rossz tudatállapot vagy jelentősebb pulmonalis betegség miatt. A bikarbonát-oldat adása paradox módon növelheti az intracelluláris acidózist. mint alkalizálással. Bármilyen acidaemia korrekciója akkor a leghatékonyabb. ill. lélegeztetés. ha a mögötte álló kórfolyamatot kezeljük. 260 . Ez alacsony pH kialakulását jelenti (acidaemia). A keringésleállás alatti hipoperfúzió leggyakrabban metabolikus acidózishoz vezet (a H+ ionok koncentrációjának emelkedése révén). Keringésleállást követően az acidaemia normalizálódásának sebessége fontos mutatója az adekvát szöveti perfúziónak. A metabolikus acidózisra adott fiziológiás reakció az artériás CO2-tenzió csökkentése hiperventillációval. Vizsgálatok A legtöbb fiziológiás változó jelentős eltérést mutathat a keringés visszatérését követően ezért számos sürgős biokémiai és kardiológiai vizsgálatot kell elvégezni. hogy ezek a változások felismerhetőek legyenek az újraélesztést követő instabil időszakban. Ilyen esetekben a PaCO2 szint emelkedhet a vérben és kombinált respiratorikus és metabolikus acidózis alakulhat ki. Az orvosi beavatkozások hatásait szintén folyamatosan monitorozni kell (pl. Például a rossz perifériás keringés okozta acidózis kezelése sokkal célravezetőbb folyadék-.

tubust és draint biztonságosan rögzíteni kell. A transzport alatt minden elkezdett monitorizálást folytatni kell és minden kanült. katétert. A kezdeti postresuscitatiós ellátást és a beteg állapotának stabilizálódását követően a beteget a megfelelő intenzív ellátást nyújtó osztályra kell szállítani (pl. A cél: Az első ellátást nyújtó hely és a definitív kezelést végző osztály közötti biztonságos betegtranszport feltételeinek megteremtése. ideértve az újabb keringésmegállást is. intenzív terápiás osztályra vagy coronariaőrzőbe). hogy a szívérrendszer milyen hatékonysággal képes oxigénben gazdag vér szállítására. A beteg transzportját csak a fogadó egység rangidős tagjaival történt egyeztetés után szabad megkezdeni. Közvetlen indulás előtt tegyünk meg a beteg állapotának újból felmérését. A szervfunkciók optimalizálása A cél: A vitális szervek funkciójának megőrzése és a másodlagos szervkárosodás mértékének csökkentése. az oxigénpalacknak és a defibrillátornak I monitornak a szállítás alatt mindvégig elérhetőnek kell lennie.ac. amely 261 . A postresuscitatiós periódusban a plazma cytokin koncentrációja számottevően emelkedett. Az instabil állapotot hypotenzió. A szervkárosodások mértékét bizonyos módszerekkel korlátok közt lehet tartani. A szív és a keringési rendszer Keringésmegállást követően haemodinamikai instabilitással kell számolnunk. A hordozható szívónak. A ROSC-ot követően a másodlagos szervkárosodás mértéke attól függ.A beteg szállítása A szállítást végző team tagjai képesek kell legyenek a beteg folyamatos monitorizálására és az esetleges komplikációk ellátására. alacsony perctérfogat és aritmiák jellemzik. Ez összefoglalja a kritikus állapotú beteg transzportjára vonatkozó személyi és tárgyi feltételeket. UK) közzétette a kritikus állapotú felnőtt betegek szállítására vonatkozó útmutatóját (www.uk). általában átmeneti és gyakran 24-48 órán belül megoldódik. Az Egyesült Királyságban az Intenzív Terápiás Társaság (Intensive Care Society.ics. A postresuscitatiós miocardialis dysfunkciót részben reperfúziós károsodás okozhatja.

az agyi perfúzió az artériás középnyomástól függ. akinél a keringésmegállás hátterében nem ST-elevációs myocardialis infarktus miatt bekövetkezett sokkolandó ritmuszavar állt. A reperfúzió első 15-30 percét követően azonban a cerebrális perfúzió csökken és globális agyi hypoperfúzió jelentkezhet. ezen kívül hasznos lehet non-invazív perctérfogatmérési módszerek alkalmazása. 262 . Ezen betegeket a kórházi elbocsátás előtt referáljuk aritmológiában járatos kardiológusnak (vö. Ezidáig kevés randomizált vizsgálat készült a keringésmegállást követő időszakban. a beteg megelőző szokásos vérnyomásértékeit vegyük figyelembe. Ezért kell törekedni arra. Agy: a neurológiai felépülés optimalizálása Cerebralis perfúzió A keringés visszatérése után közvetlenül agyi hiperaemia lép fel. Intenzív osztályon a folyamatos invazív nyomásmérés alapvető. Végleges adatok hiányában az artériás középnyomás beállításakor az adekvát óradiurézis elérését. amely a vérnyomás és várható kimenetel közötti kapcsolatot vizsgálta. a 11. Mivel a normális agyi autoreguláció nem működik ebben a periódusban. és súlyos neurológiai károsodásokat idézhet elő. Az ebben az időszakban jelentkező hypotenzió jelentősen csökkentheti az agyi vérátáramlást. A beteg áthelyezése defibrillátor (lCD) beültetésre Implantálható cardioverter Minden olyan betegnél fontoljuk meg lCD beültetésének igényét. ill.sepsisre jellemző tünetcsoportban. sokszervi elégtelenségben manifesztálódik. fejezettel). hogy ROSCután a betegnek mindvégig az általa korábban megszokott artériás középnyomást biztosítsuk. ill.

A felsorolt gyógyszerek mindegyike okozhat hypotenziót. négyszeresére növelik az agyi metabolizmust. Arra vonatkozólag sem rendelkezünk adattal. Az epileptiform rohamok kb. hogy a szedatívumválasztás befolyásolja-e a kimenetelt. A szedáció és a lélegeztetés időtartamát befolyásolhatja a terápiás hypotermia alkalmazása (Id. hogy enyhe hypothermiában gátlódig a reperfúziós károsodásokért felelős kémiai reakciók jó része. melynek kivédésére megfelelő lépéseket kell tenni. alfentanil. azonban a status epilepticus illetve a status myoclonus rossz prognózisú. a szedáció és a neuromuscularis blokád ideje. szabadulnak fel excitátoros aminosavak. remifentanil) alkalmazásával korábbi neurológiai állapotfelmérésre nyílik lehetőség.Szedáció Habár bevett gyakorlat volt. barbiturátok vagy fenitoin alkalmazásával kell kezelni. ezért benzodiazepinek. 37°C -os testhőmérséklet felett minden egyes fokkal tovább romlik a neurológiai prognózis. nincsen arra vonatkozó adat. Terápiás hypothermia Jelen tudásunk alapján azt gondoljuk. Ilyen reakciók során képződnek például szabadgyökök. propofol. hogy pontosan mennyi legyen a lélegeztetés. alább). A hosszantartó görcstevékenység másodlagos agykárosodáshoz vezethet. jön létre kálciumshift. 40%-ban azoknál. Ez alapján az újraélesztést kővető első 72 órában fellépő bárminemű hypertermia antipyreticumokkal vagy aktív hűtéssel kezelendő. amely mitochondium károsodáshoz és apoptózishoz (programozott 263 . hogya ROSC-ot követöen mintegy 24 órán keresztül szedálták és lélegeztették a betegeket. A görcstevékenység kontrollja Epileptiform roham vagy myoclonus észlelhetö a betegek mintegy 5-15%-ánál és kb. de rövid hatásidejű szerek (pl. Hőmérsékletkontroll A hyperthermia kezelése A keringésmegállást követő 48 órában gyakorta fordul elő hypertermiás periódus. akik kómában maradnak. Az epileptiform rohamok és a myoclonus jelenléte önmagában nincsen összefüggésben a kimenetellel.

de néha infúziós adagolásuk válik szükségessé. a hypothermia ideális hossza és a felmelegítés sebessége még nem került meghatározásra. hőmérséklet visszajelző szabályozóval ellátott eszközzel tudunk alkalmazni. akiknél kórházon kívüli nem-sokkolható ritmus állt a keringésmegállás hátterében. vagy kórházon belül szenvedtek el keringésmegállást. coagulopathia. a lehűtés sebessége. akiknél kórházon kívüli VF miatt lépett fel keringésmegállás. Az optimális célhőmérséklet. amelyben javult a túlélés amikor vizsgálatokban olyan felnőtteknél alkalmaztak hypothermiát. Ezeket a betegeket a ROSCután percekkel vagy órákkal 12-24 órányi időtartamra 32-34°C-ra hűtötték le. hyperglycaemia és ionzavarok. de kimenetelt javító hatása eddig még nem ismert. cardiovascularis instabilitás. Lehetséges. 30ml/kg 14°C-os krisztalloid a maghőmérsékletet 1. Egy kisebb vizsgálat nem-VF jellegű keringésmegállás kómatózus túlélőiben mutatta a terápiás hypothermia kedvező hatásait. neuromuscularis blokád alkalmazásával védhetjük ki. Az általánosan elismert kizárási kritériumok a súlyos szisztémás fertőzés. A hűtés megkezdéséhez külső és/vagy belső hűtési technikák alkalmazása lehetséges. hogy azon felnőttek esetében is jót tesz a hypothermia alkalmazása. hogy végül is mely betegek esetében kerül alkalmazásra ez a módszer. Két olyan randomizált klinikai vizsgálatnak vagyunk birtokában. A betegek felmelegítése lassan (0. a sokszervi elégtelenség és a súlyos cardiogén sokk. A remegést adekvát szedáció. ill. Az izomrelaxánsok bólusban történő alkalmazása általában megfelelő. és kerüljük el a hyperthermiát. A hűtést a lehető leghamarabb kell megkezdeni. Azt. és legalább 12-24 órán át fenn kell tartani. További szupportív terápiás eljárások Vércukorkontroll 264 . a helyi hozzáállás fogja eldönteni. Ez az eszköz a maghőmérséklet pontosabb kontrolljára képes. Azokat a felnőtteket.5°C-kal csökkenti le. Az enyhe terápiás hypothermia szövődménye lehet infekció. és a ROSC-ot követően kómában maradtak. akiknek kórházon kívül VF-val induló keringésmegállásuk lépett fel. Intravascularis hűtést egy erre a célra kifejlesztett.25-0.sejthalálhoz) vezethet. 32-34°C-ra kell lehűteni.5°C/h) történjen. és spontán keringés mellett nincsen tudatuk. mint hypophosphataemia és hypomagnesaemia.

6. leginkább az agy lesz az egyén túlélését meghatározó szerv. December 1995 . a neurológiai kimenetelt egyénileg előrejelző mutató. vagyis nem mutathat 265 . Amennyiben egy betegnél sikerül stabil szívritmust és megfelelő perctérfogatot elérnünk. ugyanúgy kell monitorozni a serum glükózszintjüket. Kómában lévő betegek különösen ki vannak téve felismerésre nem kerülő hypoglycaemia kockázatának.1 mmol/l) csökkenti a kórházi mortalitást intenzív kezelést igénylő felnőttek esetében. ha a cél vércukorszint értékét csökkentik. és 6353 (30%) ment haza a kórházból [Intensive Care National Audit and Research Centre (ICNARC).Szoros összefüggés van az újraélesztést követő magas vércukorszint és a kedvezőtlen neurológiai kimenetel között. hogy a meg lévő spontán keringés ellenére melyik beteg nem fog túlélni Egy UK-beli vizsgálat azt mutatta. A serum glükózszint. Azoknál. mint a beadott inzulin mennyiségének. London. és ennek előfordulási rizikója növekedhet. mint a többi intenzív terápiát igénylő betegnél. akik újraélesztést követően kerülnek felvételre intenzív osztályra. humán vizsgálatokkal. inzulin alkalmazásával történő szoros kontrollja (4. randomizált.October 2004]. kórházon kívül újraélesztett betegek két-harmada hal meg neurológiai károsodás következtében. amelyet már közvetlen a ROSC-ot követően tudnánk alkalmazni. amelyek az újraélesztést követő glükózkontrollt szerepét vizsgálnák. A kedvező hatást inkább tulajdonítják a szigorú glükózkontrollnak. Prognózis A cél: a lehető legkorábban előre jelezni. Kórházon belüli keringésmegállást követő ITO-s felvétel esetén a betegek negyede hal meg neurológiai károsodás miatt. Nem rendelkezünk kontrollált. Az intenzív kezelést igénylő betegek optimális cél vércukorszint-értéke még nem került meghatározásra. Az intenzív osztályra felvett. és folyamatos inzulinadással rendezni hyperglycaemiájukat. de kifejezetten újraélesztett betegeknél hasonló összefüggést még nem bizonyítottak. Továbbra is szükségeltetik egy. Egy ilyen prognosztikai teszt specifitásának 100%-osnak kell lennie. A helyi szakmai irányelveknek kell meghatározniuk a glükózszint maximális és optimális értékeit.4 . hogy 22 105 újraélesztést követően intenzív osztályra felvett betegből 9 974 (45%) hagyta el élve az intenzív osztályt.

A fennmaradó betegeknél a harmadik napon a pupillák hiányzó fényreakciója és a fájdalomingerre hiányzó motoros válasz független. nagyon magas specifitású előrejelzői a kedvezőtlen kimenetelnek (halál vagy vegetatív állapot). Biokémiai vizsgálatok A serum neuron specific enolase (NSE) és protein S-100b szintjeinek meghatározása hasznos lehet a keringésmegállást követő kimenetel megítélésében. Újraélesztést követően három napig fennálló kóma esetén a betegek 50%-a a végső felépülés minden esélye nélkül halt meg.kedvezőtlen kimenetelt egy később elfogadható életminőséget elérő betegnél. Mindazonáltal az eddig rendelkezésre álló vizsgálatokban az alkalmazott 95%-os confidencia-intervallum (CI) meglehetősen széles. a két szélsőség közötti EEG 266 . A kiváltott potenciálok N20-komponensének kétoldali hiánya hypoxia-anoxia miatt kómás betegekben ugyanúgy fatális. de egy. A ROSC utáni 24-48 órán belül készített elektroencephalogram (EEG) korlátozott prognosztikai értékű információt ad. Klinikai vizsgálatok Jelenlegi tudásunk szerint egyetlen klinikai neurológiai tünet sem jelzi előre a kimenetelt a ROSC-utáni első órákban. Elektrofiziológ iai vizsgálatok Az újraélesztést követően legalább 72 órán keresztül kómában lévő betegeknél normotermiában alkalmazott nervus medianus somatosenzoros kiváltott potenciálok 100%-os specifitással jelzik előre a kedvezőtlen kimenetelt. Egy normál vagy kifejezetten abnormális EEG megbízhatóan jelzi előre a kimenetelt. és több vizsgálatban is a tudat visszatérését (a visszatért funkció szintjére való tekintet nélkül) már „kedvező” kimenetelként értékelték.

Függetlenül attól. Az adatokat a más-más intézményben végzett újraélesztések könnyű összehasonlíthatósága érdekében standard Utstein-adatlapon kell rögzíteni (17. A resuscitatiós team Az újraélesztéseket ki kell elemezni. hogy az újraélesztés sikeres volt-e vagy sem. a beteg hozzátartozói fokozott törődést igényelnek. az intenzív osztályra történő biztonságos szállítást és a szervfunkciók folyamatos támogatását igénylik. A resuscitatiós teamnek adott visszajelzésnek pozitívnak kell lennie. fejezet). A postresuscitatiós ellátás minősége jelentősen befolyásolja a beteg végső prognózisát. Összefoglalás Keringésmegállás esetén a spontán keringés visszatérése csak az első lépés a resuscitatió folyamatában. kerüljük a hibáztatós/vádaskodós kultúra alkalmazását. auditálni kell.1 táblázat A Glasgow Coma Scale Szemnyitás Spontán Felszólításra Fájdalomingerre Nincs Orientált Zavart Helytelen szóhasználat Érthetetlen hangok Nincs Felszólításnak eleget tesz Lokalizál 267 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 Verbális válasz Legjobb motoros válasz .megbízhatatlan a prognózis előrejelzésére. Az újraélesztett betegek megfelelő monitorozást. Gondoljunk az eseménnyel kapcsolatba került összes résztvevő lelkiéleti szükségleteire is. 14. Az újraélesztést kővetően kómában maradó betegek neurológiai kimenetelének előrejelzése tekintetében nem rendelkezünk megbízható eszközzel.

Normális flexió Abnormális flexió Extenzió Nincs 4 3 2 1 268 .

2 táblázat A keringés visszatérése utáni vizsgálatok Teljes vérkép Anaemia kizárására .14. Mg2+ és Ca2+)* Normoglycaemia biztosítása Enzimsoros vizsgálatok megkezdése (cardialis troponin. ha van Tüdőoedema jeleinek keresése Aspiráció jeleinek keresése Pneumothorax kizárása A szívkontúrok meghatározása (a szív nagyságának pontos felmérése standard PA-felvételt igényel.) Induló értékek meghatározása 12-elvezetéses EKG A szívritmus regisztrálása** Akut coronaria szindróma jeleinek keresése Myocardialis infarktus jeleinek keresése Kiindulási görbe regisztrálása Mellkasröntgen Az intratrachealis tubus és a gyomorszonda pozíciójának meghatározása Ugyanez centrálvénás katéternél.nem mindig kivihető postresuscitatiós helyzetben) Artériás vérgáz A kielégítő ventilláció és oxigenizáció kontrollja A felborult sav/bázis egyensúly korrekciójának kontrollja Echocardiográfia Megfelelő betegekben Keringésmegálláshoz vezető okok keresése A bal.a myocardialis ischaemia kivédése Induló értékek meghatározása Biokémia Vesefunkció megítélése Elektrolitszintek meghatározása (K+. 269 .és jobbkamra struktúrájának és funkciójának megítélése *Közvetlenül a keringésmegállást követően típusosan hyperkalaemia lép fel. stb.

270 . N Engl J Med 2002. An advisory statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation. or severely neurologically impaired? Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest. JAMA 2004. Tomlinson G. Úgy adagoljuk a káliumot. 346: 557-63. Nolan J. et al. Is this patient dead. 345: 1359-67. N Engl J Med 2002. A hypokalaemia kamrai aritmiákat okozhat. and conducting research on post-resuscitation care: The Utstein style.66:271-83. Intensive Care Med 2004. Buist MO. et al. További irodalom Bernard SA. Wouters P. Langhelle A. reporting. Herlitz J.Endogén katecholaminkiáramlás hatására azonban a kálium beáramlik a sejtekbe és hypokalaemia jelentkezhet. Recommended guidelines for reviewing. **Az optimális szívműködéshez normális sinus ritmusra van szükség. N Engl J Med 2001. A pitvari kontrakció a kamrai telődést segíti elő. 30: 757-69.5 mmol/l között legyen.0-4. Treatment of comatose survivors of out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia. Weekers F. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. Nolan J. Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit. Morley PT. Resuscitation 2005. Nolan JP. Mode of death after admission to an intensive care unit following cardiac arrest. et al. 57: 2315. Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. vegetative. 291: 870-9. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. Opportunities and pitfalls of a promising treatment modality--Part 2: Practical aspects and side effects. 346: 54956. Boone RH. 30: 2126-8. Resuscitation 2003. Turner °. Vanden Hoek TL. Laver S. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. A sinus ritmus által biztosított. lvan den Berghe G. Hickey RW. Gray TW. néhány pitvari a és kamrai kontrakciók kifejezett szekvencialitásának elvesztése betegben perctérfogat csökkenését okozhatja. Polderman KH. Intensive Care Med 2004. hogy a serumérték 4. különösen szívbetegség és billentyűbetegség esetén. Farrow C. Oetsky AS. Booth CM.

Fejezet. Ennek megfelelően fontos.a könyv irásakor (2005) hatályos jog iránymutatásai szerint fogalmazódott. Azonban a keringésleállást követően a túlélés és a teljes gyógyulás aránya alacsony. vagy a beteg perzisztáló. jogi. amikor az újraélesztés csak a haldoklást hosszabbítja meg. Vannak esetek. Magyarországon valamint az EU több más tagországában is ettől több-kevesebb ponton eltérő jogrend lehet érvényben. melyet befolyásolhatnak egyéni. Az olvasó számára orvosi egészségügyi szakellátó tevékenysége során mindenkor a tevékenység végzésének helye szerinti etikai és jogi irányelvek a mérvadók. A tanfolyam elvégzése. Az újraélesztés etikai és jogi vonatkozásai Az alábbi fejezet az Europai Resuscitatios Társaság etikai állásfoglalása alapján. Bevezetés A sikeres újraélesztési ténykedés sok ember számára hozott meghosszabbodott. vallásos. Az újraélesztésről való döntés érzékeny és általában felkavaró kérdés a beteg és a hozzátartozó számára egyaránt. hogy az pedig nem lehet célja az élet mindenáron történő 271 . melynek jelen tankönyv képezi alapját természetszerűleg nem befolyásolja ezen helyzetet. vegetatív állapotba kerül. Egyes. és erről írásban vagy élő végrendelet formájában nyilatkoznak is.elsősorban az Egyesült Királyságban . Feladat Megérteni: • • • Az élő végrendeletet Mikor ne kezdjünk újraélesztést Mikor hagyjuk abba az újraélesztést . beszámítható betegek úgy döntenek. hasznos és értékes életet. Nem orvosok döntéshozását * ebben a fejezetben a "hozzátartozó" kifejezés a barátra vagy egyéb közeli személyre is vonatkozik. hogy nem kívánják a kezelést. gazdasági. valamint az Európai Közösség több országában . Az orvostudománynak meghosszabbítása. etikai. helyi és nemzetközi kulturális szempontok.15. szociális.

akinek előnye származik belőle. ha a beszámítható személy akarata ellen való lenne. hasznosság. következetessége. Az igazságosság azt a kötelességet jelenti. és a beteg a beteg beszámíthatósága. A nem ártalmasság azt jelenti. hogy nem szabad ártani. Az 272 . miközben az előnyt és kockázatot mérlegeli. hogy ezeket a döntéseket az egészségügyi személyzet hozná meg helyette. hogy az előnyöket és a kockázatokat egyenlően kell a társadalomban elosztani. amikor éppen az újraélesztés nem megkezdését. A hasznosság azt jelenti. döntéseinek Élő végrendelet Az élő végrendelet a beteg autonómiájának fontosságát hangsúlyozza. autonómia. 4. de adódhat olyan helyzet is. A hasznosság a közösség érdekeinek a figyelembe vételét is magában foglalja. Az újraélesztést nem szabad megkísérelni hasztalan esetekben és akkor. Az autonómia a betegre vonatkozik.egészségügyi személyzet az alapelveket megértse. mielőtt az újraélesztéssel kapcsolatosan döntési helyzetbe kerül. Ez az alapelv leginkább az utóbbi 30 évben került bevezetésre az emberi jogok Helsinki Deklarációja valamint annak módosításai és kiegészítései alapján. nem ártalmasság. Az újraélesztést elérhetővé kell tenni a meglévő források erejéig mindenki számára. 4. Ez általában az újraélesztés megkezdését fogja jelenteni. mint például a PAD program kiépítését. hogy az egészségügyi dolgozónak a beteg előnyére kell tennie. aki felvilágosítás után meghozza döntését ahelyett. igazságosság. nyomáskényszer-mentessége. 4. Alapelvek A négy alapelv: 4. Az autonómiához szükséges a beteg megfelelő felvilágosítása.

valamint a hozzátartozók megértették a beteg óhaját. mint az írásos élő végrendelet. az egészségügyi személyzetnek amennyiben helyénvaló . miután érvényes élő végrendelet kerül elő.minden tőle elvárhatót meg kell tennie a beteg újraélesztéséért. beszámítható és a következményekkel tisztában lévő felnőtt rögzített következetes véleménye ellen történne. Mit nevezünk hasztalan esetnek? Pontosan mit ne csináljunk? Ki dönthet. Ha a beteg szóban. Ebben a helyzetben az újraélesztést elkezdjük rögtön. hogy érvényesnek legyen tekinthető. nincs automatikus joga követelni egy adott kezelést.újraélesztést nem szabad megkezdeni akkor. Az újraélesztés nem elkezdése komoly etikai és morális kérdéseket vet fel. Ahol nincs egyértelmű élő végrendelet. Etikai szempontból nem aggályos. hogy az egészségügyi személyzet. A beteget biztosítani kell arról. ennek megfelelően tapasztalt orvosokból álló csapat kell hogy meghozza. ahol az élő végrendelet jogilag kötelező érvényű. kórházon kívüli újraélesztés során az abban részt vevők általában nem ismerik a beteg helyzetét. kompetens. A döntés komplex. és szükség esetén aszerint cselekszenek. és a kérdéseket később tesszük fel. és kit kell bevonni a döntésbe? Kit kell tájékoztatni? 273 . Az orvost nem lehet saját klinikusi véleménye ellenére megkezdett kezelésre kényszeríteni. akkor ez ugyanolyan érvényűnek tekinthető. Váratlan. így nem ragaszkodhatnak az újraélesztés minden körülmények közöttii elkezdéséhez sem. világosan és következetes módon kifejezi a visszautasítást. Jelentős különbségek figyelhetők meg az élő végrendelethez való orvosi viszonyulás tekintetében a különböző országokban. ha az a mentálisan ép. kívánságait. Mikor ne kezdjünk újraélesztést? Miközben a betegnek joga van visszautasítani kezelést. mint például az Egyesült Királyság. és élő végrendelet sincs kéznél. és a beteg kívánsága nem ismert. ha egy már megkezdett újraélesztési próbálkozást állítunk le. A visszautasításnak nem kell feltétlenül írásban megtörténni. ahhoz. Vannak országok. Az élő végrendelet kifejezés a beteg véleményének bármilyen megnyilatkozási formájára vonatkozik.

ha az újraélesztésből nem származik előny az élet elfogadható minőségű meghosszabbítását illetően. neurológiai betegség. és kivel kell konzultálni? A döntéssel kapcsolatos felelősséget a kórházi rangidős orvos illetőleg házi orvos viseli a beteg ellátásban részt vevő egészségügyi személyzettel történt megfelelő konzultáció után. ezen kezelések leállításáról vagy el nem kezdéséről való döntés az újraélesztés el nem kezdésének (DNAR) döntésétől függetlenül kell hogy történjék. Ki döntse el. hogy szerepet játszanak a jobb életminőség elérésében. habár önmagában az életkor csak gyenge független előrejelzője a kimenetelnek. mint az újraélesztésig vagy a defibrillációig eltelt idő. mely lehet szívelégtelenség. folyadék. hogy az őket érintő 274 . fulladás. Habár a megkísérelt újraélesztés során a sikertelenséget előre jelző faktorokat publikálták. súlyos trauma. A döntés azonban elkerülhetetlen. ezeknek egyenként értelmezve nincs prediktív értékük. amelyek befolyásolják a kimenetelt. hogy ezen faktorok hogyan befolyásolják a kimenetelt az adott egyedi esetben. táplálás. és mindig lesznek szürke foltok. ahogy szükséges. hogy nem kezdünk újraélesztést. A beteg életkora is befolyásolhatja a döntést. Pontosan mit ne csináljunk? DNAR (do not attempt resuscitation) . Amennyiben nem. ahol szubjektív szempontok is előtérbe kerülnek pl. fejsérülés.azt jelenti.Mit nevezünk hasztalan esetnek? Hasztalanságról akkor beszélünk. És bár a megkezdett újraélesztések sikerét egy vizsgálati csoportban olyan faktorok is befolyásolják. Az embereknek etikai és törvényes joguk. hogy keringés. antibiotikumok. oxigén. különös tekintettel a fájdalomcsillapításra és szedációra.azaz a nem újraélesztendő . amennyiben ezen kezelésekről feltételezhető. a súlyos társbetegségekben szenvedő betegeknél.pusztán ennyit. A lélegeztetés.vagy légzésleállás esetén az újraélesztést nem kezdjük el . vasopresszorok adását folytatjuk ahogy szükséges. azt nehéz megmondani. másrészt viszont az idősebbeknek gyakran vannak társbetegségeik. krónikus légzőszervi betegség. Egyéb kezelést folytatni kell.

Ha a beteg beszámítható. és ezeket meg is kell beszélni velük. beleértve magát a beteget. Amennyiben a beteg nem kéri másképp. A jogi testületek döntései késéssel és bizonytalanságokkal születnek különösen ellentmondásos jogi helyzetben. A hozzátartozók bevonása jó gyakorlat annak ellenére. hogy a hozzátartozóit ne tájékoztassák. tiszteletben kell tartani. A döntést fel kell jegyezni a nővéri dokumentációk között is. Ideális esetben a döntéseket előre kell meghozni. 275 . Kit kell tájékoztatni? A döntés meghozatala után mindenkit világosan tájékoztatni kell annak tartalmáról. A döntést. aki a beteg ellátásában részt vesz. hogy jogi értelemben nincsenek döntéshozó helyzetben. az ő akarata az irányadó.döntésekbe bevonják őket. a döntésről a beteg hozzátartozóit is tájékoztatni kell. az okokat és a döntéshozók személyét dokumentálni kell az egyéb orvosi dokumentációk között . ha a részt vevő felek között összeegyeztethetetlen ellentétek feszülnek.lehetőleg külön erre a célra készített „Nem újraélesztendő” formanyomtatványon -. Beszámítható beteg azon akaratát. A döntésről tájékoztatni kell mindenkit. melyen az időpontot egyértelműen meg kell jelölni. és ezek igénybevétele csak akkor tanácsos. Különösen nehéz helyzetben a döntéshozó orvos jogi segítségért fordulhat a saját orvosi kamarájának jogi védelmet biztosító szervezetéhez.

melynek során a betegnél reverzibilis ok nélkül folyamatosan asysto!ia áll fenn. előkerülése szintén etikailag korrekt módon jelentheti az újraélesztés abbahagyását. mely mögött reverzibilis ok nincs. a várható prognózis. Egyéb információ. az újraélesztés abbahagyásának elégséges oka. és a kórházba szállítás alatt folyamatos újraélesztést igényelve pulzusa a szállítás alatt egyszer sem tér vissza. a defibrillálásig eltelt idő. 276 . Amennyiben világossá válik. hogy az emelt szintű újraélesztés minden eszközének bevetése után.Mikor hagyjuk abba az újraélesztést? Az újraélesztési próbálkozások többsége sikertelen marad. pl. valamint az emelt szintű újraélesztés ideje. hogy a betegnél fellépett keringésleállás nem reagál az emelt szintű újraélesztésre. Az újraélesztési próbálkozás abbahagyásáról az újraélesztő csapat vezetője dönt a csapatban résztvevő tagokkal történt konzultáció után. élő végrendelet. sőt valószínűleg rosszabb. kórházon kívül megkezdett újraélesztésnél. és abba kell hagyni. Ez a döntés általánosságban nincs tudományosan megalapozva. melyek között szerepel a beteg kórelőzménye. hogy a keringésleállás hátterében álló ok a helyzetet hasztalanná teszi. amíg a betegnél kamrafibrilláció áll fenn. Az a normotermiás beteg. Gyerek esetén sokan tovább szokták folytatatni az újraélesztést. a keringésleállás oka ismeretlen vagy pusztán feltételezhető. amíg újabb információ nyerhető. Több faktor is befolyásolja ezt a döntést. a spontán keringés visszaállítása majdnem mindig a helyszínen már sikerül. az újraélesztést abba kell hagyni. amennyiben a beteg felépül. 20 percen túl fennálló asystolia. Sok esetben. Általánosságban elfogadott. szinte soha nem gyógyul neurológiai maradvány tünetek nélkül. Végső soron a döntés azon a klinikai véleményen alapul. akinek kardiális erdetű keringésleállása volt. gyerekeknél fellépő keringésleállás esetén a prognózis természetesen nem jobb. és az újraélesztés megkezdődik. mint felnőtteknél. különösen kórházon kívüli szituációban. Általában az újraélesztést folytatni kell mindaddig. a keringésleállás és az újraélesztés között eltelt idő. Kardiális eredetű. ha a beteg asystoliás marad az emelt szintű újraélesztés minden lehetőségének kimerítése után.

így az Egyesült Királyságban is a paramedikusnak abba szabad hagyni ilyen esetben az újraélesztést. hamuvá égés. süllyedéses hullafoltok. és EKG felvétellel dokumentálni. a keringésleállás pillanatában. 277 . mely a túlélés csekély lehetőségét is magában hordozná (például kihülés). és a normális esetekre alkalmazott prognosztikai kritérium (mint a 20 percen túl fennálló asystolia) nem használható. vagy nem egyértelmű. ha a beteg az emelt szintű újraélesztés ellenére asystoliás marad? Néhány országban. Általánosságban a kórházon kívüli keringésleállások esetén az újraélesztést megkezdik. hacsak nincs érvényes élő végrendelet az ellenkezőjéről. Remélhetőleg az újraélesztés jogosultságáról való döntés már előre megtörténik. Ilyen esetekben a nem orvos is megállapíthatja a halál beálltát. mint a fej vagy a fél test elvesztése. hogy az újraélesztés hasztalan volna. A szigorú protokoll követése azt jelenti. újszülött-felázás. vagy hosszú ideig tartó víz alá merülés.A nem orvosok döntéshozása A kórházon kívüli keringésleállások jelentős hányadával paramedikusok (mentőtisztek). hogy ilyen esetben nincs olyan körülmény. az élettel összeegyeztethetetlen sérülés esetén. hogy az újraélesztési próbálkozást hagyjuk abba? Az emelt szintű újraélesztésben jártas paramedikusnak legyen szabad megállapítani a halál beálltát. melyben hasonló döntéseket kell hozni az újraélesztés megkezdéséről vagy a halál megállapításáról az idősek otthonában vagy a végstádiumú betegségben szenvedőknél. mint például a kihűltség. De mikor kell azt a döntést meghozni. mikor hasztalan az újraélesztés és mikor kell abbahagyni. Egyéb körülmények Bizonyos körülmények. akiknek hasonló dilemmával kell szembenézniük. de nem állapítja meg a halál okát (melyet a legtöbb országban csak orvos vagy halottkém tehet meg). Az asystolia diagnózisát is kétséget kizáróan fel kell állítani. A szedatív és fájdalomcsillapító gyógyszerek megzavarják az újraélesztett beteg tudatállapotának megítélését. ápolók találkoznak. hullamerevség. Nővérek is kerülhetnek olyan szituációba. például olyan. megnövelik a neurológiai maradványtünet nélküli gyógyulás esélyét. a nem újraélesztendő (DNAR) kérdéskört mindig meg kell beszélni ezekkel a betegekkel.

de fel kell ismernünk. RC(UK) and the RCN. Bion J. The European Union Directive on Clinical Research: present status of implementation in EU member states' legislations with regard to the incompetent patient.31:476-9.62:267-73. 278 . Resuscitation 2005. Összefoglalás • Az újraélesztést általában azonnal és hatékonyan meg kell kezdeni. Resuscitation 2004. Intensive Care Med 2005. Becker L. et al. Rokosh J. The varying ethical attitudes towards resuscitation in Europe. A joint state ment from the BMA. melyek a kimenetelt megjósolnák a spontán keringés visszatérése utáni első pár órában. Section 8. Decisions relating to cardiopulmonary resuscitation. Baskett PJ. Bossaert L. Steen PA. Huszti E. amikor ezek a beavatkozások nem helyénvalóak. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Nincsenek specifikus klinikai jelek. Lim A. Dumbrell A. Irodalom Baskett PJF. March 2001 Nichol G.A kezelés felfüggesztése újraélesztési próbálkozás után A spontán keringés helyreállása után kómás állapotban maradt betegek végső neurológiai kimenetelét az első három napban nehéz megjósolni. fejezetben olvasható. Blanco J. The ethics of resuscitation and end of life decisions. Impact of informed consent requirements on cardiac arrest research in the United States: exception from consent or from research? Resuscitation 2004. valamint hogy mikor kell abbahagyni azokat. A téma részletes kifejtése a 14. Lemaire F.62:323. in press. McGowan J.

Fejezet. A hozzátartozóval való törődés az újraélesztés során Feladat Megérteni: • • • • Hogyan segítsük a hozzátartozót. ha jelen lehet az újraélesztés során. hogy a haldokló hallja őt. hogy a beteggel maradhassanak. aki az újraélesztés szemtanúja Hogyan viselkedjünk az elhunyt hozzátartozójával Vallási és etnikai szempontok egy beteg halálakor Jogi és gyakorlati intézkedések friss halál esetén *ebben a fejezetben a "hozzátartozó" kifejezés a barátra vagy egyéb közeli személyre is vonatkozik. akit szeret. A hozzátartozó beszélhet. • • • • Könnyebben felfogja a halál valóságát. ha nem lehet a családtagjával ezen kritikus percekben. ha a hozzátartozó jelen van. Láthatják. mint végignézni az újraélesztést. Sok hozzátartozó számára komolyabb megrázkódtatás jelent. Megérinthetik és beszélhetnek az elhunythoz. Bevezetés A keringésleállások jelentős részében az újraélesztést közeli barát vagy családtag kezdi meg. A hozzátartozó szempontjából többféle előnnyel jár. miközben szeretne jelen lenni. hogy a haldoklóért minden lehetségeset megtettek. amikor még van rá esély.16. Szükség van ezért felismerni és tiszteletben tartani a hozzátartozók azon kívánságát. ami nyitottabb klinikai gyakorlat etikája felé való elmozdulást is jelent. Vannak potenciális hátrányai is annak. 279 . hogy nem lehet azzal. mely által a tagadás fázisa nem húzódik el. amikor még a holttest meleg. Nem okoz megrázkódtatást. így egészségesebb gyászreakciót eredményez. A beteg és hozzátartozó véleményét figyelembe kell vennie az egészségügyi dolgozóknak.

belátással és képességgel kell rendelkeznie ahhoz. van választási lehetőségük jelen lenni. A hozzátartozók és barátok bevonása A hozzátartozóval való foglalkozás újraélesztés alatt egyre fontosabb szerepet kap. de ajánljuk fel annak lehetőségét. Az alábbi biztonsági intézkedéseket tartsuk be: • EI kell ismerni a helyzet nehézségét. hogy ne avatkozzon bele az újraélesztés folyamatába. • EI kell magyarázni. 280 . habár a bizonyítékok azt mutatják. hogy mindenképpen gondoskodni fognak róluk. hogy ezeket az igényeket előre lássák és az esetleges problémákat felismerjék. • A történtek emlékképei megrázkódtatást okozhatnak a hozzátartozó számára. A személyzetnek figyelembe kell venni a gyászolók elvárásait. Meg kell kérni a hozzátartozót. A hozzátartozó fizikailag vagy érzelmileg hátráltathatja az újraélesztésben résztvevőket. mint a valóság. hogy megértsék. hogy mi történt. törődnie kell a hozzátartozóval. kulturális hátterét a halál idején és utána. • • • Világos magyarázatot kell adni. • A hozzátartozók kifejezhetik érzéseiket szóban vagy tettel. Eközben kísérik őket. különösen ha a hozzátartozót nem tájékoztatták. bármikor elhagyhatják az újraélesztés helyszínét. igyekezni kell a bűntudat érzésének elkerülését. Biztosítani kell. Be kell mutatkoznunk.• • Az újraélesztési próbálkozás okozhat megrázkódtatást. hogy amikor biztonságos. akár bemennek a helyiségbe. vagy vallásos szöveg et olvasnak. mi a betegség vagy a baleset lényege. és vissza is térhetnek. és mit láthatnak. és tudni kell a hozzátartozók nevét. aki jelen kívánt lenni az újraélesztésnél. akár nem. megérintheti a beteget. A megfigyelt történések vagy az egészségügyi személyzet megjegyzései a gyászoló család érzéseit felkavarhatják. ahol az újraélesztés zajlik. vagy nem jelen lenni az újraélesztés alatt. hogy a hozzátartozók megértették. A személyzetnek kellő tudással. Biztosítani kell. míg mások csendben ülnek. Bármi legyen is a döntésük. ha bemennek az újraélesztéshez. aki a legkevésbé tölt be aktív szerepet. Az újraélesztő csapat azon tagjának. hogy a fantázia rosszabb. ahogya beavatkozások is egyre invazívabbakká válnak.

hogy a hozzátartozók láthassák a szeretteiken végzett újraélesztési próbálkozást. az eszközök eltávolítása után a hozzátartozó kettesben maradhat a beteggel. a csapat támogatása 281 . Ha a beteg meghalt. és a gyászreakció megfelelő segítése A hozzátartozók láthassák a holttestet Vallási és lelkipásztori igények Jogi és gyakorlati teendők Az események megbeszélése. feltegyék. • Adni kell a hozzátartozóknak időt. általában egy nővérrel A hozzátartozóknak megfelelő helyiség biztosítása A rossz hír együttérzéssel való közlése. és ha van további kérdésük. Bizonyos esetekben a halottkém számára csövek in situ hagyása szükséges. hogy végiggondolják mi történt. Az elhunyt hozzátartozóival való törődés Az elhunyt hozzátartozójával való együttérző törődés enyhíti a gyász folyamatát. A kórházaknak a helyi viszonyoknak megfelelően úgy kell kialakítani a környezetet. Az alábbi szempontokat az adott családnak és a kulturális igényeknek megfelelően vegyük figyelembe: • • • • • • • Minél korábbi kapcsolat valakivel. Végső soron ez az újraélesztési próbálkozás sikertelenségét és annak abbahagyását is jelentheti.• Egyszerűen kell elmagyarázni a beavatkozásokat.

és szabadon kifejezhessék érzéseiket. Ne mondjunk hosszú bevezetőt. szemkontaktus. üljünk le mellé. így ezt a lehetőséget mindig fel kell ajánlani. hozzuk rendbe öltözékünket. hogy nem vérese a ruhánk. és tisztázzuk a rokonsági viszonyokat. amit mondunk. arckifejezés vagy gesztus mind segíti a verbális kommunikációt. A rossz hír közlése és a gyászreakció segítése Az egyszerű és őszinte megközelítés segít a félreértések elkerülésében. ki kell jelölni a csapat egy tagját. Megfelelő helyiség biztosítása Megfelelő környezetet és nyugodt légkört kell biztosítani a hozzátartozók számára. Ellenőrizzük. hogy valóban azokkal a hozzátartozókkal kezdünk beszélni. Ha ül. A mentők és a fogadó kórház közötti kommunikációnak kell biztosítania. akik érintettek. Mielőtt beszélnénk a hozzátartozókkal. hogy a hozzátartozók megérkezése előre várható legyen. A rossz hír közlésére a legmegfelelőbb személy vállalkozzon.Minél korábbi kapcsolat Ideális esetben ez az a személy. érintés. mit tudnak. Ha újraélesztésnél nem volt hozzátartozó. Ellenőrizzük. Kérdezzük meg. hogy egy szinten legyünk a hozzátartozóval. és legyen ez a beszélgetés kiindulópontja. kerüljük a hozzátartozó számára semmitmondó orvosi szakzsargont. hogy feltegyék kérdéseiket. habár a hozzátartozók gyakran szeretnének orvossal is beszélni. Meleghangú. Biztosítsuk. aki már az újraélesztés alatt is a családdal törődött. aki kifejezetten a hozzátartozóval törődik. Egy mosoly. • A hangunk tónusa és a metakommunikációnk illeszkedjen ahhoz. barátságos és magabiztos köszöntés alapja a későbbi nyitott és őszinte viszonynak. aki az újraélesztés alatt is a családdal volt. mossunk kezet. bólintás. Szerencsésebb lehet. a következőkre legyen gondunk: • • Készítsük fel magunkat lelkileg és fizikailag is. akinek nem kell feltétlenül orvosnak lenni. ha a rossz hírt az a nővér közli. és ne kérdezzük a hozzátartozót az elhunyt 282 . • • • Használjunk egyszerű kifejezéseket.

figyelmeztessük a hozzátartozóit. Ha az elhunytnak csonkolásos sérülése van. A hozzátartozókat ezen idő alatt végig kísérnie kell egy 283 . amíg a hozzátartozó felfogja a tényeket. A rossz hír közlése után hagyjunk kis szünetet. kora. Különböző típusú reakciókra. "meghalt" vagy "halál" szót minél hamarabb és legalább még egy alkalommal ismételjük el a félreértések elkerülése végett. Az adott személy neme. akit szeret. érzelmi kitörésekre kell felkészülni a rossz hír közlése után. Biztosítsuk annak lehetőségét. és ha lehet.korábbi betegségeiről. amely lehet: • • • • • hirtelen érzelmi sokk düh tagadás bűntudat katatonia Ezek a formák nem szabályszerűen követik egymást. mire számíthatnak. készítsünk irányelveket az etnikai kisebbségekre vonatkozó teendőkről. mint azt az egészségügyi személyzet gondolná. Mondjuk el a hozzátartozóknak. A holttest megtekintése A hozzátartozóknak meg kell adni a lehetőséget. Idő kell. hogy megnézzék a holttestet. A hozzátartozó mindig azt akarja legelőször megtudni. kezükben tarthassák a holttestet. hogy fizikailag is az elhunyt mellett lehetnek. hogy él-e. Az emberek kevésbé vannak felkészülve orvosi felszerelésekre és eszközökre. hogy megérintsék. van. Segíti a gyászfeldolgozást. Tartsuk tiszteletben a kulturális különbségeket. mielőtt megnézik a holttestet. A gyászreakció többféle formában jelentkezhet. kulturális háttere nagyban befolyásolja a gyászreakciót. • • • Mondjuk ki a "halott". aki többször is visszavisszatér az egyik fajta reakcióhoz.

akit bármilyen további kérdéssel hívhatnak. hogy mi történjen a holttesttel. 284 .egészségügyi dolgozónak. Vallási igények. A jogi és gyakorlati tennivalók egyformán fontosak. vallásos szertartások mind a hozzátartozók megnyugvását szolgálják. ha bármiben segíthet. Az elhunyt felekezetéhez tartozó pap vagy vallási képviselő jelenléte általában elfogadott a kórházakban. és azt. A kórházi lelkész erőt és információforrást jelent a családok és a személyzet számára egyaránt. amennyiben szükségesek további intézkedések. hogy kéznél legyen. áldások. vagy kérdés merülne fel. Imádságok. és egy konkrét személy. esetleg hosszú távú tanácsadás egy telefonos kapcsolattartó megadása. jogi és gyakorlati teendők Az elhunyt vallási meggyőződése nagyban befolyásolja a gyász megnyilvánulási formáját. Ezek a következők: • • • • • • • • • • a halottkém vagy más hivatalos szerv értesítése a beteg háziorvosának értesítése szervátültetési döntések a hozzátartozók teendőiről információ adása vallási szertartást végzők értesítése a beteg személyes tárgyainak és értékeinek visszaszolgáltatása a kórházi előírások szerint információ a rendelkezésre álló szociális szolgálatról információ a halál utáni vizsgálatokról.

Axelsson A. 308: 1687-9. Bloomfield P. Kent H. 19: 6. Sudden bereavement in acute care settings. 4: 161-9. Axelsson C. Ez elősegítheti a gyász feldolgozását.A személyzet támogatása és a történtek megbeszélése Ahol és amikor lehetséges. egyszerüen és támogatólag kell beszélni. A kollégák aggódhatnak saját reakcióik. BMJ Books. biztosítsunk alkalmat az újraélesztésben részt vevők számára. és emellett bizony saját múlandóságukkal kapcsolatos érzésük miatt is. McLauchlan CAJ. April 2002 285 . Az elhunyt hozzátartozóival őszintén. Összefoglalás • • Sokan jelen szeretnének lenni. gyakorlatuk vagy viselkedésük miatt. Good and bad experiences of family presence during acute care and resuscitation. Nursing Standard 2004. Witnessing Resuscitation: Guidance for Nursing staff. hogy a csapat vezetőjével együtt megbeszélhessék az újraélesztés során felmerült kérdéseket. McOowell J. Whitlock M. Earlam R (editors) ABC of Major Trauma Third Edition. Skinner O. Zettergren M. What makes the difference? Eur J Cardiovasc Nurs 2005. 2000. Royal College of Nursing. Handling distressed relatives & breaking bad news. További irodalom Adams S. Should relatives watch resuscitation? BMJ 1994. In: Oriscoll P. Royal College of Nursing. amikor hozzátartozójukat újraéleszteni próbálják. Baskett PJF. London. London. Ez nagyon fontos tanulási lehetőség.

a tanulmány szerint a kórházi elbocsátás aránya 0% és 20. Egy tanulmány defibrillátorral rendelkező mentőegységek által ellátott keringésmegállások adatait összesítette. az elbocsátás 3 . hogy az újraélesztések sikerességének aránya lényegesen különbözik Miért van szükség a keringésmegállások kimenetelének egységes regisztrálására Milyen adatokat kell gyűjtenünk Hogyan gyűjtsük ezeket az adatokat Keringésmegállások különböző eredményei A kórházon kívüli keringésmegállások túlélése látványosan különbözik az egyes egészségügyi rendszerekben.7% között mozgott. különbözik a reagálási idő) laikus újraélesztések előfordulási aránya eltérő betegcsoportok vizsgálata (pl.7% volt. 33 124 újraélesztést vizsgáltak. úgy mint: • • • mentőegységek közötti különbségek (pl.: csak a kórházon belüli újraélesztéseket elemzik • • • vagy a prehospitális keringésmegállásokat is. Az átlagos hazabocsátási arány 15% volt. Ezen eltérések hátterében két fő ok állhat. Fejezet: Keringésmegállások auditálása Feladat Megérteni: • • • • Mi az oka annak.59% között. beleveszik a vizsgálatba) társbetegségek előfordulása "nem újraélesztendő" elvalkalmazásának aránya elsőként jelentkező ritmus 286 . átlagosan 6. A kórházon belüli keringésmegállásokat tekintve a 24 órás túlélés 13 .27% között változott. Elsőként az újraélesztés sikerességét befolyásoló külső tényezők.: rendelkezésre áll-e defibrillátor.4% volt. 37 európai munkacsoport összesített adatai szerint a mentőszolgálatok által ellátott kórházon kívüli keringésmegállások esetén a kórházi elbocsátás aránya 10.17.

mely megkönnyíti az 287 . Fő jelentősége. hogy felmérjék az új beavatkozások hatását. melyek az újraélesztés módszerére és a kimenetelre vonatkoznak. 1 napos túlélést. Például: a túlélés fogalmát különbözően definiálják: jelentheti a spontán keringés visszatérését.adatgyűjtés 1991-ben és '97-ben az Amerikai Szív Egyesület. Stavanger mellett. hogy nem egységes az adatrögzítés sem az újraélesztés módszerét. a középkori Utstein apátságban létrehozták a resuscitatók egységes adatgyüjtési rendszerének protokollját.• • a keringésmegállás definíciója eltérő (pl. A formula egy resuscitatiós adatrögzítő sablon. A nem egységes adatrögzítés megnehezíti az egyes faktorok (pl. 1 órás. Ezután bevezethetnénk egyes változásokat az újraélesztés folyamatába és egy megbízható mérőrendszer segítségével értékelhetnénk ezek hatásait. az Európai Resuscitatiós Társaság. 5 perces. azaz az egységes adatrögzítés lehetővé teszi. melyet a helyszín után Utstein Guideline nak neveztek el. a Kanadai Szív és Stroke Alapítvány és az Ausztrál Resuscitatiós Társaság képviselői Norvégiában. Irányelvek a keringés megállást követő egységes adatrögzítéshez: az Utstein. hogy egységes definíciókat vezetünk be és nagy esetszámú betegpopulációt vizsgáló centrumok egységesen dokumentált adatait gyűjtjük össze. Az útmutató a kórházon kívüli illetve a kórházon belüli keringésmegállásokra vonatkozó adatok egységes dokumentálását segíti. sem az eredményét tekintve. amelyek csak kismértékben javítják a túlélési arányt. A helyi kórházak vagy egészségügyi intézmények ritkán gyűjtenek össze elegendő esetszámot ahhoz. a fontos időintervallumokat és a kimenetelt. A probléma egyik lehetséges megoldása.: új gyógyszerek vagy új módszerek) túlélésre gyakorolt hatásának a megítélését. hogy a kísérletekben kifejlesztett gyógyszerek és technikák hatását megbízhatóan értékelhessük klinikai kísérletek kőzött. Ez az eljárás. hiszen évente nagyon sok ember szenved el keringésmegállást. illetve kiszűrjék a zavaró tényezőket.: beleértjük-e a primer légzésleállást) újraélesztési illetve sürgősségi ellátó team elérhetősége A másik ok. Azokak az új beavatkozásoknak is nagy jelentőségük van. ami az eltérő kimenetelt magyarázhatja. illetve a kórházi elbocsátást is. hogy pontosan és jól érthetően definiálja a különböző beavatkozásokat.

Egyrészt az adatok (pl. az asystoliában vagy PEA-ban szenvedőkre kevesebb hangsúlyt fordítottak.újraélesztés körülményeinek dokumentálását.és a minőségfejlesztés minimum követelményének tartanak felülvizsgálták és átdolgozták a legalapvetőbb definíciókat másodlagos. kórházon kívüli. Másrészt a kamrafibrillációban szenvedő betegek álltak a középpontban. • • • • • • Keringésmegállás. felnőtt és gyermek újraélesztésekre. szemtanú által látott Asszisztált lélegeztetés Defibrillációs kísérlet Laikus újraélesztés Keringésmegállás Keringésmegállás okai etiológia 288 . Mindezeket a változtatásokat kiterjesztették a kórházon belüli.: az eszméletvesztés idejének) pontos rögzítése nehézségekbe ütközik. amik az újraélesztéskutatások szempontjából fontosak meghatározták a legfontosabb gyűjtendő és feljegyzendő időpontokat és időintervallumokat felülvizsgálták a keringésmegállások adatait összesítő formulát átdolgozták az alapadatok gyűjtésére szolgáló formulát. A legfontosabb módosítások: • • • • • • 29 alap-adatot határoztak meg. kiegészítő adatokat határoztak meg. melyeket az audit. átdolgozott formulát hoztak nyilvánosságra. A pontos definíciók megtalálhatóak a fejezet végén felsorolt szakirodalom megfelelő publikációiban. Legfontosabb adatok és definíciók. melyeket a 2004-es Utsteinformulában meghatároztak A következőkben felsoroljuk a 29 kulcsadatot. két nagyobb probléma továbbra is fennáll.formulát és a definíciókat. Habár az újraélesztési terminológia sikeres egységesítése így megtörtént. 2004-ben egy új. 2002-ben az ILCOR munkacsoport felülvizsgálta az Utstein.

melyet a mentőegység tagjai végeztek A mentőszolgálatok tagjai nem végeztek újraélesztést Spontán keringés visszatérése Nem Sokkolható vagy nem sokkolható ritmus Sikeres ePR a mentők érkezése előtt Túlélt eset Túlélni a kórházi elbocsátást Spontán keringés hosszantartó visszatérése 289 .• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Mellkas.kompresszió Cardiopulmonalis resuscitatio Keringésmegállás ideje Születési idői kor Kórházi elbocsátás ideje/halál beálltának ideje Defibrillációs kísérlet történt-e a mentőszolgálat érkezése előtt Első monitorozott ritmus Mentőszolgálat Esemény vége Gyógyszerek Keringésmegállás helye Neurológiai állapot a kórházi elbocsátáskor Beteg azonosítása Újraélesztés Újraélesztési kísérlet.

Ezek a következők: • • • • • A mentőautó indításának időpontja A mentő érkezésének időpontja Spontán keringés visszatérésének ideje Vénás út biztosításának és gyógyszer adásának ideje CPR befejezése/ halál időpontja 290 .Legfontosabb időpontok és időintervallumok Bár ismert. a következők maradtak: • • • • • • Szemtanú által látott vagy monitorozott keringésmegállás időpontja Segélyhívás időpont ja . ezen adatok összegyűjtése gyakran nehézkes és pontatlan. Ez nem meglepő.: az első sokk leadásáig eltelt idő VF esetén). a minőségbiztosítás mutatóiként jól használhatóak. hogy ezek bár kevésbé fontosak a kimenetel szempontjából. hogy néhány időintervallum kulcsfontosságú a sikeres kimenetel szempontjából (pl. ha a szituáció sürgősségét vagy az egymással nem összehangoltan működő órákat tekintjük.a mentőszolgálat illetve a resuscitatiós csapat fogadja a hívást Első ritmusanalízis ideje vagy megállapítják. Mindezek miatt az átdolgozott útmutatóban jelentősen csökkentették ezen fontos időpontok számát. hogy szükség van-e újraélesztésre Első resuscitatiós kísérlet ideje Első defibrillálás ideje sokkolható ritmus esetén Halál beálltának ideje Több másodlagos. kiegészítő időpontot is meghatároztak elismerve.

amelyek lehetővé teszik. Hogyan gyűjtsük az adatokat? Miután egyértelműen meghatároztuk a kulcsfontosságú az folyamatokat módszerét és is.Újraélesztést követő ellátás Széles körben ismert az a tény. előre meghatározott adatokat egységesíteni. Amikor új gyógyszereket vagy technikákat vizsgáinak. ezeknek azonban továbbra is tartalmazniuk kell a legfontosabb Utstein-adatokat. Ezeknek a betegekre. hogy a terápiás változások hatásait tanulmányozhassuk. hogy az újraélesztést követő szakban a kezelés minősége jelentősen befolyásolja a kimenetelt.: a terápiás hypotermia) hatását a kimenetelre. eredményeket. Azáltal. Keringésmegállás . közöttük az újraélesztettekre vonatkozókat is. szükséges meghatározni adatgyűjtés Keringésmegállást követően a kimenetelre vonatkozó adatokat rögzíthetjük egyrészt a saját keringésmegállás-jelentéseibe. Resuscitatiós nyilvántartás Korábban különböző adatlapokat használtak és különböző nyilvántartás létezett 291 . másrészt a Resuscitatiós Adatbázis adatai közé. kórházak közötti és nemzetközi összehasonlítására.jelentés Minden egyes keringésmegállás újraélesztési kísérleténél manuális vagy elektromos úton rögzítik a legfontosabb adatokat. Számos intenzív osztály gyűjt különféle adatokat. A közelmúltban kiadtak egy Utstein-típusú adatlapot. hogy a fenti definíciókat használva összegyűjtjük a legfontosabb adatokat. aminek a segítségével megpróbálják a post-resuscitatiós fázisban összegyűjtött. Ezáltal lehetővé válik a különböző centrumok eredményeinek összehasonlítása. illetve megítélhetjük a különböző kezelési módok (pl. speciális kutatási adatrögzítő formulákra lehet szükség. módszerekre és kimenetelre vonatkozó adatoknak könnyen összegyűjthetőnek és megbízhatónak kell lenniük. lehetőségünk nyílik az eredmények kórházon belüli.

Összefoglalás Az egységes definíciók hiánya. vonakodnak a fenti adatlap bevezetésétől. amelyet a világon mindenütt elfogadnának. A legfontosabb gyűjtendő változók meghatározása és egy egységes adatrögzítő rendszer bevezetése segíti a reanimatológia fejlődését. hogy a legfontosabb Utstein-paramétereket beépítsék saját adatrögzítő dokumentumaikba. előre megkövetelt adatokat tartalmaztak és a kamrafibrilláló személyt helyzeték a középpontba. melyek fejlesztésre szorulnak. mely csak a legfontosabb adatokat tartalmazza. 292 . jól bevált adatrögzítő lapot használnak. így egy lehetséges. Nincs egyetlen olyan adatlap sem. elfogadott eszköz a változások hatásainak nyomon követésére illetve azon területek behatárolására. A két különböző adatlapot mostantól egy új. A nyilvántartás nagyszámú újraélesztés adatait tartalmazza. hogy a kamrafibrilláció okozta keringésmegállásokat külön vizsgáljuk. melyek egy saját. Mindhárom kezdeti ritmust rögzíti. Kórházak és más egészségügyi intézmények. egységes forma helyettesíti. egymással összeegyeztethetetlen gyűjtése gátolja a resuscitatio fejlesztését. de megmaradt annak lehetősége. Ezek nélkülözhetetlen. Ilyen esetben ösztönözni kell a kórházakat és mentőszolgálatokat arra.kórházon belüli és kórházon kívüli keringésleállás esetén. nem szívesen mondanak le ennek a használatáról. az újraélesztéssel kapcsolatos adatok következetlen. Egységes adatgyűjtés nélkül lehetetlen megbízhatóan összehasonlítani a különböző tanulmányok és különböző egészségügyi intézmények eredményeit.

66:271-83. Herlitz J. Resuscitation 2005. management. Nichol G. 293 . Nolan J. Ann Emerg Med 1999.89:839-42. Pell JP. Nadkarni V. Gwinnutt CL. and conducting research on post-resuscitation care: The Utstein style. Laupacis A. Marsden AK. Oe Maio VJ. Outcome after cardiac arrest in adults in UK hospitals: effect of the 1997 guidelines. Ford 1. Columb M. Harris R. Jacobs 1.34:517-25. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries. Heart 2003. and outcome of out of hospital cardiopulmonary arrest: comparison by underlying aetiology. Rea TO. reporting.47: 125-36. Cobbe SM. Wells GA. Resuscitation 2004. Herlitz J. A statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Langhelle A. Resuscitation 2005. Resuscitation 2000. et al. Walker NL.Irodalom Atwood c. A cumulative meta-analysis of the effectiveness of defibrillator-capable emergency medical services for victims of out-of hospital cardiac arrest. Recommended guidelines for reviewing. Eisenberg MS. Sirel JM. Presentation. Bahr J.67:75-80. StielllG.63:233-49. et al. Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe.

Ez csak behatárolt időszakig (kb. Ugyanez az arány használatos a laikus ellátóknak a gyermekek számára is. 29. semmint hogy több időt fecséreljenek a "borda széle" módszer használatával.definíció szerint . hogy védőeszközön kívül nem áll más rendelkezésre. A csak mellkaskompressziós CPR a másik útja a végzett kompressziók számbeli növelésének és . Felnőtt áldozatnál kimarad a kezdő 2 befújás és a keringésleállás megerősítése után azonnal 30 kompressziót kell végezni. ha az áldozatnál emeltszintű légúti eszköz van bevezetve és a felnőtt emeltszintű újraélesztési (ALS) algoritmus fejezetben tárgyalják. laikus alapszintű újraélesztés (BLS) irányelveit tartalmazza. A "perfekt" megoldás a folyamatos mellkaskompressziók biztosítása. 294 . Ez akkor lehetséges. A BLS irányelveken belüli alábbi változások a mellkaskompressziók nagyobb jelentőségének tükrözése. 29. egyszemélyes. ha az áldozat reakcióképtelen és nem légzik normálisan. A segélynyújtókat arra kell tanítani. 5 min) hatékony és nem javasolt a kórházon kívüli keringésleállás kezelési standardjaként. hogy helyezzék kezeiket a mellkas közepére. miközben a függetlenül végzik a lélegeztetést. 29. Alapszintű újraélesztés feltételezi. 29. hogy a mellkaskompressziók megszakítása gyakori és az áldozat csökkent túlélési esélyévei jár.kiiktatja a szüneteket.Függelék Laikus felnőtt alapszintű újraélesztés (BLS) Bevezetés A fejezet a kórházon kívüli. valamint a szünetek számának és időtartamának csökkentése érdekében történtek: 29. A keringésleállás diagnózisát jelenti. A kompressziók viszonya a lélegeztetésekhez 30:2 az összes felnőtt hirtelen szívhalott (Sudden Cardiac Arrest) áldozatnál. Az egyes befújásokat 2 sec helyett 1 sec alatt kell végezni. Jól dokumentált.

más esetben nem volt bizonyíték arra. a veszély bizonyítatlansága ellenére. akik képtelenek vagy nem akarnak lélegeztetést végezni. hogy az előző. Jelen irányelv ezen körülmények között az egyedüli mellkaskompressziókat bátorítja. Ha reagál: 295 . hogy a légzés vizsgálata is tévedéseket okozhat. 2. felismerésre került. Későbbi vizsgálatok mutatták. Például. Jelenleg azt javasolják. például az agonális légzési kísérleteket gyakran normális légzésként rosszul értékelik. • Óvatosan rázza meg a vállainál fogva és kérdezze hangosan: „Jól van?” 3. bonyolultabb cselekvési sorozatnak bármilyen kedvező hatása lenne a túlélésre. Némely esetben az egyszerűsítés az újonnan publikált bizonyítékokon alapult. hogy a szájból-szájba lélegeztetés végzésétől való viszolygás. A 2005-ös Irányelvekben a légzés hiánya. Jól ismert. sok potenciális segélynyújtót visszatart az újraélesztés bármilyen formájának megkísérlésétől. engedményt tettek azon ellátóknak. A 2000-ben megjelentetett irányelvek vezették be a „keringés jelei” vizsgálatának koncepcióját. 2 percenként át kell vennie (minimális késedelemmel) a kompressziókat. Ellenőrizze az áldozat reakcióképességét. Végezetül. ha nem egészségügyi szakdolgozó kísérli meg. Felnőtt BLS cselekvési sor Az alapszintű újraélesztés az alábbi cselekvési sort foglalja magába: 1.A tanítás és a tanulás megkönnyítése érdekében a beavatkozási szekvenciát egyszerűsítették. Ugyancsak hangsúlyt kapott az agonális légzési kísérletek. hogy ahol egynél több segélynyújtó van jelen. minden körülálló és Ön biztonságban vannak. hogy a mellkaskompressziók végzése fárasztó. mint a CPR elkezdésének további pozitív javallataként való elismerésének szükségessége. Győződjön meg arról. Egyéb változások is vannak az irányelvekben.de nem kizárólagosan -. egy nem reagáló áldozat esetében továbbra is a keringésleállás legfontosabb jele maradt. hogy az áldozat. a másiknak kb. Ez a módosítást azon bizonyítékok miatt tették. miszerint a karotiszpulzus vizsgálatára támaszkodva megállapítani a keringésleállást megbízhatatlan és időrabló. főleg akkor . hogy megelőzzék a kimerülést és fenntartsák a teljesítmény minőségét.

o Az áldozat állcsúcsára tett ujjhegyeivel emelje meg az állat a légút megnyitása érdekében. vagy mentőt hívni. Fordítsa az áldozatot a hátára. hogy hívjon mentőt vagy. görcsös légvételi kísérleteket. ha egyedül van. A keringésleállást kővető első néhány percben az áldozat mutathat felületes vagy szabálytalan. Ha bármilyen kétsége van.• • • Hagyja a feltalálási helyzetben. Kezdje meg a mellkaskompressziókat az alábbiak szerint: Ha nem légzik normálisan: 296 . légzik-e normálisan az áldozat. hogy nincs további veszély. mintha nem lenne a légzés normális. 3. Hallgassa a légzési hangokat az áldozat szája előtt. feltéve. kérjen segítséget. Legfeljebb 10 másodpercig nézzen. 3. hallgasson és érezzen. hogy normálisan légzik-e. nézze. és aztán nyissa meg a légutat a fej hátrahajtásával és az áll előreemelésével: o Helyezze tenyerét a homlokára és hajtsa finoman hátra a fejét. mi lehet a baja. Próbálja meg kitalálni. Nyissa meg a légutat. hangos. hallgassa és érezze a normális légzést. Érezze a légáramlást az arcán. Ha normálisan légzik: • • • • Fordítsa stabil oldalfekvő helyzetbe (lásd alább). • • • Nézze a mellkasmozgásokat. és ha kell. tegyen úgy. Rendszeresen vizsgálja meg újra. Kérjen meg valakit. Ha nem reagál: • • Kiáltson segítségért. magára kell hagynia az áldozatot. Ne keverje ezeket össze a normális légzésseI. Ellenőrizze folyamatosan a légzést. tegye saját maga. Küldjön valakit vagy menjen segítségért. hogy megállapítsa.

Ismételje meg kb. de tartsa fenn az áll emelését.o Térdeljen az áldozat mellé. miközben figyelje a mellkas emelkedését. hogy nem az áldozat bordáira gyakoroljon nyomást. jó tömítést biztosítva. 3. Fújjon egyenletesen a szájába. Ne nyomja a has felső részét vagy a szegycsont alsó végét. Vegyen normálisan másik levegőt és fújjon ismét az áldozat szájába. Ezután tegye vissza haladéktalanul kezeit a megfelelő helyzetben a szegycsontra és végezzen további 30 mellkaskompressziót. • • • • • 30 kompressziót követően nyissa meg újra a légutat a fej hátrahajtással és áll előreemelésseI. ez a hatékony befújás. a mellkas normális légzésnél látható emelkedéséig. Másik tenyerét tegye az alullévő tetejére.és mutatóujjával csíptesse össze az áldozat orrának lágy részét. o A kompressziónak és a felengedésnek azonos időtartamúnak legyenek. körülbelül egy másodpercet igényel ez. o Minden egyes lenyomást követően engedje fel a mellkast. Kombinálja a mellkaskompressziókat befújásokkal. 297 . anélkül. mint 2 kompresszió másodpercenként). 100/min-es sebességgel (kicsit kevesebb. • • A fej hátrahajtását és az áll előreemelését fenntartva vegye el száját az áldozattól és figyelje a mellkas süllyedését a levegő kiürülésekor. o Helyezkedjen el merőlegesen az áldozat mellkasa fölé és kinyújtott karjaival nyomja le a szegycsontot 4-5 cm-re. hogy megszűntetné kezei és a szegycsont közötti kapcsolatot. Hagyja nyitva a szájat. elvégezve az összesen két hatékony befújást. A homlokon lévő keze hüvelyk. Vegyen normális lélegzetet és helyezze ajkait a szája köré. o Helyezze egyik tenyerét az áldozat mellkasa közepére. o Kulcsolja össze ujjait és biztosítsa.

• • • Ha nem képes. mielőtt újra próbálkozna: • • • Ellenőrizze az áldozat szájüregét és távolítsa el a látható elzáródásokat. alkalmazzon csak mellkaskompressziókat. 2 percenként vegye át a CPR-t a kimerülés megelőzésére. hogy megfelelő a fej hátrahajtása és az áll előreemelése. Az áldozat újraellenőrzéséhez csak akkor álljon meg. Ha csak melllkaskompressziókat végez. Ha befújásai nem okozzák a mellkas normális légzésnél tapasztalható emelkedéseit. Ha egynél több segélynyújtó van jelen. ezek folyamatosan 100/min-es frekvenciájúak legyenek.egyébként ne szakítsa meg a reszuszcitációt. Folytassa a reszuszcitációt amíg • • • a képesített segítség megérkezik és átveszi. mielőtt visszatér a mellkaskompressziókhoz. ha az normálisan lélegezni kezd. Magyarázó jegyzetek 298 . Biztosítsa. vagy kimerül. vagy nem akar befújásokat végezni. Az áldozat újraellenőrzéséhez csak akkor álljon meg.• • Folytassa 30:2 arányban a mellkaskompressziókat és befújásokat. Ne próbálkozzon kettőnél több lélegeztetéssel. az áldozat normálisan lélegezni kezd. hogy a segélynyújtók cseréje minimális késedelemmel történjen. a másik kb. 3. Ellenőrizze újra. Csak-mellkaskompressziós CPR. egyébként ne szakítsa meg a reszuszcitációt. ha az normálisan lélegezni kezd.

Ezen okok. hogy a felnőttek legtöbbjénél a CPR-t inkább a mellkaskompressziókkal. Jól ismert. amikor kedvezőtlen következményeket szenvedtek el a CPR végzése kapcsán. hogy a segélynyújtók különböző okokból. mégis laboratóriumi vizsgálatok bizonyították. Ebben az időben ezért a lélegeztetés a melllkaskompressziónál kevésbé fontos. köztük a fertőzéstől való félelem és az eljárás taszító volta miatt gyakran húzódoznak végrehajtani a szájból-szájba lélegeztetést. hogy a gyakorlati készségek megszerzését és megtartását elősegíti a BLS. hogy bizonyos szűrők vagy egyirányú szelepes izoláló eszközök kivédik a szájüregi baktérium átjutást az áldozatból a segélynyújtóba a szájból-szájba lélegeztetés során. 299 . Az is ismeretes. különösen. Kezdő befújások A nem-aszfixiás keringésleállást követő első néhány percben a vér oxigéntartalma magas marad. mint a tuberkulózis (tbc) vagy a súlyos heveny légzési distressz szindróma (SARS). Nincsenek a CPR alatti izolációs eszközök hatékonyságát célzó humán vizsgálatok.pl.cselekvési sor egyszerűsítése.A segélynyújtó kockázata A segélynyújtó.van. ha indokolt. HIV-CPR során történt átvitelét sohasem közölték. A segélynyújtónak megfelelő biztonsági óvintézkedéseket kell tennie. tbc . és a mellkaskompressziók elsődlegességének hangsúlyozása miatt javasolják. csupán izolált közleményekkel olyan fertőzésekről. mind az áldozat biztonsága mindenek felett való a reszuszcitációs kísérletsorán. ha az áldozatnak ismert súlyos fertőző betegsége . A segélynyújtók között csak néhány incidens történt. mintsem a kezdő lélegeztetésekkel kell megkezdeni.

Vannak egyéb speciális 300 . hogy agonális légvételi kísérletek gyakran lépnek fel a hirtelen szívmegállást követő első néhány percben. A magányos segélynyújtónak képesnek kell legyen a légút megnyitására állkapocs tolással. akik nagyon speciális területen dolgoznak. Agonális légzési kísérletek Agonális légzési kísérletek a keringésleállás áldozatainak 40%-ánál vannak. Szájból-tracheosztómába lélegeztetés A szájból-tracheosztómába lélegeztetés alkalmazható a lélegeztetést igénylő tracheosztómás tubust vagy tracheális sztómát viselő áldozatnál. Akkor kell megfontolni. A gyakorlás során hangsúlyozni kell.Állkapocs előretolás Az állkapocs előretolásának technikáját nem javasolják a laikus segélynyújtóknak. Ezért. ha az áldozat eszméletlen (reakcióképtelen) és nem légzik normálisan. mivel bonyolult a megtanulása és végrehajtása. míg egyidejűleg a maszkot az áldozat arca előtt tartja. hogy kezdjék el a CPR-t. Szájból-orrba lélegeztetés A szájból-orrba lélegeztetés a szájból-szájba lélegeztetés hatásos alternatívája. amit csak olyan laikus segélynyújtók számára alkalmas. Ez a CPR azonnali megkezdésének indoka és nem szabad összetéveszteni a normális légzésseI. a laikus segélynyújtók a légutat a fej hátrahajtás-áll előreemelés technikával nyissák meg. Ez egy olyan technika. vagy a szájból-szájba tömítést nehéz megvalósítani. Ballon-maszk lélegeztetés Jelentős gyakorlat és jártasság szükséges a ballon és maszk használatához a lélegeztetésnél. A laikusokat ezért arra kell tanítani. ahol fennáll a cianid mérgezés és más mérgező szerekkel való expozíció veszélye. ha az áldozat szája súlyosan sérült és nem lehet kinyitni. mint pl. a segélynyújtó a vízben próbálja lélegeztetni az áldozatot.

4-5cm-es kompressziós mélység elérésére (felnőtt esetében). Kiderült. ha a segélynyújtóknak úgy tanítják. d) Engedje teljesen fel a mellkast minden egyes kompresszió után. melyek között a nem-egészségügyi ami tartalmazhatja ellátók a kiterjesztett elsősegélynyújtási kiképzést kapnak. Ha bármilyen kétség lenne. b) A mellkast percenként körülbelül 100-szor nyomja össze.körülmények. h) A kompressziók percenkénti száma a kompressziós sebességre vonatkozik. f) Minimalizálja a mellkaskompressziók megszakítását. a segélynyújtónak késedelem nélkül a mellkas közepére kell helyezni kezeiket. nem az egy perc alatti végzett kompressziók számára. hogy ugyanez a kéztartást sokkal gyorsabban úgy is meg lehet találni. ha a kompressziók következnek. távolítsa el a külső ruházatot. e) Körülbelül azonos ideig tartson a kompresszió és a relaxáció. A hivatásos egészségügyi ellátóknál alkalmazott szigorú kiképzést kell ilyenkor folytatni és a kétszemélyes technika részesítendő előnyben. Mellkaskompressziók A legtöbb helyzetben lehetséges a megfelelő kéztartás felkeresése az áldozat ruházatának eltávolítása nélkül. hogy a tanítás tartalmazza a kezeknek a szegycsont alsó felének közepére való feltételének megmutatását. A 2000. A mellkaskompressziók végrehajtása során: a) Minden esetben. évi Irányelvekben ajánlottak egy módszert a megfelelő mellkaskompressziós kéztartás megtalálásához. hogy helyezze a keze tövét a mellkas közepére. egy ujjnak a szegycsont alsó végére helyezésévei és a másik kéz ahhoz való lecsúsztatásával. A biztosított kompressziók lélegeztetéshez számát és az nemcsak AEDa sebesség. c) Fordítson figyelmet a teljes. mint a hatékony artériás véráramlás mérőeszközére. feltéve. a másik kezét rátéve. ballon-maszkos lélegeztetésre való kiképzést és újragyakoroltatást. de a légút nyitáshoz. g) Ne hagyatkozzon a tapintható karotisz vagy femorális pulzusra. szükséges analízis 301 lehetővé tételéhez .

a könyököt hajlítsa be. noha a kombinált mellkaskompresszió és lélegeztetés jobb módszere a CPR-nek. Helyezze az Önhöz közelebb fekvő karját derékszögben a testéhez. közelítsen a valódi oldalfekvéshez a fej süllyesztésével. hogy az áldozat mindkét lába ki van nyújtva. mindegyiknek megvan a maga előnye. Térdeljen az áldozat mellé és bizonyosodjon meg arról. A fej felőli CPR A fej felőli CPR egy segélynyújtó számára és a lovagló CPR két ellátó esetében megfontolható szűk helyen végzett újraélesztés során. és ne okozzon a légzést korlátozó nyomást a mellkason. hogy végezzék a csak-kompressziós CPR-t. a talpat a földre támasztva. a tenyérrel felfelé. Az áldozat stabil oldalfekvésbe helyezéséhez: • • • • • • Vegye le az áldozat szemüvegét. ha képtelenek vagy nem akarnak befújásokat végezni. Egyik helyzet sem tökéletes az összes áldozat számára. mint a lélegeztetést és kompressziót kombináló. A laikusokat ezért arra kell bíztatni. A helyzet legyen stabil. Csak-kompressziós CPR Tanulmányok bizonyították. A távolabbi kart keresztezze a mellkason és támassza a kézhátat az áldozat közelebb lévő arcához. hogy a csupán mellkaskompressziós CPR éppen olyan hatékony lehet a nem-aszfixiás keringésleállást követő első pár percben. hogy az áldozat 302 . Az áldozat kezét az arcához nyomva húzza a távolabbi lábat.megszakítások száma is meghatározza. Másik kezével ragadja meg a távolabbi lábat a térd fölött és húzza fel. Stabil oldalfekvés Számos változata van a stabil oldalfekvésnek.

Fontos. cianózist vagy eszméletvesztést okozhat. Hajtsa hátra a fejet. görcsrohammal vagy egyéb olyan állapottal. Ha az áldozatot 30 percnél hosszabb ideig kell a stabil oldalfekvésben hagyni. • • • • Igazítsa el a felül lévő lábat úgy.Ön felé gördüljön az oldalára. ami hirtelen légzési distresszt. fordítsa át a szemközti oldalra. fontos. Fuldoklás Felismerés Mivel a fuldoklás (légúti elzáródás idegentest által) felismerése a sikeres kimenet kulcsa. biztosítva. mind a térd derékszögben legyen behajlítva. hogy a fejet hátrahajtva tartsa. Az idegentestek okozhatnak enyhe vagy súlyos légúti szűkületet. Ellenőrizze rendszeresen a légzést. Az enyhe és súlyos légúti szűkület elkülönítését lehetővé tévő jeleket és tüneteket az alábbi táblázat foglalja össze. hogy mind a csípő. hogy a légút nyitva marad. ha szükséges. hogy ezt a sürgősségi helyzetet ne keverjék össze ájulással. szívrohammal. hogy megszűntesse az alul lévő kar nyomását. hogy megkérdezze a válaszképes áldozatot: Fuldoklik? 303 . Igazítsa a kezet az arc alá.

Enyhe légúti szűkület jelei A 'Fuldoklik?' kérdésre válasz • Az áldozat beszél és igent válaszol Egyéb jelek • Az áldozat képes beszélni. de ne csináljon semmi mást. köhögni és levegőt venni. o Álljon az oldalára és kissé az áldozat mögé. o Egy kézzel támassza és döntse jól előre az áldozatot. Ha az áldozat enyhe légúti szűkületjeleit mutatja: • Bíztassa a köhögés folytatására. kifelé jöjjön és ne vissza a légútba. hogy ha a szűkületet okozó tárgy kimozdul. • • Súlyos légúti szűkület jelei A 'Fuldoklik?' kérdésre válasz • • • Az áldozat képtelen beszélni Az áldozat bólintással válaszolhat Az áldozat képtelen levegőt venni Sípoló légzési hangok A köhögési kísérletek némák Az áldozat eszméletlen lehet Egyéb jelek Felnőtt fuldoklási cselekvési sor (Ez a cselekvési sor megfelelő az 1 éves életkor feletti gyermekeknél való alkalmazásra is. Ha az áldozat súlyos légúti szűkület tüneteit mutatja és eszméletén van: • Csapja maximum ötször hátba. o Csapjon maximum ötször erőteljesen a lapockák közé másik keze tövével. 10. 304 .) 10.A fuldoklás általános jelei A roham evés közben jelentkezik Az áldozat megragadhatja a nyakát.

• Ha az öt hátbacsapás nem oldotta meg a légúti obstrukciót. Azonnal hívjon mentőt. A hasi lökések súlyos belső sérüléseket okozhatnak és mindenkit. Ha az áldozat eszméletlenné válik: • • • Fektesse az áldozatot óvatosan a földre. meg kell orvosnak vizsgálni a sérülések keresése végett. akik úgy érzik. 305 . o Szorítsa ökölbe a kezét és helyezze a köldök és a szegycsont alsó vége közé. A cél a szűkület megoldása bármelyik csapással és nem szükségszerűen mind az öt elvégzése. alkalmazzon maximum öt hasi lökést. folytassa az öt hátbacsapás és öt hasi lökés váltogatását.• Ellenőrizze. ha az eszméletlen fuldokló áldozatnak van pulzusa. hogy valamelyik hátbacsapás nem oldotta-e meg a légúti szűkületet. Magyarázó jegyzetek A fuldoklás sikeres kezelését követően az idegentest sohasem maradhat a felső vagy alsó légutakban és okozhat később szövődményeket. nehezen nyelő. • Ha a szűkület nem oldódik. 10. o Álljon az áldozat mögé és tegye mindkét karját has felső része köré. o Ragadja meg az öklét a másik kezével és rántson erőteljesen be. vagy az olyan áldozatokat. hogy még mindig valami megakadt a torkukban. A karotiszpulzus tapintására kiképzett és abban járatos egészségügyi dolgozók kezdjék el a mellkaskompressziókat akkor is. Kezdje meg a CPR-t (a Felnőtt BLS cselekvési sor 58 pontjától). o Ismételje meg ötször.és felfelé. ezért orvosi vizsgálatra kell küldeni. o Döntse előre az áldozatot. aki hasi lökésekben részesült. A tartósan köhögő.

A magányos segélynyújtó végezzen kb. hogy sok gyermek azért nem részesül reszuszcitációban. mérgezés) áldozatai és a gyermekek részesüljenek 1 percig CPR-ben. A mellkast körülbelül magasságának.Gyermekek és vízbefulladás áldozatainak reszuszcitációja Mind a lélegeztetés. hogy ártani fognak. Ez a félelem megalapozatlan. Ugyancsak fontos. trauma. hogy az azonosítható aszfixia (vízbefulladás. hogy a felnőtt cselekvési sor a reakcióképtelen és nem légző gyermekeknél is alkalmazható.körülbelül 4-6 perccel a kamrafibrilláció (VF) miatti összeesést követően és azonnal az összeesés után az aszfixiás keringésleállás áldozatai részére. Az előző irányelvek megkísérelték számításba venni az okok különbségeit és azt javasolták. A kórházon kívüli hirtelen keringésleállások többsége azonban felnőtteknél történik és VF-miatti szíveredetű. mielőtt segítségért megy. mielőtt a magányos segélynyújtó otthagyná az áldozatot segítséget keríteni. A felnőtt cselekvési sor alábbi kisebb módosításai azonban még alkalmasabbá teszik a gyermekeknél való használatra: • • • Végezzen öt kezdeti befújást mielőtt elkezdi a mellkaskompressziókat (felnőtt 5. mint semmit nem tenni. mind a kompressziók fontosak a keringésleállás áldozatai számára. Használja két ujját az 1 év alatti csecsemőknél. Ezek a kiegészítő ajánlások tehát csupán bonyolították az irányelveket. ha az oxigéntartalékok kimerültek . 1 perc CPR-t. miközben csak az áldozatok csekély részére vonatkoztak. sokkal jobb a gyermekek reszuszcitációjánál a felnőtt BLScselekvési sort alkalmazni. 306 . mert a potenciális segélynyújtók félnek attól. A tanítás és a megjegyzés megkönnyítése érdekében ezért a laikus segélynyújtóknak azt kell tanítani. egyharmadával kell összenyomni. cselekvési sor). ahogy szükséges a megfelelő kompressziós mélység eléréséhez. az 1 évnél idősebb gyermekeknél használja egy vagy két kezét.

2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.67:187-201. Az áldozatokat ezért a standard protokollnak megfelelően kell kezelni. Handley AJ. Adult Basic Life Support. Bossaert L. úszómesterek). Másfelől azonban nehéz lehet a laikusoknak meghatározniuk. vagy mérgezés okozta-e a keringés-Iégzés leállást. Section 2 Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Ezeket a módosításokat csak azoknak kell tanítani. akiknek sajátos kötelessége a potenciális vízbefúlt áldozatok kezelése (pl. Irodalom: International Liaison Committee on Resuscitation. Monsieurs K. Koster R. Resuscitation 2005. Part 2. vajon trauma. Perkins GO. 67: in press 307 .Az öt kezdő lélegeztetés és a magányos segélynyújtó segélykérés előtti 1 perces CPR-ének ugyanilyen módosítása javíthatja a kimenetelt a fulladás áldozatai számára. A vízbefulladást könnyű felismerni. Davies S. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful