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Referência em FISIOTERAPIA na Internet www.fisioweb.com.br Trabalho realizado por: - Raphael Silveira Vasconcelos E-mail: raphael_s_v@yahoo.

com.br - Cláudia Soares dos Santos - Lilianne Nakayama Bognar - Marina Ganimi Forn - Paula Almada Gouvêa

* Trabalho realizado por alunos da Universidade Presidente Antônio Carlos. Orientador: Artur Laizo.

A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Resumo: Introdução: a doença pulmonar obstrutiva crônica é uma das principais causas de morte no mundo e compromete em muito a qualidade de vida de seus portadores. A organização Mundial da Saúde estima que a doença pulmonar obstrutiva crônica mata mais de 2,75 milhões de pessoas a cada ano. Objetivo: mostrar a importância da fisioterapia junto a uma equipe multidisciplinar na melhora da qualidade de vida do portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. Materiais e métodos: foi realizada uma pesquisa bibliográfica feita em referências nacionais e internacionais obtida nas bases de dados MEDILINE e SCIELO especificas dos anos de 1994 a 2004. Conclusão: O presente estudo comprova a atuação da fisioterapia na melhora da sobrevida do paciente , aumentando a capacidade de ventilação/perfusão , reeducando postura e músculos inspiratórios e expiratórios e dando maior independência ao paciente , sendo que os resultados são ainda melhores se feitos com uma equipe multidisciplinar, para retirar a ansiedade , depressão e outras complicações do paciente portador de DPOC.

1.INTRODUÇÃO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma das doenças com maior mortalidade e menos conhecida em todo o mundo. Além de ser uma das principais causas de morte no mundo ela compromete em muito a qualidade de vida de seus portadores.1

Entre eles. principalmente para o enfisema. doenças cérebro vasculares e pneumonia. podem ocorrer períodos de agudização acompanhada de insuficiência respiratória aguda.7 2. relacionadas à destruição do parênquima pulmonar. que é baixa no Japão (73/100000 habitantes) e alta na Romênia (433/100000). .75 milhões de pessoas a cada ano. No Brasil cerca de 40000 pessoas morrem anualmente da DPOC.5 milhões sofreriam de enfisema. destes. 32% da população adulta é fumante. No Brasil.2 A DPOC é uma doença devastadora que progressivamente prejudica a capacidade de respirar da pessoa. ocupações de risco. estão as infecções respiratórias repetidas.5 milhões seriam portadores de bronquite crônica e 2. Estima-se que cerca de 15% dos fumantes de 1 maço/dia e 25% dos fumantes de 2 maço/dia terão DPOC futuramente se mantiverem o hábito tabágico. 3. cerca de sete milhões de brasileiros sofrem desta doença. Os episódios de agudização estão associados com obstrução ao fluxo expiratório.OBJETIVOS Esse estudo tem como objetivo mostrar a importância da fisioterapia na melhora da qualidade de vida do portador da doença pulmonar obstrutiva crônica. A DPOC é a doença respiratória de maior custo ao SUS. A Organização Mundial de Saúde estima que a DPOC mata mais de 2. hiperinsuflação dinâmica (leva ao encurtamento das fibras musculares do diafragma causando distorção geométrica do tórax e conseqüente desvantagem mecânica) e fadiga da musculatura da bomba torácica.MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizada uma pesquisa bibliográfica feita em referências nacionais e internacionais obtidas nas bases dados MEDLINE e SCIELO específicas dos anos de 1994 a 2004. o que pode ser explicado por hábitos tabagistas e uso de cigarros diferentes.6 Mas há indicações de que outros fatores ambientais possam contribuir para o seu surgimento. Outro fator de risco. 7. é o fator genético.A doença pulmonar obstrutiva crônica é caracterizada pela limitação ao fluxo de gases na fase expiratória. 5 O hábito de fumar é a principal causa da doença. exposição passiva ao fumo e dietas (maior consumo de peixes).4 Existe variação internacional da taxa de mortalidade no DPOC. A OMS coloca a DPOC como a quarta maior causa de morte em todo o mundo ao lado da AIDS/HIV e atrás das doenças cardíacas. Isto se deve à comprovação de casos em que ocorre a deficiência de enzimas.3 Estima-se que cerca de 10 milhões de norte-americanos tenham DPOC sendo que. Uma pessoa morre a cada 10 segundos de DPOC. poluição do ar.

3 A oximetria de pulso permite uma avaliação não invasiva do grau de comprometimento das trocas gasosas. têm tendência à obesidade. mais notadamente as paredes alveolares distais aos bronquíolos terminais.1. cianóticos. pacientes que tenham tosse crônica e produção de escarro.DISCUSSÃO 4. 4. sendo os pacientes acometidos geralmente pelos dois componentes simultaneamente. A gasometria arterial deve ser considerada em todos os pacientes com VEF1 menor que 30% do previsto ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória ou insuficiência cardíaca direita. são menos dispnéicos. com sinais de insuficiência cardíaca direta. por outro lado. São eles: enfisema centrolobular. utilizando os músculos acessórios da respiração.9 O enfisema é classificado em tipos específicos de acordo com a porção do ácino ou principal lobo afetado pela doença. a retração elástica é perdida resultando em retenção de ar e juntamente perde-se a tração radial que causa colapso precoce das vias aéreas na expiração. com tórax em barril. o que contribui para a . reprodutível e objetiva.1. enfisema paracicatricial. está indicada a coleta de sangue arterial para determinação das pressões parciais de oxigênio (PaO2) e gás carbônico (PaCO2). a espirometria é o padrão ouro. durante as exacerbações é freqüente a sinbilância. eletrocardiograma devido à associação importante entre DPOC e doença cardíaca e testes da função pulmonar. Com a destruição do tecido elástico nas paredes alveolares e entre os bronquíolos respiratórios. na história de exposição a fatores de risco e na presença de limitação ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível. enfisema panlobular.8 O diagnóstico de DPOC é baseado na presença de sintomas.1-DPOC Esse conceito engloba duas entidades. Em pacientes com saturação inferior a 90%. O exame físico pode ser normal. O tabagismo é o agente etiológico mais óbvio do enfisema. em grau variável. Os pacientes com enfisema mais pronunciado tendem a ser magros. taquipnéicos. devem ter o fluxo aéreo testado. timpanismo. com história de exposição a fatores de risco.4.Enfisema Pulmonar É um distúrbio do pulmão caracterizado por destruição das estruturas pulmonares. enfisema parasseptal. crepitações podem ser audíveis particularmente nos pacientes bronquíticos. Os espaços aéreos formados têm uma área reduzida para a troca gasosa e a sua distensão pode ter um efeito negativo na perfusão pulmonar. Aqueles em que predomina a bronquite crônica. mesmo que não apresentem dispnéia. Para o diagnóstico e avaliação da DPOC. O diagnóstico inclui ainda análise de RX de tórax. a bronquite crônica e o enfisema pulmonar. A ausculta pulmonar tenderá a revelar diminuição do murmúrio vesicular quando a obstrução for muito acentuada ou na presença de enfisema. uma vez que ela é padronizada.

4. contatou-se que a DPOC é um fator extremamente limitante nas AVD’s. A obstrução das vias aéreas e a diminuição associada dos índices de fluxo expiratório são os principais eventos fisiopatológicos provenientes da bronquite crônica. com aumento da morbidade e da mortalidade. expiração prolongada. pois através de um teste de uma corrida de seis minutos . tosse. além de poderem. como . A obstrução das vias aéreas tem como causas principais a produção crescente de muco e o tamanho aumentado das glândulas. As exacerbações da DPOC estão associadas com piora da qualidade de vida dos pacientes. sibilos e crepitações durante a expiração. pois ao aplicar o questionário do hospital Saint George na doença respiratória (SGRQ) comprovou-se que é um fator fidedigno de conclusão de limitação destas nos portadores. A evolução da bronquite crônica caracteriza-se por infecções respiratórias. O paciente freqüentemente assume uma postura sentado e fletido para gente sobre os braços para possibilitar maior vantagem mecânica para os músculos inspiratórios acessórios.retenção de ar. cianose e edema periférico são as principais características físicas do paciente com bronquite crônica. a expiração prolongada.2.Bronquite Crônica É definida como um distúrbio em que a tosse do paciente produz escarro na maioria dos dias por no mínimo 3 meses consecutivos ao ano por pelo menos 2 anos.11 A tromboembolia pulmonar é uma complicação que ocorre e é confirmada em considerável número de necropsias de pacientes com graves broncopneumopatias crônicas.9 4..10 Segudno Brunetto Et al. Os sons respiratórios são distantes devido ao tórax hiperinflado.2 – EXACERBAÇÕES DA DPOC De acordo com Souza et al. hiperinsuflação. A tosse é o sintoma característico e a tolerância ao exercício diminui lentamente. os pacientes de DPOC apresentaram diferença significativa entre a saturação de O2 em repouso durante o teste e a velocidade de caminhada a casa minuto em relação ao grupo controle. inatividade física. .1.2 A obstrução é claramente demonstrada pela diminuição do VEF1 e pelo aumento da resistência das vias aéreas. além disso possíveis alterações inflamatórias. mas os sons adventícios com sibilos e crepitações não são óbvios. Dentre os sinais e sintomas do enfisema temos: dispnéia. portadores de DPOC têm menor capacidade de exercício funcional . hipertrofia da musculatura lisa brônquica e perda da estabilidade da cartilagem brônquica podem adicionar à obstrução. uso dos músculos respiratórios acessórios.

contribuir para a progressão da doença. Diversos medicamentos podem ser usados com vantagens. Nesse sentido é essencial a supressão do fumo em face de sua ação já bem determinada. 4.1 – Fisioterapia A fisioterapia pulmonar constitui componente de grande valor do tratamento das DPOCs.12 4. Um cuidado adicional deve-se ter com drogas depressoras da respiração com os tranqüilizantes e narcóticos. minimizar os ataques de dispnéia. É importante corrigir a obesidade pela sobrecarga ventilatória que acarreta. associação com a terapêutica inalatória. O sucesso de um programa de reabilitação pulmonar depende da atenção a todos os . corticoesteróides.ocorre nas bronquiectasias e na fibrose cística. sendo útil o seu início o mais precocemente possível. PaO2 entre 56 e 59 mmHg com evidência de cor pulmonale ou policitemia. diminuir a quantidade e viscosidade das secreções e previnir infecções respiratórias. PaO2 < = 55mmHg ou satO2 <= 88% em exercício ou durante o sono ( suplementação será oferecida durante aumento da atividade física ou durante a noite). remover ou previnir o acúmulo de secreções. Está indicada aos pacientes que. Os medicamentos mais utilizados são os broncodilatadores. técnicas de percussão torácica associados à drenagem postural. mantiverem hipoxemia arterial crônica segundo os seguintes critérios: PaO2< = 55 mmHg ou saturação arterial de oxigênio < = 88%. Todos os fatores que causam ou agravam a DPOC devem ser afastados ou combatidos. inclusive em pacientes hospitalizados. melhorar a mobilidade tóraco inferior. na qual a síndrome de Pickwick (hipoventilação pulmonar causada pela obesidade) pode estar associada. movimentação ativa e passiva dos membros superiores e inferiores. O tratamento da DPOC tem como metas. quando administrados criteriosamente em seus pacientes. antibióticos.3 – TRATAMENTO E REABILITAÇÃO O programa de tratamento inclui uma série de medidas desde as de caráter profilático até as destinadas à correção das múltiplas alterações. O objetivo primário da oxigenoterapia é aumentar a quantidade de oxigênio carreado pelo sangue aos tecidos. exercícios de tosse. melhorar o padrão respiratório dos pacientes. promover relaxamento dos músculos acessórios da inspiração para diminuir a confiança na respiração torácica superior e diminuir a tensão associada com a dispnéia. O plano fisioterapêutico visa oferecer o melhor comportamento funcional do paciente. O objetivo do tratamento é o de manter a saturação de O2 ao redor de 90%.3. melhor a postura e aumentar a tolerância ao exercício. convenientemente medicados. pratica de exercícios destinados a coordenar a atividade física com a respiração. drenagem postural de todos os segmentos pulmonares. Consta de exercícios respiratórios. muculíticos e fluidificantes.

utilizando dois movimentos em diagonal com peso (halteres) durante dois minutos. 3ª etapa: treinamento de membros inferiores desenvolvido na bicicleta ergométrica com tempo predeterminado e evolução semanal. sem carga e com duração de 15 minutos ininterruptos. Eles visam.2 Os exercícios respiratórios têm como objetivos na DPOC melhorar o desempenho do fole torácico aproveitando as reservas ventilatórias. consistindo de atividades calistênicas associadas ao ciclo respiratório. . melhorar o tônus e o desenvolvimento do diafragma e de grupos musculares das porções inferiores do tórax. esforços são feitos para reduzir a resistência do fluxo e o trabalho da respiração através de broncodilatação e melhora da desobstrução das vias aéreas. objetivando um trabalho de 50% da capacidade física máxima do indivíduo. principalmente em relação ao aumento da capacidade de exercícios e redução da dispnéia. (2) controle do padrão respiratório em repouso e durante exercício para diminuir a retenção de ar e o trabalho da respiração e (3) técnicas de relaxamento para diminuir o consumo de oxigênio e ajudar o paciente a ganhar autocontrole de seu padrão respiratório. Esses exercícios incorporam técnicas que incluem: (1) o uso de posicionamento corporal para aumentar a vantagem mecânica do diafragma. Antes do início de um programa de exercícios. 2ª etapa: exercícios não sustentados de membros superiores. sem melhoras significativas na espirometria. e concluiu que pacientes portadores de DPOC submetidos a treinamento de força e resistência da musculatura inspiratória apresentaram melhora na performance dos exercícios. no teste de caminhada de 6mim e na sensação da dispnéia.componentes do processo patológico. com intervalo de tempo idêntico para repouso. Estudos vêm demonstrando benefícios do treinamento da musculatura inspiratória em pacientes com DPOC. melhorando portanto a limpeza eficaz das secreções.13 O programa de treinamento físico pode ser dividido em quatro etapas: 1ª etapa: exercícios de aquecimento para membros superiores e inferiores. portanto. de acordo com a capacidade de cada paciente. Um estudo recente (2004) avaliou os benefícios a curto e a longo prazo do treinamento da musculatura inspiratória na sua performance. A potência a ser desenvolvida foi determinada individual e previamente ao início do programa. com intuito de trabalhar inicialmente com 50% de carga máxima sustentada pelo paciente. O huffing é útil pois promove estabilização das vias aéreas. na tolerância ao exercício e na percepção da dispnéia. médias e periféricas na população com DPOC estável. Uma vez as secreções desprendidas e mobilizadas centralmente. O aumento semanal da carga estava condicionado à capacidade individual de cada paciente. Demonstrou-se que técnicas manuais de percussão e tremor são úteis na mobilização de secreções das regiões pulmonares centrais. Os benefícios do treinamento declinam se houver suspensão dos exercícios. O peso inicial a ser utilizado foi determinado previa e individualmente pelo teste incremental. os pacientes são instruídos nas técnicas apropriadas de limpeza das vias aéreas incluindo tosse e huffing.

Por ser uma doença muito comum em homens de meia-idade. Há também a necessidade de monitorização e ajuste do respirador2 para otimizar o suporte ventilatório e maximizar o seu conforto. 4.4ª etapa: posturas de alongamento da musculatura utilizada durante a sessão. é comum haver depressão associada. fluxo inspiratório alto.1. A utilização de PEEP durante a ventilação mecânica deve ser criteriosa e nunca o valor da PEEP pode ser maior que o auto – PEEP. adaptação do paciente à máscara e à maquina. como CPAP e BIPAP. Em caso de insucesso. Devem ser observadas medidas para diminuir a hiperinsuflação e o auto PEEP. A melhor explicação para tal fato é que a distancia percorrida durante o 6MWD não depende apenas do aparelho respiratório. É claro que isto acaba piorando as condições clínicas. Essa reabilitação psicológica do paciente com DPOC é importante para que ele faça o tratamento medicamentoso corretamente.Intervenção da Fisioterapia durante a Ventilação Mecânica Não Invasiva . Deve ser feita através de oximetria contínua e dióxido de carbono . alternados com a fisioterapia e. mas também da condição cardiopulmonar. tais como: utilização de freqüência respiratória baixa. Quando se implementa o suporte ventilatório não–invasivo . alguns pacientes acabam achando que o tratamento é pura perda de tempo. coloca-os em uma boa condição para administração da VNI. além de monitoração contínua das respostas do paciente à terapia. assim como habilidade clínica em avaliar a resposta à terapia3 . intubação e ventilação mecânica invasiva podem ser necessários.Ansiedade e a depressão são comuns em pacientes portadores de DPOC. baixo volume corrente (7 a 8 ml/kg). relação I/E aumentada. eventualmente.1 Junto ao programa de reabilitação física é realizado um programa de reabilitação psicológica. nutricional e da musculatura periférica. além da experiência em avaliar a função ventilatória e suas manobras para promover o descanso dos músculos respiratórios fadigados . Um estudo recente (2004) verificou as modificações do 6MWD ao longo do tempo e sua correlação com o VEF1 e com a mortalidade desses pacientes. Suas habilidades e conhecimentos a respeito de doença respiratória . Os pacientes portadores de DPOC com hipercapnia e acidose respiratória podem se beneficiar de suporte ventilatório não invasivo. e o paciente se deprime ainda mais e isso se torna um ciclo vicioso. o treinamento muscular específico. limitante. Por isto.3.14 A maior propensão dos músculos ventilatórios à fadiga muscular torna cabível a introdução de períodos de repouso. concluindo que o 6MWD foi um índice melhor que o VEF1 em predizer a mortalidade dos pacientes portadores de DPOC nesse grupo de estudo. A monitorização do paciente é essencial para o sucesso da técnica . otimizando desse modo a expiração. Não tomam seus remédios e continuam fumando. educação do paciente e da família a respeito da terapia .1.O papel do fisioterapeuta inclui desde a avaliação do paciente até a seleção do equipamento e montagem . o que exige um sólido conhecimento da fisiologia respiratória. de certa forma. Um teste bastante utilizado nos programas de reabilitação pulmonar é o teste de caminhada dos 6 minutos (6MWD). o treinamento do paciente para adaptar a máscara e o fluxo do equipamento é essencial para sua aceitação .

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