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SINDROMES CANALICULARES Y DE LOS DESFILADEROS.

AUTORES: Dr. Melchor J. Conde Melgar.(*) Dra. Elena Enrquez lvarez.(*) Dra. Dolores Jimnez-Pea Mellado.(*) Dra. Joaquina Ruiz del Pino.(*) Dra. Silvia Hazaas Ruiz.(**)

(*) Facultativo General. Urgencias Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Mlaga. (**) Facultativo Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Alhaurin de la Torre.

Direccin para correspondencia: Dr. Melchor J. Conde Melgar. Paseo de la Sierra n 69. 29018. Mlaga.

INDICE.I.- Introduccin. II.- Fisiopatologa. III.- Clasificacin anatomopatolgica. IV.- Diagnstico. IV.1.- Sintomatologa. IV.2.- Exploracin clnica. A/. Pruebas y maniobras de exploracin. B/. Exploracin de la sensibilidad cutnea. C/. Examen de la fuerza muscular. IV.3.- Exploracin complementaria: A/. Exploraciones electrofisiolgicas. B/. Exploraciones radiolgicas. V.- Principios teraputicos. VI.- Principales sndromes canaliculares ( SC) y de los desfiladeros. VI.1.- S.C. del miembro superior. A/. SC. del nervio cubital. A.1/ S.C. en el codo. A.2/ S.C. en la mueca o sndrome del canal de Guyon. B/. S.C. del nervio mediano. B.1/ S.C. en el codo y antebrazo o sndrome del nter seo anterior. B.2/ S.C. en la mueca o sndrome del tonel carpiano. C/. S.C. del nervio radial. C.1/ S.C. en el brazo. C.2/ Sndrome de compresin del nervio nter seo posterior. C.3/ Sndrome compresin de la rama sensitiva del radial. D/. S.C. del nervio subescapular. E/. S.C. del nervio axilar. F/. S.C. del plexo axilar. VI.2 - Sndromes canaliculares del miembro inferior. VII.- Tablas y figuras. VIII.- Bibliografa. IX.- Prueba de evaluacin.
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I.- INTRODUCCIN. Los sndromes canaliculares y de los desfiladeros comprenden el conjunto de manifestaciones neurolgicas que aparecen como consecuencia de la compresin de un nervio cuando este atraviesa un canal o desfiladero anatmico. La causa ms comn es la falta de adecuacin entre el continente (canal o desfiladero) y su contenido (nervio). II.- FISIOPATOLOGIA. La compresin representa el principal elemento fisiopatolgico en la gnesis de los sndromes canaliculares; esta compresin puede ocurrir en un desfiladero anatmico osteofibroso cuyas dimensiones varan segn la posicin de la articulacin vecina, como ocurre por ejemplo a nivel del tnel cubital; o bien en un desfiladero muscular como es el caso del pronador redondo para el nervio mediano; cuyas dimensiones varan segn la actividad muscular que se realice. Cualquier limitacin en la movilidad de un nervio en un desfiladero anatmico dar lugar a lesiones por traccin que alteraran la vascularizacin intraneural. Los nervios perifricos pueden sufrir estiramientos de hasta el 20% de su longitud sin que se produzcan lesiones de los mismos. Un nervio perifrico es una estructura compleja formada por fibras nerviosas, vasos sanguneos y tejido conjuntivo de sostn. Las fibras nerviosas forman fascculos que son rodeados por una capa de tejido conjuntivo llamado epineuro, que proporciona un armazn de sostn y proteccin a los fascculos. Dentro de estos fascculos, las fibras estn separadas por un armazn de tejido conjuntivo llamado endonuero. ( Fig 1). La fibra nerviosa para conducir el impulso el transporte axnico necesita de una fuente constante de energa; es por ello que los nervios perifricos estn irrigados por un sistema micro vascular intraneural muy desarrollado e interconectados dentro del epineuro, endonuero y prineuro. Existe un sistema vascular intrnseco formado por los plexos vasculares del epineuro, perineuro y endonuero y un sistema vascular extrnseco formado por vasos regionales segmentarios que llegan al tronco nervioso en varios niveles a lo largo de su recorrido. Se ha demostrado experimentalmente en animales que la primera consecuencia de la compresin nerviosa de poca amplitud ( 30-45 mmHg) es la disminucin de la circulacin
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intraneural; si la compresin se hace mayor se producir una isquemia axnica del endotelio vascular de los vasos intraneurales; estas alteraciones del endotelio vascular generaran trastornos de la permeabilidad capilar originando un edema intersticial e incrementando la presin del lquido endoneural. Aparecer pues un sndrome compartimental intrafascicular que agravar la compresin de las fibras nerviosas. S s prolonga la compresin se producir una hipertrofia cicatricial del tejido conjuntivo. En la fig. 2 se esquematizan los efectos de la compresin en los tejidos intraneurales. Las anomalas de las fibras nerviosas se encontrarn en: Trastornos axonales: experimentalmente a partir de 30 mmHg, una compresin nerviosa ejercida durante 2 horas provocar importantes alteraciones de los transportes axonales antero grados y retrgrados. Cuanto ms importante sea la compresin y su duracin, ms lenta ser la reversibilidad de estas alteraciones. Alteraciones de la vaina de mielina: que irn desde su adelgazamiento hasta la desmielinizacin segmentara en el lugar de la compresin, con desplazamientos de los ndulos de Ranvier ( unin entre dos clulas de Schwan); estas alteraciones son ms tardas. Lesiones axonales: la interrupcin axonal en el punto de la compresin representa la ltima y ms grave consecuencia del proceso de la compresin nerviosa, se trata de una axonomnesis o desorganizacin de los tubos endoneurales con la aparicin de una degeneracin Waleriana en el segmento axonal por debajo de la compresin. III.- CLASIFICACION ANATOMOCLINICA. Se clasifican en tres grados: 1. Grado I: es el grado de comienzo y se caracteriza por presentar una sintomatologa intermitente y su origen radica en las anomalas de la micro circulacin intraneural; su consecuencia es la disminucin de los transportes axonales. No existen alteraciones de la morfologa axonal, ni de sus cubiertas. En este grado si la compresin cede desaparece la sintomatologa y habr una recuperacin completa y rpida. 2. Grado II: aqu los sntomas son permanentes. Hay un edema intersticial de las cubiertas debido a las alteraciones de la permeabilidad capilar. Al ceder la
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compresin, la recuperacin tardar semanas, que es el tiempo necesario par que la vaina de mielina se recupere. 3. Grado III: en este se observaran signos de desnervacin con importantes alteraciones de la sensibilidad y atrofia muscular, que indicarn que hay una interrupcin axonal por degeneracin Waleriana. Se ha demostrado que las fibras nerviosas perifricas se afectan antes que las centrales. Las lesiones por compresin se clasifican en dos categoras: Lesiones agudas de inicio inmediato. Lesiones crnicas de inicio gradual y retardado.

La fuente deformante puede ser externa o interna. El grado y gravedad de las lesiones vienen determinadas por la magnitud y velocidad de la fuerza y la forma en que se aplique. Hay que tener en cuenta que no todas las fibras nerviosas responden de igual manera a la compresin; as las fibras que se encuentran juntas en un fascculo y envueltas en poco epineuro son ms susceptibles a la lesin que las fibras que se encuentran juntas en varios fascculos pequeos envueltos en gran cantidad de epineuro. Tambin el tamao y la localizacin de las fibras influyen, as se afectan ms las fibras ms grandes y perifricas que las pequeas y centrales. Un nervio se encontrar en riesgo especial de sufrir compresin en las reas que est en contacto directo con una superficie dura contra la cual es comprimido, p.ej. el nervio cubital a nivel del codo, tambin en zonas que est contenido dentro de un compartimiento con paredes inextensibles p.ej. el nervio mediano en el tnel del carpo y en las que est ntimamente relacionado con una estructura que se estira o compromete el nervio si aumenta de volumen p.ej. el crecimiento aneurismtico de un vaso en contacto con el nervio. IV.- DIAGNOSTICO. IV.1.- Sintomatologa. Los trastornos sensitivos subjetivos consisten en parestesias y/o dolores en un territorio determinado. Predominan o aumentan por la noche y se desencadenan por determinados movimientos. La sintomatologa variar en funcin de la topografa y el tipo de nervio afectado, as:

La compresin de un nervio sensitivo y sensitivo motor provocar dolores y parestesias de un determinado territorio y eventualmente compromiso muscular. La compresin de un nervio exclusivamente motor se acompaar de manifestaciones dolorosas mal localizadas y asociarse a prdida de fuerza y amiotrofia..

IV.2.- Exploraciones clnicas. A/ Pruebas y maniobras de provocacin: A.1/ Signo de Tinnel: consiste en la percusin del nervio afecto inmediatamente por encima de la zona de compresin. A.2/ Presin continuada sobre el trayecto del nervio inmediatamente por encima de la zona de compresin durante un tiempo inferior a 60 segundos. A.3/ Adopcin de determinadas posturas anatmicas para provocar la compresin o estiramiento del nervio. A.4/ Realizacin de bloqueos nerviosos dstales por inyeccin en contacto del nervio por encima de la zona compresin.. B/ Exploracin de la sensibilidad cutnea: Dentro de ella la que ms se estudia en la practica, en los sndromes canaliculares, es la sensibilidad descriminativa; que es la segunda ms afectada despus de la sensibilidad vibratoria . Esta se explora mediante varias pruebas: B.1/ Prueba de Weber o prueba de discriminacin esttica de dos puntos; hay que realizarla de forma bilateral y comparativa; el paciente debe de distinguir con los ojos cerrados el espaciamiento mnimo de dos extremidades de un instrumento apoyados sobre la piel . En los pulpejos digitales se considera anormal una percepcin de desplazamiento a partir de 6 mm. B.2/ Prueba de los monofilamentos de Semves y Weinstein, se realiza con un hilo de nylon de espesos creciente y calibrado, de forma bilateral y comparativamente. Es ms sensible que la de Weber, pero es ms costosa. B.3/ Diapasn o vibr metro de frecuencia creciente. B.4/ Prueba de pincha-toca, no es ni muy sensible ni cmoda para el paciente.
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C/ Examen de la fuerza muscular: Con ella se puede objetivizar el dficit muscular y la amiotrofia en el territorio del nervio comprimido. IV.3.- Exploraciones complementarias: A/ Exploraciones electrofisiolgicas: Mediante el estudio de la conduccin nerviosa y la electro miografa se valoran la funcin de los nervios motores y sensitivos y msculos esquelticos; son un instrumento muy valioso para el estudio de las neuropatas y miopatas. Las tcnicas de electroestimulacin que ponen de manifiesto la disminucin de la velocidad segmentaria de conduccin son las ms tiles porque se alteran de forma ms precoz: A.1/ Medida de la velocidad de conduccin sensitiva ortodrmicas por estimulacin del nervio por encima del lugar de la compresin y registros por debajo. Se utiliza para nervios sensitivos y mixtos. A.2/ Medida de la latencia motriz estimulado por encima de la zona comprimida y detectando la respuesta por debajo. Se utiliza para nervios motores y mixtos. A.3/ Medida de la velocidad de conduccin motora del nervio, estimulando en dos puntos, uno proximal con respecto al lugar comprimido y otro distal y estableciendo la diferencia de latencias obtenidas. B/ Exploraciones radiolgicas. Deben de realizarse siempre de la zona de la compresin Solamente cuando se sospeche una compresin por un proceso tumoral o seudotumoral se recurrir a la T.A.C. o R.M.N. V.- PRINCIPIOS TERAPEUTICOS. La gran mayora de estos sndromes canaliculares responden al tratamiento mdico conservador, basndose en reposo de la zona afecta y antinflamatorios. Solamente cuando este fracase o haya un dficit sin recuperacin espontnea se realizar tratamiento quirrgico que consistir en la liberacin del nervio de cualquier elemento que lo comprima, mediante la axoneurolisis; que la liberacin del nervio respetando sus envolturas.
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VI.- PRINCIPALES SNDROMES CANALICULARES Y DE LOS DESFILADEROS. VI.1/ Sndromes canaliculares del miembro superior: A/ Sndrome compresivo del nervio cubital. El nervio cubital puede comprimirse ms frecuentemente a su paso por el codo y la mueca y as tenemos: A.1/ Sndrome compresivo del nervio cubital en el codo( Fig 3) Es el lugar ms frecuente de compresin de este nervio y se puede lesionar por tres mecanismos diferentes: Compresin directa cuando el nervio pasa a travs del septo intermuscular del trceps, braquial anterior y flexor largo de los dedos es la arcada de Strudens. Aunque ms frecuente es a su paso por el surco epitrocleolecraniano con la fascia de Osborne; junto a este componente anatmico puede existir otro artrsico que tambin pueda colaborar a la estrechez de dicho canal. Traccin o elongacin cuando se realiza la flexin del codo el nervio se elonga del orden de 4,7 mm. Inestabilidad crnica con subluxacin sobre la epitroclea; esto permite que el nervio sufra en sus desplazamientos y se haga ms sensibles a los traumatismos directos y a las presiones sobre el codo. Clnicamente aparecern parestesias en la cara palmar (mitad cubital del 4 dedo y todo el 5) y en la dorsal del 1 y 2 dedos. A la exploracin existir Tinnel (+) por encima del arco epitroleo-olecraniano. La prueba de hiperflexin del codo es positiva cuando reproduce las acroparestesias de los dedos 4 y 5. Los trastornos motores son ms tardos y progresivos: Torpeza de los dedos y debilidad de la mano para la presin. Signo de Fromment (+)( Fig 4). Amiotrofia intermetacarpiana y aplanamiento de la mano por dficit y amiotrofia de los nter seos y los dos ltimos lubrcales. Garra del 4 y 5 dedos. Signo del cruce (+); no es posible pasar el dedo medio sobre el ndice.

La electro miografa confirmar el diagnstico. Habr que hacer diagnstico diferencial con cualquier cervicobraquialgia.

El tratamiento conservador ser solamente til en las formas iniciales y en las no deficitarias; consistente A.I.N.E.S., eventualmente infiltraciones con corticoides retardados e inmovilizacin del codo a 45 por la noche mediante cabestrillo durante 4-5 semanas. Si fracasan estas medidas se precisar tratamiento quirrgico, con la liberacin del nervio. A.2/ Compresin del nervio cubital en la mueca o Sndrome del canal de Guyn: En la mueca el nervio cubital pasa por dentro del hueso pisciforme ( Fig 5) y atravisasete canal de Guyn que est formado por el ligamento transverso del carpo, ligamentos carpianos y el msculo oponente del 5 y su techo lo forma el ligamento volar del carpo y el msculo palmar brevis; la arteria cubital que la acompaa est ms radial. Este canal se divide en tres zonas: Zona 1: es la entrada al canal hasta la bifurcacin del nervio cubital en sus ramas superficial y profunda. Zona 2: esta zona solo contiene la rama profunda del nervio cubital que es esencialmente motora y que rodea a la apfisis unciforme del hueso ganchoso. Zona 3: solo contiene la rama superficial del nervio cubital. Se han descrito mltiples etiologas de compresin del nervio cubital a este nivel: como compresiones extrnsecas en trabajadores que utilizan martillos neumticos, ciclistas en los que se comprime la regin hipotenar; Tambin compresiones intrnsecas como ocurre en casos de gangliones, fracturas locales, tumores..etc. El diagnstico se fundamentar en los hallazgos clnicos motores: garra cubital, atrofia de la eminencia hipotenar y de los espacios nter seos, en menor medida de la eminencia tenar y en la existencia del signo de Fromment(+). Desde el punto de vista sensitivo existir hipoestesia del borde cubital de la mano y del 4 y 5 dedos. No obstante, segn a localizacin de la compresin , podemos tener una clnica con predominio sensitivo, motora o mixta. En este sentido, Shea y Mcllain clasifican este sndrome en tres tipos: Tipo I: Existe anomalas tanto sensitivas como motoras. Tipo II: parlisis motora. Tipo III: solo se observan alteraciones sensitivas.

En todos los casos es conveniente realizar un estudio electromiogrfico.

El tratamiento debe de ser quirrgico en todos los casos con la excepcin de los pacientes con clnica muy tenue y sin compromiso motor evidente; en cuyo caso basta aplicar una inmovilizacin de la mueca por espacio de tres semanas y administrar A.I.N.E.S. B/ Compresivo del nervio mediano: B.1/ Sndrome compresivo del nervio mediano en el codo y antebrazo: Las compresiones a nivel del codo y el antebrazo son mucho ms raras que en la mueca. Desde el punto de vista nosolgico se distinguen dos sndromes: Sndrome del nter seo anterior o Snd. De Kiloh-Nevin, es una forma puramente motora. Sndrome del pronador redondo, forma sensitiva o mixta.

B.2/ Sndrome compresivo del nervio mediano en la mueca o snd. del tnel carpiano: El tnel carpiano representa una estructura anatmica o espacio cerrado por el que discurren el nervio mediano y los nueve tendones flexores de los dedos y su techo lo forma el ligamento anular o trasverso del carpo, que hace puente entre los huesos del carpo( trapecio, escafoides, pisciforme y ganchoso). Tres de cada cuatro casos se trata de mujeres de alrededor de 50 aos, que presentan parestesia sen el rea del nervio mediano y que se irradia hacia el antebrazo, codo u hombro. Entre sus etiologas posibles se encuentran en la tabla 1. Suele ser de comienzo insidioso y en general la sintomatologa evoluciona de forma intermitente y de predominio nocturno, que incluso despierta al paciente, o por la maana al despertar, pudiendo ser causadas o aumentadas por actividades manuales inhabituales durante el da. En muchos casos los sntomas desaparecen al sacudir la mano, es el signo de PrysePhillips. La hipoestesia se presenta en situaciones ms avanzadas de compresin nerviosa; para determinar su grado se utilizan los test de discriminacin de dos puntos y diapasones metlicos. La paresia aparecer a medida que aumente en duracin e intensidad la compresin, as muchas pacientes describen la cada de objetos de sus manos por una evidente prdida de fuerza. Esta paresia se explorar solicitando al paciente la oposicin del pulgar con el meique y valorando la cantidad de fuerza necesaria para separar el pulgar de
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este ltimo. Ms adelante aparecer la atrofia muscular de la regin tenar; el estudio electromiogrfico evidenciarn signos de denervacin antes de observar la atrofia. En su estado ms avanzado aparecern trastornos trficos cutneos ( sequedad, atrofia de los pliegues dactilares y adelgazamiento de los pulpejos de los dedos) y engrosamiento volar distal del antebrazo. Entre sus pruebas de provocacin se encuentran: Maniobra de Phallen o maniobra de flexin ( Fig 7), que ser positiva cuando aparezcan parestesias en los dedos al mantener las manos en flexin mxima durante un minuto. Maniobra de extensin o de Werner. Prueba de compresin directa, con un martillo de reflejos o manguito neumtico a 150 mmHg. Prueba de Tinnel, percusin del nervio mediano en la mueca provoca dolor y parestesias. Prueba de la botella, se le solicita al paciente que sujete una botella entre sus dos primeros dedos. Signo del circulo, se le pide al paciente que lleve el primer dedo al 5. Prueba de Oshsner, se le pide que junte las manos en posicin de rezo. Si hay lesin no puede flexionar el 2 y 3 dedo que quedan en extensin. Mano papal o en posicin de juramento( Fig 8), por imposibilidad de flexin del 1, 2 y 3 dedo. Habr que hacer diagnstico diferencial con afecciones radiculares C6-C7, mielopata cervical, sind toracobraquial, neuropatas perifricas, afecciones medulares como siringomielia, esclerosis en placas..etc. En cuanto al tratamiento se han intentado mtodos conservadores, pero ninguno ha dado resultados esperados. Si bien es cierto que en muchos casos la inmovilizacin con frula palmar y A.I.N.E.S., la sintomatologa desaparece, tambin es cierto que al cesar la inmovilizacin reaparecen la sintomatologa. Es por ello que el tratamiento quirrgico es el que ha dado los mejores resultados, abriendo o seccionando el retinculo flexor que es el techo del canal.

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C/ Sndromes de compresin del nervio radial (Fig 9): C.1/ En el brazo puede ocurrir una parlisis del nervio radial tras esfuerzos musculares por afectacin a nivel del surco de torsin del hmero. C.2/ Sndrome de compresin del nter seo posterior: El nervio radial da sus dos ramas terminales entre 3 cm por encima y 3 cm por debajo de la articulacin del codo. El nervio nter seo posterior, rama del nervio radial, se divide en 2 ramas una motora que inerva a los extensores superficiales del antebrazo( cubital posterior, extensor comn de los dedos y el extensor del 5), mientras que la otra se subdivide en otras dos ramas una motora para los extensores profundos del antebrazo (extensor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, abductor largo del pulgar y extensor propio del ndice) y otra sensitiva que emerge en la cara dorsal de la mueca. La causa ms comn de afectacin del nervio nter seo posterior en la mueca es el traumatismo crnico al realizar movimientos repetitivos de flexo-extensin y ms an en la hiperextensin (Fig 10). El sntoma principal es el dolor, que se localiza en el centro y en el dorso de la mueca y que se acenta con los movimientos de flexo-extensin. Hay que hacer diagnstico diferencial con el ganglin escafosemilunar oculto o sndrome dorsal de la mueca; en caso de duda realizar R.M.N. y si persiste la duda se realizar infiltracin con anestsico local que eliminar el dolor solo en el caso decomprensin nerviosa. El tratamiento es conservador con inmovilizacin de la mueca en posicin neutra con frula palmar, A.I.N.E.S. y electroterapia en el sitio de la lesin durante 4 a 6 semanas. C.3/ Compresin de la rama sensitiva del nervio radial o Sndrome de Watemberg o quiralgia parestsica. Se debe a la compresin de la rama superficial del nervio radial que sale de la cara inferior del msculo supinador largo, para hacerse subcutnea. A este nivel la aponeurosis que une el supinador largo y el primer radial extensor sujeta este nervio y limita sus movimientos.

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Existir acroparestesias y dolores en el territorio sensitivo del nervio radial que se agrava con los movimientos de la mueca; sobre todo en la inclinacin cubital. Existe signo de Tinnel (+) y la prueba de pronacin del antebrazo es (+). Hay que hacer diagnstico diferencial con la tenosinovitis de De Quervain y la artropata trapecio-metacarpiana. El tratamiento consistir en el reposo con inmovilizacin de corta duracin y medidas preventivas al reanudar la actividad. D/ Sndrome de compresin del nervio subescapular. Es una patologa rara. Es un nervio colateral del plexo braquial( C5-C6) y es esencialmente motor que inerva los msculos supra e infraespinosos, carece de territorio cutneo. El lugar de la compresin es en la mayora de las veces al nivel de la escotadura coracoidea, transformada en anillo por el ligamento coracoideo. Este sndrome se origina por la repeticin de una accin durante la practica deportiva o profesional que hacen trabajos de fuerza con el hombro y deportistas que practican deportes de lanzamiento. Existe dolor permanente, sordo, a veces lancinante de predominio nocturno, es posterior e irradia a borde externo del brazo. Existen dos maniobras que desencadenan los fenmenos dolorosos: Presin profunda, retroclavicular en la regin de la escotadura es el signo de la campanilla. Posicin en adduccin horizontal del brazo por delante del trax. El tratamiento es conservador con el brazo en reposo en cabestrillo, si fracasa se realizar tratamiento quirrgico con neurolisis con reseccin del ligamento coracoideo y plastia de la escotadura. E/ Compresin del nervio axilar o sndrome del espacio cuadriltero: Es la compresin del nervio axilar en el desfiladero (Fig 12) limitado por arriba por el borde inferior del msculo subescapular, redondo menor, por debajo por el redondo mayor, por fuera el hmero y por dentro la porcin larga del bceps. Este espacio se estrecha en abduccin y rotacin externa, cosa que ocurre en deportistas como lazadores de peso y Halterofilia. Existir dolor sordo en la cara posterior del hombro, de predominio nocturno y que se reproduce con la abduccin y la rotacin externa.
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F/ Compresin del plexo braquial o sndrome del desfiladero cervico-totcicobraquial. Entre la columna cervical y el borde distal del pectoral mayor hay diversas estructuras anatmicas que pueden causar compresin del plexo braquial (Fig 13): Wright. El tratamiento de las formas neurolgicas es ante todo conservador; cuyo objetivo es abrir los desfiladeros; as se eliminarn los movimientos repetitivos o gestos profesionales, educacin postural, deben de reforzarse los msculos suspensores de la escpula y del esterncleidomastoideo. Si fallara el tratamiento conservador se procedera a la liberacin quirrgica. VI.2 - Sndromes canaliculares del miembro inferior. Costilla cervical. Refuerzo fibroso del aparato suspensor de la pleura. Hoz del escaleno medio que desplaza el plexo contra el escaleno anterior. Pinza costo clavicular. Pectoral menor. Formas altas C5, C6 y C7; dolor lateral cervical ascendente al cuello y maxilar inferior, parestesias en territorio del msculo cutneo y mediano. Formas bajas C8 y D1; dolor sordo a nivel supraclavicular con irradiacin ascendente posterior hacia el cuello y hombro con parestesias en el 4 y 5 dedos. Formas mixtas, engloban todos los sntomas antes citados. Prueba de compresin directa ( Fig 14); es positiva si se reproducen los dolores y parestesias a los 15 segundos. Signo de Tinnel; por encima y por debajo de la clavcula. Existen otras pruebas menos especficas como es la prueba de Hadrn Y la prueba de Entre las pruebas exploratorias objetivas ms usadas se encuentran:

La sintomatologa est dominada por el dolor y las parestesias. Existen tres formas:

A/ Sndrome de compresin del nervio peroneo comn o citico popliteo externo. Ocurre por la compresin del nervio peroneo comn a nivel del cuello del peron (Fig 15); por un arco fibroso que une el msculo peroreo lateral largo y el soleo, es a este nivel donde

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se divide en sus dos ramas terminales que son el nervio peroneo superficial o msculo cutneo y el nervio tibial anterior o nervio pereo profundo. Solo aparecer en casos de compresin interna por la existencia de un quiste sinovial peroneotibial posterior, tumor del nervio peroneo comn o osteofitosis femerotibial posteroexterna. Existe dolor y/o acroparestesias que siguen la cara externa de la pierna y cara dorsal del pie. Al realizar la prueba de Tinnel en el cuello del peron y al invertir el pie producir dolor en la cara externa de la pierna. B/ Sndrome del canal tarsiano. Es el sndrome compresivo ms frecuente del miembro inferior; est originado por la compresin del nervio tibial posterior a su paso por el malolo tibial junto a los tendones flexores de los dedos y el retinculo flexor( Fig 16). Se puede originar por una tenasinovitis del flexor largo del primer dedo, secuelas postraumticas de fracturas de calcneo, estados varicosos del pedculo tibial posterior, lipomas, en la diabetes mellitus y mixedema. Clnicamente aparecer dolor urente en los dedos y planta del pie, refiriendo dolor retrgrado a lo largo del nervio tibial posterior hasta la nalga y disminucin de la flexin de las articulaciones metatarsofalngica y de la extensin de las interfalngicas de los dedos apareciendo as los dedos en garra. La palpacin por detrs del malolo medial puede causar la irradiacin tpica del dolor en la zona de distribucin del nervio tibial posterior. El tratamiento ser basado en in filtraciones locales con corticoides, asociadas a la correccin de los trastornos estticos mediante el empleo de ortesis plantares. En caso de fracaso se proceder a la liberalizacin quirrgica. C/ Enfermedad de Morton. Es la compresin del nervio interdigital a su paso por el conducto metatarsiano que tiene como techo el ligamento trasverso superficial del metatarso y sus limites laterales son los tendones flexores de los dedos ( Fig 17). Teniendo en cuenta que el nervio del tercer espacio es el ms voluminoso este ser el que ms fcilmente se irrite por las presiones

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mecnicas repetitivas con la aparicin de un neuroma o por contacto de las restantes formaciones dando lugar a bursitis inflamatorias. Aparecer dolor intenso en la cara anterior del tercer espacio nter metatarsiano con parestesias en los dedos correspondientes que aumenta con la marcha o la permanencia en pie. Este dolor se reproducir por la presin manual en dicho espacio, la extensin de los dedos del pie es el signo de Gauthier o por el acercamiento de las cabezas de los metatarsianos maniobra de Mudler. El tratamiento se realizar basndose en infiltraciones locales con corticoides asociadas a ortesis plantares, si fracasaran estas medidas se procedera ala liberalizacin quirrgica.

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VII.- Tablas y figuras.

Figura 1.

Figura 2.
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Figura 4

Figura 3.

Figura 5.

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Figura 6.

Tabla 1 .

Figura 7.

Figura 8.
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Figura 11.

Figura 10.

Figura 9.
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Figura 12.

Figura 13.

Figura 14.

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Figura 15.

Figura 16.

Figura 17.

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VIII- Bibliografa. Y. Allieu, M. Chammas; J.L. Roux. E.M.Q. 1997. G. Foucher, N. Buch. E.M.Q. 1998. I. Proubasta, J.A. Gutierrez. Patologa traumtica de la mueca y de la mano en el deporte.1999. C. Vidal, F.J. Lopez Longo. Exploracin de las lesiones osteoarticulares.2001. Sheldon R. Simon. A. Herrera Rodrguez.1997.

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IX.- Prueba de evaluacin. 1- Cuando se produce la compresin del nervio cubital, a nivel del antebrazo, existir afectacin de todos los msculos excepto: A- Cubital anterior. B- Aductor del pulgar. C- nter seos. D- Supinador largo. E- Flexor corto del meique. 2- Los sntomas fundamentales del llamado sndrome del tnel carpiano se debe a la compresin De que nervio?: A- N. Mediano. B- N. Cubital. C- N. Cutneo antebraquial anterior. D- N. Radial. E- N. Palmar mayor. 3- Cual de los siguientes msculos no es inervado por el nervio mediano en la mano? A- Abductor corto del pulgar. B- Oponente del pulgar. C- Flexor corto del pulgar. D- nter seos. E- Lumbricales I y II. 4- La parlisis del nervio mediano al nivel de la mueca determina: A- Perdida de la oposicin del pulgar. B- Imposibilidad para la abduccin del pulgar. C- Perdida de flexin de los dedos. D- Perdida de extensin de los dedos. E- Imposibilidad para separar los dedos. 5- Todos los msculos supinadores y extensores de la extremidad superior, reciben innervacin motora del nervio: A- N. Mediano. B- N. Radial. C- N. Cubital.
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D- N. Frnico. E- N. Msculo cutneo. 6- Una fractura que afecte a la parte superior del peron podr lesionar a: A- N. Citico. B- N. Glteo inferior. C- N. Poplteo externo o perne comn. D- N. Poplteo interno. E- Arteria tibial posterior. 7- Los msculos inteoseos de la mano estn inervados por alguno de los siguientes nervios: A- N. Mediano. B- N. Cubital. C- C N. Radial. D- N. Axilar. E- N. Msculo cutneo. 8- Indique cual no es un sntoma propio del sndrome del tnel carpiano: A- Parestesias. B- Atrofia de la eminencia tenar. C- Hipoestesias. D- Trastornos vasomotores. E- Parlisis del aproximador del pulgar. 9-La enfermedad de Morton hace referencia a la existencia de: A- Ulcera trpida en la planta del pie. B- Neuroma del tercer nervio nter seo plantar. C- Fractura por sobrecarga de la difisis del 2 metatarsiano. D- Un tipo de pie plano. E- Una deformidad propia de la bveda plantar del pie zambo. 10- De los msculos citados a continuacin, uno no est inervado por el nervio radial: A- Trceps. B- Anconeo. C- Cubital posterior. D- Cubital anterior. E- Aductor largo del pulgar.

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11- El test de Tinnel se utiliza en la clnica para: A- Valorar la va cerebelosa. B- Valorar la inestabilidad de la rodilla. C- Se trata de una prueba de movilidad de la mueca. D- Medicin del avance de la regeneracin nerviosa. E- Medicin del avance de la regeneracin muscular. 12- Por neurolisis, entendemos en la ciruga del nervio perifrico: A- La seccin del nervio. B- La destruccin neural de carcter compresivo. C- Liberacin del nervio respetando a sus estructuras vecinas. D- La destruccin neural por agentes qumicos. E- Cualquier traumatismo que afecte al epineuro. 13- Las siguientes caractersticas son propias del sndrome de tnel carpiano, excepto una: A- Asienta en el territorio del nervio mediano. B- Hormigueos dolorosos. C- Frecuente aparicin nocturna. D- Suele afectar tambin al territorio del nervio radial. E- Suela respetarse el 5 dedo. 14- La estructura anatmica que se conoce como la arcada de Frohse puede dar lugar a la produccin del atrapamiento del nervio: A- Cubital. B- Radial. C- Mediano. D- nter seo posterior. E- Comisural. 15- La compresin a nivel del denominado canal de Guyon es una patologa que afecta a uno de los siguientes nervios: A- Cubital. B- Mediano. C- Rama sensitiva del radial. D- Circunflejo. E- Msculo cutneo.

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16- La prueba de Fhallen en el sndrome del tnel carpiano se realiza: A- Extendiendo ambas muecas. B- Comprimiendo el tnel carpiano durante 30. C- Flexionando ambas muecas. D- Colocando un manguito de compresin durante un minuto. E- Ninguna es cierta. 17- El diagnstico del sndrome del tnel carpiano se realiza teniendo en cuenta: A- Clnica y radiologa. B- Clnica y neurofisiologa. C- Clnica y analtica. D- Clnica y tomografa. E- Clnica y biopsia. 18- En el sndrome del canal de Guyon el signo de Froment es: A- Inconstante y de poca utilidad. B- Solo se observa en estadios incipientes. C- De aparicin irregular y solo en las formas agudas. D- De aparicin constante. E- Ninguna es cierta. 19- cual de las siguientes afirmaciones respecto a la lesin del nervio perifrico es falsa: A- El grado I se caracteriza por presentar una sintomatologa intermitente y habr una recuperacin total y rpida. B- En el grado III hay signos de denervacin. C- Se afectan antes las fibras centrales que las perifricas. D- En el grado II los sntomas son permanentes. E- Ninguna es falsa. 20- Respecto a la prueba de Weber cual es falsa: A- Es una prueba de exploracin de sensibilidad cutnea. B- Estudia la sensibilidad trmica. C- Hay que realizarla de forma bilateral y comparativa. D- Estudia la sensibilidad descriminativa. E- Se realiza con un instrumento de dos apoyos.

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21- En el sndrome de Kilon- Nevin se afecta el nervio: A- Cubital. B- Radial. C- Mediano al nivel de la mueca. D- Rama motora del mediano en el antebrazo. E- Ninguna es cierta. 22- En el sndrome del nter seo posterior es cierto excepto: A- Dolor en la mueca que se acenta con la flexo-extensin de la mueca. B- Hay que hacer diagnstico diferencial con el ganglin escafosemilunar. C- La causa ms comn es el traumatismo crnico al realizar la flexo-extensin de la mueca. D- El tratamiento consistir en frula palmar. AINES y electroterapia. E- Se produce por la afectacin de la rama motora del nervio cubital. 23- Respecto al sndrome de compresin del nervio subescapular es cierto excepto: A- Es una patologa rara. B- Es un nervio colateral del plexo braquial. C- Es esencialmente sensitivo. D- El lugar de la compresin es en general al nivel de la escotadura coracoidea. E- Se reproduce al adoptar la posicin en adduccin horizontal del brazo por delante del trax. 24- Cual de estas estructuras puede comprimir al plexo braquial: A- Costilla cervical. B- Pinza costo clavicular. C- Pectoral menor. D- Aparato suspensorio de la pleura. E- Todas las anteriores. 25- Respecto al sndrome del tnel tarsiano es falso: A- Es el sndrome compresivo ms frecuente del miembro. B- Se produce por la afectacin del nervio tibial posterior. C- Se produce por la afectacin del nervio tibial anterior. D- Aparece en la diabetes mellitus y mixedema. E- Dolor en los dedos y planta del pie.

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Respuestas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 D A D A B C B E B D D C D B A C B D C B D E C E C

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