OSTEOMYELITIS

PENDAHULUAN Osteomyelitis merupakan inflamasi pada tulang yang disebabkan infeksi piogenik atau nonpiogenik seperti Micobacterium tuberkulosa atau Staphylococcus aureus. Infeksi dapat terbatas pada sebagian kecil tempat pada tulang atau melibatkan beberapa daerah seperti sum-sum, perioesteum, dan jaringan lunak disekitar tulang. Awal tahun 1900 sekitar 20% pasien dengan osteomyelitis meninggal dan mereka yang selamat mengalami morbiditas yang bermakna. Sekarang ini, mortalitas dan morbiditas akibat osteomyelitis relatif rendah karena metode penanganan yang modern, termasuk penggunaan antibiotik dan intervensi invasif. Kunci keberhasilan penatalaksanaan osteomyelitis adalah diagnosis dini dan operasi yang tepat serta pemilihan jenis antibiotik yang tepat. Secara umum, dibutuhkan pendekatan multidisipliner yang melibatkan ahli orthopaedi, spesialis penyakit infeksi, dan ahli bedah plastik pada kasus berat dengan hilangnya jaringan lunak.

Gambar 1. Perbandingan antara tulang sehat dan tulang yang terinfeksi

PATOFISIOLOGI Infeksi yang berhubungan dengan osteomyelitis dapat terlokalisir dan menyebar di periosteum, korteks, sum-sum tulang, dan jaringan kansellosa. Bakteri patogen yang menginfeksi bergantung pada usia pasien dan mekanisme infeksi. Infeksi pada tulang dapat terjadi dengan dua mekanisme yaitu melalui aliran darah tulang dan melalui inokulasi langsung dari jaringan sekitar. Osteomyelitis yang terjadi akibat infeksi melalui penyebaran darah terjadi disebabkan adanya bibit bakteri pada aliran darah, keadaan ini ditandai dengan infeksi akut pada tulang yang berasal dari bakteri yang berasal dari fokus infeks primer yang letaknya jauh dari tulang yang mengalami peradangan. Keadaan ini paling sering terjadi pada anak dan disebut dengan osteomyelitis hematogenous akut. Lokasi yang paling sering terkena adalah metaphyse yang bervaskularisasi tinggi dan dalam masa perkembangan yang cepat. Perlambatan aliran darah yang terjadi pada pada metaphyse distal menyebabkan mudahnya terjadi thrombosis dan dapat menjadi tempat bertumbuhnya bakteri. Infeksi yang terjadi akibat inokulasi langsung dari jaringan sekitar terjadi akibat kontak langsung dari jaringan tulang dan bakteri akibat trauma atau post operasi. Mekanisme ini dapat terjadi oleh

dimana keadaan ini umum ditemukan pada anak. Akan tetapi batas waktu untuk tiap klasifikasi masih belum tegas. dan kronik. A.karena inokulasi bakteri langsung akibat cedera tulang terbuka. subakut. penyakit kronik. atau penyebaran infeksi dari jaringan lunak lokal. operasi (iatrogenik). malnutrisi. Pada beberapa kasus. Sistem klasifikasi yang lebih banyak digunakan adalah berdasarkan durasi (akut. Cierny dan Mader mengajukan sistem klasifikasi untuk osteomyelitis kronis berdasarkan kriteria faktor host dan anatomis. Osteomyelitis berdasarkan durasi penyakit dapat diklasifikasi menjadi akut. Infeksi ini lebih sering ditemukan pada laki-laki dibanding dengan wanita di segala kelompok usia. dan sistem imun yang inadekuat. Mekanisme infeksi dapat exogenous dan hematogenous. Osteomyelitis juga dapat dibagi berdasarkan respon host terhadap penyakit ini. Patofisiologi . atau sepsis setelah prosedur operasi. pembagian tersebut adalah osteomyelitis pyogenik dan nonpyogenik. KLASIFIKASI Klasifikasi osteomyelitis berdasar dari beberapa kriteria seperti durasi dan mekanisme infeksi dan jenis respon host terhadap infeksi. dan kronis) dan berdasarkan mekanisme infeksi (exogenous dan hematogenous). Gambar 2. bakteri yang berasal dari jaringan sekitar tulang yang mengalami infeksi. Osteomyelits Hematogenous Akut Osteomyelitis hematogenous akut merupakan tipe infeksi tulang yang paling sering terjadi dan seringkali ditemukan pada anak. penyebab pasti dari penyakit ini tidak dapat ditentukan. subakut. Perubahan patofisiologis pada osteomyelitis yang disebabkan oleh infeksi daerah sekitar. Penyebab terjadinya Osteomyelitis hematogenous akut ini adalah bakteremia. Pertumbuhan bakteriologis dalam tulang pada umumnya terkait dengan beberapa keadaan yaitu trauma. Jenis hematogenous terjadi akibat bakteremia. Osteomyelitis exogenous disebabkan oleh fraktur terbuka.

Diaphyse sangat jarang terkena dan sekuestrasi jarang terjadi kecuali pada kasus-kasus yang berat Anak dengan usia diatas 2 tahun memiliki physe yang secara efektif menjadi barrier terhadap penyebaran abses metaphyse. yang kemudian mengakibatkan materi purulen keluar dari korteks masuk kedalam ruang subperiosteal. Karena alasan ini. Jika dibiarkan tanpa penanganan proses ini akan mengakibatkan pembentukan sequestra yang luas dan osteomyelitis kronik. osteomyelitis hematogenous akut lebih jarang terjadi. Infeksi ini pada umumnya melibatkan metaphyse dari tulang panjang yang sedang berkembang terutama pada pasien pediatrik. Dari penelitian yang dilakukan Riise et al total insiden tahunan terjadinya osteomyelitis pada anak adalah 13 dari 100. pembentukan tulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam perosteum sepanjang diafisis (terutama pada anakanak) sehingga terbentuk suatu lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involucrum dengan jaringan sekuestrum di dalamnya. bagian diaphyse memiliki resiko yang lebih besar untuk terkena infeksi. Walaupun infeksi ini dapat terjadi pada tulang mana saja ditubuh. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan edema di daerah metafisis disertai pembentukan pus. Penyebaran bakteri secara hematogenous di tulang pada orang dewasa hanya ditemukan pada keadaan imun yang buruk. Apabila pus menembus tulang. daya tahan tubuh. Jika infeksi mengenai diaphyse. Peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh daragh tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Physis berperan sebagai barrier yang mencegah penyebaran langsung abses dari metaphyse ke epiphyse. Efek ostemyelitis hematogenous akut pada anak tergantung pada suplai darah dan struktur anatomis tulang Anak yang lebih muda dari 2 tahun memiliki beberapa pembuluh darah yang melintasi physis dan memudahkan tersebarnya infeksi pada epiphyse. lokasi infeksi serta virulensi kuman. Metaphyse memiliki sel fagosit yang relatif rendah dibanding physe dan diaphyse. keadaan ini menyebabkan infeksi lebih sering terjadi pada daerah ini. suplai darah periosteal akan rusak dan mengakibatkan penyebaran yang lebih luas dan osteomyelitis kronis jika tidak ditangani dengan tepat. Setelah physis menutup. Abses yang terbentuk akan merusak korteks metaphyse yang tipis dan membentuk abses subperiosteal. Invasi bakteri mengakibatkan reaksi radang yang dapat menyebabkan nekrosis iskemik lokal pada tulang dan pembentukan abses. penyakit dapat berkembang menjadi osteomyelitis kronis. Abses subperiosteal pun terjadi. Di samping proses yang disebabkan diatas. balita cenderung mengalami deformitas atau pemendekan tungkai jika physis dan epiphyse rusak akibat infeksi tersebut. karena korteks metaphyse pada anak yang lebih tua semakin tebal.Patologi yang terjadi pada osteomyelitis hematogen akut bergantung pada umur. Osteomyelitis paling sering terjadi pada anak dibawah 3 tahun. Pada daerah tulang kanselosa. Semakin abses membesar maka tekanan intramedullare semakin meningkat dan mengakibatkan iskemia kortikal. Akan tetapi. pada umumnya . maka terjadi pengaliran pus dari involucrum kelual melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit. Dengan adanya abses periosteal. suplai darah pada endosteal dipertaruhkan. Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam luksta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus ke tempat yang lain dalam tubuh pada fase bakteremia dan dapat menimbulkan septikemia.000 orang. infeksi dapat terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang membentuk abses tulang kronik yang disebut abses Brodi. Tahap selanjutnya. Terbentuknya pus dalam tulang dimana jaringan tulang tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan dalam tulang bertambah.

abses menyebar secara perlahan. kearah diaphysis. selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit. Pada anak dengan usia dibawah 2 tahun. Infeksi akan menyebabkan terkumpulnya sel-sel inflamasi dan jika tidak diterapi. Demam dan malaise dapat ditemukan pada stadium awal penyakit. Penyebaran lokal dengan adanya subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periosteum. Jumlah sel darah putih biasanya normal. Pada dasarnya penyebaran agen bakteri ini memiliki dua cara yaitu penyebaran umum dan penyebaran lokal. infeksi dapat menyebar secara langsung dari metaphyse ke epiphyse dan kemudian melibatkan persendian. suplai darah metaphyse dan epiphyse melintasi physis. selanjutnya terbentuk pus subperiosteal. akan tetapi. Pada anak dengan usia yang lebih tua. maka akan menyebabkan fraktur patologis. Staphylococcus aureus paling sering ditemukan. gambaran klinis minimal. Adanya pembengkakan menandakan keadaan yang signifikan dimana sindrom kompartmen sering dilaporkan terjadi pada anak akibat osteomyelitis. CRP merupakan pengukuran respon fase akut dan . Setelah physe menutup. lansia. Pus ini akan menyebar melaui tiga jalan : melalui physis. dan pasien dengan imunitas buruk. dan fibula distal berada intraartikuler dan infeksi pada daerah ini dapat mengakibatkan arthritis septik. akan tetapi. Pada pemeriksaan fisik biasa ditemukan adanya nyeri tekan pada palpasi daerah yang terinfeksi dan gangguan pergerakan sendi oleh karena pembengkakan sendi dan gangguan akan bertambah berat jika terjadi spasme lokal. atau disekitar korteks. Gejala dan tanda dapat sangat beragam. penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi arthritis septik.corpus vertebra yang terkena. Pada bayi dengan ostemyelitis akut hematogenous. physe humerus proximal. Penyebaran umum yaitu melalui sirkulasi darah akibat bakteremia dan septikemia dan melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal pada daerahdaerah lain. Pada pasien ini. Gangguan pergerakan sendi juga dapat disebabkan oleh efusi sendi atau septik sendi. namun kadangkala gejala ini juga tidak dirasakan. Sendi panggul yang paling sering terkena pada pasien usia muda. melalui korteks metaphysis. sirkulasi seperti ini tidak ditemukan lagi dan arthritis septik jarang terjadi. Penyebaran infeksi pada sendi juga dipengaruhi oleh usia seseorang. Purulen ini cenderung untuk mencari jalan yang minimal resistensinya. sel-sel inflamasi akan menghasilkan purulen. akan tetapi nilai sedimentasi eritrosit (ESR) dan Creactive protein (CRP) biasanya meningkat. Diagnosis Evaluasi ostemyelitis hematogenous akut sebaiknya dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisis. anak yang lebih muda ( kurang dari 1 tahun) dengan pembuluh darah transphyseal yang intak akan menunjukkan penyebaran epiphyseal dengan membentuk abses epiphyseal. Bakteri gram negatif telah diketahui menjadi penyebab infeksi corpus vertebra pada orang dewasa. Staphylococcus aureus merupakan organisme yang paling sering menginfeksi anak yang lebih tua dan orang dewasa dengan osteomyelitis. memudahkan penyebaran abses metaphyse pada epiphyse dan pada akhirnya pada sendi. dan penyebaran ke medulla tulang sekitar. Pada bayi. kolum radius. Jika destruksi lokal pada tulang kortikal terjadi. dan sekuestrasi yang luas jarang terjadi. Staphylococcus aureus dan bakteri gram negatif merupakan penyebab paling umum dari infeksi ortopedik pada bayi prematur yang dirawat pada Neonatal Intensive Care Unit (NICU). kelompok streptokokkus dan koliform gram negatif juga sering didapati. Walaupun hal ini merupakan rute yang biasanya terjadi.

Penatalaksanaan Penatalaksanaan yang tepat segera setelah onset osteomyelitis hematogenous akut dapat memperkecil morbiditas. Akan tetapi. Perubahan skelet seperti reaksi periosteal atau destruksi tulang biasanya tidak ditemukan pada foto polos hingga hari ke 10 dan 12 infeksi. dan penempatan tungkai atau ekstremitas yang terkena yang nyaman. Antibiotik dengan spektrum yang sempit khusus untuk bakteri penyebab sebaiknya diberikan jika pewarnaan gram negatif. Telah lama diketahui bahwa abses yang meluas membutuhkan drainase operatif. kultur. dan keadaan pasien tetap dimonitor. Operasi dan penanganan antibiotik merupakan penatalaksanaan terpenting dan pada beberapa pasien. maka pemberian antibiotik intravena berdasarkan pewarnaan gram diberikan. jarum diposisikan lebih dalam lagi untuk mengambil aspirat sum-sum tulang. Ruang subperiosteal sebaiknya diaspirasi pertama kali dengan memasukkan jarum pada korteks bagian luar. Organisme penyebab dapat ditentukan pada sekitar 50% penderita melalui kultur darah. Kadar CRP serum sebaiknya diperiksa 2 ± 3 hari setelah pemberian awal antibiotik. Jika dalam waktu 24 hingga 48 jam. analgetik yang tepat. Pada penelitian yang dilakukan oleh Orimolade et al pada pasien Osteomyelitis akut di Nigeria. toksisitas yang paling rendah. Sampel yang diambil dikirim untuk dilakukan pewarnaan gram. Terdapat dua indikasi utama untuk operasi pada osteomyelitis hematogenous akut yaitu (1) keberadaan abses yang membutuhkan . dan pertimbangan sosioekonomi. Pemeriksaan berkala yang rutin sebaiknya dilakukan. ditemukan bahwa pasien osteomyelitis lebih cenderung mengalami anemia dibanding kelompok kontrol. Jika tidak didapatkan cairan atau material purulent. dengan pemberian antibiotik saja dapat menyembuhkan penyakit tersebut. (3) Jika operasi berhasil. Pemilihan antibiotik berdasar pada aktivitas bakteriosidal yang terkuat. Pada tahun 1983 Nade menjelaskan mengenai lima prinsip dasar penanganan osteomyelitis hematogenous akut yang masih dapat diterapkan hingga saat ini: (1) Pemberian antibiotik yang tepat akan efektif sebelum pembentukan pus. dan tes sensitivitas antibiotik. (5) antibiotik sebaiknya tetap diberikan setelah infeksi. Pasien dengan osteomyelitis hematogenous akut sebaiknya mendapatkan perawatan supportif standar termasuk pemberian cairan intravena. maka antibiotik sebaiknya diberikan untuk mencegah pembentukan ulang dan jahitan luka primer harus terjamin aman. Gambaran radiologi polos biasanya tidak menunjukkan kelainan namun dapat ditemukan pembengkakan jaringan lunak. (4) operasi sebaiknya tidak merusak tulang atau jaringan lunak yang iskemik. maka abses yang tak terlihat sebaiknya dicari dan drainase operatif dipertimbangkan. (2) antibiotik tidak dapat mensterilkan jaringan yang tidak memiliki vaskularisasi atau abses dan daerah tersebut membutuhkan penanganan operatif. Jika abses yang membutuhkan drainase operatif tidak ditemukan dengan aspirasi sum-sum tulang atau subperiosteal. Aspirasi tulang biasanya memberikan diagnosis bakteriologis yang akurat dan sebaiknya dilakukan dengan abocath nomor 16 atau 18 pada tempat terjadinya pembengkakan dan nyeri yang maksimal. MRI dapat memperlihatkan adanya perubahan akibat proses radang pada sum-sum tulang dan jaringan lunak.berguna dalam mengawasi proses penyembuhan dari osteomyelitis akut karena nilainya kembali ke normal lebih cepat dibanding dengan ESR. tidak ada respon klinis yang bermakna terhadap pemberian antibiotik. biasanya pada metaphyse tulang panjang. daerah peradangan ringan tanpa pembentukan abses dapat ditangani hanya dengan antibiotik. Pemindaian tulang dengan menggunkan Technetium 99m dapat mengkonfirmasi diagnosis dalam 24 hingga 48 jam setelah terjadinya onset pada 90% hingga 95% pasien.

diagnosis yang akurat sangat bergantung dari kecurigaan klinis dan penemuan radiologis.drainase dan (2) keadaan pasien tidak membaik walaupun telah diberikan antibiotik yang tepat. B. Untuk lesi yang terlihat seperti abses ringan pada epiphysis dan metaphysis. ESR meningkat hanya pada 50% pasien dan kultur darah biasanya negatif. yang merupakan karakteristik dari osteomuelitis subakut. Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis adalah organisme yang dominan ditemukan pada osteomyelitis subakut. jaringan granulasi yang paling sering ditemukan. tumit dengan posisi 90 derajat dan jika pada siku dengan fleksi 20 derajat. diagnosis biasanya ditegakkan setelah 2 minggu. Suhu tubuh hanya sedikit naik atau tidak sama sekali. splint tungkai posterior panjang diberikan pada tungkai dalam posisi anatomis. Antibiotik intraavena sebaiknya diberikan setelah operasi. Material purulen tidak selalu diambil pada biopsi. sebaiknya ditangani dengan antibiotik intravena dalam . Klasifikasi radiologik dari osteomyelitis hematogenous subakut dideskripsikan oleh Gledhill dan dimodifikasi oleh Robert et al. Pasien di follow up selama 1 tahun dengan pemeriksaan radiologik. sehingga membuat diagnosis menjadi sulit. Akan tetapi. Osteomyelitis Hematogenous Subakut Dibandingkan dengan oseomyelitis hematogenous akut. Berkembang spekulasi bahwa kombinasi dari dua organisme dengan virulensi yang rendah disertai dengan daya tahan tubuh yang kuat mengakibatkan adanya peradangan pada tulang tanpa adanya tanda dan gejala yang bermakna. Nyeri dengan derajat ringan sedang merupakan tanda yang konsisten mengarahkan diagnosis. penurunan virulensi bakteri. Setelah operasi dilakukan. Lambatnya perjalanan penyakit pada osteomyelitis subakut ini kemungkinan diakibatkan oleh peningkatan resistensi host. maka sedikit bagian dari tulang diangkat. Tanda dan gejala sistemik minimal. atau pemberian antibiotik sebelum onset gejala penyakit muncul. Tungkai tersebut dijaga selama beberapa minggu agar terhindar dari fraktur patologis. saat ini cenderung mengarah pada terapi antibiotik yang semakin pendek. diikuti dengan antibiotik oral dan pengawasan kadar antibiotik serum. organisme patogen hanya ditemukan pada 60% pemeriksaan. osteomyelitis subakut memiliki onset yang lebih mendadak dan kurang memiliki gejala yang jelas. Ross dan Cole merekomendasikan biopsi dan kuretase diikuti dengan penanganan antibiotik untuk semua lesi yang terlihat agresif. Jika pus intrameduller ditemukan. Setelah luka telah sembuh. Tujuan dari operasi adalah untuk drainase rongga abses dan membuang seluruh jaringan nekrotik. Jones et al melaporkan bahwa 35% pasien mereka dengan infeksi tulang memiliki osteomyelitis subakut Diagnosis Karena perjalanan penyakit yang samar dari osteomyelitis. Sel darah putih biasanya normal. Hal ini sebaiknya ditentukan berdasar pada kebutuhan tiap individu dan dengan konsultasi dari ahli penyakit infeksi. Bahkan dengan biopsi atau aspirat tulang yang sudah adekuat. Diagnosis seringkali harus ditegakkan dengan biopsi terbuka dan kultur. Osteomyelitis subakut ini cukup sering ditemukan. akan tetapi. Pemindaian tulang dan foto radiologi polos pada umumnya positif. Ketika abses subperiosteal ditemukan pada bayi. Lesi seperti ini. splint dilepas dan pasien diminta menggunakan tongkat bantu. Kulit kemudian ditutup dengan longgar dan pada tungkai diberikan splint. Membedakan lesi ini dari tumor tulang primer kadang sulit dilakukan. beberapa lubang kecil sebaiknya dibuka melalui korteks hingga mencapai kanal meduller. biopsi tidak direkomendasikan. Durasi dari terapi antibiotik kontroversial.

untuk menentukan derajat infeksi. jaringan granulasi yang telah terinfeksi. Staphylococcus aureus ditemukan pada 50% kultur pasien. Penatalaksanaan Pengobatan yang dilakukan dapat berupa pemberian antibiotik yang adekuat selama 6 minggu. Tanda penting adanya osteomyelitis kronik adalah adanya tulang yang mati akibat infeksi di dalam pembungkus jaringan lunak. infeksi sekunder sering terjadi dan kultur sinus biasanya tidak berkorelasi secara langsung dengan biopsi tulang. Luka sebaiknya ditutup dengan longgar dan menggunakan drain. sehingga pada pasien Osteomyelitis subakut dibutuhkan follow-up yang cukup lama. Eksaserbasi akut intermitten dapat terjadi dalam beberapa tahun dan seringkali membaik setelah beristirahat dan pemberian antibiotik. Host kelas A memiliki respon pada infeksi dan operasi. Keadaan ini sering membutuhkan biopsi terbuka dengan kuretase untuk menegakkan diagnosis. atau sequestrum. Apabila diagnosis meragukan maka dapat dilakukan biopsi dan kuretase. Mereka menyarankan biopsi terbuka dan kuretase hanya pada lesi yang tampak agressif atau untuk yang tidak berespon terhadap pemberian antibotik. Hamdy et al meneliti 44 pasien dengan osteomyelitis subakut dan menemukan tidak ada perbedaan pada outcome antara penanganan konservatif dan operatif pada lesi yang tampak jinak. Pemeriksaan secara saksama pada foto polos sangat penting dilakukan karena abses Brodie sering menyerupai gambaran tumor pada tulang. Pembungkus avaskuler jaringan parut ini dapat menyebabkan pemberian antibiotik menjadi tidak efektif. Walaupun gejala pasien dapat berkurang dengan pemberian antibiotik. Fokus infeksi didalam tulang dikelilingi oleh tulang yang relatif avaskuler dan sklerotik. akan tetapi satu atau lebih fokus infeksi pada tulang memiliki material purulenta. yang dibungkus oleh periosteum yang menebal dan jaringan parut otot dan subkutan. berdasar dari kriteria anatomis dan fisiologis. Klasifikasi Cierny dan Mader mengembangkan sistem klasifikasi untuk osteomyelitis kronik.48 jam pertama dilanjutkan dengan pemberian antibiotik oral selama 6 minggu. Ross dan Cole memiliki angka kesuksesan sebesar 87% dengan regimen penanganan ini. Abses Brodie Abses Brodie merupakan bentuk terlokalisir osteomyelitis subakut yang terjadi paling sering pada ekstremitas bawah dari seorang dewasa muda. Host kelas B memiliki kemampuan imunitas yang terbatas dan . penyembuhan radiologis tergolong lama yaitu selama 12 minggu. Pada gambaran radiologi polos. Sebelum penutupan epiphyseal. Pada osteomyelitis kronik. abses Brodie ini pada umumnya menyerupai lesi litik dengan lapisan tulang sklerotik akan tetapi dapat pula memiliki beragam jenis bentuk. Beragam jenis bakteri dapat tumbuh dari kultur yang diambil dari sinus-sinus dan dari biopsi terbuka pada jaringan lunak sekitar dan tulang. Lesi ini diperkirakan disebabkan akibat organisme dengan virulensi yang rendah. osteomyelitis subakut ini didapatkan pula pada daerah metaphyse ± epiphyse. Pada orang dewasa. metaphysis paling sering terkena. Osteomyelitis Kronik Osteomyelitis kronik sulit ditangani dengan sempurna. Gejala sistemik mungkin dapat meringan. dan dalam 20% kultur tidak ditemukan. Kriteria fisiologis dibagi menjadi tiga kelas berdasar tiga tipe jenis host. Pada tahun 1996. C.

akan tetapi. lesi meduller. cenderung memiliki spesifitas yang kurang. Pemeriksaan radiologik sebaiknya dilakukan untuk membantu konfirmasi diagnosis dan untuk sebagai persiapan penanganan operatif. Pada osteomyelitis kronik.penyembuhan luka yang kurang baik. dan infeksi terjadi akibat defek pembungkus tulang. yang memperlihatkan pengambilan yang meningkat pada daerah dengan peningkatan aliran darah atau aktivitas osteoblastik. MRI dapat menunjukkan suatu . dengan ciri gangguan pada endosteal. ESR dan CRP meningkat pada kebanyakan pasien. Tomography polos dapat berguna untuk mendeteksi sequestra. Sistem klasifikasi ini berguna untuk menentukan apakah penatalaksanaan menggunakan metode yang sederhana atau kompleks. Tipe I. Pemindaian tulang techentium 99m. laboratorium. Tanda dari destruksi kortikal dan reaksi periosteal sangat mengarahkan diagnosis pada osteomyelitis. lesi tipe II pada host kelas A dapat membentuk osteomyelitis stadium IIA. Sinography dapat dilakukan jika didapatkan jejak infeksi pada sinus. dan evaluasi status neurovaskuler tungkai. Diagnosis Diagnosis osteomyelitis berdasar pada penemuan klinis. baik pada saat pasien datang pertama kali atau setelah penanganan awal. Pemindaian tulang dengan isotop lebih berguna pada osteomyelitis akut dibanding dengan bentuk kronik. Sebagai contoh. dan radiologi. osteomyelitis superfisial terbatas pada permukaan luar dari tulang. tidak ada teknik satupun yang dapat mengkonfirmasi atau menyingkirkan diagnosis osteomyelitis. maka pasien digolongkan menjadi host kelas C. berbatas tegas dengan sequestrasi kortikal tebal dan kavitasi (pada tipe ini. Pemeriksaan laboratorium biasanya kurang spesifik dan tidak memberikan petunjuk mengenai derajat infeksi. Gold standar adalah dengan melakukan biopsi pada tulang yang terinfeksi untuk analisa histologis dan mikrobateriologis. Pemindaian leukosit dengan Indium 111 lebih sensitif dibanding dengan technetium atau gallium dan terutama digunakan untuk membedakan osteomyelitis kronik dari arthropathy pada kaki diabetik. menentukan daerah yang mengalami nyeri. Pembagian berdasar kriteria fisiologis dan anatomis dapat berkombinasi dan membentuk 1 dari 12 kelas stadium klinis dari osteomyelitis. memiliki nilai prediktif yang tinggi untuk hasil yang negatif. Tipe IV merupakan lesi osteomyelitik difus yang menyebabkan instabilitas mekanik. MRI lebih berguna dibanding CT scan dalam hal penilaian jaringan lunak. debridement yang menyeluruh pada daerah ini tidak dapat menyebabkan instabilitas). Pemindaian dengan Gallium memperlihatkan peningkatan pengambilan pada area dimana leukosit atau bakteria berakumulasi. akan tetapi WBC hanya meningkat pada 35% pasien. Pemeriksaan fisik sebaiknya berfokus pada integritas dari kulit dan jaringan lunak. dan mempertahankan tungkai atau ablasi. kuratif atau paliatif. Akan tetapi pemeriksaan ini. Akan tetapi. stabilitas abses tulang. MRI memperlihatkan daerah edema tulang dengan baik. Tipe III merupakan suatu infeksi terlokalisir dengan lesi stabil. Terdapat banyak pemeriksaan radiologik yang dapat dilakukan untuk mengevaluasi osteomyelitis kronik. Kriteria anatomis mencakup empat tipe. walaupun negatif palsu telah dilaporkan. Ketika hasil penatalaksanaan berpotensi lebih buruk dibandingkan keadaan sebelum penanganan. Pada tipe II. CT scan memberikan gambaran yang sempurna dari tulang kortikal dan penilaian yang cukup baik untuk jaringan lunak sekitar dan terutama berguna dalam identifikasi sequestra. Radiologi polos dapat memberikan informasi berharga dalam menegakkan diagnosis osteomyelitis kronik dan sebaiknya merupakan pemeriksaan yang pertama dilakukan.

Pada umumnya. Sebagai tambahan dapat digunakan bur kecepatan tinggi untuk membersihkan untuk mendebridemen tepi kortikal tulang sampai titik titik perdarahan didapatkan. Debridement radikal dapat dilakukan untuk mencapai tujuan ini. Pasien .lingkaran hiperintens yang mengelilingi fokus infeksi (rim sign). gold standard dari diagnosis osteomyelitis adalah biopsi dengan kultur atau sensitivitas. akan tetapi juga berguna menentukan regimen antibiotik yang akan digunakan. pemberian antibiotik intravena selama 6 minggu dilakukan setelah debridement osteomyelitis kronik. Selain itu terdapat reaksi periosteal dan erosi pada caput metatarsal yang mengindikasikan adanya osteomyelitis. flap muskuler dan myocutaneus. Prosedur ini sebaiknya dilakukan dengan konsultasi ahli infeksi dan untuk fase rekonstruksi. Penatalaksanaan Osteomyelitis kronik pada umumnya tidak dapat dieradikasi tanpa operasi. Semua jaringan nekrotik harus dibuang untuk mencegah residu bakteri yang dapat menginfeksi ulang. diperlukan konsultasi ahli bedah plastik mengenai skin graft. Kultur dari materi yang didebridement sebaiknya dilakukan sebelum memulai terapi antibiotik. foto CT Scantampak sagital (a) dan axial (b) memperlihatkan fraktur pada tulang metatarsal dan sesamoid. Debridement adekuat seringkali meninggalkan ruang kosong besar yang harus ditangani untuk mencegah rekurensi dan kerusakan tulang bermakna yang dapat mengakibatkan instabilitas tulang. Rekonstruksi sebaiknya dilakukan setelah perencanaan yang baik dan identifikasi sequestra dan abses intraosseus dengan radiography polos. Pengangkatan semua jaringan parut yang melekat dan skin graft sebaiknya dilakukan. Seperti yang sebelumnya dijelaskan. sinography. Durasi pemberian antibiotik post-operasi masih kontroversi. Rekonstruksi yang tepat baik untuk defek jaringan lunak maupun tulang perlu dilakukan. Suatu biopsi tidak hanya bermanfaat dalam menegakkan diagnosis. Debridement yang kurang cukup dapat menjadi alasan tingginya angka rekurensi pada osteomyelitis kronik dan kejadian abses otak pada osteomyelitis tulang tengkorak. Irrigasi berkelanjutan perlu dilakukan untuk mencegah nekrosis tulang karena bur. Infeksi sinus dan sellulitis tampak sebagai area hiperintens pada gambaran T2-weighted. Operasi untuk osteomyeritis termasuk sequestrektomi dan reseksi tulang dan jaringan lunak yang terinfeksi. Gambar 3. Swiontkowski et al melaporkan angka kesuksesan sebesar 91% dengan hanya 1 minggu pemberian antibiotik intravena dilanjutkan dengan terapi antibiotik oral selama 6 minggu. Tujuan dari operasi adalah menyingkirkan infeksi dengan membentuk lingkungan tulang yang viable dan bervaskuler. CT dan MRI. Osteomyelitis pada pria berusia 84 tahun.begitu pula identifikasi menyeluruh dari bakteri penginfeksi dan terapi antibiotik yang tepat.

tutupi kulit dengan renggang dan pastikan tidak ada tekanan kulit yang berlebihan. tutup luka dengan renggang atau berikan antibiotik dan rencanakan untuk penutupan kulit atau skin graft di masa yang akan datang. Pemberian antibiotik dilanjutkan dalam periode yang panjang dan dimonitor dengan ketat. Semua material yang terinfeksi dibuang. Sequestrektomi dan Kuretase untuk Osteomyeltis Kronik Sekuestrektomi dan kuretase membutuhkan lebih banyak waktu dan menyebabkan lebih banyak kehilangan darah pada pasien yang biasanya tidak dapat diantisipasi oleh ahli bedah yang kurang berpengalaman. Untuk melakukan teknik ini maka diperlukan torniket pneumatik. persiapan yang tepat sebaiknya dilakukan sebelum operasi. Beberapa teknik telah dideskripsikan untuk penanganan defek tersebut dan . tungkai dipasangkan splint sampai luka sembuh dan kemudian dilindungi untuk mencegah fraktur patologis. Jika kavitas tidak dapat diisi dengan jaringan lunak sekitar. Bor berkecepatan tinggi akan membantu melokalisir perbatasan antara tulang iskemik dan sehat. dan jaringan parut dan nekrotik. Walaupun secara tehnis dibutuhkan bone graft tervaskularisasi memberikan sumber aliran darah baru pada daerah tulang yang sebelumnya tidak memiliki vaskularisasi .membutuhkan beberapa kali debridement. A.3 hingga 2. Buka daerah tulang yang terinfeksi dan eksisi seluruh sinus sekitar.5 cm pada tiap sisi. tetapi sering kali membutuhkan transposisi lokal jaringan muskuler atau transfer jaringan bebas yang tervaskularisasi untuk menutup segment tulang yang didebridemen secara efektif Muscle flaps ini memberikan vascularisasi jaringan yang baru untuk membantu penyembuhan tulang dan distribusi antibiotik. Setelah penanganan. buka kanal tersebut pada kedua arah untuk memberikan tempat bagi pembuluh darah untuk tumbuh didalam kavitas. maka flap muskuler lokal atau transfer jaringan bebas dapat dilakukan untuk mengisi ruang kosong tersebut. hingga luka cukup bersih untuk penutupan jaringan lunak. Gambar 4. materi purulenta. Daerah tulang yang terinfeksi dibuka dan sequestrum dibuang. eksisi tepi tulang yang menggantung secara hati-hati dan hindari membuat rongga kosong atau kavitas. Buang seluruh sequestra. Autograft kortikal dan cancellous dengan transfer tulang yang bervaskularisasi biasanya perlu dilakukan. Soft tissue dibentuk kembali dengan simpel skin graft. Infeksi sinus diberikan metilen blue 24 jam sebelum operasi untuk memudahkan lokalisasi dan eksisi. Luka dapat dibungkus terbuka atau ditutup dengan longgar dan memakai drain Defek jaringan lunak dan tulang harus diisi untuk mereduksi kemungkinan infeksi lanjutan dan kerusakan fungsi. Setelah membuang jaringan yang mencurigakan. Gunakan bor untuk memberi jendela kortikal pada lokasi yang tepat dan angkat dengan menggunakan osteotome. Pada akhirnya stabilitas tulang harus di capai dengan bone graft untuk menutup gaps osseus. Jika tulang yang sklerotik membentuk kavitas didalam kanal meduller. Teknik sekuestrektomi dan kuretase. B. Jika memungkinkan. Insisi periosteum yang indurasi dan naikkan 1. C. a. Jika penutupan kulit tidak memungkinkan.

2. Penggunaan prosedur ini berdasarkan prinsip sebagai berikut : 1. Metode untuk mengeliminasikan ruang kosong tersebut adalah sebagai berikut : 1. 3. Transfer mikrovaskuler flap muskuler. jangka panjang. tetrasiklin. Penatalaksanaan ini memiliki keunggulan dalam hal memperoleh antibiotik dengan konsentrasi sangat tinggi sementara menjaga kadar toksisitas dalam serum dan sistemik tetap rendah. Penisilin. Jaringan granulasi dapat mencegah infeksi. 4. dan osteocutaneous. myokutaneus. dan (3) penutupan kulit. (2) cancellous autografting. vancomysin kurang terlarut dengan baik. Antibiotik berasal dari PMMA bead ke dalam luka hematoma post operasi dan sekresi. Sebelum PMMA bead diimplantasi.2. cephalosporin. osseous. Drain isap tidak direkomendasikan karena konsentrasi antibiotik dapat berkurang. . semua jaringan terinfeksi dan nekrotik telah di debridement dengan adekuat sebelumnya dan semua benda asing dibuang. Antibiotik seperti fluoroquinolon. Graft tulang cancellous autogenous sangat cepat tervaskularisasi dan mencegah terjadinya infeksi. Penggunaan antibiotik polymethylsmethacrylate (PMMA) sebagai saringan temporer sebelum rekonstruksi. Graft Tulang Terbuka Papineau et al menggunakan teknik graft tulang terbuka untuk penatalaksanaan osteomyelitis kronik. 5. Golongan aminoglikosida merupakan jenis antibiotik yang digunakan bersama PMMA bead. Antibiotik Rantai Plymethylmethacrylate (PMMA) Klemm dan investigator lainnya melaporkan hasil yang cukup baik dengan penggunaan antibiotik PMMA untuk penatalaksanaan osteomyelitis kronik. atau permanen dapat dilakukan. Bone graft dengan penutupan primer dan sekunder. dan 5. polymixin B dirusak selama proses exothermik pada pengerasan PMMA bead sehingga jenis antibiotik tersebut tidak dapat digunakan. 2. Rasionalisasi untuk penatalaksanaan ini adalah untuk memberikan antibiotik kadar tinggi secara lokal dengan konsentrasi yang melampaui konsentrasi inhibitorik minimal. yang berfungsi sebagai media tranport. Drainase yang adekuat. Daerah terinfeksi dieksisi dengan sempurna. 6.6 Operasi tersebut dibagi menjadi tiga tahap yaitu sebagai berikut. 2. c. dan clindamisin terlarut dengan baik paad PMMA bead. (1) eksisi jaringan terinfeksi dengan atau tanpa stabilisasi dengan menggunakan fixator eksternal atau intramedullari rod. Konsentrasi antibiotik yang sangat tinggi hanya dapat dicapai dengan penutupan luka primer. 4.terbukti berhasil jika dilakukan dengan benar. jika penutupan seperti demikian tidak dapat dilakukan maka luka dapat ditutup dengan perban kedap air. Panda et al melaporkan angka kesuksesan dengan menggunakan teknik Papineau untuk penatalaksanaan 41 pasien dengan osteomyelitis kronik. b. Flap muskuler lokal dan skin graft dengan atau tanpa bone graft. 3. Penelitian farmakokinetik telah menunjukkan bahwa konsentrasi antibiotik lokal yang diperoleh mencapai 200 kali lebih tinggi dibandingkan pemberian antibiotik sistemik. Antibiotik diberikan dalam jangka panjang. Immobilisasi yang adekuat. Penggunaan transport tulang (Illizarof technique).16 Implantasi antibiotik PMMA jangka pendek.

Rasionalisasi pembuangan PMMA ini dipertimbangkan atas beragam faktor. Secara umum komplikasi osteomyelitis adalah sebagai berikut: a. Otot gastrocnemius digunakan untuk defek sekitar 1/3 proximal tibia. Transfer jaringan otot bervaskularisasi memperbaiki lingkungan biologis lokal dengan membawa suplai darah yang penting bagi mekanisme daya tahan tubuh. Beberapa penliti melaporkan angka keberhasilan yang tinggi pada penanganaan osteomyelitis kronik dengan penggunaan transfer jaringan bebas mikrovaskuler. begitupula untuk pengangkutan antibiotik dan penyembuhan osseus dan jaringan lunak. Kebanyakan flap muskuler lokal digunakan untuk penanganan osteomyelitis kronik pada tibia. Jaringan mikrovaskuler dapat mengandung otot yang menutupi skin graft atau flap myokutaneous. dan osteocutaneous. maka butir PPMA akan dianggap benda asing dan merupakan tempat yang sesuai untuk kolonisasi bakteri pembentuk glykocalyx. Abses Tulang . PMMA bead dibuang dalam 10 hari pertama. Kortikotomi dimulai dari proximal jaringan tulang normal dan distal daerah yang terinfeksi. Teknik ini dilakukan dengan reseksi radikal pada tulang yang terinfeksi. e. Setelah pemberian antibiotik PMMA ini maka kantong bead perlu diganti dalam interval 72 jam dengan debridement berulang dan irigasi hingga luka siap ditutup. dan otot soleus digunakan untuk defek sekitar 1/3 medial tibia.Pada implantasi jangka pendek. PMMA juga terbukti menghambat respon imun lokal dengan mengganggu beberapa jenis sel imun yang fagositik. Akan tetapi walaupun dengan kekurangan tersebut Prosedur Lizarof menguntungkan pasien yang membutuhkan reseksi luas dari tulang dan rekonstruksi untuk tercapainya stabilitas. d. Angka keberhasilan untuk teknik ini dilaporkan oleh literatur adalah sebesar 66% hingga 100%. Transfer jaringan lunak bebas dengan mikrovaskuler dibutuhkan untuk defek sekitar 1/3 distal tibia. dan pada implantasi jangka panjang PMMA bead ini diberikan hingga 80 hari. Henry et al melaporkan hasil yang bagus pada 17 pasien dengan implantasi permanen antibiotik PMMA bead. Debridement awal yang adekuat pada daerah yang terkena membantu meningkatkan angka keberhasilan teknik ini. 2 Kekurangan teknik ini yaitu waktu yang digunakan hingga terjadi union solid dan insiden komplikasi yang terkait Dendrinos et al melaporkan diperlukan rata-rata 6 bulan hingga terbentuknya union dengan beberapa komplikasi pada tiap pasien. osseous. Kadar bakteriosidal dari antibiotik ini hanya bertahan selama 2-4 minggu setelah impantasi dan setelah seluruh isi antibiotik keluar. KOMPLIKASI Komplikasi osteomyelitis dapat terjadi akibat perkembangan infeksi yang tidak terkendali dan pemberian antibiotik yang tidak dapat mengeradikasi bakteri penyebab. Komplikasi osteomyelitis dapat mencakup infeksi yang semakin memberat pada daerah tulang yang terkena infeksi atau meluasnya infeksi dari fokus infeksi ke jaringan sekitar bahkan ke aliran darah sistemik. Tulang kemudian dipindahkan hingga union dicapai. Teknik Lizarof Teknik lizarof telah terbukti bermanfaat untuk penatalaksanaan osteomyelitis kronik dan nonunion yang terinfeksi. Transfer Jaringan Lunak (Soft Tissue Transfer) Transfer jaringan lunak untuk mengisi ruang kosong yang tertinggal setelah operasi debridement luas dapat mencakupi flap muskuler terlokalisir pada pedikel vaskuler hingga transfer jaringan lunak dengan mikrovaskuler.

imunitas host. . PROGNOSIS Prognosis dari osteomyelitis beragam tergantung dari berbagai macam faktor seperti virulensi bakteri. Sellulitis pada jaringan lunak sekitar. Sebaliknya. Osteomyelitis inokulasi langsung dapat dicegah dengan perawatan luka yang baik. Bakteremia c. Hal ini dapat dilakukan dengan penentuan diagnosis yang tepat dan dini serta penatalaksanaan dari fokus infeksi bakteri primer. Meregangnya implan prosthetik (jika terdapat implan prosthetic) e. Pada keadaan tersebut maka prognosis osteomyelitis menjadi buruk. f. Fraktur Patologis d. Diagnosis yang dini dan penatalaksanaan yang agressif akan dapat memberikan prognosis yang memuaskan dan sesuai dengan apa yang diharapkan meskipun pada infeksi yang berat sekalipun. Abses otak pada osteomyelitis di daerah kranium. PENCEGAHAN Osteomyelitis hematogenous akut dapat dihindari dengan mencegah pembibitan bakteri pada tulang dari jaringan yang jauh.b. pembersihan daerah yang mengekspos tulang dengan lingkungan luar yang sempurna. dan pemberian antibiotik profilaksis yang agresif dan tepat pada saat terjadinya cedera. osteomyelitis yang ringan pun dapat berkembang menjadi infeksi yang berat dan meluas jika telat dideteksi dan antibiotik yang diberikan tidak dapat membunuh bakteri dan menjaga imunitas host. dan penatalaksanaan yang diberikan kepada pasien.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful