Exzellenzmedizin & eHealth

Von Arzt zu Ärzten oder Mehr Voltaire, weniger Rousseau!

Dr. med. Siegfried Jedamzik Facharzt für Allgemeinmedizin Oberer Grasweg 45 85055 Ingolstadt

1

1. 1.1 1.2 1.3 2. 3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 4. 4.1 4.2 4.3 4.4 5. 5.1 5.2 5.3 6. 6.1 6.2 6.3 7. 7.1 7.2 7.3 7.4

Vorwort – Mehr Voltaire, weniger Rousseau! Einleitung Problemstellung des Buches Aufbau und Zielsetzung des Buches Grundlagen von eHealth und Gesundheitstelematik Die elektronische Gesundheitskarte (eGK) Historische Entwicklung Allgemeines gematik eGK Testregionen Baymatik e.V. Anwendungen - Versichertenstammdaten, Notfalldaten Architekturüberblick Datenschutz und Datensicherheit Nutzen und Effizienz der elektronischen Gesundheitskarte – Vorteile Nutzen und Effizienz der elektronischen Gesundheitskarte – Kritik Nutzen und Effizienz der elektronischen Gesundheitskarte – Fazit Einsatz der Gesundheitskarte in anderen Ländern Begriffsklärungen eHealth, Telemedizin, Telematik und Telemonitoring eHealth, Telemedizin, Telematik und Telemonitoring Elektronische Patientenakte (ePA) Elektronische Gesundheitsakte (eGA) Elektronischen Fallakte (eFA) Verbindung von Leitlinien und evidenzbasierter Medizin (EbM) Evidenzbasierte Medizin Evidenzbasierte Leitlinien Standardisierte Reviews Medizinische Effizienz Definition Disease Management Programme (DMP) Disease Management Programme nach RSAV Freie Disease Management Programme Effizienzsteigerung durch die eGK, ePA und eGA Value for Patients (V4P) Patientenempowerment Quality Measurement Perspektiven und Zukunft der ePA und eGA

2

8. Effizienzsteigerung durch Telemonitoring 8.1 Einsatzgebiete von Telemonitoring 8.1.1 Teledermatologie 8.1.2 Telegastroenterologie 8.1.3 Telekardiochirurgie 8.1.4 Teleonkologie 8.1.5 Teleophthalmologie 8.1.6 Telepathologie 8.1.7 Telepsychiatrie 8.1.8 Teleradiologie 8.1.9 Telechirurgie 8.1.10 Telekardiologie 8.1.11 Teleconsulting 8.2 Erkrankungen im Focus von Telemonitoring 8.2.1 Herzerkrankung 8.2.2 Diabetes mellitus Typ I und II 8.2.3 Asthma 8.2.4 Schlaganfall 8.2.5 Übergewicht 8.2.6 Parkinson 9. Mobile Health

10. Medizinkritik und strukturelle Defizite in der Versorgungslandschaft 10.1 Niedergelassene Ärzte und Kliniken 10.2 Pflege 11. Telematik und Pflege 11.1 Vorteile des Einsatzes von Telematik im Bereich der Pflege 11.2 Pflege im Jahr 2050 12. Nutzen von Telematik am Beispiel von eGK, Telemonitoring, ePA & eGA

13. Projekte im Bereich Telemedizin in Bayern 13.1 Projekte der Kassenärztlichen Vereinigung (KVB) 13.2 Telemedizin Projekte in Bayern 14. 15. 16. Ausblick – Angst oder Zukunftslust Literaturverzeichnis Anhang: Integrierte Versorgungsnetzwerke benötigen eine funktionierende, regionale Telematikinfrastruktur - Erfahrungen aus der Region Ingolstadt -

3

1.

Vorwort: Mehr Voltaire, weniger Rousseau!

"Alle Wahrheit durchläuft drei Stufen. Zuerst wird sie lächerlich gemacht oder verzerrt. Dann wird sie bekämpft. Und schließlich wird sie als selbstverständlich angenommen." Arthur Schopenhauer Wollen wir zusammen ernsthaft einen Blick in die Zukunft einer eHealth-unterstützten Exzellenzmedizin wagen? Können wir es verantworten, einen Schritt aus den bisherigen Strukturen hinauszumachen? Was können wir tun, wenn jeder von uns eine andere Zukunft möchte und es großer Anstrengungen bedarf, sich auf neuem Boden zu bewegen? Fühlen wir uns als Praxis– und Krankenhausärzte wirklich wohl im jetzigen Versorgungssystem und wie könnte man dies ändern? Haben wir nicht alle Angst davor, den persönlichen und direkten Kontakt durch fortdauerndes Starren auf den Computerbildschirm in Praxen und Kliniken zu unseren Patienten zu verlieren? Werden wir in Zukunft einen Großteil unserer Zeit damit verbringen, in virtuellen Räumen mit Kranken zu kommunizieren? Die ärztlichen Gefühle und Vorstellungen im Hinblick auf die vor uns liegende Gestaltung einer gemeinsamem Verantwortungslandschaft in der integrierten Versorgung - Patienten, Ärzte, Apotheker, Pflegedienste, Kostenträger, Gesundheitspolitik, und weitere Beteiligte im deutschen Gesundheitssystem – sind ambivalent. Das ist und war immer der genuine Grundtenor von Zukunftsschau in allen gesellschaftlichen Bereichen. Ob Medizintechnik, Automobilbau, Landwirtschaft, EDV oder MINT-Fächer: Das Neue braucht Menschen, Energie, Zeit, Sinnhaftigkeit und Akzeptanz, um sich zu etablieren. So auch im Innovationsfeld von eHealth. Auch in der Medizin leuchten im Zentrum das Wissen die Innovationen aber auch die Umsetzungskämpfe der vorangegangenen Generationen. Erfahrungswissen gekoppelt mit exzellenten Forschungsergebnissen macht unsere Arbeit als Ärzte zu einer großartigen Aufgabe. Ich kann mich täglich begeistern über die Möglichkeiten, die mir sowohl die moderne, als auch die althergebrachte Medizin bietet. Das vertrauensvolle und mit Liebe zum Menschen geführte Gespräch im Sprechzimmer meiner Praxis als auch die breiten Therapiemöglichkeiten von Naturheilmethoden, über moderne Pharmaka bis hin zu bio- und gentechnischen Verfahren machen unseren Berufsstand zu einem Wunderland des Handelns. Medizin ist im Kern immer die Kombination einer Wissens- und daraus folgenden Handlungsgemeinschaft. Dies kann man auch mit Fug und Recht für alle anderen Bereiche des Gesundheitssystems feststellen. Was sind die Gründe, warum eHealth so ambivalent betrachtet wird? Warum sehen in Umfragen Fachärzte wie Radiologen oder Orthopäden eHealth als selbstverständliches Handwerkszeug und wodurch ist es bedingt, dass Allgemeinärzte und Psychiater eher skeptisch sind? Hier wäre es Aufgabe der Selbstverwaltungen und Verbände, sich aktiv in den Gestaltungsprozess einzubringen, um Ängste aber auch falsche und zwischenzeitlich verfestigte Vorstellungen abzubauen. Ich möchte mit meinen Überlegungen, die keinesfalls einen Anspruch auf Vollständigkeit erheben,

4

einen kleinen Anteil zum Verständnis beitragen. Neben meiner umfangreichen Praxistätigkeit geschrieben, möchte ich sie bitten, mir die eine oder andere Unvollständigkeit nachzusehen. Wir können diese gerne im persönlichen Dialog komplettieren. Es ist uns allen bewusst, dass wir das „Digitale Zeitalter“, mit all seinen Vorteilen und Gefahren seit vielen Jahren betreten haben. Über das Internet können wir schnell und zielgerichtet vielfältige Informationen beziehen, über e-Mail Nachrichten in Sekundenbruchteilen austauschen, wo die Post früher mehrere Tage brauchte. Im virtuellen Raum teilen wir Erlebnisse mit Freunden in aller Welt. Die Möglichkeiten, die die digitalen Revolutionen bieten, sind beeindruckend, auch für die moderne Medizin, die Begleiterscheinungen beunruhigen die Menschen. Die junge Generation stellt private Informationen und Fotos im Minutentakt auf Facebook. Google digitalisiert Straßenzüge und durchforstet unseren privaten Schriftverkehr nach werbewirksamen Mustern. Apple speichert unsere Bewegungsprofile auf dem iPhone. 250.000 geheime US-Regierungsdokumente konnten einer breiten Öffentlichkeit über die Plattform WikiLeaks zugänglich gemacht werden und Hacker stehlen 77 Millionen Adressdatensätze samt Kreditkartennummern von Nutzern der Sony-Onlinedienste. Ärzte sind Treuhänder sensibler Patientendaten und müssen sichergehen können, dass diese nicht in die Hände Unbefugter fallen. Viele private Unternehmen versuchen, den eHealthmarkt im Gesundheitswesen zu erschließen. Die genannten Beispiele zeigen, dass auch große Firmen häufig keine lückenlosen Sicherheitskonzepte haben. Es ist für niedergelassene Ärzte und Krankenhausärzte im Regelfall unmöglich, die Sicherheitsarchitektur einzelner Anwendungen im Detail zu überprüfen. Daher ist der Ausbau einer einheitlichen medizinischen Telematikinfrastruktur wichtiger denn je. Die Sicherheit der informationstechnischen Bausteine im Gesundheitswesen muss übergreifend und für alle vernetzten Anwendungen sichergestellt werden. Kommerzielle Interessen dürfen niemals eine Einschränkung der Datensicherheit bedingen. Einheitliche Sicherheitsrichtlinien und deren Zertifizierung durch BSI und unabhängige Gutachter, ähnlich wie im Straßenverkehr, sind unerlässliche Bedingungen für ein vernetztes Gesundheitswesen. Die Telematikinfrastruktur und die elektronische Gesundheitskarte (eGK) wurden so gestaltet, um genau diese Anforderungen auf dem neuesten Stand der Informationstechnik umzusetzen, wollen also unter keinen Umständen durch ihre exzellenten Sicherheitsanforderungen mit den oben angeführten Firmenprojekten verglichen werden. Nicht nur deshalb stehen viele Mitarbeiter am Projekt Telematikinfrastruktur und Gesundheitskarte in gematik, BMG und Länderministerien, bei Kostenträgern, Leistungserbringern und Verbänden als auch in den Testregionen weiterhin hinter dem Projekt, trotz aller Schwierigkeiten im operativen Prozedere. Die Karte hat dennoch ein nicht zu übersehendes, gravierendes Problem. Sie verkörpert in Teilfeldern der öffentlichen Meinung, speziell in der vieler Ärzte, genau

5

die problematischen Seiten der vernetzten Gesellschaft, die zuvor thematisiert wurden. Arzt und Patient könnten in ihren Beziehungsmustern transparent werden, das Vertrauensverhältnis würde gestört und dem Missbrauch würde Tür und Tor geöffnet, wenn Millionen Patientendaten an einem zentralen Ort gesammelt werden. Das Gerücht einer zentralen Speicherung der Patientendaten hält sich trotz aller Dementis hartnäckig, wird aber trotz Wiederholung nicht wahrer. Diese Vorurteile sind der eGK im politischen Prozess fast zum Verhängnis geworden. Die Einführung einer Telematikinfrastruktur mit den höchsten Sicherheitsanforderungen wird somit, auf Grund von Bedenken über alle Betrachtungsebenen hinweg, immer weiter verzögert und die Insellösungen verschiedener Anwendungen im Gesundheitswesen schreiten voran. Das ist historisch gesehen nicht per se ein Nachteil, wenn es gelingt, über definierte und einheitliche Schnittstellen die Kommunikationsinseln sicher zu verbinden. Ein Paradoxon unter vielen, dem mit den folgenden Informationen begegnet werden soll. Die eGK ist nichts weiter als ein sehr nützliches Speicher-, Signatur- und Sicherheitswerkzeug, das die Verwaltungsdaten und zum Beispiel freiwillig einen Notfalldatensatz speichern kann. Dabei wurden die Karte und ihre Infrastruktur dezidiert zu dem Zweck konzipiert, die oben angeführten Missbrauchsszenarien auszuschließen. Die Karte garantiert zusammen mit dem Heilberufsausweis unter anderem, dass alle Daten, die in im Netz zwischen Leistungserbringern ausgetauscht werden, verschlüsselt sein müssen. Sie ermöglicht es, dass weitere medizinische Anwendungen realisiert werden, aber nur nach strengen Regeln, die für alle vernetzten Anwendungen im Gesundheitswesen gelten müssen. So können weder in der Telematikinfrastruktur noch über die Fachanwendungen Daten eingesehen werden, wenn man nicht die eGK und den Heilberufsausweis mit der dazugehörigen PIN besitzt. Die Dokumente werden signiert und verschlüsselt übertragen. Das Geschäftsmodell von Google, den Internetverkehr nach Schlagworten zu durchforsten, um wertvolle Informationen zu gewinnen, wird so von Anfang an ein Riegel vorgeschoben. Auch ein Vorfall, in dem tausende Dokumente von einem zentralen System gestohlen wurden, wie es bei Sony oder WikiLeaks vorgefallen ist, wäre bei Verwendung der eGK-Infrastruktur nach allem menschlichen Ermessen nicht möglich gewesen. Das Projekt gibt zum Beispiel den Ärzten die Möglichkeit, ihre Vernetzung aktiv zu gestalten. Nach den Regeln der deutschen Ärzteschaft, der Kostenträger und nicht zuletzt der Patienten. Die Vernetzung wird Veränderungen bringen, das steht fest. Es müssen aber nicht die von Google, Apple und Co. (auch diese Firmen werden dazulernen müssen!) sein, wenn die Ärzte konstruktiv am Projekt der eGK mitarbeiten. Die Gesundheitskarte bringt die Ärzte in die Lage, ein sicheres und fortschrittliches medizinisches Netzwerk aufzubauen. Dass gerade die deutschen Ärzte Vorreiter einer solchen Entwicklung sein könnten ist ungewöhnlich und eine Herausforderung. Die folgenden Informationen sollen insbesondere Ärzten helfen, die Hintergründe der vernetzten Gesundheitsversorgung besser zu verstehen, um sich ein eigenes Urteil bilden zu können.

6

Gestatten Sie mir neben der vorhergehenden Betrachtung des Themas eine Portion Emotion und eine andere, mehr philosophische Beschreibung der Entwicklungen. Neben den vorwärtsdrängenden Kräften sind es auch die Zeiten der Fortschrittspessimisten beim Thema eHealth. Ihre Haltung ist, gespeist aus den evolutionären Tiefenschichten der menschlichen Angst, ein tief verankertes Begleitmodul allen menschlichen Handelns. Konflikte und Angstszenarien hatten schon den Auszug der ersten Mutigen aus der afrikanischen Savanne auf dem Weg nach Norden begleitet, wenn das Spannungsfeld zwischen Altbewährtem und Neuem durchkämpft werden musste! So gibt es in der menschlichen Evolutionsgeschichte glücklicherweise immer mutige Frauen und Männer, die sich aus dem gewohnten Umfeld lösen, in den Kategorien von schwarzen Schwänen denken, und selbstbewusst neue Territorien erobern. So auch im Innovationsfeld eHealth, eGK, Gesundheitstelematik und Telemedizin beim Auszug aus Printland. Viele Warner ziehen durchs Land und beklagen den Verlust der alten Zeit. Permanent hört und liest man nostradamische Prophezeiungen: „Die Gesundheitskarte versklavt uns, eHealth zerstört das Arzt-Patientenverhältnis, wir werden total abhängig von Bürokratie, IT-Industrie und Konzernmedizin, es gibt keine Datensicherheit, der Arzt wird gläsern und der Patient verliert seine Selbstbestimmung“. Das Gegenteil ist der Fall: Die Verlagerung von Wissen, Information und Dokumentation in eine integrierte Telematikversorgung wird die Freiheit des Arztes für Patientenzuwendung, diagnostische und therapeutische Sicherheit entscheidend verbessern. Selbstverständlich müssen in Zeiten von Facebook, Twitter und Co. Transparenz und Datenschutz in ein ausgewogenes Verhältnis gebracht werden, sollen Google und Microsoft beim Ablichten unseres Wohnumfeldes im demokratischen Diskurs ausgehandelte Regeln einhalten, muss Apple offenlegen, zu welchen Zweck es die heimlich gespeicherten Daten auf iPhone und iPad verwenden will. Was wäre jedoch gewesen, wenn wir aus Furcht vor dem Neuen, vor angeblich unbeherrschbaren Datenschutzproblematiken die sozialen Netzwerke von vornherein grundsätzlich abgelehnt hätten. Könnte man sich die Revolutionen in der arabischen Welt ohne die Social Networks, genutzt von sehr mutigen und innovativen Menschen vorstellen, die bereit waren, sogar ihr Leben zu opfern? Unsere Fortschrittskritiker empfehlen oft das Patentrezept: „Verzichte! Geh` nicht über die Brücke, sie könnte einstürzen! Und gehe nicht auf den Tahrir-Platz, es ist zu gefährlich! Übe dich in Demut und halte die altbewährten Regeln ein“. Können Menschen frei entscheiden, dann wollen sie (Wahl-)Freiheit und demokratische Strukturen. Sie dürften eine Spülmaschine genauso dem Reinigen der Teller von Hand vorziehen wie ihre digitale Patientenakte einem Papierausdruck im Ordner, wenn man ihnen die Wahlmöglichkeit und vernünftige ökonomische Rahmenbedingungen bietet, wenn man ihnen denn Gelegenheit dazu gäbe. Gelebte Demokratie wird genau dafür sorgen! Und kämen die Bürger zu einer gegenteiligen Bewertung und wollten die Teller weiterhin per Hand reinigen, dann müssten wir das auch akzeptieren. Transparenz und Demokratie sind untrennbare Partner eines bürgerlichen, freien und sozialen Rechtsstaates. Die offene Kommunikation von Abhängigkeiten und

7

Machtstrukturen unseren Bürgern und Patienten gegenüber erfordert häufig ein nicht geringes Maß an Mut und Verantwortung. Und eine offene, auch kritische Diskussion über Nutzen und Zweck sollte bei der Einführung von eHealth und Gesundheitskarte gute demokratische Gepflogenheit sein. Ein Verweis auf Stuttgart21 kann hier nicht schaden. Ist die Neugestaltung eines Bahnhofes auf den ersten Blick mit der Architektur einer einrichtungsübergreifenden Telematikinfrastruktur in Deutschland nicht zu vergleichen, so sind jedoch die Ursachen für den Protest durchaus ähnlich. An vorderster Stelle stand bei beiden Projekten ein sträflich vernachlässigtes Bemühen um Akzeptanzbildung, die dem Bürger die Sinnhaftigkeit der Projekte zu erklären hatte. Hier wie da erzeugte der Hiatus zwischen politisch-operativer Beschlusslage, mangelndem und zu komplexen Umsetzungsprozedere und der daraus entstehenden Unzufriedenheit über alle Beteiligte hinweg, mit Recht immer mehr kritisches Nachfragen nach den Rahmenbedingungen der Projekte. Über Qualität, Sicherheit, Nutzen und Effizienz. Dabei gerieten beide in Bedrängnis. Vor allem die Gesundheitskarte wurde von einigen Gruppierungen als Symbol für bürgerfernes staatliches Regulierungshandeln, das nicht in breiten demokratischen Konsens allen Beteiligten vermittelt wurde, empfunden. So kam es wie es kommen musste: „Eine Vernetzung aller Beteiligten? Eine Digitalisierung des Gesundheitswesens? Neue Ansätze zur Vernetzung von Praxen, Krankenhäusern und Apotheken unter Wahrung der Souveränität der Bürger und Patienten? Sicherung und Strukturierung des medizinischen Datenverkehrs? Die Gesundheitskarte als sicherer Schlüssel zur Telematikinfrastruktur? Weg von „faxenden Irrläuferdokumenten“? Es entstand eine Melange aus Meinungen und Fakten, die in ihrer heftigen gegenseitigen Emotionalität tiefe Gräben riss. „Viel lieber bleiben wir bei alten dezentralen Datenhaltungen! Dort sind die Informationen so sicher wie in Adams Schoß! (Anmerkung: „Höchstens der Sohn der Putzfrau oder der IT-Betreuer kann Einsicht in die bei allen nahezu allen Praxisverwaltungssystemen unverschlüsselten Datenbanken nehmen. Die Arzthelferin wird schon nicht die ungeschredderten Patientenakten in die Papiertonne werfen.“) Wir brauchen keine digitale Moderne in dieser Form! Die gute alte Zeit! Wir bleiben in der Komfortzone!“ „Mit Rousseau zurück zur Natur! Wir bleiben im Biotop! Telefon und Fax: Ja! Cloud Computing, integrierte Vernetzung und telematisch gestütztes Handeln: Nein! Fortschritt, Verbesserungen durch eHealth? Diese Art von eHealth verbessert nichts“! Und so etablierte sich im gegenseitigen Nichtverstehen, in der allseitigen Sprachlosigkeit eine Diskussionskultur, die sich im Verhindern und nicht im Problemlösen verlor. Vielleicht wäre es angebracht, dass wir uns an den 30 Jahre dauernden mühsamen Kampf um die Händehygiene von Prof. Semmelweis in Wien erinnern? Da sind wir mit 10 Jahren Zeitverzug bei eHealth und Medizintelematik noch gut im Rennen! Aber: „Können wir uns das leisten“?

8

„Voltaire ist anders, ganz anders! Er würde als Rationalist anmerken: Was haltet ihr von … aden allein in Deutschland 17.000 Toten durch unerwünschte medizinische Ereignisse, die zum Beispiel aufgrund von Unverträglichkeiten gleichzeitig rezeptierter Arzneimittel jährlich sterben? dem spannenden Thema Patientensicherheit in Operationssälen und der Workflowverbesserung durch digitale Checklisten, die die Todesfälle um 40% senken konnten? einer Verbesserung der Hygienestandards in Arztpraxen und Kliniken? dem Bericht „to err is human“ des Institute of Medicine: “Jährlich kommen 98 000 Menschen durch Fehler im Behandlungsablauf in den USA ums Leben und mehr als eine Million werden unangemessen verletzt.“? der dokumentierten Tatsache, dass sich nur ein Bruchteil der Angehörigen an offizielle Stellen wenden und den Schaden beklagen? der Möglichkeit, dass unerwünschte Ereignisse nicht skandalisiert, sondern als Quelle für Systemverbesserungen begriffen werden? grenzüberschreitenden eHealthdiensten, so dass bei Gesundheitsgefährdungen im Ausland schnell und zügig Vorinformationen zur Verfügung stehen? rechtssicheren Dokumentations-, Kommunikations-, und Archivierungsprozessen, damit die Patientenakten nicht zuletzt in einer Papiertonne landen? „Gesundheit to Go“ mit Smartphones als Unterstützung bei Prävention, Diagnostik und Therapie, um die Jugend zu gewinnen? Telemonitoring, AAL, ePA, eGA, eFA, EHR, PACS, cross-sektoraleSteuerung, eGK, Telematikinfrastruktur, smartHealth, Forschungsverbünden, epidemiologischer und patientenzentrierter Forschung? Patienteninformationssystemen zur Stärkung der Gesundheitskompetenz chronisch Kranker? der Meinung, dass das Gesundheitswesen revolutionäre Veränderungen im Denken und Handeln benötigt, um seine Schwachstellen angehen zu können? einem globalen Healthcare-Ökosystem, in dem, natürlich anonymisiert und verschlüsselt, alle Daten und Fakten gesammelt werden? Gesundheit zum downloaden, wie sie für amerikanische Kinder von Michelle Obama engagiert gefördert wird? einem Abbau von Innovationsbarrieren auf dem Weg zur Regelversorgung im Bereich Technologie, Markt, Dienstleister, Gesundheitspolitik und Selbstverwaltung und einem neuen Umgang mit Regulierung und Vorgaben? einer Überwindung von strukturellen Veränderungswiderständen und einer Neugestaltung der Organisationsstrukturen im Gesundheitswesen? optimierter Versorgung durch innovative Gesundheitstechnologien?

b-

cd-

efg-

hij-

klmno-

pq-

9

r-

st-

u-

v-

w-

x-

y-

z-

der praktischen Anwendung von medizinischen Leitlinien, klinischer Behandlungspfade und evidenzbasierter Medizin zur Unternehmens- und Betreuungsmodellierung? der Entwicklung von telemedizinischen Versorgungsnetzwerken zur Prävention und Therapie von Patienten mit chronischen Krankheiten? abgestimmten Videobeobachtungen im Sinne einer klugen Wohnung für Patienten mit entsprechenden Krankheitsbildern wie Epilepsie, um das Zuhause sicherer zu machen? einem „secure facebook“ für Senioren, die wohl kein Ersatz für echte Begegnungen sind, jedoch Distanzen überbrücken, die anderweitig unmöglich sind, über Ereignisse und Aktivitäten im näheren Umfeld informieren? engagierten Senioren, die selbstbestimmt zu Hause leben wollen und die Nutzenpotentiale ihrer technischen Hilfsmittel immer im Hinblick auf mögliche Eingriffe in ihre Autonomie, Intimsphäre, Abhängigkeit von technischen Systemen, Fremdkontrolle und Nachfolgekosten selbst gestalten? einer Praxis der Zukunft, die Bürokratie durch eine elegante telematische Vernetzung über viele Ebenen hinweg, von der Klinik bis zum Patienten, sinnvoll und nutzengesteuert aufbaut, um Qualität und Effizienz der Behandlung zu steigern? einer gemeinsamen Anstrengung aller Mitarbeiter und Institutionen im Gesundheitswesen, um Deutschland einen Wissensvorsprung zu verschaffen und international wettbewerbsfähig zu halten, um neue Innovationsfelder zu erschließen? der nicht zu übersehenden Annahme, das sich unser wirtschaftliches System und damit auch unser Gesundheitssystem, unsere Sicherheit und unsere Leistungsfähigkeit nur durch Modernität und Fortentwicklung sichern lässt? Und last but not least, ganz im Sinne von Voltaire: Nach vorne schauen! Problemlösungen favorisieren! Wissen einbringen! Prüfen! Die Wünsche der Menschen berücksichtigen! Sinnvoll handeln!

Voltaire wäre mit Blick auf die heutige Zeit versucht zu sagen: Deutschland gleicht in vielen Bereichen einem Museum! Wo bleibt die vibrierende Aufbruchsstimmung im Gesundheitswesen? Wo sind die Erfinder und Treiber einer besseren Patientenversorgung. Ja, es gibt sie! Es müssen jedoch mehr werden! Jeder einzelne ist gefragt! Und sie müssen zusammenarbeiten! Gerne würde ich zum Beispiel die Atomenergie ins Museum stellen, damit wir energisch unsere Position als Weltmarktführer für regenerative Energien aufbauen und neue Meilensteine errichten können, ohne die gegenwärtige ManufactumBegeisterung aufzunehmen. Der Beschluss, bis 2022 aus der Atomenergie auszusteigen wird viel kreatives Potential freisetzen. Der Beschluss, aus Printland auszuziehen und in die neue Welt der digitalen Medizin auszuwandern wird Innovationen im großen Stil generieren. Niemand will die Wäsche mangels Waschmaschinen wieder im Fluss waschen. Windkraft, Sonnenkollektoren, Biomasse, eAutos, Magnetmotoren, Speichertechnologien, Wasserkraft, Wasser-

10

stofftechnologie, Brennelemente – deutsche Ingenieurskunst vom Feinsten. Medizinund Informationstechnik. Pharmazeutische Neuerungen und die Neustrukturierung ärztliche Handelns durch Zukunftswerkzeuge. Es gibt sie noch, die Voltaire´sche Zukunftslust. Monumente des Aufbruchs und keine Rückwärtsgewandtheit. Auch im Feld von eHealth! Niemand wird heutzutage einem blinden Technikoptimismus die Hand reichen. Nichtsdestotrotz werden die idyllischen Vergangenheitsbilder und altvorderen Zukunftsszenarien gerne fortgeschrieben. Innovationsknappheit hat erhebliche Konsequenzen für Leib und Leben, die in den Statistiken zu unerwarteten medizinischen Zwischenfällen auf erschreckende Art dokumentiert sind. Was für ein Aufschrei würde durch die Gesellschaft gehen, wenn dies jedem bekannt wäre! Wie beschämend wäre der Vergleich mit den im Jahresdurchschnitt 5.000 Verkehrstoten. Ja, Fehler macht jeder, aber jeder Tote und Verletzte ist einer zu viel! Ich plädiere freimütig auch im eHealthbereich für Prestigewerke, gerne auch mit Hinweis auf meine bayerische Heimat und vielleicht auch mit einem Schuss kirchlicher Lebenslust, zumindest im Bauen. Die bayerischen Kirchen und Klöster waren damals nichts anderes als die oft geschmähten zeitgenössischen Prestigearchitekturen - ob supermodernes Museum, hochfahrende Wolkenkratzer oder riesige Airports - lustvolle Bemühungen, die Vergangenheit zu übertrumpfen. Was wären wir in Bayern ohne Neuschwanstein und Linderhof, ohne die Residenz in Würzburg, ohne die vielen kirchlichen Prachtbauten ärmer! Manche angebliche Verrücktheit zeigt sich im Lauf der Zeiten als geniales Werk. Auch wenn Ludwig II. damals den Staatshaushalt ruinierte sind wir ihm heute für seine Markenzeichen dankbar. Bezahlt haben sie sich allemal gemacht! Als Feier des Machbaren und der Innovation. Weniger als Beispiel für Sachlichkeit und Demut. Sicherlich gebaut auch aus Mangel an Bescheidenheit und Zurückhaltung. Könnte uns nicht die Mischung aus Barock und einen Schuss Futurismus gut tun? Kloster Ettal, die Wieskirche und die „Visioni simultanee“ von Umberto Boccioni? Cosmas Damian und Egid Quirin Asam neben Marinetti? Ist der Vergleich mit der Architektur unseres Gesundheitswesens unzulässig? Das vertrauensvolle persönliche Gespräch im Sprechzimmer des Arztes und die Videokonferenz mit einem chronisch Kranken zu Hause? Könnte das, was jetzt als Schwäche und Komplexität imponiert nicht zur zukunftsbestimmenden Kraft werden? Unsere Stärke in Deutschland war trotz beschämender historischer Rückschläge letztendlich immer der Blick nach vorne. Das Land der Dichter und Denker, das Land der Ingenieure und Forscher, das Land der Nobelpreisträger und Optimisten. Letztendlich geht es auch in unserem Metier als Mediziner darum, unserer hippokratischen Verpflichtung des „nihil nocere“ gerecht zu werden und alles zu tun, um dem mündigen Bürger und Patienten so viel Sorgfalt, Schutz und Heilung anzubieten wie es der individuellen Notsituation und unseren Fähigkeiten angemessen ist. „Primum non nocere – Vor allem achte darauf, niemandem zu schaden!“ Dieser Grundsatz der hippokratischen Tradition steht im Mittelpunkt des moralisch geforderten ärztlichen Handelns. Auch des medizintechnischen Handelns! Im Umkehrschluss ist das leichtfertige Unterlassen ebenfalls eine Sünde, nicht nur im hippokratischen, sondern auch im kirchlichen Sinne. Also haben wir uns sorgfältig

11

mit eHealth zu beschäftigen. Letztendlich geht es auch hier um die Gestaltung der Zukunft unter Beibehaltung und Weiterentwicklung des Bewährten und Guten. Eine der grundlegenden Wahrheiten ist: Wir können als politisch Verantwortliche, als Gesellschaft, als Kostenträger und Leistungserbringer die Risiken des Medizinbetriebs nicht den Bürgern und Patienten aufbürden! Deshalb ist es im Vergleich zu den großen Katastrophen des zwanzigsten und einundzwanzigsten Jahrhunderts – Weltkriege, Tschernobyl, Massensterben in den afrikanischen Bürgerkriegen, Tsunami in Thailand und den Schicksalsschlägen des japanischen Volkes nicht nur unverhältnismäßig sondern auch kontraproduktiv, mit welchem pathologischen Dissens der Aufbau von eHealth-Strukturen begleitet wird. Man fragt sich: Was läuft hier eigentlich ab? Die unmäßige Betonung und Panikmache, dass wir in allen Lebenslagen von endgrenzten (Datenschutz-)Risiken umgeben sind, ist in ihrer überspitzten Ausprägung eine deutsche Spezialität. Wenn man alle statistischen Unterlagen zu Datenlecks in der medizinischen Domäne zusammenschaut, dann ist im Vergleich zu den Datenpannen bei Telekom, Facebook und neuerdings Sony die Sicherheitslage durch eine deutliche Betonung der Datenschutzaspekte schon heute sehr viel besser als früher. Die Telematikinfrastruktur und ihre Anwendungen im Gesundheitswesen werden dies noch weiter verbessern. Schon Heraklit sagte: “Alles fließt“. Die Sehnsucht nach Stabilität war und ist immer gekoppelt mit einem immerwährenden Kampf gegen Entropie und mutwilligem Zerstören. So wie jeglicher Organismus in ständigem Abwehrkampf durch sein Immunsystem gegen Angriffe von innen und außen lebt und ein, je nach Betrachtungsweise „Gleichgewicht des Schreckens“ oder ein „Gleichgewicht der Kooperation“ herstellt, wird es auch im eHealthsektor keine Sicherheit ohne Anstrengung und stetiges Bemühen nach Aufrechterhaltung von Ordnung und Sicherheit geben. Die Beurteilung der Lage entsteht je nach Standpunkt immer im Auge des Betrachters. Der deutschen Risikowahrnehmungsgesellschaft stünde es gut an, einen Schritt zurückzutreten und die Funktionen des Frontalhirns in den Vordergrund zu stellen. Oder anders formuliert: „Weniger Katastrophensemantik und mehr Kant“! Oder wie es unser Kollege Dr. med. Eckart von Hirschhausen formulierte: „ Die Deutschen haben einen zusätzlichen Hirnteil. Neben dem Stirnlappen, der plant, dem Seitenlappen, der vernetzt, haben sie auch noch den Jammerlappen. Der verhindert!“ Als 1755 im Erdbeben von Lissabon über 65 000 Menschen starben gab es eine lang anhaltende Diskussion aller bedeutenden Philosophen der damaligen Zeit, ob die Vorstellung eines gerechten Gottes, der eine menschliche und gute Welt geschaffen hat, noch Bestand hat. Damals erklärte Kant das Geschehen naturwissenschaftlich. Rousseau gab den Menschen und der Zivilisation die Schuld: „Hättet ihr eure Häuser nicht mehrstöckig gebaut, dann würdet ihr noch leben“! Sein Credo: Zurück zur Einfachheit, zurück zur Natur, zurück nach Flatland! Voltaire zog daraus ganz andere Schlüsse: Er distanzierte sich von der Vorstellung einer gerechten, von Gott gesteuerten Welt. In einem Gedicht schrieb er: „Man muss gestehen, das Übel ist auf Erden: Wir wissen nicht warum? Woher es stammt? Wenn auch nicht alles auf der Welt zum Besten steht, so kann doch alles verbessert werden!“ Die Diskrepanz der unterschiedlichen Bewertung zwischen der Rousseau`schen Sehnsucht nach

12

dem vergangenen „Naturzeitalter“, den „natürlichen“ Strukturen und seiner Fortschrittsskepsis im Gegenüber zur Rationalität und dem Pragmatismus Voltaires ist den hochtechnisierten Staaten geblieben. Nun hängt das Leben von Patienten von guten Betreuungsstrukturen, angemessenen ökonomischen Rahmenbedingungen, exzellenten Ärzten und weiteren wichtigen Medizinberufen sowie schnellen, wissensbasierten Entscheidungen ab. Der Verzicht auf integrierte, von einer eleganten Gesundheitstelematik begleiteten Versorgungsstrukturen, wird der zunehmenden Differenziertheit unserer therapeutischen Handlungen nicht gerecht. Es kann Menschenleben kosten! Ich schaue jetzt auf ein fünfunddreißigjähriges Arztleben und überschlagsmäßig mehrere hunderttausend Patientenkontakte zurück. Die Durchführung einer ausgezeichneten Patientenbetreuung mit Kugelschreiber und Kartenhaltung ist definitiv nicht mehr möglich. Die Komplexität und Steuerung von Krankheitsentitäten und therapeutischen Maßnahmen macht eine enge, auch auf eHealth basierende Zusammenarbeit nötig. Wer wollte noch die mit Zahl und Form exponentiell steigende Interaktion von Arzneimitteln ohne EDV-Unterstützung beherrschen. Wahr ist aber auch, dass eHealth „nur“ ein, allerdings unverzichtbares Werkzeug für die Gesundheitsberufe und Patienten darstellt. Der Körperteil des Arztes, der sich zwischen den Oliven eines Stethoskops befindet, wird im diagnostischen und therapeutischen Prozess weiterhin wichtiger sein als das kommunizieren per Computer. Hand und Herz, die fünf Sinne, Empathie und Begeisterung im Beruf sind und bleiben der Motor allen medizinischen Handelns. Erlauben Sie mir ganz persönlich an dieser Stelle einige kritische, die Vergangenheit abschließende Anmerkungen zur Einführung der Gesundheitskarte und den damit verbundenen Themengebäuden eHealth und Medizintelematik. Auch wenn sie als geneigter Leser einen anderen Blickwinkel auf das Geschehen haben, und sich der eine oder andere zum Widerspruch herausgefordert fühlt, so bitte ich sie, meine Beurteilungen als Ausdruck meiner persönlichen, durchaus emotionalen Betroffenheit zu sehen. Ein sehr starkes Motiv war und ist die Unzufriedenheit mit der Art und Weise, wie wir als Haus- und Fachärzte, Kliniken, Patienten, Apotheker, nichtverkammerte Medizinberufe, Pharmaindustrie, Pflegeberufe, Kostenträger, Medizintechnikhersteller, Kassenärztlichen Vereinigungen und Verantwortliche in den Gesundheitsministerien miteinander umgehen. Als täglich seit über dreißig Jahren in eigener Praxis arbeitender Arzt kenne ich viele Stärken und Schwächen des Systems. Die Managementliteratur empfiehlt, sich vorzugsweise auf die Stärken zu konzentrieren. Dies ist im Gesundheitssystem nicht erlaubt. Neben dem Erhalt der Stärken ist es unsere Pflicht und Aufgabe, uns kraftvoll auf die Konvertierung von Schwäche in Stärke zu konzentrieren. Patienten in den Mittelpunkt! Qualität und Effizienz schaffen! Zusammenarbeit in einer integrierten Versorgungslandschaft! Transparenz! Patientensicherheit! Austarieren von Ethik und Ökonomie! Sicherheit! Innovation! Evidenzbasierte Medizin! Um das Gesundheitssystem zu einer patientenzentrierten Versorgungslandschaft – eigentlich würde ich es viel lieber „Verantwortungslandschaft“ nennen, da mir der Begriff „Versorgung“ zu passiv und unmodern daherkommt – umzubauen, muss jeder

13

die Missstände im eigenen Haus beseitigen, indem er den Blick über seinen Tellerrand wirft und in einrichtungsübergreifenden Prozessketten zu denken lernt. Ideologische Scheuklappen sind hier fehl am Platz! Die Leidensgeschichte der Gesundheitskarte hat viel mit diesen Themen zu tun. Der grundlegende Ansatz, auch die Freude und Begeisterung, die Kommunikation und Transparenz im Gesundheitswesen bzw. der Gesundheitswirtschaft im Einklang mit europäischen Bemühungen zu verbessern, war am Ende des letzten Jahrhunderts ein treibendes Moment allen Handelns. Wie immer bei der Eröffnung eines neuen und zukunftsträchtigen Feldes machte es neben der intellektuellen Herausforderung auch Spaß, sich mit dem Themenkomplex eHealth zu beschäftigen. Der Boden war durch Gutachten und langjährige wissenschaftlicher Vorarbeit weltweit vorbereitet worden. Kongresse und Arbeitsgruppen waren spannende Veranstaltungen, der Horizont war offen und weit. Ob BMG und Länderministerien, Bit4Health, protego.net, gematik und Testregionen – man schaute neben manchem Seitwärtsblick vor allem nach vorne. Dies änderte sich! Die sich schnell entwickelnde und teilweise nicht mehr überschaubare Komplexität des Projektes, eine technikgetriebenen Sichtweise kombiniert mit der unbefriedigenden Einbeziehung der Nutzer, unklare Zuständigkeiten, Rivalitäten und mangelnde Konsensbildung, zu zögerliches Vorgehen bei Akzeptanzbildung und politischem Handeln, führte voraussehbar ins Kiesbett. Einzeln betrachtet mögen viele Regularien durchaus sinnvoll gewesen sein. Zusammengenommen legten sie das Projekt nahezu lahm. Das typisch deutsche Vorgehen, „Sicherheit geht vor Schnelligkeit“, ist vom Ansatz her nicht schlecht, kann aber dem Projektmanagement die Sicht im Meinungssturm nehmen. Man braucht nicht immer 150-prozentige Goldrandlösungen und gotische Spitzbögen! Enttäuschung und Rückzug waren vorprogrammiert. Die Rettungsversuche mit Moratorium und Basisrollout verschafften dem Jahrhundertprojekt dann wieder die nötige Luft zum Atmen. Noch ist nichts abschließend gewonnen. Derweilen beginnen andere Länder uns zu überholen. Ob der Plan von einem Exportschlager noch aufgehen wird, muss man eher skeptisch beurteilen, nachdem die Onlinewelt erst 2014/15 kommen soll - auch unter dem Aspekt von Finanzmitteln, die, neben den Bemühungen der EU, von anderen Ländern wie den USA, Indien und China in den Aufbau von eHealth investiert werden. Sehr kritisch sind die Kooperationsdefizite der Steuerungsstrukturen in Berlin in Bezug auf die Realwelt der Testregionen zu sehen. Die operative Online-Vernetzung ist nicht trivial. Das haben alle Bemühungen in den Testregionen gezeigt. Zu fordern wäre eine enge Einbindung der Testregionen in die Entwicklungen und Entscheidungen der Projektträger und Kümmerer aus den Selbstverwaltungen und der gematik. Nach dem, hoffentlich erfolgreichen Ende der „Mitzeichnungshörigkeit“ – alle reden bei den Problemen mit, keiner löst sie! – durch die eingeleiteten Umstrukturierungsmaßnahmen wird nicht gleich alles besser, jedoch überschaubarer werden. Es ist Licht am Ende des Tunnels zu sehen. Der Abschied von mancher Selbstbezogenheit und Kompetenzstreitigkeiten machen den Blick für das Wesentliche frei: Dem Aufbau einer eleganten Telematikinfrastruktur im Gesundheitswesen, die im Wettbewerb zu entwickelnden Applikationen für Nutzer, und dem Patientennutzen, der immer im Mittelpunkt zu stehen hat.

14

Lassen sie mich an dieser Stelle nochmals auf den Unterschied zwischen Voltaire`schen und Rousseou`schen Geist zurückkommen und ihn noch aus einem anderen Blickwinkel beschreiben. Es gibt die Neigung des menschlichen Denkens, immer wieder in das Gewohnte, in die Vergangenheit zurückzukehren. Die Gehirnforschung zeigt, dass Emotionen und Gefühle das Ergebnis von Erfahrung sind. Sie helfen uns, dass wir uns an das Geschehene besser erinnern können. Es ist uns sehr bewusst, wo wir uns am 11. September 2001 befanden. Das ist mit einem spezifischen Gefühl verbunden. Was nun tückischer weise passiert ist, dass wir uns die emotionale Erfahrung durch automatisierte Wiederholung immer schärfer einprägen, so dass sie eine stabile Denkkonstante wird, die uns gefangen halten kann. Das ist der einengende Vorgang. Lernen bedeutet aber auch, dass neue Verbindungen geknüpft werden. Erinnern heißt, diese Verbindungen zu erhalten. Das natürliche Gesetz sagt, dass wir uns immer an gefühlsgebundene Konzepte erinnern müssen. Das Problem der meisten Menschen besteht sehr oft darin, so stabil in eigenen Gefühlskreisen gefangen zu sein, dass die hypothalamische Gefühlswelt statt des frontalen Cortex ihr Mittel zum Denken wird. Anders formuliert: Retrograd geprägte Gefühle beherrschen und steuern ihr Denken. Denn aufgrund ihres Wesens sind Gefühle immer mit vorangegangen Ereignissen behaftet. Die Psychologie spricht von der Komfort- und Sicherheitszone, die als Wohlfühlzone keinen Anlass zur Überschreitung bietet. Sollten wir unsere Zukunft basierend auf Gefühle planen, dann werden wir diese ausnahmslos auf der Vergangenheit aufbauen. Dass auch Intellektuelle nicht vor dieser Falle geschützt sind, zeigt eines von unzähligen, wunderschönen Beispielen: Ohne die Bahn wären wir noch immer ein Rousseau`sches Agrarland. Züge brachten Güter wie Kohle, Holz oder Eisenerze überall hin, wo sie benötigt wurden. Auch Menschen als Ideen- und Informationsträger in Gegenden, die nun zu Orten des Wohlstands wurden. Die erste deutsche Eisenbahn "Adler" verkehrte zwischen Nürnberg und Fürth. 1835 sorgten 35 Stundenkilometer ähnlich wie heute die Gesundheitstelematik für erregte Diskussionen. Über ungeteilte Begeisterung durfte sich die erste Eisenbahn schon damals in Deutschland nicht freuen. Die Ängste vor dem rauchenden Ungeheuer auf Schienen waren groß: „Die schnelle Bewegung muss bei den Reisenden unfehlbar eine Gehirnkrankheit erzeugen“, schrieb das Bayerische Obermedizinerkollegium 1838, drei Jahre nach Eröffnung der ersten deutschen Strecke zwischen Nürnberg und Fürth. „Und manchem Zuschauer könnte vom Anblick des Zuges schwindlig werden, war die Befürchtung. Man müsse deswegen die Strecke mit einem hohen Bretterzaun einfassen. Die Kühe würden keine Milch mehr geben, so dass man den Bauern Entschädigungen zusprechen müsste.“ Fazit: Wir sollten uns davon lösen, dass unsere Gefühle Mittel zum Denken sind. Sonst leben wir ausschließlich in der Vergangenheit und werden durch vorangegangene Ereignisse definiert. Nur durch bewusste, ichgesteuerte Trennung von der Historie und Umwandlung in neue cerebrale Verknüpfungen können wir uns auf etwas Abstraktes, eine Idee, ein Konzept konzentrieren und in der zu erprobenden Umsetzung Vertrauen in das „Funktionieren“ entwickeln. Teste und

15

Erprobungen im Labor und im Feld sind nötig, um vertrauensvolle neue Gesundheitsund Sicherheitsarchitekturen zu erschaffen. Um Neues zu schaffen müssen wir die Kämpfe und Emotionen der Vergangenheit ruhen lassen. Dann können wir uns im Voltaire`schen Sinne sachlich auf Innovationen konzentrieren, wie sie in den folgenden Kapiteln aufgrund der Fülle nur verkürzt dargestellt werden können. Wer sich mit offenem Geist und offenem Willen auf die Digitalisierung der Gesundheitswelt einlässt, wird vielfältige neue Wege entdecken ohne dass er die conditio humana aufgeben müsste. Das Gegenteil ist der Fall – sie wird gestärkt! Es gibt Bibliotheken mit Milliarden an Büchern, die seit alters her die Spannungsfelder des menschlichen Lebens beschreiben und versuchen, einen Blick in die Zukunft zu werfen, indem sie Algorithmen und Konstanten aus dem Schutt der Vergangenheit ausgraben, destillieren und neu formulieren, um daraus Stabilität für Zukunftsentwürfe zu gewinnen. Der Bogen erstreckt sich über Millionen von Jahren, beginnend mit den evolutionären Gehirnentwürfen der Naturgeschichte im Sinne von Gewordenem, weiter sich fortpflanzend über die Kulturgeschichte des Gemachten der alten Völker, die je nach Strukturierung der Antizipationsräume der Betrachter (z.B. Hethiter, Ägypter, asiatische und nahöstliche Kulturen, Griechenland, Rom und die europäische Entwicklung) hin zu den berühmten Kantfragen: „Wer bin ich? Was kann ich wissen? Was darf ich hoffen? Was soll ich tun?“ führen und uns weiter über die unzähligen Innovationen in die Neuzeit des globalisierten Informations- und Wissenszeitalter mittragen. Fortschreitend Abgründe, Brüche, Katastrophen zu neuen Ufern. Da wir geneigt sind, die Zukunft immer aus dem Alten abzuleiten, können wir den Nebel über dem Fluss, der uns den Blick ans andere Ufer verwehrt, nur durchdringen, indem wir uns wagemutig, aufmerksam und neugierig ins Boot setzen und das Wagnis eingehen, den Schleier zu durchstoßen oder im Nebel unterzugehen. Ja, wir können auch untergehen! Das Telematikprojekt kann scheitern. Ein einzelner oder auch viele Faktoren können zum Kollaps, aber auch zum Erfolg führen. Wir dürfen nicht stehen bleiben. Im 1885 erschienen Kinderbuch des britischen Schriftstellers Lewis Caroll „Alices`s Adventures in Wonderland“ wird sinngemäß formuliert: „Du musst so schnell rennen wie du kannst, wenn du am gleichen Fleck bleiben willst“. Das gilt auch für unsere Innovationsbereitschaft als Ärzteschaft! Der ehemalige Stuttgarter Oberbürgermeister Rommel sagte: „In einer auf Zuwachs programmierten Welt fällt zurück, wer stehenbleibt. Es ist so, als ob man eine Rolltreppe, die nach unten geht, hinaufläuft. Wer dort bleiben will, wo er ist, muss mindestens so schnell sein wie die Rolltreppe. Wer vorankommen will, muss schneller sein.“ Ich mag gutes Wachstum, Effizienz und Qualität, jeder von uns will das. Wer aufhört, Qualität zu generieren, fällt zurück! Was mich bei allem positiv stimmt ist, dass ein Großteil der Bevölkerung weltweit Zugang zu Informationen hat, wie es zuvor in der Geschichte niemals vorkam. Dank Können, Wissen und eHealth Technologien als Handwerkszeug können wir die Patienten beim Erhalt und der Wiedergewinnung ihrer Gesundheit unterstützen und unseren Bürgern ein selbstbestimmtes und gesundes Leben in gemeinsamer Verantwortung bieten. Am Ende steht immer ein psychologischer Kampf. Die Menschen neigen nicht dazu, langfristig und strukturiert zu denken. Unsere Biologie drängt uns immer zu

16

kurzfristigen Reaktionen, wenn wir einen Schuss hören oder der Säbelzahntiger vor uns steht. Wenn wir uns mehr Gedanken darüber machen würden, woher wir kommen und wohin wir gemeinsam gehen wollen, würde das den Patienten zugute kommen. Unsere Fähigkeit, über abstrakte Themen nachzudenken und Ideologien über Bord zu werden, ist leider evolutionstechnisch noch nicht gefestigt. Es ist die ewige Grundmelodie, der Kanon von Gefühl und Logik. Da uns die biologische Fulguration nicht zur Verfügung steht, müssen wir beides mühsam im demokratischen Konsens zur Vorbereitung des Sprungs ins kalte Wasser zusammenfügen, mit Vertrauen in die Zukunft und das Gute bewahrend. 1.1 Herausforderungen

Der demographische Wandel stellt das Gesundheitssystem vor neue Herausforderungen. Heute sind in Deutschland nach Angaben des Statistischen Bundesamtes knapp 17 Millionen Menschen älter als 65 Jahre, im Jahr 2030 werden es 22,3 Millionen sein. Wenn die Menschen länger leben, steigt die Häufigkeit von chronischen Erkrankungen. Die Zunahme chronischer Erkrankungen, aber auch die Veränderung der Altersstruktur führen zwangsläufig zu höheren Ausgaben im Gesundheitswesen. Nach der Meinung von Sachverständigen hat das deutsche Gesundheitssystem Mängel im Bereich Qualität und Effizienz - Das Zauberwort Effizienz bedeutet, die vorhandenen Ressourcen optimal auszunutzen. Es hat zwar gut ausgebildete und hochkompetente Leistungserbringer, die Kooperation, Koordination und Kommunikation zwischen den beteiligten Personen und Institutionen ist jedoch nicht optimal, nachzulesen im ersten Gutachten 2003 des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen unter www.svr-gesundheit.de. Das ist die eine Seite der Betrachtung. Die andere stellt sich als gesamtgesellschaftliches Problem dar, das es zu lösen gilt. Wir gehen unzweifelhaft auf eine „Scherengesellschaft“ zu, zweigeteilt in Steuernde und Gesteuerte, Elite und Prekariat, Besitzende und Besitzlose, bevorzugte Privatund IGEL-Patienten gegenüber GKV-Patienten. Früher gab es Athener und Nichtfreie, die schlechtbezahlte Serviceleistungen verrichten mussten. Warum wandern viele Ärzte in die skandinavischen Länder aus? Es ist eine Frage des Menschen- und Betreuungsbildes, das wir in Deutschland und in unserem „Vorbildland“ USA verloren haben. Dort finden wir beispielhaft in Finnland eine Wissens- und Bildungsgesellschaft in Medizin, Schulen und Universitäten, die den Widersinn und Hiatus von egoistischer Freiheit und Innenschau des Einzelnen durch Gemeinschaftssinn, Anerkennung und Integration abgemildert hat. Es schadet nicht, an dieser Stelle einmal hoch zu greifen und an die amerikanische Unabhängigkeitserklärung zu erinnern, die dem Leben, der Freiheit und dem Streben nach Glück absolute Priorität einräumt. “We hold these truths to be self-evident, that all men are created equal, that they are endowed by their Creator with certain unalienable Rights, that among these are Life,

17

Liberty and the pursuit of Happiness. — That to secure these rights, Governments are instituted among Men, deriving their just powers from the consent of the governed, — That whenever any Form of Government becomes destructive of these ends, it is the Right of the People to alter or to abolish it, and to institute new Government, laying its foundation on such principles and organizing its powers in such form, as to them shall seem most likely to effect their Safety and Happiness. Prudence, indeed, will dictate that Governments long established should not be changed for light and transient causes; and accordingly all experience hath shewn that mankind are more disposed to suffer, while evils are sufferable than to right themselves by abolishing the forms to which they are accustomed. But when a long train of abuses and usurpations, pursuing invariably the same Object evinces a design to reduce them under absolute Despotism, it is their right, it is their duty, to throw off such Government, and to provide new Guards for their future security.” Diese zutiefst menschlichen Forderungen sind schon lange nicht mehr in unserer gesellschaftlichen Grundhaltung verankert. Nach dem Scheitern der kommunistischen Wirtschaftsordnungen versuchen wir Deutschen mühsam im mittleren Weg der sozialen Marktwirtschaft die Balance zwischen Sozialismus und rigidem Kapitalismus zu halten. Dies ist nicht gelungen. Natürlich gibt es keinen Weg zurück zum Sozialismus. Es darf aber auch keinen Weg zum neoliberalen Kapitalismus geben, der die Schere zwischen Arm und Reich weiter öffnet. Zu suchen ist der Weg in eine Wissensgesellschaft für alle, die den Widerspruch zwischen der harten Egokultur und der nicht mehr überlebensfähigen Wohlfühlgesellschaft deutscher Nachkriegsprägung aufhebt. Eine Gesellschaft, die nur auf Effizienz getrimmt wird und nicht über ihren Tellerrand schaut, wird im Zeitalter der Globalisierung untergehen. Wenn wir unseren Focus mehr auf Effektivität richten wollen, dann sollten wir vorab definieren, welche Zielgesellschaft wir zusammen erreichen wollen, denn in Krisen geht es in eine andere Richtung und nicht zurück! Wir sind an einem Wendepunkt in Deutschland angekommen. Wenn sicher geglaubte Vorstellungen wie der verlängerte Atomausstieg durch ein Ereignis wie Fukushima sich radikal verändern, dann sollten wir uns auf den Weg machen, weitere Gesellschaftsbereiche wie das Gesundheitssystem neu zu strukturieren. Weg von der versäulten und fraktionierten Versorgung der Vergangenheit und hin zur freundschaftlichen, gemeinschaftlichen, einrichtungsübergreifenden und auf Konsens aufgebauten Verantwortungslandschaften für unsere Patienten. Das bedeutet, dass wir nicht zu einer vergangenen Versorgungskultur zurückkehren können. Ärzte wollen das Beste für Ihre Patienten, Apotheker und Pflegedienste ebenfalls. Das können sie nicht mehr. Unter dem Diktat einer brutalen Effizienzkultur, einer gierigen Überlebenskultur und einer falsch verstandenen Wettbewerbskultur, die den Gruppenegoismus vor die gemeinsame Verantwortung für die gemeinsame Zukunft stellt, ist kaum Besserung zu erwarten. Sowohl die rückwärtsgewandten Komfortzonenanhänger als auch die gewinnorientierten Gierbefürworter stehen einer guten Zukunft Deutschlands im Wege. Wir sollten die „Wissensslums“ beseitigen und im Sinne einer „Syntegrierten Verantwortungsstruktur“ aller im Gesundheitswesen

18

Beteiligten in die Zukunft schauen, handeln und einen neues System bauen, das eine breite Gesundheitsbildung allen Bürgern vermittelt. Das geht im Sinne von Integrierter Versorgung oder „Syntegrierter Verantwortung“ nur mit Hilfe von eHealth und netzbasierten Anwendungen und würde uns einen hervorragenden und ethisch einwandfreien Platz in der Weltgemeinschaft sichern. So wie wir die einmalige Chance im Bereich der erneuerbaren Energien für eine Weltmarktführerschaft packen müssen, so haben wir die Pflicht, dies gleichlautend im Feld von eHealth und Telemedizin anzugehen. Wir sollten sofort in der Medizintelematik energisch nach vorne stürmen und auf die höchste Ausbaustufe hochfahren unter Bündelung aller Kräfte und eine starke Wirtschafts- und Verantwortungskraft zusammen mit der Akzeptanz von lokalen Partnern in Prävention, Diagnostik, Therapie und Pflege entwickeln. Auch wenn die Ängstlichen immer dann bremsend wirken, wenn Zukunft zur Debatte steht, müssen wir uns jetzt einigen, wohin wir wollen. Gerade bei eHealth werden viele konstruktive Vorschläge abgelehnt, weil es nicht perfekt und, typisch deutsch, nicht hundertfünfzigprozentig ist. Gerade wir Ärzte werden so lange in Ambivalenz nach hinten schauen, bis wir, wie immer geschehen, die Zukunft so nehmen müssen, wie sie von anderen gestaltet wird. 1.2 Problemstellungen

Warum brauchen wir in der ambulanten Gesundheitsversorgung Digitalisierung und eine elektronische Gesundheitskarte? Die Frage wurde in den letzten Jahren sehr emotional und kritisch diskutiert. Das vorliegende Buch soll den Beteiligten, vor allem den Ärzten, einen detaillierten Einblick in die Fakten liefern und bei der Meinungsbildung helfen. Viele Ärzte fühlen sich aufgrund mangelnder Informationen unsicher, ihre Patientinnen und Patienten kompetent im Hinblick auf die elektronische Verarbeitung ihrer Daten zu beraten. Hier finden sie einen Überblick, die Hintergründe zu diesem komplexen Thema zu verstehen. Bei einem sinnvollen Einsatz von eHealth-Konzepten wie z.B. Telemedizin und Telemonitoring können erhebliche Kosten im Gesundheitssystem eingespart werden. Darüber hinaus kann durch eHealth die Qualität und Effizienz der Behandlungsketten deutlich verbessert werden. Nichtsdestotrotz kann eHealth zum Kostentreiber werden, wenn die Technik falsch eingesetzt wird. Um die Telemedizin richtig und effizient zu nutzen, müssen im großen Stil Modellprojekte und Begleitforschung vorangetrieben werden. Dabei gibt es einige Hürden zu überwinden: Die Krankenkassen müssen davon überzeugt werden, dass sie mit eHealth in multiplen Spannungsfeldern – Reformansätze der Politik, Gesundheitsfonds, Modernisierung von Finanzierungsund Versorgungsstrukturen – Vorteile generieren können. Ärzte müssen überzeugt werden, dass sie ihre Fachkompetenz durch einrichtungsübergreifende Kommunikationsstrukturen nicht verlieren und ihre Freiberuflichkeit und Selbstbestimmung nicht aufgeben. Die Unternehmen müssen davon überzeugt werden, dass ihre innovativen Produkte Marktchancen haben. Die Gesundheitspolitik muss nachhaltige Rahmenbedingungen für die Implementierung von eHealth in der Selektiv- und Regelversorgung setzen.

19

1.3

Aufbau und Zielsetzung des Buches

Um die Kooperation, Koordination und Kommunikation zwischen den beteiligten Personen und Institutionen zu verbessern, ist der Einsatz und die Weiterentwicklung technischer Innovationen im Gesundheitswesen unumgänglich. In diesem Zusammenhang wird versucht, den Nutzen von eHealth darzustellen. Ziel des Buches ist die Darstellung von Qualitäts- und Effizienzsteigerung durch den Einsatz von telematischen Anwendungen. Einige Vorteile der Gesundheitstelematik werden beispielhaft anhand der Beschreibung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK), der elektronischen Patientenakte (ePA) und der elektronischen Gesundheitsakte (eGA) aufgezeigt. In Kapitel 2 zeigt die Arbeit zunächst die Grundlagen von eHealth und der Gesundheitstelematik. Kapitel 3 beschäftigt sich mit der elektronischen Gesundheitskarte und den beteiligten Stakeholdern. Angefangen bei der historischen Entwicklung erklärt dieses Kapitel die unterschiedlichen Anwendungen und beschreibt den Nutzen und Effizienz der neuen Karte und geht kurz auf vergleichbare Projekte in den Nachbarländern ein. Verschiedene Telematikbegriffe werden im 4. Kapitel erklärt. Hierbei wird vor allem auf die elektronische Patientenakte (ePA) und die elektronische Gesundheitsakte (eGA) eingegangen und anhand eines Beispiels dargestellt. Von der Messbarkeit der zu erreichenden Qualität und Transparenz handelt das 5. Kapitel, das sich mit der evidenzbasierten Medizin (EbM), den Leitlinien, standardisierten Reviews und der Verbindung von evidenzbasierter Medizin (EbM) und Leitlinien auseinandersetzt. Kapitel 6 thematisiert die medizinische Effizienz. Hierbei werden Diesease Management Programme kurz vorgestellt. Eine Steigerung der Effizienz kann beispielsweise durch den Einsatz der eGK, ePA und der eGA erreicht werden. Dies wird im 7.Kapitel beschrieben. „Mobile Health“, auch als „mobile Telemedizin“ bezeichnet, konzentriert sich in erster Linie auf die mobilen Endgeräte, mit denen medizinische Daten und Befunde über große Entfernungen elektronisch ausgetauscht und versendet werden können. Dieses Thema wird in Kapitel 9 erläutert. Im 10. Kapitel geht es um die Effizienzsteigerung durch den Einsatz des Telemonitorings. Dieses Kapitel wird durch unterschiedliche Anwendungsgebiete von Telemonitoring, wie beispielsweise die Teledermatologie, Telepathologie, Telechirurgie und weitere veranschaulicht. Im Kapitel 11 werden strukturelle Defizite in der medizinischen Versorgungslandschaft beschrieben. Hierbei liegt der Fokus bei niedergelassenen Ärzten, Kliniken und im Pflegebereich. Der Nutzen der Telematik wird in Kapitel 12 anhand von eGK, Telemonitorings, ePA und eGA nochmals explizit dargestellt. Wir hoffen, dass der Leser einen, wenn auch nur in Ausschnitten thematisierbaren Überblick über Nutzen und Mehrwert der telematischen Anwendungen erhält.

20

Kapitel 13 zeigt einen Überblick über verschiedene Projekte im Bereich der Telemedizin, die in Bayern initiiert wurden. Die Projektinhalte werden kurz dargestellt. Kapitel 14 gibt einen kurzen Ausblick auf das Thema eHealth, in Kapitel 15 können alle Literaturquellen nachgelesen werden. Im Anhang, Kapitel 16, wird das Thema „Integrierte Versorgungsnetzwerke benötigen eine funktionierende, regionale Telematikinfrastruktur“ behandelt und gibt Auskunft darüber, wie in der Region Ingolstadt über das Praxisnetz GOIN das Thema Telematik umgesetzt wird. 2. Grundlagen von eHealth und Gesundheitstelematik

Das elektronische Versenden und Verarbeiten von medizinischen Daten stellt höhere Anforderungen als das Versenden einer normalen E-Mail. Medizinische Daten sollten niemals unverschlüsselt übertragen werden, damit gewährleistet wird, dass kein Unbefugter die Daten während des Transports einsehen kann. Der Empfänger muss ferner verifizieren können, dass die Daten wirklich vom angegebenen Absender stammen, besonders wenn die Informationen als Teil medizinischer Handlungsempfehlung genutzt werden sollen. Die übertragenen Daten sollten maschinenlesbar sein, damit sie der Empfänger nicht nochmals abtippen muss, sondern direkt in das lokale Zielsystem übernehmen kann. Die parallele Verwendung von verschiedenen Programmen führt oft zu asynchronen Datenbeständen, die zu Fehlbehandlungen führen können. Arbeiten Leistungserbringer mit einer verteilten Behandlungsdokumentation ist es ferner essenziell, dass die Daten von beiden Seiten einheitlich interpretiert werden, damit Missverständnisse oder falsche Schlüsse ausgeschlossen werden. Hierzu bedarf es übergreifender Konventionen, wie z.B. der Kodierung von Diagnosen nach ICD-10, um ein gemeinsames Verständnis der Inhalte zu haben. Lösungen verschiedener Hersteller müssen, unter Berücksichtigung der genannten Kriterien, kompatibel sein, da es unwahrscheinlich ist, dass nur Leistungserbringer, die Produkte eines Herstellers nutzen, miteinander kooperieren möchten. Viele Unternehmen drängen in den Gesundheitsmarkt. Es gibt weitreichende elektronische Dienstleistungen, die in verschiedener Form angeboten werden. Ärzte und Entscheider in Kooperationen wie z.B. Praxisnetzen müssen in der Lage sein, das richtige Produkt und die auf die regionalen Bedürfnisse zugeschnittene Dienstleistung auszuwählen. Effizienz der Lösung ist dabei ein ebenso wichtiges Thema, wie der Datenschutz. Die staatliche Gesundheitstelematik zielt primär darauf, die digitale Kommunikation im Sinne der vorher genannten Kriterien abzusichern und zu vereinheitlichen. Standardisiert man die Kommunikation, so wird es möglich sein, dass jeder Arzt Daten aus einem elektronischen Arztbrief, einer Überweisung oder einem Laborbefund automatisch in sein PVS übernimmt. Die redundante Datenerfassung wird damit weitgehend überflüssig, einmal erfasste Daten können in Sekundenschnelle ausgetauscht und in verschiedenen Programmen verwendet werden. Das Ausfüllen, Bedrucken, Unterschreiben und Versenden von Formularen

21

kann damit weitgehend durch digitale Kommunikation ersetzt werden, ohne dass der eigentliche Prozess verändert wird. Das dänische Health Data Network etablierte beispielsweise 1994 eine einheitliche Kommunikationsinfrastruktur zum Datenaustausch zwischen medizinischen Institutionen.1 Drei Jahre nach dem Projektstart konnte die Gewinnzone erreicht werden. Der geschätzte Produktivitätsgewinn, gemessen in Reduktion der Kosten pro Nachricht, wird inzwischen auf 97% taxiert. Das Projekt „Apoteket eRecept and ePrescribing“2 entwickelte ab dem Jahr 2000 in Schweden eine einheitliche Kommunikationsinfrastruktur zur elektronischen Abwicklung von Rezepten. Der Produktivitätsgewinn bei Verschreibungen, durch einen durchgehenden Informationsfluss ohne Medienbrüche, liegt bei 58%. Außerdem konnte eine Verringerung der Fehlverschreibungen und –dosierungen um ca. 15% erreicht werden.

TU München- Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik

Da vernetzte Informationssysteme die Gesundheitsversorgung nachweislich verbessern, baut Deutschland gegenwärtig eine Telematikinfrastruktur auf, um elektronische Transaktionen und Datenspeicherung im Gesundheitssystem zu harmonisieren. Die Telematikinfrastruktur stellt die Basistechnik für das System der elektronischen Gesundheitskarte (eGK), welche verteilte und heterogene medizinische Praxissysteme über eine gemeinsame, sichere Infrastruktur miteinander vernetzen soll. Die dienstorientierte Architektur bietet zentrale Speicherund Transaktionsdienste an. Primärsysteme in den medizinischen Institutionen können diese in Anspruch nehmen, um miteinander zu interagieren. Der Konnektor, eine dezentrale Komponente in den Arztpraxen, kapselt alle lokalen Aufgaben, wie Verschlüsselung und Kartenzugriff, und baut eine sichere „Virtual Private Network (VPN) Verbindung“ zu den zentralen Diensten auf. Einheitliche Spezifikationen sollen
1 2

www.MedCom.dk www.e-receptstockholm.se

22

ein standardisiertes Sicherheits- und Zugriffsmodell als auch Interoperabilität gewährleisten. Bisher wurden einige zentrale und dezentrale Dienste spezifiziert und getestet, die fachliche Anforderungen unterstützen sollen (Fachdienste) oder von der Infrastruktur für die entsprechenden Anwendungen benötigt werden (Infrastrukturdienste). Die gematik, eine Gesellschaft von Kostenträgern und Leistungserbringern, stellt hierfür in Zusammenarbeit mit Kostenträger- und Leistungserbringerorganisationen sowohl Fachkonzepte, als auch eine Facharchitektur bereit. Die Verarbeitung der Daten ist den Herstellern der Primärsysteme vorbehalten, die in den Institutionen des Gesundheitswesens eingesetzt werden. Die Telematikinfrastruktur ist somit eine Bedingung für sichere Vernetzung von Leistungserbringern, die, abgesehen von einem freiwilligen Notfalldatensatz, keine Aussage über die eigentlichen Anwendungen macht. Die Gesundheitskarte und der Heilberufsausweis (HBA) als solche stellen kein Instrument zur staatlichen Sammlung von Daten dar, sie sind vielmehr Infrastrukturkomponenten, denen eine wichtige Rolle bei der Sicherung und Standardisierung der verteilten Datenverarbeitung im Gesundheitswesen zukommen. Den Heilsberufsausweis können Sie nutzen um:     Sich mit der Karte an einem IT System eindeutig zu authentifizieren Ein Dokument rechtsverbindlich zu signieren Ein Dokument für einen Kollegen oder einen Patienten zu verschlüsseln Ein für Sie verschlüsseltes Dokument zu entschlüsseln

Die eGK können Patienten nutzen um:      Sich mit der Karte an einem IT System zu authentifizieren Versichertenstammdaten elektronisch weiterzugeben Freiwillig einen Notfalldatensatz auf der Karte speichern zu lassen Freiwillig eine Erklärung zur Organspende auf der Karte speichern zu lassen Daten für einen Arzt zu verschlüsseln

Die Karten werden über einen Kartenleser angesprochen, der über einen Konnektor mit dem Praxissystem und den zentralen Diensten verbunden ist. Das folgende Beispiel zeigt, in vereinfachter Form, wie Daten über die Telematikinfrastruktur ausgetauscht werden können:

23

TU München- Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik

Der Sender exportiert relevante Daten aus seinem lokalen System, überführt sie in ein standardisiertes digitales Formular und signiert die Daten mit dem HBA (1). Das Dokument wird für einen Empfänger verschlüsselt (2), der Sender authentifiziert sich am Zielsystem und übermittelt die über eine Schnittstelle, auch Dienst genannt, an einen zentralen Server (3). Dort liegen verschlüsselte Datenpakete für den Empfänger bereit (4), wo sie nur von dem vorgesehen Adressaten abgerufen werden können (5). Der Empfänger entschlüsselt das Dokument mit HBA oder eGK und überträgt die Daten in das Zielsystem (6). Vorher kann die Integrität der Signatur verifiziert werden. Potentielle Dokumente, die so ausgetauscht werden können, sind beispielsweise elektronische Arztbriefe (eArztbrief), Verordnungen, Abrechnungsdaten, Überweisungen, Krankenhauseinweisungen oder Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen. Bei diesem Ansatz werden Daten von dem zentralen Server gelöscht, sobald sie vom Adressaten abgerufen wurden. Es ist auch möglich, Daten permanent auf einem zentralen Server vorzuhalten. Möchte man eine zentrale Patientenakte realisieren, so werden die Patientendaten längerfristig gespeichert und können von autorisierten Leistungserbringern jederzeit abgerufen und im Praxissystem entschlüsselt und angezeigt werden. Das Meinungsbild der Ärzte zur zentralen Speicherung im Praxisnetz GO IN (Praxisnetz in der Region Ingolstadt, siehe www.goin.info) stellt sich folgendermaßen dar:

24

0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 0,25 0,25 0,18 0,12 0,07 0,06 0,02 0,02 0,03 0,53

Kassenärztlichen Vereinigung

Bundesärztekammer

Gesundheitsbehörden

Berufsverbände (Haus- und Facharzt)

Krankenkassen

Private Firmen

Ich würde am ehesten folgender Institution Patientendaten für zentrale Speicherung und Austausch unter Medizinern anvertrauen:

Die Infrastruktur ist keine Entscheidung für einen zentralen oder einen dezentralen Ansatz. Die eGK und die Telematikinfrastruktur ermöglichen grundsätzlich beide Ansätze. Jeder Arzt sollte sich eine Meinung bezüglich der Vorteile beider Ansätze bilden. Denn sie sehen anhand der Ergebnisse der Umfrage, dass eine zentrale Speicherung ärztlicherseits kritisch betrachtet wird. Eine zentrale Patientenakte: Vorteile: Alle Nutzer greifen auf eine zentrale Akte zu. Die Darstellung der medizinischen Historie ist für alle behandelnden Ärzte einheitlich, da eine Anzeigekomponente von zentraler Stelle spezifiziert werden kann. Die Akte befindet sich an einem zentralen Ort, wird also in der Regel auf einem Server betrieben, auf den verschiedenen Leistungserbringern Zugriff gewährt werden kann. So gibt es nicht die Gefahr von asynchronen Informationen, alle behandelnden Ärzte haben den gleichen Wissensstand über einen Patienten. Die Daten können einfach zentral gesichert werden, die Gefahr von Datenverlusten ist minimal. Nachteile: Erlangt ein Unbefugter Zugriff auf die zentrale Patientenakte, so hat er theoretisch die Möglichkeit alle Daten einzusehen. Im Falle der deutschen Telematik wäre es hierfür notwendig, sich sowohl die Karte einer autorisierten Person zu beschaffen, als auch die PIN zur Entschlüsselung der Daten. Der Ausfall der Infrastruktur kann dazu führen, dass Daten temporär nur eingeschränkt oder gar nicht verfügbar sind. Ferner

25

Keine zentrale Speicherung

Keine Angabe

Ärztenetze

Andere

besteht die Gefahr einer Datenflut, bei der Einsicht in die zentrale Akte. Fachärzte müssen so Daten heraussuchen, die für ihren Behandlungsfall relevant sind. Gerade bei hoher Fallzahldichte kann dies dazu führen, dass die Akte nicht zu Rate gezogen wird.

Beispiel einer zentralen Patientenakte (Massachusetts General Hospital)

Ein dezentraler Telematikansatz: Vorteil: Es werden keine Daten an einem zentralen Ort vorgehalten. Die Daten werden in einem so genannten Austauschformat von einem Leistungserbringer über einen Austauschserver zum nächsten verschickt. So kann beispielsweise der Hausarzt die Daten für den Facharzt filtern, da dieser nicht die gesamte Historie des Patienten benötigt. Jeder verschickte Datensatz kann von seinem Absender signiert werden und die Urheberschaft nachvollzogen werden. Erlangt ein unbefugter Zugang zu einem Austauschserver, so können nur Daten, die noch nicht abgerufen wurden, entwendet werden. Nachteile: Die Dokumente sind nicht in jedem Falle synchron. Wird die gesamte Medikation eines Patienten in einer zentralen Akte vorgehalten, so können mögliche Arzneimittelinteraktionen direkt abgeglichen werden. Werden die Daten zwischen Leistungserbringern ausgetauscht, so ist die Vollständigkeit und Aktualität nicht gewährleistet. Ferner muss die Kommunikation geregelt werden, etwa mit

26

vorgefertigten Formularen, damit ein standardisierter Verarbeitungsprozess erreicht werden kann.

Bereitstellung medizinischer Daten in einem Austauschformular (TU München)

Die Telematikinfrastruktur hat bisher noch keine zentralen Fachdienste, abgesehen vom Stammdatenabgleich der Krankenversicherungen, geplant. Es können dennoch mit geringem Aufwand regionale Dienste, sogenannte regionale Mehrwertdienste, etabliert werden, die es einem Praxissystem ermöglichen, Notdienste, Termine oder andere Daten dezentral zu verarbeiten. 3. 3.1 Die elektronische Gesundheitskarte (eGK) Historische Entwicklung

Die elektronische Gesundheitskarte wird die bisher von den Krankenkassen ausgegebene Krankenversichertenkarte ablösen.3 Für dieses ehrgeizige Projekt müssen bundesweit für circa 80 Millionen Versicherte, 270.000 niedergelassene und stationär tätige Ärzte, 21.000 Apotheken, über 2.200 Krankenhäusern, mehr als 130 Krankenkassen und die sonstigen Erbringer ärztlich verordneter Leistungen die

3

www.baymatik.de

27

Voraussetzungen geschaffen ausgetauscht werden können.4

werden,

dass

Daten

elektronisch

zeitgleich

gematik Schulung Anwendertest

Die Anforderungen an ein modernes Gesundheitswesen wachsen stetig. Hierbei stehen die Wirtschaftlichkeit, Qualität und Transparenz der Behandlung im Vordergrund.5 „Die Gesundheitskarte und die Telematikinfrastruktur sind für alle Nutzer wichtige Instrumente, um diese Ziele zu erreichen, denn sie    schaffen vereinfachte Verwaltungsabläufe ermöglichen eine hohe Verfügbarkeit medizinischer Informationen und stärken den Datenschutz und die Datensicherheit im Gesundheitswesen

Versicherter, Arzt, Apotheker oder Krankenkasse als künftige Nutzer profitieren von den Vorteilen der Gesundheitskarte und der Telematikinfrastruktur. Für den Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung sowie für die Abrechnung mit den Leistungserbringern ist bisher die seit 1995 eingeführte Krankenversicherungskarte (KVK) zu verwenden.“6 Die Gesundheitskarte hat ihre Grundlage in dem GKVModernisierungsgesetz vom 14.11.2003, sie soll die Krankenversicherungskarte ersetzen und in ihrer Funktion als „Schlüssel“ für unterschiedliche Anwendungen zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung beitragen.

4 5

www.gematik.de http://www.gematik.de/cms/de/egk_2/ziele/ziele_1.jsp 6 §291 SGB V

28

Durch das RV-Nachhaltigkeitsgesetz vom 21.07.2004 wurde der § 291a SGB V eingefügt: „Die Krankenversichertenkarte nach § 291 Abs. 1 wird bis spätestens zum 1. Januar 2006 zur Verbesserung von Wirtschaftlichkeit, Qualität und Transparenz der Behandlung für die in den Absätzen 2 und 3 genannten Zwecke zu einer elektronischen Gesundheitskarte erweitert.“ Am 16.09.2005 kam die Ankündigung des BMG (Bundesministerium für Gesundheit) an die Geschäftsführung der gematik mbH, die Beschlüsse der Gesellschafterversammlung durch eine Rechtsverordnung zu ergänzen. Durch die Veröffentlichung der Rechtsverordnung zur Durchführung der Testphase der elektronischen Gesundheitskarte im Bundesanzeiger am 08.11.2005 wurde die inhaltliche Ausgestaltung des Aufbaus der Telematikinfrastruktur, der Spezifikation der eGK und die Durchführung der Testmaßnahmen bestimmt. Die Festlegung der Testkriterien und die Auswahl der Testregionen erfolgten über das BMG. Im Jahre 2006 und 2009 wurde diese Rechtsverordnung durch Änderungsverordnungen jeweils modifiziert und angepasst. Wer die historischen Zusammenhänge studieren möchte, dem bietet die Webseite der gematik – www.gematik.de – eine reiche Fundgrube an Informationen. In der 26. Gesellschafterversammlung der gematik am 19.04.2010 haben die Gesellschafter beschlossen, ein Projektleitermodell einzurichten und dabei folgende Projekte zu bearbeiten: Basis-Telematikinfrastruktur (Basis-TI) in der Verantwortung des GKVSpitzenverbandes und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Notfalldatenmanagement in der Verantwortung der Bundesärztekammer Versichertenstammdatenmanagement in Verantwortung des GKVSpitzenverbandes und Adressierte Kommunikation der Leistungserbringer in der Verantwortung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Eine weitere Einigung betrifft die Verbesserung der Entscheidungsstrukturen. In Zukunft wird bei strittigen Entscheidungen Herr Staatssekretär a. D. Dr. Klaus Theo Schröder, der von den Gesellschaftern benannt worden ist, als Schlichter zwischen den unterschiedlichen Interessen vermitteln. Gesetzliche Grundlagen: §291a SGB V „(1) Die Krankenversichertenkarte nach § 291 Abs. 1 wird bis spätestens zum 1. Januar 2006 zur Verbesserung von Wirtschaftlichkeit, Qualität und Transparenz der Behandlung für die in den Absätzen 2 und 3 genannten Zwecke zu einer elektronischen Gesundheitskarte erweitert. (2) Die elektronische Gesundheitskarte hat die Angaben nach § 291 Abs. 2 zu enthalten und muss geeignet sein, Angaben aufzunehmen für 1. die Übermittlung ärztlicher Verordnungen in elektronischer und maschinell verwertbarer Form sowie

29

2.

den Berechtigungsnachweis zur Inanspruchnahme von Leistungen im Geltungsbereich der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (ABl. EG Nr. L 149 S. 2) und der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 des Rates vom 21. März 1972 über die Durchführung der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (ABl. EG Nr. L 74 S. 1) in den jeweils geltenden Fassungen. § 6c des Bundesdatenschutzgesetzes findet Anwendung. (3) Über Absatz 2 hinaus muss die Gesundheitskarte geeignet sein, folgende Anwendungen zu unterstützen, insbesondere das Erheben, Verarbeiten und Nutzen von 1. medizinischen Daten, soweit sie für die Notfallversorgung erforderlich sind, 2. Befunden, Diagnosen, Therapieempfehlungen sowie Behandlungsberichten in elektronischer und maschinell verwertbarer Form für eine einrichtungsübergreifende, fallbezogene Kooperation (elektronischer Arztbrief), 3. Daten einer Arzneimitteldokumentation, 4. Daten über Befunde, Diagnosen, Therapiemaßnahmen, Behandlungsberichte sowie Impfungen für eine fall- und einrichtungsübergreifende Dokumentation über den Patienten (elektronische Patientenakte), 5. durch von Versicherten selbst oder für sie zur Verfügung gestellte Daten sowie 6. Daten über in Anspruch genommene Leistungen und deren vorläufige Kosten für die Versicherten (§ 305 Abs. 2). Spätestens bei der Versendung der Karte hat die Krankenkasse die Versicherten umfassend und in allgemein verständlicher Form über deren Funktionsweise, einschließlich der Art der auf ihr oder durch sie zu erhebenden, zu verarbeitenden oder zu nutzenden personenbezogenen Daten zu informieren. Mit dem Erheben, Verarbeiten und Nutzen von Daten der Versicherten nach diesem Absatz darf erst begonnen werden, wenn die Versicherten jeweils gegenüber dem Arzt, Zahnarzt oder Apotheker dazu ihre Einwilligung erklärt haben. Die Einwilligung ist bei erster Verwendung der Karte vom Leistungserbringer auf der Karte zu dokumentieren; die Einwilligung ist jederzeit widerruflich und kann auf einzelne Anwendungen nach diesem Absatz beschränkt werden. § 6c des Bundesdatenschutzgesetzes findet Anwendung. Die Spitzenverbände der Krankenkassen vereinbaren mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, der Bundesärztekammer, der Bundeszahnärztekammer, der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker auf Bundesebene das Nähere über Inhalt und Struktur für die Bereitstellung und Nutzung der Daten nach Satz 1. Die Vereinbarung bedarf der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung. Vor Erteilung der Genehmigung ist dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.

30

Kommt eine Vereinbarung nach Satz 6 nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung gesetzten Frist zu Stande, bestimmt dieses nach Anhörung der Beteiligten ihren Inhalt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates. (4) Zum Zwecke des Erhebens, Verarbeitens oder Nutzens mittels der elektronischen Gesundheitskarte dürfen, soweit es zur Versorgung der Versicherten erforderlich ist, auf Daten 1. nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 ausschließlich a) Ärzte, b) Zahnärzte, c) Apotheker, d) sonstiges pharmazeutisches Personal und das sie unterstützende Apothekenpersonal sowie e) Sonstige Erbringer ärztlich verordneter Leistungen, 2. nach Absatz 3 Satz 1 Nr. 1 bis 5 ausschließlich a) Ärzte b) Zahnärzte, c) Apotheker, d) nach Absatz 3 Satz 1 Nr. 1 in Notfällen auch Angehörige eines anderen Heilberufs, der für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert, zugreifen. Die Versicherten haben das Recht, auf die Daten nach Absatz 2 Satz 1 und Absatz 3 Satz 1 zuzugreifen. (5) Das Erheben, Verarbeiten und Nutzen von Daten mittels der elektronischen Gesundheitskarte in den Fällen des Absatzes 3 Satz 1 ist nur mit dem Einverständnis der Versicherten zulässig. Durch technische Vorkehrungen ist zu gewährleisten, dass in den Fällen des Absatzes 3 Satz 1 Nr. 2 bis 6 der Zugriff nur durch Autorisierung der Versicher- ten möglich ist. Der Zugriff auf Daten sowohl nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 als auch nach Absatz 3 Satz 1 mittels der elektronischen Gesundheitskarte darf nur in Verbindung mit einem elektronischen Heilberufsausweis, im Falle des Absatzes 2 Satz 1 Nr. 1 auch in Verbindung mit einem entsprechenden Berufsausweis, erfolgen, die jeweils über eine qualifizierte elektronische Signatur verfügen; im Falle des Absatzes 3 Satz 1 Nr. 5 können die Versicherten auch mittels einer eigenen Signaturkarte, die über eine qualifizierte elektronische Signatur verfügt, zugreifen. Zugriffsberechtigte Personen nach Absatz 4 Satz 1 Nr. 1 Buchstabe d und e sowie Nr. 2 Buchstabe d, die über keinen elektronischen Heilberufsausweis oder entsprechenden Berufsausweis verfügen, können auf die entsprechenden Daten zugreifen, wenn sie hierfür von Personen autorisiert sind, die über einen elektronischen Heilberufsausweis oder entsprechenden Berufsausweis verfügen, und wenn nachprüfbar elektronisch protokolliert wird, wer auf die Daten zugegriffen hat und von welcher Person die zugreifende Person autorisiert wurde. Der Zugriff auf Daten nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 mittels der elektronischen Gesundheitskarte kann abweichend von den Sätzen 3 und 4 auch erfolgen, wenn die Versicherten den jeweiligen Zugriff durch ein geeignetes technisches Verfahren autorisieren.

31

(6) Daten nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 und Absatz 3 Satz 1 müssen auf Verlangen der Versicherten gelöscht werden; die Verarbeitung und Nutzung von Daten nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 für Zwecke der Abrechnung bleiben davon unberührt. Durch technische Vorkehrungen ist zu gewährleisten, dass mindestens die letzten 50 Zugriffe auf die Daten nach Absatz 2 oder Absatz 3 für Zwecke der Datenschutzkontrolle protokolliert werden. Eine Verwendung der Protokolldaten für andere Zwecke ist unzulässig. Die Protokolldaten sind durch geeignete Vorkehrungen gegen zweckfremde Verwendung und sonstigen Missbrauch zu schützen. (7) Die Spitzenverbände der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, die Bundesärztekammer, die Bundeszahnärztekammer, die Deutsche Krankenhausgesellschaft sowie die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildete maßgebliche Spitzenorganisation der Apotheker auf Bundesebene vereinbaren die Schaffung der, insbesondere für die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte, des elektronischen Rezeptes und der elektronischen Patientenakte, erforderlichen Informations-, Kommunikations- und Sicherheitsinfrastruktur. Die Vereinbarung bedarf der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung. Vor Erteilung der Genehmigung ist dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Kommt eine Vereinbarung nach Satz 1 nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung gesetzten Frist zu Stande, bestimmt dieses nach Anhörung der Beteiligten ihren Inhalt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates. (8) Vom Inhaber der Karte darf nicht verlangt werden, den Zugriff auf Daten nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 oder Absatz 3 Satz 1 anderen als den in Absatz 4 Satz 1 genannten Personen oder zu anderen Zwecken als denen der Versorgung der Versicherten, einschließlich der Abrechnung der zum Zwecke der Versorgung erbrachten Leistungen, zu gestatten; mit ihnen darf nicht vereinbart werden, Derartiges zu gestatten. Sie dürfen nicht bevorzugt oder benachteiligt werden, weil sie einen Zugriff bewirkt oder verweigert haben. Das "Gesetz zur Änderung krankenversicherungsrechtlicher und anderer Vorschriften" (GKV-Änderungsgesetz) ist in Kraft getreten. Unter anderem wurde damit nach § 291 Absatz 2a SGB V folgender Absatz 2b eingefügt: „Die Krankenkassen sind verpflichtet, Dienste anzubieten, mit denen die Leistungserbringer die Gültigkeit und die Aktualität der Daten nach Absatz 1 und 2 bei den Krankenkassen online überprüfen und auf der elektronischen Gesundheitskarte aktualisieren können. Diese Dienste müssen auch ohne Netzanbindung an die Praxisverwaltungssysteme der Leistungserbringer online genutzt werden können. Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Einrichtungen und Zahnärzte prüfen bei der erstmaligen Inanspruchnahme ihrer Leistungen durch einen Versicherten im Quartal die Leistungspflicht der Krankenkasse durch Nutzung der Dienste nach Satz 1. Dazu ermöglichen sie den Online-Abgleich und die Aktualisierung der auf der elektronischen Gesundheitskarte gespeicherten Daten

32

nach Absatz 1 und 2 mit den bei der Krankenkasse vorliegenden aktuellen Daten. Die Prüfungspflicht besteht ab dem Zeitpunkt, ab dem die Dienste nach Satz 1 sowie die Anbindung an die Telematikinfrastruktur zur Verfügung stehen und die Vereinbarungen nach § 291a Absatz 7a und 7b geschlossen sind. §15 Absatz 5 ist entsprechend anzuwenden. Die Durchführung der Prüfung ist auf der elektronischen Gesundheitskarte zu speichern. Die Mitteilung der durchgeführten Prüfung ist Bestandteil der an die Kassenärztliche oder Kassenzahnärztliche Vereinigung zu übermittelnden Abrechnungsunterlagen nach § 295. Die technischen Einzelheiten zur Durchführung des Verfahrens nach Satz 2 bis 5 sind in den Vereinbarungen nach § 295 Absatz 3 zu regeln.“ 3.2 Allgemeines

Äußerlich unterscheidet sich die elektronische Gesundheitskarte besonders durch das Foto des Versicherten auf der Kartenvorderseite von der bisherigen Krankenversicherungskarte und auf der Kartenrückseite der eGK ist die Europäische Krankenversicherungskarte (EHIC) aufgedruckt. Im „Inneren“ ist die neue elektronische Gesundheitskarte von der Krankenversicherungskarte völlig verschieden. Die KVK ist nur eine Speicherkarte, die neue eGK verfügt über einen Mikroprozessor. Auf ihrem Mikroprozessor können Informationen sicher abgelegt werden, die Unbefugte selbst mit modernsten Hilfsmitteln zum heutigen Zeitpunkt nicht lesen oder gar kopieren können. Nur dann, wenn der Versicherte seine korrekte sechsstellige PIN an einem Kartenterminal eingibt oder sich ein Arzt oder Apotheker mit seinem Heilberufsausweis gegenüber dem Versicherten identifiziert, gibt der Chip seine Informationen preis. Für einen Einsatz im Gesundheitswesen muss der Chip ein Prüfverfahren beim Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik absolvieren, in dem er diese Sicherheitseigenschaften erfolgreich unter Beweis stellt. Zum Vergleich: Die Krankenversichertenkarte ist eine reine Speicherkarte. Ihre Informationen können mit einfachen Mitteln kopiert, gelöscht oder auch manipuliert werden, da sie keinerlei Schutzmechanismen bietet.7

7

http://www.gematik.de/cms/de/egk_2/egk_3/egk_2.jsp

33

eGK-Vorderseite

eGK-Rückseite

Durch das Lichtbild auf der Vorderseite der eGK soll Missbrauch verhindert werden, welcher dadurch entsteht, dass Unberechtigte über die Karte eines Anderen Leistungen in Anspruch nehmen. Die elektronische Gesundheitskarte ist unterteilt in verpflichtende und freiwillige Anwendungen8. Die Pflichtanwendungen sind für alle Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen verbindlich. Zu den verpflichtenden Anwendungen gehören die administrativen Daten und die Verwendung der Europäschen Krankenversicherungskarte (EHIC). Die administrativen Daten sind Angaben zur Person der Versicherten (Name, Anschrift und Geburtsdatum) sowie Angaben zur Krankenversicherung wie die neue Krankenversicherungsnummer, der persönliche Zuzahlungsstatus und der Versichertenstatus. Über die Nutzung der freiwilligen Anwendungen entscheiden Versicherte ganz allein. Die Speicherung der freiwilligen Anwendungen darf und kann nur mit Einwilligung der Versicherten erfolgen. Zu den freiwilligen Anwendungen nach SGB V §291a gehören beispielsweise:
8

http://www.gematik.de/cms/de/egk_2/anwendungen/anwendungen_1.jsp):

34

     

Daten für die Notfallversorgung (Notfalldaten) Elektronischer Arztbrief (eArztbrief) Daten zur Prüfung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) Elektronische Patientenakte (ePatientenakte) Elektronisches Patientenfach Elektronische Patientenquittung

Mit der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte ist auch der elektronische Arztausweis (HBA) zwingend erforderlich geworden, denn nur über diesen können die vielfältigen Funktionen der elektronischen Gesundheitskarte auch genutzt werden.9 Mit Hilfe des elektronischen Arztausweises kann der Arzt auf die Patientendaten der elektronischen Gesundheitskarte zugreifen, elektronische Dokumente rechtsgültig signieren und für den Versand über Datenleitungen sicher verschlüsseln. Dadurch werden Telematikanwendungen wie das elektronische Rezept und der elektronische Arztbrief realisierbar. Der elektronische Arztausweis dient des Weiteren als Sichtausweis (durch Aufdruck des Namens und ein Lichtbild). Die Landesärztekammern sind verantwortlich für die Herausgabe der elektronischen Arztausweise.10

Arztausweis: http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=1.134.3416

Im Bereich Bayern wurden elektronische Arztausweise bereits an die Testärzte ausgegeben. In Nordrhein wurde eine größere Anzahl an Ärzten mit dem HBA ausgestattet. Die Ärzte können nicht nur ihre Quartalsabrechnungen digital an die KV übermitteln, sondern unterzeichnen die Gesamtaufstellung mit dem eArztausweis der Ärztekammer, also eine komplett papierlose Abrechnung mit beweiskräftiger digitaler Unterschrift. Mittlerweile haben weitere Kammern das Verfahren zur Ausgabe in Angriff genommen. Basis des Antrags- und Ausgabeverfahren über die Ärztekammern ist ein Rahmenvertrag der Bundesärztekammer. Laut Bundesärztekammer

9

10

http://www.bundesaerzte-kammer.de/page.asp?his=1.134.3416 http://www.bundesaerztekammer.de/

35

ist der elektronische Arztausweis ein Ausweis der Ärzteschaft, der für die arztinterne Kommunikation wichtig ist. Der Arzt beantragt seinen eArztausweis bei seiner zuständigen Landesärztekammer über ein in der Regel online zur Verfügung gestelltes Formular, das er ausdruckt und händisch unterschreibt. Danach wählt er sich einen Dienstleister, welcher den eArztausweis produziert und personalisiert. Wichtig ist der Identifizierungsschritt, der gewährleistet, dass derjenige der den eArztausweis beantragt, auch derjenige ist, der er vorgibt zu sein. Die meisten Ärztekammern bieten als Möglichkeiten hierzu das PostIdent-Verfahren oder das KammerIdent-Verfahren. Nach der Identifizierung und Dienstleister-Auswahl wird der neue eArztausweis per Post zugestellt. Das Ausgabeverfahren wird noch weiter zu evaluieren sein, bevor es flächendeckend umgesetzt wird. Ist ein eArztausweis abgelaufen oder muss er ausgetauscht werden, ist dank elektronischer Signatur auf dem eArztausweis keine eigenhändige Unterschrift und erneute Identitätsprüfung mehr nötig. 3.3 gematik

„Die Spitzenverbände des Gesundheitswesens beschlossen im Jahre 2002 eine gemeinsame Vorgehensweise zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte, die 2004 in das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen wurde. Für die Konzeption der Gesundheitskarte und der Telematikinfrastruktur , die Zulassung von Komponenten und den Betrieb wurde am 11. Januar 2005 die gematik gegründet.“11 Die gematik ist für verschiedene Aufgaben bei der Einführung der Gesundheitskarte und der Telematikinfrastruktur zuständig. Dabei stehen drei Kernkompetenzen: Konzipieren, Zulassen und Betriebsverantwortung im Vordergrund. Von großer Relevanz sind stets die Interessen der Patienten hinsichtlich des Datenschutzes und das informationelle Selbstbestimmungsrecht der Versicherten.12 Die Gesellschafter der gematik sind die Spitzenorganisationen der Leistungserbringer und Kostenträger im deutschen Gesundheitswesen. Seit dem 01.07.2008 hat die gematik folgende Gesellschafterstruktur.13  
11 12

Bundesärztekammer / Arbeitsgemeinschaft der deutschen Ärztekammer Bundeszahnärztekammer

http://www.gematik.de/cms/de/gematik/unternehmensorganisation/historie_1/historie_1.jsp http://www.gematik.de/cms/de/gematik/ kompetenzen/kompetenzen_1.jsp 13 www.gematik.de/cms/de/startseite/index.jsp

36

     

DAV - Deutscher Apothekerverband e.V. Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. GKV-Spitzenverband Kassenärztliche Bundesvereinigung Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung Verband der privaten Krankenversicherung

Im April 2010 haben die Spitzenverbände im Gesundheitswesen als Gesellschafter der gematik nach einer umfassenden, von Seiten der Bundesregierung angeordneten Bestandsaufnahme fünf Projekte beschlossen: die Basis-Telematikinfrastruktur (Basis-TI), die Kommunikation zwischen Leistungserbringern (KOM-LE), das Versichertenstammdatenmanagement (VSDM), das Notfalldatenmanagement (NFDM) und die Migration von Gesundheitsdatendiensten am Beispiel der elektronischen Fallakte (eFA).

Die Projektverantwortung wurde auf die einzelnen Gesellschafterorganisationen übertragen, die sich der Expertise und der Ressourcen der gematik bedienten. Im ersten Schritt waren die Lastenhefte zu erstellen. Im folgenden Schaubild ist das Leistungsportfolio der gematik abgebildet:

Gematik Sachstandsbericht 2011

Die Gesellschafterversammlung der gematik hat in ihrer Sitzung am 25.03.2011 die in Lastenheften formulierten Anforderungen an die Nutzung und technische Infrastruktur für die elektronische Gesundheitskarte beschlossen. Zugleich hat sie den Auftrag für die darauf aufbauenden Pflichtenhefte erteilt. Die Lastenhefte bilden alle Anforderungen an die künftige Nutzung der elektronischen Gesundheitskarte sowie ihre Anwendungen in der Telematikinfrastruktur ab. Sie sind damit zentrale Grundlage für alle technischen Festlegungen und Lösungen, die nun zunächst in der

37

folgenden Pflichtenheftphase zu konzipieren sind. Die Pflichtenhefte beschreiben die Architektur sowie die funktionalen und sicherheits-technischen Spezifikationen für von der Industrie zu entwickelnde Komponenten, Dienste und Anwendungen der elektronischen Gesundheitskarte. Es wird abzuwarten sein, wie kritische Einwendungen von Seiten des Beirates der gematik in Übereinstimmung mit den Aufgaben der Lastenhefterstellung gebracht werden. Beispielhaft sollen an dieser Stelle die neuesten Entwicklungen zum Notfalldatenmanagement, das in der Verantwortung der Bundesärztekammer liegt, dargestellt werden. Notfalldatenmanagement „Im Notfall kommt es darauf an, dass der Arzt in kürzester Zeit die richtige Diagnose stellt und umgehend die geeignete medizinische Therapie einleitet. Eine Herausforderung, denn als Notarzt kennt er in der Regel seinen Patienten nicht. Er weiß nicht, ob der Patient unter einer chronischen Erkrankung leidet, ein bestimmtes Arzneimittel nicht verträgt oder Allergien vorliegen. Darüber hinaus besteht für die Versicherten die Möglichkeit, wichtige Kontaktdaten zu speichern, damit im Notfall schnell Verwandte oder der behandelnde Arzt informiert werden können.“14 Der Arzt ist in der Lage schneller und zielgerichteter handeln zu können. Davon profitieren alle Notfallpatienten. Die Bereitstellung der Notfalldaten findet eine hohe Akzeptanz bei Leistungserbringern und Patienten im Rahmen der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte. Nach § 291a SGB V muss die eGK für das Notfalldatenmanagement Anwendungen unterstützen, insbesondere das Erheben, Verarbeiten und Nutzen von medizinischen Daten, soweit sie für die Notfallversorgung erforderlich sind. Die in den Testregionen 2008 und 2009 durchgeführten Feldtests zeigten, dass ein Nachbesserungsbedarf für die ursprünglich vorgesehenen Handlungskonzepte gegeben war. Als Ergebnis des R1-Feldtests ist als Ergebnis folgendes festzuhalten: 1. Handling des Anlegens der Notfalldatensätze umständlich - häufige PIN-Eingabe - Datenübernahme aus Primärsystem ungenügend 2. Datensatz deckt den Bedarf nicht vollständig ab - Notfall-Einssatzszenario bisher zu eng gefasst - starre Struktur des Datensatzes 3. Testmethodik verbesserungswürdig - geringe Fallzahl - medizinisch-inhaltliche Fragen wurden nicht evaluiert 4. Anlage eines Notfalldatensatzes wurde nicht genügend eingeübt - Schulungs- und Informationskonzept notwendig Aufgrund der nach der Bundestagwahl 2009 durchgeführten Bestandsaufnahme wurde der Bundesärztekammer (BÄK) die Verantwortung für die Neukonzeption zur
14

Broschüre des BMG „Die elektronische Gesundheitskarte“

38

Umsetzung des Notfallmanagements übertragen. Nachdem der Vorstand der BÄK dem neuen Konzept zum NFDM zugestimmt hat, wurde das hierfür erstellte Lastenheft in der Gesellschafterversammlung der gematik am 25.03.2011 freigegeben. Die strittigen Punkte: • Evaluation des Konzeptes • Erstellung eines Kommunikationskonzeptes • Erstellung eines juristischen Gutachtens wurden an den Schlichter, Dr. Schröder, zur Klärung überwiesen, mit dessen Vorschlag bis Ende Mai 2011 gerechnet wird. Nähere Informationen finden Sie auf der Webseite der Bundesärztekammer. Der Begriff Notfall wird von der BÄK wie folgt definiert: „Notfallrelevante medizinische Informationen sind diejenigen Informationen aus der Vorgeschichte des Patienten, die dem behandelnden Arzt zur Abwendung eines ungünstigen Krankheitsverlaufs sofort zugänglich sein müssen.“15 Die möglichen Einsatzszenarien wurden wie folgt definiert:16    präklinische Patientenversorgung durch Rettungsdienst ungeplante Patientenaufnahme in der Notaufnahme eines Krankenhauses Arzt trifft im ambulanten Versorgungssektor auf unbekannten Patient mit Akutbeschwerden

Durch eine Änderung der Spezifikation der eGK wurde der Notfalldatensatz in verschiedene Container auf der eGK getrennt. Den Notfalldaten und den persönlichen Erklärungen des Versicherten.

15

http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Notfalldatenmanagement_Arbeitskonzept.pdf http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Notfalldatenmanagement_Arbeitskonzept.pdf

16

39

http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Notfalldatenmanagement_Arbeitskonzept.pdf

Die Datenfelder des Notfalldatensatzes beinhalten hierbei:17     Diagnosen im Klartext und ICD-10 Code, Medikationen für Arzneimittel, deren Freisetzung und Darreichungsform, Besondere Hinweise wie Schwangerschaft und Implantate sowie Hinweise auf Allergien bzw. Unverträglichkeiten

Ferner werden in den Kontaktinformationen die Daten des behandelnden Arztes bzw. einer eventuellen zu benachrichtigenden Person gespeichert. Die Anlage des Notfalldatensatzes soll immer ohne Eingabe der eGK-PIN-Nummer des Versicherten erfolgen. Für eine Abfrage des Notfalldatensatzes außerhalb eines Notfalles, kann aber auf Wunsch des Versicherten die eGK-PIN-Funktion eingeschaltet werden. Die Erklärung zur Organspende ist Bestandteil der Notfalldaten und kann unabhängig von ihnen ausgefüllt werden. Es kann auch nur die Erklärung zur Organspende ohne Notfalldaten gefüllt sein und umgekehrt. Der Versicherte entscheidet selbst, welche Auswahl mit welchen Inhalten für ihn getroffen wird. Zur Überprüfung der Richtigkeit der Angaben kann der Versicherte sich einen Ausdruck der Notfalldaten mitgeben lassen18. Die Entscheidung zur Speicherung der Daten kann jederzeit revidiert werden. Alle medizinischen Daten auf der Gesundheitskarte können auf Wunsch des Versicherten vollständig oder teilweise gelöscht werden.

17
18

Lastenheft Notfalldaten-Management (NFDM) gematik_NFD_Fach-konzept.doc

40

3.4

eGK Testregionen

Um die elektronische Gesundheitskarte erfolgreich einzuführen, testen Ärzte in Praxen und Kliniken, Apotheker und Versicherte in sechs Regionen im Auftrag der gematik die eGK in verschiedenen Verfahren. Sie erproben die Anwendungen und Komponenten im Praxisalltag. In folgenden Regionen werden von 180 Ärzte, 110 Apotheker und mehr als 60.000 Versicherte die Gesundheitskarte und ihre vielfältigen neuen Möglichkeiten getestet: Bochum-Essen (Nordrhein-Westfalen) Ingolstadt (Bayern) Trier ( Rheinland-Pfalz) Flensburg (Schleswig-Holstein) Löbau-Zittau (Sachsen) Wolfsburg (Niedersachsen)

Testregionen: http://www.gematik.de

In der ersten Teststufe, die im Juni 2009 abgeschlossen wurde, testeten die Regionen mit jeweils bis zu 25 Arztpraxen, 15 Apotheken, ein bis zwei Krankenhäusern und 10.000 Versicherten die Anwendungen der elektronischen Gesundheitskarte im sogenannten Release 1. Es beinhaltete die Pflichtanwendungen Versichertenstammdaten und elektronisches Rezept sowie als erste freiwillige Anwendung den Notfalldatensatz. Die Tests zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte in den Testregionen haben das primäre Ziel, die Akzeptanz bei den Nutzern zu überprüfen und sicherzustellen.19 Die Gesellschaft für Telematik führt Labortests und zentrale Anwendertests zur Vorbereitung der dezentralen Testmaßnahmen durch. In den Testregionen finden in Abstimmung mit der Gesellschaft für Telematik dezentrale Anwendertests und Feldtests der funktionalen Ausbaustufen der Telematikinfrastruktur statt. Die Gesellschaft für Telematik gibt für alle Testmaßnahmen Inhalte, Durchführung und Auswertung in detaillierten Testpflichtenheften vor. Die Testergebnisse werden in der Gesellschaft für Telematik zusammengeführt, ausgewertet und zur Weiterentwicklung von Spezifikationen, einzelner Komponenten, grundsätzlicher Verfahren sowie der Testverfahren bereitgestellt.
19

http://www.telematik-modellregionen.de/content/e1364/

41

Die Tests finden in den Testregionen in verschiedenen Funktionsabschnitten und Teststufen statt: Für die Durchführung der Testmaßnahmen wurden folgende aufeinander aufbauende Teststufen definiert: Die vier Teststufen

gematik Richtlinie Feldtest Release 1 Teststufe 3, Seite 6

Teststufe 1: Labortest Bei der gematik werden wichtige Komponenten, zum Beispiel elektronische Gesundheitskarte, Kartenlesegeräte und Konnektor, auf ihre Funktionen und technischen Eigenschaften gemäß den Spezifikationen getestet. Neben diesen Komponententests werden auch so genannte Integrationstests durchgeführt. Hierbei wird die technische Vereinbarkeit beziehungsweise das Zusammenspiel der verschiedenen Komponenten im Gesamtsystem untereinander untersucht. In einem weiteren Schritt geht es um den Nachweis, dass die Komponenten den hohen Datenschutzanforderungen genügen. Die Laborphase ist ein fortlaufender Prozess, in dem nach den Grundfunktionen der elektronischen Gesundheitskarte auch die weiteren Anwendungen unter Laborbedingungen mit Testdaten erprobt werden. Teststufe 2: Anwendertest In der nächsten Stufe erproben die teilnehmenden Leistungserbringer (Arztpraxen, Apotheken, Krankenhäuser) in dezentralen Musterumgebungen, in den Projektbüros der Testregionen, die grundsätzliche Praxistauglichkeit des gesamten Systems. Die Musterumgebungen simulieren mit verschiedenen Praxis- und Krankenhausverwaltungssystemen und Hardwareausstattungen die Abläufe in den Arztpraxen und Krankenhäusern. Diese praktischen Anwendertests werden noch mit Testdaten durchgeführt. Es findet eine enge Abstimmung zwischen den Testregionen und dem zentralen Testlabor statt. In diesem Teststadium wird noch mit Testdaten (eGK und HBA) getestet. Teststufe 3: 10.000er Feldtest In den jeweiligen Testregionen wurden bis Ende Juni 2009 die ersten Feldtests, das heißt Tests mit Echtdaten unter realen Einsatzbedingungen durchgeführt. Bei diesen Tests waren jeweils bis zu 10.000 Versicherte und die für deren Gesundheitsversorgung zuständigen Kostenträger (Krankenkassen) und

42

Leistungserbringer (Arztpraxen, Apotheken und Krankenhäuser) eingebunden. Durch die nach der Bundestagswahl 2009 geforderte und durchgeführte Bestandsaufnahme verzögert sich der Beginn des nächsten Testabschnitts (10.000er Feldtests mit Online-Anbindung). Teststufe 4: 100.000er Feldtest (Massetest) Der 100.00er Feldtest prüft die Massetauglichkeit und stellt sicher, dass alle Komponenten und Aktivitäten flächendeckend ohne Probleme in die Praxisroutine aufgenommen werden können (Rollout). Der 10.000er Feldtest muss erfolgreich bestanden sein. Der Massetest mit 100.000 Versicherten gilt als Abschlusstest, bevor die Komponenten und Anwendungen offiziell in den Gesamtbetrieb (Wirkbetrieb) integriert werden20. Wie, wann und ob der 100.000er Feldtest noch zur Anwendung kommt ist im Hinblick auf das weitere Vorgehen des BMG abzuwarten. Die Funktionsabschnitte Innerhalb der oben aufgeführten Teststufen soll die Telematikinfrastruktur in folgenden Testabschnitten mit zunehmendem Funktionsumfang getestet.21

Abschnitt 1 (ohne Netzzugang) Im ersten Abschnitt wurde die elektronische Gesundheitskarte ohne Netzzugang neben der Krankenversichertenkarte zunächst unter Verwendung von am Markt bereits vorhandenen multifunktionalen Kartenterminals (MKTs) eingesetzt. Sie diente, wie bisher bereits die Krankenversichertenkarte, dem Nachweis des Leistungsanspruchs sowie der Bereitstellung administrativer Daten für Leistungserbringer zur weiteren Verwendung in den mit den Kostenträgern vereinbarten Abrechnungsunterlagen und Vordrucken. Zusätzlich zur Bereitstellung der vollständigen Versichertenstammdaten (ungeschützte und geschützte Versichertendaten) wurden die Bereitstellung von Daten zur Unterstützung der
20 21

http://www.telematik-modellregionen.de/content/e1364/e1366/ gematik Richtlinie Feldtest Release 1 Teststufe 3

43

Notfallversorgung auf der elektronischen Gesundheitskarte (d. h. ohne ergänzende Daten in netzbasierten Speicherorten) getestet. Abschnitt 2 (mit Netzzugang) Im zweiten Abschnitt wird zusätzlich ein Netzzugang geschaffen, mit dem die Gültigkeit des Krankenversicherungsnachweises mit Netzzugang überprüft werden kann. Die Angaben nach § 291 Abs. 2 SGB V werden mit den Daten der Krankenkasse abgeglichen und bei Bedarf auf der elektronischen Gesundheitskarte aktualisiert. Zulassungskonzept für die Komponenten Die für die Tests vorgesehenen Komponenten werden durch die Gesellschaft für Telematik funktional geprüft. Zusätzlich werden, ggf. iterativ, Sicherheitstests durch externe Prüflabore unter der Koordination des Bundesamtes für Sicherheit in der Informationstechnik gemäß Common Criteria Anforderungen durchgeführt. Auf der Basis dieser Tests spricht die Gesellschaft für Telematik die Zulassung bzw. die vorläufige Zulassung für den Einsatz in den Testregionen aus. Den Testregionen wird von der Gesellschaft für Telematik eine Liste mit den zugelassenen bzw. vorläufig zugelassenen Komponenten und Diensten zur Verfügung gestellt.22 3.5 Baymatik e.V.

Die Testregion Ingolstadt umfasst die Landkreise Eichstätt, NeuburgSchrobenhausen, Pfaffenhofen a. d. Ilm und die kreisfreie Stadt Ingolstadt. Auf einer Fläche von 2847,9 km² leben ca. 448 000 Einwohner (Stand 30.06.2005). Oberzentrum mit rund 120.000 Einwohnern ist die Stadt Ingolstadt, die insbesondere als Automobilstandort internationalen Ruf genießt. Die Region Ingolstadt ist hervorragend in das nationale und internationale Verkehrsnetz eingebunden und zählt zu den wachstumsstärksten Regionen Bayerns. Sie ist geographisch gut abgrenzbar und aufgrund ihrer heterogenen Struktur (Kostenträgerverteilung, Industrieregion und ländliche Region) sehr gut für einen Feldtest geeignet. Als Zentrum des Tests gilt die Stadt Ingolstadt. In der Modellregion Ingolstadt leben ca. 450.000 Versicherte. Davon wurden speziell ausgewählte Versicherte in die Startphase eingebunden. Von den ca. 650 niedergelassenen Ärzten in der Modellregion Ingolstadt werden ausgesuchte Ärzte den Test, die Stadtphase des Projektes, aktiv gestalten. Die Zusammenarbeit wird aktiv vom StMUG – Bayerischen Staatsministerium für Umwelt und Gesundheit begleitet. Von den 98 Apotheken in der Modellregion Ingolstadt arbeiten ebenfalls ausgewählte
22

http://www.gematik.de, www.telematik-modellregionen.de/content/

44

Apotheken an diesem Projekt mit. Die Zusammenarbeit wird von dem Bayerischen Apothekerverband begleitet. Als Krankenhäuser sind das Klinikum Ingolstadt und die Kliniken im Naturpark Altmühltal Eichstätt/Kösching am Projekt beteiligt. Seit Vertragsunterzeichnung mit der gematik am 21. März 2006 laufen bei der Baymatik – Bayerische Modelregion Telematik – die Vorbereitungen zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte in der Modellregion Ingolstadt. Das Projektbüro der Baymatik e. V., mit Sitz im Medi-In-Park am Westpark 1 in Ingolstadt ist nicht nur Leitstelle des Projekts, sondern auch Ansprechstelle für Zielgruppen, Öffentlichkeit, Medien, etc. und stellt das Koordinationszentrum zwischen der gematik und der Testregion dar.

Testumgebung Baymatik e.V.

Durch das Projektbüro soll gewährleistet werden, dass entsprechende Kenntnisse und Ergebnisse unter den Projektbeteiligten ausgetauscht werden. Es ist die regionale Steuerungszentrale zur Durchführung der Teste. Projektbüro: Baymatik e.V. Am Westpark 1 85057 Ingolstadt Tel: 0841-379 14 40 Fax. 0841-379 12 84

Apothekerarbeitsplatz

eKiosk

Aufgrund der Komplexität des Projektes wurden zu den einzelnen Themen Fachgruppen gebildet, die durch die Projektleitung gesteuert werden. Die Fach-

45

gruppen werden aufgrund der unterschiedlichen Themen (eGK, VSDD, NFD, Netzwerk, etc.) durch die Mitglieder des Vereins/Lenkungsausschusses koordiniert. Die Fachgruppen treffen sich regelmäßig und stimmen die Ergebnisse entsprechend der Geschäftsprozesse und der Vorgaben der gematik GmbH ab. Die Mitglieder der Baymatik e.V. sind (Stand 1.Quartal 2011):            AOK Bayern – die Gesundheitskasse Audi BKK Siemens BKK BKK BMW BAV Bayerischer Apothekerverband e. V. Kassenärztliche Vereinigung Bayern (KVB) Praxisnetz GO IN e.V. DAK Techniker Krankenkasse (TK) Signal Iduna IKK KKH Allianz

Der Lenkungsausschuss trifft sich mehrmals jährlich, um sich über den aktuellen Status des Projektes, weitere Vorgehensweisen und über die Umsetzung der Vorgaben von Seiten der gematik abzustimmen. Die Mitglieder des Lenkungsausschusses berichten über den Stand und Vorgehensweisen in ihren Unternehmen oder Institutionen. Die Fachgruppen treffen sich regelmäßig und stimmen die Ergebnisse entsprechend der Geschäftsprozesse und der Vorgaben der gematik GmbH ab Folgende Verantwortlichkeiten sind hierbei gegeben:    3.6 Geschäftsführung mit entsprechenden Rechtsträgerkompetenzen Lenkungsausschuss mit Aufsichtsund Steuerungsverantwortung (Kostenträger, Leistungserbringer) Projektleitung mit Umsetzungsverantwortung Versichertenstammdaten

Das Versichertenstammdatenmanagement (VSDM) verwaltet die Versichertenstammdaten (Daten nach § 291 Abs. 2, Nr. 1-10 SGB V) im Umfeld der elektronischen Gesundheitskarte und Telematikinfrastruktur. Die Personalisierung sowie die Ausgabe der eGK an die Versicherten erfolgt über die Kostenträger (§ 284 SGB V, § 291 SGB V). Diese tragen zugleich die Verantwortung und stellen sie dann in einem Fachdienst bereit für die Aktualisierung und Pflege der Versichertenstammdaten. Die Hoheit über die Versichertenstammdaten liegt bei den Kostenträgern. Mit der Fachanwendung VSDM werden die Versichertenstammdaten sowohl auf der eGK erstellt als auch über die Telematikinfrastruktur bezüglich der Aktualisierung zur

46

Verfügung gestellt. Dadurch wird es möglich, den jeweils aktuellen Stand der Daten bei Bedarf abzurufen und auf der eGK zu aktualisieren. Da es sich um personenbezogene Daten des Versicherten handelt, darf diese Datenübertragung nur mit seiner Zustimmung und durch berechtigte Akteure erfolgen.(http://www.gematik.de) Die Versichertenstammdaten für Versicherte (gematik_VSD_Fachkonzept_VSDM_V2.9.0.pdf) der GKV werden verwendet:

 zum Nachweis der Berechtigung der Inanspruchnahme von Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung  zur Prüfung der Gültigkeit des Krankenversicherungsschutzes und  als Abrechnungsgrundlage mit der Kassenärztlichen Vereinigung bzw. direkt mit der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 295 SGB V). Ziel des Versichertenstammdatenmanagements ist die Verbesserung der Datenaktualität, insbesondere im Hinblick auf veränderliche Dateninhalte (z. B. Zuzahlungsstatus). Ferner kann die eGK, ähnlich einer EC-Karte, bei Verlust gesperrt werden um auch hier einem eventuellen Missbrauch vorzubeugen. 3.7 Architekturüberblick

Als Bestandteile der Telematikinfrastruktur werden folgende Komponenten gesehen:
(KBV_Architekturüberblick_0.9.1.pdf,Seite_6ff_gematik_GA_Gesamtarchitektur_V1.7.0.pdf)

      

eGK, HBA, SMC-A, SMC-B, SMC-KTR, SMC-RFID, SM-K, SM-KT Kartenterminal, mobiles Kartenterminal Konnektor Zentrale Infrastrukturdienste Fachdienste (z. B. VSDM, CAMS, UFS), Mehrwertfachdienste Komponenten/Dienste/Systeme zum Betrieb der TI

Die Komponenten bzw. Dienste der Telematikinfrastruktur (im Folgenden TI genannt) sind auf 4 Zonen verteilt. Die Zone „Primär“ beinhaltet die bei den Leistungserbringern bereits existierenden Primärsysteme. Die Zone „Dezentral“ enthält die neu entstehenden, dezentralen Komponenten der TI (Konnektor, Kartenterminal und Karte). Die Zone „Zugangsknoten“ beinhaltet den Zugangsknoten zur TI, dessen Hauptaufgabe in der sicheren Anbindung der Primärsysteme bzw. der dezentralen Komponenten an die TI besteht. In der Zone „Backend“ sind Basis- und Fachdienste der TI angesiedelt.

47

Die Abbildung verdeutlicht diese Aufteilung in insgesamt vier Zonen.

gematik_GA_Gesamtarchitektur_V1.7.0.

Primärsysteme (PVS, AVS, KIS) Die Kommunikation der Primärsysteme mit dem Konnektor erfolgt über ein typsicheres API. XML Dokumente werden beim Aufruf des API als Parameter übergeben. Das vom Konnektor angebotene, primäre Protokoll zum Aufruf des API ist SOAP über HTTP bzw. HTTPS. In zukünftigen Versionen der Referenzimplementierung können weitere Protokolle bis hin zu einfachen Dateisystemschnittstellen ergänzt werden, um möglichst vielen Primärsystemen eine einfache Anbindung zu ermöglichen. Konnektor Die Aufgabe des Konnektors ist die sichere Kommunikation innerhalb einer Institution (z. B. Arztpraxis) sowie die sichere Anbindung der Primärsysteme an die TI und die Bereitstellung von entsprechenden Schnittstellen zu den Fachanwendungen. Dabei übernimmt der Konnektor Aufgaben zur Authentisierung, Autorisierung, Transportsicherung, Anonymisierung, Signaturfunktionalität und Informationsflusssteuerung. Logisch gesehen besteht der Konnektor aus mehreren Teilen, aufgeteilt in einem Anwendungskonnektor, einem Netzkonnektor und einer Signaturkomponente. Die vom Konnektor-Hersteller bereitgestellten Basisdienste enthalten die Logik zum Aufbau einer gesicherten Verbindung zur TI sowie für den Zugriff auf die

48

angeschlossenen Kartenterminals. Die Fachdienste enthalten die fachliche Logik in Form von „Plugins“. Kartenterminal Mit den Kartenterminals in der TI wird der lesende und schreibende Zugriff auf eGK und HBA sowie die Erstellung qualifizierter, digitaler Signaturen ermöglicht. Um eine sichere PIN Eingabe zu erreichen, verfügt das Kartenterminal über eine eigene, eingebaute Tastatur (vergleichbar einem Klasse 2 Terminal). Ob zusätzlich ein Display erforderlich ist (vergleichbar mit einem Klasse 3- bzw. Klasse 4 Terminal) ist noch nicht abschließend geklärt. Karte Die Mikroprozessorkarte (auch „SmartCard“ oder einfach „Karte“ genannt) ermöglicht den sicheren, physischen Transport von geheimen Schlüsseln. Verschlüsselte, kryptografische Operationen werden direkt auf dem Prozessor der Karte durchgeführt, somit verlässt kein geheimer Schlüssel jemals die Karte. Zusätzlich kann eine SmartCard, als Träger einer kryptografischen Identität (X.509v3 Zertifikat mit den zugehörigen geheimen Schlüsseln), die Basis zur Signaturerstellung sein. Zugangsknoten Ein Zugangsknoten hat mehrere Aufgaben. Neben der sicheren Anbindung der Konnektoren, dem Betrieb der dafür benötigten Infrastruktur und der Bereitstellung von Basisdiensten, ist ein Zugangsknoten auch für die Vernetzung der Zugangsknoten untereinander und die Anbindung von Backend-Diensten verantwortlich. Basisdienste Neben der gerade beschriebenen Anbindung werden weitere, technische Basisdienste für ein reibungsloses Funktionieren der Infrastruktur benötigt: DNSDienst für die Auflösung von logischen Servernamen, Zeitdienst (NTP) für die Synchronisation der Zeit zwischen den verteilten Systemen sowie ein Update-Dienst, der die Konnektoren mit Updates versorgt. Während es sich bei DNS- und Zeitdienst um Standard-Dienste handelt, die gemäß der Spezifikation zu konfigurieren sind, ist der Update-Dienst eine „Besonderheit“ der TI. Er wird vom Konnektor regelmäßig (z.B. einmal pro Tag) auf neue Versionen abgefragt. Die Konfiguration beinhaltet dabei auch Mapping-Tabellen zwischen Kassennummern und SOAP Endpunkt des entsprechenden VSDD-Servers. Alle vom Update-Dienst zur Verfügung gestellten Dateien sind vom Herausgeber digital signiert. So kann der Konnektor die Vertrauenswürdigkeit prüfen, bevor eine Aktualisierung durchgeführt wird. Fachdienste Neben der Bereitstellung dieser technischen Basisdienste, kann der Betreiber eines Zugangsknotens auch zentrale (d.h. von allen erreichbare) oder sektorale (d.h. nur von „seinen“ Konnektoren erreichbare) Fachdienste bereitstellen. Logisch gehören

49

diese Dienste jedoch zu den Backend-Diensten, auch wenn sie physikalisch im Rahmen eines Zugangsknotens betrieben werden. Beispiel: Die Versichertenstammdatenprüfung dient dazu, den Versicherungsstatus eines Patienten vor Erbringung einer Leistung verlässlich überprüfen zu können. Auf diese Weise wird Betrug verhindert und damit Kosten gespart. Zusätzlich werden die bei den Leistungserbringern über den jeweiligen Patienten gespeicherten Daten (z.B. Adressdaten) von den eingesetzten Praxisverwaltungssystemen aktuell gehalten. 1. 2. 3. 4. Vom Benutzer wird aus dem Praxisveraltungssystem (PVS) heraus eine Versichertendatenprüfung veranlasst. Vom PVS wird die betreffende Schnittstelle im Konnektor aufgerufen und ID und Slot des anzusprechenden Kartenterminals übergeben. Der Konnektor prüft die Gültigkeit der eGK Die Versichertendaten (Kassennummer und Versichertennummer), die öffentlichen Schlüssel (Pub.eGK.KE) sowie die CID von der eGK werden vom Konnektor gelesen. Anhand einer lokalen Konfiguration findet der Konnektor den SOAP Endpunkt des für diese Versichertennummer zuständigen Versichertenstammdatendienst (VSDD) Servers heraus. Der Konnektor ruft über SSL das API des VSDD Servers auf und übergibt dabei die Kassennummer, Versichertennummer und Stichtag als Parameter. Der VSDD lokalisiert den Versicherten in den zu Grunde liegenden Datenbeständen der Kasse, liest die Daten und gibt einen entsprechenden Versichertenstammdatensatz (VSDS) zurück. Der Konnektor ergänzt den VSDS um die aktuelle Zeit sowie die von der eGK gelesenen Daten (öffentlicher Schlüssel, CID und ggf. Zuzahlungsstatus) und signiert sie. Die Signatur verhindert, dass die Daten verändert werden können. Anhand der in den Daten enthaltenen Zeit kann der Konnektor später prüfen, ob er die Daten noch akzeptiert, oder ob sie bereits „verfallen“ sind. Der Konnektor gibt den so ergänzten VSDS an das aufrufende PVS zurück. Im PVS werden dem Benutzer die aktuellen Versichertendaten angezeigt und aktualisiert ggf. seinen Datenbestand. Datenschutz und Datensicherheit

5.

6. 7.

8.

9. 10.

3.8

Damit die mit der Gesundheitskarte angestrebten Ziele erreicht werden, muss der Versicherte gegenüber den Leistungserbringern sehr sensible Informationen preisgeben. Deshalb spielt der Datenschutz bei der Einführung und Anwendung der Gesundheitskarte eine wesentliche Rolle. In § 28 Abs. 7 BDSG (Bundesdatenschutzgesetz) ist ausdrücklich geregelt, unter welchen Voraussetzungen Gesundheitsdaten erhoben und gespeichert werden dürfen. Diese Vorschrift bildete auch die Grundlage für den § 291a SGB V für die Einführung der

50

eGK. Nach dem Gesetz dürfen die gesetzlichen Krankenkassen zur Ausstellung der elektronischen Gesundheitskarte die erforderlichen Daten erheben und speichern. Das bedeutet auch, dass sich der Versicherte an seine Krankenkasse wenden kann, wenn er von seinem Recht auf Auskunft über von ihm gespeicherte Daten sowie auf Löschung, Sperrung oder Berichtigung von Daten Gebrauch machen möchte. Die Patientin oder der Patient allein hat die Hoheit über ihre oder seine Daten und bestimmt selbst, ob und welche persönlichen Gesundheitsdaten gespeichert werden sollen und wer wann die Daten einsehen darf. Mit Einverständnis des Patienten haben beispielsweise Ärzte Zugriff auf die Gesundheitsdaten. Mit ihrem elektronischen Heilberufsausweis verfügen sie über den ersten von zwei Schlüsseln, in Verbindung mit dem zweiten Schlüssel – die persönliche eGK – und die Eingabe einer Geheimnummer können die gespeicherten Gesundheitsdaten eingesehen werden. Alle Zugriffe auf die Daten werden protokolliert, die jeweils letzten 50 werden gespeichert.23 Anerkannte Zertifizierungsverfahren „Die Gesundheitskarte und die Telematikinfrastruktur schaffen Sicherheit. Sicherheit, die bei Übertragungswegen in Papierform per Post, Fax oder auch per Mail in dieser Form nicht gegeben war. Durch die Zertifizierungsverfahren und die dafür notwendige Sicherheitsüberprüfung für die Herstellung und den Betrieb von Komponenten und Diensten gewährleistet die gematik, dass die sensiblen Informationen von Versicherten vor unbefugtem Zugriff sicher sind. Komponenten wie die Gesundheitskarten und Kartenterminals müssen aufwändige Testverfahren bestehen, um eine Zulassung des Bundesamtes für Sicherheit in der Informationstechnik zu erhalten.24 Wirksame Schutzmechanismen „Daten verlassen eine Arztpraxis nur, wenn sie für die Übertragung durch die Telematikinfrastruktur verschlüsselt wurden. Unberechtigte können die verschlüsselten Daten während der Übertragung nicht lesen. Es dürfen nur berechtigte Personen auf die Daten des Versicherten zugreifen. Technisch und gesetzlich ist dies durch entsprechende Heilberufs- und Berufsausweise gewährleistet. Die Versicherten haben die Hoheit über ihre Daten und können den Zugriff gezielt freigeben. Er erfolgt durch Aushändigung und Freischaltung der eGK oder auch durch Vergabe einer Berechtigung für den Zugriff. Die Daten der Versicherten werden für die Gesundheitskarte versichertenindividuell verschlüsselt. Nur mit Hilfe seiner eGK und Eingabe einer persönlichen PIN oder einer entsprechenden Berechtigung können diese Daten wieder sichtbar gemacht werden. Für Unberechtigte bleiben diese Daten unlesbar, da sie nur mit der eGK einer Person zugeordnet werden können. Das Whitepaper Sicherheit der gematik gibt einen Über-

23

gematik Broschüre Datenschutz und Datensicherheit die elektronische Gesundheitskarte und Broschüre des BMG „Die elektronische Gesundheitskarte“ 24 http://www.gematik.de/cms/de/egk_2/telematikinfrastruktur/ sicherheit/sicherheit_1.jsp

51

blick über die Schutzmechanismen der Gesundheitskarte und der Telematikinfrastruktur.“25 Experten bestätigen Sicherheit „Durchgeführte Gutachten und Analysen der Sicherheitsarchitektur bestätigen das hohe Schutzniveau für die medizinischen Daten. Der Zugang über die Gesundheitskarte und die Verschlüsselungs- und Anonymisierungstechniken sichern das Selbstbestimmungsrecht der Versicherten. Das Fraunhofer Fokus-Institut stellt in einer durchgeführten Studie fest, dass „für die Spezifikation der Telematikinfrastruktur state-of-the-art Designprinzipien verwendet und die besonderen Datenschutzerfordernisse für Anwendungen, deren Nutzung für alle gesetzlich Versicherten verpflichtend ist, berücksichtigt wurden.“26 „Bei der elektronischen Gesundheitskarte spielt das gemischte Verschlüsselungsverfahren eine Hauptrolle. Dieses Verfahren kombiniert optimal die Effizienz des symmetrischen Verfahrens mit den Vorteilen des asymmetrischen Verfahrens, sodass Sender und Empfänger keine Geheimschlüssel austauschen müssen. Statt eine ganze Botschaft asymmetrisch zu verschlüsseln – und im medizinischen Bereich kann es dabei um große Datenmengen gehen – wodurch die Verschlüsselung rechenintensiv wird, muss nur noch der symmetrische Geheimschlüssel asymmetrisch verschlüsselt werden.“27

www.gematik.de/cms/media/dokumente/pressematerialien/dokumente_1/gematik_ whitepaper_sicherheit.pdf

Jeder Einzelne hat ein Recht auf informationelle Selbstbestimmung über die Bekanntgabe und Verwendung seiner personenbezogenen Daten. Gemäß der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts handelt es sich hierbei um ein
25 26

http://www.gematik.de/cms/de/egk_2/telematikinfrastruktur/sicherheit/sicherheit_1.jsp http://www.gematik.de/cms/de/egk_2/telematikinfrastruktur/sicherheit/sicherheit_1.jsp http://www.gematik.de/cms/media/dokumente/pressematerialien/dokumente_1/gematik_whitepaper_

27

sicherheit.pdf

52

Datenschutz-Grundrecht, auch wenn es nicht ausdrücklich im Grundgesetz der BRD erwähnt ist. Durch die Eingabe der persönlichen PIN-Nummer der eGK wird der Speicherung der persönlichen Gesundheitsdaten ausdrücklich zugestimmt. 3.9 Nutzen und Effizienz der elektronischen Gesundheitskarte – Vorteile

Auf der elektronischen Gesundheitskarte sind, wie bisher auch auf der Krankenversicherungskarte, die persönlichen Daten des Versicherten und des Kostenträgers gespeichert. Die Daten der Gesundheitskarte dienen als Nachweis zur Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen und werden auch für Abrechnungszwecke verwendet. Neu ist, dass die Daten der Gesundheitskarte online aktualisiert werden können und sie damit immer auf dem neuesten Stand sind. Ferner wird beim ersten Arztbesuch je Quartal überprüft ob noch ein Versicherungsschutz und Leistungsanspruch besteht. Die Gesundheitskarte, ähnlich einer EC-Karte, kann bei Verlust gesperrt werden. Hiermit kann einem Missbrauch vorgebeugt werden. Für die Notfallbehandlung kann der Versicherte wichtige Informationen auf seiner Gesundheitskarte speichern lassen, die dem Arzt dann schnell zur Verfügung stehen. Durch die Kenntnis von wichtigen Grunderkrankungen oder Allergien kann schneller und zielgerichteter behandelt werden.28 Viele Millionen Befunde pro Jahr werden in Deutschland je Behandlungstag erhoben. Arztbriefe werden nach Untersuchungen und Krankenhausaufenthalten geschrieben und dienen der Kommunikation der Behandelnden untereinander. Die elektronische Gesundheitskarte sieht vor, dass Versicherte diese Arztbriefe weiterbehandelnden Ärzten auf freiwilliger Basis elektronisch zugänglich machen. Der elektronische Arztbrief wird vor allem chronisch und mehrfach erkrankten Menschen, die viele Ärzte konsultieren müssen, den Patientenalltag wesentlich erleichtern helfen. Ärztliche Unterlagen wie Röntgenbilder, Sonografieaufnahmen, Laborbefunde usw., welche heute meist durch die Versicherten selbst mühsam zusammengetragen werden müssen, sollen in einigen Jahren in einer elektronischen Patientenakte zusammengefasst sein. Die elektronische Gesundheitskarte als Schlüssel bietet hierzu den Zugang. „Je besser die behandelnden Ärzte über Diagnoseergebnisse und den Therapiestatus ihrer Patienten informiert sind, desto besser können sie ihre Behandlung auf die medizinischen Erfordernisse abstimmen. Durch die freiwillige elektronische Patientenakte können Befunde, Therapieangaben und viele weitere notwendige Informationen mit Zustimmung der Patienten schnell dort abgerufen werden, wo sie benötigt werden. Die Daten können Ärztinnen und Ärzten in Kliniken und ambulanten Praxen gegenseitig zugänglich gemacht werden. Ambulante und stationäre Behandlungsabläufe werden dadurch besser verzahnt. Das mühsame Suchen von medizinischen Vorbefunden entfällt. Mehrfachuntersuchungen, die den Patienten zusätzlich belasten, können reduziert werden. Das ist nicht nur im Sinne der Patienten, der eine besser abgestimmte Versorgung erhält, es schont auch die

28

http://www.dak.de/content/files/BMG_eGK_Broschuere0708.pdf

53

Ressourcen des Gesundheitssystems und trägt zu einer effizienteren Versorgung bei. Die Zusammenarbeit im deutschen Gesundheitssystem wird damit insgesamt gefördert und erleichtert.“29 3.10 Nutzen und Effizienz der elektronischen Gesundheitskarte – Kritik Hauptkritikpunkte der Gegner der elektronischen Gesundheitskarte sind die zu erwartenden Kosten, der Datenschutz und die Gefährdung der Freiberuflichkeit. Beim 113. Ärztetag 2010 in Dresden wurden die Pläne zur Einführung der eGK in der derzeitigen Form30 abgelehnt. Grundsätzlich bedeutet diese Formulierung jedoch keine generelle Ablehnung, sondern formuliert die Bedenken der Ärzteschaft auf verschiedenen Betrachtungsebenen. Die mangelnde Akzeptanz der elektronischen Gesundheitskarte innerhalb der Ärzteschaft ist in weiten Teilen der mangelnden Information zur eGK von Seiten der verantwortlichen Institutionen als auch der Komplexität der institutionellen Telematikarchitektur im Gesundheitswesen geschuldet. Nach Ansicht der Ärzte verstößt das Projekt z.B. gegen die ärztliche Schweigepflicht und bringt das vertrauensvolle Arzt-Patienten-Verhältnis31 in Gefahr. Diese Einstellung kann man auch anhand der Resultate der AUGE-Studie32 erkennen. Laut dieser Studie sind. 77% der Ärzte überzeugt, dass die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte zu Problemen bei der Einhaltung der Schweigepflicht führen wird. Im Rahmen einer Untersuchung des F.A.Z.-Instituts und der Techniker Krankenkasse bestätigten ca. 40% der Ärzte einen Verstoß der Schweigepflicht durch die Speicherung von Patientendaten.33 Allerdings teilen die Versicherten die Meinung der Ärzte nicht. Fast 60% hält die eGK für sicherer als beispielsweise eine Bank- oder EC-Karte.34 Wie in folgender Abbildung zu sehen ist, sind 73% der Versicherten, die Erfahrungen mit der eGK gesammelt haben, der persönliche Nutzen durch die medizinischen Zusatzfunktionen der eGK wichtig. Sie haben keine Sicherheitsbedenken, weil sie hinsichtlich der Speicherung und Freigabe ihrer Gesundheitsdaten ihre eigene Entscheidung treffen können. Fast 50% der Versicherten halten außerdem die öffentliche Diskussion um die Sicherheitslücken der eGK für übertrieben.35

29 30

Broschüre des BMG „Die elektronische Gesundheitskarte“ Stand 2008/2009; Änderungen erfolgten mit der Bestandsaufnahme 2010 (siehe Kap. 3.3 gematik) 31 http://www.bundesaerztekammer.de 32 Pfaff/Ernstmann 2005 33 TKK/F.A.Z. Institut 2009 34 TKK/F.A.Z. Institut 2009 35 TKK/F.A.Z. Institut 2009

54

Fast jeder zweite Patient in den Testregionen hält die öffentliche Diskussion um Sicherheitslücken für übertrieben
TKK/F.A.Z. Institut (2009)

Ein weiterer Grund der Ärzte für die Ablehnung der Karte ist der ungleich unter den Beteiligten verteilte Nutzen. Der Nutzen wird, je nach Perspektive unterschiedlich eingeschätzt. Die Krankenkassen versprechen sich große finanzielle Vorteile durch die Einführung der eGK. Die Ärzte legen mehr Wert auf den medizinischen Nutzen. Die Kostenträger könnten über die Zeitachse verteilt von Kosteneinsparungen in Milliardenhöhe und einer vereinfachten Verwaltung profitieren.36 Mit der Einführung der eGK werden zunächst die Pflichtanwendungen zur Verfügung stehen. Hierbei sehen die Ärzte keinen Mehrwert in der medizinischen Versorgung der Patienten. Die Tatsache, dass die freiwilligen Anwendungen erst zu einem späteren Zeitpunkt folgen sollten, und die eGK bis dahin keinen medizinischen Mehrwert bietet, wurde bei allen Deutschen Ärztetagen seit 2008 kritisiert. Die Prüfung der Versichertenstammdaten ist der Hauptbestandteil der Pflichtanwendungen und dient vor allem den Krankenkassen, um Missbrauch zu verhindern und so Einsparungen zu erzielen.37 Durch die Einführung der freiwilligen Anwendungen wie dem elektronischen Arztbrief, der elektronischen Arzneimitteltherapiesicherheitsprüfung und der elektronischen Patientenakte können die Ärzte von der eGK und der Telematikinfrastruktur profitieren38. So zeigen die Ergebnisse der Befragung des Instituts für Demoskopie Allensbach, dass die Ärzte durchaus vom Nutzen der freiwilligen Anwendungen überzeugt sind. Wie in Abbildung 8 zu sehen ist, sieht die Mehrheit der Ärzte den größten Nutzen bei der Möglichkeit zur elektronischen Speicherung von Notfalldaten, dicht gefolgt von der Arzneimitteltherapie-Sicherheitsprüfung und dem elektronischen Arztbrief. Die elektronische Patientenakte wird von 60% der Ärzte als nützlich empfunden.39
36 37

BITKOM 2009. Bundesärztekammer 2009 38 Bernnat 2006 39 Institut für Demoskopie Allensbach 2010

55

Nutzeneinschätzung der freiwilligen Anwendungen
Institut für Demoskopie Allensbach (2010)

Die Bundesärztekammer hat Anfang 2010 formuliert, dass mit Einführung der elektronischen Gesundheitskarte der elektronische Arztbrief und das 40 Notfalldatenmanagement zur Verfügung stehen werden. Somit können sich die niedergelassenen Ärzte einen großen Nutzen für ihre Arbeit versprechen. Dennoch fehlt den Ärzten im Allgemeinen eine klare Information darüber, wie sich die Anwendungen der Gesundheitstelematik letztendlich auf ihre tägliche Arbeit auswirken werden.41 Bedenken existieren auch hinsichtlich der Vollständigkeit der gespeicherten Informationen. Da ein großer Teil der Anwendungen auf der Karte für die Versicherten freiwillig sein wird, d.h. sie auch selbst über die Speicherung und Freigabe bestimmen können, zweifeln die Ärzte an der Vollständigkeit der notwendigen Gesundheitsdaten.42 Datenschutz Die Daten des Patienten sind kryptografisch verschlüsselt und der Schlüssel befindet sich auf der eGK. Zum Entschlüsseln und Lesen gespeicherter Patientendaten sind das physische Vorhandensein der Karte und das Wissen der persönlichen KartenPIN erforderlich. Durch diesen Schutz von Besitz und Wissen ist somit auch keine Auswertung und Weitergabe von gespeicherten Daten möglich. Datensicherheit Die eGK’s werden immer den aktuellsten Sicherheitsstandards angepasst. Das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) und auch der
40 41

Bartmann 2010 Bundesärztekammer 2007 42 Synatschke 2005

56

Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit (BfDI) bestätigen der eGK die höchsten zurzeit zur Verfügung stehenden Schutzmechanismen. Eine Umgehung des Zeugnisverweigerungsrechts der Ärzte soll dadurch verhindert werden, dass schriftliche Mitteilungen oder Aufzeichnungen einen Beschlagnahmeschutz genießen. Die entsprechenden Vorschriften in der Strafprozessordnung führen dazu, dass die Patientendaten dem besonderen Schutz vor staatlichen Zugriffen nur dann unterliegen, wenn sich diese Daten im Gewahrsam des „zur Verweigerung des Zeugnisses Berechtigten“ befinden, also, um es vereinfacht auszudrücken: Der Beschlagnahmeschutz gilt nur dann, wenn der Arzt die Daten in seinem Gewahrsam hat. Was passiert aber mit den Daten, die auf der Chipkarte übertragen sind und die sich nicht mehr beim Arzt befinden? Auch in dieser Frage hat der Gesetzgeber den Beschlagnahmeschutz ausgeweitet, so dass die Daten insoweit geschützt sind. Gläserner Patient Die Krankenkassen erfahren mit der Benutzung der eGK nicht mehr Patientendaten als auch bisher mit der KVK. Den Kostenträger stehen nur Daten zur Verfügung welche sie zur gesetzeskonformen Wahrnehmung ihrer Aufgaben benötigen. Höhere Kosten für den Arzt Die neuen Kartenlesegeräte für die eGK und deren Installation ins Praxisverwaltungssystem (PVS) werden über Pauschalen von den Kostenträgern finanziert. Höherer Zeitaufwand Die bisherige KVK und die neue eGK sind Berechtigungen zur Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen. Das Einlesen der Versichertendaten ins PVS liegt im Sekundenbereich. Der im GKV-Änderungsgesetz vom Juli 2010 festgeschriebene Online-Überprüfung der Versichertenstammdaten liegt nach ersten Tests ebenfalls im Sekundenbereich. Online-Prüfung Nach dem Gesetz besteht eine Prüfungspflicht einmal im Quartal bei der erstmaligen Inanspruchnahme von Leistungen durch die Versicherten ab dem a. die Krankenkassen die entsprechenden Dienste anbieten können, b. die Telematikinfrastruktur zur Verfügung steht und c. die dazu nötigen Vereinbarungen geschlossen wurden. Arztpraxen erledigen Verwaltungsarbeit der Krankenkassen Durch den im Gesetz definierten Online-Abgleich wird Missbrauch verhindert. Da sichergestellt wird, dass eine gültige Versicherungszeit vorhanden ist oder eine eGK durch Verlust bzw. Diebstahl gesperrt ist. Durch aktuelle Angaben von administrativen Daten wie Namen und Adresse werden auch die Daten der Praxis auf dem neuestens Stand gehalten. Ein aktueller Zuzahlungsstand kann in der Praxis

57

eine Verwaltungsseinsparung bringen und durch entsprechende aktuelle Kennzeichen über die Teilnahme an DMP-Programmen kann der Arzt über entsprechende Behandlungsformen informiert werden. Trotz dieser vielfältigen Sicherheitsmechanismen ist die Ärzteschaft, auch durch die vielen Datenschutzskandale der letzten Jahre und die Vielzahl an Zugangsstellen zur Telematikinfrastruktur sowie der großen Zahl an Systembeteiligten, nicht überzeugt, dass die Patientendaten damit ausreichend zu sichern sind. Einer der wesentlichen Kritikpunkte ist die zentrale Datenspeicherung, die den Zugang zu sensiblen Patientendaten durch allgegenwärtige Hackerangriffe von außen oder intern möglich macht. Kosten Die Krankenkassen müssen eine erhebliche Anzahl der bisherigen KVK’s ersetzen, durch Änderungen von persönlichen Versichertenstammdaten, Änderungen vom Versicherungsstatus bzw. Änderungen beim Leistungsstatus. Im sogenannten Basis-Rollout müssen die Leistungserbringer (Ärzte, Krankenhäuser usw.) mit der für die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte nötigen Technik ausgestattet werden, wie passende Geräte und entsprechende Schulung. Die dafür nötigen Kartenlesegeräte werden mit Pauschalen von den Kostenträgern finanziert. Fragen werden auch im Umgang durch Systemausfälle in den Arztpraxen aufgeworfen. Die Kostenträger müssen grundsätzlich für jeden Versicherten, ab dem 15. Lebensjahr, ein Bild einholen. Bis auf die Speicherung der Pflichtdaten erfolgt die Speicherung der Gesundheitsdaten auf freiwilliger Basis des Versicherten. Der behandelnde Arzt kann sich nicht sicher sein, dass die ihm sichtbaren Daten vollständig sind, was gerade bei den Wechselwirkungen von Medikamenten sehr wichtig ist. Eine weitere Verbesserung mit der Einführung soll die Vermeidung von Mehrfachuntersuchungen sein. Bei schwierigen Krankheitsbildern kann auch die Einholung von Zweitmeinungen sinnvoll sein. Hier kann das Vertrauensverhältnis Arzt-Patient geschädigt werden, wenn der erste Arzt sieht, dass der Patient mit seiner Diagnose nicht zufrieden war. Auch bei den Patienten werden sich Probleme im Umgang mit der neuen Technik ergeben, da besonders alte und pflegebedürftige Personen Schwierigkeiten haben werden, beim Merken der persönlichen PIN-Nummer der eGK. 3.11 Nutzen und Effizienz der elektronischen Gesundheitskarte – Fazit Die bisherigen Tests haben gezeigt, dass die elektronische Gesundheitskarte die Funktionen der bisherigen Krankenversichertenkarte übernehmen kann. Die Selbstverwaltung hat daher die Vorbereitungen für den "Basis-Rollout" in die Wege geleitet. Im Rahmen des Basis-Rollouts werden Arzt- und Zahnarztpraxen sowie Krankenhäuser mit neuen Kartenlesegeräten ausgestattet. Mit diesen sogenannten BCS-Lesegeräten können die Daten der bisherigen Krankenversichertenkarte als auch die der neuen Gesundheitskarte ausgelesen werden. Dieser Prozess hat in der Region Nordrhein im Frühjahr 2009 begonnen und soll flächendeckend für ganz

58

Deutschland erweitert werden. Derzeit beginnen die Krankenkassen damit, an ihre Versicherten Gesundheitskarten auszugeben, die die Funktionen der Krankenversichertenkarte übernehmen und zusätzlich mit einem Lichtbild ausgestattet sind. Durch das GKV-Finanzierungsgesetz, welches am 01.01.2011 in Kraft trat, wurde u.a. bestimmt: „Bei Krankenkassen, die bis zum 31.12.2011 nicht an mindestens zehn Prozent ihrer Versicherten elektronische Gesundheitskarten ausgegeben haben, reduzieren sich die Verwaltungsausgaben im Jahr 2012 gegenüber dem Jahr 2010 um zwei Prozent. § 291a Abs 7 Satz 7 gilt entsprechend. Für die Bestimmung des Versichertenanteiles ist die Zahl der Versicherten am 01.07.2011 maßgeblich.“ Um diesen 2%igen Verwaltungskostenabzug zu vermeiden, werden die Kostenträger beginnen, ab 4. Quartal 2011 eGK’s an ihre Versicherten herauszugeben. Um diese neuen eGK’s in den Praxen dann einlesen zu können, bedarf es der Installation von neuen Kartenlesegeräten. Diese Kartenlesegeräte werden mit einem Pauschalbetrag von den Kostenträgern bezahlt. Bezüglich des Ablaufes der Lesegerätbestellung von der Antragstellung bis zur Installation erfolgt die Detailplanung von den zuständigen Berufskammern bzw. -vereinigungen. Die Telematikinfrastruktur ist eine offene Plattform, deren Architektur es erlaubt, flexibel neue Anwendungen für unterschiedliche Zielgruppen, z.B. Versicherte, Ärzte oder Krankenkassen aufzunehmen. Telemedizinische Anwendungen, ein elektronischer Impfpass oder auch die Abwicklung der Praxisgebühr mittels Telematikinfrastruktur und Gesundheitskarte sind denkbar. Über das Zulassungsverfahren für Komponenten und Dienste der gematik wird sichergestellt, dass nur funktional einwandfreie und sichere Anwendungen über die Telematikinfrastruktur angebunden werden. Im Rahmen des Projektes NuSIB43 in Zusammenarbeit mit dem Praxisnetz GO IN e.V. wurden Befragungen hinsichtlich der Akzeptanz der eGK durchgeführt. Hierbei resultierten zwei Gruppen der Befragten: die Gegner, welche keine Vorteile durch den Einsatz der eGK sehen und zudem nicht vorhaben, die eGK in ihrer Praxis einzusetzen, und die Befürworter, welche von den Funktionalitäten der elektronischen Gesundheitskarte überzeugt sind und einen zukünftigen Einsatz in ihrer Praxis planen44. Die Mehrheit der Gegner gehört laut Dünnebeil zur Berufsgruppe der Allgemeinärzte, die die Einführung der eGK und eine Telematikinfrastruktur ablehnen. Von den Allgemeinärzten sind nur ca. 50% mit dem Internet verbunden. Dennoch kann man von den Ergebnissen der Befragung ausgehen, dass auch die mit dem Internet verbundenen Ärzte ihre Kommunikation noch auf traditionellem Wege abwickeln. Die Gegner meinen, dass die Standardisierung von Prozessen keine Vorteile für ihre Praxis bringen wird und fürchten, dass die administrativen Abläufe komplizierter

43 44

Siehe Kapitel 13.2 Telemedizin Projekte in Bayern Dünnebeil et al. 2009

59

gemacht werden. Der Alltag in der Praxis laufe zu unterschiedlich ab, um diese Prozesse zu standardisieren.45 Die Befürworter der eGK sind größtenteils Fachärzte mit kleineren Praxen, bei denen im Schnitt weniger Patienten kommen und die Behandlungszeiten kürzer sind. Dieser Gruppe ist die Einbeziehung des Patienten in die medizinische Dokumentation und eine umfangreiche Dokumentierung der Gesundheitsdaten wichtig. Die Informationstechnologie hat bei den Befürwortern einen höheren Stellenwert, beispielsweise in der Abwicklung ihrer Tätigkeiten oder der Nutzung des Internets. Daher haben sie ihre Arbeitsabläufe größtenteils an die Informationstechnologien angepasst und nutzen das Internet zum Austausch medizinischer Informationen zwischen Kollegen und Patienten. Allerdings sind die Befürworter skeptisch gegenüber einer zentralen Speicherung. Die Telematik wird von ihnen als die Ergänzung der elektronischen Funktionalitäten gesehen und sind bereit, am Projekt der eGK teilzunehmen46. Gemäß der Ergebnisse der NuSIB-Studie lässt sich erkennen, dass die Mehrheit der Patienten für eine Einführung der Karte sind, weil sie sich einen höheren Nutzen davon versprechen und sehen die Sicherheitsaspekte nicht so vordergründig wie es ein Teil der Ärzte tun. Die Ärzte sehen sich in den Prozess der Entwicklung der eGK zu wenig miteingebunden und besitzen daher einen hohen Informationsbedarf, was den Nutzen der eGK und der Telematikinfrastruktur angeht, welche Vorteile sie damit erzielen können und wie viel Aufwand dafür nötig sein wird. 3.12 Einsatz der Gesundheitskarte in anderen Ländern Die Diskussion um die Kosten der elektronischen Gesundheitskarte ist für den Wirtschaftsstandort Deutschland problematisch.47 „Hier wird die Chance vergeben, mit einem Vorzeigeprojekt die Effizienz und Transparenz im Gesundheitswesen zu erhöhen“, sagte Willi Berchtold, (ehem.) Präsident des Bundesverbands Informationswirtschaft, Telekommunikation und neue Medien (BITKOM) in Berlin. Wenn in Deutschland zu lange gewartet wird, werden in wenigen Jahren die Lösungen nur noch aus dem Ausland eingekauft“, sagte Berchtold. Dabei hätten die deutschen Unternehmen inzwischen beachtliche Vorarbeiten für die Gesundheitskarte geleistet. Berchtold: „Ihre Vorinvestitionen belaufen sich auf circa 50 Millionen Euro.“ Einige Länder haben längst entsprechende Projekte gestartet und in der Bundesrepublik wird jahrelang nur über die Gesundheitskarte diskutiert und kritisiert. Dass andere Länder weiter sind, belegt auch eine neue Studie des BITKOM.48 Danach haben bereits sechs europäische Länder eine Gesundheitskarte oder ähnliche Projekte eingeführt, zehn weitere planen es.
45 46

http://www.gmds.de/pdf/Vortraege/conhit2010/100419_Duennebeil.pdf Akzeptanzbildung für die elektronische Gesundheitskarte bei niedergelassenen Ärzten, Tania Elizabeth Adrianzen Ato 47 http://www.pressebox.de/pressemeldungen/ bitkom-bundesverband-informationswirtschafttelekommunikation-und-neue-medien-ev/boxid/76190 48 http://www.bitkom.org/files/documents/StN_Entwurf_Chipkartenprojekte_D_EU_fin.pdf

60

e-card in Österreich: http://www.chipkarte.at/

In Österreich wurde die so genannte E-Card49 im Mai 2005 ausgegeben. Im Rahmen des Projektes gibt es eine Breitbandvernetzung von niedergelassenen Ärzten und Kliniken, wobei die Übermittlung von Befunden ebenso wie das elektronische Rezept über die E-Card ermöglicht wird. Zusätzlich ist die E-Card für die elektronische Signatur vorbereitet und kann auch als Bürgerkarte für EGovernment-Anwendungen genutzt werden In Großbritannien hat der National Health Service mit dem „National Programme for IT“ eine der weltgrößten IT-Investitionen gestartet. In Planung steht eine breitbandige Vernetzung der niedergelassenen Ärzte, Kliniken und Apotheker. Das Projekt umfasst unter anderem die Einführung des elektronischen Rezeptes, der elektronischen Patientenakte und der elektronischen Abrechnung. Allerdings ist festzuhalten, dass das Programm mit denselben Problematiken behaftet ist, die in Deutschland die Diskussion prägen50. In Italien existiert in der Region Lombardei ein System auf Chipkartenbasis für neun Millionen Versicherte51. Auf der Gesundheitskarte werden alle wichtigen Notfalldaten des Patienten – wie zum Beispiel die Blutgruppe oder mögliche Allergien gegen Medikamente gespeichert. Sämtliche Patienten- und Behandlungsdaten lassen sich elektronisch erfassen und weiterverarbeiten. Die italienische Gesundheitskarte ist im Gegensatz zur österreichischen E-Card mit einer Braillebeschriftung versehen, damit auch blinde Menschen die Karte von beispielsweise einer Bankomatkarte unterscheiden können. In Dänemark werden elektronische Patientenakten genutzt. Laut einer Untersuchung tauschen inzwischen 100 Prozent der Apotheken und der Kliniken sowie 92 Prozent

49 50

http://www.chipkarte.at/ http://www.pressebox.de/pressemeldungen/bitkom-bundesverband-informationswirtschafttelekommunikation-und-neue-medien-ev/boxid/76190 51 http://www.pressebox.de/pressemeldungen/bitkom-bundesverband-informationswirtschafttelekommunikation-und-neue-medien-ev/boxid/76190

61

der niedergelassenen Ärzte medizinische Dokumente elektronisch aus. Allein bei einzelnen Überweisungen werden die Einsparungen auf bis zu fünf Euro geschätzt.52 In Slowenien wurde bereits 1995 die Einführung einer chipkartenbasierten Versichertenkarte53 gestartet. Das System ermöglicht das Stammdatenmanagement, wird aber auf das elektronische Rezept und weitere Telematikanwendungen ausgedehnt. Die Versicherten können sich über Terminals (e-Kiosks) über den Inhalt auf der Karte informieren. Auch in Frankreich ist eine komplexe Infrastruktur in Angriff genommen worden mit 48 Mio. Chipkarten für die Versicherten, 200 Softwareanwendungen, 200.000 Kartenlesern bei den Leistungserbringern und 6.000 Terminals zum Updaten der Karten. Eine neue Chipkarte (Sesame Vitale II), die auch eine elektronische Patientenakte ermöglicht, wurde seit Ende 2006 an die Versicherten ausgegeben.54

52

http://www.pressebox.de/pressemeldungen/bitkom-bundesverband-informationswirtschafttelekommunikation-und-neue-medien-ev/boxid/76190 53 http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzzseng.nsf/o/281454A83B407BC8C1256EB4002DFBC2 54 http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/carte_vitale2/ present.htm

62

4. 4.1

Begriffsklärungen eHealth, Telemedizin, Telematik und Telemonitoring eHealth, Telemedizin, Telematik und Telemonitoring

Unter eHealth versteht man im Rahmen der medizinischen Versorgung die Anwendung elektronischer Medien jeglicher Art.55 Es herrscht in den jeweiligen Fachgruppen Übereinstimmung hinsichtlich der grundsätzlichen Definition des geschaffenen Kunstwortes „eHealth“, doch was der Begriff im Detail umfasst und welche Abgrenzungen es zu ähnlichen Begriffen gibt, ist unterschiedlich. Je nach Autor oder Zielgruppe fehlt eine gemeinsame gesamtheitliche Definition.56 Als Definition für das Zusammentreffen von Internet und Medizin tauchte E-Health zuerst 1997 in Wirtschaftsmagazinen und Studien von Unternehmensberatungen auf. Ab dem Jahre 2000 war der Begriff E-Health schließlich auch in medizinischen Fachjournalen vertreten.57 Telemedizin kann als eines der neueren Tätigkeitsfelder im Gesundheitswesen verstanden werden. Sie wird als Erbringung konkreter medizinischer Dienstleistungen (Diagnostik und Therapie) in Überwindung räumlicher Entfernungen durch Zuhilfenahme moderner Informations- und Kommunikationstechnologien definiert. Der mittlerweile etablierte Begriff Telemedizin fällt unter den weiten Oberbegriff E-Health.58

55 56

http://de.wikipedia.org/wiki/E-Health Eysenbach, 2001 57 Eysenbach, 2001 58 http://www.dgtelemed.de/de/telemedizin/

63

Telematik ist eine Wortverbindung aus Telekommunikation und Informatik, hierbei werden verschiedene IT-Systeme vernetzt, um Informationen austauschen zu können. Im Gesundheitswesen können somit Arztpraxen, Apotheken und Krankenhäuser miteinander verbunden werden. Telematik beschreibt die Technologie als Mittel der Informationsverknüpfung von mindestens zwei Informationssystemen mit Hilfe eines Telekommunikationssystems sowie einer speziellen Datenverarbeitung.59 Unter Telemonitoring versteht man die Fernuntersuchung, -diagnose und überwachung des Patienten durch den behandelnden Arzt. Mit speziellen Geräten können medizinische Patientendaten zum Arzt bzw. umgekehrt Empfehlungen, Ratschläge vom Arzt zum Patienten gesandt werden. In der Diabetologie oder Kardiologie beispielsweise kommt Telemonitoring bereits zum Einsatz.60 Näheres wird im Kapitel 7 beschrieben. 4.2 Elektronische Patientenakte (ePA)

In einer elektronischen Patientenakte (ePA) werden zentral und elektronisch alle Krankheitsbefunde eines Patienten verwaltet und gespeichert. Also Diagnosen, Befunde, Verlauf und dazugehöriger Korrespondenz aller beteiligten medizinischen Bereiche mit deren jeweiligen Medien wie Texte, Grafiken, Bildern. Eine ePA kann vom Patienten oder vom Arzt verwaltet werden.61 Neben kostenpflichtigen ePA`s stehen auch kostenfreie Möglichkeiten in Deutschland zur Verfügung. Auch manch gesetzliche Krankenkasse stellt ihren Versicherten eine ePA bereit. Hinsichtlich Sicherheit, Speicherort und Zugriffsberechtigungen unterschieden sich diese Angebote voneinander erheblich. 4.3 Elektronische Gesundheitsakte (eGA)

Bei der elektronischen Gesundheitsakte (eGA) besteht der Hauptunterschied zur ePA, dass der Patient die alleinige Verfügungsgewalt über diese Akte hat und somit auch eigenverantwortlich für den darin gespeicherten Inhalt ist62. Verschiedene Hersteller bieten in Deutschland eGA`s an. Im Gegensatz zu den USA ist der Zuspruch zum Prinzip eGA sehr verhalten. Beispiel einer elektronischen Gesundheitsakte (eGA) Für die Nutzung einer elektronischen Gesundheitsakte sind in der Regel ein Internetanschluss und die persönlichen Zugangsdaten nötig. Eine eGA verwaltet abgeschlossene Therapien und aktuelle Behandlungen. Es werden wichtige Dokumente

59
60

http://de.wikipedia.org/wiki/Telematik http://de.wikipedia.org/wiki/Telemonitoring 61 http://www.gkv.info/site/fileadmin/user_upload/Projekte/Telematik_im_ Gesundheitswesen/ 2.1.8_die_elektronische_patientenakte.pdf 62 http://de.wikipedia.org/wiki/Elektronische_Gesundheitsakte

64

(medizinische Daten und Bilder) und Röntgenaufnahmen übersichtlich abgespeichert. Eigenverantwortlich werden durch den Patienten individuelle Werte (z.B. Blutdruck, Körpergewicht) eingestellt. Eine eGA bietet eine Übersicht der Gesundheitsdaten und unterstützt die ärztliche Behandlung und Vorsorge. Es wird versucht Wechselwirkungen von Medikamenten zu vermeiden. Eine Terminverwaltung kann an Impf- oder Vorsorgeuntersuchungen erinnern. Für Zugriffsberechtigte (Angehörige, Ärzte) können die angelegten Notfalldaten des Patienten dargestellt werden, um eine Notfallversorgung optimal durchführen zu können. Die Zugriffsmöglichkeiten können vom Patienten individuell gesetzt werden und durch eine zentrale Speicherung ist über das Internet eine weltweite Verfügbarkeit gegeben. Bei einem Test mit einer eGA ergaben sich bei „gesunden“ Patienten, welche die eGA nicht regelmäßig nutzen, insofern Probleme, dass die individuellen Zugangsdaten vergessen wurden und damit nicht mehr genutzt wurde. Die Überprüfung von Arzneimittelwechselwirkungen wurde sehr wenig bzw. gar nicht genutzt. Recht verhalten waren auch die Ansichten zu dem immer wieder zitierten Notfalldatensatz, welcher auch auf der eGK gelegt werden kann, nur die Hälfte der Befragten bewerteten ihn als "sehr hilfreich". Bestimmte Funktionen der Patientenakte wurden von der Mehrheit überhaupt nicht verwendet, wie z.B. eine HandyOrtung und Tagebuchfunktion. Einen großen Zuspruch fand die Funktion, regelmäßig benötigte Rezepte beim Arzt elektronisch anzufordern, sowie "Patientenbriefe", in denen der Arzt die Empfehlungen für seinen Patienten zusammenfasst. Auch eine Arztsuche mit Qualitätsbewertungen von Ärzten und Krankenhäusern wurde als sehr nützlich betrachtet. Bei den „Testteilnehmern“ zeigten sich bezüglich der Aussagen keine Unterschiede im Nutzungsverhalten ob sie Normalpatienten waren oder Teilnehmer an DMP-Programmen. Auch Unterschiede zwischen Männern und Frauen waren nicht nachweisbar, ebenso eine Altersabhängigkeit. 4.4 Elektronische Fallakte (eFA)

Im Jahr 2006 schlossen sich mehrere private Klinikketten und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) zu einer Projektinitiative zusammen mit dem Ziel der Schaffung eines einheitlichen, bundesweit gültigen Standards für eine Kommunikationsplattform, um die Zusammenarbeit zwischen dem stationären und dem ambulanten Sektor zu verbessern.63 Elektronische Fallakten (eFA) geben eine strukturierte und integrierte Sicht auf medizinische Daten wieder, die einem einzelnen Fall zugeordnet werden können. Ein Fall beginnt mit der initialen Diagnose und endet mit dem Abschluss der Fallbehandlung. Die Fallakte integriert beliebig viele Behandlungsepisoden bei unterschiedlichen Behandlern in einem übergreifenden Fall. Die eFA kann nur nach Freigabe durch den Patienten von den Behandlern eingesehen werden und ist

63

http://www.fallakte.de/ueber-efa/23-anfaenge

65

arztgeführt – die behandelnden Ärzte sind für die Inhalte und ihre Vollständigkeit verantwortlich64. Im Rahmen der ersten Pilotprojekte wurde belegt, dass das Konzept mit den heutigen technischen Gegebenheiten realisierbar ist. Die eFA bringt für die Beteiligten (behandelnde Ärzte und ihre Patienten) den gewünschten Nutzen. Niedergelassene Ärzte sind im Rahmen von Pilotprojekten seit 2008 in regionalen eFA-Netzen integriert und konnten im Arbeitsalltag positive Erfahrungen damit gewinnen.

http://www.fallakte.de/images/stories/pdf/downloads/080410_efa_conhIT1.pdf

Bundesweit laufen derzeit sechs eFA-Pilotprojekte unter Realbedingungen; ein weiteres ist in der Vorbereitungsphase. Insgesamt arbeiten bereits mehr als 100 Kliniken und über 1.000 Arztpraxen mit der eFA; sie betreuen aktuell mehr als 5.000 Patienten (Zahl der angelegten Fallakten im Echteinsatz).65 Beispielhafte eFA-Projekte sind:  Asklepios Arztportal Das erste eFA-Pilotprojekt vernetzt sechs Hamburger Asklepios-Häuser (Altona, Barmbek, Harburg, Nord/Heidberg, St. Georg, Wandsbek), mit rund 80 niedergelassenen Ärzten. Der Fokus dieses Portals lag auf der Bereitstellung von Informationen aus der Klinik für die ambulante Weiterbehandlung.  HELIOS Ärzteportal Das HELIOS Pilotprojekt zielt auf eine bessere der Kommunikation zwischen den Kliniken und den niedergelassenen Ärzten. Das HELIOS Ärzteportal ist mittlerweile in
64 65

http://www.fallakte.de; http://www.dkgev.de/ media/file/8314.RS302-10_Anlage-2010-10 04.pdf http://www.fallakte.de

66

90 Prozent aller HELIOS Kliniken verfügbar; es integriert alle Fachbereiche mit Ausnahme der Psychiatrie  SANA Ärztenetz In enger Partnerschaft mit dem Ärztenetz Templin betreibt das SANA Krankenhaus Templin sein eFA-Portal. Seit Anfang 2010 läuft der Echtbetrieb; alle Fachbereiche sind involviert. Schritt für Schritt werden niedergelassene Ärzte aus dem Einzugsbereich an das Portal angeschlossen.  Universitätsklinikum Aachen Das Universitätsklinikum Aachen betreibt in Regie einer Tochtergesellschaft ein Fallakten-Portal, das eFA-Zugänge sowohl für andere Kliniken als auch für Ärztenetzwerke aus dem ambulanten Bereich bietet. Des Weiteren nutzen bereits 3 "Use Cases" am UKA die eFA-Plattform in vollem Umfang, um mit externen Partnern aus dem ambulanten und stationären Bereich bei der gemeinsamen Versorgung der Patienten eng zu kooperieren. Ein schrittweiser Ausbau ist geplant  Städtisches Klinikum München Für die Darmzentren Neuperlach und Bogenhausen realisierte das Städtische Klinikum München eine neue Kommunikationsplattform für Ärzte zur Behandlung von Darmkrebs-Patienten. Das Pilotprojekt ist seit März 2010 im Echtbetrieb und setzt deutschlandweit erstmalig - die komplexe Sicherheitsarchitektur der eFA vollständig um. Neben den Krankenhäusern sind vier Spezialambulanzen für Gastroenterologie, zwei Praxen für Strahlentherapie und zwei Allgemeinmediziner beteiligt. Pressemitteilung: OP-Bericht und Röntgenbild sekundenschnell in der Arztpraxis66 „…..Gibt es eine elektronische FallAkte zu dem Patienten, dann kann ich sofort vom Arztcomputer aus auf sämtliche Informationen zugreifen – ich sehe, was andere Ärzte bereits unternommen haben. Die Patienten merken das, sie fühlen sich rundum besser betreut“, sagt Oberarzt Dr. Holger Seidl, Gastroenterologe im Darmzentrum Bogenhausen. Bislang musste der Arzt oft zum Telefonhörer greifen, wenn beispielsweise ein Laborbefund noch mit der Post unterwegs war oder der Patient den Arztbrief vergessen hatte. „Manche Untersuchung mussten wir auch doppelt ansetzen, weil der Befund sich nicht rasch genug beschaffen ließ, oder weil uns mitunter eine frühere Untersuchung gar nicht bekannt war.“ Weil in der FallAkte sämtliche Verordnungen und weitere notwendige Behandlungsschritte ersichtlich sind, kann der Arzt die Behandlung im Sinne des Patienten jederzeit konsequent fortführen. Für Darmkrebspatienten gibt es zudem eine umfangreiche Leitlinie für die Nachbehandlung. Dank eFA lässt sie sich deutlich konsequenter umsetzen: Der niedergelassene Facharzt sieht per Computer, wann eine Nachuntersuchung

66

http://www.fallakte.de/pilotprojekte/44-pressemitteilung-efa-darm-muenchen

67

ansteht, oder ob der Patient, der lange nicht in seine Sprechstunde kam, vielleicht gerade in der Klinik ist.“ Breites Potenzial für eFA – Softwarehersteller in Bringschuld: „Wir konnten in dem Pilotprojekt zeigen, dass der Informationsfluss zwischen Praxen und Klinik in beide Richtungen funktioniert“, sagt Dr. Seibert. „Manche Arztpraxen haben allerdings Probleme, weil ihr Softwaresystem nicht eFA-kompatibel ist.“ Die Softwarehersteller seien gefragt, den Standard zügig umzusetzen. Die Vernetzung mit den niedergelassenen Ärzten funktioniere aber auch über eine gesicherte Internetverbindung zuverlässig. Damit ist das Klinikum für die Zukunft gut gerüstet: „Unsere Lösung ist sehr flexibel erweiterbar, ohne dass Konflikte etwa mit Datenschutz und Datensicherheit zu erwarten sind. So kann das Klinikum problemlos weitere Partner in das bestehende Netzwerk integrieren – niedergelassene Ärzte ebenso wie andere Kliniken. Auch einer überregionalen Nutzung steht technisch nichts im Wege…“ Der Verein und seine Mitglieder planen künftig weitere Entwicklungen.67
    

eFA-Standard als Pflicht für alle Hersteller: Alle neu auf den Markt kommenden Klinik- und Praxisinformationssysteme sollen eFA-fähig sein. Gewinnung von Partnern und Nutzern für die Weiterentwicklung der eFASpezifikationen und ihre breite Etablierung Ausbau der Telematik-Infrastruktur und feste Integration des eFA-Standards europäische Entwicklungen: Perspektivisch soll die Telematik im Gesundheitswesen EU-weit funktionieren. Geschäftsmodelle: Für eFA sollen verschiedene Providerkonzepte etabliert werden, die als Geschäftsmodelle tragfähig sind Verbindung von Leitlinien und evidenzbasierte Medizin (EbM) Evidenzbasierte Medizin (EbM)

5. 5.1

Der Begriff „evidenzbasierte Medizin (EbM)“ ist eine eher ungenaue Übersetzung des englischen "evidence-based medicine", also eigentlich "beweisgestützte Medizin". Der Begriff soll eine medizinische Betreuung ausdrücken, die sich nicht nur auf Meinungen und Übereinkünfte stützt, sondern auf Beweise ("Evidenz"). Beweise, die durch wissenschaftliche Methoden belegt wurden. Ärzte verlassen sich in ihrer täglichen Arbeit nicht nur auf ihre praktischen Erfahrungen, sondern sie orientieren sich ebenso an Ergebnisse der aktuellen wissenschaftlichen Forschung und beziehen diese in ihre Therapie mit ein.68 Gemäß dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) will evidenzbasierte Medizin:

67 68

http://www.fallakte.de/ueber-efa/23-anfaenge http://www.iqwig.de

68

 

strukturiert und systematisch Antworten auf medizinische Fragen bieten, ob eine Behandlung mehr nützt als eine andere vor Fehlentscheidungen und falschen Erwartungen schützen. Also zum Beispiel vermeiden, dass nützliche Behandlungen nicht in die Versorgung aufgenommen werden oder nutzlose Behandlungen Patientinnen und Patienten schaden können eine hohe Ergebnissicherheit bei Entscheidungen bieten. Ein Standardelement der EbM ist das systematische Auffinden und Zusammenstellen aller qualitativ angemessenen Studien zu einer Frage. So wird der aktuelle Stand des Wissens zusammengefasst. Evidenzbasierte Leitlinien

5.2

Gemäß dem Deutschen Cochrane Zentrum (DCZ), welches ein internationales Netzwerk von Ärzten, Wissenschaftlern, Methodikern darstellt und deren Hauptaufgabe die Erstellung, Verbreitung und Aktualisierung von systematischen Übersichtsarbeiten in der Medizin ist, sind „Leitlinien (guidelines) systematisch entwickelte Aussagen zur Unterstützung der Entscheidungsfindung von Ärzten, anderen im Gesundheitssystem tätigen Personen und Patienten. Das Ziel ist eine angemessene gesundheitsbezogene Versorgung in spezifischen klinischen Situationen.“69 Leitlinien dienen der Transparenz medizinischer Entscheidungen. Hierbei wird das Wissen aus unterschiedlichen Quellen zusammengetragen. Der Arzt selbst muss dennoch die individuelle Anwendbarkeit überprüfen, denn sie dienen lediglich als Entscheidungshilfe und sind rechtlich nicht verbindlich. Dies unterscheidet sie von Richtlinien. Deutschland ist durch die Einführung des Begriffs „evidenzbasierte Leitlinien“ in das Sozialgesetzbuch (§§ 137 e, 137 f, 137 g, 266 SGB V) laut Ärzteblatt70 der Staat, in dem die Akteure des Gesundheitswesens zur Anwendung der Strategien der evidenzbasierten Medizin landesweit gesetzlich gebunden sind. Es gibt eine Reihe von medizinischen Wissensnetzwerken und Gesellschaften, die derartige fachbezogene Leitlinien aufgestellt haben, z.B.:        www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de http://www.evidence.de http://www.cochrane.de/de/aufgaben-und-ziele www.krebsgesellschaft.de/ www.adipositas-gesellschaft.de www.tmf-ev.de Dachorganisation medizinischer Forschungsverbünde http://www.bzaek.de/berufsstand/qualitaetsfoerderung/evidenzbasierteleitlinien.html

69 70

www.cochrane.de/de/aufgaben-und-ziele http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=33822

69

ehttp://www.akdae.de/index.html Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

Die Universität Witten/Herdecke hat beispielsweise auf ihrer Homepage Patientenleitlinien dokumentiert, damit Patienten bei Krankheiten wie Fieber bei Kindern, Gallensteine, Kopfschmerzen, Harnwegsinfekt, Halsschmerzen, Mittelohrentzündung, Rückenschmerzen, etc. sich zu den Leitlinien informieren können.71 5.3. Standardisierte Reviews

Im Rahmen der evidenzbasierten Medizin werden neben den evidenzbasierten Leitlinien sog. Standardisierte Reviews erstellt.72 Dabei handelt es sich um systematische medizinische Übersichtsarbeiten, die eine Zusammenfassung des aktuellen Wissensstandes dokumentieren. Laut Pfaff, Slesina werden die wichtigsten standardisierten Reviews im Rahmen der EBM von der Cochrane Collaboration erstellt.73 Die Mitglieder dieser Gruppen Forscher, Mitarbeiter im Gesundheitswesen, Ärzte, Patienten u.a. – sind daran interessiert, zuverlässige und aktuelle Erkenntnisse zusammenzufassen, die in Bezug auf Prävention, Behandlung und Rehabilitation bestimmter Krankheitsfälle wichtig sind. Redaktionsteams der CRGs koordinieren die Erstellung und Aktualisierung der Reviews und achten darauf, dass alle Arbeiten nach den hohen Qualitätsstandards der Cochrane Collaboration durchgeführt werden. Experten verbessern die Methodik, nach denen Cochrane Reviews erstellt werden; andere Mitarbeiter ergänzen wichtige Aspekte und Perspektiven für Verbraucher (Patienten). 6. 6.1 Medizinische Effizienz Definition Disease Management Programme (DMP)

Disease Management Programme sind strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch kranke Patienten. Seit 2002 werden in Deutschland in der gesetzlichen Krankenversicherung spezielle DMP-Programme entwickelt.74 Die Versorgung der Patienten ist über Sektorengrenzen hinweg abgestimmt und koordiniert auf Basis der besten verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz. Verpflichtend hierbei sind begleitende Dokumentationen, Schulungen der Patienten, Qualitätssicherung sowie eine Evaluierung. Für folgende sieben Krankheitsbilder wurden z.B. DMP-Programme etabliert.75  
71 72

Diabetes, Koronare Herzkrankheit,

http://www.patientenleitlinien.de/index.html Pfaff, Slesina, Effektive betriebliche Gesundheitsförderung 73 www.cochrane.de 74 http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp? his=1.99.3472 75 http://www.arztwiki.de/wiki/DMP_Disease-Management-Programm

70

    

Herzinsuffizienz, Asthma, Schlaganfall, Bluthochdruck und Brustkrebs

Mit diesen strukturierten Behandlungsprogrammen soll die nachhaltige Verbesserung der Behandlungsqualität mit einer langfristig wirtschaftlicheren Versorgung verknüpft werden. 6.2 Disease Management Programme nach RSAV

Die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) bildet die rechtliche Grundlage für Disease-Management-Programme.76 Hierin ist auf Basis einheitlicher medizinischer Grundlagen die Entwicklung von DMP-Programmen festgelegt. Die Anforderungen an die strukturierten Behandlungsprogramme und an Zusatzmodule zu den DMP's werden in den entsprechenden Anlagen zur Risikostruktur-Ausgleichsverordnung beschrieben.77       6.3 Anlage 7 RSAV Anlage 1 RSAV Anlage 5 RSAV Anlage 9 RSAV Anlage 11 RSAV Anlage 3 RSAV Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2 koronare Herzkrankheit Asthma bronchiale chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD) sowie Brustkrebs

Freie Disease Management Programme

Ein freies Disease-Management-Programm ist ein DMP, das nicht unter der Aufsicht des Bundesversicherungsamtes steht und nicht an den Risikostrukturausgleich gekoppelt ist. Neben gesetzlichen Krankenkassen werden freie DMP’s vor allem von privaten Krankenversicherungsunternehmen angeboten.78 Der Ablauf eines freien DMP gleicht dem eines DMP nach der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung, ist aber in Teilen umfangreicher. Neben den Programmen analog RSAV werden in diesem Rahmen auch Programme zur Prävention angeboten. 7. Effizienzsteigerung

Diskussionen zur Gesundheitspolitik zielen häufig darauf ab, Kosten zu begrenzen. Transportkosten, Krankenhausaufenthalte, Konsultationen belasten die Kostenträger

76 77

http://www.aokgesundheitspartner.de/bund/dmp/gesetzlich/rsav/ index.html http://www.bundesversicherungsamt.de/nn_1046668/DE/DMP/dmp__node.html?__nnn= true 78 http://de.wikipedia.org/wiki/Disease-Management-Programm#Freie_DMP

71

und sollten langfristig gesenkt werden.79 Daher wäre eine Effizienzsteigerung in der Versorgung der Patienten bei gleichzeitiger Kostenersparnis ein wichtiges Ziel im Gesundheitssystem. Eine Einführung der eGK, ePA und der eGA wird hierbei als sehr großem Vorteil gesehen. Bei der Behandlung von Patienten sind effiziente Prozessabläufe und Datenmanagement von hoher Bedeutung. Informationen, die den Patienten betreffen, wie Röntgenbilder, Befunde oder Laborauswertungen oder auch frühere Medikationen müssen dem Arzt schnellstmöglich zur Verfügung stehen, um eine Behandlung effektiv und zielsicher durchführen zu können. Um die Verfügbarkeit der Daten zu gewährleisten, ist eine Vernetzung aller Bereiche eines medizinischen Systems wie z.B. eines Krankenhauses, das heißt von der Patientenaufnahme über Diagnostik und Krankenzimmer bis hin zu Buchhaltung und Materialwirtschaft relevant. Dies kann in eleganter Weise nur mit dem Einsatz von ePA und/oder eGA erreicht werden. Arbeitet die Klinik mit einer ePA arbeiten, so können alle Abteilungen, die mit dem Netzwerk verbundenen sind, zu jeder Zeit ihre Informationen eingeben. Die aktuellen Informationen können ortsunabhängig (im Besprechungszimmer oder OP) vom Arzt abgerufen werden.

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/74/Electronic_medical_record.jpg

Dadurch, dass alle Daten und Befunde in der ePA gespeichert sind, könnten Wartezeiten verkürzt, bzw. vermieden werden. Der Patient erhält schneller die nötigen Untersuchungen und Behandlungen. Darüber hinaus verwaltet und kontrolliert die ePA die verabreichten Medikamente und warnt bei Kontraindikationen oder gefährliche Wechselwirkungen. Somit wird die Patientensicherheit erheblich gestärkt, schätzt doch das Bundesministerium für Gesundheit die Zahl der Toten pro Jahr auf Grund fehlerhafter Medikation auf bis zu 17.000 Personen. Eine vollständige Nutzung der ePA ermöglicht eine enge Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern, niedergelassenen Ärzten und Patienten.

79

www.telemedizinfuehrer.de/free/2006/personalhealth-care_394_395.pdf

72

Effizienzsteigerungen bei Verbesserung der Krankenversorgung, der Arbeitsprozesse, vereinfachte Einsehbarkeit und Bearbeitung der Patientendaten und Kosteneinsparungen lassen sich realisieren.

Bilder: http://www.terraconsult.de/fileadmin/Dokumente/Fachtagung_v7_LinusDrop_ICW.pdf

Zusammenfassend lässt sich sagen: eGA und ePA verändern in Verbindung mit dem Einsatz von Telemedizin medizinische Strukturen. Sie sind effektive Instrumente für eine gesundheitliche Versorgung und stellen innovative Ressourcen für die Weiterentwicklung der medizinischen Kompetenzen dar. Schätzungen gehen davon aus, dass mehr als 50% der Gesamteinsparungspotenziale von e-Health durch den verbreiteten Einsatz von eGA und ePA realisiert werden können. 7.1. Value for Patients (V4P)

Die patientengeführte Gesundheitsakte führt der Versicherte, wie bereits in Kapitel 4.3. erwähnt, eigenverantwortlich. Er pflegt die Daten und kann in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt entscheiden, ob beispielsweise Befunde in die Akte zur optimalen Gesundheitsdokumentation eingestellt werden.80 Die eGA ist für den Patienten jederzeit verfügbar, weil er hoch gesichert über das Internet auf seine Daten zurückgreifen kann. Das erhöht die Flexibilität der persönlichen Organisation und Mobilität. Mobile Endgeräte, die zur Messung bestimmter Vitalparameter, Ernährungs- und Trainingsdaten dienen, können durch
80www.heise.de/newsticker/meldung/Patientengefuehrte-Online-Gesundheitsakte-erfuellt-nicht-alle-

Erwartungen-1075749.html

73

die Nutzung üblicher Kommunikationsinfrastrukturen (z.B. BlueTooth, GSM, WLAN) in die eGA übertragen werden. Die Nutzer der Akte, die von 2007 bis 2010 von der Barmer geführt wurde und als Lifesensor-Akte von ICW nutzbar waren, liefern erste Erkenntnisse über die Nutzungsmöglichkeit.81  Den größten Zuspruch (90 %) fand unter ihnen die Möglichkeit der elektronischen Anforderung regelmäßig benötigter Rezepte beim Arzt, was viele Arztpraxen über Web-Interfaces auch ohne Akte offerieren. Einen ebenso hohen Zuspruch fanden die "Patientenbriefe", in denen der Arzt die Empfehlungen für seinen Patienten kurz dokumentiert und diese Erläuterungen in die Akte kopiert. An dritter Stelle folgte eine von der Barmer programmierte Arztsuche mit einer Qualitätsbewertung, die 80 Prozent als sehr nützlich empfanden Patientenempowerment

7.2

Die Rolle der Patienten hat sich in den letzten Jahrzehnten stark gewandelt. Der Patient sieht sich heute nicht mehr als ein passiv Behandelter, sondern als ein interessierter Teilnehmender beziehungsweise Agierender. Er entwickelt sich zu einem „masteryseeking patient“. Er verfügt über medizinische Ressourcen und kennt sich besser über die eigene Krankheit aus. Er möchte daher auch aktiv mit dem Arzt diskutieren und über den weiteren Behandlungsverlauf mit entscheiden. Das Gesundheitssystem muss sich hierauf einstellen. Er erhält mehr Entscheidungs- und Kontrollkompetenzen: mehr Macht, zusätzliche Aufgaben, damit verbunden aber auch mehr Verantwortung. Durch diese Übernahme von Entscheidungs- und Kontrollkompetenzen, Aufgaben und Verantwortung wird der Patient zu eigenmächtigen Handlungen „ermächtigt“ und „befähigt.“82 Wenn der Arzt davon ausgeht, dass seine Patienten informiert sind, wird er diese in ihrer Kompetenz unterstützen («empowern»). «Patienten- Empowerment» ersetzt die Fremdsteuerung durch eigenmotivierte Selbststeuerung und dürfte damit ein nachhaltiger Ansatz sein, um die Kostenentwicklung und Qualität zu beeinflussen.83 Das erfordert ein neues Verständnis von Gesundheitsversorgung, in dem Patienten als die „Experten in der Selbstversorgung“ angesehen werden. Das setzt eine entsprechende Informationsversorgung für den Patienten voraus. Tendenzen hierzu sind seit Jahren im Gesundheitswesen festzustellen, wenn man an den zunehmenden Trend zur Selbstmedikation denkt, dem auch für die Zukunft ein enormes Wachstumspotential zugeschrieben wird. Ein weiterer Schritt in Hinblick auf Patienten-Empowerment zeigt die Entwicklung in Bezug auf die telematische Prävention. In den USA verzeichnet dieser Bereich nach Enste, Gouthier (Integrierte
81

www.heise.de/newsticker/meldung/Patientengefuehrte-Online-Gesundheitsakte-erfuellt-nicht-alleErwartungen-1075749.html 82 Garms-Homolová 1999 83 http://www.hdpev.de/wb/media/Download/JurgWilhelmEmpowerment.pdf

74

Leistungsketten und Patienten Empowerment84) hohe jährliche Wachstumsraten. Hierbei werden mobile oder am Körper des Patienten portable Monitoring-Geräte eingesetzt (Point-of-care-Analysatoren), die die relevanten Daten messen, aufzeichnen und zu einer Monitoring-Station oder Arztpraxis übermitteln. Ziel ist es, die Kosten für Nachsorge- und/ oder Langzeit-Behandlung zu reduzieren, die Qualität zu steigern und den Komfort in der Behandlung für den Patienten zu erhöhen.85 7.3 Quality Measurement

Qualitätsmanagement ist als ein umfassendes betriebswirtschaftliches Führungskonzept zu verstehen, mit dem wirtschaftliche und auch medizinische Ziele optimal realisiert werden.86 Der Erfolg einer Arztpraxis basiert neben einer hohen fachlichen Kompetenz auch auf einer technischen, sozialen und unternehmerischen Kompetenz. Daher müssen die Arztpraxen als oberstes Ziel die Patientenversorgung und die optimale Gestaltung des Praxisalltages definieren. Im industriellen Bereich haben sich schon seit langem Qualitätsmanagement und Qualitätsmanagementsysteme durchgesetzt und bewährt. In kleinen Betrieben wie zum Beispiel Arztpraxen war es bisher eher die Ausnahme.87 Die Verpflichtung zur Qualitätssicherung wurde in § 135a SGB V mit aufgenommen: (1) Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. (2) Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht, sind nach Maßgabe der §§ 137 und 137d verpflichtet, 1. sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und 2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren und zugelassene Krankenhäuser haben der Institution nach § 137a Abs. 1 die für die Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach § 137a Abs. 2 Nr. 2 und 3 erforderlichen Daten zur Verfügung zu stellen. Nach Frank ist die Qualitätsmessung eine wichtige Grundlage des Qualitätsmanagements. Fehlleistungskosten sind demnach mehrfache Therapie- und Verhaltensanweisungen, Materialverschwendung, geringer Nutzungsgrad von
84 85

www.bibliomed.de http://www.bibliomed.de/cps/rde/xbcr/SID-3E01936C95D33EEF/bibliomed/fuwold2000_04_ Integrierte_Leistungsketten_und_Patienten_Empowerment. pdf 86 M.Frank, Qualitätsmanagement in der Arztpraxis
87A.

Ernst, Leitfaden zur Einführung von Qualitätsmanagementsystemen in Arztpraxen

75

medizinischen Geräten und Praxiscomputer, Ausfallzeiten, Arbeitsfehler durch mangelnde Qualifikation der Mitarbeiter, unnötige Wartezeiten, Beratungs- und Behandlungsfehler und Folgen unzureichender Marktanalysen. Frank hat die Messgrößen in folgender Tabelle dargestellt: Bewertungsansatz Patienten Instrumente Zufriedenheitsanalyse Anforderungsanalyse Erwartungsanalyse Erfüllungsanalyse Erscheinungsbild Patientenorientierung Fehlzeiten Motivation Fluktuation Verbesserungsvorschläge Schulungsteilnahme Mitarbeitergespräche Gerätequalität Reklamation Fehlerleistungsquote Nacharbeit Anzahl der Audits Verbesserungsvorschläge

Mitarbeiter

Leistung

Qualitätssicherung

Die Vorteile der Qualitätssicherung sind einerseits Wettbewerbsvorteile aufgrund erwiesener Qualität und Dokumentation gegenüber Kostenträgern, Patienten und der Öffentlichkeit. 7.4 Weitere Perspektiven

Wie sich die Zukunft der Nutzung von ePA entwickelt, kann man anhand der Plattform „Google Health“ erkennen. Auf dieser Plattform können elektronische Patientenakten eingegeben und gespeichert werden. In der bislang nur nutzbaren, englischsprachigen Version können Benutzer Informationen über ihren allgemeinen Gesundheitszustand, Allergien, Laborergebnisse und aktuelle Medikationen ablegen, um sie für mögliche Notfälle oder Arztbesuche verfügbar zu machen. Des Weiteren können Wechselwirkungen von Medikamenten überprüft und Arztbriefe und Befunde von Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten übernommen werden. Gesichert ist Google Health nach dem Vorbild des Online-Banking mit Passwort und moderner Verschlüsselungstechnik.88
88

www.wikipedia.de

76

Für größere IT-Konzerne wie Google wird das Geschäft mit Gesundheitsakten offenbar zunehmend interessant. So trat im vergangenen Jahr auch der SoftwareRiese Microsoft mit einer Plattform für Gesundheitsakten an, die ebenfalls zunächst auf die Vereinigten Staaten beschränkt bleibt.89 Laut einer Pressemeldung von ICW vom 28.7.2009 ist Baden-Württemberg das erste Bundesland, in dem Daten über eine stabile medizinische Datenautobahn verschicken. Das erfolgt innerhalb des AOK Hausarztvertrages nach §73b SGB V.90 Laut ICW haben sich rund 3.000 Ärzte und ca. 500.000 Patienten in den AOKHausarztvertrag eingeschrieben. Die Ärzte nutzen überwiegend neue Technologien einer eHealth-Infrastruktur zur sicheren Übermittlung von Abrechnungsdaten. Die elektronische Abrechnung der medizinischen Leistungen verläuft reibungslos. "Die Einführung der medizinischen Datenautobahn ist zunächst mit Kosten verbunden. Aber viele Ärzte haben erkannt, dass es sich für sie bezahlt machen wird. Selektivverträge wie die Hausarztverträge nach §73b SGB V beispielsweise sind mit bislang üblichen Papierprozessen für die Praxen nicht mehr zu bewältigen", so Peter Reuschel, ehemaliger Vorstandsvorsitzender InterComponentWare AG (ICW) und Anbieter von Komponenten für eine eHealth-Infrastruktur. Zukünftig können über die medizinische Datenautobahn neben §73bHausarztverträgen auch Facharztverträge nach §73c SGB V abgebildet werden sowie weitere Mehrwertanwendungen zum Einsatz kommen. Die eHealthInfrastruktur bietet eine Vernetzung zwischen niedergelassenen Ärzten und ihren Organisationen, Krankenhäusern, Apotheken, Krankenversicherungen und Patienten auf. Dadurch können Abrechnungsdaten und medizinische Informationen schnell zu dem Leistungserbringer übermittelt werden, bei dem sie akut benötigt werden. 8. 8.1 Effizienzsteigerung durch Telemonitoring Einsatzgebiete von Telemonitoring

Wie in Kapitel 4.1. kurz angedeutet, ist Telemonitoring als Fernuntersuchung, diagnose und -überwachung des Patienten durch seinen behandelnden Arzt zu verstehen.91 Patienten, die am Telemonitoring teilnehmen, erhalten spezielle Geräte zur Messung von Vitaldaten (z.B. Gewicht, Blutdruck, Blutzucker, Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz). Diese Geräte können die relevanten Daten direkt zu einem medizinischen Betreuer (Hausarzt, Facharzt oder telemedizinisches Zentrum) übertragen. Ein behandelnder Arzt kann über Kommunikationsgräte (speziell ausgestattetes Mobiltelefon oder einen Personal Digital Assistant (PDA)) automatisch Informationen und Rückmeldungen kommunizieren. Das können beispielsweise Erinnerungen an

89 90

http://www.healthvault.com http://www.presseportal.de/pm/55532/1447426/ intercomponentware_ag 91 http://www.informatik.uni-goettingen.de/Filepool/Theses/gaug-zfi-msc-2008-38.pdf

77

Medikamenteneinnahme sein, Messungen, die der Patient durchführen sollte, oder auch Informationen über Messwerte.92

http://www1.vde.com/WBB/PMM/Telemonitoring+Patientennahe+Pr%c3%a4vention/

Laut VDE (Verband der Elektrotechnik Elektronik Informationstechnik e.V.) bringt der Einsatz von Telemonitoringsystemen Vorteile für folgende Zielgruppen.93  Patienten

Patienten, die an Herz-Kreislauf-Erkrankungen leiden, werden zur Therapie und Diagnostik im Rahmen von Arztbesuchen oder Krankenhausaufenthalten behandelt. Ein langsamer Beginn oder ein steigendes Fortschreiten einer Krankheit werden möglicherweise nur unzureichend erfasst und nicht früh genug therapiert. Es existieren eine Reihe von Problematiken, die sich durch den Einsatz von Telemonitoring verbessern lassen.94 Weißkittelhypertonie Mit „White-Coat-Effect“ wird das Phänomen bezeichnet, das bestimmte Werte, wie Blutdruck, im Rahmen der ambulanten Messungen deutlich höher liegen als Messungen zu Hause. Als Ursache der Weißkittelhypertonie wird die psychische Anspannung oder Belastung die mit dem Arztbesuch einhergeht, genannt. Es ist vergleichbar mit einer Stressreaktion, die zu einem Blutdruckanstieg führt.

92www.wikipedia.org

93
94

http://www1.vde.com/WBB/PMM/Telemonitoring+Vorteile/ http://www1.vde.com/WBB/PMM/Telemonitoring+Vorteile

78

Mitarbeit des Patienten (Compliance) Die Mitarbeit des Patienten spielt eine entscheidende Rolle in der Therapie und Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Therapieempfehlungen werden häufig nicht eingehalten. Als Grund hierfür werden mangelndes Verständnis über die Krankheit oder eine fehlende Einsicht zur Therapie genannt. Dadurch können die Ziele einer Therapie oftmals nicht erreicht werden. Reproduzierbarkeit der Messungen Wenn bei den ambulant oder stationär durchgeführten Messungen ein leitliniengeführtes, standardisiertes Vorgehen existieren würde, könnte man die Variabilität in den Messungen verkleinern. Aus Zeitgründen oder mangelnder Verfügbarkeit des empfohlenen Instrumentariums können in Arztpraxen diese Anforderungen oftmals nicht eingehalten werden. Unregelmäßigkeit der Messungen Messungen in bestimmten Abständen zeigen nicht immer wichtige temporäre Veränderungen und erlauben teilweise nur ungenaue Kontrollen des Therapieeffekts. Außerdem bestehen Messunterschiede aufgrund von zirkadianen Schwankungen. Akute Ereignisse Bei chronischen kardiovaskulären Krankheiten besteht oftmals die Gefahr, dass akute Verschlechterungen oder Komplikationen eintreten können, die teilweise lebensbedrohlich sind. Diese akuten Ereignisse werden durch im Intervall stattfindende Kontrolle des Krankheitszustandes nicht erfasst. Künstliches Umfeld Während des stationären Aufenthaltes bewegt und verhält sich ein Patient anders als im beruflichen und privaten Alltag. Daher können bestimmte Reaktionen des Organismus auf Einflüsse durch berufliche und private Belastung, körperliche Aktivität, individuelle Schlaf- und Essgewohnheiten und einige mehr nicht dargestellt werden. Nächtliche Messung Bei manchen Hypertoniepatienten ist der Rhythmus des Blutdrucks gestört, obwohl die gemessenen Tageswerte sich noch im Referenzbereich befinden und dadurch keine sicheren Indizien für eine Hypertonie verifizierbar sind. Es wurde nachgewiesen, dass das Fehlen des nächtlichen Blutdruckabfalls im statistischen Zusammenhang mit dem späteren Auftreten von kardiovaskulären Folgeerkrankungen wie z. B. dem Herzinfarkt steht.95 Ergebnisse einer repräsentativen Befragung von Verbrauchern zur Technikakzeptanz in der Medizin96 ergaben, dass 60 % der Befragten sich eine wirksamere medizinische Versorgung durch die Entwicklung neuer Technologien vorstellen
95 96

http://www1.vde.com/ WBB/PMM/Telemonitoring+Vorteile/ VDE-ANALYSE MEDIZINTECHNIK 2003

79

können, wohingegen nur 13 % der Befragten dies eher verneinten. 72 % der Befragten halten die Einführung einer digitalen Patientenakte mit Ferndiagnose für eher wünschenswert, 27 % der Befragten lehnten dies eher ab. Die Akzeptanz von Telemonitoring-Dienstleistungen ist bei den betreuten Patienten sehr hoch. Ein wesentlicher Prozentsatz der Patienten fühlt sich bei erhöhter persönlicher Sicherheit mit einem geringeren individuellen Risiko besser betreut, bewältigt die mit der Grunderkrankung einhergehenden Ängste besser und erwartet im Notfall schnellere Hilfe. Nur etwa 15 % aller Patienten sehen dabei den Kontakt zu ihrem primär betreuenden Arzt beeinträchtigt. Diese Daten beruhen auf einer Umfrage bei insgesamt 460 Patienten, die im Rahmen des vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten Projektes „Erfolgreiche Geschäftsmodelle telemedizinischer Dienstleistungen“ von der Technischen Universität Berlin durchgeführt wurde.97

http://www1.vde.com/WBB/PMM/Telemonitoring+Vorteile/

Leistungserbringer (niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser)

Die Anwendung von Telemonitoring-Systemen wird von Seiten der niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern immer interessanter. Hierbei ist der Gesetzgeber mitverantwortlich, weil er durch neue Versorgungsformen wie die Integrierte Versorgung versucht, die Grenzen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zu überschreiten.  Statistiken ergeben, dass chronisch kranke Patienten extrem häufig ihren Arzt aufsuchen. Die Leistungen können oft nicht mehr kostendeckend gegenüber der GKV abgerechnet werden. Im Rahmen des Einsatzes von TelemonitoringSystemen könnte der Arzt im Kontakt zu seinem Patienten bleiben. Leider existieren bisher keine Abrechnungsmöglichkeiten im Regelleistungssystem. Krankenhäuser können stationäre Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen in vielen Fällen früher entlassen, wenn sie mit Telemonitoring-Systemen

97

Schultz et al. 2005

80

 

ausgestattet werden. Das bringt dem Krankenhaus bezüglich der DRGSystematik u. U. deutliche Kostenvorteile. Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte profitieren durch eine intensive Zusammenarbeit sowie einer stärkeren Patientenbindung. Den Patienten könnte die Einbindung in den Telemonitoringsystemen als zusätzliche Leistung angeboten werden. Krankenhäuser können sich im Rahmen der Integrierten Versorgung an Telemonitoring-Systemen beteiligen. Dadurch können sie im Gegensatz zu niedergelassenen Ärzten vor allem nachts und an Wochenenden auf Alarme und Anrufe von Patienten reagieren. Eine „Rundumversorgung“ könnte dadurch gewährleistet werden. Eine Patientenbindung könnte durch die Teilnahme an der präventiven Versorgung ermöglicht werden. Aufgrund einer Vielfalt an Daten durch ein kontinuierliches Monitoring kann ein optimales Qualitätsmanagement betrieben werden.

Das bereits oben erwähnte Projekt „Erfolgreiche Geschäftsmodelle telemedizinischer Dienstleistungen“ zeigt auch auf der Seite der Ärzte (Befragung: 117 Ärzte) eine positive Tendenz. 47,7% der Befragten sehen ein besseres Behandlungsergebnis durch die Anwendung von Telemonitoring. Der Mehrwert für die Behandlung wird befürwortet. Auch für sich selbst sehen die befragten Ärzte große Vorteile. So sehen 60,5 % eine effizientere Behandlung und Absicherung der Behandlung (73,9 %). Außerdem würde die Einführung eine Patientenbindung fördern (46,1 %).  Kostenträger

Bevor neue Systeme eingeführt werden, fordert die Gesundheitspolitik und Kostenträger Evaluationsstudien, in denen die Effektivität (hinsichtlich medizinisches Ergebnis) und die Effizienz (Verhältnis von Kosten und Ergebnis) untersucht werden. Daher steht die Medizintechnik-Industrie vor hohen Innovationsbarrieren. Nach der Zulassung als Medizinprodukt kann man folgenden Ablauf erkennen: 1. Jahr – Entwicklung eines Modellprojekts, in dem im Allgemeinen das Problem besteht, auf relevante Fallzahlen zu kommen; 2. bis 3. Jahr – Durchführung der Studie 4. Jahr – Aus- und Bewertung der Studie 5. Jahr – Verhandlung mit den Kostenträgern und zuständigen Stellen auf der Basis der Studienergebnisse. Das Unternehmen erwirtschaftet in den ersten fünf Jahren fast keine Einnahmen mit dem neuen Produkt. Trotz dieser Hürden liegen inzwischen auch in Deutschland erste Studien vor. So hat das Institut für Empirische Gesundheitsökonomie Daten des Zertiva-Projekts98 der
98

http://www.dsck.de/downloads/publikationen/p002_Buchbeitrag_Telemedizin_in_der_ Tertiaerpraevention_verbesserte_Abb1.pdf

81

Techniker Krankenkasse ausgewertet und veröffentlicht.99 Es wurden 111 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz beobachtet, die in das TeleMonitoring-Projekt eingebunden waren und eine entsprechende Zahl aus einer Vergleichsgruppe (Standard) über einen Zeitraum von 180 Tagen. Die TeleMonitoring-Patienten erhielten eine Waage und ein Blutdruckmessgerät sowie Betreuung durch ein TeleMonitoring-Zentrum. Bei den Gesamtkosten wurde bereits ein Kostenvorteil von 1.454 Euro pro Patient festgestellt (2.292 Euro bei TeleMonitoring gegenüber 3.746 Euro beim Standard). Wurde die Erfolgsrate eingerechnet, die beim Telemonitoring um mehr als 16 % höher lag (74,8 % gegenüber 58,6 % beim Standard), ergab sich ein Kostenvorteil von über 50 % (3.065 Euro bei Telemonitoring gegenüber 6.397 Euro beim Standard). Bei annähernd gleichen Arzneimittelkosten in beiden Gruppen ist dieser Kostenvorteil im Wesentlichen auf weniger Krankenhaustage und Tage mit Arbeitsunfähigkeit zurückzuführen. Patienten, die mit Telemonitoring versorgt wurden, wurden medizinisch erfolgreicher behandelt und haben in diesem Zeitraum besser und ungestörter gelebt. Weitere nationale und internationale Beispiele sind in Heinen-Kammerer 2006 zusammengetragen.

Die Lebensqualität der chronisch kranken Menschen und die Qualität und Effizienz in der Leistungserbringung können gesteigert werden  Patienten können unterstützt werden in Hinblick auf Selbstbestimmung und Informationsversorgung  Die hohen Kosten im Bereich der chronischen Erkrankungen können gesenkt werden  Behandlungsqualität kann gesteigert werden aufgrund von zusammengetragenen Wissen und Fachinformation in Datenbanken. 8.1.1 Teledermatologie Unter Teledermatologie versteht man den elektronischen Austausch von Untersuchungsbefunden und photographische Bilder, die vorrangig die Veränderungen der Haut betreffen Für den Hautarzt kann die Teledermatologie besonders hilfreich sein, da die meisten Hauterkrankungen äußerlich sichtbar sind. Bei bestimmten Hauterkrankungen, wie insbesondere dem malignen Melanom

99

Heinen-Kammerer et al. 2005

82

(schwarzer Hautkrebs) ist es in der Regel erforderlich, die Meinung von weiteren Experten mit einzuholen, um das weitere Vorgehen festzulegen.100 In den letzten fünf Jahren haben die teledermatologischen Anwendungen weltweit deutlich zugenommen.101 Einerseits entwickeln sich immer mehr Projekte mit direktem Bezug zur Diagnose und Therapie individueller Patienten. Andererseits ist das visuell dominierte Fach Dermatologie natürlich prädestiniert, Fort- und Weiterbildung mittels Telemedizin zu betreiben. Die klinischen Applikationen sind breit gestreut und reichen von der Triage (i. e. Entscheidung, ob es sich überhaupt um eine dermatologische Erkrankung handelt und wie dringlich die Begutachtung ist) über die Diagnose und das Management von Dermatosen bis zur direkten dermatologischen Beratung von Allgemeinmedizinern.102 8.1.2 Telegastroenterologie Die Telegastroenterologie bietet die Möglichkeit, zur vergleichenden Einsichtnahme in gastroenterologische Befunde103 (Gastroskopie, Duodenoskopie, Koloskopie und Rektoskopie). Ein Anwendungsbeispiel stellt hier das Projekt Endoskopie-Teledienste (ENDOTEL) dar.104 Es beinhaltet drei Formen der Kommunikation: EVTENDOTEL Video-Telekonsultationsdienst, dieser Dienst bietet die synchrone Videokonferenz an. EST ENDOTEL store-and-forward.Telekonsultationsdienst stellt den Kern des Projektes dar und ermöglicht die asynchrone Kommunikation über ein Webinterface. Ärzte können ihre Fallbeschreibungen und Untersuchungsbefunde anderen Ärzten zu Verfügung stellen und von diesen eine zweite Meinung einholen. EIS EndoskopieInformationssystem, ist ein Informationssystem für Studenten und Ärzte, über das sich diese mittels Bild- und Tonaufnahmen weiterbilden können.

http://www.endotel.de
100 101

http://www.uni-protokolle.de/nachrichten/id/46884/ http://www.medmedia.at 102 www.medmedia.at/ medien/klinik/artikel/2009/01/6478_05-08_Teledermatologie.php 103 Jahn (2004) 104 http://www.endotel.de/veroeff/biomedjournal/biomed57.html

83

Das Akronym ENDOTEL (ENDOskopie-TELedienste) steht für ein Telemedizinprojekt am Klinikum rechts der Isar. ENDOTEL ist ein multimedialer Informationsund Telekonsultationsdienst auf dem Gebiet der gastroenterologischen Endoskopie. Das Projekt wird im Rahmen der High-Tech-Offensive Zukunft Bayern durch die Bayerische Staatsregierung finanziert.

Screenshot der EST-Software http://www.endotel.de/veroeff/biomedjournal/biomed57.html

8.1.3 Telekardiochirugie Bei Angina pectoris, Verdacht auf Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen oder Herzklappenveränderungen wird die Koronarangiographie angewandt. Dadurch können Ärzte die visuelle Kontrolle mit einer genauen Lokalisierung von sog. Stenosen (Verengung von Blutgefäßen oder anderen Hohlorganen). Der behandelnde Arzt kann sich unabhängig von seinem Arbeitsplatz, ob in der Praxis, im Krankenhaus vor einer Operation oder von zu Hause sich einen Überblick über das Krankheitsbild (z.B. verengte Herzkranzgefäße) verschaffen. Ebenso können sog. Koronarangiographische Filme über das Internet verschickt werden. Dadurch können in Notfällen zeitliche Verluste vermindert werden.105 8.1.4 Teleonkologie Die Teleonkologie basiert auf Telekonsultation und bietet für Ärzte die Möglichkeit sich in schwierigen Fällen mit Kollegen, auch interdisziplinär, zu beraten. Es ist sinnvoll, wenn sich mehrere Spezialisten mit unterschiedlichen Modalitäten die Behandlung teilen. Neben der Operation ist oft eine Bestrahlung, eine Chemo-

105

Jähn, K., Nägel, E., eHealth

84

therapie oder eine Kombination aus Radio- und Chemotherapie nötig.106 Im Idealfall setzen sich bei der Teleonkologie die Beteiligten zur detaillierten Besprechung zusammen, man spricht hier dann von einem sogenannten onkologischen Kolloquium. Bei diesem onkologischen Kolloquium werden Termine aufeinander abgestimmt und Verlaufskontrollen ermöglicht, bei denen alle Behandelnden gleichermaßen informiert werden können.107 Im Tumorzentrum Regensburg wird regelmäßig ein Telemedizinisches Onkologisches Kolloquium abgehalten, in dem Onkologen per Powerpoint Präsentation ihre Fälle vorstellen und besprechen können. Das Kolloquium wird als interdisziplinäre synchrone Videokonferenz mit Spezialisten verstanden, in der sowohl Diagnose als auch Therapie besprochen werden. Zusätzlich wurde mit CancerNet. eine webbasierende Informationsdatenbank geschaffen, die weltweit Zugang zu fast allen verfügbaren Informationen bietet.108 8.1.5 Teleophthalmologie In der Augenheilkunde wird die Teleophthalmologie in verschiedenen Bereichen zu Entscheidungshilfe bzw. auch zur primären Befundung eingesetzt. Ein wichtiges Anwendungsgebiet stellt die Früherkennung von Augenveränderungen bei Frühgeborenen dar. Für die Teleophthalmologie wurde ein spezielles digitales Weitwinkelkamerasystem entwickelt; mit Hilfe dieses Kamerasystems kann der Augenhintergrund auf Veränderungen hin überprüft werden. Die so erhobenen digitalen Bilddaten können nun per Internet oder DFU an ein opthalmologisches Zentrum übermittelt werden.

http://www.mmforum.uni-erlangen.de/workshop2002/augen_diag.ppt#293,8, Folie 8

Ein Projekt ist By-OPHTEL – Telematik (https://www.stmug.bayern.de/gesundheit/ krankenhaus/telemedizin/projekte_detail.htm). Ziel des Projektes ist der Einsatz von Telekonsultationen, um Augenkrankheiten schnell und genau zu diagnostizieren. Telescreening soll dazu beitragen, diabetische Retinopathien frühzeitig zu erkennen, um Erblindungen zu vermeiden.

106 107

Jähn K., Nägel, E, eHealth Jähn K., Nägel, E, eHealth 108 http://www.tumorzentrum-regensburg.de

85

8.1.6 Telepathologie Die Telemedizin spielt in der Pathologie bereits heute eine wichtige Rolle. Der Grund hierfür liegt im hohen Spezialisierungsgrad in diesem Fachgebiet und darin, dass 80% aller deutschen Krankenhäuser keinen eigenen Pathologen beschäftigen. Daher werden üblicherweise zu untersuchende Proben zur Untersuchung per Taxi oder auf dem Postweg versendet. Mit Hilfe der Telepathologie können Befundungen schnell getätigt und somit Kosten eingespart werden. Darüber hinaus kann die Qualität der Befundungen gesteigert werden.109

http://pathologie-ccm.charite.de/forschung/ag_digitale_pathologie/telepathologie/

Im Zentrum der Anwendungen der Telepathologie steht dabei die mikroskopische Diagnostik am Histologischen Schnitt. Die Übertragung der digitalen Mikroskopbilder, bzw. der als Virtueller Schnitt bezeichneten Scans eines histologischen Präparates, ist zu einem Bruchteil der Kosten, die ein Versand der Proben kosten würde, möglich. Das wichtigste Einsatzfeld der Telepathologie liegt in der Diagnostik, speziell im Einholen einer zweiten Meinung.110 Die Diagnostik wird gemäß Kathrin Hamann: Möglichkeiten und Grenzen der Telepathologie in der Fetalpathologie111 in Primär-, Sekundär, und Tertiärdiagnostik unterteilt. Sie kann online und offline erfolgen.
  

Primärdiagnostik: z. B. Schnellschnitt, Überwachung einer Autopsie Sekundärdiagnostik: z. B. Schnellschnitt, Zweite Meinung Tertiärdiagnostik: Konsensbildung im Expertenforum

Die Telepathologie wird außerdem noch in Hinblick auf die Aus- und Weiterbildung von medizinischem Personal (Assistenzärzte, Studenten, MTAs, etc.) Telekonferenzen sowie der Erstellung und Pflege von digitalen Falldatenbanken angewandt.112
109 110

www.net2.uni-tuebingen.de/fileadmin/RI/teaching/seminar_iit/ws0405/pdf/werning-ausarbeitung.pdf http://edoc.hu-berlin.de/dissertationen/hamann-kathrin-2002-09-16/HTML/chapter1.html#N10171 111 http://edoc.hu-berlin.de/dissertationen/hamann-kathrin-2002-09-16/HTML/chapter1.html#N10171 112 Nordrum et al. 1996

86

Weltweit nutzen die Mediziner die Möglichkeiten der Telepathologie in unterschiedlichem Umfang. So werden aufgrund der Größe der Staaten wie Kanada, Australien, Schweden und Norwegen telepathologische Systeme sehr häufig und intensiv genutzt. Dabei wird die Telepathologie überwiegend zur Primärdiagnostik verwendet.113 Der aktuelle Status hinsichtlich der Einführung und Nutzung der Telepathologie differiert in den europäischen Ländern sehr stark. So etablierten sich - neben Schweden und Norwegen - in der Schweiz114, Italien115 und auch in Deutschland116 telepathologische Netzwerke, die ihre Technik der primären Schnellschnittdiagnostik zur Verfügung stellen. In Frankreich wurde ein telepathologisches Netzwerk für Expertenkonsultationen etabliert.117 In Spanien118 und Kroatien119 werden Telepathologie-Systeme eingesetzt, welche durch Versendung von statischen Bildern, dem Einholen einer Zweiten Meinung dienen. Im Rahmen der Sekundärdiagnostik wurden spezielle Konsultationszentren eingerichtet, die über das Internet, nach entsprechender Anmeldung und Authentifizierung, das Versenden von Falldaten ermöglichen und innerhalb von wenigen Tagen einen Diagnosevorschlag anbieten. Als Beispiele seien das kostenpflichtige Diagnosezentrum des AFIP120 und das kostenfreie Telepathologie-Konsultationszentrum (TPCC) der UICC genannt.121 Am Institut für Pathologie der Charité wird die Telepathologie seit 1997 routinemäßig eingesetzt. Das Schnellschnittlabor im Operationstrakt der Chirurgie wird mit verschiedenen Arbeitsplätzen im Institut für Pathologie verbunden.122 Des Weiteren sind entfernte Standorte des Institutes (Campus Virchow Klinikum und Campus Berlin Buch), sowie das Havelland Klinikum Nauen mit dem Institut für Pathologie Campus Charité Mitte verbunden.

113 114

Nordrum 1996, Dietzel 2000 Oberholzer et al. 1993 115 Della Mea et al. 2000 116 Stauch et al. 1995, Hufnagl et al. 2001 117 Martin et al. 1995 118 Nordrum 1996 119 Seiwerth 2000 120 Williams 1998 121 Dietel et al. 2001 122 Hufnagl 2000

87

http://www.uni-regensburg.de/Fakultaeten/Medizin/Pathologie/EMLabor/sites/big_html/em.htm

Das an das Internet angeschlossene fernsteuerbare Elektronenmikroskop LEO 912AB in Regensburg (ausgestattet mit einer bodenmontierten CCD-Kamera und einer automatisierten Aperturblende) 8.1.7 Telepsychiatrie Unter der Telepsychiatrie versteht man die medizinischen Beratungen im Fachbereich Psychiatrie und Psychosomatik, die über das Medium des Bildtelefons und/oder Videokonferenzen stattfinden können. „Telepsychiatrie“ hat den Vorteil, dass den Patienten lange Anreisen erspart werden und Patienten, die aufgrund von Alter und Behinderung in ihrer Mobilität beeinträchtigt sind, ebenso erreicht werden. Durch die eingesparten Transferzeiten ist es den Ärzten möglich, mehr Patienten zu behandeln. Das Gesundheitswesen könnte effizienter gestaltet werden.123 Projekt PSYCHKOM124 „Im August 2006 wurde vom Bayerischen Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen das Pilotprojekt „TelePSYCHiatrische Konsultation in Mittelfränkischen Krankenhäusern PSYCHKOM“ genehmigt. Ziel des Projektes ist eine frühzeitige Erfassung und eine schnellere Versorgung von Patienten mit psychischen Erkrankungen in Krankenhäusern ohne psychiatrische Abteilung. Projektpartner: Über die Installation von bidirektionalen audio-visuellen Verbindung zwischen der Klinik für Psychiatrie, Sucht, Psychotherapie und Psychosomatik im Klinikum am Europakanal und den medizinischen Kliniken im Waldkrankenhaus St. Marien in Erlangen und Klinikum Fürth wurden die
123

http://www.dr-mueck.de/HM_Depression/HM_Depressions-Wissenschaft/Depression_ Telepsychiatrische_Depressionstherapie.htm 124 Das psychiatrische Telekonsil, Schattauer GmbH, 2008

88

Projektpartner miteinander telemedizinisch verbunden. Patienten mit psychischer Symptomatik aus beiden medizinischen Kliniken wurden so via Telekonsultation in der Klinik für Psychiatrie, Sucht, Psychotherapie und Psychosomatik des Klinikums am Europakanal in Erlangen vorgestellt. Projektphasen: Das Projekt gliedert sich in zwei Phasen: Evaluations- und Konsiliarphase. In der Evaluationsphase wurden Patienten, die sich zur primär internistischen Behandlung im Waldkrankenhaus St. Marien in Erlangen befanden und während des stationären Aufenthaltes durch psychische Symptome auffielen oder der Verdacht auf eine psychiatrische Begleiterkrankung bestand, telemedizinisch einem Facharzt für Psychiatrie im Klinikum am Europakanal vorgestellt. Weiter wurde konventionell ein direktes Gespräch mit einem psychiatrischen Facharzt vor Ort durchgeführt. Die Ergebnisse der telemedizinisch erhobenen psychiatrischen Befunde wurden mit den Ergebnissen der konventionell erhobenen Befunde verglichen. In der Konsiliarphase wurden primär internistische Patienten mit psychischen Auffälligkeiten oder Verdacht auf eine psychiatrische Begleiterkrankung in den lokalen Krankenhäusern (Waldkrankenhaus St. Marien und Klinikum Fürth) telepsychiatrisch untersucht. Die telepsychiatrischen Konsile erfolgten ohne zusätzlich konventionelle Konsile vor Ort. Projektziele: In der Evaluationsphase stehen die technische Machbarkeit der telepsychiatrischen Untersuchung (Bild, Tonqualität und Datenbandbreite) und die Validitätsprüfung im Vordergrund. Dabei wird durch Vergleich mit vor Ort im direkten Kontakt mit den Patienten erhobenen Befunden (konventionell) die Validität der telemedizinisch erhobenen Befunde überprüft. In der Konsiliarphase wurden die klinische Effektivität (Aufwand, Belastung und Nutzen) für Patienten und Projektpartner bestimmt. Besonderes Interesse kommt der Akzeptanz der telepsychiatrischen Konsultation bei Patienten und Ärzten zu.“ Ein Großteil der Studien, die sich auf das Thema Fernbehandlungen bezieht, kann belegen, dass telemedizinische Anwendungen teilweise besser und effektiver zum Behandlungserfolg führten. Die aussagekräftigsten Studien zum Thema Telepsychiatrie sind beispielweise: Urness et al. (2006) Client acceptability and quality of life-telepsychiatry compared to in-person consultation. Journal of Telemedicine and Telecare (12), S. 251-254 Monnier, J., Knapp R., Frueh, B.: Recent Advances in Telepsychiatry: An Updated Review; Psychiatric Services Dec. 2003 Vol. 54 No. 12 Williams, A.Ellis, A. Middleton, K. Kobak: Primary care patients in psychiatric clinical trials: a pilot study using vidoconferencing. Annals of General Psychiatry 2007 6:24 R, Bishop J, Maddox K, Hutchinson L, Fisman M, Takhar J: Is Telepsychiatry Equivalent to Face-to-Face Psychiatry? Results From a Randomized Controlled Equivalence Trial; Psychiatric Services June 2007 Vol. 58 No. 6 Sulzberger, H., Bullinger, A., de las Cuevas, C., Meise, U.: Die Psychiatrie im Internet und das Internet in der Psychiatrie; Neuropsychiatrie, Band 20, Nr. 3/2006

89

8.1.8 Teleradiologie Die Anwendung der Telemedizin im Bereich der Radiologie, die Teleradiologie, ist eine der am weitesten verbreiteten und auch ältesten Telemedizindienste in der Medizin. Die Teleradiologie wurde bereits im Jahre 1959 erstmals betrieben125. Die Teleradiologie basiert auf Methoden zur Ferndiagnose und der zentralen Befundung von digitalen Bildern (CT, MR, DSA, Röntgen und Mammographie). Die Bilder werden z.B. mittels des Kommunikationsprotokolls DICOM 3 verteilt und an PACSSystem 4 oder an CHILI-Workstations übertragen.126 Im engeren Sinn bedeutet Teleradiologie die bildgebende Untersuchung eines Menschen unter der Verantwortung eines fachkundigen Arztes (meist Radiologe), der sich nicht am Ort der Durchführung befindet. Der verantwortliche Radiologe steht dabei mittels elektronischer Datenübertragung (z.B. verschlüsselte InternetTunnelung oder Telefonverbindung) unmittelbar mit der anfordernden und durchführenden Stelle in Verbindung. (§ 3 Absatz 4 der Röntgenverordnung(RöV)) Häufig findet sich die Anwendung Teleradiologie in dünn besiedelten Flächenländern (Bundesländer wie z. B: Mecklenburg-Vorpommern), die eine geringe Facharzt- und Klinikdichte besitzen und viele Krankenhäuser keine eigenen radiologischen Fachabteilungen haben. Die notwendigen radiologischen Geräte sind vor Ort vorhanden und die Aufnahmen können mittels Teleradiologie und ausreichend schneller Daten- Anbindung von Fachärzten der Radiologie am Rechner fernbefundet werden. Durch die Teleradiologie ist es so möglich, kosten- und zeitintensive Patiententransporte zu vermeiden.127

Neurobiologische Notfallbefundung im Klinikum Greifswald Deutsche Röntgengesellschaft e.V.

http://www.hellste-koepfe.de/site/basics/durchblicker/teleradiologie-im-einsatz

125 126

Medica (2003) http://www.medmedia.at/ 127 http://www.medmedia.at/

90

Auswertung einer digitalen Screening-Mammografie durch die programmverantwortliche Radiologin in der Uniklinik Greifswald
Deutsche Röntgengesellschaft e.V. http://www.hellste-koepfe.de/site/basics/durchblicker/teleradiologie-im-einsatz

Anhand der übertragenen Bilder kann ein Expertengespräch unmittelbar stattfinden. Diese Konsultationen sind besonders wichtig für Patienten mit lebensbedrohlichen Erkrankungen, denn es können sofort Entscheidungen getroffen werden: 1. Ob eine Operation z.B. bei einer Hirnblutung oder einer Hirnverletzung notwendig ist/wird 2. Frühzeitige Vorbereitungen für eine Operation 3. Vermeidung unnötiger Operationen 4. Gewinnung von lebensrettender Zeit, da ein direkter Zugriff auf das Fachwissen der Spezialklinik möglich ist Die Teleradiologie trägt z.B. somit wesentlich zur effektiveren Nutzung der Intensivbetten in Spezialkliniken bei. Dies sowie die Vermeidung nicht erforderlicher Transporte (Hubschrauber, Notarztwagen, Intensivmobiltransport) führt zu einer erheblichen Kostenersparnis.128 8.1.9 Telechirurgie Im Allgemeinen wird Telechirurgie als „ferngesteuerte Operation, bei welcher der Chirurg vom Patienten getrennt ist und durch vom Arzt gesteuerte und kontrollierte Robotersysteme (Telemanipulatoren) erfolgt“ definiert.129 Sie beinhaltet sowohl Operationen, die mittels Telekommunikationstechniken und Robotersystemen über größere Entfernungen hinweg geführt werden, als auch die Unterstützung durch Telekonsile, Telemedizin usw.130 In der Telechirurgie
128 129

http://www.klinikum-saarbruecken.de/wir/zentren-info.php3?abt=220 Schönenberger et al. (2002)). 130 Gärtner, A. (2006)

91

unterscheidet man zwischen „long distance“ und „short distance“-Operationen. Bei der Variante der „short-distance“-Operation verbleibt der Operateur in der Nähe des Patienten (z.B. im selben Raum oder Nachbarraum des OP). Bei dem Verfahren der „long-distance“-Telechirurgie befindet sich der operierende Arzt weit weg, im Extremfall auf einem anderen Kontinent.131 Gibt es Komplikationen, muss ein Arzt vor Ort in der Lage sein, sofort einzugreifen.132 Als ein Beispiel für die „long-distance“-Anwendung wird eine Gallenblasenentfernung einer Patientin in Straßburg geschildert, die im Jahre 2001 durchgeführt wurde. Sie wurde von den Spezialarmen eines Roboters operiert, die von einem Chirurgen in New York bedient wurden. Der Krebsspezialist Jaques Marescaux vom Forschungsinstitut für Darmerkrankungen (IRCAD) der Straßburger Uniklinik war in der Lage, am 7. September 2001 von einem New Yorker Krankenhaus aus, die Gallenblase einer 68-jährigen Patientin in Straßburg zu entfernen. Bisher gab jedoch es keine Lösung technischer Art, den langen Datentransfer über 7.000 Kilometern zu verbessern. Die Bewegungen des operierenden Arztes erschienen rund 115 Millisekunden später auf den Bildschirmen. Ermöglicht wurde das Experiment durch eine enge Kooperation zwischen dem IRCAD, der Telefongesellschaft France Telecom und der kalifornischen Firma Computer Motion, die Roboter für Operationen entwickelt. Ausschlaggebend waren laut Marescaux die von der France Telekom bereitgestellten Glasfaserkabeln. "Durch die damit mögliche große Übertragungskapazität konnten die Bilder in nur 130 Millisekunden über den Atlantik geschickt werden", erklärte Marescaux.133

http://www.geste-image-sens.blogspot.com

Weitere Beispiele sind Entwicklungen der NASA und der US-Army. Eingriffe werden vor Ort, im Weltraum oder in Krisengebieten durch Sanitäter begleitet und von einem weit entfernt agierenden Operateur mit telechirurgischen Techniken ausgeführt.134

131 132

Gärtner, A. (2006) Schönenberger,et al. (2002) 133 http://pressetext.de/news/010919071/transatlantische-operation-mittels-telechirurgie/ 134 Jähn, K., & Nagel, E. (2004). e-Health

92

Minimalinvasive Operationsroboter lassen sich übers Internet lenken
http://www.welt.de/multimedia/archive/00270/operation_DW_Wissen_270667p.jpg

8.1.10 Telekardiologie Unter Telekardiologie ist die telemedizinische Untersuchung des Herzens zu verstehen. Die Telekardiologie ist eine innovative und patientenfreundliche Variante der ärztlichen Betreuung und Nachsorge von Herzschrittmacher-, ICD- und CRTTrägern. Es existieren diverse Systeme, die alle eine automatische Sicherheitsfunktion besitzen. Wenn Komplikationen auftreten, wie beispielsweise gefährliche Veränderungen im Herzrhythmus oder technische Funktionsstörungen eines Implantates, werden diese dem Arzt oder Krankenhaus sofort per E-Mail, Fax oder SMS mitgeteilt, ohne dass der Betroffene etwas davon merkt. So können telekardiologische Systeme Leben retten.135 Laut Dr. med. Volker Leonhardt, Facharzt für Innere Medizin, Herzschrittmacher- & ICD -Zentrum, Zentrale für Telemedizin, Berlin Aktuell liegen die Intervalle der konventionellen Nachsorge kardiologischer Patienten mit Implantaten zwischen 90 und 360 Tagen. Eine Verschlechterung des Zustandes des Patienten kann dadurch nicht immer rechtzeitig erkannt und die medizinische Hilfe kommt manchmal zu spät zu Tragen – in einigen Fällen mit schwerwiegenden Folgen. Mit der Telekardiologie steht ein zentrales Instrument zur Verfügung, das den Datenfluss zwischen Herzpatient, Kardiologen, Hausarzt und Krankenhaus steuert und optimiert.136 „Die Zahl der Patienten, die an einer kardiologischen Erkrankung leiden, nimmt in Deutschland alarmierend zu. Gleichzeitig steigen die ambulanten wie stationären Kapazitäten nicht parallel ausreichend dazu an. Um auch weiterhin eine optimale Patientenversorgung zu gewährleisten, kann die Telemedizin und besonders die Telekardiologie eine wichtige Rolle spielen. Sie wird künftig zur Koordination der

135 136

http://www.aktion-meditech.de/factsheets/herz_telekardiologie.pdf http://www.aktion-meditech.de/newsletter/ aktion_mt_aktuell27.pdf

93

unterschiedlichen Versorgungsebenen und zu einer erhöhten Kosteneffektivität im Gesundheitssystem beitragen“. Dr. med. Volker Leonhardt, Facharzt für Innere Medizin, Herzschrittmacher- & ICD Zentrum, Zentrale für Telemedizin, Berlin Die Diagnose und Therapie kann durch die Anwendung dieser Technologie vereinfacht werden und steigert die Qualität der medizinischen Versorgung: Der Arzt kann bei Bedarf schneller eingreifen und die Behandlung gezielt anpassen. Krankenhauseinweisungen werden somit verringert und Prozessabläufe optimiert. Wenn unnötige Routinekontrollen in der Nachsorge bei gleichzeitig stark erhöhter Therapiesicherheit vermieden werden können, kann dies zur Zufriedenheit der Patienten führen und auch zu einer Zeit- und Kostenersparnis. Die Technik ist ausgereift, der Nutzen belegt. Nun gilt es, die Telemedizin in der Kardiologie als wesentlichen Bestandteil moderner Behandlungskonzepte flächendeckend umzusetzen.

http://www.aktion-meditech.de/newsletter/aktion_mt_aktuell27.pdf

Die „CARME“ Studie, die am Hospital Germans Trias i Pujol in Katalonien durchgeführt wurde, zeigt den positiven Einfluss von Telehealth-Systemen.137 (Patienten mit Herzerkrankungen, die ein interaktives Telemonitoring-System mit informativen und motivierenden IT-Support-Tools nutzten, verbrachten 73% weniger Tage im Krankenhaus. Dr Josep Lupon, Leiter der Abteilung für Herzkrankheiten und Studienleiter zum Ergebnis: „Das Konzept, Herzpatienten über ihren Fernseher interaktiv mit Wissen über ihre Krankheit zu versorgen, hat zu einer signifikanten Stärkung („Empowerment“) der Patienten geführt.“138 Auch die Angehörigen der Patienten konnten, gemäß dieser Studie, mithilfe der Support Tools sich Wissen über die Krankheit aneignen und sie im Umgang mit den Patienten nutzen. Die Studie wurde auf dem Heart Failure Congress 2010 in Berlin vorgestellt.
137

http://www.e-health-com.eu/ details-news/telemedizin-katalanische-studie-belegt-die-effizienz-von-

home-monitoring/ 138 http://www.e-health-com.eu/details-news/telemedizin-katalanische-studie-belegt-die-effizienz-vonhome-monitoring/

94

8.1.11 Teleconsulting Unter Teleconsulting versteht man die fallbezogene Beratung eines Arztes mit einem Fachkollegen durch den Einsatz elektronischer Medien. Es werden medizinische Daten und telemedizinische Untersuchungsmethoden auf elektronischer Basis bereitgestellt. Hierbei werden konkrete medizinische Problemfälle fokussiert. Für eine effiziente Behandlung des Patienten bittet der zuständige Arzt um eine zweite Meinung (second opinion). Vom Einholen einer Zweitmeinung machen mittlerweile viele Ärzte Gebrauch. Vom Teleconsulting spricht man allerdings erst, wenn zumindest Untersuchungsbefunde wie Röntgenbilder oder ein EGK elektronisch übertragen werden.139 Ein großer Vorteil von Teleconsulting ist die Verringerung der Anzahl von Krankentransporten, effektivere Zusammenarbeit zwischen den Ärzten, Reduktion des Zeitaufwandes für Problemlösungen und die Verbesserung der Versorgungsqualität in strukturschwachen Regionen. Teleconsulting hat eine besondere Bedeutung in den letzten Jahren im Bereich der Chirurgie gewonnen. In der Schweiz findet über das Schweizer Zentrum für Telemedizin eine Telekonsultation140 sowohl zwischen Ärzten als auch zwischen Arzt und Patienten statt. Viele Schweizer Krankenkassen141 übernehmen die Kosten, wenn sich Patienten per Telefon telemedizinisch betreuen lassen, bevor sie einen Arzt aufsuchen. Beispiele einer derartigen Telekonsultation siehe: http://www.medgate.ch/f%C3%BCrPatienten/Sprechstunde24h 8.2. Erkrankungen im Focus von Telemonitoring

In der Alterung der Gesellschaft ist eine der größten Herausforderungen für das Gesundheitssystem zu sehen. Diabetes, Herzerkrankungen, Schlaganfall, etc. nehmen mit steigendem Lebensalter zu und folglich auch die Gesundheitskosten. Innerhalb der letzten Lebensjahre entstehen 80% der gesamten Gesundheitskosten eines Menschen.142 8.2.1 Herzerkrankung Trotz medizinischen Fortschrittes stellen Herz-Kreislauf-Erkrankungen die häufigste Todesursache in der Bundesrepublik und anderen westeuropäischen Industrieländern dar. Vor allem die ältere Bevölkerung ist von Herz-Kreislauf-Erkrankungen betroffen.143 Laut des Statistischen Bundesamtes konnten im Jahre 2007 bei 43,7 % der verstorbenen Personen als Todesursache Erkrankungen des HerzKreislaufsystems nachgewiesen werden.
139 140

Dietel, Hufnagel, 2001 www.medgate.ch/ 141 www.medgate.ch/%C3%9CberMedgate/Partner/ Krankenversicherer/ 142 Dr. Frank Niehaus, Auswirkungen des Alters auf die Gesundheitsausgaben, WIP-Diskussionspapier 5/06 143 Frankenstein et al. 2006

95

Die Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen kann nach Bauer (2006) in drei Ebenen unterteilt werden. Die Primärprävention bzw. Risikoprävention dient der generellen Vermeidung einer Erkrankung. Hier werden bei den Patienten bestimmte Maßnahmen zur Veränderung des Lebensstils (Rauchen, Ernährung, Übergewicht usw.) durchgeführt. Erst wenn alle Möglichkeiten angewandt wurden und das Risiko einer Erkrankung fortbesteht, werden medikamentöse Eingriffe notwendig. Die sekundäre Prävention beschreibt die Behandlung der Erkrankung in einem frühen Stadium sowie deren Frühtherapie. Die tertiäre Prävention (Rehabilitation) betrachtet die Behandlung einer symptomatisch gewordenen Erkrankung.144 Eine Prävention und weitere Behandlung der Erkrankung ist allerdings nur bedingt möglich, weil die Patienten im Verlauf der Erkrankung eine Verschlechterung ihres Zustands oft erst mit einer deutlichen Verzögerung merken.

Darstellung eines Krankheitsverlaufes und der medizinischen Maßnahmen im Rahmen kardiovaskulärer Erkrankungen (Bauer, 2006)

Das Telemonitoring wird schwerpunktmäßig in der sekundären Prävention eingesetzt (siehe obige Abbildung). Die Vorhersage kardiovaskulärer Ereignisse ist durch eine ständige Messung von bestimmten Parametern möglich, da der behandelnde Arzt zu jeder Zeit optimal über den Gesundheits- bzw. Funktionszustand einzelner Organe des Patienten telemetrisch informiert wird. Bei akuten Notfällen können Rettungsmaßnahmen schnellstmöglich eingeleitet werden. Die regelmäßigen Messungen und das gleichbleibende, nicht künstlich geschaffene Umfeld ermöglichen genaue Messwerte. Zusätzlich kann die Mitarbeit der Patienten durch Rückmeldungen des Systems und Informationen über ihren aktuellen Status erhöht werden.145 Der medizinische Fortschritt hat in den letzten Jahren zu verbesserten BehandlungsMöglichkeiten des akuten Herzinfarktes und einer kontinuierlichen Abnahme der Sterblichkeit geführt.146 Trotzdem entfallen ca. 66% der Gesamtsterblichkeit auf die Prähospitalzeit, weil viele Patienten trotz Beschwerden wie starke Brustschmerzen zögern, Not- oder Rettungsdienst zu alarmieren.147 Damit die Behandlung einen
144 145

Bauer, 2006; Dietz & Rauch, 2003 Bauer, 2006 146 Bauer et al. 2006 147 Helms, 2007

96

Erfolg verspricht, ist ein zeitnaher Beginn der Therapie von entscheidender Bedeutung. Durch eine telemonitorische Überwachung dieser Risikopatienten kann die Prähospitalzeit verringert werden.148 Kardiale Rhythmusstörungen können häufig nicht mittels konventioneller Ruhe- oder Langzeit-EKG-Verfahren diagnostiziert werden.149 Grund dafür ist, dass diese in unregelmäßigen Abständen auftreten und nur für kurze Zeit andauern. Daher sind EKG-Dokumentationen (bspw. mit Hilfe externer EKG-Recorder) notwendig. Durch einen Einsatz des Telemonitorings bei Herzrhythmusstörungen können diese effizient erfasst werden.150 In den letzten Jahren ist besonders der Anteil der älteren Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz gestiegen. Trotz der medikamentösen Behandlung ist die Prognose der Herzinsuffizienz weiter schlecht.151 Der telemedizinische Einsatz bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz umfassen Sensoren zur Übertragung von Vitalparametern und ein telemedizinisches Servicecenter. Der Patient kann selbstständig verschiedene Vitalparameter wie Herzfrequenz, EKG, Blutdruck, Körpergewicht aber auch Blutzucker- oder International Normalized Ratio (INR)-Werte anhand bestimmter Geräte aufzeichnen und automatisch übertragen. Im telemedizinischen Zentrum werden die Daten in einer elektronischen Patientenakte gesammelt und analysiert. Falls wichtige Veränderungen angezeigt werden, kann der Arzt im Servicecenter direkt mit dem Patienten kommunizieren und den Hausarzt oder Kardiologen informieren. Das telemedizinische Servicecenter bietet auch Schulungen für die Patienten an und prüft die Einhaltung z.B. der Medikamenteneinnahme. Das telemedizinische Servicecenter koordiniert und integriert die Tätigkeiten der einzelnen Partner (Hausarzt, Kardiologe, Krankenhaus und Patient). Verschiedene Studien belegen eine hohe Akzeptanz der telemedizinischen Überwachung durch die Patienten. Durch Telemonitoring fühlen sich die Patienten sicherer und erwarten im Notfall schnellere Hilfe. Nur ein kleiner Teil der Patienten sehen den direkten Kontakt zum betreuenden Arzt beeinträchtigt. Die Entlassung aus dem Krankenhaus nach herzchirurgischen Operationen kann mit bestimmten Risiken und Komplikationen verbunden sein, da sie typischerweise mit einer erheblichen Verringerung der Kontrolle verbunden ist. Rhythmusstörungen, Myokardinfarkte, die Entwicklung oder Verschlechterung einer Herzinsuffizienz und andere Symptomatiken führen in 30% der Fälle zu einer erneuten ärztlichen Konsultation.152 8.2.2 Diabetes mellitus Typ I und II Patienten, die an Diabetes erkrankt sind, müssen sich im täglichen Leben stark einschränken. Wird die Krankheit zu spät diagnostiziert oder nicht korrekt behandelt,
148 149

Korb, 2006 Bauer, 2006 150 Helms, 2007 151 Axel Müller et al. 2008 152 www.informatik.uni-goettingen.de/Filepool/Theses/gaug-zfi-msc-2008-38.pdf; Visualisierung von Telemonitoring-Technologien am klinischen Arbeitsplatz

97

kann es zu schwerwiegenden Folgen wie Amputationen, Erblindung oder Dialysebehandlungen kommen.153 Außerdem ist Untersuchungen zufolge, eine Diabeteserkrankung mit einem sehr hohen Risiko an Herzinfarkt und Schlaganfall verbunden. Daher liegt, ebenso wie bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen, besonderes Augenmerk auf einer Prävention der Erkrankung.154 Telemonitoring in der Diabetologie basiert auf einer regelmäßigen Erfassung von spezifischen gesundheitsbezogenen Parametern, die zu jeder Zeit und an jedem Ort die Datenbasis für individuelle Therapieempfehlungen sowie deren Anwendungs- und Erfolgsüberwachung generieren.155 Zielsetzungen sind  eine Optimierung der Therapie durch eine qualitätsgesicherte patientenspezifische Medikation  eine an die individuellen Anforderungen des Diabetikers angepasste Lebensstilführung,  eine Verbesserung der Lebensqualität, insbesondere durch die Vermeidung von Folgerkrankungen.

http://www.vde.de/de/InfoCenter/

Mit dem Einsatz von Telemonitoring-Systemen werden die Werte wie zum Beispiel Glukose, Blutdruck, Gewicht von speicher- und kommunikationsfähigen Messgeräten oder Sensoren erfasst und verarbeitet. Dadurch können Daten zuverlässiger erfasst werden im Vergleich zur eigenen Messung durch die Patienten mit konventionellen Messgeräten, die keine Speicherfunktion haben. Der häusliche Patient kann mit Sensoren ausgestattet werden, die als Punkt-zuPunkt-Verbindung drahtlos oder drahtgebunden mit einer Basisstation, die sich am Körper oder in der Nähe des Patienten befindet, kommunizieren.

153 154

Korb, 2007 Binder, 2008 155 www.vde.de

98

VDE-Positionspapier Telemonitoring zur Prävention von Diabetes-Erkrankungen

Die Sensordatenströme werden gespeichert und zu einem telemedizinischen Zentrum weitergeleitet (z.B. per Internet). Empfangene Daten können sofort ausgewertet und dauerhaft gespeichert werden. Dadurch kann das medizinische Personal auf Vor- bzw. Vergleichswerte zugreifen. Bei dem mobilen Patienten ergeben sich aus technischer Sicht gesteigerte Ansprüche hinsichtlich der Kompaktheit und Energieeffizienz der körpernahen Komponenten. Die körpernahe Basisstation sollte, abhängig von der jeweils wechselnden lokalen Situation, nicht nur verschiedene Netze (z.B. D- bzw. E-Netze bei Mobilfunk), sondern auch unterschiedliche drahtlose oder drahtgebundene Netztechnologien (z.B. WLAN, LAN oder notfalls analoges Modem) nutzen können.156

VDE-Positionspapier Telemonitoring zur Prävention von Diabetes-Erkrankungen

8.2.3 Asthma Asthma ist gekennzeichnet durch eine Variabilität der Atemwegsobstruktion, ausgelöst durch eine chronische Entzündung. Diese kann sowohl allergischer als auch nicht-allergischer Natur sein.157 158
156

http://www.vde.com/de/InfoCenter/Seiten/ Details.aspx?eslShopItem ID=998e16ea-eb11-42de8f42-65e672c275 157 Pfeifer, 2004

99

Akute Verschlechterungen des Asthmas, wie Asthmaanfälle oder Exazerbationen, können jederzeit und unabhängig vom bisherigen Schweregrad auftreten. Dabei kann rasch oder allmählich die bronchiale Obstruktion ein lebensgefährliches Ausmaß annehmen (Tod durch akuten Asthmaanfall). Chronische Erkrankungen der Atemwege wie Asthma eignen sich sehr gut für den Einsatz des Telemonitorings. Sie sind durch leicht zu erfassende Symptome wie Husten, Atemnot oder Auswurf gekennzeichnet, und für die Beurteilung notwendigen Störungen durch eine Messung der Lungenfunktion einfach zu ermitteln. Regelmäßige Erfassungen der Lungenfunktions- und Sauerstoffsättigungswerte durch portable Spirometer und deren Übertragung an ein telemedizinisches Zentrum ermöglichen nicht nur eine unmittelbare Überprüfung der Messwerte, sondern sichern auch eine intensivere Anbindung des Patienten an die behandelnden Mediziner.159 Von der Techniker Krankenkasse (TK) und der Deutschen Stiftung für chronisch Kranke (DSCK) wurd ein integriertes Versorgungskonzept "Telemedizin Asthma" entwickelt und steht betroffenen Patienten seit dem 01.01.2008 bundesweit zur Verfügung.160 Zielgruppe dieses Programms sind erwachsene Patienten mit Asthma bronchiale aller Schweregrade. Es stellt eine Hilfe zur Selbsthilfe dar und ergänzt die ärztliche Betreuung der Betroffenen Teilnehmende Patienten werden unter enger Mitwirkung der behandelnden Ärzte während der gesamten Laufzeit des qualitätsgesicherten Programms von einem qualifizierten Telemedizin-Centrum (TMC) intensiv telefonisch und schriftlich betreut. Die Patienten werden außerdem begleitend für den leitlinienorientierten, evidenzbasierten Umgang mit ihrer Erkrankung geschult. Sie können jederzeit telefonisch das TMC kontaktieren.161 8.2.4 Schlaganfall Der Schlaganfall zählt zu den häufigsten Akuterkrankungen in Deutschland. Durch die Errichtung von Schlaganfallzentren können Schlaganfallpatienten besser und schneller behandelt werden. Problematisch ist die Behandlung von Patienten im ländlichen Raum, in denen nur eingeschränkte Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen. Diese Lücke kann durch den Einsatz moderner Telemedizin geschlossen werden. In verschiedenen regionalen Projekten wird bereits erfolgreich durch Audio-/Videoverbindungen und Datenübertragung (z.B. CT und MRT) der Schlaganfallexperte aus dem Zentrum zum Patienten vor Ort gebracht. Hierzu setzen die verschiedenen Projekte unterschiedliche Systeme und Übertragungsmedien mit jeweils unterschiedlichen Komponenten ein.162

158 159

www.informatik.uni-goettingen.de/Filepool/Theses/gaug-zfi-msc-2008-38.pdf Pfeifer, 2004 160 www.dsck.de/cont_11.html 161 http://www.dsck.de/cont_11.html 162 http://www.kompetenznetz-schlaganfall.de/164.0.html

100

Um telemedizinische Dienste weiterzuentwickeln und die Vernetzung weiter ausbauen zu können, müssen die verschiedenen Systeme miteinander kommunizieren und einen ungehinderten, stets sicheren Datenaustausch ermöglichen. Laut dem Kompetenznetz Schlaganfall erleiden jährlich ca. 165.000 Menschen in Deutschland einen Schlaganfall und sind vom Tod oder von bleibenden Behinderungen bedroht. Die rasche Behandlung nach modernen, wissenschaftlich gesicherten Therapiestrategien kann diese Patienten vor Schäden bewahren. Zusammen mit einer optimierten Infrastruktur in regionalen Kliniken können Patienten durch eine telemedizinische Vernetzung mit überregionalen Schlaganfallzentren nachweislich besser versorgt werden. Auch hochwirksame Therapieformen wie die systemische Lyse können in diesem Konzept flächendeckend angeboten werden.163 Im TEMPiS-Projekt („Telemedizinisches Pilotprojekt zur integrierenden Schlaganfallversorgung“), einem Netzwerk mit zwei Schlaganfallzentren und zwölf regionalen Kliniken wurden seit 2003 über 6000 Telekonsile und über 300 systemische Lysetherapien durchgeführt.164

www.kompetenznetz-schlaganfall.de

In TEMPiS wurden 2003 zunächst 12 regionale Kliniken mit den beiden Schlaganfallzentren in München Harlaching und an der Universität Regensburg vernetzt. Nach dem Hinzutreten von zuletzt Zwiesel 2008 sind mittlerweile 15 Kliniken mit den Schlaganfallzentren verbunden. Jedes der Versorgungskrankenhäuser hat eine eigene Schlaganfallstation aufgebaut und wird bzgl. Fortbildung und Qualitätssicherung kontinuierlich durch die Projektleitung unterstützt. Kurse, Hospitationen und Visiten finden dabei regelmäßig in den Kooperationskliniken statt. Für schwierige klinische Fragestellungen kann jederzeit telemedizinisch Kontakt zu den Zentren aufgenommen werden. Im Rahmen der Untersuchung über Videokonferenz und Mitbeurteilung der Computer- bzw. Kernspintomographien wird dann zusammen mit den Ärzten vor Ort das weitere Vorgehen festgelegt. Dies umfasst unter anderem auch die systemische Lysetherapie und ggf. die Einleitung einer Verlegung in eine spezialisierte Einrichtung.
163 164

http://www.kompetenznetz-schlaganfall.de/165.0.html www.tempis.de

101

Durch die Vernetzung der Versorgungsstufen kann auf die kostenträchtige Vorhaltung teuerer technischer und personeller Ressourcen in den einzelnen Kliniken verzichtet werden. Die entsprechenden Eingriffe werden hierdurch auf Zentren mit großer Erfahrung konzentriert.165

www.tempis.de

Das Zentrum Harlaching konnte mit der Kooperationsklinik Zwiesel im Januar 2010 das zwanzigtausendste Telekonsil durchführen.166 Jährlich werden über 3.000 Telekonsile und somit weltweit die meisten Telekonsile eines gut funktionierenden Netzwerkes durchgeführt. Mehr als 400 Patienten pro Jahr mit Hirninfarkten bekamen im Jahre 2009 nach telekonsiliarischer Indikationsstellung eine medikamentöse systemische Thrombolyse. Die in 2009 durchgeführten 435 systemischen Lysen entsprachen einer Lyserate von 12,4%, welche ungefähr der Rate auf überregionalen Stroke Units (Schlaganfallzentrum) entspricht. Die Sicherheit der Thrombolysetherapie gemessen an Hirnblutungen und Krankenhausmortalität entsprach dabei den Ergebnissen aus erfahrenen Zentren bzw. der aus großen klinischen Studien.167 8.2.5 Übergewicht Übergewicht und Adipositas (Fettleibigkeit, Fettsucht) sind ein gesellschaftliches Problem. Etwa jeder dritte erwachsene Bundesbürger ist deutlich übergewichtig und sollte aus medizinischen Gründen Gewicht abnehmen. Tatsache ist, dass
165 166

www.tempis.de www.tempis.de 167 www.tempis.de

102

Übergewicht und Adipositas hohe Kosten für das Gesundheitssystem verursachen. Knapp 5 % aller Gesundheitsausgaben in den Industrieländern werden für die Behandlung der Adipositas und ihrer Folgen aufgewendet.168 Die bauchbetonte Adipositas führt zu einem erhöhten Risiko für Herzkreislauferkrankungen, sowie das Entstehen einer Zuckerstoffwechselstörung, insbesondere dann, wenn die Betroffenen gleichzeitig körperlich inaktiv sind, rauchen oder einen hohen Blutdruck haben. Darüber hinaus steht Adipositas in Zusammenhang mit Fettstoffwechselstörungen, Gicht, Rückenbeschwerden, Gallenblasenerkrankungen und bestimmten Krebsleiden.169 Auch bei Kindern und Jugendlichen erhöht sich die Zahl mit Übergewicht bzw. Adipositas. In Deutschland sind 15 % der Kinder und Jugendlichen im Alter von 3-17 Jahren übergewichtig und 6,3 % leiden unter Adipositas. Häufig sind falsche Ernährung und Bewegungsmangel der Grund für diesen Trend in der Bevölkerung.170 Von den Ford Werken und der pronova BKK wurde das Konzept „leicht erreicht“ initiiert, um Arbeitnehmer und Versicherte mit hochgradiger Adipositas beim Abnehmen zu unterstützen. Ein wichtiger Faktor des Programms war dabei das telemedizinische Gewichtsmonitoring.171 Das Programm ist auf eine Dauer von 12 Monaten ausgerichtet und verfolgt folgende Ziele:     signifikanter Verlust an Körpergewicht Verringerung des Bauchumfanges Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit Verbesserung der Lebensqualität

Bei diesem Programm kontrollieren die teilnehmenden Ford-Mitarbeiter ihre Erfolge beim Abnehmen mit der Reporting-Funktion der elektronischen Patientenakte, die im Telemedizinischen Service Center von Vitaphone geführt wird. Das telemedizinisch-gestützte Programm besteht aus drei Komponenten:    Bewegung Ernährung telemedizinisches Gewichtsmonitoring

Die Deutsche Sporthochschule Köln hat 53 einstündige Trainingseinheiten entwickelt, bei denen sich In- und Outdoor-Aktivitäten miteinander abwechseln. Von den WeightWatchers Ernährungsexperten erfahren die Teilnehmer in 14 moderierten Gruppenstunden alles Wissenswerte zum Thema gesunde Ernährung, zum Abnehmen mit Genuss und ohne zu hungern und zum FlexPoints®-System, das die Basis des Weight Watchers-Konzeptes bildet.

168 169

www.adipositas-gesellschaft.de www.pronovabkk.de 170 www.pronovabkk.de 171 www.vitaphone.de/produkte/versorgungsmanagement/adipositas/leicht-erreicht.html

103

Der eigene Erfolg kann von den Teilnehmern zu jeder Zeit selbst kontrolliert werden. Sie erhalten eine bluetooth-fähige Waage, die das Ergebnis des täglichen Wiegens automatisch in die elektronische Patientenakte im Telemedizinischen Service Center überträgt. Online haben die Teilnehmer über eine verschlüsselte Internetverbindung Zugriff auf eine Reporting-Funktion der Akte. Sie dokumentiert die Gewichtsentwicklung, die Verringerung des Bauchumfanges sowie die Zunahme der körperlichen Leistungsfähigkeit. Neben individuellen Werten und Verläufen liefert der Report zu den jeweiligen Visiten auch die Durchschnittswerte der Gruppe als zusätzliche Information. Da das Telemedizinische Service Center als einziges bundesweit nicht nur nach ISO, sondern auch nach dem Standard „VDE-Anwendungsregeln TeleMonitoring“ zertifiziert ist, wird den Interessen des Datenschutzes auf höchstem Niveau Rechnung getragen. Zwischenbilanz nach 6 Monaten des Projektes: Rund 8 Prozent ihres Körpergewichtes – das entspricht im Durchschnitt vier Kleidergrößen – verloren bisher die 32 Mitarbeiter der Ford-Werke, die an dem aus Ernährungsumstellung, Bewegung und telemedizinischem Gewichtsmonitoring bestehenden Programm im Rahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung teilnehmen.172 8.2.6 Parkinson Parkinson ist eine häufige neurologische Erkrankung der westlichen Welt173. In der Bundesrepublik schätzt man die Zahl der betroffenen Personen auf 250.000. Besonders häufig betroffen sind Menschen zwischen dem 55. und dem 70. Lebensjahr. Bei Parkinsonerkrankten treten in bestimmten Gehirnbereichen, die für die Kontrolle von Bewegungen zuständig sind, krankhafte Veränderungen auf. In der Folge wird die Produktion des Botenstoffs Dopamin, der für die Kontrolle von Bewegungen zuständig ist, gehemmt und es kommt zu Störungen im Bewegungsablauf, wie z.B. Zittern oder mangelndem Abbremsen einer Bewegung.174 Für eine optimale Pharmakotherapie bei Patienten, die an Parkinson erkrankt sind, ist die Ermittlung und permanente Anpassung der Medikamentendosis wichtig. Professor Alfons Schnitzler von der Neurologischen Klinik am Universitätsklinikum Düsseldorf nutzt dazu seit 2005 die Telemedizin. Damit kann er Parkinson-Patienten in ihrem häuslichen Umfeld bewerten.175

172 173

www.medica.de/ http://www.neurologie.li/kat7.php?c=z20050825153125 174 Kerckhoff, Wilkens, 2009 175 www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/neuro-psychiatrische_krankheiten/morbus_parkinson/ article/344830/telemedizin-optimiert-therapie-m-parkinson.html

104

Um die optimale Einstellung der Medikation zu erzielen, müssen Ärzten und Parkinson-Patienten eng zusammenarbeiten, weil exakt auf die Schwankungen der Beweglichkeit in zeitlicher Hinsicht eingegangen werden muss. In der Regel kann diese Medikamenteneinstellung im Rahmen eines mehrwöchigen Aufenthaltes in einem Krankenhaus umgesetzt werden. Der Nachteil ist hierbei die zu geringe Zeit einer intensiven Beobachtung. Eine intensivere Betreuung über den Tag ist im Krankenhausalltag oft nicht möglich. Diverse Parkinson-Symptome, z.B. das Zittern, ist abhängig von der emotionalen Anspannung der Patienten. Manche Patienten sind schon bei der Vorstellung bestimmter Ereignisse (wie z.B. Visite) angespannt, andere bleiben völlig entspannt. Dadurch besteht die Gefahr einer Verfälschung der medikamentösen Einstellung. "Eine optimale Dosierung von Medikamenten ist unter diesen Bedingungen sehr schwierig, weil die Patienten für den Klinikalltag eingestellt werden, nicht aber für den Alltag zu Hause, wo die Symptomatik durch ganz andere Dinge beeinflusst wird", gibt Schnitzler zu bedenken. Deshalb setzt er seit einiger Zeit die Möglichkeiten der Telemedizin ein, damit er die Beweglichkeit von Parkinson-Patienten in deren häuslichem Umfeld bewerten kann. Es kann auch das soziale Umfeld des Patienten in das Versorgungskonzept integriert werden.

105

http://www.ztg-nrw.de/content/veranstaltungen/veranstaltungen_2010/it_trends_medizin__health_telematics_ 2010/forum_3___der_gesundheitscampus_nrw_forum_der_telemedizin/ambulante_videounterstuetzte_parkinsontherapie/3_6_ mvb_Rzesnitzek_ger.pdf?raw=parkinson&ZMS_HIGHLIGHT=raw

Die Patienten drehen die Aufnahmen mit der Videokamera bis zu sechs Mal täglich. Beispielsweise in der Früh nach dem Aufstehen bei starker Unbeweglichkeit, nach der Einnahme der Tabletten oder bei Beginn eines starken Tremors. Die Aufnahmen werden automatisch versendet und vom zuständigen Klinikarzt ausgewertet. Er kann diese Bilder analysieren und informiert die Patienten über mögliche notwendige Änderungen bei der Medikation. Die Kostenträger und die behandelnden Ärzte sind der Überzeugung, dass das Projekt viele Klinikaufenthalte ersetzen kann. Künftig sollen auch niedergelassene Ärzte in das Parkinson-Versorgungsmodell integriert werden 9. Mobile Health

„Mobile Health“, auch als „mobile Telemedizin“ bezeichnet, konzentriert sich vorrangig auf mobile Endgeräte, mit denen medizinische Daten und Befunde über große Entfernungen elektronisch ausgetauscht und versendet werden können. (Siehe z.B. Kapitel 8.2.2). Das erste bekannte Projekt existierte Mitte der 60iger Jahre in den USA im Bereich der Raumfahrt.176 Die National Aeronautics and Space Administration (NASA) nutzte medizinische Telemetrieprogramme, um die physiologischen Funktionen der Astronauten zu überprüfen und zur Erde zu senden. Zu der damaligen Zeit wurde die Technologie des Fernsehens (TV) dafür eingesetzt. 1964 startete das erste interaktive TV-Telemedizinprojekt, das mittels einer geschlossenen TV-Verbindung zwischen der Psychiatrie in Nebraska und einer Klinik in Norfolk eine medizinische Betreuung ermöglichte. Aufgrund des hohen Aufwandes und der mangelnden finanziellen Rentabilität wurden derartige Projekte in den 70er Jahre wieder eingestellt. Zusammen mit der Entwicklung neuer Technologien in den 90ger Jahren in der Mobilkommunikation wie Infrarot, UMTS und Bluetooth avancierte der Bereich der mobilen Telemedizin zu einem Wachstumsmarkt.177 Wie schon eingangs erwähnt, steigt aufgrund des demographischen Wandels in der Gesellschaft die Anzahl chronisch kranker Menschen, welche regelmäßig zu Untersuchungen aufgrund Bluthochdrucks, Asthma, Herzrhythmusstörungen oder Diabetes müssen. Durch den Einsatz medizinischer mobiler Endgeräte würden teure stationäre Untersuchungen vermieden. Der Gesundheitscheck kann via Mobiltelefon vorgenommen und an den behandelnden Arzt geschickt werden. Es ist auch möglich, nach Krankenhausaufenthalten aufgrund von Herzinfarkten durch mobile Überwachungsgeräte die Nachsorgezeit zu verkürzen.178 Die Vorteile solcher Messungen

176 177

http://www.hcilab.org/events/mobileinteraction/reports/15_MobileHealth_MartinDenzel.pdf Seising R., 2008 178 Denzel (2004)

106

im häuslichen und nicht im „künstlichen“ Umfeld wurden bereits in Kapitel 8.1. erläutert. Die zweite große Zielgruppe sind ältere Menschen, die nicht mehr selbstständig ihren Alltag bestreiten können und in Pflege- und Altenheimen versorgt werden müssen. Die Kapazitäten sind beschränkt und die Kosten sind für die zu betreuenden Menschen sehr hoch. Mit den mobilen Einsatzgeräten können Menschen ihren Tagesablauf in ihrer gewohnten Umgebung verbringen. Kombiniert mit einem Tele-Pflegesystem, das den regelmäßigen Kontakt über den Bildschirm mit einem Pfleger herstellt, wäre dies eine kostengünstige und zufriedenstellende Lösung für das Alter.179 Dieser Aspekt wird in Kapitel 11.1 näher thematisiert. Im Rahmen der Akzeptanz hinsichtlich der Nutzung und Anwendung solcher mobilen Geräte können im Rahmen von Studien folgende Vorteile identifiziert werden.180  Erhöhung der Lebensqualität durch frühzeitiges Zurückkehren in die häusliche Umgebung  Unabhängigkeit der alternden Bevölkerung  Früherkennung erster Anzeichen von Folgeerkrankungen oder Komplikationen  Gewinnung von Eigenverantwortung  Optimierung der Therapie durch individuelle Anpassung Eine große Stärke von mobilen medizinischen Anwendungen liegt in ihrer Kooperationsfähigkeit. Es könnte schnell sachkundiger Rat seitens der Ärzte eingeholt werden. Ärzte könnten ihr Behandlungsangebot vergrößern oder selbst als Teleberater Kollegen in medizinischen Fachfragen zur Seite stehen.181 Das Betätigungsfeld der Ärzteschaft wird sich in Richtung telemedizinischer Systeme erweitern. Nach einer Studie des Instituts für Telematik in Trier benutzten 2002 gerade mal ein Drittel der Kliniken die bereits vorhandenen Geräte. Obwohl ein Gerät zur schnellen Übermittlung von medizinischen Aufnahmen vorhanden ist, wurden für die Übertragung von Röntgen- oder Ultraschallbildern spezielle Boten eingesetzt, die die Bilder von einem Spezialisten zum anderen transportierten. Markteintrittbarrieren für mobile health182 Im Rahmen bisheriger Pilotprojekte haben sich die Vorteile der mobilen Geräte bestätigt. Allerdings gibt es eine Reihe von Hindernissen aufgrund der Komplexität des deutschen Gesundheitswesens, das das Einführen und die rasche Nutzung solcher Geräte erschweren. Technologische Hürden: Bei der Entwicklung einer einheitlichen Plattform muss die Vollständigkeit und die Korrektheit der Daten gewährleistet sein. Die technische Leistungsfähigkeit und die Richtigkeit der Werte müssen garantiert sein, weil lebensnotwendige Diagnosen
179 180

Lüst 2001 Garding 2011 181 http://www.hcilab.org/events/mobileinteraction/reports/15_MobileHealth_MartinDenzel.pdf
182

Garding 2011

107

übertragen werden und Fehldiagnosen müssen ausgeschlossen sein. Ein Ausfall der Geräte oder fehlende Netzverfügbarkeit kann schwerwiegende Folgen verursachen. Gesetzliche Barrieren: Die gesetzlichen Rahmenbedingungen hinsichtlich Zulässigkeit von Ferndiagnosen, Haftungsangelegenheiten bei Anwendungsfehlern des Patienten, Betriebsschäden eines Gerätes oder im des Bereich Datenschutzes müssen vor einer Markteinführung geregelt werden. Wirtschaftliche Barrieren: Eine der Hauptfragen ist die Finanzierung einer eHealth Infrastruktur. Mögliche Investoren sind die Krankenversicherungen, Krankenhäuser, Staat und private Unternehmer. Mögliche Interessenskonflikte machen es schwierig, Finanzierungsmodelle aufzustellen.183 Ungeklärt ist auch die Frage, ob Krankenkassen mobile Geräte in ihren Leistungskatalog mit aufnehmen werden. Es fehlt hierbei an der „Quantifizierung des Einsparpotenzials als Kalkulationsbasis für eine mögliche freiwillige Kostenübernahme bei Präventionsprodukten.“184 Eine weitere Markteintrittsbarriere ist die Akzeptanz im Handling der mobilen Geräte. Die Bedienung und die Einstellung der Endgeräte und der Sensoren setzen ein gewisses Maß an technisches Verständnis voraus. Die Frage ist, in wie weit ältere kranke Menschen dieses Verständnis besitzen. 10. Medizinkritik und strukturelle Defizite in der Versorgungslandschaft

Die derzeit bestehenden Strukturen des deutschen Gesundheitssystems, dessen Institutionen und Instrumente werden zunehmend kritisch betrachtet. Weitere Reformschritte sind zu erwarten. Im Vergleich der Gesundheitsausgaben in den OECD-Ländern lag Deutschland 2006 mit einem Anteil von 10,6 % des BIP an vierter Stelle.185 Die öffentliche Hand trug 77 % dieser Kosten (OECD-Durchschnitt: 73 %). Das deutsche Gesundheitssystem hatte im internationalen Vergleich über Jahrzehnte hinweg eine Vorbildfunktion. Zu den Stärken im internationalen Vergleich zählen nach J. Wasem186 nach wie vor     die vorhandenen modernen medizinischen Einrichtungen eine Versorgung ohne Wartelisten, ein schneller und unbürokratischer Zugang zum Arzt und Krankenhaus ein umfassender Versicherungsschutz für alle sowie ein einheitlicher und vom Einkommen unabhängiger Leistungsanspruch, der allein durch das medizinisch Notwendige definiert wird.

Deutschland verliert seine Vorbildfunktion im Gesundheitswesen schleichend. So
183 184

http://www.rolandberger.com/media/pdf/Roland_Berger_E_Health_20100127.pdf Garding 2011 185 OECD-Gesundheitsdaten 2008, 10. Dezember 2008 186 www.spw.de/125/eckpunkte_gesundheitspolitik.htm

108

liegt die Lebenserwartung in Deutschland unter dem Durchschnitt der Länder der Europäischen Union. Vergleicht man die Sterblichkeit aufgrund eines Schlaganfalls, Diabetes mellitus, Darmkrebs und Brustkrebs in Deutschland mit der Sterblichkeit in Frankreich, Italien, England, Finnland, Schweden, den Niederlanden und den Vereinigten Staaten, so belegt Deutschland für jede dieser Erkrankungen hintere Plätze. Das deutsche Gesundheitssystem leistet nicht, was es leisten könnte. Es müssen Strukturdefizite angegangen werden. 1. Qualität - evidenzbasierter Standards zur Qualitätssicherung Mit dem Gesetz zur Novellierung des Risikostrukturausgleichs wird das bislang fehlende evidenzbasierte Disease Management erstmalig gefördert. Solche Disease Management Programme sind Voraussetzungen in unserem differenzierten unübersichtlichen Gesundheitssystem, die notwendige Leistungen zu vernünftigen Kosten und Qualitätsstandards für die Patienten verfügbar machen. Durch die Möglichkeit, mit einzelnen Leistungserbringern zu kontrahieren, kann sich ein Wettbewerb um Wirtschaftlichkeit und Qualität entwickeln (vgl. Kap.6.) 2. Wettbewerb Der Wettbewerb muss zukünftig auf die Interessen der Patienten ausgerichtet werden. Der Wettbewerb führt dann zu mehr Effizienz, wenn er Anbietern mit hoher Qualität und einer guten Kosten-Nutzen-Relation Benefits ermöglicht. Wenn der Sicherstellungsauftrag durch die Krankenkassen übernommen wird, darf es für die Leistungserbringer keine Pflicht geben, einen Einheitsvertrag aller Krankenkassen erfüllen zu müssen. Umgekehrt kann es einer Krankenkasse und den Patienten nicht zugemutet werden, über den Bedarf hinaus oder in Fällen inakzeptabler Qualität dennoch Verträge abschließen zu müssen. 3. Prävention Der Ausbau der Prävention ist eine zentrale Aufgabe der Gesundheitspolitik. Durch die Einführung und nachhaltige Förderung von nationalen Präventionsprogrammen für die großen Volkskrankheiten lässt sich die Entwicklung des medizinischen Bedarfs in einer alternden Gesellschaft maßgeblich beeinflussen. Dafür müssen neue Instrumente geschaffen werden, durch die qualitätsgesicherte Präventionsangebote in Schulen, Betrieben und in der breiten Öffentlichkeit implementiert werden können. Diese Programme können die Gesundheitserwartung insbesondere sozial benachteiligter Gruppen verbessern und stellen einen zentralen Baustein zur langfristigen Sicherung der Finanzierbarkeit der GKV dar. Nach derzeitigem Stand fehlt auch aus strukturellen Gründen ein systematischer Einsatz von Präventionsprogrammen in Schulen, Betrieben und in der Öffentlichkeit. Die Aktivitäten der zuständigen Bundes- und Landesbehörden, der Kommunen und der Krankenkassen

109

sind nicht aufeinander abgestimmt. Es hat sich in der Praxis ein System der Komplementärfinanzierung entwickelt, welches bestimmte Präventionsangebote einer Mischfinanzierung durch verschiedene Träger unterwirft. 10.1 Niedergelassene Ärzte und Kliniken Die Vernetzung der unterschiedlichen Fachdisziplinen wird immer wichtiger. Gerade in der Diabetes-Therapie sei nach wie vor mangelhaft.187 Daher ist die Kritik an strukturellen Defiziten vor allem in der Diabetes-Therapie sehr groß. Der Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus und Gefäßerkrankungen ist eindeutig belegt. Die Zuckerkrankheit ist ein wichtiger Risikofaktor für Herzinfarkt und Schlaganfall. „Wir müssen Diabetes endlich als Systemerkrankung wahrnehmen und behandeln“, fordert Prof. Dr. med. Diethelm Tschöpe, Direktor des Diabeteszentrums am Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen, Bad Oeynhausen.188 Prof. Dr. med. Tschöpe plädiert für einen engen Dialog zwischen den Fachrichtungen. Die Behandlung, etwa durch Hausärzte, Kardiologen, Internisten und Augenärzte müsse sich besser ergänzen als bislang. Dazu seien auch mehr nationale, interdisziplinäre Fortbildungsveranstaltungen notwendig. Zudem sei die Zahl nicht diagnostizierter Typ-2-Diabetiker hoch. Als besonders alarmierend stuft Tschöpe die Dunkelziffer oberhalb des 55. Lebensjahres ein. „Der Herzinfarkt ist oft Erstsymptom des Diabetes“, gibt Tschöpe zu bedenken. Von der Deutschen Krebshilfe initiierten Studie war es, die strukturellen Schwachstellen des Medizinbetriebes und seines Umfeldes im Behandlungsverlauf von Brustkrebspatientinnen aufzudecken.189 Störende organisatorische Schnittstellen sollten erkannt und verbesserte Ansätze entwickelt werden. Im Mittelpunkt der Studie steht der Ablaufprozess im Medizinbetrieb aus Sicht der Patientinnen. Ihre Erlebnisse, Erfahrungen und Gefühle von der Früherkennung bis zur Nachsorge werden in die Studie integriert. Es bestehen nach Aussage der Patientinnen während des gesamten Behandlungsprozesses Informationsdefizite, z.B. zu spät erhaltene Informationen, widersprüchliche Aussagen seitens der Ärzte, was zu Verunsicherung führt. Auch die Informationen hinsichtlich Sozialleistungen und Fragen im Behandlungs- und Rehabilitationsverlauf sind nicht ausreichend. Zu wenige Informationen zu Themen wie Haushaltshilfen, Hilfsmittel, Reha-Maßnahmen werden seitens der Krankenkassen gegeben. Es fehlen sogar feste Ansprechpartner zu diversen Themen. Daher werden seitens der Deutschen Krebshilfe190 allgemein akzeptierte Leitlinien für patientenorientierte Informationen gefordert, die den gesamten Behandlungsprozess abbilden. Diese sollen die diversen Zielgruppen berücksichtigen und Gesprächsleitfäden beinhalten, auf die die behandelnden Ärzte zurückgreifen können. Leitlinien zur Patientinneninformation und medizinische Leitlinien müssen zum Standard einer
187 188

www. aerzteblatt.de www.hdz-nrw.de/de/zentrum/presse/detailansicht.php?id=270 &anzeige=2003. 189 www.krebshilfe.de/fileadmin/Inhalte/Downloads/PDFs/Blaue_Ratgeber/Brust-krebsMedizinbetrieb.pdf 190 www.krebshilfe.de

110

fortschrittlichen Brustkrebsmedizin werden. Die Krankenkassen sollen ihr Serviceangebot dahingehend erweitern, indem sie Beratungsangebote durch speziell ausgebildete onkologische Berater und Beraterinnen offerieren, die den leitlinienorientierten Behandlungsprozess begleiten. Um eine durchgängig qualitätsgesicherte Brustkrebsbehandlung anzubieten, müssen medizinische Leitlinien in den Arztpraxen eingeführt werden. Wichtige Elemente sind: die interdisziplinäre Zusammenarbeit und Befundkenntnis aller Ärzte, spezifische fachliche Qualifikationen der Ärzte, die Zertifizierung von Brustzentren und RehaEinrichtungen und Qualitätsanforderungen an technische Geräte. Das Spektrum der Erreger nosokomialer Infektionen (Krankenhausinfektion) verändert sich momentan rasch, ohne dass wissenschaftliche Studien oder Empfehlungen zum Umgang mit den Keimen einhergehen. In Deutschland forcieren Strukturdefizite die Probleme.191 Das Problem liegt an den Fehlern in der Hygiene einzelner Mitarbeiter aufgrund des Problems innerhalb des Systems: Eine aus dem Kostendruck resultierende Überlastung“, meint Schulte-Sasse. „Eine nosokomiale Infektion oder ein Ausbruch mit multiresistenten Erregern ist bei einem Missverhältnis zwischen verfügbaren zu desinfizierenden Händen und zu versorgenden Patienten vorhersehbar.“ Oftmals ist eine Krankenschwester für die Versorgung von vier Schwerkranken pro Schicht auf Intensivstationen zuständig. Außerdem existiert ungenügendes Hygienefachpersonal, das wichtige Maßnahmen zur Prävention patienten-, zeitnah und aussagekräftig erledigen könne. „Falsche und patientenferne Entscheidungen über Hygienerichtlinien und Personalbesetzungen zum Beispiel ebnen den Weg für die Fehler jener, die dann nah am Patienten sind und auch juristisch belangt werden können: Schwestern, Pfleger, Ärzte,“ so Schulte-Sasse. Es gibt Strukturdefizite in den Kliniken. Sie haben häufig keine krankenhausinternen Richtlinien oder Anweisungen zum konkreten Umgang mit Infizierten und zum Gebrauch von Antibiotika. Zwischen den Fachgesellschaften und deren Empfehlungen gibt es ebenso differenzierte Ansichten. Müssen Patienten, die mit resistenten Erregern infiziert sind, in Einzelzimmern untergebracht oder sollten sie, den Krankenhausressourcen entsprechend, isoliert werden. Ärzte beklagen, dass auch Leitlinien diese Frage nicht eindeutig beantworteten. Die Politik spielt hierbei ebenfalls eine Rolle. Wer ist zuständig für die Lösung der Probleme in Hinsicht auf die Finanzierung vorbeugender Maßnahmen und deren Überwachung? Die Frage ist auch, ob diese Maßnahmen auf kommunaler Ebene geregelt werden sollen oder ob es zusätzlicher Aktivitäten auf Länderebene (etwa mit Krankenhaushygieneverordnungen) oder Bundesebene (gesetzlicher Rahmen für Überwachung) bedarf?192

191 192

www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=78037 www.aerzteblatt.de/ v4/archiv/artikel.asp?id=78037

111

10.2 Pflege Auch im Bereich der Pflege bestehen strukturelle Defizite. Als Hauptursache dafür wird im Pflegebereich am häufigsten ein permanent anhaltender Personalmangel genannt: In früheren Jahren gab es zu wenig ausgebildete Pflegekräfte in Deutschland („Pflegenotstand“). Dieses Bild hat sich allerdings verändert. Heute existieren meist zu wenig Personalzuweisungen aufgrund unzureichender Finanzierungen im Gesundheitswesen.193 Darüber hinaus dürfen laut Heimgesetz (HeimG) in Pflegeheimen bis zur Hälfte der Mitarbeiter fachlich unausgebildete Pflegepersonen sein. Dies und die häufig geltend gemachte ungenügende fachliche Anleitung dieser Pflegehelfer durch ausgebildetes Personal führen nicht selten zu einer Verringerung der Qualität in der Pflege. Beispielsweise müssten Heimbewohner aufgrund von Personalmangel viele Stunden in ihrem Kot und Urin liegen oder würden ohne richterlichen Beschluss in ihren Betten angebunden („fixiert“) werden, eine Handlungsweise, die juristisch gesehen den Tatbestand der Freiheitsberaubung erfüllt.194 Abgesehen von einem äußerst unhöflichen Umgangston gegenüber den alten Menschen würde ihnen in Notsituationen ärztliche Hilfe von den Pflegekräften untersagt.195 Da die jeweilige Heimleitung davon eigentlich Kenntnis haben muss, kann sie nicht ohne weiteres den einzelnen Pflegenden hierfür die juristische Schuld zuweisen. Die Heimleitungen werden deshalb selbst als ein Teil des strukturellen Defizits benannt, weil ihre Ausbildung und berufliche Erfahrung nur auf einem niedrigen Niveau vorgeschrieben ist.196 11. Telematik und Pflege

11.1 Vorteile des Einsatzes von Telematik im Bereich der Pflege Pflegedienste, die im täglichen Kontakt mit ihren Patienten stehen, und auch den Angehörigen fehlt es im Grunde an wichtigen Informationen über den Pflegezustand. Dadurch können vor allem bei allein lebenden Pflegebedürftigen Verschlechterungen nicht rechtzeitig erkannt werden, um rechtzeitig einzugreifen.197 Aus einer Umfrage des Telekommunikationsbundesverbands Bitkom geht hervor, dass die Mehrheit der Deutschen die Möglichkeiten der Telemedizin nutzen würden.198 59,8% aller Deutschen über 65 Jahre wollen Telemedizin nutzen, um länger in ihrer gewohnten Umgebung leben zu können.

193 194

Spiegel Online vom 24. Oktober 2006 http://de.wikipedia.org/wiki/Pflegeskandal 195 http://www.merkur-online.de/nachrichten/bayern/mm-pflegeskandal-diakonie-schadensbegrenzungbemueht-304025.html 196 Sigrid Pilz, 2006 197 http://www.ztg-nrw.de/content/ wissen/telematik__pflege/technologien/index_ger.html 198 http://www.bitkom.org/ de/presse/62013_59050.aspx

112

Als Alternative zur stationären Behandlung werden Alarmsysteme wie z.B. Sturzsensoren, Herzfrequenz- oder Atemstillstandsmesser gesehen. Auf eine Erinnerungsfunktion für die Tabletteneinnahme würden 54% der über 65-Jährigen zugreifen. Eine entsprechende Sensorik ermöglicht das Bewegungsmonitoring und gibt bessere Hinweise auf eine Verschlechterung des Gangbildes und damit auf eine mögliche Sturzgefährdung. Für die objektive Beurteilung von Schlafstörungen sind Angehörige keine geeigneten Quellen. So kann eine mögliche Desorientierung oder ein gestörter Schlaf-WachRhythmus nicht sicher ermittelt werden, obwohl diese Angaben für eine optimale Medikation relevant sind. Über die Beobachtung individueller Verhaltensmuster oder zumindest Bewegungsmuster kann sich der pflegerische Bedarf individuell ableiten (Verhaltensmonitoring). Durch das Erfassen von Bewegungen und Verhaltensweisen durch entsprechende Systeme im häuslichen Umfeld, ggf. ergänzt durch einen Hausnotruf und weitere Sensorik, werden die Daten über eine zentrale Schnittstelle an Servicezentren weitergeleitet. 199 Es können Verhaltensmuster, wie der Aufenthalt in bestimmten Räumen der Wohnung. Die Tabelle auf Seite 114 enthält einige Beispiele:

http://www.telemedizin24.de/tm24inhalte/content/wer_wie_was_wo/e247?extended=e670

Wenn sich die Schlafdauer, der Schlafzeitpunkt oder die Essgewohnheiten verändern, würde dies über die Datenübertragung erkannt werden und der Pflegedienst frühzeitig reagieren.
199

http://www.telemedizin24.de/tm24inhalte/content/wer_wie_was_wo/e247?extended= e670&extended=e666&extended=e668#e668

113

Im Rahmen des Verhaltensmonitorings müssen die Signale der Geräte interpretiert werden. Die empfangenen Signale müssen an eine externe Dienstplattform transportiert und dort ausgewertet werden. Der Pflegedienst interpretiert die Daten und leitet notwendige Handlungen ein.200 Die Nutzung einer bedarfsorientierten Pflege könnte die stationäre Pflege reduzieren. Dadurch ist es möglich, die Transparenz des Pflegezustands durch eine permanente Beobachtung anstatt einer einmaligen Stichprobe zu erhöhen. Zur Ermittlung der Pflegebedürftigkeit und des eigentlichen Pflegebedarfs steht eine objektivere Datenlage zur Verfügung. Unter Beachtung datenschutzrechtlicher Bestimmungen können die Verhaltensprofile den Angehörigen und Kostenträgern z. B. per Internet zur Verfügung gestellt werden. In den USA existieren schon marktgängige Lösungen, die sich auf das Verhaltensmonitoring stützen. Ein weiterer großer Entwicklungs- und Erprobungsbedarf ist aber immer noch relevant. Es mangelt derzeit an der Evaluierung der Konzepte und den notwendigen Anpassungen auf die besonderen Versorgungsstrukturen der Bundesrepublik. Die ZTG GmbH engagiert sich auf diesem Gebiet mit ihren Partnern aus der Selbstverwaltung. Man muss feststellen, dass die Pflegetelematik noch nicht den Stand des Telemonitorings erreicht hat. Ein Grund dafür ist die Komplexität in Hinblick auf die Haustechnik. 11.2 Pflege im Jahr 2050 Gemäß der Prognose des Statistischen Bundesamtes (10. Koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung)201 wird der Anteil der Personen über 65 Jahre einen Anteil von 54% ausmachen und der Anteil der über 80-jährigen wird um 174% zunehmen. Gleichzeitig reduziert sich die Zahl der Erwerbstätigen um 20%. Von dem demographischen Wandel ist nicht nur Deutschland betroffen, sondern auch das europäische Ausland.202 Im Rahmen von technischen Projekten bereiten sich Industriestaaten z.B. Deutschland, Japan oder USA auf diesen Wandel vor: Serviceroboter könnten bspw. den Haushalt erledigen oder werden im Bereich der Pflege oder Therapie eingesetzt. Ein bekannter Roboter ist der Humanoide von Honda.

200 201

http://www.ztg-nrw.de/content/ wissen/telematik__pflege/technologien/index_ger.html http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/ Presse/pk/2006/Bevoelkerungsentwicklung/bevoelkerungsprojektion2050,property=file.pdf 202 Lang, in EHEALTHCOM 2011

114

http://www.wissenschaft-online.de/sixcms/media.php/912/ thumbnails/244170.jpg.331106.jpg

Toyota hat ebenfalls Humanoiden entwickelt, die u.a. musikalische Instrumente spielen können.203 Der „Mountable“ von der KAIST-Universität von Südkorea ist eine Art Rollstuhl auf zwei Beinen, der sich über einen Joystick bedienen lässt. Ebenfalls einen Humanoiden haben Forscher des Sugano Laboratory an der japanischen Uni Waseda erfunden, der gehbehinderten Menschen hilft, sich aus dem Bett zu ziehen und sich in einen Rollstuhl zu setzen. Panasonic entwickelte einen Roboter, der bei der Hygiene bettlägeriger Menschen hilft. Assistenten, die älteren Menschen bei der Aufnahme von Mahlzeiten hilft, gibt es bereits im Hande.l204 Der deutsche Serviceroboter „Care-0-bot 3“ wurde vom Fraunhofer Institut für Produktions-technik und Automatisierung (IPA) entwickelt.205

http://www.care-o-bot.de/

Er übernimmt Hol- und Bringdienste und kann somit das Pflegepersonal entlasten. Ein erster Test in einem Stuttgarter Altenheim verlief sehr positiv. Er holt Wasser aus dem Wasserspender, fährt durch den Aufenthaltsraum und bringt den Personen den Becher. Für den Regelbetrieb wird er Gesichter erkennen, um selbstständig den Personen Getränken zu bringen. Weitere Forschungsprojekte beziehen sich darauf, dass der Roboter Wäschen waschen oder Putzarbeiten verrichten kann.206

203 204

Lang, M. in EHEALTHCOM, 2011 Lang, M. in EHEALTHCOM, 2011 205 http://www.care-o-bot.de/ 206 Dr. Graf, B in EHEALTHCOM, 2011

115

Der Humanoide ARMAR, entwickelt vom Karlsruher Institut für Technologie (KIT) kann bereits Geschirrspülmaschinen selbstständig ausräumen, eine bestimmte Lebensmittelpackung aus einer Anzahl mehrerer nebenstehender Packungen erkennen, greifen und übergeben. Geplant ist, dass, laut Professor Dr. Rüdiger Dillmann, Leiter des Instituts für Anthropomatik im KIT, der Roboter mit dem Menschen kooperieren soll. Das bedeutet, dass er in der Lage ist, von Menschen zu lernen und nicht nur auf Kommandos hört.207

http://www.defi.kit.edu/img/Armar3-

http://www.kit.edu/besuchen/4151.php Spuelmaschine_rdax_1200x1600.jpg

Unter http://www.youtube.com/watch?v=SHMSyYLRQPM ist ein Dokumentationsfilm über die Handlungsmöglichkeiten des Roboters ARMAR des Institutes KIT zu sehen. 12. Nutzen von Telematik am Beispiel von eGk, Telemonitoring, ePA, eGA

Unbestritten ist, dass die Telemedizin gerade in der Behandlung von chronisch erkrankten Patienten neue Möglichkeiten eröffnet und Versorgungslücken schließen kann. Angesichts der demografischen Entwicklung werden Prävention und Gesundheitsförderung für die Gestaltung unseres Gesundheitswesens immer wichtiger. In der Interoperabilität, also der Austauschbarkeit der Daten, liegt der größte Nutzen. Wesentlich für den wirtschaftlichen Erfolg von eHealth ist die Berücksichtigung von langen Zeithorizonten. Um den sozioökonomischen Nutzen voll auszuschöpfen, gilt es frühzeitig das Gespräch mit allen Beteiligten zu suchen und eine Abstimmung der Interessen zu erreichen. Über technische Hilfsmittel erfolgt die Überwindung von räumlichen Distanzen. Nutznießer sind neben den Krankenkassen auch die Patienten, Haus- und Fachärzte, Krankenhäuser und Apotheken. Das Potenzial liegt in der Verbesserung des Informationsflusses zwischen den verschiedenen Behandlungsorten (z.B. Übertragung medizinischer Bilder zwischen Zentren der medizinischen Betreuung zur Ferndiagnose). Risikopatienten können

207

Lang, in EHEALTHCOM, 2011

116

fernüberwacht werden. Weiterbildungsangebote für Ärzte und Patienten verbessern die Versorgungsqualität. Die Leistungserbringer haben mehr Sicherheit für Patienten durch wirksamere Versorgung und weniger Diagnosetestwiederholungen. Die klinischen Richtlinien können besser eingehalten und Arzneimittelkosten reduziert werden. Durch den aktuellen Wissensstand werden die Diagnosen sicherer und besser, da immer neueste Forschungen mit einfließen können. Bei den Patienten ergibt sich eine Verringerung der Gefahr von Fehlbehandlungen, sie profitieren von einer schnelleren Therapieeinleitung. Ferner könnten manche Doppeluntersuchungen entfallen und damit verbundene Belastungen. Eine Verbesserung ergibt sich auch durch verkürzte Warte- und Behandlungszeiten und eine mögliche wohnortnähere Behandlung und Nachsorge. Zeitkritische Notfälle haben bessere Überlebenschancen. Telemonitoring gehört zu den besonders patientennahen und nützlichen eHealthAnwendungen. Telemonitoring ist nicht allein Technik, neben einer anschlussfähigen IT benötigt es auch das gegenseitige Vertrauen der Partner. Die moderne Technik bietet die Chance einer aktiven Einbindung des Patienten in das Management seiner eigenen Therapie. Telemonitoring muss sich einfach in bestehende Strukturen des Gesundheitswesens integrieren lassen. Telemonitoring wird derzeit überwiegend in Pilotprojekten und Vergleichsstudien oder im Rahmen integrierter Versorgungsverträge realisiert. Eine Harmonisierung der Spezifikationen ist wünschenswert und sinnvoll. Telemonitoring könnte als Schlüsseltechnologie einen wichtigen Beitrag zum Aufbau der Telematikinfrastruktur der Gesundheitsversorgung leisten. Ein medizinischer Nutzen ergibt sich durch eine verbesserte und vereinfachte Diagnostik, eine Therapieoptimierung, eine Verbesserung der Lebensqualität sowie eine gesteigerte Zufriedenheit bei Patient und Arzt. Die eGK stellt eine Kommunikationsstelle zwischen den verschiedenen Trägern des deutschen Gesundheitswesens – in der Hand des Patienten – dar. Hierbei können getrennt liegende Patientendaten verzahnt und Arzneimitteldokumentationen ermöglicht werden. In einer elektronischen Patientenakte können alle medizinischen Daten eines Patienten auch über einzelne Einrichtungen und einzelne Behandlungsfälle hinaus erfasst und zusammengeführt werden. Mit einem Telemonitoring-Tool kann die Lebensqualität der Betroffenen verbessert werden und zugleich den Kosten auf der Ausgabenseite begegnet werden. Durch gezielte Behebung von Wissensdefiziten und eine zunehmende Selbstbefähigung der Patienten kann das Krankheitsbild nachhaltig verbessert und ein Fortschreiten der Erkrankung verhindert werden. Die Anwendungen lassen sich durch verschiedene Module ergänzen, so dass bestimmte Grunderkrankungen mit der Therapie von verschiedenen Komorbiditäten ergänzt werden können. Eine 7-Tage und 24-Stunden Verfügbarkeit von Telemedizinischen Zentren ermöglichen z.B. die Stärkung der kardiologischen Kompetenz des Hausarztes.

117

Vertrieben werden die Telemonitoring-Produkte je nach Hersteller von der Industrie, von einem Kostenträger oder einem Verband bzw. Fachgesellschaft. Zum Teil sind die Produkte noch FuE-Projekte (Forschung und Entwicklungsprojekte) und in einer klinischen Studie oder werden im ungeregelten Markt angeboten. Bestimmte Produkte werden bereits auch als Teil der Integrierten Versorgung nach § 140a ff SGB V eingesetzt.

Ablaufdiagramm Telemedizin in http://www.aerzteblatt.lnsdata.de/pdf/97/36/s27.pdf

13.

Projekte im Bereich Telemedizin in Bayern

13.1 Projekte der Kassenärztlichen Vereinigung (KVB) KV-SafeNet208 Gemäß Information der KV Bayern209 ist das KV-SafeNet ein Konzept zur Anbindung von Teilnehmern (KVB-Mitgliedern) über ein virtuelles privates Netzwerk. Das KVSafeNet gewährleistet:
    

Hochwertige Verschlüsselung Anschluss nur für berechtigte Teilnehmer Sicherheit für die Arztpraxen gegen Fremdzugriffe Sicherheit gegen Fremdzugriffe in der KVB Sichere Konfiguration der eingesetzten Hard- und Software

208KV-SafeNet

steht nicht mit der Firma SafeNet, Inc., USA, in firmenmäßiger oder vertraglicher Verbindung 209 http://www.kvb.de/de/praxis/online-angebote/edv-in-der-praxis/kv-safenet.html

118

Einhaltung der gesetzlichen Datenschutzvorgaben

Die Voraussetzungen für die Nutzung des KV-SafeNets ist lediglich eine DSL- oder ISDN-Anbindung mit zertifizierter „Black Box" (d.h. Router). Daher ist es

preisgünstig  geringer Aufwand hinsichtlich Einrichtung durch einen zertifizierten Provider  technikneutral Die KVB stellt ihre Online-Dienste - z. B. Dokumentationen der DMP, Koloskopie, Mammograhie-Screening, Mitgliederportal „Meine KVB" - über zertifizierte Dienstleister zur Verfügung. In Rahmenverträgen mit den betreffenden Anbietern ist vereinbart, dass diese die Einwahlsicherheit zum Praxis-PC und eine Mindestverfügbarkeit der zentralen Anbindung an die KVB garantieren. Folgende Online-Dienste können beispielhaft ausgewählt werden: Abrechnung und Honorar Es können neue Abrechnungs- als auch Hautkrebs-Screening Dateien eingereicht sowie den Status der Bearbeitung der eingereichten Dateien eingesehen werden. Des Weiteren hat der Nutzer Zugriffmöglichkeiten auf das DokumentenverwaltungsArchiv SmarAkt. Dokumentationen Die KVB stellt alle elektronischen Qualitätsprogrammen zur Verfügung.

Dokumentationen

im

Rahmen

von

Im Online-Portal für ambulante Leistungen (OPAL) werden gegenwärtig Dokumentationsbögen im Bereich der Allergologie, Balneophototherapie, Belastungs-EKG, Darmkrebsprävention, DMP Brustkrebs, eDMP (Diabetes I/II, KHK, COPD, Asthma), Hautkrebs-Screening (HKS), Koloskopie, Multiple Sklerose, Risikoprävention bei Kinderwunsch, Sonografie Schwangerschaftsvorsorge, Schmerztherapie oder Tonsillotomie angeboten. Notärzte können außerdem auf emDoc (System zur elektronischen Dokumentation und Abrechnung im Notarztdienst) zugreifen. Online-Börsen und Praxis-Hilfen Der Nutzer kann auch Informationen zum Thema Praxisorganisation wie z.B. Stellenund Praxisbörsen oder die elektronische Verwaltung von Qualitätszirkeln finden. Es können des Weiteren offene Psychotherapieplätze und Weiterbildungsstellenplätze als auch Bereitschafts- und Notfalldienste online an die KVB gemeldet werden. Da das Angebot der Online-Dienste im Mitgliederportal kontinuierlich erweitert wird, kann man weitere Informationen der Homepage der KVB unter:

119

http://www.kvb.de/de/praxis/online-angebote/edv-in-der-praxis/kvsafenet/anwendungen.html entnehmen. KV-Ident Die KVB bietet einen sicheren, einfachen und kostengünstigen Zugriffsweg auf ihr Online-Angebot. KV-Ident ist ein so genanntes „starkes Authentisierungsverfahren“. Es beruht auf einer doppelten Identitätsprüfung des Anwenders. Jeder Teilnehmer erhält eine KV-Ident Karte (im Scheckkartenformat), mit der er sich neben seiner KVB-Benutzerkennung (Benutzername und Kennwort) beim Einloggen in das Mitgliederportal „Meine KVB“ identifizieren muss. Während für KV-SafeNet spezielle Hardware-Komponenten angeschafft werden müssen, richtet sich KV-Ident an Praxen, die – statt KV-SafeNet zu kaufen – ihre bereits bestehenden Online-Anschlüsse zur Vernetzung mit der KVB nutzen wollen. Vorteile dieser Zugriffsvariante sind neben den geringen Kosten, die einfache Handhabung sowie die Möglichkeit zur ortsunabhängigen Nutzung des Online-Angebots der KVB. Außerdem sind für KV-Ident keine zusätzlichen Software-Updates nötig. Im Gegensatz zu KV-SafeNet sind die Nutzer jedoch selbst für die Absicherung ihrer Praxisrechner, wie etwa gegen Trojaner und Viren, verantwortlich. KV-Ident sichert somit nur den Zugriff auf die bei der KVB hinterlegten Daten ab – der Zugriff durch unbefugte Dritte vom Internet auf Ihre Praxis ist jedoch nicht automatisch geschützt.210 D2D - Online-Abrechnung und weitere Anwendungen D2D (Doctor-to-Doctor) ist eine innovative Kommunikationstechnik, die den bequemen, schnellen und vor allem sicheren elektronischen Austausch von Daten zwischen Ärzten, Psychotherapeuten, aber auch mit Krankenhäusern und anderen Einrichtungen oder Verbänden im Gesundheitswesen ermöglicht. Vorteile der Online-Abrechnung über D2D  Ergänzung zur Praxis-/Kliniksoftware. Durch die direkte Integration in die Praxis-/Kliniksoftware muss die gewohnte Oberfläche nicht verlassen werden.  das D2D-Modul übernimmt die Sicherung der Kommunikation. Jede Nachricht wird vor dem Versand verschlüsselt und signiert.  Der Nutzer erhält eine automatische elektronische Empfangsbestätigung der KVB, sobald die Online-Abrechnung eingegangen ist. Für die Nutzung der Online-Abrechnung über D2D muss der Einsatz eines (D2D fähiges) PVS gegeben sein. Außerdem wird die Anbindung der Praxis/Einrichtung an die KVB (mittels ISDN- oder DSL-Anschluss) und die Registrierung der Praxis/Einrichtung als D2D Teilnehmer bei der KVB vorausgesetzt.211

210 211

http://www.kvb.de/de/praxis/online-angebot/edv-in-der-praxis/kv-ident.html
http://www.kvb.de/de/praxis/online-angebote/edv-in-der-praxis/d2d.html

120

13.2 Telemedizin Projekte in Bayern Der Freistaat Bayern hat bereits eine Vielzahl telemedizinischer Projekte mit diversen Schwerpunkten gefördert. Mit einem Mitteleinsatz von rund 10 Millionen Euro wurden bisher 38 telemedizinische Projekte unterstützt. Aufgebracht wurden diese Mittel aus den Technologieförderprogrammen BayernOnline, der High-Tech-Offensive, dem Sozialfonds und aus dem Haushalt des Gesundheitsministeriums. Die Projekte hatten in der Regel den Fokus auf die klassischen telemedizinischen Anwendungen, wie Telekonsultationen oder Telemonitoring, gerichtet. Die gegenwärtige Förderung zielt vermehrt auf flächendeckende Anwendungen, auf eine durchgängige Nutzung von Standards und eine verstärkte Vernetzung ab.212 Zu den Bayern-Online-Projekten gehören:
      

    

By-Ophtel - Telematik in der Ophthalmologie (Augenheilkunde) By-Telepräsenz - Telematik in der Pathologie ByMedCard - Chipkarten im bayerischen Gesundheitsnetz ByMedCard - Health-Care-Professionals-Protocol (HCCP) ENDOTEL (Telekonsultationsdienst für die Endoskopie) Health Online Service (HOS) - Gesundheitsinformationsdienst Health-Care-Professionals-Protocol (HCCP) - Standard für eine sichere, geschützte und beweisbare Übertragung medizinischer Daten Neue Kommunikationstechnologien in der Notfallmedizin TeleDiab - Telemedizin-Einheit im Diabeteszentrum TESS - Einsatz der Telemedizin für die flächendeckende Versorgung von Schlaganfallpatienten in Mittelschwaben Ultrastrukturelle Telepathologie Vernetzung von Praxis und Klinik zur bedarfsgerechten und ökonomischen Patientenversorgung

Einen genauen Einblick in die erwähnten Projekte kann man sich über die Homepage http://www.stmug.bayern.de/gesundheit/krankenhaus/telemedizin/projekte.htm verschaffen Zu den Projekten der High-Tech-Offensive gehören:
  

Anamnese-Software Kommunikationszentrum Telemedizin mit angeschlossenem Technologie- und Weiterbildungszentrum Telemedizinisches Herzchirurgie-Netzwerk

212

http://www.stmug.bayern.de/ gesundheit/krankenhaus/telemedizin/projekte.htm

121

Weitere Details zu den Projekten, siehe http://www.stmug.bayern.de/gesundheit/krankenhaus/telemedizin/projekte_liste.htm? aus=2 Zu den Projekten des Sozialfonds Bayern gehören:
    

        

  

Bayerische GesundheitsChipkarte und Kommunikation (BGK) ByMedCard (Chipkarten im bayerischen Gesundheitsnetz) Bayern-Ungarn Digitale Signatur / Kryptografie Digitales globales Tumordokumentationssystem Entwicklung eines Prozessgesteuerten Systems zur formatunabhängigen semiautomatischen Konversion existierender telematischer Daten aus beliebigen Primär- und Host-Systemen mittels Engine in beliebige Sekundärund Subsysteme Leben mit Mukoviszidose - Telemedizinisch gestütztes Monitoring von Patienten mit Mukoviszidose Medizinisches Datenkonversionssystem Positronen-Emissions-Tomografie (PET) - Netz Mainfranken Rosenheimer Betreuungsnetz per Internet (RoBIn) STENO - Schlaganfallversorgung mit Telemedizin in Nordbayern (STENOPilotprojekt; STENO-Netz; STENO-QM) Telemammografie mit computergestützter Mammadiagnostik Telemedizin in der Neurologie und Neurologischen Rehabilitation Logopädische Teletherapie Telemedizin-Plattform in der Lungenheilkunde Telemedizinische Anbindung der Klinik für Kinderkardiologie und angeborene Herzfehler im Deutschen Herzzentrum München an Zuweiser und Nachbehandler Telepsychiatrische Konsultation in mittelfränkischen Krankenhäusern PSYCHKOM (siehe Kap. 8.1.7) Teletherapie - Teilsystem Neurolinguistisches Modul TEMPiS - Telemedizinisches Pilotprojekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost Bayern (siehe Kap. 8.2.4)

Nähere Informationen zu den Projekten, siehe http://www.stmug.bayern.de/gesundheit/krankenhaus/telemedizin/projekte_liste.htm? aus=3 Zu den Projekten aus den Haushaltsmitteln des Staatsministeriums für Umwelt und Gesundheit gehören:

SynX - Automatisierte internetbasiertes Coachingprogramm für übergewichtige und adipöse Jugendliche

122

 

Weidener Herzinfarkt-Netz zur optimierten Versorgung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom: Herzinfarktverbund (WHIN) ByMedConnect - Verbesserung der sektorübergreifenden Kommunikation für ein integriertes Gesundheitswesen in Bayern http://www.helmholtzmuenchen.de/medizinische-informationssysteme-medis/projekte-derarbeitsgruppe-medis/bymedconnect/index.html?fontSize=AA602 Elektronische Arbeitsunfähigkeit –Projekt eAU Praxisnetz GO IN GmbH

Weitere Informationen siehe http://www.stmug.bayern.de/gesundheit/krankenhaus/telemedizin/projekte_liste.htm? aus=5 Ein weiteres Telemedizin-Projekte ist das

Telemedizin-Netzwerk zur Vermeidung von Blindheit bei Frühgeborenen213

Ein Projekt zum Thema der eGK, das von der Technischen Universität München (Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik) in Zusammenarbeit mit dem Praxisnetz GO IN e.V. s gestartet wurde, ist: „Nutzen und Sicherheit der elektronischen Gesundheitskarte in der Baymatik e.V. – Bayerische Modellregion Telematik (NuSiB)“ Die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) in Deutschland und die damit verbundene Verwirklichung der deutschlandweiten Telematikinfrastruktur lösen sowohl in der Praxis als auch in der Wissenschaft seit Jahren vielfältige Diskussionen aus. Dabei stehen Qualitätsverbesserungs- (IT-Unterstützung und Prozessoptimierung in der medizinischen Leistungserbringung) und Wirtschaftlichkeitsaspekte (Vermeidung von Doppeluntersuchungen und Mehrfacherfassungen von Daten) im Vordergrund. Im Rahmen des Projektes wurden bisher die Schwerpunkte Akzeptanzbildung, Identifikation der Nutzenpotenziale der eGK als auch die praxisnahe Evaluation der Sicherheitsanforderungen gezielt angegangen. Die folgenden ausgewählten Maßnahmen wurden in der Testregion konsequent verfolgt und bereits vollständig oder teilweise umgesetzt. Im Rahmen der Ist-Analyse in der Testregion, wurden alle 500 Leistungserbringer des Praxisnetzes GO IN e.V. ausgiebig befragt. Die Umfrage zeigte, dass die Kenntnis von Sicherheitsmechanismen und Prozessen der eGK auf der Seite der Leistungserbringer noch nicht dem gewünschten Stand entspricht. Weiterhin wurden Defizite bei dem wahrgenommenen Zusatznutzen sowie Unsicherheiten bezüglich

213

http://www.stmug.bayern.de/gesundheit/krankenhaus/telemedizin/projekte_detail.htm?ID=

AAg4e01RERA0mSl6NFVnCQ%3D%3D

123

des finanziellen Ausgleiches für die Leistungserbringer festgestellt. Eine Zweiteilung der Ärzteschaft in Befürworter und Gegner der eGK konnte mit Hilfe der durchgeführten Umfrage statistisch belegt werden. Ferner konnte verbreitet eine existierende elektronische Kommunikation auf konventionellen unsicheren Wegen zwischen Ärzten (E-Mail, Fax, etc.) identifiziert werden. Diese Aspekte implizieren den Bedarf an einer weiter reichenden Aufklärungskampagne, um identifizierte Missstände und die hohen Sicherheitsbedürfnisse zu vereinen. Als Teilergebnisse der bisher durchgeführten Sicherheitsanalyse der primären Komponenten der Telematikinfrastruktur konnten mehrere Risikoszenarien identifiziert werden. Weiterhin wurden für die aufgezeigten Sicherheitsproblematiken Lösungsvorschläge erarbeitet und erweiterte Schutzmaßnamen vorgestellt. So wurde für die ungesicherte Verbindung zwischen Primärsystem und Konnektor eine Verschlüsselung vorgeschlagen, zur Verbesserung der Sicherheitsorganisation ein Leitfaden für die sichere Arztpraxis in Buchform veröffentlicht und an die Ärzte der Testregion verteilt. Während der Systematisierung der Nutzenpotentiale wurde der Fokus auf die transparente Darstellung des Nutzens der Telematik für die Beteiligten gesetzt. Dieser wurde anhand von drei Soll-Prozessen beispielhaft illustriert und modelliert. So konnten Herzinsuffizienz, Asthma und Diabetes als integrierte Versorgungsmodelle für chronisch kranke Patienten visuell dargestellt und inhaltlich in die Alltagspraxis der Leistungserbringer eingebunden werden. Die Prozesse bauen dabei auf den nationalen Versorgungsleitlinien für chronische Erkrankungen auf und basieren damit auf medizinischer Evidenz. Die Rolle der eGK wurde so als Werkzeug zur Umsetzung von medizinischen Anforderungen dargestellt. Die damit verbundene und notwendige Prozessreorganisation wird von Fallstudien und Workshops im Praxisnetz GO IN e.V. begleitet. Die Erhebung von Anforderungen direkt bei den Ärzten in der Testregion sichert den Praxisbezug der Maßnahmen ab. Bei Ansätzen zur Prozessreorganisation wird so versucht, die Nutzenpotentiale der eGK exemplarisch auf einige Arztpraxen zu übertragen. Die Umsetzung der Anforderungen wird bestmöglich mit Hilfe verfügbarer Telematikanwendungen realisiert. Zusätzlich werden exemplarisch umgesetzte Mehrwertanwendungen die Fachdienste der gematik unterstützen und ggf. sogar erweitern. Es gilt, zusammen mit Leistungserbringern und Patienten in der Testregion Ingolstadt eine Erhöhung der Akzeptanz und Sicherheitswahrnehmung zu erarbeiten, um dem bayerischen Gesundheitswesen die benötigten Qualitätsverbesserungschancen durch die eGK zu eröffnen. 14. Ausblick – Angst oder Zukunftslust

Die Entwicklung der Telemedizin mit ihren Teilgebieten wie dem Telemonitoring, schreitet fort, was notwendig und sinnvoll ist. Die Telemedizin bietet im Spannungsfeld zwischen Kostensteigerungen, knappen Budgets und demographischem Wandel durch eine immer weiter alternde Bevölkerung eine einzigartige Möglichkeit, das

124

deutsche Gesundheitssystem neben gesundheits- und berufspolitischen Maßnahmen zu stabilisieren. Durch die Anwendung der Telemedizin kann, wie bereits erwähnt, die medizinische Versorgung der Patienten und die Möglichkeit der medizinischen Forschung bei gleichzeitiger Kostenreduktion verbessert werden. Bei Notfällen kann durch die Einführung telematischer Anwendungen auf ärztliches Spezialwissen ortsunabhängig zurückgegriffen werden. Durch den konsequenten Einsatz telematischer Anwendungen mit Qualitätskontrollsystemen und modernen medizintechnischen Geräten kann eine effiziente und effektive Patientenversorgung gewährleistet werden. Das deutsche Gesundheitswesen ist sektoral gegliedert (Krankenhaus, Ärzte, Rehabilitation, etc), daher bedarf es einer abgestimmten Strategie und eines entsprechenden Umsetzungskonzeptes. Auch im Bereich des Rettungsdienstes kann durch den Einsatz der Telemedizin eine Reihe von neuen Möglichkeiten zur Versorgung von Notfallpatienten geschaffen werden. In Regionen ohne spezialisierte Versorgungsstätten (z.B. Unikliniken) kann durch den Einsatz telemedizinischer Anwendungen das Defizit durch die Nutzung moderner Kommunikationssysteme ausgeglichen werden. So können in Form von virtuellen Konsultationen die Telenotärzte aus Kompetenzzentren in die Behandlung von Notfallpatienten mit eingebunden werden. Dadurch werden lange Transportzeiten in die Spezialkliniken überflüssig (Chr. Katzenmeier, 2010). Telemedizinische EKG-Diagnostik und telemedizinischen Betreuung chronisch kranker Patienten kann das Betätigungsfeld von Ärzten und Krankenhäusern erweitern. Wie beschrieben, können sich Patienten mit Herzinsuffizienz oder Diabetes in Ergänzung zu ihrer ambulanten Betreuung telemedizinisch überwachen lassen. Es existiert mittlerweile eine Reihe an Lösungen für die telemedizinische Kommunikation. Offen bleibt die Frage, ob und wie die unterschiedlichen deutschen Telemedizinprojekte in eine nationale Kommunikationsinfrastruktur für das Gesundheitswesen eingebunden werden können. Soweit die nüchterne Betrachtung des Sachstandes. Lassen Sie mich jedoch zum Abschluss noch einen anderen Ausblick wagen. Ja- Wir brauchen Zukunftslust! Zuversicht, Vertrauen, Lust am Gestalten, praktischen Verstand und die Kraft, auch mal mit fünfundneunzig Prozent vorerst zufrieden zu sein. Wir Deutschen sind pflichtbewusst und huldigen dem Credo von Sicherheit vor Schnelligkeit – Ausnahme Verkehr! Es muss ordentlich gemacht werden. Keine elektronische Gesundheitskarte, keine Telemedizin und keine geschützte Anbindung der Systeme ans Netz. Die Gefahren sind zu groß. Das Internet so gefährlich wie eine Reise durch Afghanistan. Immer wenn eHealth zur Debatte steht kann man sicher sein, dass folgende Ängste ins Feld geführt werden:  Wie können wir es wagen, Vorschläge, die nicht perfekt und in Stein gemeißelt sind, zu erproben. Sie hören richtig. Wir wollten es noch nicht einmal in der

125

 

  

Realwelt implementieren, sondern nur erst erproben. Eines der typischen Beispiele war im Juni 2011 eine angebliche Sicherheitslücke bei BCSKartenlesern, die bekannt war und bei Nichthandeln im Jahr 2012/2013 im Onlineszenario dann ggf. zum Tragen gekommen wäre. Riesige Aufregung allerorten, politische Statements der Organisationen um ein Problem, das dieses Jahr behoben worden wäre. Angst vor Konzernen und staatlichen Organisationen, die als Systemregulatoren die Freiheit der Berufsausübung beschneiden könnten. Fehlendes Selbstvertrauen und Misstrauen, dass in der Zukunft alles schlechter wird, wenn neue Kommunikationswege etabliert werden, obwohl dies an der ärztlichen Verantwortung nichts ändern wird. Die Furcht des Einzelnen, das er nicht gut genug für die Zukunft aufgestellt ist, und wenn es nur die Unfähigkeit ist, die Tastatur im Zehnfingersystem zu bedienen. Die Ablehnung des Neuen und Zulassung nur als ad on, ohne dass man selbstbestimmt in die Zukunft seines Betriebes investiert. Das unterschwellige Unwohlsein, das aufkommt, wenn man Angst hat zu den Verlierern des Wandels zu gehören. Und die Kraftlosigkeit, für eine neue Handlungsethik einzustehen, die den Berufsstand in die Zukunft führen wird.

Die größte Sorge der freiberuflichen Ärzteschaft besteht jedoch in der Vorstellung von einer durchgehenden Industrialisierung der medizinischen Dienstleistungen. Dies ist nicht von der Hand zu weisen und wird in vielen Gesundheitsbereichen durch industrielle Prozessbetrachtungen und Workflowumstrukturierungen in Teilsegmenten auch so geschehen. Wie in allen Dienstleistungsbereichen wird auch das Gesundheitswesen von unterschiedlichen Industrialisierungsversuchen geprägt. Wie kann die Versorgung besser und gleichzeitig billiger werden stellt sich als zentrale Frage in allen Wirtschaftssystemen. Die industriellen Veränderungen können jedoch nicht der Gesundheitskarte angelastet werden, sondern sind geprägt durch ein Maßnahmenbündel im gesellschaftspolitischen Raum, der sich auf anderen Ebenen abspielt. Welche Methoden werden von Politik und Gesellschaft im Rahmen einer Industrialisierung der Medizin angewandt?     Die Studienzeiten verringern und durch Einführung von neuen Abschlüssen wie dem Bachelor downgraden. Verschulung der medizinischen Studiengänge durch Komprimierung der Studieninhalte. Preiswertere Ärzte aus Ländern anstellen, deren Einkommensniveau niedriger ist. Zusammenlegen von Einzelpraxen zu Fabrikstrukturen, die beispielhaft durch die Vertragsarztänderungsgesetze geschaffen wurden.

126

     

Übertragung von genuinen ärztlichen Aufgaben auf andere Berufsstände mit dem Argument der Entlastung der Ärzteschaft. Verringerung des Personalschlüssels auf allen Handlungsebenen. Standardisierung des Lehrstoffs um Lehrende zu austauschbaren Ressourcen zu machen. Kompetenzreduktion auf das Notwendige und Wesentliche, um eine Standardmedizin zu etablieren. Billige Ärzte auf Angestelltenbasis oder auf Teilzeit einstellen. Studien- und Fortbildungsgebühren erheben, um den Geist auf notwendige Prüfungen zu fokussieren. Die Lust am Erweitern des Horizonts durch ein Studium Generale, wie ich es früher mit Begeisterung machte, ist kontraproduktiv!

Auch wenn in manchen Bereichen unter dem Aspekt von Effizienz Industrialisierungsmaßnahmen sinnvoll erscheinen – die ärztliche Tätigkeit besteht nicht nur aus stur erlernbarer Fach- und Sachkompetenz. Schon der Begriff WANZ – wirtschaftlich, ausreichend, notwendig, zweckmäßig - kann nur eine Standardversorgung beschreiben. Wenn die Gesellschaft ihre Ärzteschaft in diesem Mittelmaß bevorzugt positioniert haben möchte, dann wird sie ganze Premiumsegemente verlieren, weil sie nicht sicher sein kann, dass die nicht einpaukbaren weichen Kompetenzbereiche in dem Maße entwickelt werden, die zu einer kombinierten Exzellenzkompetenz zwingend erforderlich sind und die im Verlauf des Studium und durch praktisches Erfahrungswissen durch persönliche Gestaltungsfreiheit langsam wachsen:       Energie, Empathie, Teamfähigkeit, gutes Benehmen, Belastbarkeit Gewissenhaftigkeit, Zuverlässigkeit, Sensibilität, Taktgefühl Mut, Flexibilität, Freundlichkeit, Verständnis, Einfühlungsvermögen Selbstdisziplin, Ausgeglichenheit, Innovation, Kreativität Interkulturelle Kompetenz, Toleranz, Gefühl für fremde Medizinkulturen Vernetztes und integriertes Denken, Verstehen anderer Wissenschaftsbereiche  Kommunikationskompetenz, Sprachen, analoge Kompetenz und Feeling  Zuhören und shared decision making  Ganzheitliches Denken und psychosomatische Kompetenz Ist es altmodisch, wenn es mir Unbehagen bereitet, dass in der medizinischen Bildung und Versorgung alles modular austauschbar gestaltet wird und mir an dieser Stelle „Wilhelm Meisters Lehrjahre“ von Goethe oder der „Don Quixote“ von Cervantes einfällt? Ein Zitat aus Wilhelm Meister formuliert: „Man sollte alle Tage wenigstens ein kleines Lied hören, ein gutes Gedicht lesen, ein treffliches Gemälde sehen und, wenn es möglich zu machen wäre, einige vernünftige Worte sprechen.“ Wenn die Gesellschaft Meisterärzte habe möchte, dann sollte sie alles daran setzen zu verhindern, dass die Medizin standardisiert und automatisiert wird und stattdessen

127

dafür sorgen, dass Exzellenzversorgung durch allseitig gebildete Ärzte weiterhin möglich sein wird. Und dazu gehört in meinen Augen einen exzellente, freundliche und gleichberechtigte Vernetzung aller Medizinberufe mit ihren Patienten. Und noch etwas: Pánta chorei kaì oudèn ménei – alles fließt und nichts bleibt, formulierte Platon. Auch für die Älteren unter uns Ärzten sollte diese Haltung zum Vorbild werden. Wir können und dürfen nicht stehenbleiben, weder in der medizinischen Fortbildung noch in der Weitergabe von modernen diagnostischen und therapeutischen Prinzipien an unsere Patienten. Kein Berufsstand ist so intensiv geprägt von Innovationen, die es umzusetzen gilt. Meine Medizin studierenden, interneterprobten und Twitter geprägten Kinder lachen mich aus, wenn ich ihnen erzählte, dass in Deutschland in 2006 die elektronische Gesundheitskarte und die Telematikinfrastruktur eingeführt werden sollte und fragen mich, warum wir das nicht schon längst erledigt haben. Ihr Selbstbewusstsein ist nicht gebunden an die Vergangenheit und die Angst, dass ihnen etwas weggenommen wird. Kinder sind zukunftsaktiv. Sie werden ohne Bedenken und ohne zu zögern eine elektronische Patientenakte anlegen und ihre elektronische Gesundheitskarte neben den Scheckkarten und den Clubcards im Geldbeutel stecken haben. Sie werden ihre Daten weltweit im Internet abrufen oder auf einem hochgesicherten und virenfreien Stick am Schlüsselbund bei sich tragen. Wir setzten uns damals gegen unsere Eltern mit langen Haaren, Parkas, den Beatles und den Rolling Stones gnadenlos durch. Wir brachten als Achtundsechziger den Staat und seine Institutionen in erhebliche Bedrängnis. Unsere Jugend wird mit eHealth, Medizintelematik , erneuerbare Energien, Nanotechnologie, Medizin- und Biotechnologie, Internet Globalisierung und/oder Glocalisierung in die Zukunft gehen, ob wir es so wollen oder nicht. Wir sollten als Verantwortliche in Staat und Gesellschaft die benötigte medizinische und eHealth-Infrastruktur zu Verfügung stellen, damit die nächste Generation sich in einem dynamischen und liebenswerten Gesundheitssystem in Deutschland wohlfühlen und verantwortlich leben kann. Dies geht nur mit klaren Ansagen und Leitbildern. Packen wir´s zusammen im Sinne der Aufklärer Kant, Voltaire und Diderot, aber auch mit einem Schuss Rousseau und viel Goethe an.

128

15. Literaturverzeichnis Weblinks http://de.wikipedia.org/wiki/Pflegeskandal http://library.fes.de/fulltext/asfo/01232.htm#E10E1 http://edoc.hu-berlin.de/dissertationen/hamann-kathrin-2002-09 16/HTML/chapter1.html #N10171 http://pathologie-ccm.charite.de/forschung/ag_digitale_pathologie/telepathologie/ http://pressetext.de/news/010919071/transatlantische-operation-mittels-telechirurgie http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=78037 http://www.aerzteblatt.lnsdata.de/pdf/97/36/s27.pdf http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/neuropsychiatrische_krankheiten/m orbus_parkinson/article/344830/telemedizin-optimiert-therapie-m-parkinson.html http://www.adipositas-gesellschaft.de http://www.akdae.de/index.html (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft) http://www.aktion-meditech.de/factsheets/herz_telekardiologie.pdf http://www.aktion-meditech.de/newsletter/ aktion_mt_aktuell27.pdf http://www.aktion-meditech.de/newsletter/ aktion_mt_aktuell27.pdf http://www.aokgesundheitspartner.de/bund/dmp/gesetzlich/rsav/ index.html http://www.arztwiki.de/wiki/DMP_Disease-Management-Programm http://www.bibliomed.de/cps/rde/xbcr/SID-3E01936C-95D33EEF/bibliomed/fuwold 2000_04_Integrierte_Leistungsketten_und_Patienten_Empowerment. pdf) http://www.bitkom.org/files/documents/StN_Entwurf_ Chipkartenprojekte_D_EU_fin.pdf http://www.bundesaerztekammer.de/ http://www.bundesaerztekammer.de/ page.asp?his=1.99.3472 http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/ 113Beschlussprotokoll20100712a.pdf http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Notfalldatenmanagement_Arbeitskon zept.pdf http://www.bundesversicherungsamt.de/nn_1046668/DE/DMP/dmp__node.html?__n nn= true http://www.bzaek.de/berufsstand/qualitaetsfoerderung/evidenzbasierte-leitlinien.html http://www.care-o-bot.de/ http://www.chipkarte.at/ http://www.cochrane.de http://www.cochrane.de/de/aufgaben-und-ziele http://www.dak.de/content/files/BMG_eGK_Broschuere0708.pdf http://www.defi.kit.edu/img/Armar3- Spuelmaschine_rdax_1200x1600.jpg http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de http://www.dgtelemed.de/de/telemedizin http://www.dkgev.de/ media/file/8314.RS302-10_Anlage-2010-10 04.pdf

129

http://www.dr-mueck.de/HM_Depression/HM_DepressionsWissenschaft/Depression_ Telepsychiatrische_Depressionstherapie.htm http://www.dsck.de/cont_11.html http://www.dsck.de/downloads/publikationen/p002_Buchbeitrag_Telemedizin_in_der _Tertiaerpraevention_verbesserte_Abb1.pdf http://www.ebm-netzwerk.de/grundlagen/definitionen http://www.e-health-com.eu/details-news/telemedizin-katalanische-studie-belegt-dieeffizienz-von-home-monitoring/ http://www.endotel.de http://www.endotel.de/veroeff/biomedjournal/biomed57.html http://www.e-receptstockholm.se http://www.evidence.de/ (medizinischen Wissensnetzwerk der Universität Witten/Herdecke) http://www.fallakte.de http://www.fallakte.de/images/stories/pdf/downloads/080410_efa_conhIT1.pdf http://www.fallakte.de/pilotprojekte/44-pressemitteilung-efa-darm-muenchen http://www.fallakte.de/ueber-efa/23-anfaenge http://www.faz.net/s/Rub0E9EEF84AC1E4A389A8DC6C23161FE44/Doc~E7150F29 2D3FC4A289D4B6601C6983585~ATpl~Ecommon~Scontent.html http://www.gematik.de/cms/de/egk_2/anwendungen/anwendungen_1.jsp http://www.gematik.de/cms/de/egk_2/egk_3/egk_2.jsp http://www.gematik.de/cms/de/egk_2/ziele/ziele_1.jsp http://www.gematik.de/cms/de/gematik/kompetenzen/kompetenzen_1.jsp htp://www.gematik.de/cms/de/startseite/index.jsp http://www.gematik.de/cms/de/egk_2/telematikinfrastruktur/sicherheit/sicherheit_1.jsp gematik_Whitepaper_Sicherheit.pdf Seite 10 ff http://www.gematik.de/cms/de/gematik/unternehmensorganisation/historie_1/historie _1.jsp http://www.geste-image-sens.blogspot.com http://www.gkv.info/site/fileadmin/user_upload/Projekte/Telematik_im_Gesundheitsw esen/2.1.8_die_elektronische_patientenakte.pdf http://www.gmds.de/pdf/Vortraege/conhit2010/100419_Duennebeil.pdf http://www.hcilab.org/events/mobileinteraction/reports/15_MobileHealth_Martin Denzel.pdf http://www.hdz-nrw.de/de/zentrum/presse/detailansicht.php?id=270&anzeige=2003 http://www.healthvault.com http://www.heise.de/newsticker/meldung/Patientengefuehrte-OnlineGesundheitsakte-erfuellt-nicht-alle-Erwartungen-1075749.html http://www.heise.de/newsticker/meldung/Patientengefuehrte-OnlineGesundheitsakte-erfuellt-nicht-alle-Erwartungen-1075749.html http://www.hellste-koepfe.de/site/basics/durchblicker/teleradiologie-im-einsatz http://www.hdpev.de/wb/media/Download/JurgWilhelmEmpowerment.pdf http://www.informatik.uni-goettingen.de/Filepool/Theses/gaug-zfi-msc-2008-38.pdf http://www.iqwig.de

130

http://www.kit.edu/besuchen/4151.php http://www.klinikum-saarbruecken.de/wir/zentren-info.php3?abt=220 http://www.krebsgesellschaft.de/ http://www.krebshilfe.de/fileadmin/Inhalte/Downloads/PDFs/Blaue_Ratgeber/ Brustkrebs-Medizinbetrieb.pdf http://www.kompetenznetz-schlaganfall.de/164.0.html http://www.kvb.de/de/praxis/online-angebote/edv-in-der-praxis/kv-safenet.html http://www.kvb.de/de/praxis/online-angebote/edv-in-der-praxis/d2d.html http:// www.MedCom.dk http://www.medgate.ch/ http://www.medgate.ch/f%C3%BCrPatienten/Sprechstunde24h http://www Medica.de http://www.medmedia.at http://www.medmedia.at/medien/klinik/artikel/2009/01/6478_0508_Teledermatologie.php http://www.merkur-online.de/nachrichten/bayern/mm-pflegeskandal-diakonieschadensbegrenzung-bemueht-304025.html http://www.mmforum.uni-erlangen.de/workshop2002/augen_diag.ppt#293,8,Folie 8 http://www.net2.unituebingen.de/fileadmin/RI/teaching/seminar_iit/ws0405/pdf/werning-ausarbeitung.pdf http://www.neurologie.li/kat7.php?c=z20050825153125 http://www.nrw.de/meldungen-der-landesregierung/d-ren-elektronischer-arztbrief-mit1-3-millionen-euro-gef-rdert-9726/ http://www.patientendossier.eu/epd/10/9/1/get.aspx http://www.patientenleitlinien.de/index.html http://www.pressebox.de/pressemeldungen/bitkom-bundesverband informationswirtschaft-telekommunikation-und-neue-medien-ev/boxid/76190 http://www.presseportal.de/pm/55532/1447426/intercomponentware_ag http://www.pronovabkk.de http://www.rolandberger.com/media/pdf/Roland_Berger_E_Health_20100127.pdf http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/carte_vitale2/present.htm http://www.smmarketing.de/printable/gesundheitskarte/infoegk/5019199b5f1357523.html http://www.spiegel.de/ Spiegel Online vom 24. Oktober 2006 http://www.spw.de/125/eckpunkte_gesundheitspolitik.htm http://www.stmug.bayern.de/ gesundheit/krankenhaus/telemedizin/projekte.htm http://www.stmug.bayern.de/gesundheit/ krankenhaus/telemedizin/projekte_detail.htm http://www.stmug.bayern.de/gesundheit/krankenhaus/telemedizin/projekte_liste.htm? aus=5 http://www.svr-gesundheit.de http://www.telematik-modellregionen.de/content/e256/ http://www.telematik-modellregionen.de/content/e1364/ http://www.telematik-modellregionen.de/content/e1364/e1366/

131

http://www.telemedizin24.de/tm24inhalte/content/wer_wie_was_wo/e247?extended= e670&extended=e666&extended=e668#e668 http://www.telemedizinfuehrer.de/free/2006/personalhealthcare_394_395.pdf http://www.tempis.de http://www.terraconsult.de/fileadmin/Dokumente/Fachtagung_v7_LinusDrop_ICW.pdf http://www.tmf-ev.de (Dachorganisation medizinischer Forschungsverbünde) http://www.tumorzentrum-regensburg.de http://www.uni-protokolle.de/nachrichten/id/46884/ http://www.uniregensburg.de/Fakultaeten/Medizin/Pathologie/EMLabor/sites/big_html/em.htm http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/74/Electronic_medical_record.jpg http://www.vde.de http://www.vde.de/de/InfoCenter/ http://www.vde.com/de/InfoCenter/Seiten/ Details.aspx?eslShopItemID=998e16eaeb11-42de-8f42-65e672c275dd http://www.vitaphone.de/produkte/versorgungsmanagement/adipositas/leichterreicht.html http://www.welt.de/multimedia/archive/00270/operation_DW_Wissen_270667p.jpg http://www.wikipedia.de http://de.wikipedia.org/wiki/Disease-Management-Programm#Freie_DMP http://de.wikipedia.org/wiki/Elektronische_Gesundheitsakte http://de.wikipedia.org/wiki/Telematik http://www.wissenschaftonline.de/sixcms/media.php/912/thumbnails/244170.jpg.331106.jpg http://www.ztg-nrw.de/content/veranstaltungen/veranstaltungen_2010/ it_trends_medizin__health_telematics_2010/forum_3___der_gesundheitscampus_nr w_forum_der_telemedizin/ambulante_videounterstuetzte_parkinsontherapie/3_6_mv b_Rzesnitzek_ger.pdf?raw=parkinson&ZMS_HIGHLIGHT=raw http://www.ztg-nrw.de/content/ wissen/telematik__pflege/technologien/index_ger.html http://www.zvfk.de/content/e2663/e6/e318/e561/ http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzzseng.nsf/o/281454A83B407BC8C1256EB4002DF BC2 http://www1.vde.com http://www1.vde.com/WBB/PMM/Telemonitoring+Vorteile/ Broschüren Akzeptanzbildung für die elektronische Gesundheitskarte bei niedergelassenen Ärzten, Tania Broschüre des BMG „Die elektronische Gesundheitskarte“ Das psychiatrische Telekonsil, Schattauer GmbH, 2008 Dr. Graf, B., Pflege 2050 in EHEALTHCOM, Ausgabe Nr.1/2011 Elizabeth Adrianzen Ato, Bachelorarbeit in Wirtschaftsinformatik, TUM, 2010

132

gematik Broschüre Datenschutz und Datensicherheit die elektronische Gesundheitskarte und gematik eGK-Spezifikation Teil 3 gematik_GA_Gesamtarchitektur_V1.7.0.pdf gematik_NFD_Fachkonzept.doc gematik Richtlinie Feldtest Release 1 Teststufe 3 gematik Richtlinie Feldtest Release 1 Teststufe 3 gematik Schulung Anwendertest ppt gematik_VSD_Fachkonzept_VSDM_V2.9.0.pdf Institut für Demoskopie Allensbach (2010) KBV Architekturüberblick-0.9.1.pdf Lang, M., Pflege 2050 in EHEALTHCOM, Ausgabe Nr.1/2011 Sigrid Pilz: Pflegenotstand bei Altenbetreuung. 23. Juni 2006 Spezifikation der elektronischen Gesundheitskarte vom 02.07.2008 Teil3 Architekturüberblick der KBV vom 31.08.2005 Spiegel Online vom 24. Oktober 2006; Todesrate in Krankenhäusern mit zu wenig Pflegekräften um 26 Prozent erhöht; Original: International Journal of Nursing, 2006 TKK/F.A.Z. Institut 2009 VDE-ANALYSE MEDIZINTECHNIK 2003 Literatur Dr. Bartmann, F. Tätigkeitsbericht 2010 der Bundesärztekammer Bauer, S.; Baumann, M.; Becks, T.; Dehm, J.; Hacker, J.; Rieber, F.; Schurr, M.O.: TeleMonitoring in der Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Verband der Elektrotechnik Elektronik Informationstechnik e.V., Frankfurt am Main. März 2006. Binder, W.; Braecklein, M.; Brimmers, P.; B uhler, M.; Clasbrummel, B.; Cronrath, C.; Dehm, J.; Heuzeroth, V.; Hoffmann, R.; Korb, H.; Lorenz, G.; Norgall, T.; RodeSchubert, C.; Schnell, O.; Stork, W.: TeleMonitoring zur Prävention von DiabetesErkrankungen. Verband der Elektrotechnik Elektronik Informationstechnik e.V., Frankfurt am Main. März 2008. Della Mea, V.: What is e-health (2): The Death of Telemedicine? Editorial. Journal of Medical Internet Research 2001; 3(2): e22. http://www.jmir.org/2001/2/e22 Denzel Martin, „Mobile Telemedizin – auf Standby mit dem Arzt“, Ausgabe 2004. Dietel M., Hufnagl P.; 2001; Electronic communication in medicine; Z.Ärztl.Fortbildg.Qualitätssich. Dietz, R. & Rauch, B. (2003). Leitlinie zur Diagnose und Behandlung der chronischen koronaren Herzerkrankung der Deutschen Gesellschaft fur Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK). Zeitschrift für Kardiologie Dünnebeil S., Konzeption patientenzentrierter Mehrwertdienste für die Deutsche Gesundheitstelematik, 2009. Ernst, A., Leitfaden zur Einführung von Qualitätsmanagementsystemen in Arztpraxen, 2008.

133

Eysenbach, G.: What is e-health? J Med Internet Res 2001. Finkelstein, S.; Speedie, S.; Demiris, G.; Veen, M.; Lundgren, J.; Potthoff, S.: Telehomecare: Quality, Perception, Satisfaction. In: Telemedicine Journal and eHealth 10 (2004), Nr. 2. Frank, M., Qualitätsmanagement in der Arztpraxis, 2004 Frankenstein, L.; Baden, D.; Wähner, M.; Nelles, M.; Schultz, C.; Korb, H.; Zugck, C.: Die Betreuungsintensität herzinsuffzienter Patienten korreliert direkt mit dem Schweregrad der Erkrankung. In: Steyer, G.; Tolxdorff, T. (Hrsg.): TELEMED 2006 – Nationales Forum zur Telematik für die Gesundheit: "Gesundheitsversorgung im Netz\, Aka GmbH, Berlin, 2006. Garding, Stefan, mobile health, Konzepte, Potenziale, Risiken, 2011 Garms-Homolová V. (2000): Pflege im Alter. In Rennen-Allhoff B., Schaeffer D. (Hg.): Garms-Homolová 1999 Handbuch der Pflegewissenschaft. Weinheim, München: Juventa Gärtner, A. (2006). Medizintechnik und Informationstechnologie - Band 3, Telemedizin und computergestützte Medizin. Köln: TÜV Media GmbH.) Heinen-Kammerer, T.; Kiencke, P.; Motzkat, K.; Liecker, B.; Petereit, F.; Hecke, T.; Müller, H.; Rychlik, R. (2005): Telemedizin in der Tertiärprävention: Wirtschaftlichkeitsanalyse des Telemedizin-Projektes Zertiva bei HerzinsuffizienzPatienten der Techniker Krankenkasse. Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement Heinen-Kammerer, T.; Wiosna, W.; Nelles, S.; Rychlik, R. (2006) Titel: Monitoring von Herzfunktionen mit Telemetrie. HTA-Bericht 30 in der DIMDI-Schriftenreihe Health Technology Assessment (HTA) in der Bundesrepublik Deutschland Hufnagl P., Bayer G., Oberbarnscheidt P., Wehrstedt K., Guski H., Hauptmann S., Dietel M.; 2001; Comparison of different telepathology solutions for primary frozen section diagnostic; Hufnagl P. and Nguyen-Dobinsky T. N.; 2000; Telepathology using TPS; Electronic Journal of Pathology and Histology; 6 (3) Jähn, K., & Nagel, E. (2004). e-Health. Berlin-Heidelberg: Springer Verlag GmbH. Katzenmeier Chr., Stefania Schrag-Slavu, Rechtsfragen des Einsatzes der Telemedizin im Rettungsdienst, 2010. Kerckhoff, A., Wilkens, J. (2009): Parkinson Selbsthilfe und Komplementärmedizin. KvC Verlag, Essen Korb, H.; Baden, D.;Wähner, M.; Helms, T.; Schultz, C.; Zugck, C.: Verkürzung der Alarmierungszeit bei kardiovaskulären Risikopatienten durch telemedizinische Überwachung: Einfluß auf Morbidität und Mortalität. In: Steyer, G.; Tolxdorff, T. (Hrsg.): Lüst C., „Soziale Menschenrechte in Deutschland – Menschenrechtsverletzungen in Altenpflegeheimen“, 2001 Martin E., Dusserre P., Got C., Vieillefond A., Franc B., Brugal G., Retailliau B.; 1995; Telepathology in France. Justifications and developments; Arch. Anat.Cytol.Pathol Monnier, J., Knapp R., Frueh, B. : Recent Advances in Telepsychiatry: An Updated Review; Psychiatric Services Dec. 2003 Vol. 54 No. 12

134

Müller Axel, Wolfgang Och and Johannes Schweizer, 2008, Telemedizin als integrativer Ansatz zur Behandlung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, Dr. Niehaus Frank, Auswirkungen des Alters auf die Gesundheitsausgaben, WIPDiskussionspapier 5/06 Nordrum I.; 1996; Telepathology. Is there a future?; Telemed.Today Oberholzer M., Fischer H. R., Christen H., Gerber S., Bruhlmann M., Mihatsch M., Famos M., Winkler C., Fehr P., Bachthold L.; 1993; Telepathology with an integrated services digital network--a new tool for image transfer in surgical pathology: a preliminary report; Hum.Pathol. O'Reilly R, Bishop J, Maddox K, Hutchinson L, Fisman M, Takhar J: Is Telepsychiatry Equivalent to Face-to-Face Psychiatry? Results From a Randomized Controlled Equivalence Trial; Psychiatric Services June 2007 Vol. 58 No. 6 Pfaff H., Ernstmann N., 2005, Elemente einer Theorie der sozialen Gesundheit Pfeifer, M.; Werner, B.; Magnussen, H.: Telemedizinische Betreuung von Patienten mit chronischen Atemwegserkrankungen. In: Medizinische Klinik 99 (2004), Nr. 2, Schönenberger, U., Besetti, G., & Koch, P. (2002). Telemedizinische Verfahren: Auf dem Weg zum Standard. Bern: Bundesamt für Sozialversicherung, Schweiz Schultz, C.; Gemünden, H. G.; Salomo, S. (2005): Akzeptanz der Telemedizin, 2005, Darmstadt. Seising R., “Frühe Visionen der Telemedizin: Technische Möglichkeiten und gesellschaftliche Wirklichkeit“, Medizinische Fakultät, 2008, Universität Wien Seiwerth S.; 2000; Telepathology and Teleradiology; Electronic Journal of Pathology and Histology Stauch G., Schweppe K. W.; 1995; One year experience with telepathology for frozen sections. Electronic journal of Pathology and Histology, VaW (Verlag für angewandte Wissenschaften), München Sulzberger, H., Bullinger, A., de las Cuevas, C., Meise, U.: Die Psychiatrie im Internet und das Internet in der Psychiatrie; Neuropsychiatrie, Band 20, Nr. 3/2006 TELEMED 2006 - Nationales Forum zur Telematik für die Gesundheit: "Gesundheitsversorgung im Netz\, Aka GmbH, Berlin, 2006 Urness et al. (2006) Client acceptability and quality of life-telepsychiatry compared to in-person consultation. Journal of Telemedicine and Telecare (12), S. 251-254 Williams, A., Ellis, A. Middleton, K. Kobak: Primary care patients in psychiatric clinical trials: a pilot study using vidoconferencing. Annals of General Psychiatry 2007 6:24 Williams B. H.; 1998; The AFIP center for telemedicine application-pathology for the twenty-first century; Telemed.Virtual.Real, 3 (6)

135

16.

Anhang 1: Regionalprojekt GO IN und Telemedizin

Integrierte Versorgungsnetzwerke benötigen eine funktionierende, regionale Telematikinfrastruktur - Erfahrungen aus der Region Ingolstadt Dr. med. Siegfried Jedamzik, Vorstandsvorsitzender GO IN e.V. Geschäftsführer Baymatik e.V. Arzt für Allgemeinmedizin MHBA; Dipl.-Kfm. Thomas Oppel, Geschäftsführer der GO IN Integrationsmanagement und Beteiligungs- GmbH im Gesundheitswesen Inhalt 1. 2. 2.1. 2.2. 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.4.1. 3.4.2. 3.5. 4. Der deutsche Gesundheitsmarkt im Wandel Regionale Netzwerke im Gesundheitsbereich Die Region Ingolstadt Das Ärztenetz GO IN als regionaler Gesundheitsdienstleister Voraussetzungen für eine zukunftsfähige „Gesundheitsregion“ schaffen! Nutzung der bestehenden Gesundheitsinfrastruktur Innovative Ansätze im Handlungsfeld „Gesundheit und Homecare“ Telemedizinische Anwendungen auf dem Vormarsch Telemedizinische Verfahren im Überblick Telemonitoring Teletherapie/ -diagnostik Ökonomische Implikationen Handlungsempfehlungen für „Gesundheitsregionen“

136

1.

Der deutsche Gesundheitsmarkt im Wandel

Primär ist die Gesundheit als individuelles Gut zu betrachten, das von einem Individuum nachgefragt wird und einen direkten Nutzen bringen soll. Die Allgemeinheit profitiert von einem guten Gesundheitszustand über die Leistungsfähigkeit des einzelnen Menschen - insbesondere durch dessen Arbeit, Steuern und Beiträge. Im Gegensatz dazu stehen Opportunitätskosten und direkte Kosten, die einem Kranken, aber vor allem der Gesellschaft durch Arbeitsunfähigkeit, Invalidität oder frühzeitigen Tod entstehen.214 Das deutsche Gesundheitssystem ist, verglichen mit anderen Wirtschaftssektoren besonders komplex. Dies resultiert nicht nur aus der starken gesetzlichen Regulierung von der Forschung und Entwicklung neuer Produkte über die Marktzulassung, Preisbildung und Vergütung bis hin zu Details der Vertriebs- bzw. Versorgungsstrukturen, sondern auch aus der großen Zahl der beteiligten Altersgruppen mit einzigartigen Strukturen wie der Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen, für die es in anderen Wirtschaftssektoren keine vergleichbare Organisationsform gibt. Die Akteure - insbesondere die Patienten und die Politiker - haben bestimmte Ziele bzw. Erwartungen, die sie mit einer Versorgungsleistung oder einem innovativen Produkt verbinden. Dies kann zum Beispiel eine neuartige telemedizinische Behandlungsmethode sein, die eine schnellere Genesung durch intensivere Betreuung ermöglicht und somit die Kosten im Vergleich zu einer herkömmlichen Behandlung niedrig hält. Was Gesundheit, Wohlbefinden, körperliche, mentale und soziale Integrität für den Einzelnen bedeutet, geht weit über das hinaus, was der Kunde von sonstigen Dienstleistungen und Produkten erwartet. Aus Sicht der Politiker hat die öffentliche Gesundheit einen hohen und weiter wachsenden Stellenwert.215 Daher ist insbesondere das Krankenversicherungssystem sehr stark durch den Staat reguliert. Um den Kostenanstieg innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung zu begrenzen, wurde im Rahmen des Gesundheitsstrukturgesetzes von 1993 für ambulante und stationäre Leistungsbereiche eine Ausgaben-Obergrenze (Budgetierung) definiert. Diese darf proportional nicht stärker wachsen als die Einnahmen der Krankenkassen. Betrachtet man die deutschen Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich, so ist festzustellen, dass diese überdurchschnittlich angestiegen sind. Deutschland liegt hinter den USA (Platz 1), angepasst an die Kaufkraft, auf dem zehnten Platz der gelisteten Länder mit den höchsten Pro-KopfAusgaben weltweit.216 Betrachtet man die zur Verfügung stehenden finanziellen Mittel im Gesundheitswesen, so ist festzustellen, dass diesen höhere Kosten für technischen Fortschritt und für ein steigendes Versorgungsbedürfnis der Bevölkerung
214 215

Vgl. Oberender, P. et al. (2006), S. 23 Vgl. Goldschmidt, A., Hilbert, J. (2009), S. 745 216 Vgl. OECD (2009), S. 1

137

gegenüberstehen. Innovationen, wie die Entwicklung und Adoption neuer Produkte, Prozesse und Strukturen sind ein wichtiges Feld zur Beeinflussung der Gesundheitswirtschaft. Abbildung 1 gibt einen Überblick über die Akteure im deutschen Gesundheitssystem:
Patient
(gesetzlich versichert)

Patient
(privat versichert)

Arbeitgeber

Leistungserbringer
(Ärzte, Krankenhäuser/ Kliniken, Medizinisches Personal)

GKV
(Gesetzliche Krankenversicherung)

PKV
(Private Krankenversicherung)

KBV
(Kassenärztliche Bundesvereinigung)

KV(en)
(Kassenärztliche Vereinigungen)

G-BA
(Gemeinsamer Bundesausschuss)

Staat Bund und Länder

Akteure im deutschen Gesundheitswesen217 Das Gesundheitssystem als Ganzes verändert sich unter dem Einfluss gesellschaftlicher Entwicklungen und mit ihm seine Innovationskomponente. Hiermit sind nicht nur die Veränderungen in der Epidemiologie gemeint, die auf dem ökonomischen, sozialen und demographischen Wandel, Änderung der Lebensstile und -umwelten und die Globalisierung zurückzuführen sind. Grundlegende Änderungen bzgl. der Erwartungen und Ansprüche der Akteure im Gesundheitswesen sind zu berücksichtigen. Derartige gesamtwirtschaftliche Entwicklungen machen zusätzliche Anpassungen des Gesundheits-Innovationssystems und damit des Gesundheitsmarktes erforderlich.218 Die letzten Reformen im Gesundheitswesen zielen vor allem darauf ab, mehr Wettbewerb in das System zu bringen und die Rolle der Krankenkassen zu verändern. Die Veränderungen im Stellenwert von Innovationen und Innovationsprozessen sowie die Bedeutung der Gesundheit für den Einzelnen und die Gesellschaft, können dazu beitragen, sich mit ändernden Lebensund Umweltbedingungen auseinanderzusetzen. In diesem Zusammenhang haben sich auch auf regionaler Ebene Zusammenschlüsse von niedergelassenen Ärztensog. Praxis- bzw. Ärztenetze- gebildet. Hierbei handelt es sich meist um klassische
217 218

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Häcker, J. et al. (2008), S. 29 Vgl. Goldschmidt, A., Hilbert, J. (2009), S. 754

138

„Bottom-up“-Ansätze, die beispielsweise durch Telemedizin und Vernetzungen dazu beitragen, Synergieeffekte besser auszunutzen und Einsparungen zu generieren. Eine Herausforderung stellt die neue, angepasste Zusammenführung von Wirtschaft, Ökonomie, Gesundheit und sozialem bzw. technischem Fortschritt dar. 2. 2.1 Regionale Netzwerke im Gesundheitsbereich Die Region IngolStadtLandPlus

Sie liegt im geographischen Herzen Bayerns und umfasst die Landkreise Eichstätt, Neuburg-Schrobenhausen, Pfaffenhofen a. d. Ilm und die kreisfreie Stadt Ingolstadt.

Zusammengefasst wird die Region als Planungsverband 10 tituliert. Auf einer Fläche von 2848 km2 leben ca. 445 000 Einwohner.219 Oberzentrum mit rund 120.000 Einwohnern ist die Stadt Ingolstadt, die insbesondere als Automobilstandort internationalen Ruf genießt. Die Region Ingolstadt ist hervorragend in das nationale und internationale Verkehrsnetz eingebunden und zählt zu den wachstumsstärksten Regionen Bayerns.220 Sie ist geographisch gut abgrenzbar und aufgrund ihrer heterogenen Struktur als Industrieregion mit ländlicher Ausdehnung hervorragend für Feldtests geeignet. Im Einzugsgebiet der Region Ingolstadt hat sich die niedergelassene Ärzteschaft über eine „regionale Gesundheitsorganisation - das Praxisnetz GO IN e.V.“ positioniert und strukturiert aufgestellt. 2.2. Das Ärztenetz GO IN als regionaler Gesundheitsdienstleister

Das Praxisnetz GO IN e.V. ist ein Zusammenschluss niedergelassener Ärztinnen und Ärzte aller Fachrichtungen in der Region Ingolstadt. Es wurde am 10. August 2000 als Interessenvertretung der in Ingolstadt und Umgebung ansässigen Vertragsärzte gegründet. GO IN - als eingetragener Verein - ist derzeit ein Verbund von 493 Ärzten

219 220

[Stand: 31.03.2007] www.pv-region-ingolstadt.de [Stand: 08.03.2010]

139

(Fach- und Hausärzten) aus den Kreisverbänden Ingolstadt-Eichstätt, NeuburgSchrobenhausen und Pfaffenhofen.

Nach Fachgruppen differenziert sind die Allgemeinärzte mit 209 Mitgliedern am häufigsten vertreten. Die zweitgrößte Gruppe stellen die Internisten mit 60 Ärzten. Als weitere Fachgruppen im Praxisnetz GO IN folgen: Gynäkologen, Orthopäden, Augenärzte, Kinderärzte, HNO-Ärzte, Chirurgen, Fachärzte, Dermatologen, Radiologen, Urologen, Neurologen, Psychiater, Kardiologen, Anästhesisten und Laborärzte. Im Einzugsbereich Eichstätt-Ingolstadt-Neuburg a. d. Donau-PfaffenhofenSchrobenhausen werden derzeit rund 400 000 Patienten von GO IN-Ärzten betreut. Die Praxisnetzärzte von GO IN arbeiten mit allen Gesundheitsdienstleistern der Region (z.B. Krankenhäusern, Sozialen Diensten, Apotheken und Krankengymnasten, etc.) eng zusammen. Mit seinen Vertragspartnern - der Audi BKK und der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns - verfolgt GO IN das Ziel, die Qualität und die Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung im Einzugsgebiet zu verbessern. Das Praxisnetz GO IN e.V. ist damit eines der größten Netzverbünde dieser Art in der Bundesrepublik. Als Maßnahmen einer verbesserten Betreuungsstruktur wurden bereits im Jahr 2000 der „GO IN-Patientenpass“ mit wichtigen Informationen wie Dauerdiagnosen, Dauermedikationen, Laborwerten etc., und der „GO IN-Patientenbegleitbrief“ zum besseren und schnelleren Datenaustausch der Ärzte eingeführt. Zur Qualitätsverbesserung der medizinischen Versorgung bestehen 42 Qualitätszirkel unterschiedlicher Fachdisziplinen. Das Praxisnetz GO IN betreibt drei Notfallpraxen in Kooperation mit der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns:
  

GO IN Notfallpraxis im Klinikum Ingolstadt GO IN Kindernotfallpraxis im Klinikum Ingolstadt GO IN Notfallpraxis in den Kliniken St. Elisabeth Neuburg/Donau

Zudem hat GO IN im Jahr 2009 ein eigenes ambulantes Schlaflabor in der Klinik Kösching installiert. Zu den Maßnahmen und Aktionen des Netzes zählen außerdem: Leitlinien, eine themenbezogene Patientenzeitung, die professionell geführte Geschäftsstelle, die täglich rund 200-mal kontaktiert wird, das GO IN Internetportal sowie Radiosendungen im Lokalsender.

140

Die GO IN Patientenzeitung „GO“

www.goin.info

Weitere Projekte zur Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsverbesserung – wie Qualitätsmanagement-Systeme für Arztpraxen oder Fortbildungsveranstaltungen für Arzt und Helferin - werden vom Praxisnetz angeboten; die GO IN Schulungsgemeinschaften offerieren Schulungen für Diabetes- und Asthmapatienten. Die GO IN Schulungsgemeinschaften

www.goin.info

141

Über 300 der angeschlossenen Arztpraxen haben ein Qualitätsmanagementsystem eingeführt und umgesetzt. Auch die GO IN Geschäftsstelle hat bereits im Jahr 2003 eine Zertifizierung der gesamten Netzprozesse durchlaufen und wurde bereits zweimal rezertifiziert.

www.goin.info

Alle Akteure des GO IN sind miteinander über eine webbasierte Plattform vernetzt. Die Potentiale von Telemedizin und Telematik im Gesundheitswesen können daher genutzt werden. Die vernetzten Praxen sollen idealtypisch einerseits die Qualität der Leistung erhöhen, andererseits jedoch die Zahl der Krankenhauseinweisungen reduzieren. Es wird oft unterstellt, dass durch die Vernetzung von Praxen tatsächlich Krankenhausleistungen substituiert werden und nicht nur ambulante Leistungen additiv hinzukommen. De facto geht es auch bei der Vernetzung primär um eine sektorale Optimierung mit dem Ziel zusätzlicher Einnahmen und um keine ausgabensenkende Kooperation zwischen verschiedenen Leistungsanbietern. Kommunikation und Kooperation in integrierten Netzwerken sind grundsätzlich nur erreichbar, wenn alle Beteiligten dieselben Ziele verfolgen. Das Praxisnetz GO IN bemüht sich seit dem Jahr 2000, um den Patienten herum eine Struktur aufzubauen, die sämtliche medizinischen Versorgungsprozesse abbildet. GO IN besitzt eine professionelle Aufbauorganisation, mit deren Hilfe Aufgabenund Zuständigkeitsbereiche, eindeutige Verantwortlichkeit für Projekte und Ressorts sowie die effiziente Zusammenarbeit von Vorstand und Geschäftsführung - der angeschlossenen GO IN GmbH - mit den Gremien des GO IN geregelt werden. Bei der Entwicklung und operativen Durchführung von Projekten greifen die GO INVerantwortlichen auf das eigene Gesundheitsportal unter www.goin.info zurück.

142

www.goin.info Der integrierte Intranetbereich für GO IN-Mitglieder dient als Kommunikationsplattform und ermöglicht den schnellen Informationsaustausch der Ärzte untereinander. Die Durchführung von Projekten wird von Projektmanagementtools unterstützt und überwacht. Fortbildungsveranstaltungen und Qualitätszirkelsitzungen werden in jeweils aktueller, zeitlicher Abfolge ins Intranet gestellt. Der GO IN Arzt kann sich online für eine Veranstaltung anmelden und mit Fachkollegen „chatten“. Sitzungsprotokolle und Bilanzen stehen für jedes GO IN-Mitglied zum Download bereit. Jeder Internetnutzer hat die Möglichkeit über die GO IN-Homepage gezielt Informationen im Bereich der regionalen Gesundheitsstruktur von GO IN sowie zum Thema Gesundheit und Gesundheitsvorsorge zu erhalten. Einen Überblick über die im Praxisnetz GO IN tätigen Ärzten verschafft das aktuelle Ärzteverzeichnis.

www.goin.info

Die Ärzte sind mit ihren Fachgebieten, Adressen, Telefon- und Faxnummern dargestellt. Der jeweils für den Tag aktuelle ärztliche GO IN-Notdienst kann durch Eingabe des gewünschten Ortes ausgewählt werden. Die in der Region 10 tätigen Selbsthilfegruppen sind nach Orten gegliedert und aufgelistet. Für jede Selbsthilfegruppe wurde die Adresse mit Kontaktmöglichkeit hinterlegt. Der Einsatz von

143

Telemedizin und die (elektronische) Vernetzung im GO IN dienen als zentrales Medium zur Umsetzung des Standortvorteils „Gesundheit“ (vgl. Abb.2).

Netzbausteine des Praxisnetzes GO IN e.V.221 3. Voraussetzungen für eine zukunftsfähige „Gesundheitsregion“ schaffen!

Das Praxisnetz GO IN hat sich die Komplettvernetzung aller teilnehmenden Arztpraxen zum Ziel gesetzt, um in der Region Ingolstadt flächendeckend telemedizinische Leistungen anbieten zu können. Im Bezug auf die Ausrichtung der angebotenen medizinischen Leistungen hat man insbesondere den demographischen Wandel in den Fokus gestellt. Auch auf Seiten der Ärzteschaft sind in Zukunft gravierende Veränderungen zu bewältigen. Eine „Überalterung“ der niedergelassenen Ärzte, die „Verweiblichung der Medizin“ - ein Großteil der Medizinstudenten sind mittlerweile weiblich - sowie Zentralisierungs- und Konzentrationsprozesse in den Anbieterstrukturen durch den Aufbau sog. medizinischer Versorgungszentren machen ein Umdenken erforderlich. Die demographische Entwicklung der modernen Industriestaaten mit den seit Jahrzehnten sinkenden Geburtenzahlen und der hier beständig steigenden Lebenserwartung der Bevölkerung gilt als eine der größten gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Herausforderungen des 21. Jahrhunderts.
221

Quelle: Eigene Darstellung.

144

Im Rahmen der 11. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung hat das Statistische Bundesamt zwölf Varianten mit unterschiedlichen Annahmen berechnet, die Aussagen über die zukünftige Bevölkerungsentwicklung bis ins Jahr 2050 treffen. Alle Varianten zeigen, dass der Rückgang der Bevölkerung nicht mehr aufzuhalten ist. Es wird weniger Kinder und noch mehr ältere Menschen geben.222 Die durchschnittliche Lebenserwartung für neugeborene Jungen liegt in der Sterbetafel 2005/ 2007 bei 76,89 Jahren und beträgt bei neugeborenen Mädchen 82,25 Jahre.223 Die Lebenserwartung der 65-Jährigen steigt lt. koordinierter Bevölkerungsvorausberechnung bis 2050 um ca. 4,5 Jahre. Die Zahl der 80-Jährigen und Älteren wird sich von 3,7 Millionen Menschen im Jahr 2006 auf über 10 Millionen im Jahr 2050 erhöhen.224 Dieser hohe Anteil der Hochbetagten stellt zukünftig insbesondere das Gesundheitswesen, aber auch andere Bereiche des sozialen Systems auf die Probe. Der Gewinn an überwiegend aktiven Jahren führt zunehmend dazu, eigene Wertvorstellungen und Lebensentwürfe umsetzen zu können. Es ist damit zu rechnen, dass mit der extremen Zunahme der ab 80-Jährigen die Zahl der Pflegebedürftigen immens steigen wird. Hauptursache für die kontinuierlich steigende Lebenserwartung ist die Verbesserung der Lebens- und Arbeitsbedingungen. Insbesondere durch Fortschritte im öffentlichen Gesundheitssystem und im Hygienebereich wurde die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Infektionskrankheiten verringert. Ebenso hat die Verbesserung der Ernährung einen maßgeblichen Anteil an der Erhöhung des durchschnittlichen Lebensalters. Durch den medizinischen Fortschritt können heutzutage Krankheiten, die früher schnell zum Tod geführt haben, erfolgreich behandelt werden.225 Anzumerken ist, dass die Geburtenrate in Deutschland seit vielen Jahrzehnten kontinuierlich sinkt. Im Jahr 1860 lag die Zahl der Kinder pro Frau noch bei 5, heutzutage bekommt eine Frau durchschnittlich nur 1,4 Kinder.226 Die Reproduktion einer Bevölkerung ist nur gewährleistet, wenn jede Frau im Laufe ihres Lebens durchschnittlich 2,1 Kinder zur Welt bringt.227 Diese Entwicklung hat insbesondere Auswirkungen auf die Sozialsysteme. Obwohl gesundheitliche Probleme und Einschränkungen mit dem Lebensalter zunehmen, ist der Alterungsprozess nicht gleichbedeutend mit Krankheit und Pflegebedürftigkeit. Angesichts der rasanten technologischen Entwicklung im Bereich der Informations-/ Kommunikationstechnik und der zunehmend älter werdenden Gesellschaft nimmt die Schnittstelle zwischen Technik und Gesundheit einen immer wichtigeren Stellenwert ein.

222 223

Vgl. bpb (2008), S. 12 Vgl. Statistisches Bundesamt (2008), S. 443 224 Vgl. bpb (2008), S. 23 225 Vgl. Weber, L. et al. (2008), S. 394 226 Vgl. Birg, H. (2003), S. 51 227 Vgl. bpb (2008), S. 23

145

Die Gesundheitstelematik228 steht in diesem Sinne für die Anwendung der Telematik im Gesundheitswesen. Bei der Weltgesundheitsorganisation (WHO) gilt Gesundheitstelematik als Sammelbegriff für gesundheitsbezogene Aktivitäten, Dienste und Systeme, die über eine Entfernung hinweg mit Mitteln der Informations- und Kommunikationstechnologie ausgeführt werden. Sie dient der globalen Gesundheitsförderung, Krankheitskontrolle und Krankenversorgung sowie der Ausbildung, dem Management und der Forschung für das Gesundheitswesen.229 Einen Teilbereich der Gesundheitstelematik stellt die Telemedizin dar und wird abhängig von der jeweiligen Quelle unterschiedlich definiert. Der Begriff, der sich aus „Tele“230 und „Medizin“231 zusammensetzt, bezieht sich konkret auf den Bereich der telemedizinischen Versorgung bzw. Patientenversorgung. Charakteristisch für die Telemedizin sind die nachfolgenden vier Kriterien:   Das Ziel der medizinischen Versorgung Die Überwindung der räumlichen Entfernung zwischen Leistungserbringern im Gesundheitswesen (u.a. Ärzte, medizinisches Fachpersonal, Pflegepersonal) und Patienten oder zwischen verschiedenen Leistungserbringern Der Austausch von Daten, Bildern oder Tönen Die Nutzung von Informations- und Kommunikationstechnologien232 Nutzung der bestehenden Gesundheitsinfrastruktur

  3.1.

Um die o.g. Kriterien im Realbetrieb testen zu können, wurde die Region Ingolstadt im Rahmen der Modellversuche zur Einführung der „elektronischen Gesundheitskarte (eGK)“ zu einer der sechs „Modellregionen“ ausgewählt. Eigens dafür wurde mit verschiedenen Partnern wie Krankenkassen, Kassenärztlicher Vereinigung und Apothekern die Organisationsstruktur „Baymatik e.V.“ im Jahr 2005 gegründet, die das Modellprojekt Ingolstadt trägt und umsetzt. Dem Verein gehören neben dem Praxisnetz GO IN und den regionalen Kliniken u.a. auch die AOK Bayern, die Betriebskrankenkassen von Audi, BMW und Siemens, die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB) sowie der Bayerische Apothekerverband an. Die Region Ingolstadt ist somit besonders gut auf künftige Entwicklungen im Gesundheitswesen eingestellt. 3.2. Innovative Ansätze im Handlungsfeld „Gesundheit und Homecare“

Im Gesundheits- und Homecarebereich ist der Einsatz intelligenter Assistenztechnologie in vielen Bereichen denkbar, die zum einen die Prävention, als auch die Therapie und Rehabilitation im häuslichen Umfeld unterstützen können. In
228 229

Oft wird für diesen Begriff auch synonym die Bezeichnung „eHealth“ verwendet. Vgl. Gärtner, A. (2006), S. 17 230 „Tele“ entspricht „Fern“ 231 „Medizin“ ist gleichzusetzen mit „Heilkunde“ 232 Vgl. AGENON (2009), S. 18-19

146

diesem Zusammenhang werden Assistenzsysteme genannt, die zur Verbesserung der medizinischen Versorgung und Pflege zu Hause beitragen bzw. die Erhaltung der unabhängigen Lebensführung und Selbstversorgung fördern.233 Exemplarisch sind folgende Anwendungsbereiche zu nennen:  Gesundheitsvorsorge und Gesundheitsfürsorge (Prävention, Telemonitoring, Telerehabilitation, Pflege- und Sozialdienste)  Wichtige Volkskrankheiten (z.B. metabolische Erkrankungen, kardiovaskuläre und onkologische Erkrankungen)  Spezifische Erkrankungen der alternden Bevölkerung (z.B. muskulo-skeletale und neurologische Erkrankungen)234 Die derzeit verfügbaren oder in der Entwicklung befindlichen Systeme besitzen Funktionalitäten zur Sturzerkennung, Überwachung der Vitalund Bewegungsparameter oder der Medikamenteneinnahme. In Abhängigkeit der Schwere können durch entsprechende Systeme auch Notfallsituationen erkannt werden und eine entsprechende Alarmierung auslösen.235 Spezielle, personalisierte Assistenzsysteme trainieren die kognitiven Fähigkeiten für den Erhalt der geistigen Kapazität, unterstützen die Fortbewegungsfähigkeit des Anwenders, animieren zu bestimmten Aktivitäten bei der Durchführung von Bewegungsprogrammen oder erinnern an die Einnahme von Medikamenten.236 Im Telemedizinbereich steht die Übertragung von Patienteninformationen zum behandelnden Mediziner bzw. zwischen den Ärzten im Vordergrund. Telemedizinische Lösungen ermöglichen eine engmaschigere Gesundheitsüberwachung chronisch kranker oder älterer Personen. Insbesondere der Einsatz von Telemonitoring ermöglicht es den Benutzern, Diagnose und Überwachung von Vitalfunktionen in ihren Wohnungen durchführen zu lassen, die früher das Erscheinen im Krankenhaus oder in der Arztpraxis erfordert hätten. Statt der aufwändigen, selbstgesteuerten Ermittlung von Vitaldaten, erfolgt die Erhebung aus der Umwelt heraus, ohne dass die Patienten dadurch eingeschränkt werden.237 Hier kommen speicher- und kommunikationsfähige Messgeräte bzw. Sensoren zum Einsatz, die Messwerte regelmäßig erfassen und Signalverläufe dokumentieren. Dies dient zum Wohl des Patienten, weil Sicherheit zu ihm nach Hause kommt; zur Unterstützung der Behandelnden, um schleichende Zustandsveränderungen des Klienten rechtzeitig erkennen zu können. Therapien lassen sich dadurch früher anpassen, mit dem Ziel, folgenschwere Komplikationen zu vermeiden.

233 234

Vgl. Orwat, C. et al. (2008), S. 6-7 Vgl. DGBMT, VDE (2007), S. 8 235 Vgl. Hansen, M., Meissner, S. (2007), S. 204 236 Vgl. VDE (2008), S. 6 237 Vgl. Bick, M. et al. (2008), S. 10

147

In ambienten Umgebungen werden große Mengen an Informationen erzeugt, die den Nutzern in personalisierter und nutzungsfreundlicher Form, in Echtzeit oder zeitnah verfügbar gemacht werden müssen. Diese Informationen weisen eine große inhaltliche Bandbreite auf und können den aktuellen Nutzungskontext (z.B. spezielle Einund Ausgabemodi) betreffen, Kontrolldaten zur Umgebung (z.B. den aktuellen Standort und momentane Lichtverhältnisse) oder Angaben über Kommunikationspartner liefern. Damit die angebotenen Funktionalitäten und Services der Assistenzsysteme auch von älteren Menschen genutzt werden können, gilt es als unabdingbar, dass die Nutzerschnittstelle deren persönlichen Erfordernissen entspricht. Es muss davon ausgegangen werden, dass der Anwender der ambienten Technologien im Verlauf des individuell sehr unterschiedlich verlaufenden Alterungsprozesses von körperlichen Einschränkungen der Feinmotorik, der kognitiven Fähigkeiten oder des Seh- und Hörvermögens betroffen sein kann. Eine barrierefreie, personalisierte Gestaltung der Informationsdarbietung und Nutzerinteraktion spielen hierbei eine entscheidende Rolle.238 3.3. Telemedizinische Anwendungen auf dem Vormarsch

Unter dem Telemedizin-Label formieren sich Ideen, Konzepte, Produkte und Dienstleistungen zu Assistenzsystemen für Gesundheit, Sicherheit, der Gestaltung des sozialen Umfelds bzw. der Versorgung, die ein selbstbestimmtes Leben im Alter ermöglichen sollen. Doch erst durch die konkrete Umsetzung und Etablierung am Markt kann man von einer Innovation sprechen. Auf dem Weltmarkt für Medizintechnik liegt Deutschland - mit einem Jahresumsatz von rd. 17 Milliarden € - hinter den USA und Japan auf Platz drei. Insbesondere dem Telemedizinbereich werden für die kommenden Jahre überdurchschnittliche Wachstumsraten prognostiziert. Expertenschätzungen gehen bis zum Jahr 2010 von einem jährlichen Umsatzwachstum von rund 42 Prozent für Telemedizin in Europa aus. Dieser Sektor verknüpft medizinische Dienstleistungen, Informations- und Kommunikationstechnik sowie klassische Medizintechnik miteinander.239 Für Forscher und Entwickler steht der Nachweis des medizinischen Nutzens telemedizinischer Anwendungen im Vordergrund. Dieser Nachweis kann anhand entsprechender Ergebnisse wissenschaftlicher Studien erbracht werden, beruhend auf evidenzbasierter Medizin.

238 239

Vgl. VDE, AAL Association, BMBF (2008), S. 79 Vgl. BMWi (2008), S. 7

148

3.4.

Telemedizinische Verfahren im Überblick

Die Systematisierung telemedizinischer Anwendungen ist vom jeweiligen Blickwinkel abhängig. Differenzierungen können bzgl. der Nutzergruppen, der Zielgruppen sowie im Fokus stehender Krankheitsbilder/ Indikatoren getroffen werden. Telemedizinische Anwendungen lassen sich daher entsprechend zuordnen zu:  Der öffentlichen Gesundheitsinformation von Patienten und Bürgern sowie Informationsdiensten für Gesundheitsberufe. Dabei ist grundsätzlich von nichtpatientenbezogenen Informationen und Daten auszugehen, so dass die Angaben in einem nicht geschützten öffentlichen Netz ausgetauscht werden können. Der Kommunikation von nicht patientenbezogenen Daten zur Forschung, Bildung und Gesundheitsberichterstattung sowie zum Aufbau von Qualitätssicherungssystemen mittels Datenerhebung. Der Kommunikation und dem Datenaustausch der Leistungserbringer untereinander sowie zwischen Leistungserbringer und Patient. In diesen Bereich fallen Leistungs- und Abrechnungsdaten in der Gesundheitsverwaltung, die als patientenbezogene Informationen datenschutzrechtlich und datensicherheitstechnisch besonders beachtet werden müssen.

Die letzte Gruppe ist für diese Arbeit relevant und lässt sich abhängig von den medizinischen Disziplinen der Telemedizin den Anwendungsbereichen entsprechend in folgende Hauptgruppen aufteilen (vgl. Abb. 3):  „Doc-to-Doc“-Bereich (D2D): Hierunter versteht man die Beziehung zwischen Ärzten oder anderen Leistungserbringern. Hier kommen beispielsweise die Telekonsultation, die Telechirurgie oder die Teleausbildung zum Einsatz. „Doc-to-Patient“-Bereich (D2P): Derartige Anwendungen wie Teletherapie, Telediagnostik und Telemonitoring werden zur Kommunikation zwischen Patient und Arzt genutzt.240

240

Vgl. Häcker, J. et al. (2008), S. 8

149

Telemedizin

D2D Doc to Doc
Telekonsultation

D2P
Doc to Patient

Teledokumentation
Teleausbildung

Telemonitoring Teletherapie Telediagnostik Pflegetelematik

Telekonferenz

Telebefundung

Eingrenzung telemedizinisch relevanter Anwendungen bei GO IN241 Telemedizinische Anwendungen lassen sich in allen Phasen der medizinischen Versorgung - Prävention, Diagnose, Therapie, Rehabilitation, Pflege - finden. Neben der Anwenderfreundlichkeit und technischen Ausgereiftheit steht der Datenschutz bei den Ärzten besonders im Fokus. 3.4.1. Telemonitoring Die Steuerung und Kontrolle risikogefährdeter Patienten in der häuslichen Umgebung stellt eine der wichtigsten D2P-Anwendungen dar. Nachfolgend wird hierunter die Überwachung des Gesundheitszustandes eines Patienten mit Hilfe von Informationsund Kommunikationstechnologien über eine geographische Distanz verstanden.242 Die Patienten erhalten Geräte zur kontinuierlichen Überwachung von Vitalparametern wie Puls und Blutdruck oder anderen physiologischen Messdaten (z.B. Blutzucker, Gewicht). Die von den Geräten erhobenen Daten können entweder synchron oder mit Verzögerung von einem Sensor an eine Überwachungseinheit gesendet und sofort ausgewertet bzw. gesammelt werden. Von dort erhält der jeweilige Betreuer (Haus-/Facharzt, Telemedizinisches Zentrum) die Informationen. Bei vielen Telemonitoringkonzepten kommt zusätzlich ein Kommunikationsgerät in Form eines Mobiltelefons oder eines Personal Digital Assistent (PDA) zum Einsatz. Über diese Einheiten kann der Patient Rückmeldungen des Arztes empfangen. Dies können beispielsweise Erinnerungen an durchzuführende Messungen, die Medikamenten241 242

Quelle: Eigene Darstellung. Diese Arbeit behandelt die für AAL relevanten D2P-Anwendungen. Vgl. Häcker, J. et al. (2008), S. 9

150

einnahme oder Informationen zu ausgewerteten Messergebnissen sein. Bei extremen Messergebnissen kann der Betreuer einen Notruf auslösen.243 Angewendet wird Telemonitoring hauptsächlich bei chronisch Kranken und Hochrisikopatienten. Diese Überwachungsform kann der Diagnostik oder Therapie von Krankheiten, der Prävention und dem Krankheitsmanagement dienen. Insbesondere die Prävention hat das Ziel, eine gesundheitliche Schädigung durch gezielte Aktivität zu verhindern oder zu verzögern bzw. weniger wahrscheinlich zu machen. In diesem Zusammenhang unterscheidet man zwischen Verhaltensprävention, die auf das Verhalten von Individuen und Gruppen eingeht und der Verhältnisprävention. Bei dieser Form werden gesellschaftliche Strukturen und Rahmenbedingungen (Lebens-, Arbeits- und Umweltbedingungen) präventiv wirksam gestaltet. Dementsprechend lassen sich drei Präventionsebenen unterscheiden, die durch Telemonitoring unterstützt werden können:244  Primärprävention: Hier setzt man möglichst früh an und will der Entstehung von Risikoverhalten bzw. Symptomen zuvorkommen. Die Konzepte werden meist nur bei Risikogruppen zur Vermeidung von Überversorgung eingesetzt. Sekundärprävention: Diese zielt auf eine möglichst frühe Erfassung von beobachteten Risiken bzw. Symptomen. Tertiärprävention: Die Tertiärprävention bezieht sich auf die Linderung von Krankheitsfolgen und Rehabilitation nach der Krankheit.245

 

Telemonitoring ist im Bereich der Prävention von chronischen Erkrankungen in Deutschland bislang noch nicht flächendeckend verbreitet. Zurückzuführen ist dies darauf, dass die erforderlichen Technologien erst seit etwa sechs Jahren ausgereift sind und andererseits die Besonderheiten einer präventiven Versorgung in den traditionell gewachsenen Strukturen des deutschen Gesundheitswesens schwer abzubilden sind.246 Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und des Diabetes mellitus verursachen enorme Kosten im Gesundheitsbereich und besitzen daher aufgrund ihres hohen Vorkommens und der schwerwiegenden Begleit- und Folgeerkrankungen eine große gesellschaftliche Bedeutung. Im Bereich der Herz-Kreislauf-Erkrankungen wird Telemonitoring eingesetzt bei:     
243 244

Koronarer Herzkrankheit Herzrhythmusstörungen Chronischer Herzinsuffizienz Patienten mit kardio-vaskulärem Hochrisikoprofil Patienten in Rehabilitation

Vgl. Häcker, J. et al. (2008), S. 9-10 Vgl. VDE (o.J.), S. 10 245 Vgl. BMWi (2008), S. 7 246 Vgl. VDE (2008), S. 25

151

 Zur postoperativen Kontrolle nach Herzklappen- und Bypassoperationen Internationale Studien belegen die erfolgreiche Vermeidung von Krankenhausaufenthalten durch telemedizinische Betreuungsprogramme bei herzinsuffizienten Patienten.247 Deutsche und internationale Unternehmen bzw. Institutionen bieten bereits Telemonitoring-Dienstleistungen für Patienten an, die an Herzerkrankungen leiden.248 Dieses Leistungsangebot erfolgt entweder im Rahmen zeitlich befristeter Verträge mit Krankenkassen oder es beruht auf Selbstzahlerbasis. Der Trend geht hin zu mobilen Gesundheitsbegleitern249 mit diversen Applikationen zu bestimmten Gesundheitsthemen bzw. Krankheitsbildern. Bei allen technischen Innovationen gilt, dass Telemonitoring nie den direkten Arzt-Patienten-Kontakt ersetzen, sondern nur ergänzend angeboten werden kann. Erfolgreiches Telemonitoring muss folgende Bedingungen erfüllen:       Validierung durch Evaluation des gewählten Betreuungsmodells Minimalinvasivität der Sensoren für einen möglichst hohen Tragekomfort Hohe Messfrequenz, die beispielsweise eine kontinuierliche Überwachung akut gefährdeter Patienten gewährleistet Anbindung an ein Notfallsystem Keine Einschränkungen im Alltag, Robustheit gegenüber wechselnden Einsatz- und Umgebungsbedingungen Anwenderfreundlichkeit durch intuitiv bedienbare Mensch-MaschineSchnittstelle; Benutzerfreundlichkeit, insbesondere zur möglichst einfachen Inbetriebnahme der Systeme Klinisch validierbare Genauigkeit der Messung

3.4.2. Teletherapie / -diagnostik Gesundheitsökonomische Bedingungen in der Gegenwart und erst recht in Zukunft lassen eine institutionelle Akutversorgung und medizinische Rehabilitation bis zur Ausschöpfung allen rehabilitativen Potentials nicht mehr zu. Die rehabilitative Nachsorge nach Abschluss der institutionellen Rehabehandlung findet bisher kaum noch statt. Oft reicht jedoch die übliche ambulante Weiterversorgung mit zwei bis drei Therapieeinheiten pro Woche nicht aus, um die im Rehabilitationsprozess bis dahin erzielten Fortschritte zu stabilisieren oder noch weiter auszubauen. Zudem bestehen in bestimmten Therapiebereichen noch Versorgungslücken und daher können die von der Rehaeinrichtung empfohlenen Therapiemaßnahmen nur z.T. fortgeführt werden. Daraus ergibt sich insbesondere die Notwendigkeit eines verzahnten stationär-ambulanten Systems, in dem sich der Therapiezeitraum unter Beachtung ökonomischer Kriterien dem Rehabilitationspotential anpassen lässt und das die
247 248

Cleland, J. et al. (2005); GESICA Investigators (2005) Vgl. BMWi (2008), S. 12 249 Bspw. Mobiltelefone mit PDA-Funktionen

152

Fortsetzung der therapeutischen Zielsetzungen in der Nachsorge und Langzeitversorgung ermöglicht. Teletherapeutische Konzepte sehen vor, dass der Patient nach ausführlicher Einweisung wesentliche Teile des indikationsspezifischen Trainingsprogramms zu Hause am Patienten-Terminal selbst durchführt und zwar unter ständiger Supervision eines Therapeuten oder Arztes. Das Trainings-Terminal des Nutzers am PC ist mit dem Terminal des Therapeuten über ein Hochsicherheitssystem vernetzt. So kann der Therapeut nicht nur Art und Schwierigkeitsgrad der Aufgaben den Fortschritten anpassen, sondern ist zeitnah über Zeitpunkt, Intensität und Ergebnisse informiert und kann diese in seine persönliche Therapie einfließen lassen. Das System ist soweit automatisiert, dass der Patient das für ihn vorgesehene Übungsprogramm nicht manipulieren kann. Er ist jedoch weitgehend frei in der Wahl seiner Trainingszeiten.250 Die Teletherapie bietet die Möglichkeit, die Lücke zwischen stationären Behandlungsmaßnahmen durch ambulante/ teilstationäre Maßnahmen zu überbrücken und eignet sich vor allem zur rehabilitativen Behandlung mental/ kognitiver Funktionsstörungen bzw. Nachsorge mit Beratung/Betreuung.251 Die Formen der „Online-Rehabilitation“ beziehen sich auf die Anwendung von Informations- und Kommunikationstechnologien in der Neurolinguistik, Neuropsychologie, Kardiologie und Orthopädie. 3.5. Ökonomische Implikationen

Für den Einsatz und den Nutzen von telemedizinischen Anwendungen sprechen neben deren steigender Prävalenz chronischer Erkrankungen, die zunehmende Alterung der Bevölkerung und die daraus resultierende Kostensteigerung im Gesundheitswesen. Nach Ansicht vieler Marktteilnehmer hat sich der Geschäftsbereich Telemedizin mittlerweile etabliert und der medizinische sowie der wirtschaftliche Nutzen252 - insbesondere bei Telemonitoring - ist nachgewiesen. Ökonomisch nachweisbare Qualitätsverbesserungen in der medizinischen Versorgung werden dabei durch die Therapieoptimierung mit Hilfe von Risikoprävention, engmaschiger Überwachung, Förderung der Therapietreue und eine optimierte Vernetzung der Gesundheitsstrukturen erreicht.253 Verfechter der Telemedizin sehen in ihr die Möglichkeit: Die Versorgungsqualität im Gesundheitswesen bei gleich bleibenden Kosten zu verbessern Die Gesundheitskosten bei gleich bleibender Versorgungsqualität zu senken oder Die Versorgungsqualität bei niedrigeren Kosten zu steigern254

250 251

Vgl. m&i, DEGEMED (2002), S. 4 Vgl. Müller, T. (2004), S. 87-88 252 Anzumerken ist an dieser Stelle, dass aus Expertensicht deutschlandweit nur wenige Veröffentlichungen als wissenschaftlich belastbar gelten und weiterhin Forschungsbedarf besteht. 253 Vgl. Häcker, J. et al. (2008), S. 60 254 Vgl. Häcker, J. et al. (2008), S. 15

153

Um Stärken und Schwächen, die in Unternehmen im Telemedizinbereich vorherrschen, zu analysieren und Chancen bzw. Risiken des Telemedizinmarktes abschätzen zu können, ist die „SWOT Analyse“ als Management- und Marketinginstrument besonders geeignet. In einem ersten Schritt werden die Stärken und Schwächen des eigenen Unternehmens und seiner Mikroumwelt geprüft. Ziel dieser Analyse ist es, aufzuzeigen, ob ein Unternehmen über die notwendigen Fähigkeiten verfügt, Marktchancen zu nutzen und Risiken zu begegnen. Im zweiten Schritt geht es darum, die Chancen und Risiken des Marktes, in dem das Unternehmen agiert, zu durchleuchten. Hier handelt es sich insbesondere um Markttendenzen, die mögliche Geschäftschancen bieten oder um ungünstige Entwicklungen, denen sich die Telemedizinbranche oder das einzelne Unternehmen stellen muss.255 Folgende SWOT Analyse (Abb. 3) S. 156 ist speziell auf im Telemedizinbereich tätige Unternehmen und deren Umwelt ausgerichtet und zeigt entsprechende Entwicklungsperspektiven auf:

255

Vgl. Kotler, P., Bliemel, F. (2006), S. 132-138

154

Abb. 4: SWOT Analyse für den Telemedizinmarkt
256

Der Nutzen von telemedizinischen Anwendungen bemisst sich somit anhand einer Vielzahl von Parametern, die sowohl rein ökonomische als auch qualitative Aspekte mit sich bringen, die weniger ökonomisch quantifizierbar sind:257 Zeitersparnis bei der Patientenbehandlung und -betreuung: Dem Faktor Zeit kommt bei der Behandlung von Patienten mit chronischen und zum Teil lebens-

256

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Häcker, J. et al. (2008), S. 154; Goldschmidt, A., Hilbert, J. (2009), S. 892 257 Vgl. Häcker, J. et al. (2008), S. 17

155

-

-

-

bedrohlichen Erkrankungen ein besonderer Stellenwert zu. Verzögerungen, die durch nichtvernetzte Schnittstellen im Behandlungs- und Betreuungsprozess auftreten, können durch den Einsatz telemedizinischer Konzepte (Telemedizinisches Zentrum, Feedbackfunktion, usw.) verhindert werden. Die strukturierte und qualitätsgesicherte Datenaufbereitung und der regelmäßige Abgleich von Vitalparameterdaten erleichtern vor allem Leistungserbringern im Gesundheitswesen die tägliche Arbeit. Optimierung der Diagnostik: Telemedizin ermöglicht eine vereinfachte und verbesserte Diagnostik, da unmittelbar und unverzüglich auf Unregelmäßigkeiten, Beschwerden oder Notfälle reagiert werden kann. Verbesserung des Therapieerfolges und der Lebensqualität des Patienten: Durch die kontinuierliche und regelmäßige Übertragung von Vitalparametern und Informationen zur momentanen Lebenssituation oder die Möglichkeit zur Rücksprache mit einem Telemedizinischem Zentrum lässt sich die Therapietreue des Patienten bzw. dessen Krankheitsverständnis entscheidend beeinflussen. Gesteigerte Zufriedenheit von Patient und Arzt: Telemedizinische Anwendungen können dazu beitragen, dass sich sowohl die Leistungserbringer als auch die Patienten durch einen erhöhten Informationsstand und ein gesteigertes Sicherheitsgefühl zufriedener fühlen, was beim Patienten letztendlich eine längere Lebensdauer ermöglicht.

Es gilt im Telemedizinbereich festzuhalten, dass die Geschwindigkeit des medizinischen und medizinisch-technischen Fortschritts wächst; die finanziellen Kapazitäten jedoch nicht oder nicht im erforderlichen Maße. Die Entwicklung der multimedialen Hilfsmittel ähnelt einer Gratwanderung: Technische Entwicklungen müssen gefördert werden, dürfen aber nicht am Leitbild einer human-ethischen Medizin rütteln, in der der Mensch im Vordergrund steht. Eine nachhaltige Verbesserung der Versorgungsqualität bei gleichbleibenden oder sinkenden Kosten ist nur zu erreichen durch die Lösung der schwierigen Aufgaben, Telemedizinanwendungen sinnvoll in eine medizinisch hochwertige, solidarisch organisierte und finanzierte Gesundheitsversorgung zu integrieren. Durch die fehlende Erfordernis einer zeitlichen und räumlichen Koinzidenz der handelnden Personen bei Telemedizinkonzepten, eignen sich diese Anwendungen bzw. Dienstleistungen insbesondere für den sektorenübergreifenden Einsatz.258 4. Handlungsempfehlungen für „Gesundheitsregionen“

Speziell im Gesundheits- und Telematikbereich sollten sich die Marktteilnehmer aufgrund der dargestellten, zu erwartenden Modifikationen auf die veränderten Nachfragegruppen und Strukturen einstellen. Das Konzept der externen Wertschöpfungskette, bei dem jeder Beteiligte den Wert des Produkts oder der Dienstleistung durch seinen individuellen Beitrag steigert, kann speziell auf den
258

Vgl. Müller, T. (2004), S. 159

156

Telemedizinsektor angewendet werden (vgl. Abb.5). Kostenträger, Produzenten, Intermediäre, Leistungserbringer und Patienten sind aktiv und direkt in die Wertekette involviert. Initiiert wird die telemedizinische Wertschöpfungskette durch den Bedarf des Patienten, der Angebot und Marktwachstum stimuliert. Vorgegeben werden die organisatorischen und finanziellen Rahmenbedingungen für die Ausgestaltung der medizinischen Versorgung im regulierten Gesundheitsmarkt durch die Politik und die zahlenden Mitglieder der Krankenkassen. Am Ende der Wertschöpfungskette steht die Angebotserstellung durch den Anbieter beim Konsumenten.

Wertschöpfungskette mit verschiedenen Teilnehmergruppen

259

Über alle Handlungsfelder hinweg sollten Ausgaben und Investitionen in innovative Konzepte im Gesundheitswesen nicht nur als Kostenfaktor angesehen werden. Sie gelten als Investition in die Zukunft, die die Gesundheit fördert und erhält sowie die Lebensqualität erhöht. Insbesondere der Bereich für Telemedizinanwendungen wird zukünftig noch mehr attraktive Lösungsansätze zum Therapiemanagement und zur Patientenbetreuung anbieten. Der Anteil der Senioren an der Gesamtbevölkerung wird weiter zunehmen und diese Bevölkerungsgruppe stellt besondere Wünsche an ihre Umgebung bzw. Infrastruktur. Es gilt einen hohen Anspruch an die Benutzerfreundlichkeit, die Akzeptanz beim Kunden und die Gebrauchstauglichkeit der Anwendungen zu setzen. Denn nur eine aktive, gesunde und leistungsfähige Bevölkerung ist die Basis für Wachstum, Beschäftigung und Innovationsfähigkeit.

Literaturverzeichnis AGENON Gesellschaft für Unternehmensentwicklung im Gesundheitswesen mbH (AGENON) (2009) Entwicklung der Telemedizin im Land Brandenburg aus versorgungsinahlticher Sicht; ausversorgungsinhaltlicher Sicht,URL: http://www.agenon.org/publikationen/1/telemedizin.pdf [Stand 08.03.2010].

259

Quelle: In Anlehnung an Häcker, J. et al. (2008), S. 67

157

Bick, M., Kummer, T., Rössig, W. (2008): Ambient Intelligence in Medical Enviroments and Devices. Qualitative Studie zu Nutzenpotentialen ambienter Technologien in Krankenhäusern. ESCP-EAP Working Paper Nr. 36, Berlin. Birg, H. (2003) Die demographische Zeitenwende. Der Bevölkerungsrückgang in Deutschland und Europa, 4. Auflage, München. Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie, Referat Öffentlichkeitsarbeit (BMWi) (Hrsg.) (2008): Telematik in der Gesundheitsversorgung. Praxisnahe Informationen für Hersteller, Anwender und Dienstleister, URL: http://www.nextgenerationmedia.de/documents/Leitfaden_Telematik_Gesundheit.pdf [Stand 08.03.2010]. Bundeszentrale für politische Bildung (bpb) (2008): Zahlen und Fakten: Die Soziale Situation in Deutschland, URL: http://www.bpb.de/files/B19YYY.pdf [Stand 08.03.2010]. Cleland, J., Louis, A., Rigby, A., Janssens, U., Balk, A. (2005): Noninvasive Home Telemonitoring for Patients With Heart Failure at High Risk of Recurrent Admission and Death, in: JACC, 45, 10, 1654-1664. Deutsche Gesellschaft für Biomedizinische Technik, Verband der Elektrotechnik Elektronik Informationstechnik (DGBMT, VDE) (2007): Ambient Assisted Living. Neue „intelligente“ Assistenzsysteme für Prävention, Homecare und Pflege, Frankfurt/ Main. Gärtner, A. (2006): Praxiswissen Medizintechnik. Telemedizin und computerunterstützte Medizin, Bd. 3, Köln. Goldschmidt, A., Hilbert, J. (Hrsg.) (2009): Gesundheitswirtschaft in Deutschland. Die Zukunftsbranche, Bd. 1, Wegscheid. Hansen, M., Meissner, S. (Hrsg.) (2007): Verkettung digitaler Identitäten. Untersuchung im Auftrag des BMB, URL:https://www.datenschutzzentrum.de/Projek te/verkett-ung/2007-uld-tud-verkettung-digitaler-identitaeten-bmbf.pdf [Stand 08.03.2010]. Häcker, J., Reichwein B., Turad, N. (2008): Telemedizin. Markt, Strategien, Unternehmensbewertung, München. Kotler, P., Bliemel, F. (2006): Marketing-Management. Pearson Studium, 10. Auflage, München.

158

Müller, T. (2004): Telematik im Gesundheitswesen, URL: http://opus.bszbw.de/hdms/volltexte/ 2005/521/pdf/diplomarbeit.pdf [Stand 08.03.2010]. m&i-Fachklinik Herzogenaurach, Deutsche Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation (DEGEMED) (2002): Dokumentation Qualitätsmanagement und TeleTherapie. Gemeinsame Tagung der m&i-Fachklinik Herzogenaurach und der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation (DEGEMED) am 19.02.2002 in der Fachklinik Herzogenaurach. Tagungsband, Herzogenaurach. Oberender, P., Hebborn, A., Zerth, J. (2006): Wachstumsmarkt Gesundheitsmarkt, 2. Auflage, Stuttgart. Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) (2009): OECD-Gesundheitsdaten 2009, URL: http://www.oecd.org/dataoecd/15/1/39001235.pdf [Stand 08.03.2010]. Orwat, C., Rashid, A., Wölk, M., Holtmann, C., Scheermesser, M., Kosow, H. (2008): Pervasive Computing in der medizinischen Versorgung. Einführung in den Schwerpunkt, in: Technikfolgenabschätzung - Theorie und Praxis. 17, 1, 5-12. Statistisches Bundesamt (2008): Periodensterbetafeln für Deutschland 1871/81 2005/07, https://wwwec.destatis.de/csp/shop/sfg/bpm.html.cms.cBroker.cls?CSPCHD=003000 010000472rrigo000000e99e4cs8_Wh0sFcLVvdqQw&cmspath=struktur,vollanzeige.c sp &ID=1023246 [Stand 08.03.2010]. Verband der Elektrotechnik Elektronik Informationstechnik (VDE) (2008): Intelligente Assistenz-Systeme im Dienst für eine reife Gesellschaft. VDE-Positionspapier, Frankfurt/Main. Verband der Elektrotechnik Elektronik Informationstechnik (VDE) (o.J.): Mikrosysteme in der Medizin. VDE-Positionspapier zur Telemonitoring Prävention von Diabetes-Erkrankungen, Frankfurt/ Main. Verband der Elektrotechnik Elektronik Informationstechnik, Ambient Assisted Living Association, Bundesministerium für Bildung und Forschung (VDE, AAL Association, BMBF) (2008): Tagungsband Ambient Assisted Living. 1. Deutscher Kongress mit Ausstellung Technologie - Anwendungen – Management, Frankfurt/ Main. Weber, L., Lubk, C., Mayer, A. (Hrsg.) (2008): Gesellschaft im Wandel. Aktuelle ökonomische Herausforderungen, Wiesbaden.

159

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful