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Tcnicas de intervencin cognitivo-conductuales II


Cuaderno de Prcticas curso 2010-2011

Mara Luisa Baldor Rodrguez

Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez


Hemos decidido plantear las prcticas como un plan de trabajo real de cada caso y no slo como respuestas a las preguntas, para tener una idea ms clarificadora de lo que sera conveniente en cada caso. Creemos que as tendremos una mejor visin de cmo obrar si esas personas vinieran a nuestra consulta.

ndice
1. Tcnicas de autocontrol ............................................................................................................ 2 1.1. Descripcin del caso ........................................................................................................... 2 1.2. Evaluacin clnica ............................................................................................................... 3 1.3. Entrenamiento en autocontrol .......................................................................................... 5 1.3.1. Estrategias de control estimular ................................................................................. 6 1.3.2. Entrenamiento en la respuesta alternativa ................................................................ 7 2. Condicionamiento encubierto................................................................................................... 9 2.1. Descripcin del caso ........................................................................................................... 9 2.2. Evaluacin clnica ............................................................................................................... 9 2.3. Sensibilizacin encubierta ................................................................................................ 10 2.3.1. Estmulos aversivos ................................................................................................... 10 2.3.2. Descripcin del procedimiento ................................................................................. 11 3. Terapia de solucin de problemas (TSP) ................................................................................. 12 3.1. Descripcin del caso ......................................................................................................... 12 3.2. Evaluacin clnica ............................................................................................................. 12 3.3. Aplicacin de la TSP .......................................................................................................... 13 3.3.1. Definicin y formulacin de problemas .................................................................... 13 3.3.2. Generacin de soluciones alternativas ..................................................................... 14 3.3.3. Conclusiones de la aplicacin de la TSP .................................................................... 16 4. Terapia racional emotiva conductual (TREC) .......................................................................... 17 4.1. Descripcin del caso ......................................................................................................... 17 4.2. Evaluacin clnica ............................................................................................................. 17 4.3. Debate y cambio de las ideas irracionales ....................................................................... 19 5. Terapia cognitiva ..................................................................................................................... 21 5.1. Descripcin del caso ......................................................................................................... 21 5.2. Evaluacin clnica ............................................................................................................. 21 5.3. Aplicacin de la terapia cognitiva de Beck ....................................................................... 23

Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez

1. Tcnicas de autocontrol
A continuacin trataremos el caso de Marcia. En primer lugar recogeremos la descripcin entregada en el enunciado (apartado 1.1) y a partir de ah responderemos a travs de una evaluacin clnica (apartado 1.2) y la puesta en prctica del entrenamiento en autocontrol (aptdo. 1.3).

1.1. Descripcin del caso


Marcia acude a consulta porque dice necesitar ayuda para conseguir unos objetivos que sola no puede. Es profesora de Educacin Fsica y Danza en un gimnasio privado. Hace un ao tuvo una hepatitis y hubo de permanecer en reposo durante cinco meses por prescripcin facultativa. Durante este tiempo lo pas mal, porque dado su tipo de vida muy activa no se acostumbraba a la quietud e inactividad. Poco a poco termin adaptndose y ahora se encuentra desentrenada, vaga, ha ganado peso y ha perdido flexibilidad, come demasiado, etc. Sus hbitos han cambiado mucho con respecto a los anteriores, el tipo de vida tambin, antes haca mucho ejercicio, daba muchas clases de gimnasia y danza, cuidaba su dieta procurando que fuera equilibrada, beba mucha agua, no sala a tomar copas por las noches, madrugaba, etc. Ahora desde hace dos meses ya no tiene que guardar reposo, come ms y sin mucho control, bebe cerveza, sale de copas, y en general lleva una vida poco disciplinada. Quiere volver a sus hbitos anteriores, a llevar una vida ordenada, poder recuperar su cuerpo y trabajar donde antes lo haca. Cree que a todo lo actual le han impulsado el tipo de amigos que ahora frecuenta, son los que durante su enfermedad se han portado mejor con ella, la han visitado ms, un tipo de personas relativamente desocupadas y disponibles que la han acompaado ms que sus compaeros del gimnasio, siempre tan ocupados. La vida que actualmente lleva le parece ms divertida, pero tambin se plantea que no puede seguir as mucho tiempo porque perdera sus posibilidades de trabajo. Lo pasa mal cuando intenta volver a lo de antes, por ej.: en las comidas eliminar las grasas, las fculas, el alcohol. Todava no ha ido por el Gimnasio, porque le da pnico notar su cuerpo tan desentrenado, con michelines, con barriga, etc. No ha engordado mucho pero su cuerpo est ms flojo. Con los amigos que sale, suelen ir de copas y le resulta duro decir no, son gente con la que lo pasa bien, pero se levantan tarde y ella si se levanta tarde ya no intenta nada, se lo propone para el da siguiente y as un da y otro siempre intentndolo y nunca hace nada. Solicita ayuda para conseguir volver a lo de antes, a levantarse pronto y tomar sus vasos de agua y un buen desayuno, hacer gimnasia, recuperar su cuerpo, comer a las horas, dar clases, suprimir totalmente las cervezas, no acostarse tarde y volver a trabajar.

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1.2. Evaluacin clnica


Marcia solicita ayuda para, segn sus palabras, volver a lo de antes. Y sus objetivos concretos son: levantarse temprano, tomar sus vasos de agua, un buen desayuno, hacer gimnasia, recuperar su cuerpo, comer a las horas, dar clases de danza, suprimir las cervezas, no acostarse tarde y volver a trabajar. La puesta en prctica de un programa de autocontrol requiere motivacin y compromiso. As pues hay que focalizar la atencin en los beneficios de cumplir con los objetivos y potenciar las expectativas de autoeficacia y apoyos externos (familiares y amigos) que fortalezcan el cambio. Una hoja de autorregistro puede actuar como estmulo discriminativo de lo que se quiere cambiar y de lo que se quiere potenciar. Tambin confirma los avances que se van produciendo, centrndose en lo alcanzado cada da aunque sea poco y no en lo que an falta por lograr, y sirve para aumentar la autoeficiencia. Proporcionaremos a Marcia una hoja de autorregistro para sus objetivos. Antes, mostraremos en una tabla el vnculo entre objetivos y autorregistros.

Objetivo Levantarse temprano Tomar sus vasos de agua Un buen desayuno

Autorregistro Hora a la que se levanta cada da Nmero de vasos / da N de productos considerados buenos en el desayuno (cereales, pieza de fruta, etc.) tomados cada da Tiempo diario dedicado al ejercicio Cantidad de alimentos hipercalricos ingeridos al da N de comidas al da realizadas en su hora N de clases / semana N de cervezas / da Hora a la que se va a dormir cada da Horas bsqueda de trabajo / da

Hacer gimnasia Recuperar su cuerpo Comer a las horas Dar clases de danza Suprimir las cervezas No acostarse tarde Volver a trabajar

Tabla 1. Elementos de autorregistro para cumplir los objetivos de Marcia

Para controlar los pensamientos negativos sobre las propias capacidades, se le puede pedir que registre el da, la hora, el lugar y lo que sucede antes de las conductas a suprimir (como tomar cervezas, ingesta de alimentos hipercalricos o dormirse tarde). Y la hoja de autorregistro sera la siguiente:

Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez CONDUCTAS A POTENCIAR (+) Da 1 10:00h 1 1 15 1 0 0 Da Da 2 09:45h 2 1 20 0 0 Lugar Da 3 09:15h 4 2 20 2 1 1y Antes Da 4 Da Lugar Antes Da Lugar Antes Da 5 Da 6 Da 7 Observaciones

Hora a la que se levanta cada da N vasos agua N de productos buenos desayuno Tiempo diario ejercicio N de comidas en su hora N de horas clase Horas bsqueda de trabajo CONDUCTAS A REDUCIR N alimentos hipercalricos N de cervezas Hora de acostarse CONDUCTAS A REDUCIR 1 Da = N Lugar Antes de la conducta Da N Lugar Antes de la conducta Tabla 2. HOJA DE AUTORREGISTRO (-) (-)

N alimentos hipercalricos Da 1 = 2 helados Casa Me senta nerviosa

N de cervezas Da 3 = 3 cervezas En la cafetera de abajo Me llamaron y no pude negarme.

Hora de acostarse

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1.3. Entrenamiento en autocontrol


Con Marcia hay que trabajar sobre todo en la motivacin para el cambio y en las recadas. Aunque no se vean resultados inmediatos, no debe desilusionarse y seguir trabajando para que su vida vuelva a ser la de antes. Para disear y aplicar las estrategias ms adecuadas para cada objetivo primero hay que plantearse con detenimiento stos, de forma concreta y definida, y valorar aspectos de proximidad y nivel de dificultad. Objetivo Incrementar la conciencia y evaluar la prctica. Disminuir las conductas no deseadas y aumentar las deseadas. Estrategia Eliminar pensamientos negativos. Disminuir los estados de ansiedad (antes de dormir, al comer) Autoobservacin. Autorregistro (hoja de registro). Contrato conductual. Control de estmulos. Entrenamiento en respuestas alternativas. Tcnicas de autocastigo y autorreforzamiento. Detencin del pensamiento. Reestructuracin cognitiva. Entrenamiento en relajacin.

Tabla 3. Estrategias para cumplir con los objetivos de Marcia

La aplicacin de los procedimientos sealados se har con tareas para casa y un seguimiento sistemtico del funcionamiento. Para potenciar el compromiso sera bueno realizar un contrato conductual, especificando un castigo (tcnicas de autocastigo) si no se cumplen los objetivos a corto y medio plazo como es p.ej. reducir el nmero de cervezas. Para potenciar la motivacin, se recurrira a tcnicas de autorreforzamiento, premiando los avances con algn tipo de reforzamiento y usando el principio de Premack para elegir los reforzadores. Un castigo podra ser meter dinero en una hucha, que al mismo tiempo servira de reforzador: si se va alcanzando alguna submeta Marcia podra abrir la hucha y comprarse algo. Para prevenir las recadas se reevaluar el diseo durante la prctica, para comprobar si hubiera algn error. Se irn identificando las situaciones de alto riesgo, se establecern estrategias para afrontarlas y se anticiparn fallos o errores en el cumplimiento para ensayar las acciones.

Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez 1.3.1. Estrategias de control estimular Las estrategias buscan la alteracin de los factores que preceden a la conducta. Las utilizaremos, asociadas a los correspondientes objetivos, de acuerdo a la tabla siguiente. Objetivo Levantarse temprano Estrategias - Presentar estmulos discriminativos. - Modificar las condiciones fisiolgicas. - Cambiar el medio social. - Presentar estmulos discriminativos. - Modificar las condiciones fisiolgicas. - Restringir estmulos discriminativos. - Presentar estmulos discriminativos. - Modificar las condiciones fisiolgicas. - Restringir estmulos discriminativos. - Cambiar el medio social. - Presentar estmulos discriminativos. - Cambiar el medio social. - Presentar estmulos discriminativos. - Reducir o eliminar estmulos discriminativos. - Configurar estmulos que dificulten la conducta. - Presentar estmulos discriminativos. - Restringir estmulos discriminativos. - Cambiar el medio social. - Presentar estmulos discriminativos. - Cambiar el medio social. - Reducir o eliminar estmulos discriminativos. Conductas - Poner el despertador. - Dejar la ventana abierta para que entre el sol. - Temporizador cafetera. - Quedar con alguien pronto por la maana. - Tener un vaso de agua siempre a la vista. - Tomar sal para tener ms sed. - Slo tener agua para beber en casa.

Tomar sus vasos de agua

Un buen desayuno

Hacer gimnasia

Recuperar su cuerpo (dieta)

- Dejar el desayuno preparado y a la vista el da anterior. - Cenar ligero para tener hambre. - Desayunar nicamente a la hora deseada. - Quedar con alguien para tomar un buen desayuno. - Tener una foto de ella antes a la vista. - Quedar con gente del gimnasio. - Comprar alimentos bajos en caloras. - No comprar alimentos hipercalricos. - Tener una foto suya de antes en la nevera. - Ponerse alarmas en el mvil. - Comer slo a las horas deseadas. - Quedar con alguien para comer a esas horas. - Apuntarse a clase. - Escuchar msica antes para animarse a ir. - Quedar con alguien para ir. - Apagar el mvil a partir de una hora para no salir.

Comer a las horas

Dar clases de danza

Suprimir las cervezas

Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez - Cambiar el medio social. No acostarse tarde - Modificar las condiciones fisiolgicas. - Presentar estmulos discriminativos. - Restringir estmulos discriminativos. - Cambiar el medio social. - Presentar estmulos discriminativos. - Restringir estmulos discriminativos. - Cambiar el medio social. - No quedar en sitios donde se toma cerveza. - Tomar un t relajante. - Hacer ejercicios de relajacin. - Desconectar TV, Radio, mvil - Slo dormir por la noche (no siesta). - No quedar con sus amigos tarde.

Volver a trabajar

- Tener una foto de algo que desea adquirir con el dinero del trabajo. - Establecer un horario diario de bsqueda de trabajo. - Hablar con su antiguo jefe y compaeros de trabajo.

Tabla 4. Estrategias y conductas

Las estrategias ms utilizadas en este caso seran presentacin de estmulos discriminativos y cambio del medio social, porque sobre todo se quiere potenciar un cambio de vida, una vuelta a como Marcia era antes.

1.3.2. Entrenamiento en la respuesta alternativa Marcia tiene 3 conductas problemticas que van encadenadas a las conductas que quiere potenciar. Recuperar su cuerpo va unido a no tomar alimentos hipercalricos ni cerveza. Por tanto, las respuestas alternativas seran: cuando me apetezca cerveza, tomar agua y cuando quiera comer de ms (a deshora o alimentos hipercalricos) ir a dar clases. Suprimir las cervezas est unido igualmente a no salir con los amigos hasta tarde, que a su vez, se relaciona con no dormirse tarde. Por ello Marcia se tomar un t o har ejercicios de relajacin para dormir pronto, en lugar de salir con sus amigos; esto le ayudar sin duda a que se levante temprano y pueda desayunar bien.

CONDUCTA PROBLEMTICA Comer mal y a deshora Tomar cervezas Salir tarde con amigos Dormirse tarde

CONDUCTAS ALTERNATIVAS Hacer ejercicios e ir a clase Beber agua Tomar un t y hacer relajacin Levantarse temprano

Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez RECUPERAR SU CUERPO Y SU VIDA ANTERIOR

No comer mal y a deshora No tomar cervezas

No salir tarde con amigos y dormirse tarde

Hacer ejercicio Beber agua

Ir a clases

T relajante

Levantarse pronto

Ejercicios relajacin

Conductas problemticas y alternativas

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2. Condicionamiento encubierto
En este apartado vamos a trabajar sobre el caso de Mary. Seguiremos el mismo esquema que en el primer bloque: descripcin del caso (apartado 2.1), evaluacin clnica (apartado 2.2) y un subapartado sobre la sensibilizacin encubierta (aptdo. 2.3).

2.1. Descripcin del caso


Mary es una mujer de 49 aos que acude a solicitar ayuda psicolgica para poder dejar de fumar. Ha intentado dejarlo muchas veces y solo ha conseguido estar sin fumar una semana. La ltima vez se lo propusieron unas cuantas amigas y redujo la tasa a un cigarro cada hora, lo cual supuso que fumaba casi la mitad, pero eso dur tres das y pronto volvi a las andadas. Ya no sabe qu hacer, dice que tiene poco autocontrol, ha hecho Acupuntura y Homeopata y no le ha servido de nada. Ahora est asustada porque tiene problemas circulatorios y el mdico le ha dicho que es ABSOLUTAMENTE NECESARIO que deje de fumar. Lleva fumando desde los 17aos, en su casa todos eran fumadores (sus padres y hermanos) pero todos lo han dejado menos ella. Le gusta mucho fumar, dice que la tranquiliza y en situaciones estresantes le calma mucho. Las medidas estatales antitabaco la ayudan solo a veces, en muchas ocasiones le producen una especie de obsesin por salir cuanto antes a fumar. Mary tiene una tienda de moda y trabaja en su propia firma por lo que puede fumar en su despacho y tambin en su casa porque al vivir sola, no molesta a nadie Lo que ms le preocupa de su adiccin al tabaco es que puede tener problemas circulatorios, tambin que la piel se estropea mucho y a ella le importa mucho su imagen, el tono de voz le est cambiando, un da la confundieron por telfono con un hombre y esto la espant. Piensa que fumar est mal visto, que ya no se lleva, ltimamente cuando sale a fumar en algunas recepciones, se avergenza. Ella se mueve en ambientes muy sofisticados y quiere estar a la ltima, fumar ahora le parece algo casi vergonzante, aun as no lo puede dejar. Como cosas positivas del fumar seala que le gusta mucho el sabor del tabaco, que la relaja, que siempre que est nerviosa enciende un cigarrillo y se siente mejor. Que cuanto ms se propone dejarlo es peor. No confa nada en ella misma pero est dispuesta a poner todo de su parte aunque ha probado varios mtodos y ninguno le ha servido.

2.2. Evaluacin clnica


Mary nos visita porque quiere dejar de fumar. El hecho de que el mdico le haya dicho que es absolutamente necesario que deje de fumar por sus problemas circulatorios y su preocupacin por el aspecto fsico, nos sugiere la utilizacin de la enfermedad de Buerger (o tromboangetis obliterante) en la terapia de sensibilizacin encubierta.

Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez Esta enfermedad, aunque no tiene un causante claro, se sabe que est relacionada con el hecho de fumar y los que la padecen son fumadores. La enfermedad de Buerger se caracteriza por la obstruccin de los vasos sanguneos, normalmente de las manos y de los pies. Esta obstruccin impide la oxigenacin y deriva en la muerte celular y a veces en la gangrenacin (siendo la nica solucin la amputacin). El proceso de la enfermedad es doloroso y profundamente desagradable. Nada ms dejar de fumar la enfermedad se detiene.

Sntomas de la enfermedad de Buerger

2.3. Sensibilizacin encubierta


Recogeremos primero los estmulos aversivos que utilizaramos (apartado 2.3.1) y a continuacin describiremos detalladamente el procedimiento (2.3.2.). 2.3.1. Estmulos aversivos El desagradable proceso de la enfermedad de Buerger, como imagen de lo que podra suceder a la paciente por sus problemas circulatorios y el tabaco, se podra convertir en un elemento de trabajo ms fuerte que ningn otro. As pues, los sntomas de la enfermedad sern los estmulos aversivos. Los sntomas son: Hormigueo en la mano y en los pies que se vuelve un dolor insoportable.

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Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez lceras en las manos, pies y boca, que se van agrandando. El olor de la piel, primero infectada, gangrenada y finalmente pudrindose. El sabor de la piel muerta en su boca. El hecho de una posible amputacin de manos y pies si la gangrena sigue avanzando.

2.3.2. Descripcin del procedimiento Se comienza enseando a relajarse a Mary. Se le explica que la manera de eliminar su problema es asociar al objeto agradable (el tabaco) un estmulo desagradable: los sntomas de la enfermedad de Buerger. Se solicita que visualice con la mayor claridad posible el tabaco y avise cuando lo consiga. La descripcin podra ser la siguiente. Ests nerviosa, llegas a casa y ves la cajetilla de tabaco encima de la mesa de la cocina. Nada ms verlo notas una sensacin de hormigueo en las manos, la boca te sabe a sangre, sientes nuseas. Das un paso pero los pies te duelen, los sientes hinchados, como si te fueran a explotar. Tienes una sensacin hmeda que te sube por los pies. Tienes las manos fras, las estiras hacia la cajetilla y te asustas al verlas moradas al coger la cajetilla el dolor en la mano se vuelve insoportable, las manos cada vez ms negras Al sacar el cigarrillo y acercrtelo a la boca el olor a piel muerta y putrefacta te inunda La piel de tus manos se empieza a caer, el cigarrillo se cae de tu boca cuando lo intentas encender y pegado a la boquilla hay un trozo de piel muerta. Conforme el cigarrillo se cae, ves tus piernas que van desapareciendo. Decides coger la cajetilla y tirarla a la basura, vas notando tus piernas otra vez. Coges la cajetilla, la rompes y la tiras. Tus manos vuelven a su color natural. Abres la ventana ya no hay olor ni sensacin en la boca. Empiezas a respirar como nunca antes lo habas hecho, notas tus manos y tus piernas firmes. Te ves en el espejo, nunca te habas visto ms guapa. Se repite la escena 20 veces, 10 descrita por nosotros y 10 por la paciente. Se le pide que tambin practique en casa por lo menos 2 veces al da y que cada vez que vea un cigarrillo o una cajetilla, visualice la escena. Para fortalecer la aversin se le puede ensear las fotos de la enfermedad (sensibilizacin encubierta asistida).

Para trabajar con su falta de control se puede utilizar la triada del autocontrol como complemento. Si surgen problemas de falta de cooperacin, se hara hincapi en que todo es por su propio bien y que est en riesgo su salud.

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3. Terapia de solucin de problemas (TSP)


3.1. Descripcin del caso
Carla acude a consulta porque dice sentirse muy nerviosa y estresada, no puede dormir, se nota permanentemente angustiada y se concentra mal en su trabajo. Esto le ocurre desde hace siete meses, momento en el que vino a vivir a su casa su suegro. Su marido es hijo nico y al morir su suegra decidieron que un hombre mayor y enfermo no poda vivir solo as que le llevaron a vivir a su casa. Desde el principio las cosas no han ido bien, su suegro es muy especial, muy dominante, todo tiene que ser como l dice, se mete en la educacin de los hijos, en la clase de comida que hay que comer, en las salidas que hace el matrimonio, en los amigos. Por otro lado se est quedando ciego y hay que ayudarle en todo. Hay que acompaarle en la casa, llevarle a pasear y adems se resiste a ir a las revisiones mdicas y a tomar la medicacin que necesita. Es ella la que carga con el problema porque su marido se va a trabajar y regresa muy tarde y desde que su padre est en la casa ms tarde todava. La situacin est generando muchos problemas de pareja, dice que van a tener que separarse, cuando su marido est en casa el suegro no se queja tanto pero si no las quejas son permanentes, la comida no es buena, los nios son unos caprichosos ellos salen demasiado, etc. El matrimonio discute mucho, ella se queja y su marido responde que no es para tanto, que ella tiene que comprender que su padre es un hombre mayor que necesita ayuda. Ha propuesto que le lleven a una Residencia y su marido ha respondido que jams, pues prometi a su madre en el lecho de muerte que cuidara de su padre hasta el final. Carla trabaja en una empresa de Diseo Publicitario y cada vez lo hace peor. Los nios estn hartos, discuten permanentemente con su padre y su abuelo y estn teniendo fracaso escolar. Sus hijos son mellizos y tienen 13 aos. Carla ha acudido a la consulta del psiclogo porque NO PUEDE MAS. Ha pensado cmo afrontarlo y no se le ocurre qu puede hacer excepto irse de casa pero eso no lo quiere hacer de ninguna manera, quiere a su marido y no va a romper su matrimonio pero desea resolver esta situacin porque est verdaderamente perdida.

3.2. Evaluacin clnica


Se empezar con el modelo subyacente a la terapia, que consiste en explicar a la paciente en qu va a consistir. Se tratar de que vea su utilidad y que asuma que todos tenemos problemas, pero que podemos resolverlos. En este punto podemos usar una frase, que repetiremos a lo largo del entrenamiento. Consideramos que la frase ser muy til para evitar la frustracin generada cuando no se obtienen los resultados esperados:

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Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez Acepta las cosas que no puedes cambiar, ten valor para cambiar las que s y sabidura para reconocer la diferencia. Debemos tambin tener en cuenta la ansiedad de Carla (no duerme bien, est estresada y nerviosa, se concentra mal...); habra que trabajar en ella antes que en la TSP. Tal vez, adems de terapia, podra necesitar alguna medicacin como ansiolticos para dormir mejor. Su ansiedad podra si no impedir la aplicacin de las soluciones encontradas en la terapia. Antes de toda terapia es requisito establecer una buena relacin teraputica para que el cliente asuma su papel activo. En la T.S.P. este factor es esencial, puesto que se entrenar al paciente en habilidades, se realizarn ejercicios de role-playing y se le encargarn tareas para su casa. Para la correcta evaluacin del caso, hay que recopilar toda la informacin necesaria sobre la persona y sus problemas. Detectar as los obstculos que puedan surgir en la aplicacin de la terapia. Para cumplir este propsito podemos utilizar el Inventario de solucin de problemas sociales que sirve para evaluar las capacidades de solucionar el problema y los estilos de afrontamiento de las personas. Es importante centrarse en los procesos de cambio de conducta. Si partimos de estilos de solucin desadaptativos (compulsivo o evitativo) hay que trabajar hacia uno ms adaptativo (racional).

Es esencial para poder realizar la TSP que la persona tenga confianza en que ella lo puede hacer. Que vea los problemas como retos que pueda superar y que para ello debe usar y controlar sus emociones. A este respecto, deberamos trabajar en su ansiedad con alguna tcnica de relajacin y autocontrol para aprender a pensar antes de actuar. Explicar la relacin entre los eventos, creencias y emociones con el mtodo ABC del pensamiento constructivo.

3.3. Aplicacin de la TSP


3.3.1. Definicin y formulacin de problemas Para definir los problemas hay que recopilar toda la informacin posible basada en hechos, en trminos claros, precisos y objetivos, desechando inferencias, asunciones o interpretaciones no verificables. Hay que identificar los factores que hacen de la situacin un problema y plantearse metas realistas. Carla parece tener 3 problemas fundamentales, que son la relacin con su suegro, marido y sus hijos. A partir de estos 3 problemas generales se pueden definir otros ms particulares, que seran:

Relacin con su suegro: o Es muy especial, se mete en todo...

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Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez Se est quedando ciego y necesita mucha ayuda. Relacin con su marido: o Regresa tarde del trabajo... o Va a tener que separarse. o Discute mucho con l. Relacin con sus hijos: o Tienen fracaso escolar. o Estn hartos y discuten mucho.
o

Parece que todos los problemas de Carla confluyen en uno slo: la presencia del suegro en su casa y la poca o ninguna ayuda del marido en su cuidado. En primer lugar habra que clarificar si estos hechos son reales o si es una percepcin excesiva debida a la ansiedad de Carla. La paciente parece desbordada, piensa que la nica solucin es el divorcio o irse de casa, pero tambin dice que no quiere separarse, as que principalmente hay que delimitar bien estos problemas para que vea que puede resolverlos. Hay cuestiones que no son posibles, como cambiar a su suegro, pero s es posible modificar su relacin con l. Los problemas que se pueden resolver son: P1. La relacin con su suegro. P2. Los cuidados que necesita el suegro. P3. La falta de ayuda de su marido. P4. Problemas de pareja. P5. El manejo de los problemas con sus hijos.

3.3.2. Generacin de soluciones alternativas Utilizaremos los 3 principios para encontrar las soluciones: a) de cantidad: cuantas ms soluciones alternativas, mejor. b) aplazamiento del juicio: es mejor no evaluar las soluciones al generarlas. c) de variedad: cuanto mayor es el rango o variedad de ideas, mejor. Como seguramente la ansiedad que presenta Carla interfiera, se recurrir a la reestructuracin cognitiva. Las soluciones alternativas planteadas son las siguientes (incluimos algunas para provocar la reaccin de Carla, las sealadas con **). Con el suegro:

Contratar a alguien para que le cuide. Llevarlo a un asilo. ** Dividirse las tareas de su cuidado.

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Pedir ayuda a algn familiar. No hacer nada (y dejarle toda la responsabilidad a su marido). ** Ignorar sus comentarios. Llevarlo a que lo trate un gerontlogo. Divorciarse e irse de casa. ** Pedir ayuda a una organizacin de ciegos como la ONCE.

Con sus hijos:


Llevarlos a clases particulares. Dejarlos que hagan lo que quieran. ** Ingresarlos en un internado. ** Darlos en adopcin. ** Llevarlos al psiclogo. Pasar ms tiempo con ellos. Hablar con el tutor de la escuela.

Con su marido:

Divorciarse. ** Acudir con su marido a terapia de pareja.

Despus de encontrar soluciones alternativas, se llevar a cabo la toma de decisiones: 1. Se comparan las alternativas y se seleccionar la mejor para cada caso. 2. Si el problema es resoluble, la solucin/es estn en las alternativas, si no es as necesitamos ms informacin. 3. Como el problema de Carla es complejo, elegiramos varias soluciones. 4. Dado que se trata sobre todo de problemas interpersonales, utilizaramos el ensayo imaginario y el conductual.

Prctica y verificacin. Para la ejecucin de la solucin seguramente tengamos que ensear a Carla estrategias como el manejo del estrs y habilidades sociales para evitar las posibles discusiones que surjan. Se comparar el resultado con el esperado, y si la solucin ha sido satisfactoria Carla se ver reforzada por el trabajo bien hecho. Durante la terapia se le encargarn tareas para casa a la paciente para que realice en su caso, como p.ej. manejo de estrs, prctica de habilidades sociales, pasar tiempo con sus hijos... Para mantener las nuevas conductas y prevenir las recadas, se le facilitar un manual al cliente donde indique cmo puede aplicar, si le surgen ms problemas, los pasos de la TSP.

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Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez 3.3.3. Conclusiones de la aplicacin de la TSP Dado que en el caso de Carla sus problemas tienen que ver con el cuidado de su suegro y sus hijos, y esto ha provocado los problemas de pareja, quisiera aadir que es conveniente que su marido acudiera a consulta para realizar terapia de pareja. Adems, sera preferible que la TSP la hicieran juntos, dado que las soluciones dependen de la participacin de los dos.

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4. Terapia racional emotiva conductual (TREC)


4.1. Descripcin del caso
Ferry acude a consulta para solicitar ayuda psicolgica por encontrarse mal, en sus propias palabras dice encontrarse hundido, con un gran vaco, no tiene ganas de hacer nada y se siente muy triste. Dice que ha fracasado en su vida, que no ha hecho nada bien, que ha fracasado como esposo y padre, laboralmente no le han promocionado otro fracaso ms. Se separ hace dos aos porque su esposa empez a trabajar y a tener una vida social ms amplia y eso gener muchos conflictos en la pareja. Segn el, un matrimonio debe de compartirlo todo, salir juntos y no cada uno por su lado Cree que su mujer le quiere, pero no est dispuesta a renunciar a situaciones agradables que segn ella no hacen dao a nadie. l dice que estar juntos no admite apertura, salir cada uno por su lado no es estar en pareja, el no sale con nadie, siempre va con ella o se queda en casa. Le parece injusto que su mujer se haya separado. Cree que la pareja ha fracasado porque l no ha podido convencer a su mujer, tendra que haber razonado mejor lo que es justo. Ahora no sabe qu hacer, la nica persona en la que confiaba le ha abandonado y eso es terrible, es horroroso. Con sus hijos (de 21 y 19 aos) la relacin es cada vez ms distante, se pregunta qu es lo que ha hecho tan mal para perder la confianza de sus hijos. Ha intentado ser el mejor de los padres ayudndoles en todo y ahora le dejan solo. Cree que sus hijos tendran que contarle absolutamente todo sobre sus vidas ahora que no viven con l. Cree que son injustos, que el mundo es injusto en general. En el trabajo no le han ascendido por motivo de una nueva estrategia de empresa con lo que todo es fracaso en su vida, un fracaso total. Quiere encontrarse mejor y salir de la situacin de angustia que le tiene atenazado.

4.2. Evaluacin clnica


Comenzaremos explicando el esquema A-B-C y el mtodo teraputico que se va a seguir. A travs de la entrevista de evaluacin averiguaremos el tipo de problemas de Ferry: Problemas externos (A: situacin) Se separ hace 2 aos. Sus hijos ahora no viven con l. No le han ascendido.

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Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez Creencias irracionales (B) No he hecho nada bien. El matrimonio debe compartirlo todo. Estar juntos no admite apertura. Tendra que haber razonado mejor. La nica persona en la que confiaba le ha abandonado y eso es terrible. Con sus hijos... se pregunta qu es lo que ha hecho tan mal... ahora le dejan slo. Tendran que contarle absolutamente todo. Cree que son injustos, que el mundo es injusto... En el trabajo no le han ascendido... todo es fracaso en su vida.

Problemas internos (C: consecuencias emocionales y de conducta) Angustia salir de la situacin de angustia. Depresin encontrarse hundido. Ira el mundo es injusto. Culpa no he hecho nada bien. Aislamiento no salir con nadie.

Despus de la deteccin de las ideas irracionales constataremos su papel en los trastornos emocionales y conductuales a travs del dilogo socrtico y de los autorregistros.

El cuadro A-B-C de Ferry podra ser el siguiente: Consecuencias emocionales y de conducta (C) Conflictos en la pareja Aislamiento Ira Culpa Depresin Culpa Ira, depresin, aislamiento Ira, depresin Ira, depresin Depresin, angustia

Situacin (A)

Pensamiento irracional (B) Un matrimonio debe compartirlo todo Estar juntos no admite apertura Le parece injusto que se haya separado Tendra que haber razonado mejor ...es terrible, horroroso... Qu es lo que ha hecho tan mal El mejor de los padres...y ahora le dejan slo... Tendran que contarle todo... Son injustos... todo el mundo Todo es un fracaso en su vida... total

Se separ hace 2 aos

Sus hijos ahora no viven con l

No le han ascendido

Tabla 5. Cuadro A-B-C Terapia racional emotiva de Ferry

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4.3. Debate y cambio de las ideas irracionales


Ayudaremos a Ferry a cuestionarse la veracidad de sus pensamientos irracionales, analizando los argumentos que est utilizando para mantenerlos, encontrando aspectos a favor y en contra, generando creencias racionales e indicndole los beneficios que obtendr con stas. Seguiremos el mtodo hipottico-deductivo, aceptando slo los hechos observados (situaciones A), derivadas de forma lgica (sin contradicciones), pensando de forma favorable, sin condenar o premiar en trminos absolutos y universales y no esperando que los objetivos se consigan con total certeza. Para ello acudiremos a la reduccin al absurdo y para afianzar el aprendizaje y la reestructuracin cognitiva acudiremos a los autorregistros. Para debatir las ideas irracionales de Ferry, nos centraremos en las que le producen ms angustia y depresin: sus ideas de ser un fracaso sus generalizaciones de que todo es injusto, y que las cosas tienen que ser a su modo.

Pensamientos irracionales TENDRA QUE, DEBE SER Un matrimonio debe Tendra que haber razonado mejor Tendran que contarle todo... GENERALIZACIONES El mundo es injusto Todo es un fracaso total TREMENDISMO ...es terrible, horroroso... Qu es lo que ha hecho tan mal (contradiccin) Le han dejado slo

Preguntas debate Me est diciendo que se debe compartir todo? Se ha comprobado un inodoro doble para ir al bao juntos? No estaba razonando bien en ese momento? Minuto a minuto de sus vidas? Y vd. cree que les llegara el tiempo? No hay nada justo en el mundo? Me est diciendo que es un fracasado? Todo lo que ha hecho en su vida est mal? No hay nada peor? No ha hecho nada bien con sus hijos? No ha dicho que es el mejor de los padres? Me est diciendo que nunca estn con usted? Se siente slo?

Tabla 6. Preguntas de debate para cada pensamiento irracional

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Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez El fin de la terapia es que aprenda una nueva filosofa de vida, as que le mandaremos tareas programadas para casa, como que le ensee a su familia la TREC as como sus nuevas creencias racionales. Mediante autorregistros ver cmo ir transformando las posibles ideas irracionales (B) que surjan en las situaciones (A), las emociones y las consecuencias que le suceden (C). Y as podr cambiar estos pensamientos por otros ms racionales (D) y obtener otras consecuencias seguramente ms favorables (E).

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5. Terapia cognitiva
5.1. Descripcin del caso
Selma es una mujer de 38 aos que acude a solicitar ayuda porque dice sentirse muy mal, abatida y sin ilusin por nada. Le ha costado mucho acudir al psiclogo y darse cuenta de que ella sola no puede. Dice que es una luchadora porque la vida es lucha y en general no se puede contar con nadie. Lleva un ao mal pero hace dos meses tuvo que pedir la baja laboral porque no se poda concentrar en su trabajo, lloraba constantemente, los dems le preguntaba qu le pasaba y senta que estaba dando una imagen de debilidad insoportable para ella Llevo mal bastante tiempo, desde que muri mi madre (mi madre s que era fuerte) y estbamos muy unidas. Para m la vida es mi trabajo y mi familia (mi madre y mi hermana), hemos pasado dificultades de todo tipo pero las hemos superado. Selma es Secretaria de Direccin de una Empresa gracias a su propio esfuerzo, est muy bien considerada como persona competente y amable, tiene buenas relaciones con sus compaeros, he sido siempre la que ayudaba y ahora no puedo. Actualmente vive sola y progresivamente ha ido reduciendo su actividad, casi no sale de casa y sus relaciones personales se han limitado a su hermana que va a verla de vez en cuando. No entiende por qu razn est ahora as habiendo superado tantas cosas, la muerte de su padre, problemas econmicos, la enfermedad de su madre, etc., le parece horrible haber cado tan bajo, no tener ganas de nada y estar todo el tiempo llorando. Su madre muri hace un ao despus de una larga estancia en el hospital, en esa poca Selma trabajaba y atenda a su madre, no lo llev mal y este esfuerzo s que me dio resultado, pero ahora no valgo para nada Quiere recuperarse, sentirse bien, volver a ser ella misma.

5.2. Evaluacin clnica


Comenzaremos evaluando, conceptualizando y justificando la terapia. Como en toda terapia, es imprescindible crear primero una buena relacin teraputica. Una vez conseguido, evaluaremos las caractersticas de la depresin y los factores que influyen en ella. En el caso de Selma est claro que sus creencias tienen mucho que ver en el estado en el que se encuentra ahora, adems del principal acontecimiento desencadenante: la muerte de su madre.

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Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez A continuacin compartiremos el modelo explicativo y acordaremos las metas especficas, que podran ser:

Salir ms de casa (ms actividad). Tener ms relaciones con la gente. Cambiar sus creencias desadaptativas. Volver a trabajar.

Una vez hecho esto, pasaremos a explicar y justificar la terapia. Las emociones y conductas de Selma: abatida, sin ilusin, no sale de casa esto nos deja claro que Selma presenta depresin desde la muerte de su madre, que ha ido exacerbndose hasta que hace 2 meses le dieron la baja.

Supuestos y creencias
La vida es lucha y no se puede contar con nadie La vida es trabajo y familia

Acontecimientos
Estar de baja Muri su madre Yo siempre ayudaba y ahora no puedo

Pensamientos automticos
Haber cado tan bajo le parece insoportable No valgo para nada Imagen de debilidad insoportable

Conductas
No sale de casa, no tiene relaciones

Emociones
Tristeza, abatimiento, estar sin ilusin

Respuestas fsicas
Se siente mal

Modelo de base para la terapia cognitiva

La creencia de Selma es que el esfuerzo y el trabajo es lo nico importante, que si eres dbil no vales para nada. ste es el principal desencadenante de su depresin, ya que no se ha podido permitir ni un pice de debilidad en su vida. Parece ser que esta creencia la aprendi de su madre, as que se trabajar en ella tambin. Para intentar cambiar la creencia por otra ms adaptativa, como que todo el mundo tiene momentos de debilidad, que est bien tenerlos y que hay que pedir ayuda si la necesitas.

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5.3. Aplicacin de la terapia cognitiva de Beck


Planificaremos para Selma tareas como el registro de sus actividades y estado de nimo, un programa para aumentar su nivel de actividad, sus relaciones, su satisfaccin y logro. Tendremos que descomponer en submetas dichas actividades para aumentar la probabilidad de que las haga. Cuestionaremos sus pensamientos automticos, registrando para ello las situaciones, emociones y los pensamientos que les siguen. Despus, los cuestionaremos con pruebas a favor y en contra; buscaremos interpretaciones alternativas y justificaremos su utilidad. Le recomendaremos hacer experimentos para someter a prueba sus pensamientos negativos. Tambin cuestionaremos sus supuestos y creencias, verbal y conductualmente. Finalmente habr que prevenir las recadas, revisando lo aprendido; destacando la necesidad de seguir practicando y sealando la posibilidad de contratiempos. Identificaremos las situaciones de alto riesgo y los primeros sntomas depresivos que podran surgir (como p.ej. volver al trabajo y no estar al 100%). A este fin se elaborar una lista de estrategias tal como qu hacer si alguien me pregunta y me entran ganas de llorar: esperar a encontrarme mejor para explicrselo o quedar fuera del trabajo para tranquilamente y con un caf estar ms preparado para abrirse.

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