Cuidados odontolgicos em portadores de insuficincia renal crnica

Dental Care of Patients with Chronic Renal Failure

Recebido em 22/08/2006 Aprovado em 11/08/2006

Jos Zenou Costa Filho Walter Suruagy Motta Padilha Ellen Karla Nobre dos Santos

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RESUMO Pacientes com insuficincia renal crnica apresentam um alto ndice de alteraes sistmicas, e a presena de dano renal afeta significativamente o diagnstico e a conduta teraputica. A perda das funes regulatria e excretria dos rins causa manifestaes orais e mltiplas complicaes os quais tm implicaes no tratamento odontolgico. Os cuidados odontolgicos nesses pacientes podem ser complexos devido condio sistmica que resulta da funo renal inadequada. Desta forma, o cirurgio-dentista deve estar familiarizado com a complexidade desse grupo de pacientes. A manuteno da sade oral muito importante, uma vez que esses pacientes so candidatos em potencial ao transplante renal. Descritores: Hemodilise; Insuficincia renal crnica; Antibioticoprofilaxia.

ABSTRACT Patients with chronic renal failure present a high number of systemic alterations which greatly affect diagnosis and therapeutic measures. The loss of the regulatory and excretory functions of the kidneys causes oral manifestations and multiple complications which carry implications in dental care. The latter may become very complex on account of the medical conditions that result from inadequately functioning kidneys. Therefore, the maintenance of these patients oral health is very important since they are potential candidates to renal transplantation. Descriptors: Hemodialysis; Chronic Renal Failure; Antibiotic Prophylaxis .

INTRODUO Os rins so rgos multifuncionais especializados, responsveis pela manuteno do equilbrio eletroltico e cido-bsico, pela regulagem do volume dos fluidos corpreo, pela excreo dos resduos metablicos e drogas, alm de fazer parte da produo e do metabolismo de vrios hormnios, incluindo a renina, eritropoetina e prostaglandinas, participando do controle da produo de

clulas vermelhas e da ativao da vitamina D. (SANCHES et al, 2004; SILVA, 2000; FERGUSON e WHYMAN, 1998; NAYLOR e FREDERICKS, 1996; SONIS, FAZIO e FANG,1995). Segundo dados fornecidos pela Associao dos Renais Crnicos de So Paulo, no Brasil existem, aproximadamente, 25.000 doentes portadores Insuficincia Renal Crnica (IRC) diagnosticada. (FUJIMAKI, ROSA e TORRES, 1998). Embora o dentista no seja direta-

1. Mestre em Cirurgia BucoMaxiloFacial pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco - FOP/UPE 2. Cirurgio-Dentista e estagirio da disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial da faculdade de Odontologia / UFAL 3. Cirurgi-Dentista
ISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online) Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe v.7, n.2, p. 19 - 28, abr./jun. 2007

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mente responsvel pelo tratamento dos pacientes com insuficincia renal crnica, nesses casos, o protocolo teraputico ser diferenciado, tendo em vista as complicaes sistmicas apresentadas pelo paciente. Neste trabalho, pois, objetiva-se realizar uma reviso da literatura sobre o tema e suas implicaes na odontologia. REVISO DA LITERATURA E DISCUSSO Fisiologia Renal O nfron a unidade funcional do rim, podendo ser subdividido anatomicamente em glomrulo, tbulo contornado proximal, ala de Henle, tbulo contornado distal e ductor coletor. O sangue entra sob presso no glomrulo, atravs de uma arterola aferente e sai atravs de uma arterola eferente. O glomrulo uma rede de capilares, onde a presso do sangue cria um fluido para ser filtrado na cpsula de Bowman. Este fluido progride para o interior do tbulo proximal onde 80 90% do filtrado, contendo glicose, sdio e aminocidos, dentre outros, so reabsorvidos pelos capilares justaglomerulares; onde h maior quantidade de gua, e o filtrado da segue para a ala de Henle; onde mais gua e sdio so reabsorvidos pelos capilares. Este processo continua no tbulo distal e ducto coletor, com ajustes finais nos nveis de sdio e gua, tendo como resultado final a urina. Existem aproximadamente 1 milho de nfrons em cada rim (GUDAPATI et al., 2002; SILVA, 2000; PORTO, 1997). Fisiopatologia Renal Por definio, insuficincia renal crnica uma sndrome metablica, decorrente de um declnio bilateral, progressivo e irreversvel no nmero total de nfrons funcionais com um declnio concomitante da capacidade excretria renal (PRADO et al., 2001; SILVA, 2000; FERGUSON e WHYMAN, 1998; PORTO, 1997; NAYLOR e FREDERICKS, 1996). Dentre as causas mais comuns, esto a nefroesclerose secundria hipertenso de longa du-

rao, nefropatia devido diabtis, pielonefrite, rins policsticos, doenas auto-imunes e intoxicao por abuso de analgsicos, sendo a glomerulonefrite a principal causa em crianas, ao contrrio nos adultos (PORTO, 1997; NAYLOR e FREDERICKS, 1996; SONIS, FAZIO e FANG, 1995). Acredita-se que, com a reduo inicial da massa renal, os nfrons remanescentes tornam-se hiperfiltrantes, hipertrofiam-se, sofrem alteraes da superfcie glomerular e modificaes de permeabilidade da membrana glomerular s protenas, devido a uma vasodilatao compensatria. Essas alteraes levam produo renal de fatores de crescimento, citocinas e hormnios. Esses agentes seriam responsveis pelos processos de proliferao celular renal, coagulao intraglomerular, recrutamento e proliferao de clulas imunitrias, aumento da matriz celular, proliferao colgena e fibrose. Dessa forma, caso exista comprometimento da funo renal, com diminuio da filtragem glomerular, invariavelmente ocorrer progresso da perda de funo renal at a fase terminal ( PRADO et al., 2001; BREGMAN, 1992). A fase terminal da insuficincia renal crnica ocorre quando a funo renal do paciente j no mais capaz de manter a vida. (PRADO et al., 2001; NAYLOR e FREDERICKS, 1996) Na prtica, a insuficincia renal identificada pelos sintomas clnicos e pela avaliao laboratorial. Os principais indicadores laboratoriais so o nitrognio urico do sangue (BUN) e a creatinina, que tem a sua eliminao diminuda pelos rins e o seu nvel srico aumentado. (FERGUSON e WHYMAN, 1998; PORTO, 1997; SONIS, FAZIO e FANG, 1995). A elevao do nitrognio urico do sangue (BUN) descrita como azotenia e, quando associada com sinais e sintomas clnicos adversos, denominada de uremia (SILVA, 2000; FERGUSON e WHYMAN, 1998; SONIS, FAZIO e FANG, 1995.). Avaliao Clnica-Laboratorial No incio da insuficincia renal, os pacientes
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apresentam-se com anorexia, cansao fcil, lassido e fraqueza. medida que a doena se agrava, o paciente pode queixar-se de prurido, nusea, vmitos e letargia. Pode haver falta de ar secundria cardiopatia ou sobrecarga de lquido, e mos e ps podem ficar edemaciados. O paciente pode desenvolver hipertenso e pericardite (GUDAPATI et al., 2002; PORTO, 1997; SONIS, FAZIO e FANG, 1995.). O hemograma revela anemia normoctica e normocrmica como resultado da reduo na produo de eritropoetina (hormnio responsvel pela produo de clulas vermelhas) pelos rins (PORTO, 1997; NAYLOR e FREDERICKS, 1996; SONIS, FAZIO e FANG, 1995.). O sangramento pode ser um problema significativo, sendo caracterizado por uma tendncia hemorragia prolongada e pela formao de hematomas facilmente. Devido a um defeito qualitativo e no quantitativo das plaquetas, atravs do qual h menor formao do fator III com inibio da agregao plaquetria e uma alterao na interao das plaquetas com o endotlio dos vasos, cuja causa parece decorrer de alteraes bioqumicas promovidas pelas toxinas urmicas. O tempo de sangramento (TS) se apresenta prolongado e, este prolongamento ocorre a despeito da contagem normal de plaquetas, tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTP) normais (PRADO et al., 2001; NAYLOR e FREDERICKS, 1996; SONIS, FAZIO e FANG, 1995; LASMAR, 1994.). Ocorrem alteraes notveis nas funes relacionadas primeira linha de defesa. Tem sido demonstrado consistentemente que os granulcitos de pacientes com IRC, principalmente naqueles em tratamento hemodialtico, apresentam deficincia em varias funes de defesa, tais como, quimiotaxia, fagocitose, metabolismo oxidativo e degranulao. As clulas mononucleares perifricas tambm exibem fagocitose deficiente e reduzida capacidade de produo de citocinas (notadamente TNF-, IL-1, IL-2 e IL-Ra [Ra = receptor antagonist]), o que contribui para
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a deficincia das funes dos granulcitos, ocorrendo tambm, reduo da imunidade humoral, apresentando pior resposta a vacinas, reduo de funo linfocitria e reduzida capacidade de produo de imunoglobulinas. A desnutrio leva esses pacientes linfopenia, reduo da atividade neutroflica e piora da imunidade celular pela deficincia de aminocidos, vitamina B6 e zinco. Alm disso, tem sido demonstrado o papel de toxinas urmicas na induo de apoptose de leuccitos, contribuindo para a disfuno descrita (PRADO et al., 2001; NAYLOR e FREDERICKS, 1996; SANCHES et al., 2004.). Fato bem estabelecido o aumento na suscetibilidade a infeces, demonstrado pelos pacientes urmicos, decorrente de diminuio da imunidade celular, sem existir, entretanto,porm no existe diferena substancial no tempo de cicatrizao dos tecidos entre pacientes com funo renal normal e insuficincia renal, principalmente naqueles submetidos a transplante renal (LASMAR, 1994). A determinao de eletrlitos pode mostrar hipercalemia e acidose secundria reteno de potssio e de cidos. Essas alteraes no nvel plasmtico de potssio normalmente no so observadas, at que se tenha uma diminuio significativa do nvel de filtragem glomerular. A elevao dos nveis de potssio tambm ocorre em leses ou infeces musculares e aps procedimentos cirrgicos como resposta aos danos teciduais. O nvel srico de fosfato mostra-se elevado e o de clcio, diminudo, em virtude da reteno de fosfato e de prejuzo na ativao da vitamina D (FERGUSON e WHYMAN, 1998; SONIS, FAZIO e FANG, 1995). Como resultado de mltiplas punes da fstula e transfuses sangneas nos pacientes sob dilise renal, esses pacientes apresentam maior freqncia de hepatite por vrus B e hepatite C. Razo por que os dentistas devem tomar as precaues necessrias. (GUDAPATI et al., 2002; PRADO et al., 2001; PETERSON et al, 2000; FREDERICKS, 1996) NAYLOR e

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Cuidados Odontolgicos Os pacientes com insuficincia renal crnica que requerem dilise renal peridica necessitam de consideraes especiais durante o tratamento cirrgico oral. Antes do incio do tratamento cirrgico, deve ter sido feita uma avaliao mdica nos ltimos trs meses, e o mdico do paciente precisa ser consultado, para informar sobre a suficincia do controle metablico do paciente (PETERSON et al., 2000; SONIS, FAZIO e FANG, 1995). O tratamento de dilise crnica requer a presena de fstula arteriovenosa (uma grande juno entre uma artria e uma veia, cirurgicamente criada), que possibilita um acesso fcil, e a administrao de heparina, que permite ao sangue passar pelo equipamento de dilise sem coagular. A heparina tem um meiavida curta de aproximadamente duas a quatro horas. Nos pacientes que j se encontram em programa de dilise iterativa e que devero se submeter a cirurgias orais eletivas, estas devero ser realizadas no dia seguinte ao tratamento da dilise. Isso permite que a heparina utilizada durante a dilise seja metabolizada e que o paciente esteja em melhor estado fisiolgico quanto ao volume intravascular e aos produtos metablicos resultantes. A fistula arteriovenosa susceptvel a infeces, devendo-se uma vez que considerar o uso de antibioticoterapia profiltica esses pacientes apresentam um risco aumentado de desenvolverem episdios de endocardite bacteriana (PRADO e SALIM, 2004; GUDAPATI et al., 2002; PETERSON et al., 2000; NAYLOR e FREDERICKS, 1996; LASMAR, 1994). O conhecimento do nvel plasmtico do potssio de suma importncia, j que a hipercalemia a mais comum e a mais grave alterao metablica vista no properatrio de pacientes com IR, e, quando no diagnosticada, constitui uma das principais causas de morte no transoperatrio, sendo o nvel desejado de potssio plasmtico menor que 5,5mEq/L antes da cirurgia, pois geralmente h elevao deste durante e aps o ato cirrgico (FERGUSON e WHYMAN, 1998; LASMAR, 1994). A hiponatremia constitui o principal distrbio do

sdio no pr-operatrio, podendo significar desidratao com perda de sdio ou, mais freqentemente, hiperhidratao com excesso de gua (LASMAR, 1994). Muitas vezes, esses pacientes so anmicos, devendo ser solicitado um hemograma completo para verificar o grau da anemia e uma avaliao do tempo de sangramento (TS) que costuma estar prolongado, embora habitualmente a contagem de plaquetas , tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial (TTP) se apresentam dentro dos valores normais (GUDAPATI et al., 2002; NAYLOR e FREDERICKS, 1996; LASMAR, 1994). Pacientes com insuficincia renal significativa podem ser incapazes de eliminar do sangue o anestsico local original ou seus principais metablitos, resultando em um ligeiro aumento dos nveis sangneos desse composto e um aumento no potencial de toxicidade. Isso pode ocorrer tanto com steres quanto com amidas, e especialmente provvel com a cocana. Portanto, doenas renais significativas (ASA IV ou V) representam uma contra-indicao relativa administrao de anestsicos locais. Isso inclui os pacientes que se submetem dilise e aqueles com glomerulonefrite ou pielonefrite crnica (MALAMED, 2005; TORTAMANO e ARMONIA, 2001). Anestsicos, como a lidocana, que metabolizada no fgado, podem ser usados moderadamente (SANCHES et al., 2004; GUDAPATI et al., 2002; NAYLOR e FREDERICKS, 1996). Com o advento de novas drogas que no so metabolizadas ou excretadas pelos rins, a anestesia geral do paciente com IRC tornou-se mais tranqila, sendo geralmente feita atravs de induo com tionembutal, uso de fentanil como analgsico e do atracurium como relaxante muscular, por ser metabolizado no plasma (LASMAR, 1994). Quando for necessrio o uso de medicao antibitica, analgsica ou antiinflamatria, devem ser usados drogas com metabolizao heptica. Porm, sempre que possvel, o nefrologista do paciente deve ser contatado para o ajuste e escolha do medicamenRev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe v.7, n.2, p. 19 - 28, abr./jun. 2007

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to ( SANCHES et al., 2004; GUDAPATI et al., 2002). A insuficincia renal crnica est associada a alteraes significativas na prescrio e no metabolismo de medicamentos. Um grande nmero de drogas so eliminadas do corpo pela excreo renal; a excreo de drogas pelos rins envolve filtrao, Secreo e reabsoro, dependendo do medicamento , devido ao retardamento da excreo, os rins podem acumular certas drogas. A ligao de certas drogas a protenas plasmticas est reduzida na insuficincia renal (uremia) ou pela reduo na concentrao de protenas plasmticas. Desta forma o nvel total de droga pode ter uma variao teraputica e a quantidade de droga livre (forma ativa) pode estar elevada (NAYLOR e FREDERICKS, 1996). Pacientes com disfunes renais podem limitar a excreo dos agentes antimicrobianos. O ajuste das doses dos antibiticos que se excretam pela urina pode realizar-se por meio do aumento dos intervalos entre as doses teraputicas usuais ou atravs da variao das doses. Amoxicilina, eritromicina, clindamicina e o metronidazol podem ser usados com precauo. As tetraciclinicas e os aminoglicosdeos esto contra-indicados na presena de doena renal (SANCHES et al., 2004; GUDAPATI et al., 2002; ANDRADE, 2002; SILVA, 1998; NAYLOR e FREDERICKS, 1996; LASMAR, 1994). A tabela 1 apresenta uma lista de medicamentos que podem ser prescritos na prtica odontolgica com as devidas recomendaes para o seu uso em pacientes com insuficincia renal, em estgio terminal (NAYLOR e FREDERICKS, 1996). Uma vez que a vancomicina no pode ser eliminada por mtodos dialticos convencionais, droga de grande aplicao e comodidade para pacientes em teraputica substitutiva da funo renal por dilise. Esta possibilidade deve ser discutida com o mdico do paciente, sendo a vancomicina administrada com a sesso da dilise, antes do tratamento dentrio, durante cerca de quatro a sete dias, nos pacientes submetidos dilise (PRADO et al., 2001; SONIS, FAZIO e FANG, 1995). Analgsicos, como paracetamol e cido
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acetilsaliclico, podem ser utilizados com segurana em doses baixas a moderadas, porm o uso deve ser cauteloso, quando em doses maiores. Os AINEs devem ser evitados devido reteno de fluidos e sdio na vigncia de alteraes circulatrias mais graves. A administrao de AINEs pode levar em declnio exagerado da funo renal, uma vez que ocorre a associao de pelo menos, dois fatores agressivos ao rim, a nefrotoxicidade e a inibio das prostaglandinas, j que as prostaglandinas tm papel importante na preservao da hemodinmica renal. Analgsicos de ao central podem ser utilizados com segurana, desde que tenha o seu metabolismo realizado no fgado (SANCHES et al., 2004; GUDAPATI et al., 2002; PRADO et al., 2001; NAYLOR e FREDERICKS, 1996). Transplantados Renais Pacientes que iro se submeter a um transplante devem ter todas as possveis fontes de infeces orais eliminadas para a realizao da cirurgia e nas situaes em que o prognstico de um dente a longo prazo incerto, deve ser realizada a sua extrao.(GUDAPATI et al., 2002; NAYLOR e FREDERICKS, 1996) Deve ser evitado tratamento odontolgico eletivo durante os primeiros seis meses ps-transplante (VALENTE, 2003; GUDAPATI et al., 2002). O dentista deve entrar em contato com o mdico do paciente, para avaliar a necessidade de se realizar profilaxia antibitica assim como a necessidade de ajuste de esterides, caso seja necessrio procedimento cirrgico. No ps-operatrio, o paciente deve ser acompanhado atentamente e qualquer infeco, tratada agressivamente, tendo em vista que, aps o transplante, o potencial para o desenvolvimento de infeces orais elevado, devido ao uso de medicao imunossupressora. Por isso, nesses pacientes com prejuzo da funo imunolgica, infeces bucais aparentemente incuas podem progredir rapidamente para uma celulite (PETERSON et al., 2000).

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Droga Analgsicos Paracetamol AAS Ibuprofeno Codena Hidrocodona Meperidina Oxicodona Propoxifeno Antibiticos Penicilina Amoxicilina Eritromicina Cefalexina Clindamicina Vancomicina Metronidazol Antifngico Cetoconazol Fluconazol Antivirais Aciclovir Anciolticos Diazepam Alprazolam Anestsicos Locais Lidocaina Mepivacana Antistamnico Difenidramina Antidepressivo Amitriptilina Fluoxetina Sertaline Corticosteride Predinizona Dexametazona Eliminao e Metabolismo Heptica Heptica (renal) Heptica Heptica Heptica Heptica Heptica Heptica Renal (heptica) Renal (heptica) Heptica Renal Heptica Renal Heptica (renal) Heptica Heptica (renal) Renal Mtodo de Ajuste das Doses Aumento do intervalo Aumento do intervalo Diminuio das doses Diminuio das doses Diminuio das doses Diminuio das doses Diminuio das doses Diminuio das doses Aumento do intervalo Aumento do intervalo Diminuio das doses Aumento do intervalo Aumento do intervalo Aumento do intervalo Aumento do intervalo Remoo pela Dilise H Sim P No H Sim P Sim No ? ? ? ? No H Sim P No H Sim P No No H Sim P No No No H Sim P No No H Sim P No H Sim P No No No Metablitos ativos excretados pelos rins Metablitos ativos excretados pelos rins COMENTRIO

Acmulo de metablitos em TFG <10 Antiplaquetrio e efeitos gastrointestinais alm de uremia Pode causar reteno de sdio e edema Pode causar sedao excessiva e depresso respiratria Pode causar sedao excessiva e depresso respiratria Pode causar sedao excessiva e depresso respiratria Pode causar sedao excessiva e depresso respiratria Acumulao de metablitos em DRET Dose limitada em insuficincia renal severa, devido ao potssio Pode causar sedao excessiva e depresso respiratria Pode ser ototoxico em pacientes com DRET Nefrotoxico em combinao com diurticos, aminoglicosdeos, depleo. Eliminao varivel, nveis sricos. Melhor indicado para terapia Toxicidade vestibular, sintomas gastrointestinais, pode simular uremia. Possibilidade de hepatotoxicidade Possibilidade de hepatotoxicidade

Diminuio das doses Diminuio das doses

Aumento do intervalo

Heptica Heptica

Diminuio das doses Diminuio das doses

Heptica (renal) Heptica (renal) Heptica

Diminuio das doses Diminuio das doses

No No

Metablitos ativos excretados pelos rins Metablitos ativos excretados pelos rins

Aumento do intervalo

Sedao, anticolinrgico, pode causar reteno urinria Anticolinrgico, pode causar reteno urinria, hipotenso ortosttica Metablitos ativos excretados pelos rins Pode agravar a uremia, reteno de sdio, intolerncia glicose, hipertenso Pode agravar a uremia, reteno de sdio, intolerncia glicose, hipertenso

Heptica Heptica Heptica Heptica Heptica

Diminuio das doses Diminuio das doses Diminuio das doses Diminuio das doses Diminuio das doses

No No ? H Sim P No

Dados de Bennett WM, Aronoff MD, Morrison F, et al: Drug prescribing in renal failure: Dosing guidelines for adults. Am J Kidney Dis 3:155-193; 1983 DRET= Doena Renal Em Estgio Terminal; TFG= Taxa de filtragem Glomerular; H= hemodilise; P= dilise Peritoneal; ?= desconhecido

Tabela 1 Guia teraputico de drogas para pacientes com doena renal em estgio terminal

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O uso de colutrios antimicrobianos, como clorexidina, tem demonstrado uma reduo dos micrbios orais patognicos em pacientes renais transplantados. Os pacientes transplantados so mais susceptveis a infeces por: bactrias gramnegativas( Pseudomonas, Proteus, Klebsiella), Fungos(Cndida, Aspergillus, Mucor) e vrus(herpes simples e herpes zoster) devido diminuio da expressividade dos linfcitos T. Em decorrncia do aumento do risco de infeces, a profilaxia antimicrobiana deve ser instituda antes de qualquer tratamento odontolgico que possa produzir uma bacteremia transitria (NAYLOR e FREDERICKS, 1996). Pacientes transplantados que fazem uso de azatioprina podem apresentar candidase, e a ciclosporina pode induzir a uma hiperplasia gengiva. (GUDAPATI et al., 2002). contra-indicado o uso simultneo de eritromicina e ciclosporina, j que a eritromicina causa um aumento na toxicidade da ciclosporina, provavelmente devido ao aumento da sua absoro. Tambm o uso concomitante de metronidazol e ciclosporina contra-indicado, uma vez que o metronidazol reduz o metabolismo da ciclosporina, podendo resultar em nefrotoxidade (SONIS, FAZIO e FANG, 1995). Os sinais vitais devem ser monitorados pelo fato de que pacientes que sofreram transplante renal ocasionalmente podem apresentar problemas como hipertenso grave, devendo o uso de medicao ansioltica ser considerado (PETERSON et al., 2000; NAYLOR e FREDERICKS, 1996). Manifestaes Orais Vrias alteraes tm sido associadas insuficincia renal e correlacionam-se com a gravidade da condio. Estima-se que 90% dos pacientes renais apresentaro sintomas orais. A manifestao clssica em pacientes realizando hemodilise palidez da mucosa oral, o que reflete a condio anmica de muitos deles ( GUDAPATI et al, 2002; SILVA, 2000). A estomatite urmica representa uma complicaRev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe v.7, n.2, p. 19 - 28, abr./jun. 2007

o relativamente incomum da insuficincia renal. Acredita-se que a causa das leses orais se deva urease, uma enzima produzida pela microflora oral, que, ao degradar a uria da saliva, libera amnia, a qual pode lesar a mucosa, que caracterizada por mucosa vermelha ou ulcerada, coberta com uma pseudomembrana, que desaparece quando os nveis de uria retornam ao normal (SILVA, 2000; NEVILLE et al., 1998). O acmulo de uria na saliva pode provocar um hlito amoniacal, alm de alteraes do paladar, gengivite, xerostomia e parotidites (GUDAPATI et al., 2002; PRADO et al., 2001; NAYLOR e FREDERICKS, 1996). Infeces por cndida ocorrem em cerca de 37% dos pacientes e podem indicar problemas sistmicos avanados. Devido a isso, exames orais freqentes para deteco de cndida so sugeridos (SILVA, 2000). Vrias alteraes dentrias podem estar presentes nos pacientes com IRC, sendo as mais comuns: hipoplasia de esmalte, estreitamento da cmara pulpar, leses radiculares intradentrias e eroses dentrias. O acmulo de clculo em pacientes renais em hemodilise ocorre a um nvel acelerado, e acredita-se que esteja relacionado a um produto clcio-fosfato srico alterado. Gengivite tambm pode ser um achado comum em pacientes com insuficincia renal crnica. A gengiva marginal freqentemente inflamada com tendncia hemorragia (SILVA, 2000), e outras manifestaes orais incluem mobilidade dentria e malocluso. Os dentes podem sentir dor percusso e mastigao, alm de ser comum uma remodelao ssea aps exodontias (NAYLOR e FREDERICKS, 1996). A osteodistrofia renal anormalidade ssea encontrada em pacientes com IRC com importante dficit de funo renal. Clinicamente, esse quadro caracteriza-se por dores sseas generalizadas, fraturas espontneas com um lento processo de recuperao assim como miopatias, necrose assptica e calcificao extra-ssea (PRADO et al., 2001; FERGUSON e WHYMAN, 1998; NAYLOR e FREDERICKS, 1996). Devido reduo da produo renal de vita-

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mina D, ocorre uma menor absoro de clcio pelo organismo ou, ento, pela diminuio dos nveis de fosfato que gera reduo do nvel srico de clcio, resultando em hiperparatireoidismo secundrio. Sinais clssicos de hiperparatireoidismo na maxila e mandbula so a desmineralizao ssea, perda do trabeculado, aspecto de vidro despolido, perda total ou parcial da lmina dura, leso de clulas gigantes ou tumor marrom e calcificao metasttica (NAYLOR e FREDERICKS, 1996). CONSIDERAES FINAIS Diante das informaes explanadas e obtidas atravs da literatura, algumas concluses foram alcanadas, e, dentre elas, podemos destacar que na insuficincia renal crnica e em casos mais graves, em que existe necessidade de dilise ou transplante, os pacientes afetados exigem cuidados peculiares, como ajuste na dosagem, ou at, contra-indicao absoluta de certos medicamentos rotineiramente empregados na odontologia. Com isso, o dentista tem o dever de conhec-los e saber em quais situaes pode prescrev-los. Pacientes com esse comprometimento sistmico requerem condutas diferenciadas, como prvia avaliao mdica e laboratorial, tendo em vista as alteraes severas no organismo, como a maior susceptibilidade a procesos infecciosos e a inibio da adesividade plaquetria, que implica diretamente no aumento do tempo de sangramento, critrio este importantssimo para o estabelecimento e a manuteno da hemostasia. Logo, oferece ao dentista a informao sobre a possibilidade da ocorrncia de hemorragias trans e ps-operatrias, caso sejam negligenciadas as devidas precaues. No se pode deixar de enfatizar a importncia de se manter a sade bucal nos pacientes com IRC, uma vez que estes so potenciais candidatos a transplante renal, e o transplante s ser liberado, se o paciente estiver sem infeces, inclusive sem infeces orais, j que a imunossupresso que ocorre aps

a cirurgia, far qualquer foco infeccioso gerar infeces severas que poderiam ser fatais ou provocar a falncia do rgo doado. REFERNCIAS ANDRADE E. D. Teraputica Medicamentosa em Odontologia. So Paulo: Artes Mdicas, 2002. p. 90. AUTO, H. J. F.; CONSTANT, J. M. C. Antibiticos e Quimioterpicos. 4. ed. Macei: EDUFAL, 1996. p. 25 26. BENNETT, W.M. Drug prescribing in renal failure. Drugs, v.17, n.3, p.111-123, 1979. BREGMAN, R. Fisiopatologia da Progresso da Insuficincia Renal Crnica. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v.14, n.3, p. 89 95, 1992. FERGUSON, C. A.; WHYMAN, R. A. Dental Management of People with Renal Disease and Renal Transplants. New Zeland Dental Journal, n.94, p.125 130, 1998. FUJIMAKI, M.; ROSA, O. P. S.; TORRES, S. A. Microrganismos Cariognicos em Pacientes com Insuficincia Renal Crnica em Hemodilise. Revista de Odontologia da Universidade de So Paulo, v.12, n.2, p.149 158, abr./jul.1998. GUDAPATI, A.; AHMED, P.; RADA, R. Dental Management of Patients with Renal Failure. Gen Dent, v.50, n.6, p.508 511, 2002. LASMAR, E. P. Cirurgia na Insuficincia Renal. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v.16, n.3, p. 120 124, 1994. MALAMED, S. F. Manual de Anestesia Local. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. p. 31. NAYLOR, G. D.; FREDERICKS, M. R. Pharmacologic
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