You are on page 1of 4

Zacznik Nr 2 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej

o charakterze socjalnym dla uczniw zamieszkaych


na terenie miasta Ruda lska

Ruda lska, dnia

DYREKTOR MIEJSKIEGO ORODKA POMOCY SPOECZNEJ W RUDZIE LSKIEJ


WNIOSEK
O PRZYZNANIE ZASIKU SZKOLNEGO

I. WNIOSKODAWCA (waciwe zaznaczy)


RODZIC / OPIEKUN PRAWNY UCZNIA

PENOLETNI UCZE

DYREKTOR SZKOY

II. DANE WNIOSKODAWCY


1
2
3

IMI
NAZWISKO
ADRES ZAMELDOWANIA
(na pobyt stay , adres ten bdzie rwnoczenie
do korespondencji , chyba e osoba skadajca
wniosek wypeni poz. 4 dotyczc danych
wnioskodawcy

ADRES ZAMIESZKANIA
(naley wypeni , gdy adres zamieszkania jest
inny ni adres zameldowania)

Numer telefonu

III. DANE UCZNIA


1
2
3
4
5
6

IMI
NAZWISKO
DATA URODZENIA
PESEL
UCZSZCZA DO SZKOY
ADRES ZAMIESZKANIA

IV. DATA ZAJCIA ZDARZENIA LOSOWEGO .....................................................................................

V. UZASADNIENIE PRZYZNANIA ZASIKU SZKOLNEGO

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

POUCZENIE
1. Zasiek szkolny moe by przyznany uczniowi znajdujcemu si przejciowo w trudnej sytuacji materialnej
z powodu zdarzenia losowego, ktrym jest zdarzenie nieprzewidywalne, niemoliwe do uniknicia
spowodowane dziaaniem ywiow lub si przyrody w szczeglnoci:
poaru lub zalania mieszkania,
nagej choroby w rodzinie ucznia,
mierci rodzica lub prawnego opiekuna,
nieszczliwego wypadku powodujcego trway uszczerbek na zdrowiu czonkw rodziny ucznia,
kradziey w mieszkaniu ucznia.
2. Zasiek szkolny moe by przyznany w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym lub
refundacji poniesionych kosztw
3. O zasiek szkolny mona si ubiega w terminie nie duszym ni 2 miesice po wystpieniu
zdarzenia uzasadniajcego przyznanie zasiku.

VI. WYPENIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY LUB PENOLETNI UCZE


wiadomy odpowiedzialnoci karnej wynikajcej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. u. Z 1997
r. Nr 88, poz. 553, z pn. zm.) - Kto skadajc zeznania majce suy za dowd w
postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawd lub zataja prawd podlega
karze pozbawienia wolnoci do lat 3 - owiadczam, e powysze dane s prawdziwe..
Speniajc obowizek wynikajcy z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z pn. zm.) Miejski Orodek Pomocy Spoecznej w Rudzie
lskiej z siedzib 41-709 Ruda lska ul. Markowej 20, jako administrator danych osobowych, informuje,
e pozyskuje dane osobowe w trakcie prowadzonych postpowa administracyjnych.

.......................................

................................................

(data)

podpis rodzica/prawnego opiekuna


lub penoletniego ucznia

ZACZNIKI DO WNIOSKU

Lp.

Nazwa zacznika

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Ruda lska,................................
(piecz szkoy zawierajca nazw i adres)
....................................................
(nazwisko i imi wnioskodawcy)
....................................................
(adres zamieszkania)

POSTANOWIENIE NR ..............

..............................................................
(nazwa szkoy, zespou)

Na podstawie art. 106 1 i 5 kpa oraz art. 90 n ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 7
wrzenia 1991 r. o systemie owiaty (t. jedn. Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z pn.
zm.) w zwizku z wnioskiem o przyznanie zasiku szkolnego zoonym przez
Pana/Pani............................................ w sprawie ucznia/uczennicy ...................................
klasy ................. Dyrektor Szkoy ...........................................................................................
POSTANAWIA
Zaopiniowa pozytywnie / negatywnie wniosek o przyznanie zasiku szkolnego.
UZASADNIENIE
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
POUCZENIE
Od postanowienia suy stronie zaalenie do Samorzdowego Kolegium
Odwoawczego w Katowicach w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania za porednictwem
Dyrektora Szkoy.