You are on page 1of 2

1.

............................................................................................................
Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

Zacznik Nr 1 do Uchway nr LI/966/10


Rady Miasta Chorzw z dnia 26.08.2010 r.

INFORMACJA O NIERUCHOMOCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH


2.
Na rok .........................................od dnia........................................................................
Podatnik wypenia biae pola. Wypeni drukowanymi literami.
Skadajcy informacj. Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi
nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich
czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Zgodnie z art. 6 ust. 10 ustawy o podatkach i opatach lokalnych obowizek
skadania informacji o nieruchomociach i obiektach budowlanych dotyczy rwnie podatnikw korzystajcych ze zwolnie z mocy przepisw ustawy o podatkach i
opatach lokalnych.
Termin skadania. W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia
majcego wpyw na wysoko podatku.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI siedziba organu podatkowego wg miejsca pooenia nieruchomoci.


3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego: Prezydent Miasta Chorzw

41-500 Chorzw, Rynek 1

B. DANE PODATNIKA
B.1 Podmiot skadajcy informacj (zaznaczy waciwy kwadrat)

 1. Osoba fizyczna nie korzystajca ze zwolnienia z podatku od nieruchomoci  2. Osoba fizyczna korzystajca ze zwolnienia z podatku od nieruchomoci.
4. Nazwisko oraz pierwsze i drugie imi podatnika.

5. Numer:

PKD (podaj tylko osoby prowadzce dziaalno gospodarcz)


PESEL
REGON (o ile zosta nadany)
6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw.
(Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci).

7. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek, budynkw, lokali ( Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej
nieruchomoci).

8. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciwy kwadrat)

 1. Waciciel.  2. Wspwaciciel.  3. Posiadacz samoistny.  4. Wspposiadacz samoistny.  5. Uytkownik wieczysty.


 6. Wspuytkownik wieczysty.  7. Posiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca).  8. Wspposiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca).
9. Data urodzenia oraz imiona rodzicw podatnika ( Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA

B.3

10. Kraj

11. Wojewdztwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Miejscowo

15. Kod pocztowy

16. Ulica

17. Nr domu

18. Nr lokalu

ADRES DO KORESPONDENCJI
19. Kraj

(poda jeeli jest inny ni adres zamieszkania


20. Wojewdztwo

podany w czci B..2)


21. Powiat

22. Gmina

23. Miejscowo

24. Kod pocztowy

25. Ulica

26. Nr domu

27. Nr lokalu

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI


28. Zaznaczy waciwy kwadrat:

 1. Informacja skadana pierwszy raz  2. Korekta informacji  3. Wyganicie obowizku podatkowego


D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (Z wyjtkiem zwolnionych. W przypadku posiadania zwolnienia
naley zoy odrbn informacj w zakresie przedmiotw opodatkowania zwolnionych z podatku od nieruchomoci)

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTW


a) zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej - wykazaniu podlegaj wszystkie29.
grunty zwizane z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez wzgldu na sposb
zakwalifikowania w ewidencji gruntw i budynkw.
.................................................................................................... m2
b) pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych
30.
.................................................................................................... ha
c) pozostaych, w tym zajtych na prowadzenie odpatnej statutowej dziaalnoci poytku31.
publicznego przez organizacje poytku publicznego
.................................................................................................... m2
Strona 1 z 1

D.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy
powierzchni mierzon, po wewntrznej dugoci cian na wszystkich kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za
kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice, sutereny i poddasza uytkowe).
32.
a) mieszkalnych - ogem
.................................................................................................... m2
w tym:
kondygnacji o wysokoci od 1,40 m do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)
.................................................................................................... m2
.................................................................................................... m2
kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m
b) zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej oraz od budynkw mieszkalnych 33.
lub ich czci zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej ogem,
.................................................................................m2
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 m do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)
.................................................................................................... m2
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m
.................................................................................................... m2
c) zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym34.
materiaem siewnym ogem,
.................................................................................................... m2
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 m do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)
.................................................................................................... m2
.................................................................................................... m2
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m
d) zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie udzielania wiadcze55.
zdrowotnych ogem,
................................................................................ m2
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 m do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni uytkowej) .................................................................................................... m2
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m
.................................................................................................... m2
e) pozostaych, w tym zajtych na prowadzenie odpatnej statutowej dziaalnoci poytku36.
publicznego przez organizacje poytku publicznego oraz wykorzystywanych na inne cele
ni wymienione w pkt a) b), c), d) ogem, w tym:
................................................................................ m2

chlewiki, szopy - ogem,

................................................................................ m2

w tym:
kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m,

.....................................................................................................m2
................................................................................................... m2

garae wolnostojce bd w zabudowie szeregowej - ogem


w tym:
kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m,

.................................................................................................... m2
.................................................................................................... m2
.................................................................................................... m2

inne budynki (poda nazw) ............................................................ ogem,


w tym:
kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m,.

.................................................................................................... m2
.................................................................................................... m2
.................................................................................................... m2

D.3 BUDOWLE LUB ICH CZI zwizane z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej. Warto budowli powinna by ustalona w sposb podany w art. 4
ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych.
37.
1. Budowle - poda warto budowli (w z.)

.................................................................................z.

E. INFORMACJA O PODSTAWIE PRAWNEJ DO ZWOLNIENIA Z PODATKU OD NIERUCHOMOCI poda szczegow podstaw prawn wpisujc kolejno: przepis bdcy podstaw do zwolnienia (artyku ustawy, ustp itd., bd paragraf z uchway Rady Miasta
Chorzw), a nastpnie poda peny tytu aktu prawnego i numeru pozycji Dziennika Ustaw (lub Dziennika Urzdowego Woj. l.), w ktrym zosta opublikowany.

..................................................................................................................................................................................
Zgodnie z art. 233. 1 ustawy dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z pn. zm.): Kto, skadajc zeznanie majce suy za dowd w
postpowaniu sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolnoci
do lat 3.

F. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA


Uprzedzony o odpowiedzialnoci karnej owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. Niniejsze dane potwierdzam wasnorcznym podpisem.
38.
39.
......................................................................................................................
Data sporzdzenia informacji (dzie - miesic - rok)
.....................................................................................................................
Telefon kontaktowy do osoby sporzdzajcej informacj

........................................................................................................................................
Podpis (piecz) podatnika / osoby reprezentujcej podatnika

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO


40. Uwagi organu podatkowego
................................................................................................................................................................................................................................................................
41. W wyniku kontroli przypada:
43.
a) do przypisu z. ...................................................................................... .........................................................................................................................................
Data i podpis pracownika organu podatkowego sprawdzajcego formularz
b) do odpisu z. ..........................................................................................

Strona 2 z 2