You are on page 1of 3

1.

Zacznik Nr 4 do Uchway nr LI/966/10


Rady Miasta Chorzw z dnia 26.08.2010 r.

...................................................................................................
Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

INFORMACJA O GRUNTACH
2.

Na rok .............................. od dnia .......................................................................


Podatnik wypenia biae pola. Wypeni drukowanymi literami.
Skadajcy:

Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami
wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisw o ubezpieczeniu spoecznym
rolnikw oraz posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego.
Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia
zdarze majcych wpyw na wysoko podatku.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI siedziba organu podatkowego waciwego ze wzgldu na miejsce pooenia gruntw.
3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego: Prezydent Miasta Chorzw
41-500 Chorzw, Rynek 1
B. DANE PODATNIKA
B.1 Podmiot skadajcy informacj (zaznaczy waciwy kwadrat)

 1. Osoba fizyczna nie korzystajca ze zwolnienia z podatku rolnego  2. Osoba fizyczna korzystajca ze zwolnienia z podatku rolnego.
4. Nazwisko oraz pierwsze i drugie imi podatnika.

5. Numer:
PKD (podaj tylko osoby prowadzce dziaalno gospodarcz)
REGON (o ile zosta nadany)
PESEL
6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw.
(Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci).

7. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek, budynkw, lokali ( Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla
kadej nieruchomoci).
8. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciwy kwadrat)

 1. Waciciel.  2. Wspwaciciel.  3. Posiadacz samoistny.  4. Wspposiadacz samoistny.  5. Uytkownik wieczysty.


 6. Wspuytkownik wieczysty.  7. Posiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca).  8. Wspposiadacz zaleny (np. dzierawca,
najemca).
9. . Imi ojca, imi matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA


10. Kraj

11. Wojewdztwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Miejscowo

15. Kod pocztowy

16. Ulica

17. Nr domu

18. Nr lokalu

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI


19. Zaznaczy waciwy kwadrat:

 1. Informacja skadana pierwszy raz  2. Korekta informacji  3. Wyganicie obowizku podatkowego


D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi)
Klasy uytkw wynikajce z
ewidencji gruntw i budynkw

Powierzchnia gruntu w hektarach

Grunty orne

I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
Strona 1 z 3

V
VI
VIz
Sady
I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
VIz
Uytki zielone

I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
VIz
Grunty rolne zabudowane

I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
VIz
Grunty pod stawami
a) zarybione ososiem, troci,
gowacic, pali i pstrgiem
b) zarybione innymi gatunkami ryb
ni w poz. a)
c) grunty pod stawami
niezarybionymi

Rowy
Grunty zadrzewione i zakrzaczone
pooone na UR

I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
VIz
Razem
N - Nieuytki
E Uytki
ekologiczne
Strona 2 z 3

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych


oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie. Poda szczegow podstaw prawn wpisujc kolejno: przepis bdcy podstaw do zwolnienia
(np.: artyku ustawy, ustp itd., bd paragraf z uchway Rady Miasta Chorzw), a nastpnie poda peny tytu aktu prawnego i numeru pozycji Dziennika
Ustaw (lub Dziennika Urzdowego Woj. l.), w ktrym akt prawny zosta opublikowany.

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
F. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA
Zgodnie z art. 233. 1 ustawy dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z pn. zm.): Kto, skadajc zeznanie
majce suy za dowd w postpowaniu sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd
lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolnoci do lat 3.
Uprzedzony o odpowiedzialnoci karnej owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. Niniejsze dane
potwierdzam wasnorcznym podpisem.
20. Imi

21. Nazwisko

.............................................................................................................
22.

........................................................................................................................
23.

.............................................................................................................
Data sporzdzenia informacji (dzie - miesic - rok)

............................................................................................................
Telefon do osoby sporzdzajcej informacj

........................................................................................................................
Podpis (piecz) podatnika / osoby reprezentujcej podatnika

POUCZENIE

1. Zgodnie z art. 6a ustawy o podatku rolnym obowizek skadania informacji o gruntach dotyczy rwnie podatnikw korzystajcych
2.

ze zwolnie i ulg na podstawie ustawy.


W myl art. 1 ustawy o podatku rolnym opodatkowaniu podatkiem rolnym podlegaj grunty sklasyfikowane w ewidencji gruntw i
budynkw jako uytki rolne lub jako grunty zadrzewione i zakrzewione na uytkach rolnych, z wyjtkiem gruntw zajtych na
prowadzenie dziaalnoci gospodarczej innej ni dziaalno rolnicza.

G. WYPENIA ORGAN PODATKOWY


24. Uwagi organu podatkowego
..........................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................
25. W wyniku kontroli przypada:

26.

a) do przypisu z. ................................................................................
b) do odpisu z. ..........................................................................

........................................................................................................................
Data i podpis pracownika organu podatkowego sprawdzajcego formularz

Strona 3 z 3