You are on page 1of 2

..........................................................

(Piecz nagwkowa podatnika)


1.

................................................................

Zacznik Nr 5 do Uchway nr LI/966/10


Rady Miasta Chorzw z dnia 26.08.2010 r.

Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

DEKLARACJA NA PODATEK LENY


2.

Na rok .......................................... od dnia ................................................................


Podatnik wypenia biae pola. Wypeni drukowanymi literami.
Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych w tym spek nieposiadajcych osobowoci prawnej
bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych
wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub
wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub ze spkami
nieposiadajcymi osobowoci prawnej.
Termin skadania: Do dnia 15 stycznia kadego roku podatkowego bd w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na
powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku.
A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI siedziba organu podatkowego waciwego ze wzgldu na miejsce pooenia lasu.
3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego:

Prezydent Miasta Chorzw


41-500 Chorzw, Rynek 1

B. DANE PODATNIKA (wypeni waciwe pola w zalenoci od podmiotu skadajcego deklaracj).


* - dotyczy skadajcego deklaracj ni e bdcego osob fizyczn

** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 Podmiot skadajcy deklaracj


4. Podmiot skadajcy deklaracj (zaznaczy waciwy kwadrat/kwadraty)

 1. Osoba fizyczna  2. Osoba prawna  3. Jednostka organizacyjna nieposiadajca osobowoci prawnej


 4. Podmiot korzystajcy ze zwolnienia z podatku lenym w danym roku kalendarzowym.
5. Rodzaj wasnoci, posiadania ( zaznaczy waciwy kwadrat)

 1. Waciciel
wieczysty

 2. Wspwaciciel  3. Posiadacz samoistny  4. Wspposiadacz

samoistny

 5. Uytkownik

 6. Wspuytkownik wieczysty  7. Posiadacz zaleny (np. dzierawca)  8. Wspposiadacz zaleny (np. dzierawca)
6. Miejsce/a (adres/y) pooenia lasu oraz identyfikator/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir
dokumentw. (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

8. Pena nazwa * / Nazwisko oraz pierwsze i drugie imi **


9. Nazwa skrcona* /Imi ojca, imi matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano
numeru PESEL) **
10. Numer PKD (podaj tylko podmioty prowadzce dziaalno gospodarcz)
Numer REGON (jeeli zosta nadany)
Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**


11. Kraj

12. Wojewdztwo

13. Powiat

14. Gmina

15. Miejscowo

16. Kod pocztowy

17. Ulica

18. Numer domu

19. Numer lokalu

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI


20. Okolicznoci (zaznaczy waciwy kwadrat)

 1. Deklaracja skadana do dnia 15 stycznia roku podatkowego.  2. Powstanie obowizku podatkowego w trakcie roku
kalendarzowego.  3. Korekta deklaracji
 4. Wyganicie obowizku podatkowego.

Strona 1 z 1

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA


D.1. LASY PODLEGAJCE OPODATKOWANIU PODATKIEM LENYM
Wyszczeglnienie

Podstawa
opodatkowaniapowierzchnia lasu
w hektarach
fizycznych

D.2.

Stawka podatku
Kwota podatku
w z.
w z. - naley
zaokrgli w sposb
(0,220 m3
drewna x cena podany w art. 63
ustawy z dnia 29
drewna)
sierpnia 1997 r.
Ordynacja podatkowa.
(rubr. 2 x rubr.3)

1. Lasy ochronne
2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw
przyrody i parkw narodowych

........................... ........................ ...........................

3. Lasy pozostae (nie wymienione wyej)

........................... ........................ ...........................


x
x

........................... ........................ ...........................

4 Ogem kwota podatku do zapaty (suma kwot


w kolumnie numer 4)
LASY ZWOLNIONE Z PODATKU LENEGO
1. Lasy zwolnione z podatku na podstawie ustawy

...........................
x

...........................

2. Lasy zwolnione z podatku na podstawie uchway


rady gminy

...........................
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH - (poda, z jakiego tytuu prawnego wystpuje zwolnienie od
podatku lenego. Poda szczegow podstaw prawn wpisujc kolejno: przepis bdcy podstaw do zwolnienia (np.: artyku ustawy, ustp
itd., bd paragraf z uchway Rady Miasta Chorzw), a nastpnie poda peny tytu aktu prawnego i numeru pozycji Dziennika Ustaw (lub
Dziennika Urzdowego Woj. l.), w ktrym akt prawny zosta opublikowany.

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
F. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA
Zgodnie z art. 233. 1 ustawy dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny: Kto, skadajc zeznanie majce suy za dowd w postpowaniu
sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia
wolnoci do lat 3.
Uprzedzony o odpowiedzialnoci karnej owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. Niniejsze dane potwierdzam
wasnorcznym podpisem.
21. Imi (dot. osb fizycznych)
22. Nazwisko (dot. osb fizycznych)
.......................................................................................................... ......................................................................................................
24.
23.
..........................................................................................................
Data sporzdzenia deklaracji (dzie - miesic - rok)
..........................................................................................................
Telefon do osoby sporzdzajcej deklaracj

1.
2.
3.

.....................................................................................................................
Podpis (piecz) podatnika / osoby reprezentujcej podatnika

POUCZENIE
Stosownie do art. 3a 1 pkt1 1 i art. 3a 2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji wyej
wymienione zeznanie stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego.
Zgodnie z art. 6 ust.6 ustawy z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym obowizek skadania deklaracji dotyczy rwnie
podatnikw korzystajcych ze zwolnie na mocy ustawy.
Podatek leny jest patny na numer konta bankowego Urzdu Miasta Chorzw:
ING Bank lski S.A.
a) nr rachunku 36 1050 1214 1000 0023 4669 2524 (z dopiskiem podatek leny).
b) nr rachunku dla patnoci zagranicznych IBAN: PL 36 1050 1214 1000 0023 4669 2524

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO


25. Uwagi organu podatkowego

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
26. W wyniku kontroli przypada:

a) do przypisu z. ................................................................................
b) do odpisu z. ..........................................................................

27.

......................................................................................................
Data i podpis pracownika organu podatkowego sprawdzajcego
formularz

Strona 2 z 2