You are on page 1of 2

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj

Zacznik Nr 1 do Uchway Rady Miasta Nr 566/LII/10 z dnia 30.09.2010r.

DN - 1

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOCI


ROK

na
Podstawa prawna: Skadajcy: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (Tekst jedn. Dz. U z 2010 r. Nr 95, poz. 613). Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub z spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej, z wyjtkiem osb tworzcych wsplnot mieszkaniow. Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Prezydent Miasta waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania

Termin skadania: Miejsce skadania

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI


Adres

PREZYDENT MIASTA ORY ALEJA WOJSKA POLSKIEGO 25, 44-240 ORY


** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)


* - dotyczy skadajcego deklaracj niebdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE


. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk)

1. osoba fizyczna

2. osoba prawna

3. jednostka organizacyjna

4. spka nie majca osobowoci prawnej

Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)

1. waciciel 5. uytkownik wieczysty

2. wspwaciciel 6. wspuytkownik wieczysty

3. posiadacz samoistny 7. posiadacz

4. wspposiadacz samoistny 8. wspposiadacz

Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia**

Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki**

Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**


Kraj Wojewdztwo Powiat Gmina Ulica Numer domu / Numer lokalu

Miejscowo

Kod pocztowy

Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI


20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)

1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji rocznej od miesica...................................

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA : ZWOLNIONE/NIE ZWOLNIONE1)


1) niewaciwe skreli

Lp.

Wyszczeglnienie

Podstawa opodatkowania

Stawka podatku wynikajca z Uchway Rady Miasta w z, gr

Kwota podatku w z, gr (naley zaokrgli do penych dziesitek groszy)

1.

Budynki mieszkalne lub ich czci

powierzchnia uytkowa m2

....................

2.

3. 4.

Budynki lub ich czci zwizane z prowadzon dziaalnoci gospodarcz oraz czci budynkw mieszkalnych zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej Budynki lub ich czci zajte na inne cele ni wymienione w pkt. 1 i 2 Budynki lub ich czci zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym Budynki zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie udzielania wiadcze zdrowotnych Budowle (warto ustalona dla celw amortyzacji)

powierzchnia uytkowa m2

....................
powierzchnia uytkowa m2

....................
powierzchnia uytkowa m2

....................
powierzchnia uytkowa m2

5.

.................... ......................... z

6.

7.

Grunty: a) zwizane z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji gruntw i budynkw b) pod jeziorami, zajte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych c) pozostae

powierzchnia gruntu m2

.........................
powierzchnia gruntu ha

...........................
powierzchnia gruntu m2

....................... RAZEM x

Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon, po wewntrznej dugoci cian na wszystkich kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice, sutereny i poddasza uytkowe. Powierzchnia pomieszcze lub ich czci oraz cz kondygnacji o wysokoci w wietle od 1,40 m do 2,20 m zalicza si do powierzchni uytkowej budynku w 50%, a jeeli wysoko jest mniejsza ni 1,40m powierzchni t pomija si.

E. OWIADCZENIE I PODPIS OSOBY UPOWANIONEJ DO REPREZENTOWANIA PODATNIKA3


Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd.
Imi Nazwisko

Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

F. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO


W wyniku wstpnej kontroli przypada:
Kwota do przypisu Kwota do opisu

Data

Podpis osoby przyjmujcej formularz

Dokonano czynnoci sprawdzajcych Data

Podpis

POUCZENIE: 1. Podatnik jest obowizany wpaci obliczony w deklaracji podatek od nieruchomoci bez wezwania - na rachunek budetu waciwej gminy za poszczeglne miesice w terminie do dnia 15 kadego miesica. 2. Deklaracja niniejsza w myl art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst. jedn. z 2005 r., Nr 229, poz. 1954 z pn. zm.) stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego 3. Podpis osoby upowanionej do reprezentowania podatnika, zgodnie z KRS lub osoby upowanionej do podpisywania deklaracji, zgodnie z pisemnym upowanieniem