You are on page 1of 3

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj

Zacznik Nr 5 do Uchway Rady Miasta Nr 566/LII/10 z dnia 30.09.2010r.

DL - 1

DEKLARACJA NA PODATEK LENY


ROK

na
Podstawa prawna: Skadajcy: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz.U.Nr 200, poz. 1682, ze zm.) Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami lasw posiadaczami samoistnymi lasw uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub z spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej, Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Prezydent Miasta waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania

Termin skadania: Miejsce skadania

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI PREZYDENT MIASTA ORY Adres ALEJA WOJSKA POLSKIEGO 25, 44-240 ORY B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)
* - dotyczy skadajcego deklaracj niebdcego osob fizyczn ** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE


. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk)

1. osoba fizyczna

2. osoba prawna

3. jednostka organizacyjna

4. spka nie majca osobowoci prawnej

Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)

1. waciciel 5. uytkownik wieczysty

2. wspwaciciel 6. wspuytkownik wieczysty

3. posiadacz samoistny 7. posiadacz

4. wspposiadacz samoistny 8. wspposiadacz

Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia**

Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki**

Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**


Kraj Wojewdztwo Powiat Gmina Ulica Numer domu / Numer lokalu

Miejscowo

Kod pocztowy

Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI


20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)

1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji rocznej od miesica...................................

D. WYSZCZEGLNIENIE WSZYSTKICH (zarwno podlegajcych opodatkowaniu jak i zwolnionych) GRUNTW UJTYCH W DEKLARACJI NA PODATEK LENY
Jednostka ewidencyjna Numer KW Numer obrbu Pooenie lasu Numer dziaki Ogem w ha fizycznych

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Razem powierzchnia

E. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA


Przedmiot opodatkowania Lasy ochronne oraz lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych Lasy pozostae Powierzchnia uytkw rolnych w ha fizycznych Stawka podatku Kwota podatku

Razem kwota podatku

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

G. INFORMACJA O ULGACH (poda rodzaj ulgi oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje)

H. OWIADCZENIE I PODPIS OSOBY UPOWANIONEJ DO REPREZENTOWANIA PODATNIKA3


Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd.
Imi Nazwisko

Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO


W wyniku wstpnej kontroli przypada:
Kwota do przypisu Kwota do opisu

Data

Podpis osoby przyjmujcej formularz

Dokonano czynnoci sprawdzajcych


Data Podpis

POUCZENIE: 1. Podatnik jest obowizany wpaci w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowizku podatkowego obliczony w deklaracji podatek leny na rachunek budetu miasta za poszczeglne miesice w terminie do 15 kadego miesica. 2. Deklaracja niniejsza w myl art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst. jedn. z 2005 r., Nr 229, poz. 1954 z pn. zm.) stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego 3. Podpis osoby upowanionej do reprezentowania podatnika, zgodnie z KRS lub osoby upowanionej do podpisywania deklaracji, zgodnie z pisemnym upowanieniem