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Dr.

Alfredo Rascón Ramírez

5º EII

ARMA BLANCA

ARMA DE FUEGO

ANTERIOR: 5to espacio intercostal POSTERIOR: 6to espacio intercostal

ANTERIOR: 4to espacio intercostal POSTERIOR: 5to espacio intercostal

Trauma de Tórax: Es cualquier agresión ó trauma sobre las paredes del tórax que producirá un daño en las estructuras sólidas y partes blandas comprendidas en la caja torácica. Los traumatismos torácicos pueden ser:
 Cerrados (contusos) ó  Abiertos (penetrantes -pleura parietal-)

Causas según tipo de traumatismo

Valenzuela, M (2003) Experiencia en Trauma Torácico, Hospital Valparaiso.

EL TRAUMA DE TÓRAX ES LA CAUSA DEL 20- 25% DE LAS MUERTES POR TRAUMA EN LOS EE.UU.

SIN EMBARGO, SEGÚN EL AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS EL 85% DE LOS TRAUMATISMOS TORÁCICOS NO REQUIEREN INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA, SINO MEDIDAS GENERALES AL ALCANCE DE MÉDICOS DE URGENCIAS CON ADECUADA PREPARACIÓN.

TRAUMA HIPOXIA

HIPERCAPNIA

ACIDOSIS

Hipovolemia Alteración V/Q

Mala ventilación Disminución conciencia

Hipoperfusion acumulo de acido láctico elevación CO2

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS NEUMOTORAX A TENSION TAMPONADA CARDIACA NEUMOTORAX ABIERTO HEMOTORAX MASIVO TORAX INESTABLE COMMOTIO CORDIS

1.

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RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA LESION TRAQUEOBRONQUIAL MAYOR CONTUSION MIOCARDICA DESGARRO DIAFRAGMATICO. PERFORACION ESOFAGICA. CONTUSION PULMONAR

SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA:
 Agitación  Alteración de la conciencia

 Retracciones intercostales
 Empleo de los músculos accesorios  Respiración ruidosa: estridor o ronquidos

PACIENTES CON RIESGO DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA:
 Paciente inconsciente con trauma craneoencefálico.  Paciente bajo efectos de drogas o alcohol.  Trauma Maxilo-facial severo.  Trauma cervical.  Trauma torácico.  Negativa para acostarse en decúbito supino

Maniobras
– Básicas
• Remoción de cuerpos extraños, flemas o vómito • Chin lift • Jaw thrust • Sondas de aspiración de grueso calibre • Cánulas Mayo

CHIN LIFT

JAW THRUST

CÁNULA MAYO

Maniobras
– Avanzadas No Quirúrgicas
• Máscara y Bolsa Ambú • Intubación Endotraqueal –Orotraqueal –Nasotraqueal –Retrógrada • Máscara Laríngea

BOLSA AMBÚ

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

MASCARILLA LARÍNGEA

 Maniobras

 Avanzadas Quirúrgicas

▪ Punción + Chorro de O2 ▪ Cricotiroidotomía ▪ Traqueostomía

MEMBRANA CRICOTIROIDEA

PUNCIÓN CRICOTIROIDEA

TRAQUEOSTOMÍA

El neumotórax se define como la presencia de aire libre en el espacio pleural, con el consecuente colapso del parénquima pulmonar. Se clasifica por: A) Etiología: Iatrogénico, traumático y espontáneo B) Fisiopatología: Neumotórax a tensión, abierto y simple

NEUMOTÓRAX IATROGÉNICO • Por maniobras diagnosticas o terapéuticas • Catéter central

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO • Presencia o no de Herida penetrante. • Cursa con hemorragias. • Fx. Costal.

NEUMOTÓRAX ESPONTANEO • Primario: enfisematosa subpleural. Bulla

• Secundario: asociado a patologías pulmonares

• Biopsia pleural • Toracocentesis • PAAF. • Ruptura de tráquea o esófago. • Herida en tórax abierta. • Barotrauma

• (TB, Asma, EPOC, Fibrosis quísticas, Neoplasias Primarias)

Es el escape de aire hacia la cavidad pleural, con efecto de válvula. Las causas más comunes son neumotórax espontáneo con escape persistente, el trauma torácico cerrado donde la lesión pulmonar no cierra. Se produce por escape de aire en una sola dirección, ya sea desde el pulmón o de la pared, acumulándose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmón.

El mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto, comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmón sano, y afectando el retorno venoso.

Descompresión Torácica
2ª Costilla

2º Espacio intercostal

3ª Costilla

Pleura parietal Pleura Visceral

Se instaura cuando en la caja torácica se presenta un herida abierta que es mayor de 2/3 del diámetro de la tráquea, produciendo una rápida igualación de las presiones entre la pleura y el exterior, lo que lleva a una imposibilidad de hacer una presión negativa en el tórax con colapso del pulmón y movimiento de bailoteo del mediastino.

PLEURACAM

GRADO DE DESPRENDIMIENTO PLEURAL

200 ml = borramiento de ángulo costofrénico

Hemotórax
Grado 1
Manejo Coservador
Rx 6hrs. Normal= salida

Grado 2
Toracocentesis

Grado 3
Toracotomía

Si nuevo derrame o toracocentesis >500cc Toracostomía

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Hemotórax simple (1º al 5to día) Hemotórax coagulado (6to al 12vo. día)

Hemotórax coagulado infectado o empiema (13vo al 21º día)
Paquipleuritis (22vo día en adelante)

HEMOTÓRAX SIMPLE: tubo de tórax HEMOTÓRAX COAGULADO: toracotomía decorticación temprana

HEMOTÓRAX COAGULADO INFECTADO: tubo de tórax antibióticos.

+

+

PAQUIPLEURITIS: resección costal y toracotomía más decorticación tardía a los 6 meses.

Primer Síntoma Presente Venas del cuello

Disnea antes del shock Usualmente Distendidas Decrementados o ausentes en el lado afectado Hiperresonancia Raro, signo tardío

Shock antes de la disnea
Usualmente Planas

Sonidos
Respiratorios

Decrementados o ausentes en el lado afectado

Percusión Desviación traqueal

Matidez

Usualmente no presentado

Fractura de tres ó más arcos costales en más de un lugar, dando como resultado que una parte de la pared torácica, generalmente anterior o lateral, realice un movimiento incoordinado con el resto de la caja torácica.

Accidente de tránsito Mortalidad de 6 – 50% Mortalidad asociada a la lesión toracopulmonar es menor

• • •

Dolor torácico (↑ respiración, tos y compresión directa) Respiración entrecortada y superficial Taquipnea, hipotensión, cianosis, movimiento asincrónico de la pared durante la respiración.

  

Drenaje pleural en presencia de neumotórax / hemotórax

Reposición de líquido (evitar sobrecarga)
Analgesia Endovenosa (combinación AINE´s + Opioides)


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Bloqueo nervioso intercostal
Sonda nasotraqueal Oxigeno. PaO2 mayor de 60mmHg (ambiente) o mayor 80mmHg (O2 suplementario)

ESTABILIZACION EXTERNA:

ESTABILIZACION INTERNA

Presión manual suave y firme  Aplicar bolsa de arena a un lado de la zona lesionada  Colocar al paciente con el lado lesionado hacia abajo  Tracción externa con pinzas de campo quirúrgico

Intubación endotraqueal

Ventilación mecánica con presión positiva; permite la expansión pulmonar e inmovilización de la pared del tórax

TORAX INESTABLE, FLÁCIDO O “VOLET” COSTAL
Indicaciones de la intubación orotraqueal y ventilación mecánica:  Frecuencia respiratoria mayor de 30 r.p.m.  PaO2 menor de 60mmHg con cualquier aporte de O2  PaCO2 mayor de 50mmHg  Shock, lesión neurológica.  Indicaciones para la practica de una traqueostomia:  Fractura grave maxilofacial  Obstrucción de la vía aérea superior  Ventilación mecánica de mas de tres semanas de duración.  Indicaciones para la fijación quirúrgica del tórax inestable:  Inestabilidad severa de una parte extensa del tórax  Necesidad quirúrgica (lesion órganos intratoracicos)  Dolor severo (fracturas)

HIPOTENSIÓN

RUIDOS CARDIACOS VELADOS

DISTENCIÓN DE LAS VENAS DEL CUELLO

TRIADA DE BECK

SOLO PRESENTE EN 1/3 PACIENTES

OTROS SIGNOS: •CIANOSIS EN CABEZAY CUELLO •SIGNO DE KUSSMAUL aumento de la presión venosa durante la inspiración •PULSO PARADOJICO (DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA SUPERIOR A 10 mmHg DURANTE LA
FASE INSPIRATORIA DE LA RESPIRACION)

EXTRAER 15 – 20 ML DE SANGRE

RESUMEN - MANEJO Evalúe A, B, C

Descarte 7 lesiones que amenazan la vida

Obstrucción de la vía aérea

Neumotórax a tensión

Hemotórax

Neumotórax abierto

Taponamiento cardíaco

Intubación Cricotiroidotomía

Toracostomía Aguja/Tubo

Tubo de toracostomía

Apósito semioclusivo Tubo de toracostomía

Pericardiocentesis

Esternotomía mediana o toracotomía

SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA

Lesión del parénquima pulmonar que causa hemorragia y edema localizado, producto de traumas en los que hay rápida compresión y descompresión del tórax. Se observa falla respiratoria tardía, lenta, progresiva y sutil, con o sin tórax inestable. Manejo: requiere monitoreo constante y reevaluación permanente, requiriendo según necesidad VM o administración O2, además de control de SO2, gasometría, monitoreo ECG.

Se sospecha por alteraciones al ECG (arritmias, extrasístoles mono o bifocales, taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente un infarto), Eco cardiografía bidimensional e historia compatible.

El tratamiento tratara la manifestación clínica o la arritmia especifica.

Producto de traumatismos cerrados, por laceración o arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta.

Signos clínicos alertan el diagnóstico:
 Mediastino ensanchado en Rx de Tórax  Fractura de 1ª y 2ª costillas  Desviación:, elevación y desviación del

bronquio principal, de la tráquea a la derecha y el esófago hacia la derecha  Depresión del bronquio principal izquierdo,  Opacidad pleural apical

Tratamiento: quirúrgico

Presente con más frecuencia en el lado izquierdo ya que se carece de la protección del hígado. Se sospecha el diagnóstico por la presencia de intestino, estomago o SNG en el hemitórax izquierdo.

Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego a veces pasan inadvertidos y solo se detectan años después cuando aparece la hernia diafragmática.

Laringe:  Diagnóstico: sospecha ante la asociación de ronquera, enfisema subcutáneo y crepitación palpable de fractura. Manejo: en caso de vía aérea obstruida: instalación de IOT o Traqueotomía.
Tráquea: las lesiones penetrantes son más obvias que las provocadas por trauma. Se asocia a lesión de esófago y grandes vasos. - Diagnostico a través de broncoscopía. Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren a 2-3 cm. de la carina.  Diagnóstico: se presenta con hemoptisis y enfisema subcutáneo, y se sospecha en neumotórax a tensión con gran escape de aire y es confirmado por broncoscopía. “Una vez confirmado el diagnostico de lesión traqueobronquial el tratamiento es la reparación quirúrgica”

Se sospechara cuando exista neumo o hemotórax a izquierda sin fracturas costales, trauma directo al esternón o epigastrio con dolor y shock no explicado, además puede haber salida de partículas de contenido digestivo por tubo de tórax. Tratamiento: La conducta será la reparación directa, esofagostomía cervical de escape y yeyunostomía de alimentación.


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Lesión más frecuente de la caja torácica Pueden ser cerradas o abiertas, simples o complejas Daño a pulmón y/o corazón Daños ocasionales a hígado, bazo y riñones (últimas 4 costillas) Pueden provocar atelectasia (colapso de pulmón) Diagnóstico: Rx tórax óseo y oblicua de torax Tratamiento: Analgésicos