Wypeni na maszynie, komputerowo lub rcznie, duymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem

Zacznik Nr 1
do Uchway Rady Gminy Subkowy
Nr XXX/271/10 z dnia 9 listopada 2010 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOCI

1. Rok

na

........................................

W przypadku niewpacenia w okrelonych ustawowo terminach kwoty nalenego podatku lub wpacenia jej w niepenej wysokoci, niniejsza deklaracja stanowi podstaw do
wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229 poz. 1954 ze
zm.)
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (Dz.U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 ze zm.),
Skadajcy:
Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami
nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami wieczystymi
gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub
jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z
innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub ze spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej, z
wyjtkiem osb tworzcych wsplnot mieszkaniow.
Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie
obowizku podatkowego.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

2.Wjt Gminy Subkowy
Adres: 83-120 Subkowy ul. Wybickiego 19 a

B. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

3. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)

2. Korekta deklaracji rocznej

1. Deklaracja roczna

C. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES *SIEDZIBY/**ZAMIESZKANIA

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk)

1. Osoba fizyczna 2. Osoba prawna 3. Jednostka organizacyjna nie posiadajca osobowoci prawnej
4. Spka nie majca osobowoci prawnej 5. Posiadacz bez tytuu prawnego 6. Uytkownik wieczysty

7. inny

5. Rodzaj wasnoci (zaznaczy waciw kratk)

1. Waciciel

2. Wspwaciciel

6. Nazwa pena * / Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi **

7. Nazwa skrcona* / Imi ojca, imi matki **
8. Data urodzenia w przypadku gdy PESEL nie zosta nadany **
9. REGON

10. PKD/EKD

11. Numer PESEL**

12. Numer NIP

13. Kraj
16. Gmina

14. Wojewdztwo

15. Powiat

17. Ulica

19. Miejscowo

18. Numer domu/lokalu

20. Kod pocztowy

21. Poczta

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)

Wyszczeglnienie

Stawka podatku wynikajca z

Podstawa opodatkowania Uchway Rady Gminy................... Kwota podatku w z, gr
z dnia.............. Nr............. w z, gr

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTW

1. zwizana z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez
wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji gruntw i
budynkw

22.

23.

24.

...................................................

..............................................

2. pod budynkami i budowlami zwizanymi z prowadzeniem 25.

dziaalnoci gospodarczej sucymi do odprowadzania i
oczyszczania ciekw oraz bezporednio zwizanych z
.................................m2
procesem poboru i uzdatniania wody

25.

27.

....................................................

.......................................

3. pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne retencyjne lub 28.

elektrowni wodnych
.................................ha

29.
..................................................

30.
..............................................

4. pozostaych, w tym zajtych na prowadzenie odpatnej

statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez
organizacje poytku publicznego

31.

32.

33.

.................................m2

...................................................

..............................................

.................................m

*- dotyczy skadajcego deklaracj niebdcego osob fizyczn, **- dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

D.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*)

* Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley
zaliczy powierzchni mierzon, po wewntrznej dugoci cian
na wszystkich kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni klatek
schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si
rwnie garae podziemne, piwnice, sutereny i poddasza
uytkowe.

Powierzchnia uytkowa
Wysoko od
1,40m do 2,20m
(zaliczy 50 %
powierzchni)

Wysoko
powyej 2,20m

Ogem

Stawka podatku
wynikajca z
Uchway Rady
Gminy Subkowy

Kwota podatku w z, gr

1. mieszkalnych - ogem

34.
35.
36.
.........................m2 .....................m2 ....................m2

37.
38.
............................... ................................

2. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej

oraz od czci budynkw mieszkalnych zajtych na
prowadzenie dziaalnoci gospodarczej ogem

39.

42.

3. od budynkw lub ich czci zwizanych z prowadzeniem

dziaalnoci gospodarczej, bezporednio zwizanych z
procesem poboru i uzdatniania wody

44.

45.

........................m2

.....................m2 .....................m2 ............................... ................................

4. zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w

zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym

49.
........................m2

50.
51.
52.
53.
.....................m2 .....................m2 ............................... ................................

5. zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w

zakresie udzielania wiadcze zdrowotnych ogem

54.
........................m2

55.
56.
57.
58.
.....................m2 .....................m2 .............................. ................................

6. pozostaych ogem, w tym zajtych na prowadzenie

odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez
organizacje poytku publicznego

59.

60.

.......................m2

.....................m2 .....................m2 .............................. ................................

40.

41.

43.

.........................m2 .....................m2 .....................m2 ............................... ................................

46.

47.

61.

48.

62.

63.

E. BUDOWLE
1. budowle (ich wartoci okrelonej w art.4 ust.1 pkt 3 i ust.3-7 ustawy o podatkach i opatach
lokalnych)

64.
.....................z

65.
.....................%

66.
.....................z

2. budowle suce do ujmowania, uzdatniania i dostarczania wody w zakresie zbiorowego zaopatrzania 67.
w wod (ich wartoci okrelonej w art.4 ust.1 pkt 3 i ust.3-7 ustawy o podatkach i opatach lokalnych) .....................z

68.
.....................%

69.
.....................z

3. budowle suce do odprowadzania i oczyszczania ciekw w zakresie zbiorowego zaopatrzania w

wod (ich wartoci okrelonej w art.4 ust.1 pkt 3 i ust.3-7 ustawy o podatkach i opatach lokalnych)

71.
.....................%

72.
.....................z

70.
.....................z

F. CZNA KWOTA PODATKU

73. Kwota podatku suma kwot z ostatniej kolumny (naley zaokrgli do penych zotych)
................................

G. INFORMACJA O NIERUCHOMOCIACH ZWOLNIONYCH

74. Poda powierzchni bd warto budowli przedmiotw zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie

H. POOENIE NIERUCHOMOCI
75. Pooenie nieruchomoci:
Nr ksigi wieczystej prowadzonej przez Sd Rejonowy w Tczewie i identyfikatory dziaek:
Nr KW

Nr dziaki

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86. Nr budynku

87. Nr dziaki, na ktrej jest pooony

88. Nr lokalu

89. Nr KW dla lokalu (jeli zosta nadany)

I. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA

Owiadczam , e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd
90. Data

91. Imi

93. Podpis skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

92. Nazwisko
94. Telefon

J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

95. Uwagi organu podatkowego
96. Identyfikator przyjmujcego formularz

97. Data i podpis przyjmujcego formularz

Niedopenienie obowizku zoenia deklaracji powoduje sankcje okrelone w art. 54 ustawy z dnia 10.09.1999 r. Kodeks karny skarbowy (Dz. U. z 2007 r. Nr 111, poz. 765 ze zm.)