TUBERCULOSIS ENTERO PERITONEAL

Introducción La tuberculosis es considerada como la primera amenaza para la salud pública de la década debido a que en el mundo actual mueren más enfermos por tuberculosis que por cualquier otra enfermedad y no hace distingos de sexo, edad o situación económica. Por ello, en la Conferencia Mundial sobre Tuberculosis y Desarrollo Sostenible realizada en marzo del año 2000, en Amsterdam, Holanda, representantes de las naciones y de la Organización Mundial de la Salud (OMS) expresaron la urgencia de tomar acciones inmediatas contra esta enfermedad endémica que causa muerte en poblaciones como la nuestra y que incide en forma negativa en el desarrollo de los países. Durante la Asamblea Mundial de la Salud del año 2001, la Dra. Gro Harlem Brundeland, Directora General de la OMS, informó que el Perú ha salido de la lista de los 22 países que concentran el 80% de los casos estimados de tuberculosis en el mundo, habiéndose evitado numerosas muertes17. La tuberculosis está incrementándose tanto en los países desarrollados como en los países en vía de desarrollo debido a tratamiento inadecuado de los enfermos, a la epidemia del VIH Sida 17,20 , a la resistencia a los fármacos antituberculosos, así como al deterioro de las condiciones socioeconómicas, aumento de la pobreza y débil apoyo político y económico. Actualmente se considera que un tercio de la población humana se halla infectada por Mycobacterium tuberculosis. La tuberculosis es una enfermedad que puede comprometer diferentes aparatos y sistemas, con predominio del compromiso pulmonar en una relación de diez a uno sobre el extrapulmonar14. El compromiso digestivo se encuentra entre 0,4% y 5% y en nuestro medio es predominantemente secundario a la existencia de un foco pulmonar, entre el 75% y 92,6%10,11,14 . Son raros los casos de compromiso primario por ingestión de leche recién extraída o no hervida12. En el Perú ha sido descrito el hallazgo de bacilos acidorresistentes en los pulmones y en los ganglios mesentéricos de momias que datan del año 700 d. C. En 1994 fue reportado el hallazgo de ADN de M. tuberculosis en una momia precolombina de Perú. El primer caso documentado de tuberculosis peritoneal data de 1843, en un hospital neoyorquino. Conocida como “La gran simuladora", la tuberculosis mimetiza toda una variedad de padecimientos15. La tuberculosis todavía es un flagelo en los países en vías de desarrollo y un serio problema en algunas comunidades desarrolladas por lo que el interés en la enfermedad de localización abdominal es tema de actualidad 8,14,16. Durante el año 2000, Lima y Callao reportaron el mayor número de casos de tuberculosis (todas las formas) en relación con los demás departamentos del Perú (Programa Nacional de Control de la tuberculosis - Informe 2000, MINSA).

Seis departamentos tienen tasas superiores a 150 x 100 000 habitantes. ileocecal y/o peritoneo. mayores son las probabilidades de transmisión por vía aérea de los bacilos de la tuberculosis. Epidemiología La tuberculosis del aparato digestivo es una enfermedad asociada con la pobreza y a inadecuados sistemas de salud que predomina en personas adultas con antecedente de tuberculosis pulmonar o con tuberculosis pulmonar activa asociada a otras condiciones como infección por virus de la inmunodef¡ciencia (VIH). De todos los casos de tuberculosis. 22 580 personas fueron diagnosticadas de tuberculosis pulmonar con frotis positivo. Más del 67% de la población vive en zonas urbanas y tiene alta densidad poblacional. específica.24 Es más frecuente en adultos jóvenes. 17 No contamos con datos relacionados con el porcentaje total de pacientes afectados de tuberculosis del tracto digestivo aunque algunos trabajos nacionales muestran la realidad de algunos hospitales y centros de salud. yeyunoileal. la tuberculosis ocupó el sexto lugar entre los casos de muerte en 1990 y el decimotercero a nivel nacional en 1997. Según datos recogidos en los certificados de defunción. el factor más importante asociado con el riesgo de infección es el contacto próximo con pacientes con tuberculosis pulmonar bacteriológicamente positivos. En ellos se concentra el 38 % de la población y se notifica el 63. El 95% de las muertes se produce en los países en vía de desarrollo 2. generalmente secundaria a tuberculosis pulmonar avanzada. Asimismo. 86% correspondió a los nunca tratados y 14% a los anteriormente tratados. Definición La tuberculosis intestinal y peritoneal es una enfermedad regional.8-15 Etiopagenia A pesar de las investigaciones efectuadas sobre la patogenia de la enfermedad no se tiene claro el mecanismo de la infección. Por lo que a mayor concentración y mayor prevalencia de tuberculosis pulmonar. que mayormente adopta la forma localizada en el tejido linfoide ¡leal. con localización frecuente en íleon terminal. 21 En Lima metropolitana la tuberculosis es causa del 4. Según este informe.8% de las muertes.4 % de los casos. etilismo y/o drogadicción. será posible obtener información sobre el número de casos por distrito y. En el Perú la proyección de la población total para el año 2000 ascendió a 25 661690 habitantes y se han diagnosticado y tratado a 39 918 personas enfermas con tuberculosis (en todas sus formas) en todo el país2. con la introducción de la información en el SYSTB. además. el grupo de edad frecuentemente comprometido se encuentra entre la segunda y cuarta década de la vida con ligero predominio del sexo femenino sobre el masculino. Se han postulado algunos como: . crónica.13. permitirá identificar los “bolsones de tuberculosis" con la finalidad de efectuar intervenciones específicas que lleven a lograr un mayor impacto en las acciones del control de la tuberculosis. desnutrición. A partir del año 2001.22.

6.19 Algunos autores señalan que el origen hematógeno de la peritonitis tuberculosis es infrecuente. tuberculosis en la cavidad oral. peritonitis). para su implantación cobra importancia la existencia de traumatismos locales. la linfa.Por diseminación hematógena o linfática. La adenitis mesentérica tuberculosa es la fuente de la mayoría de las complicaciones (fístulas. Este proceso puede dar lugar a secuelas. por rotura de un ganglio mesentérico tuberculoso secundariamente infectado desde el intestino.1 Patología El Mycobacterium tuberculosis puede infectar el aparato digestivo a través de la sangre. el compromiso fundamental se halla en la submucosa donde abundante tejido linfoide.6. La mucosa oral intacta es extremadamente resistente a la invasión bacteriana. o por contacto. Los microorganismos de las lesiones abiertas del pulmón llegan a las vías respiratorias altas al toser y después se tragan llegando al estómago donde resisten a la acción dos y pasan al intestino delgado donde son fagocitados por el tejido linfoide. mayormente en el área ileocecal. El compromiso puede darse por la diseminación hematógena a partir de un foco primario activo.15. . los bacilos pasan a los linfáticos intramurales y de ahí a los ganglios linfáticos regionales. hiperplasia linfática. Al cicatrizar las úlceras éstas se fibrosan provocando estenosis del lumen y engrosamiento de la pared intestinal. los que posteriormente presentan necrosis caseosa y calcificación. la infección resulta principalmente de la deglución del esputo infectado1. La diseminación hematógena proviene de un foco infeccioso extraintestinal distante. La peritonitis tuberculosa puede también originarse por propagación de la infección de las trompas de Falopio. en algunos casos endarteritis que genera una deficiente irrigación con necrosis y ulceración de la mucosa subyacente resultando en la forma ulcerativa de la enfermedad. sin embargo.5 Presente el bacilo tuberculoso en la pared intestinal.19 El origen de la peritonitis tuberculosa es por propagación directa del intestino. a este nivel es absorbido por la mucosa intestinal y pasa hacia las placas de Peyer. A través de la vía linfática los bacilos son llevados hasta los ganglios mesentéricos. finalmente una reacción fibroblástica mas intensa puede darse en la submucosa y subserosa dando lugar a la forma hipertrófica del compromiso intestinal. Se aprecian dos formas de presentación de la tuberculosis intestinal: . en donde se localiza el mayor porcentaje de las lesiones intestinales.5. mononucleares y células gigantes o de Langhans1.Por extensión directa de órganos vecinos comprometidos.19. la colonización estimula una respuesta inflamatoria con engrosamiento por edema.. Con la necrosis de los tubérculos primarios. . ya sea en el esputo proveniente de una pulmonar o laríngea o en alimentos infectados. por lo que al localizarse el M. infiltración celular y formación de tubérculos (folículo de Koester) formado por células epiteliales. muchos autores lo consideran como el segundo mecanismo tanto en la tuberculosis intestinal como peritoneal.La ingestión de material infectado.5.

Cuadro clínico La tuberculosis de localización intestinal y/o peritoneal es un padecimiento crónico cuyos síntomas y signos son inespecíficos. presente mayormente en adultos jóvenes. y existe formación de tubérculos con caseificación. inflamación granulomatosa difusa con engrosamiento de la pared intestinal. y borborigmos en la fosa ilíaca derecha. El M. tuberculosis desencadena una reacción inflamatoria granulomatosa en la pared intestinal con ulceración exudativa de centro caseoso necrótico. fiebre.5. La glucosa en el líquido ascítico se encuentra disminuida en relación con la glicemia. La lesión patognomónica de la tuberculosis peritoneal es la siembra de la serosa con los tubérculos miliares.La forma ulcerosa. tanto espontáneo como a la palpación. La tuberculosis de localización peritoneal. La hematoquecia puede presentarse en la forma ulcerosa. El tiempo de evolución previo a la consulta médica fluctúa entre uno y seis meses. tiene manifestaciones sistémicas más que peritoneales. a predominio del cuadrante inferior derecho y se acompaña generalmente de anorexia y náuseas. El cociente entre el LDH del suero y el LDH del líquido ascítico es menor a 1. enteroperitoneal. ocasionalmente toma el íleon. .3 .14 En la tuberculosis intestinal el síntoma frecuente es el dolor abdominal. hiporexia y malestar general. pero más tarde rodean todo el intestino y originan linfadenopatía masiva en el mesenterio. incluyendo patología neoplásica. es posible palpar masa dolorosa en el cuadrante inferior derecho (forma hiperplásica). infecciosa. La elevación de la actividad de la enzima adenosina deaminasa (ADA) es de gran ayuda diagnóstica cuando los valores sobrepasan de 40 U/L. las heces pueden ser acuosas o de tipo disentérico con presencia de moco y sangre. La tuberculosis digestiva con sus variantes intestinal. que son lesiones finas de color gris blanco. es de localización difusa.13. que tiene preferencia por el ciego. El dolor abdominal es de moderada a gran intensidad con marcada postración y ascitis. 10. peritoneal. El líquido ascítico es un exudado donde el valor entre la concentración de albúmina plasmática y albúmina del líquido ascítico es menor a 1.1 g. es raro la perforación de las úlceras. donde hay gran producción de tubérculos miliares que se fusionan y caseifican dando necrosis de la mucosa suprayacente. inflamatoria inespecífica. mesentérica con o sin compromiso de otros órganos puede imitar y semejar a una gran variedad de desórdenes abdominales. con ulceraciones a nivel de la mucosa intestinal.19. situación que igualmente ocurre en la carcinomatosis. Existe alteración del patrón defecatorio con presencia de diarreas persistentes y/o alternancia de diarrea con estreñimiento. El gradiente entre el pH arterial y el pH ascítico es mayor de 0. La ascitis es el hallazgo físico más frecuente y se encuentra en forma manifiesta en el 75% de los casos.La forma hiperplásica crónica.25 Un evidente grado de agudeza clínica es importante para el diagnóstico. lo que indica que existe un mecanismo exudativo. pudiendo evidenciarse el signo del tablero de ajedrez. Las lesiones se confinan inicialmente a los folículos linfoides del íleon y el ciego.. sin embargo. con fiebre. también. isquemia y reacción fibroblástica. la distensión abdominal. existe celularidad incrementada. 1. Signos importantes son la pérdida de peso. el recuento leucocitario es mayor de 500 con predominio linfocitario.

las fístulas enteroentéricas. efectuado entre los años 1969 y 1987 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia.5% de los pacientes. el estudio concluyó que el 48.5% presentó evidencia de compromiso tanto gastrointestinal como peritoneal y 33% fue catalogado como de localización peritoneal únicamente. elevados. aseveró. Señaló que cuando la localización es en colon. dentro de los rangos para malignidad. y.5% tuvo evidencia de compromiso gastrointestinal.Es extremadamente raro encontrar un líquido ascítico hemorrágico. La mayoría de casos fue en pacientes menores de 40 años (63% del total de pacientes). la colonoscopia con biopsia. largo y costoso y que se requiere de exámenes invasivos para el diagnóstico definitivo en la totalidad de casos revisados. las localizaciones extrapulmonares cobraron cada vez mayor importancia.1 % de tuberculosis peritoneal y 10. La tuberculosis intestinal y peritoneal se asoció a la localización pulmonar en el 84% de los casos y a mortalidad en el 14. En España.13 reportó cifras más altas de compromiso peritoneal. la perforación intestinal. íleon distal o ileocecal. Ca 125. en un 15% a 00% de los casos. En casos dudosos se puede. sin embargo. se considera obligatorio la búsqueda de microorganismos (del Mycobacterium y de Actinomyces sp. en los que se encontraron valores de marcador tumoral para carcinoma de ovario. Este estudio consideró que el diagnóstico de la tuberculosis digestiva sigue siendo tedioso.18 Cuando existe disminución de peso. en 2% a 30%. Esta situación también ha sido mencionada en otros estudios. 18. entre 1 % y 15%. y con "impronta" para la coloración en lámina. 19Asimismo. Señaló que durante los años ochenta y mediados de los noventa existía una ligera tendencia a la baja en la incidencia de tuberculosis pulmonar en el Perú. dolor abdominal y diarrea en pacientes con tuberculosis pulmonar se debe sospecharse la existencia de compromiso enteroperitoneal. Complicaciones Las principales complicaciones son la obstrucción intestinal. emplear la laparotomía exploratoria o la prueba terapéutica. el sangrado entre 2% y 24%.14 en pacientes mayores de 14 años diagnosticados de tuberculosis gastrointestinal y/o peritoneal y tuberculosis generalizada. de las cuales 140 cumplieron con los criterios de inclusión para el estudio. En una revisión de 335 historias clínicas. sea aislado o peritoneal más intestinal. en un total de 58 historias clínicas.8% de tuberculosis intestinal más peritoneal. y dio relevancia a los métodos radiológicos contrastados de intestino delgado y de colon para el diagnóstico de esta enfermedad. Un estudio retrospectivo de cinco años (1993-1998) efectuado en el HNERM (EsSalud). es infrecuente el hallazgo del microorganismo en el líquido ascítico. en cuyo diagnóstico ha jugado un papel preponderante la laparoscopia diagnóstica. fue de alto rendimiento para encontrar el bacilo y el granuloma caseoso.22 Bases para el diagnóstico . La elevación de los valores de Ca 125 debe inducir al diagnóstico de neoplasia maligna de ovario. Celestino8 mencionó que más del 80% de casos de las series de pacientes con tuberculosis gastrointestinal estudiadas tuvo enfermedad pulmonar activa. En 1986. Chahud 10 reportó 30. sin embargo. Nistal de Paz 18 reportó casos de tuberculosis intestinal con compromiso ginecológico que simulaban una neoplasia ovárica.) y la obtención de tejido para biopsia con la finalidad de hallar granulomas.

deformidades y rigidez del intestino. 45%.Prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con valor diagnóstico para diferenciarla con la enfermedad de Crohn.La colonoscopia con biopsia es el método de mayor valor para el diagnóstico y diagnóstico diferencial de las lesiones inflamatorias de colon e íleon distal. . estenosis. con una especificidad del 84.Valores mayores a 400 000 plaquetas /100 mL de plasma (hiperagregación plaquetaria.Hipoalbuminemia en el 70% de los casos. .Sobre 235 casos en los que se hizo la prueba de tuberculina (Mantoux-PPD). úlceras con orientación circular siguiendo la dirección de las haustras.En tuberculosis del colon y del íleon distal se encuentran áreas lesionadas con superficie critematosa y edema. nódulos dispersos. . . positivos. áreas de "empedrado". . Los hallazgos más comunes en los estudios efectuados son: . que consiste en la aparición de una columna delgada relativamente larga de bario en el íleon terminal que permanece constante como consecuencia de hipertonicidad sostenida y estenosis.Los hallazgos radiológicos simples y con bario son los cambios patológicos esperados. tales como zonas de constricción y dilatación del intestino delgado. trombocitosis relativa). .Baciloscopia positiva en fluidos corporales. La presencia del bacilo tuberculoso en las heces es de valor diagnóstico sólo si el mismo no se encuentra en el esputo.14 . es de gran ayuda diagnóstica sea en esputo o en liquido ascítico.Radiografía de tórax que muestra lesión activa de tuberculosis en más del 80% de los casos. 4%. . . . mucosa ulcerada. constricción y acortamiento del ciego y excesiva irritabilidad y estrechamiento espasmódico del colon.El diagnóstico de tuberculosis intestinal y/o peritoneal es difícil debido a que esta enfermedad es una infección crónica que desarrolla cambios morfológicos observados en toda enfermedad inflamatoria del intestino.Prueba de Elisa para la detección de anticuerpos IgG para el bacilo tuberculoso.Otro signo observado es el signo de la cuerda. . pero los hallazgos son inespecíficos.Los estudios por imágenes con ultrasonido o con TAC son de ayuda para detectar ganglios anormales o patología peritoneal. y dudosos. . dilataciones.6%.Hematócrito menor a 35% con incremento de la velocidad de sedimentación globular.con una configuración normal de la columna en ambos extremos de la lesión. . formaciones polipoides. orificio fistulosos.Tinción de Ziehl Nielsen positiva cuando hay gran cantidad de bacilos. ciego o colon ascendente siendo más frecuente en el área ileocecal. A pesar de que no existen signos patognomónicos hay hallazgos tanto en el intestino delgado como en el grueso que sugieren la infección tuberculosa. que sugiere el compromiso intestinal primario. 51% fueron negativos. . 19 El signo de Starling se caracteriza por la falta de retención de bario en un segmento inflamado de íleon.

y frente a la realidad de cada caso. neoplasia maligna de intestinos. Tratamiento . la prueba terapéutica exitosa en pacientes con sospecha clínica. Perú 200 > de 150 por 100 100 a 149 por 100 50 a 99 por 100 < 49 por 100 000 000 000 000 Callao Ica Lima Madre de Dios Tacna Ucayali Arequipa La libertad Loreto Moquegua Ancash Ayacucho Cusco Huánuco Junin Lambayaque Pasco San Martín Tumbes Amazonas Apurímac Cajamarca Huancavelica Piura Puno Diagnóstico diferencial Debe ser establecido con entidades como la colitis ulcerativa. Las biopsias deben ser tomadas de los bordes de las úlceras y profundamente de los nódulos. por imágenes y/o laboratorio de tuberculosis abdominal se considera como prueba diagnóstica. Tabla I. linfoma intestinal. . .En ocasiones.La endoscopia permite la obtención de biopsias en la búsqueda del granuloma caseoso y la realización de "improntas" del tejido entre la lámina portaobjetos para hacer la coloración de Z¡ehl Nielsen y encontrar el bacilo de la tuberculosis. Tasa de incidencia de tuberculosis (todas las formas) según departamentos.La laparoscopia con biopsia es una técnica valiosa para el diagnóstico de tuberculosis peritoneal. amebiasis. En nuestro país es posible sospechar de esta entidad en pacientes con o sin tuberculosis pulmonar que tengan manifestaciones crónicas intestinales con deterioro del estado general. las parasitosis intestinales en inmunosuprimidos.La laparotomía exploratoria tiene un gran valor diagnóstico aunque muchas veces es poco lo que se puede hacer desde el punto de vista de corrección quirúrgica en el caso de complicaciones.. estrongiloidiasis. giardiasis. . así como también con entidades como la enfermedad de Crohn y el cáncer de ovario.

situación que ha permitido el desarrollo de pruebas basadas engenotipos.7 Las complicaciones (obstrucción intestinal. para la rápida identificación de cepas mutantes. pues el éxito en su manejo dependerá del diagnóstico oportuno que mejorará la relación beneficio -riesgo. se debe calcular las dosis que les corresponde por kilogramo de peso corporal.19 Esto no suele ser sencillo y muchas veces. Sin embargo. fluoroquinolonas y cicloserina. 15. 11 genes están comprometidos en la resistencia a INH. tales como un hemograma completo. Con relación a la resistencia a los agentes antituberculosos hay información de que. se acompaña de mayores complicaciones. cercano. pirazinamida y etambutol. la mayoría de los pacientes se cura con el tratamiento convencional y sólo fallecen aquellos que abandonan el tratamiento. Es importante investigar antecedentes de alergias medicamentosas. Dado que habitualmente se trata de sujetos con peso bajo. los multidrogoresistentes o los que cursan con severas complicaciones. rifampicina. RFP. estreptomicina. transaminasas y creatinina sérica. La relación médico-paciente en estos casos es de gran trascendencia en la medida en que debe guiarse al paciente para el cumplimiento del tratamiento. para sus controles respectivos y cuidados de ellos y la evaluación de los familiares que viven en su entorno inmediato. El tratamiento de la tuberculosis intestinal y peritoneal debe incluir un adecuado régimen higiénico -dietético acorde a las características clínicas respectivas. De manera práctica. debe solicitarse exámenes auxiliares mínimos. perforación libre perforación cerrada con absceso. si se sospecha de resistencia al tratamiento antituberculoso habitual haga la consulta al Programa de Control de la Tuberculosis que puede hallar en cualquier hospital o centro de salud. hemorragia masiva. y fístula) se manejan quirúrgicamente. del MINSA. .Es el mismo que para la tuberculosis pulmonar y que recomienda el Programa dispuesto por el Ministerio de Salud (MINSA). por lo menos. Previamente. y antes de iniciar la terapia con tuberculostáticos. Durante el tratamiento del paciente es pertinente la observación cercana a fin de detectar en tiempo oportuno las probables reacciones tóxicas a nivel hepático e identificar precozmente las reacciones adversas. pirazinamida. Seis semanas con cuatro drogas: isoniazida. De esta manera se disminuirá la ocurrencia de reacciones adversas. 21 Pronóstico Aún existe un elevado riesgo de muerte por esta enfermedad en los países en vías de desarrollo. etambutol.

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