Zacznik nr 7

do Uchway Nr LXI/807/10
Rady Miejskiej Biaegostoku
z dnia 8 listopada 2010 r.

INFORMACJA O INNEJ POMOCY PUBLICZNEJ ZE RODKW

PUBLICZNYCH OTRZYMANYCH NA DAN INWESTYCJ LUB
UTWORZENIE NOWYCH MIEJSC PRACY
INFORMACJE DOTYCZCE PODMIOTU UBIEGAJCEGO SI O POMOC
1.

Imi i nazwisko albo firma podmiotu ubiegajcego si o pomoc:

..
......

2.

Adres zamieszkania / siedziby podmiotu ubiegajcego si o pomoc:

......
......

3.

Identyfikator gminy, w ktrej podmiot ubiegajcy si o pomoc ma miejsce

zamieszkania albo siedzib1: ...
...

4.

Numer identyfikacji podatkowej (NIP):

..

5.

Forma prawna podmiotu ubiegajcego si o pomoc2:

Przedsibiorstwo pastwowe
Jednoosobowa spka Skarbu Pastwa
Jednoosobowa spka jednostki samorzdu terytorialnego w rozumieniu przepisw
o gospodarce komunalnej
Spka akcyjna albo spka z ograniczon odpowiedzialnoci, w stosunku
do ktrej Skarb Pastwa, jednostka samorzdu terytorialnego, przedsibiorstwo
pastwowe lub jednoosobowa spka Skarbu Pastwa s podmiotami, ktre
posiadaj uprawnienia takie, jak przedsibiorstwa dominujce w rozumieniu
przepisw o ochronie konkurencji i konsumentw
Inna forma prawna

Naley wpisa siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposb okrelony w rozporzdzeniu Rady Ministrw
z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegowych zasad prowadzenia, stosowania i udostpniania krajowego
rejestru urzdowego podziau terytorialnego kraju oraz zwizanych z tym obowizkw organw administracji
rzdowej i jednostek samorzdu terytorialnego (Dz.U. Nr 157, poz. 1031 z pn. zm.)
2
Zaznaczy waciw pozycj znakiem X.

6. Wielko podmiotu ubiegajcego si o pomoc, zgodnie z zacznikiem I do zalecenia

Komisji nr 361/2003/WE z dnia 06 maja 2003 r. dotyczcego definicji przedsibiorstw
mikro, maych i rednich (Dz.Urz. L 124 z 20.05.2003, s. 36).3
Mikroprzedsibiorstwo
Mae przedsibiorstwo
rednie przedsibiorstwo
Inne przedsibiorstwo

7. Klasa dziaalnoci zgodnie z rozporzdzeniem Rady Ministrw z dnia 24 grudnia

2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Dziaalnoci (PKD) (Dz.U. Nr 251, poz. 1885
z pn. zm.):
.
.

.....

Zaznaczy waciw pozycj znakiem X.

INFORMACJA DOTYCZCA OTRZYMANEJ POMOCY PUBLICZNEJ

NA PRZEDSIWZICIE, NA KTREGO REALIZACJ PODMIOT
UBIEGA SI O POMOC
I.

INFORMACJE DOTYCZCE OTRZYMANEJ POMOCY ORAZ

REALIZOWANEGO PRZEDSIWZICIA

1. Informacja o otrzymanej pomocy publicznej4

Lp

Dzie
udzielenia
pomocy

Podmiot
udzielajcy
pomo
cy

Podstawa prawna otrzymanej

pomocy publicznej
Informacje
podstawowe
3a

3b

Informacje
szczegowe
3c

3d

3e

Numer
programu
Pomocowego,
pomocy
indywidualnej

Forma
pomocy

Warto otrzymanej pomocy

publicznej
(w z)
nominalna

brutto

Przeznaczenie
pomocy

6a

6b

1
2
3
4
5

2.

Opis przedsiwzicia (np. lokalizacja przedsiwzicia, cele,

ktre

maj

by

osignite

w zwizku z realizacj przedsiwzicia, etapy realizacji przedsiwzicia, data rozpoczcia

i zakoczenia realizacji przedsiwzicia)5: ...
..
.
..
..
..
..
..
..
....
4

Naley wypeni zgodnie z Instrukcj wypeniania tabeli w czci D formularza informacji przedstawianych
przy ubieganiu si o pomoc de minimis stanowic zacznik do rozporzdzenia Rady Ministrw z dnia
29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegajcy si o pomoc
de minimis (Dz.U. Nr 53, poz. 311).
5
Nie naley wypenia w przypadku, gdy podmiot uzyska pomoc operacyjn, pomoc stanowic rekompensat
z tytuu realizacji zada publicznych albo pomoc na ratowanie lub restrukturyzacj.

.
INFORMACJE SZCZEGOWE6

II.
1.

przypadku

otrzymanej

pomocy

publicznej:
1)

na prace badawczo-rozwojowe,

2)

na ochron rodowiska,

3)

na zatrudnienie,

4)

na rozwj maych i rednich przedsibiorstw,

5)

na szkolenia,

6)

regionalnej (z wyjtkiem pomocy operacyjnej),

7)

na przedsiwzicia innowacyjne w sektorze budownictwa okrtowego,

8)

na inwestycje w sektorze eglugi morskiej,

9)

na rolnictwo,

10) na rybowstwo;
naley poda nastpujce informacje:
)a cakowite koszty realizacji przedsiwzicia (w z):
...
)b warto kosztw kwalifikujcych si do objcia pomoc publiczn oraz ich rodzaj7:
...
)c data rozpoczcia oraz zakoczenia realizacji przedsiwzicia:

2.

przypadku

otrzymania

pomocy

publicznej stanowicej rekompensat z tytuu realizacji zada publicznych naley poda

nastpujce informacje:
1) opis zadania publicznego, w zwizku z ktrym podmiot otrzyma rekompensat, wraz
ze wskazaniem podstawy prawnej realizacji zada publicznych ..
...
6

Wypenia si w zalenoci od przeznaczenia otrzymanej pomocy publicznej.

W przypadku otrzymania pomocy publicznej na now inwestycj i na utworzenie nowych miejsc pracy
zwizanych z t inwestycj naley poda oddzielnie warto kosztw kwalifikujcych si do objcia pomoc
publiczn na inwestycj i na utworzenie nowych miejsc pracy.
7


....
.
...

2) wyszczeglnienie kosztw, ktre nie zostay zrekompensowane w zwizku

z realizacj tego zadania publicznego, wraz z podaniem ich wielkoci8
...
.......
......
...
3) wyszczeglnienie kosztw, ktre zostay zrekompensowane w zwizku z realizacj
tego zadania publicznego, wraz z podaniem ich wielkoci9
...
...
...
...

3. W przypadku otrzymania pomocy publicznej udzielonej na naprawienie szkd

wyrzdzonych przez klski ywioowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia naley poda
nastpujce informacje:
)1 opis klski ywioowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia, ktre wywoao szkod
.
.

.
.
)2 dat wystpienia szkody wyrzdzonej przez klsk ywioow lub inne nadzwyczajne
zdarzenie .
)3 opis szkd wywoanych wystpieniem klski ywioowej lub innego nadzwyczajnego
zdarzenia .....
8

Naley poda koszty poniesione w okresie 3 kolejnych lat poprzedzajcych dzie zoenia wniosku
o udzielenie pomocy publicznej.
9
Naley poda koszty poniesione w okresie 3 kolejnych lat poprzedzajcych dzie zoenia wniosku
o udzielenie pomocy publicznej.

..

....
..............................................................................................................
....................................................................................................................................
)4 wysoko ubezpieczenia, jakie zostao lub ma zosta wypacone w zwizku ze szkod
poniesion wskutek wystpienia klski ywioowej lub innego nadzwyczajnego
zdarzenia . ...
4.

W przypadku otrzymania pomocy publicznej udzielonej na

wsparcie

krajowych

przedsibiorcw

dziaajcych

ramach

przedsiwzicia

gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim naley poda koszty tego

przedsiwzicia
......................................................
5.

W przypadku otrzymania pomocy publicznej na promowanie kultury, nauki,

owiaty oraz ochrony dziedzictwa kulturowego naley poda koszty tego przedsiwzicia
.....
6.

W przypadku otrzymania pomocy publicznej operacyjnej naley opisa

problem wystpujcy w danym regionie, uzasadniajcy udzielenie tej pomocy

.
.....
.....
.
7.

W przypadku otrzymania pomocy publicznej na pokrycie wypat dla

zwalnianych pracownikw, ktrzy wyrazili zgod na przejcie na wczeniejsz emerytur,

udzielonej
w sektorze hutnictwa elaza i stali, naley poda nastpujce informacje:
1) liczb

zwolnionych

pracownikw

..........
2) okres, w jakim pracownicy byli zwalniani .

3) Koszty poniesione przez pracodawc w zwizku ze zwolnieniami pracownikw

.

8.

W przypadku

otrzymania

pomocy

publicznej

na pokrycie kosztw

nadzwyczajnych
w rozumieniu art. 7 ust. 1 rozporzdzenia Rady (WE) Nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r.
w sprawie pomocy pastwa dla przemysu wglowego (Dz.Urz. WE L 205
z 02.08.2002, str. 1; Dz.Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 141),
udzielonej w sektorze grnictwa wgla, naley poda nastpujce informacje:
1)

rodzaj

cakowit

wielko

kosztw

nadzwyczajnych

..
...
2)

rodzaj i wielko kosztw nadzwyczajnych, ktre zostay ju pokryte

..
..

9.

W przypadku otrzymania pomocy publicznej na pokrycie strat biecych

jednostki objtej planem likwidacji, udzielonej w sektorze grnictwa wgla, naley poda
nastpujce informacje:
1) rodzaj

wielko

strat

biecych

..

..

.
......................................................................................
2) rodzaj i wielko pokrytych strat biecych
...
...................................................................................................
10.

W przypadku otrzymania pomocy publicznej na pocztkowe koszty inwestycji,

w rozumieniu art. 2 lit. d rozporzdzenia Rady (WE) Nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r.
w sprawie pomocy pastwa dla przemysu wglowego, udzielonej w ramach pomocy
na zapewnienie dostpu do zasobw wgla, naley poda oglne koszty projektu
inwestycyjnego, ktry pozwoli podmiotowi na osignicie konkurencyjnoci w stosunku
do cen wgla podobnej jakoci z pastw trzecich ..

.
.....................................................................................................................................
11.

W przypadku otrzymania pomocy publicznej na pokrycie strat biecych,

udzielonej
w ramach pomocy na zapewnienie dostpu do zasobw wgla, w sektorze grnictwa
wgla, naley poda nastpujce informacje:
1) rodzaj

wielko

strat

..

biecych
..

.
...........................................................................................
2) rodzaj i wielko pokrytych strat biecych
...
.......................................................................................................................

12.

W przypadku otrzymania pomocy publicznej na ratowanie lub restrukturyzacj

naley poda nastpujce informacje:10

1) czy pomoc publiczna na restrukturyzacj nastpuje po przyznaniu pomocy publicznej
na ratowanie i stanowi cz dziaa na rzecz restrukturyzacji przedsibiorstwa
..
...

.......................................................................................
2) jeeli otrzymana pomoc publiczna na ratowanie zostaa przyznana zgodnie
z warunkami sekcji 3.1.1. Wytycznych wsplnotowych dotyczcych pomocy pastwa
w celu ratowania i restrukturyzacji zagroonych przedsibiorstw (Dz.Urz. WE C 244
z 01.10.2004, str. 2) oraz nie nastpia po niej restrukturyzacja, naley wyjani:
)a czy przedsibiorstwo dawao racjonaln dugoterminow perspektyw rentownoci
po przyznaniu pomocy publicznej na ratowanie .

10

Przez pomoc publiczn na ratowanie naley rwnie rozumie pomoc doran.

......
..
)b czy po upywie 5 lat od dnia otrzymania pomocy publicznej na ratowanie lub
restrukturyzacj nastpiy wyjtkowe i nieprzewidziane okolicznoci, za ktre
przedsibiorstwo nie jest odpowiedzialne, uzasadniajce udzielenie nowej pomocy
.
.
...

Dane osoby upowanionej do podpisania owiadczenia:

....

...

(Imi i nazwisko)

(Stanowisko subowe)

(Telefon)

(Data)

(Podpis)

OWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ

Owiadczam, e ...
..
..
..
...
(imi, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegajcego si o pomoc)

nie otrzyma/a pomocy publicznej na przedsiwzicie, na ktrego realizacj wnioskuj

o udzielenie pomocy publicznej.

Dane osoby upowanionej do podpisania owiadczenia:

....

...

(Imi i nazwisko)

(Stanowisko subowe)

(Telefon)

(Data)

(Podpis)