ANAMNESE

IDENTIFICAO NOME: IDADE: SEXO: COR: ESTADO CIVIL: PROFISSO: LOCAL DE TRABALHO: NATURALIDADE: RESIDNCIA: RELIGIO: FONTE DA HISTRIA: QUEIXA PRINCIPAL

DATA:

HORA:___:___

(oq levou a procurar o mdico, use as expresses do paciente e no aceite rtulos diagnsticos dele) Obs:deve ser registrado quando o paciente vier de outro mdico e qual o motivo do encaminhamento

HDA

*definir sintoma-guia (localizao,gravidade,inicio,durao e freqncia,situao em que aconteceu,fatores que agravaram ou aliviaram os sintomas,manifestaes associadas) * o sintoma-guia o condutor da histria, procurar relaes com outras queixas * verificar o comeo, meio e fim da histria

DOENAS PREEXISTENTES

* Doenas

que o paciente apresenta no presente momento e as que j existiam antes da doena atual. ex: diabetes melitus, hipertenso arterial

MEDICAMENTOS EM USO

* dizer qual, o tempo, a dose e a via. Incluir dietas, fisioterapia..., relatar uso de anticoncepcionais

INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO

SINTOMAS GERAIS FEBRE CEFALIA ASTENIA (sensao de fraqueza) ALTERAO DE PESO (quanto tempo) SUDORESE CALAFRIOS PRURIDO (acorda a noite ou no) ALT. DE REVST. CUTNEO (reas de hipo ou anestesia, alterao de temperatura, leses cutneas) ALT. NO DESENV. FSICO (nanismo, gigantismo, acromegalia, puberdade precoce ou atrasada) CABEA E PESCOO CRNIO, FACE E PESCOO DOR: ALT.CABELOS E PLOS: (queda, surgimento de plos faciais em mulheres) ALT. DOS MOVIMENTOS: ALT. PESCOO (tumoraes, pulsaes anormais) OLHOS DOR OCULAR/CEFALIA: SENSAO CORPO ESTRANHO: QUEIMAO OU ARDNCIA: LACRIMEJAMENTO: SENSAO DE OLHO SECO: XANTOPSIA, IANTOPSIA, CLOROPSIA (viso amarela, violeta e verde respectivamente) DIMINUIO OU PERDA DA VISO (uni-bilateral) (sbita/gradual) (rel.c intensidade luz) (viso noturna) (correo) DIPLOPIA (constante/intermitente) FOTOFOBIA NISTAGMO (movimentos repetitivos rtmicos dos olhos) ESCOTOMAS (pontos escuros no ponto visual) SECREO ALUCINAES VISUAIS OUVIDOS DOR OTORRAGIA (perda de sangue pelo canal auditivo) ACUIDADE AUDITIVA (parcial/total) (bi-unilateral) (sbito/gradual) ZUMBIDOS VERTIGEM (objetiva/subjetiva) PRURIDO NARIZ E CAVIDADES PARANAIS DOR

ESPIRROS (isolado ou em crise) OBSTRUO NASAL CORRIMENTO NASAL: (aquoso, purulento, sanguinolento) EPISTAXE (hemorragia nasal) DISPNIA DIMINUIO DE OLFATO (hiposmia/anosmia) AUMENTO DE OLFATO ALTERAES DO OLFATO CACOSMIA (sentir mau cheiro, sem razo para tal) PAROSMIA (perverso do olfato) ALTERAES DA FONAO (voz anasalada)

CAVIDADE BUCAL E ANEXOS ALTERAES DO APETITE SIALOSE (excessiva produo de saliva) HALITOSE DOR SANGRAMENTO ULCERAO FARINGE

DOR DE GARGANTA DISPNIA ALTERAES DA VOZ DISFAGIA (dificuldade de deglutir) TOSSE HALITOSE PIGARRO (ato de raspar a garganta) RONCOS DOR DISPNIA ALTERAES DA VOZ (disfonia, afonia, voz lenta e montona, fanhosa ou anasalada) TOSSE (seca ou produtiva, rouca, bitonal) DISFAGIA

LARINGE

TIREIDE E PARATIREIDES DOR OUTRAS ALTERAES (ndulo, bcio, rouquido, dispnia, disfagia) VASOS E LINFONODOS

DOR ADENOMEGALIAS PULSAO E TURGNCIA JUGULAR

TRAX PAREDE TORCICA

DOR (relao com movimentos) ALTERAES DA FORMA DISPNIA (sensao de dificuldade respiratria)

MAMAS

DOR (relao com a menstruao)

NDULOS (localizao, evoluo e relao com a menstruao) SECREO PAPILAR (unilateral,bilateral; espontnea, provocada; aspecto)

TRAQUIA, BRNQUIOS, PULMES E PLEURA DOR TOSSE (caracterizar, relacionar com o decbito, perodo do dia em que predomina) EXPECTORAO (volume, cor, odor, aspecto e consistncia) HEMOPTISE (eliminao de sangue pela boca,atravs da glote) VMICA (eliminao,atravs da glote, de pus ou lquido mucide ou seroso) DISPNIA (relao com decbito ou esforo; sbita ou gradativa) CHIEIRA (rudo sibilante ao respirar) CORNAGEM (rudo grave, rouco, provocado pela passagem de ar por vias areas obstrudas) DIAFRAGMA E MEDIASTINO DOR SOLUO (isolados, em crise) DISPNIA SINTOMAS DE COMPRESSO CORAO E GRANDES VASOS DOR (isqumica aperto, pericardite, artica, psicognica) PALPITAES (percepo incmoda dos batimentos cardacos) DISPNIA TOSSE(rel c/ esforo e decbito) CHIEIRA HEMOPTISE (quantidade e caracterstica do sangue eliminado) DESMAIO (perda sbita e transitria,parcial ou total, da conscincia; situao em que ocorreu) ALT. DO SONO (insnia, inquietude) CIANOSE (cor azulada da pele) (quando e como comeou) EDEMA (acumulo de lquido) ASTENIA (sensao de fraqueza) POSIO DE CCORAS (posio agachada com as ndegas encostadas nos calcanhares) ESFAGO

DISFAGIA (dificuldade para deglutir) (alta- orofarngea; baixa- esofagiana) ODINOFAGIA (dor retroesternal, por baixo do osso do peito, durante a deglutio) DOR (independente da deglutio) PIROSE (sensao de queimao) REGURGITAO (alimento volta boca) ERUCTAO (arrotar) SOLUO HEMATMESE (vmito de sangue)

ABDOME PAREDE ABDOMINAL

DOR ALT. FORMA E VOL. (hrnias, tumoraes) APETITE DOR DISFAGIA NUSEA E VMITOS

ESTMAGO

DISPEPSIA (desconforto epigstrico + empanzinamento + nuseas + sensao de distenso por gases + intolerncia a certos alimentos) PIROSE (sensao de queimao retroesternal) SIALORRIA (produo em excesso de saliva) REGURGITAO ERUCTAO AZIA HEMATMESE

INTESTINO DELGADO, CLON, RETO E NUS DIARRIA (durao, volume, consistncia, aspecto e cheiro) ESTEATORRIA (aumento de gorduras excretadas nas fezes) DOR DISTENO ABDOMINAL (sensao de gases no abdome) FLATULNCIA DISPEPSIA HEMORRAGIA DIGESTIVA METEORISMO (formao de gases que causam inchao e dores) EVACUAO (TENESMO- sensao dolorosa provocada pela necessidade frustrada de defecar) PRISO DE VENTRE ASPECTO DAS FEZES MELENA (hemorragia digestiva em forma de borra de caf) PRURIDO (coceira) SANGRAMENTO ANAL FGADO E VIAS BILIARES DOR HIPOCNDRIO DIREITO ICTERCIA (colorao amarela da pele ou mucosas) PNCREAS

DOR REGIO EPIGSTRICA ICTERCIA

SISTEMA GENITOURINRIO RINS E VIAS URINRIAS DOR: ALT. MICCIONAIS: ALT. VOLUME / RITMO URINRIO: ALT. COR DA URINA: ALT. CHEIRO DA URINA: EDEMA (localizao/intens/durao): FEBRE: ORGO GENITAIS MASCULINOS DISTRBIOS MICCIONAIS: DOR: PRIAPISMO (ereo dolorosa,persistente,sem desejo sexual): HEMOSPERMIA: CORRIMENTO URETRAL: DISFUNES SEXUAIS (impotncia, ejaculao precoce, ausncia de ejaculao, anorgasmia, diminuio da libido, sndrome por deficincia de hormnios testiculares: Klinefelter, puberdade atrasada): ORGOS GENITAIS FEMININOS

CICLO MENSTRUAL(primeira menstruao, durao dos ciclos subseqentes): DISTRBIOS MENSTRUAIS: TENSO PR- MENSTRUAL (clicas/outros sintomas): HEMORRAGIAS (rel. com ciclo menstrual): CORRIMENTO: PRURIDO (loc. na vulva): DISFUNES SEXUAIS (dispareunia, frigidez, diminuio libido, anorgasmia): MENOPAUSA E CLIMATRIO (fogachos, ondas de calor, insnia): ALTERAES ENDCRINAS (amenorria, sndrome de Turner):

SISTEMA HEMOLINFOPOITICO ASTENIA (lenta ou progressiva): HEMORRAGIAS: ADENOMEGALIAS (localizadas ou generalizadas, sinais flogsticos): FEBRE: ESPLENOMEGALIA E HEPATOMEGALIA (aparecimento e evoluo): DOR (orofaringe, trax, abdome,articulaes e ossos): ICTERCIA (cor fezes/urina): MANIFESTAES CUTNEAS: SINTOMAS:

-Osteoarticulares -cardiorrespiratrios -gastrointestinais -genitourinrios -neurolgicos SISTEMA ENDCRINO HIPOTLAMO E HIPFISE ALT. DO DESENV. FSICO: ALT. DO DESENV. SEXUAL: OUTRAS ALTERAES: TIREIDE ALT. LOCAIS(dor, ndulo, bcio, rouquido, dispnia, disfagia): MANIFESTAES : - HIPERFUNO (hipersensibilidade ao calor, aumento da sudorese, perda de peso, taquicardia, tremor, irritabilidade, insnia, astenia, diarria, exoftalmia) - HIPOFUNO (hipersensibilidade ao frio, diminuio da sudorese, ganho de peso, obstipao intestinal, cansao facial, apatia, sonolncia, alteraes menstruais, ginecomastia, unhas quebradias, macroglossia, bradicardia) PARATIREIDES MANIFESTAES:

- HIPERFUNO (emagrecimento, astenia, parestesias, cibras, dor nos ossos e articulaes, arritmias cardacas, alt. sseas, raquitismo, osteomalacia, tetania) - HIPOFUNO (tetania, queda de cabelos, unhas frgeis e quebradias, dentes hipoplsicos, catarata) SUPRA-RENAIS MANISFESTAES: - POR HIPERPRODUO DE GLICOCORTICIDES (ganho de peso, fcies de lua cheia, acmulo de gordura na face, regio cervical e dorso, fraqueza muscular, poliria, polidipsia, irregularidade menstrual, infertilidade e hipertenso arterial) - POR DIMINUIO DE GLICOCORTICIDES ( anorexia, nuseas e vmitos, astenia, hipotenso arterial, hiperpigmentao de pele e mucosas) AUMENTO DE PRODUO: -MINERALOCORTICIDES (hipertenso arterial, astenia, cibras e parestesias) -ESTERIDES SEXUAIS ( pseudopuberdade precoce, hirsutismo, virilismo) -CATECOLAMINAS (crises de hipertenso arterial, cefalia, palpitaes, sudorese) GNADAS ( alt. locais e em outras regies corporais indicativas de anormalidades da funo endcrina) METABOLISMO, COLUNA VERTEBRAL E EXTREMIDADES COLUNA

DOR RIGIDEZ PS-REPOUSO DOR DEFORMIDADES SSEAS (caroos,arqueamento do osso, rosrio raqutico) DOR RIGIDEZ P-REPOUSO SINAIS INFLAMATRIOS (edema, calor, rubor e dor) CREPITAO ARTICULAR MANIFESTAES SISTMICAS DOR LIMITAO DO MOV.(localizao e grau de limitao de movimento) FRAQUEZA MUSCULAR (segmentar , generalizada e evoluo no decorrer do dia) DIFICULDADE ANDAR E SUBIR ESCADAS ATROFIA MUSCULAR (localizao) DOR ESPASMOS MUSCULARES(miotonia, ttano)

OSSOS

ARTICULAES

BURSAS E TENDES

MSCULOS

ARTRIAS DOR(claudicao intermitente,dor de repouso) ALTERAES COR DA PELE(palidez,cianose, rubor) ALTERAES DA TEMPERATURA DA PELE ALTERAES TRFICAS(atrofia da pele, diminuio do tecido subcutneo,queda de plos, alt.ungueais,calosidades,ulceraes,edema,sufuses hemorrgicas,bolhas e gangrena) EDEMA

VEIAS

DOR EDEMA(localizao,durao e evoluo) ALT.TRFICAS:hiperpigmentao,celulite,eczema,lceras,demartofibrose) DOR(localizao do trajeto do coletor linftico) EDEMA (leses secundrias ao edema hiperqueratose,leses verrucosas, elefantase)

LINFTICOS

MICROCIRCULAO ALT.DA COLORAO E DA TEMP DA PELE (acrocianose, livedo reticular.fenmeno de Raynaud,palidez ,eritromegalia) ALT.DA SENSIBILIDADE (sensao de dedo morto,hiperestesia,dormncias e formigamentos)

SISTEMA NERVOSO DISTURBIOS DA CONSCINCIA ( estado de coma, obnubilao) DOR DE CABEA E NA FACE TONTURA E VERTIGEM(sensao de rotao, de desmaio, de desequilbrio, desagradvel na cabea) CONVULSES (local ou generalizadas,tnicas ou clnicas, manifestaes ocorridas antes (prdomos) e aps a convulso) AUSNCIAS AUTOMATISMO (tipos) AMNSIA (transitria ou permanentes,relao com traumatismo craniano e com ingesto de bebidas alcolicas) DISTRBIOS VISUAIS (ambliopia, amaurose,hemianopsia, diplopia) DISTRBIOS AUDITIVOS (hipocusia,acusia zumbidos) DISTRBIOS DA MARCHA (disbasia) DISTURBIOS DA MOTRICIDADE VOLUNTRIA E DA SENSIBILIDADE (paresias,paralisias,parestesias, anestesias) DISTRBIOS ESFINCTERIANOS(bexiga neurognica, incontinncia fecal) DISTURBIOS DO SONO (insnia,sonolncia, sonilquio, pesadelos noturnos,sonambulismo,briquismo, movimentos rtmicos da cabea, enurese noturna) DISTBIOS DAS FUNES CEREBRAIS SUPERIORES (disfonia,disartria,dislalia,disritmolalia,dislexia,disgrafia,afasia,distbios das gnosias, distrbios das praxias) CONDIES EMOCIONAIS Conscincia Memria Pensamento Ateno Orientao Inteligncia Sensopercepo Vontade Psicomotricidade Afetividade ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES ANTECEDENTES PESSOAIS GESTAO E NASCIMENTO (como decorreu a gravidez - medicamentos, irradiaes recebidas,condies de parto) DENTIO (quando surgiu a primeira e a segunda) ENGATINHAR E ANDAR

FALA DESENV.FSICO ( peso e medidas ao nascer e posteriores medidas, comparar com irmos) CONTROLE DOS ESFNCTERES APROVEITAMENTO ESCOLAR PUBERDADE MENARCA CARACTERSTICAS DO CICLO MENSTRUAL (durao do ciclo, durao e quantidade do fluxo) SEXUALIDADE

ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLGICOS DOENAS SOFRIDAS (INFNCIA/VIDA ADULTA) (sarampo, varicela, caxumba, molstia reumtica, amigdalites / pneumonia, tuberculose, hepatite, pleurite e malria)

ALERGIAS (alimentos, medicamentos, outras substncias) CIRURGIAS (motivo, data, tipo de cirurgia, local de cirurgia) TRAUMATISMOS (indagar sobre o acidente em si e suas conseqncias)

ANTECEDENTES FAMILIARES PARETES PRXIMOS (estado de sade de pais, irmos, filhos e cnjuges) FALECIMENTOS CAUSAS ( idade e causa enxaqueca, cncer, tuberculose, HAS, doenas alrgicas, ulceras ppticas, colelitase e varizes) HBITOS DE VIDA

Alimentao (tipo e qtd habitual ingerida, muito gordurosa, tem muito sal, como a ingesto de frutas e verduras, consumo de protenas suficiente)

Habitao (material e arejamento da casa, o local tem saneamento, esgoto, pavimentao, fossa)

Trabalho (oq faz; onde ; tem contato com alguma substncia?qual?; cm o ambiente, barulhento ou fedorento; cm se sente no trabalho; estressante) (profisses anteriores e riscos envolvidos)

Atividade fsica (sedentrio; atividades moderadas, intensas, constantes ou ocasionais; faz algum esporte e com que freqncia)

Uso de mtodos anticoncepcionais e preventivos de DSTs (quais e freqncia de uso)

Tabagismo, drogas lcitas e ilcitas (qual, h qnt tempo, quantidade ao dia ou freqncia de uso, tem conscincia do vcio)

lcool (qual tipo de bebida); (abstmio, usurio ocasional (qtd moderada ou grande), freqente (qtd moderada ou grande), dirio (qtd pequena, p/ embriagar, p/ cair)

OBS: Realizar questionrio CAGE 1- Sente necessidade de diminuir o consumo de bebidas alcolicas? 2- Sente-se incomodado por crticas feitas a bebida? 3- Sente-se culpado por beber? 4- Sente necessidade de beber no incio da manh para sentir-se em condies de trabalhar?
CONDIES SCIO-ECONMICAS (rendimento mensal da famlia (explicar q p/ um possvel tratamento sustentvel),

situao profissional,

dependente de algum?)

CONDIES CULTURAIS

(grau de instruo, nvel cultural q vc observou, costumes religiosos ou relacionados raa ou grupo social)

VIDA CONJUGAL E FAMILIAR

(relacionamento com a mulher, pais e/ou filhos)