HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

I.- FICHA DE IDENTIFICACION.
NOMBRE. EDADSEXO ESCOLARIDAD OCUPACION RELIGION. ESTADO CIVIL. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO. RESPONSABLE. DOMICILIO DEL RESPONSABLE.

II.- MOTIVO DE CONSULTA.
POR VOLUNTAD PROPIA, ORDEN JUDICIAL, FAMILIAR ETC.

III.- ENTREVISTA.
DIRECTA, INDIRECTA, MIXTA, COMPLETA, CONFIABLE.

IV.- PADECIMIENTO ACTUAL.
INICIO, EVOLUCION, PROBABLES CAUSAS, CIRCUNSTANCIAS QUE AUMENTE O DISMINUYAN LOS SINTOMAS Y SIGNOS, TRATAMIENTOS PREVIOS Y RESPUERSTA DE ESTOS.

INFEC CIONES DE TRASMISION SEXUAL. DE QUIEN. CARACTERISTICAS DE CONDUCTA Y EMOCIONALES PREVIOS AL PADECIMIENTO ACTUAL.-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. OBTENCION DE TERMINO O NO. DESARROLLO PSICOMOTRIZ. NUMERO DE PAREJAS SEXUALES. COMPLICACIONES O NO. VI. VIA DEL PARTO.PERSONALIDAD PREMORBIDA. VIDA LABORAL: EDAD DE INICIO. PREFERENCIA SEXUAL. TIPO DE ALIMENTACION Y TIEMPO... TOXICOMANIAS. COMO LO TOMO. OBTENCION: PRODUCTO DE EMBARAZO PLANEADO O NO. DESEMPEÑO LABORAL Y SOCIAL. COMPLICACIONES EN ESTE. DEPORTES MUSICA ETC. EDAD. TRAUMATICOS. PADRE: MADRE: HERMANOS: HIJOS: PARIENTES: VII. ALTERACIONES SEXUALES. VIDA ESCOLAR: EDAD DE INICIO. VIII. INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA. ENFERMEDADES VENEREAS. VIDA SOCIAL: AFICIONES. EVOLUCION DEL EMBARAZO.. DESEMPEÑO ACADEMICO Y SOCIAL. EXANTEMATICAS. DESEADO O NO. ALERGICOS. QUIRURGICOS. NUMERO DE NOVIAZGOS. ACTIVIDADES LUDICAS.ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.V. VIDA SEXUAL: RECIBIO INFORMACION SEXUAL. . COMO FUE.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. TRANSFUNCIONALES.

DEFICIENTES. XIII. ANALISIS Y ABSTRACCION.IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.. A EXPENSAS DE IDEACION DELIRANTE... SE MUESTRA TRANQUILO. ATENCION Y CONCENTRACION ADECUADA O NO A EXPENSAS DE HIPERPROSECCIA INTERNA EXTERNA ETC. MEDIATA Y REMOTA. SINTESIS . NIEGA O ACEPTA ALTERACION EN LA SENSOPERCEPCION. DE EDAD APARENTE SIMILAR . AMARRADO ETC. VOLUMEN Y VELOCIDAD. MAYOR O MENOR A LA REFERIDA COMO CRONOLOGICA. PENSAMIENTO CENTRADO EN PARANOIA.. IRRITABLE. . ETC. COHERENTE. ADECUADAS.EXAMEN MENTAL. CONCIENCIA DE ENFERMEDAD MENTAL. SE TRATA DE PACIENTE MASC. PROBLEMÁTICA ETC. INQUIETO. TRISTEZA.IX. SE COMUNICA CON LENGUAJE EMITIDO EN TONO. MEMORIAS INMEDIATA. ADECUADAS CONDICIONES DE HIGIENE Y ALIÑO. O FEM. ETC. AGRESIVO. FUNCIONES MENTALES SUPERIORES CALCULO. XI. AFECTO IMPRESIONA ACORDE CON EL HUMOR O INCONGRUENTE CON EL HUMOR.. DEPRESIVO. HUMOR REFERIDO COMO ¿?.. FORZADO. CONGRUENTE. JUICIOS AUTOCRITICO Y HETEROCRITICO.PRONOSTICO.. X. XII. BAJO ETC. SE ENCUENTRA EN REGULARES. ALTO.. INCOHERENTE. CON MARCHA ¿?.. VIOLENTO. DE QUE TIPO.EXPLORACION FISICA. COOPERADOR. MENCIONAR ANORMALIDEDAS Y SIGNOS.TRATAMIENTO. QUIEN ACUDE AL CONSULTORIO POR SU PROPIO PIE.. INCONGRUENTE..

DE PAREJA. DE 0 A 100. EJEMPLO: I. EN LAS QUE SE CONSULTA PARA HACER DIAGNOSTICO. PERSONALES.- . MANUAL DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES EN GENERAL INCLUYENDO LAS PSIQUIATRICAS. ENFERMEDAD GENERAL. SINDROME O TRASTORNO PSIQUIATRICO EJE II. ECONOMICAS. SITUACIONES SOCIALES.CLASIFICION CIE 10. ETC. ESTE MANUAL ES EDITADO POR PARTE DE LA OMS. PUNTUACION DE ACUERDO A LA FUNCIONABILIDAD. MANUAL DIAGNOSTICO DE LAS ALTERACIONES CONDUCTUALES Y TRASTORNOS MENTALES. CLASIFICION MULTIAXIAL EJE I. EDITADO POR LA APA.III. EJE IV. ACADEMICAS. RETRASO MENTAL Y/O TRASTORNO DE TERSONALIDAD EJE III. DSM-IV R. EJE V.II.

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