You are on page 1of 2

OŠETROVATEĽSKÁ DOKUMENTÁCIA – FUNKCIE, VÝZNAM

– súbor správ o zdravotnom stave pacienta, kt. odborne vedie zdravotníckych pracovníkov v
zmysle pravidiel stanovených zákonov (z. 277/1994)
– uchováva sa 50 rokov po smrti pacienta
– na základe žiadosti – zdravotné zariadenie môže vydať iba určitú časť.
Význam a funkcia:
1. odbornosť – podáva odborné informácie, výučba zdravotných pracovníkov, využíva sa pre
výskumné účely
2. informačná – predošlé hospitalizácie, liečebné výkony, vyšetrenia)
3. právna – súdmi dôležitý materiál
4. kvalitatívnu – hodnotí kvalitu poskytnutej starostlivosti, zabezpečuje kontinuitu zdrav. star.
5. ekonomická – znižovanie nákladov, podklad pre vyúčtovanie, potvrdenie o výkone –
výhodná pre strategické plánovanie.
Typy zdravotných záznamov:
zdravotné záznamy orientované na získavanie informácií
– prijímací hárok – identifikačné údaje
– ordinačný hárok lekára – písomný záznam v ordinácii
– anamnestické záznamy – zdravotná anamnéza klienta
– poznámky sestry
– špeciálne záznamy a konzília
Zdravotný záznam orientovaný na problém: údaje sú tu zaznamenané podľa klientových ťažkostí a
nie podľa získavania údajov.
Záznam tvoria 4 položky:
– definovaná databáza
– problémový hárok
– vstupný ordinačný hárok na plánovanie starostlivosti
– poznámky o vývoji ochorenia.
KARDEX:
– rozšírený najmä na Západe
– metóda zaraďovania a zaznamenania dát o klientovi tak, aby boli informácie ľahko dostupné
všetkým členom zdravotníckeho tímu.
Počítačové systémy:
– centrálny počítač, prepojenie s laborantom, prijímanie ambulanciou
– výhoda – rýchla prístupnosť k informáciám (DG, TT, lab. výsledky).
Priebežné záznamy:
– záznamy sestry: - posúdenie pacienta rôznymi metódami
- samostatné výkony sestry
- vykonaná úloha sestry
- povinné úkony sestry
- hodnotenie afektívnosti zásahu sestry
- vizita členov zdravotníckeho tímu
Prepúšťací záznam a súhrnná správa:
Kompletizujú sa pred prepustením alebo pred preložením pacienta do iného zdravotníckeho
zariadenia a do prepustenia domov.
Formuláre na záznamy o klientovi:
– opisné – výklad informácie a chronologické zaznamenávanie údajov v časovej postupnosti
– soap – subjektívne a objektívne údaje, posúdenie a plánovanie
– fokusový – informácie sú cielené, informujú a zaznamenávajú odchýlky zdravotníckej starostl.
Podsystémom zdravotníckej dokumentácie je oše. dokumentácia, kt. obsahuje konštantné (dátum
narodenia) a variabilné (VF) prvky.
Požiadavky na oše. dokumentáciu:
Účelom nie je predlžovať čas venovaný administratívnej práci.
– musí vyhovovať potrebám oddelenia
– musí slúžiť ako informačný zdroj všetkým, kt. poskytujú chorému nielen oše., ale celkovú
zdravotnú starostlivosť.
Obsahuje:
– údaje o pacientovi z oše. hľadiska
– doporučenie pre vhodnú starostlivosť
– informácie v efekte poskytnutej oše. starostlivosti
Poskytuje: celkový pohľad o poskytovaní oše. starostlivosti, údaje slúžia celému zdravotníckemu
tímu. Cieľom – chrániť sestru a šetriť jej čas.
Zásady správnej dokumentácie:
– Zdravotnícky personál je povinný zachovávať dôvernosť získaných informácií, ale musí
zachovať aj právne predpisy o procese tvorby záznamov. Niektoré zo spomínaných faktorov sú:
obmedzovaný prístup, používanie atramentu, podpis, chyby, prázdne miesta, presnosť,
primeranosť. Pri každom zázname je nevyhnutné písať dátum, čas a podpis sestry – z právneho
hľadiska a bezpečnostných dôvodov.
Obmedzený prístup:
– je pod právnou ochranou ako súhrnný záznam starostlivosti o pacienta. Preto je prístup k
záznamu obmedzenú na zdravotníckych pracovníkov, kt. sa o pacienta starajú.
– pacient, kt. si nárokuje kompenzáciu, môže požiadať o chorobopis, ako o dôkazový materiál – v
tomto prípade nesmie sestra poskytovať chorobopis rodinným príslušníkom.
Podpis:
– každý záznam v poznámkach sestry musí byť podpísaný.
Chyby – každú chybu je potrebné opraviť – preškrtnúť – napísať chyby + podpis
Prázdne miesto – každé prázdne miesto vyškrtnúť
Presnosť – presné písanie informácií
Používanie štandardnej terminológie – v rámci oddelenia – skratky, symboly
Stručnosť – text stručný, ale zároveň kompletný (TK 120/80).

Každá dokumentácia má byť upravená podľa daného oddelenia, byť zrozumiteľná, čitateľná, ľahko
prístupná, bez zbytočných skratiek, praktická, ľahko manipulovateľná, prehľadná, môže ju viesť len
jeden člen alebo každý.