Zacznik nr 2

..
(Miejscowo ) (data)
..
(Nazwisko i imi)
..
(Adres zamieszkania miejscowo)
..
(ulica , numer domu, kod pocztowy, poczta)

Telefon kontaktowy

STAROSTA
POWIATU WYSZKOWSKIEGO

WNIOSEK
o wydanie w drodze decyzji zezwolenia na dokonanie zabiegu
gospodarczego w lesie
niestanowicym wasnoci Skarbu Pastwa nie posiadajcym aktualnego
uproszczonego planu urzdzania lasu
Prosz o wydanie zezwolenia na dokonanie zabiegu ..........................
(okreli rodzaj zabiegu)

na dziace/dziakach* nr .....................................pooonej/pooonych*
na terenie wsi................gmina .o powierzchni
lenej .......ha
Prace powysze zobowizuje si wykona terminie do dnia .......................................................
Prob sw motywuj (okreli konieczno wykonania danego zabiegu)
...
...
...
...
Jednoczenie owiadczam, e wiadomy jestem odpowiedzialnoci karnej za skadanie
faszywych zezna, wynikajcej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks
Karny (Dz. U. z 1997 nr 88 poz. 553 z pn. zm.), w tym rwnie za wadliwe wskazanie
dziaki/dziaek na gruncie na ktrej/ktrych zamierzam dokona w. w. zabiegu

...........................................
( Czytelny podpis osoby skadajcej wniosek )
* niepotrzebne skreli

Opata 10 z wydanie decyzji zezwalajcej na wykonanie zabiegw gospodarczych w lesie

(cz I ust 53 zacznika do ustawy o opacie skarbowej)

Owiadczenie
1. Ja niej podpisany/a ............................................................
zam. ...................................................................... legitymujcy si dowodem osobistym
nr..................................... wydanym przez.............................................................................
jako wspwaciciel/wspuytkownik* wymienionej/wymienionych* powyej dziaek
lenych wyraam zgod na dokonanie zabiegu z tych dziaek przez wnioskodawc.
Jednoczenie owiadczam, e wiadomy jestem odpowiedzialnoci karnej za skadanie
faszywych zezna, wynikajcej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny
(Dz. U. z 1997 nr 88 poz. 553 z pn. zm.), w tym rwnie za wadliwe wskazanie dziaki
na gruncie.
Potwierdzam wasnorczno podpisu
Pana/i* ...................................................

........................................................
(podpis wspwaciciela/wspuytkownika)*

2. Ja niej podpisany/a ............................................................

zam. ...................................................................... legitymujcy si dowodem osobistym
nr..................................... wydanym przez.............................................................................
jako wspwaciciel/wspuytkownik* wymienionej/wymienionych* powyej dziaek
lenych wyraam zgod na dokonanie zabiegu z tych dziaek przez wnioskodawc.
Jednoczenie owiadczam, e wiadomy jestem odpowiedzialnoci karnej za skadanie
faszywych zezna, wynikajcej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny
(Dz. U. z 1997 nr 88 poz. 553 z pn. zm.), w tym rwnie za wadliwe wskazanie dziaki
na gruncie.
Potwierdzam wasnorczno podpisu
Pana/i* ....................................

.......................................................
(podpis wspwaciciela/wspuytkownika)*

* niepotrzebne skreli

Pouczenie:
Jeeli las stanowi wspwasno kilku osb, wnioskodawca winien do wniosku doczy wiarygodn
(tj. powiadczon przez notariusza, Urzd Gminy, Starostwo Powiatowe w Wyszkowie lub sotysa) pisemn zgod
pozostaych yjcych wspwacicieli lub ich spadkobiercw.
W pozostaych przypadkach, szczeglnie gdy wnioskujcy nie wystpuje w ewidencji geodezyjnej wskazanej
dziaki lasu, winien on zgodnie z postanowieniami Kodeksu Cywilnego w sposb wiarygodny udowodni swe prawa do
korzystania z lasu (np. prawo do spadku, dokument darowizny lub kupna lasu albo drewna).
W przypadku nie spenienia podanych warunkw wniosek zaatwiany jest odmownie.

Zacznik do wniosku o wydanie w drodze decyzji zezwolenia na dokonanie zabiegu

gospodarczego w lesie nie stanowicym wasno Skarbu Pastwa
W dniu na dziace nr .......................................... pooonej
na terenie wsi ..... gmina .
o powierzchni....ha przy udziale/bez udziau* waciciela gruntu (wspwaciciela,
uytkownika, wspuytkownika)* gruntu Pana/i *
.................................................................. dokonano lustracji terenowej drzewostanu:
I.

Opis taksacyjny (gatunek, wiek, bonitacja zadrzewienie)

...........................

II.

Rodzaj zabiegu (miszo drewna do pozyskania, ha itp. )

podpis leniczego

Ja zamieszkay

..
owiadczam, pod rygorem odpowiedzialnoci karnej za faszywe zeznania (art. 233 ustawy
z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 nr 88 poz. 553 z pn. zm.)), e jestem
wacicielem (wspwacicielem, uytkownikiem, wspuytkownikiem)* dziaki lenej nr
..............pooonej we wsi .....gmina
na ktrej zamierzam dokona w. w. zabiegu.
Czytelny podpis waciciela
* niepotrzebne skreli