Zacznik Nr 4 do uchway Rady Gminy Sieradz

Nr XXXVIII/ 168/09 z dnia 30 listopada 2009r.

DEKLARACJA NA PODATEK LENY

na rok
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz.U. z 2002 r., Nr 200, poz.1682)
Skadajcy:
Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami
prawnymi bd innymi jednostkami, osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci
prawnej bdcymi wacicielami nieruchomoci, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci, uytkownikami
wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci,
stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego.
Formularz skadaj take osoby fizyczne bdce wspwacicielami lub wspposiadaczami gruntw, budynkw i ich
czci lub budowli i ich czci z ww. podmiotami.
Termin skadania: Osoby fizyczne (wspwaciciele lub wspposiadacze z osobami prawnymi, bd innymi jednostkami), osoby prawne,
jednostki organizacyjne Agencji Wasnoci Rolnej Skarbu Pastwa, a take spki nie majce osobowoci prawnej do 15
stycznia kadego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie
bd wyganicie obowizku podatkowego a osoby fizyczne w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych
wpyw na powstanie bd wyganicie obowizku podatkowego.
Formularz skadaj take osoby fizyczne bdce wspwacicielami lub wspposiadaczami gruntw, budynkw i ich
czci lub budowli i ich czci z ww. podmiotami.
Miejsce skadania: Wjt waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia gruntw.
2. Wjt Gminy Sieradz
Adres: Sieradz, ul. Armii Krajowej 5
B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)
* -dotyczy skadajcego deklaracj nie bdcego osob fizyczn

** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

3. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw pozycj

1.osoba fizyczna
2. osoba prawna
4. spka nie majca osobowoci prawnej

3. jednostka organizacyjna nie posiadajca osobowoci prawnej

4. Rodzaj wasnoci , posiadania (zaznaczy waciw pozycj)

1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny

5. uytkownik wieczysty 6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz
8. wspposiadacz
5. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek

6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw

7. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia**
8. Telefon
9. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki**
10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

11.NIP

B.2 ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA

12. Kraj
13. Wojewdztwo

14. Powiat

15. Gmina

16. Ulica

17. Numer domu / Numer lokalu

18. Miejscowo

19. Kod pocztowy

20. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

21. Okolicznoci (zaznaczy waciw pozycj)

1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)

D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH
Wyszczeglnienie

Powierzchnia w
Stawka
hektarach fizycznych

Kwota
podatku***

1. Lasy ochronne
2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych
3. Lasy pozostae ( nie wymienione w pkt 1 i 2)
3. Razem
E. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH OD PODATKU LENEGO
(poda powierzchnie zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)
1. Lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat, poda rok posadzenia
(samosiewu) .......................................................................................................................rok
2. Lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytkw

..............ha

........................................................................................................................
3. Uytki ekologiczne

...............ha

........................................................................................................................
4. Inne zwolnienia od podatku lenego:

...............ha

a) .........................................................................................................................
b) ........................................................................................................................
c) .........................................................................................................................

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Uprzedzony/a o odpowiedzialnoci karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z
prawd.
22. Imi

23. Nazwisko

24. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

25. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej

skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

26. Uwagi organu podatkowego
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
27. Identyfikator przyjmujcego formularz
28. Podpis przyjmujcego formularz
.............................................................................................................
*** Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.),
podstawy opodatkowania, kwoty podatkw, odsetki za zwok, opaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpat oraz wynagrodzenia
przysugujce patnikom zaokrgla si do penych zotych, w ten sposb, e kocwki kwot wynoszce mniej ni 50 groszy pomija si, a
kocwki kwot wynoszce 50 i wicej groszy podwysza si do penych zotych.
Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 1991 r. Nr 36. poz. 161 z
pn. zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego.