You are on page 1of 4

1.

Nr ewidencyjny

RIR-1
2.

Zacznik Nr 3 do uchway Nr XXXVI/223/09 Rady Miasta ary z dnia 26 listopada 2009r

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO


na
..

rok

Podstawa prawna: Skadajcy: Termin skadania: Miejsce skadania:

Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2006, Nr 136, poz 969, ze zmianami) Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisw o ubezpieczeniu spoecznym rolinikw oraz posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie (wyganiecie) obowizku podatkowego, lub wysoko opodatkowania. Organ podatkowy waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI


3.

Burmistrz Miasta ary

B. OKOLICZNOCI POWODUJCE OBOWIZEK ZOENIA INFORMACJI (zaznaczy waciwy kwadrat):


Podatnik ma obowizek zoenia wraz z korekta informacji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa.

1. informacja skadana po raz pierwszy

2. korekta uprzednio zoonej informacji

C. DANE PODATNIKA/ PODATNIKW C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE


4. Nazwisko 6. Data urodzenia 8. NIP 7. Imi ojca, imi matki, 9. PESEL 10. REGON 11.PKD 5. Imi

C.2. ADRES ZAMELDOWANIA


12. Kraj 15. Gmina 18. Miejscowo 13. Wojewdztwo 16. Ulica 19. Kod pocztowy 14. Powiat 17. Numer domu / Numer lokalu 20. Poczta

C.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (wykazuje si jeeli jest inny ni adres zameldowania)


21. Kraj 24. Gmina 27. Miejscowo 22. Wojewdztwo 25. Ulica 28. Kod pocztowy 23. Powiat 26. Numer domu / Numer lokalu 29. Poczta

C.4. DANE IDENTYFIKACYJNE


30. Nazwisko 32. Data urodzenia 34. NIP 33. Imi ojca, imi matki, 35. PESEL 36. REGON 37.PKD 31. Imi

C.5. ADRES ZAMELDOWANIA


38. Kraj 41. Gmina 44. Miejscowo 39. Wojewdztwo 42. Ulica 45. Kod pocztowy 40. Powiat 43. Numer domu / Numer lokalu 46. Poczta

C.6 ADRES DO KORESPONDENCJI (wykazuje si jeeli jest inny ni adres zameldowania)


47. Kraj 50. Gmina 53. Miejscowo 48. Wojewdztwo 51. Ulica 54. Kod pocztowy 49. Powiat 52. Numer domu / Numer lokalu 55. Poczta

D. DANE O NIERUCHOMOSCIACH ROLNYCH PODLEGAJACYCH OPODATKOWANIU D.1. DATA NABYCIA ZBYCIA D. 2. POOENIE NIERUCHOMOSCI
56. 57.

_ _-_ _-_ _ _ _

68-200 ARY ULICA _________________________________________


Rodzaj wasnoci 1. wasno 2. wspwasno 2. wspuytkowanie
63. Identyfikatory 66. Identyfikatory 69. Identyfikatory 59.

D. 3. TYTU PRAWNY (zaznaczy waciwy kwadrat):


58.

Rodzaj posiadania samoistnego 2. wspposiadanie 2. wspposiadanie


64. Powierzchnia 67. Powierzchnia 70. Powierzchnia

1. posiadanie
61.

60.

Rodzaj uytkowania

Rodzaj posiadania zalenego (dzierawca, najemca)

1. uytk. wieczyste
62. Dziaka 65. Dziaka 68. Dziaka

1. posiadanie

D. 4. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAEK (wykazuje si, jeeli zostay nadane)

D. 5. KSIEGA WIECZYSTA
71. Numer ksigi wieczystej (zbioru dokumentw) 72. Nazwa sdu

E. DANE DOTYCZACE UYTKW ROLNYCH


Klasy uytkw wynikajce z ewidencji gruntw i budynkw
Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
(Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1m kw.) 73. 74. 75.

Dz. Nr

Dz. Nr
77. 80. 83. 86. 89. 92. 95. 98. 101. 104. 107. 110. 113. 116. 119. 122. 125. 128. 131. 134. 137. 140.

Dz. Nr
78. 81. 84. 87. 90. 93. 96. 99. 102. 105. 108. 111. 114. 117. 120. 123. 126. 129. 132. 135. 138. 141.

I II IIIa E.1. Grunty orne IIIb IVa IVb V VI I II E.2. ki i pastwiska III VI V VI I II IIIa E.3. Grunty rolne zabudowanegrunty orne IIIb IVa IVb V VI

76. 79. 82. 85. 88. 91. 94. 97. 100. 103. 106. 109. 112. 115. 118. 121. 124. 127. 130. 133. 136. 139.

I II E.4. Grunty rolne zabudowaneki i pastwiska III VI V VI I II III. IIIa E.5. Sady IIIb IV, IVa IVb V VI I II IIIa E.6. Grunty pod stawami niezarybionymigrunty orne IIIb IVa IVb V VI I II E.7. Grunty pod stawami niezarybionymiki i pastwiska III VI V VI I II IIIa E.8. Rowy- grunty orne IIIb IVa IVb V VI I II E.9. Rowyki i pastwiska III VI V VI

142. 145. 148. 151. 154. 157. 160. 163. 166. 169. 172. 175. 178. 181. 184. 187. 190. 193. 196. 199. 202. 205. 208. 211. 214. 217. 220. 223. 226. 229. 232. 235. 238. 241. 244. 247. 250. 253. 256. 259. 262. 265.

143. 146. 149. 152. 155. 158. 161. 164. 167. 170. 173. 176. 179. 182. 185. 188. 191. 194. 197. 200. 203. 206. 209. 212. 215. 218. 221. 224. 227. 230. 233. 236. 239. 242. 245. 248. 251. 254. 257. 260. 263. 266.

144. 147. 150. 153. 156. 159. 162. 165. 168. 171. 174. 177. 180. 183. 186. 189. 192. 195. 198. 201. 204. 207. 210. 213. 216. 219. 222. 225. 228. 231. 234. 237. 240. 243. 246. 249. 252. 255. 258. 261. 264. 267.

I II IIIa E.10. Grunty zadrzewione i zakrzewione pooone na uytkach rolnych III IIIb IVa IV IVb V VI E.11. Uytki rolne bez oznaczenia klasy gleboznawczej
Rowy
Gr. pod stawami niezarybionymi

268. 271. 274. 277. 280. 283. 286. 289. 292. 295. 298. 301.

269. 272. 275. 278. 281. 284. 287. 290. 293. 296. 299. 302.

270. 273. 276. 279. 282. 285. 288. 291. 294. 297. 300. 303.

E.12. Grunty pod stawami zarybionymi ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem E.13. Grunty pod stawami zarybionymi- inne gatunki ryb

304. 307. 310.

305. 308. 311.

306. 309. 312. 313.

RAZEM:
(Suma poz. 310,311,312)

OGLNA POWIERZCHNIA UYTKW ROLNYCH W HEKTARACH

F. INFORMACJA O ZACZNIKACH (do niniejszej informacji doczono)


314.

Liczba zacznikw IW-1

315.

Zacznik ZR-1/B skadany (zaznaczy waciwy kwadrat)

__

tak

nie

H. OSWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA


Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 316. Imi 318. Data wypenienia (dzie-miesic-rok) 317. Nazwisko 319. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

Data

Podpis i piecz osoby sprawdzajcej informacj

_ _-_ _-_ _ _ _