Zacznik Nr 2

do Uchway Rady Miejskiej w Ostrorogu

Nr VII/27/2011 z dnia 29.03.2011 r.

IN 1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOCI

1. Rok

na

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (Tekst jedn. Dz.U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 ze zm.).
Skadajcy:
Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami
samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich
czci albo obiektw budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego.
Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub
zaistnienia zdarzenia majcego wpyw na wysoko podatku.
Miejsce skadania: Burmistrz waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia gruntw, budynkw, budowli.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

2. Burmistrz Miasta i Gminy Ostrorg
ul. Wroniecka 14, 64-560 Ostrorg
B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ
3. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)
1. waciciel
2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny

6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz

4. wspposiadacz samoistny

5. uytkownik wieczysty

8. wspposiadacz

4. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikatory geodezyjne dziaek, budynkw, lokali (jeeli zostay nadane)

5. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazw sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw.

6. Nazwisko
9. Data urodzenia

7.Pierwsze imi
10.Imi ojca

11.Imi matki

12. Numer PESEL

8.Drugie imi

13.Numer NIP

14. Kraj

15. Wojewdztwo

16. Powiat

17. Gmina

18. Ulica

19. Numer domu / Numer lokalu

20. Miejscowo

21. Kod pocztowy

22. Poczta

23. Nazwisko
26. Data urodzenia

24.Pierwsze imi
27.Imi ojca

29. Numer PESEL

25.Drugie imi
28.Imi matki

30.Numer NIP

31. Kraj

32. Wojewdztwo

33. Powiat

34. Gmina

35. Ulica

36. Numer domu / Numer lokalu

37. Miejscowo

38. Kod pocztowy

39. Poczta

IN-1

40. Nazwisko
43. Data urodzenia

41.Pierwsze imi
44.Imi ojca

45.Imi matki

46. Numer PESEL

47.Numer NIP

48. Kraj

49. Wojewdztwo

50. Powiat

51. Gmina

52. Ulica

53. Numer domu / Numer lokalu

54. Miejscowo

55. Kod pocztowy

56. Poczta

57. Nazwisko
60. Data urodzenia

58.Pierwsze imi
61.Imi ojca
64.Numer NIP

65. Kraj

66. Wojewdztwo

67. Powiat

68. Gmina

69. Ulica

70. Numer domu / Numer lokalu

71. Miejscowo

72. Kod pocztowy

73. Poczta

74. Nazwisko
77. Data urodzenia

75.Pierwsze imi
78.Imi ojca
81.Numer NIP

82. Kraj

83. Wojewdztwo

84. Powiat

85. Gmina

86. Ulica

87. Numer domu / Numer lokalu

88. Miejscowo

89. Kod pocztowy

90. Poczta

91. Nazwisko
94. Data urodzenia

92.Pierwsze imi
95.Imi ojca

93.Drugie imi
96.Imi matki

97. Numer PESEL

76.Drugie imi
79.Imi matki

80. Numer PESEL

59.Drugie imi
62.Imi matki

63. Numer PESEL

42.Drugie imi

98.Numer NIP

99. Kraj

100. Wojewdztwo

101. Powiat

102. Gmina

103. Ulica

104. Numer domu / Numer lokalu

105. Miejscowo

106. Kod pocztowy

107. Poczta

108. Nazwisko
111. Data urodzenia

109.Pierwsze imi
112.Imi ojca

114. Numer PESEL

110.Drugie imi
113.Imi matki

115.Numer NIP

116. Kraj

117. Wojewdztwo

118. Powiat

119. Gmina

120. Ulica

121. Numer domu / Numer lokalu

122. Miejscowo

123. Kod pocztowy

124. Poczta

Jeli wspwacicicieli lub wspposiadaczy samoistnych lub wspuytkownikw wieczystych lub wspposiadaczy
jest wicej ni 7 osb naley wypeni nastpn informacj w sprawie podatku od nieruchomoci.
C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI
125. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)
1. informacja skadana po raz pierwszy

2. informacja o zaistniaych zmianach od ............................................

IN-1

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)

D.1 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*)
1. mieszkalnych - ogem
126.
............................................................................ m2
127.
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
................................................................................................ m2
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m
................................................................................................ m2
* Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon, po wewntrznej dugoci cian na wszystkich
kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice,
sutereny i poddasza uytkowe.

2. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej

oraz od czci budynkw mieszkalnych zajtych na
prowadzenie dziaalnoci gospodarczej ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

3. zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w

zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym
ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

128.
.............................................................................. m2
................................................................................................. m2
................................................................................................. m2

129.
............................................................................. m2
................................................................................................ m2
................................................................................................ m2

4. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej w 130.

zakresie udzielania wiadcze zdrowotnych, zajtych
przez podmioty udzielajce tych wiadcze - ogem,
............................................................................ m2
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)

................................................................................................ m2
................................................................................................ m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

5. pozostaych ogem
w tym:

131.
............................................................................ m2

- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%

powierzchni)

............................................................................................... m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

............................................................................................... m2

D.2 BUDOWLE
1. budowle
(warto, o ktrej mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

D.3 POWIERZCHNIA GRUNTW

1. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej,
bez wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji
gruntw i budynkw
2. pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne retencyjne
lub elektrowni wodnych
3. pozostae grunty

132.
.............................................................................z
133.
............................................................................ m2
134.
............................................................................ ha
135.
............................................................................ m2
IN-1

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni, bd warto budowli przedmiotw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoci.

136. Imi i nazwisko

137.Podpis(y) skadajcego(cych) /osoby reprezentujcej skadajcego

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................
138. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

............................................................................................................

2
3
4
5
6
7

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

139. Uwagi organu podatkowego

140. Data i podpis przyjmujcego formularz

IN-1