You are on page 1of 4

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym

I. DANE OSOBY UBIEGAJ CEJ SI O STYPENDIUM

1) Imi i nazwisko ucznia .. 2) Data i miejsce urodzenia 3) Imi i nazwisko rodzicw (opiekunw prawnych) 4) Miejsce zamieszkania 5) PESEL ........... 6) Nr telefonu kontaktowego ..... 7) Nr konta i nazwa banku stypendysty lub przedstawiciela ustawowego (np. rodzica) posiadacza rachunku bankowego . ... 8) Imi i nazwisko, adres, stopie pokrewie stwa do stypendysty posiadacza rachunku bankowego ..

II. FORMA STYPENDIUM

Ca kowite (cz ciowe) pokrycie kosztw udzia u w zaj ciach edukacyjnych, w tym wyrwnawczych, wykraczaj cych poza zaj cia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a tak e udzia u w zaj ciach edukacyjnych realizowanych poza szko . Zaj cia edukacyjne, ktre b d op acane ze stypendium . ...
(rodzaj zaj )

prowadzone przez .
(nazwa i adres podmiotu prowadz cego zaj cia)

Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczeglno ci zakup podr cznikw i innych pomocy naukowych. Ca kowite lub cz ciowe pokrycie kosztw zwi zanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania. (dotyczy uczniw szk ponadgimnazjalnych oraz s uchaczy kolegiw nauczycielskich, nauczycielskich kolegiw j zykw obcych i kolegiw pracownikw s u b spo ecznych)

III. INFORMACJE O SYTUACJI RODZINNEJ


1. Z o enie wniosku uzasadniam trudn sytuacj materialn wynikaj c w szczeglno ci z powodu: o bezrobocia, o niepe nosprawno ci, o ci kiej i d ugotrwa ej choroby, o wielodzietno ci, o braku umiej tno ci wype niania funkcji opieku czo-wychowawczych, o uzale nienia (alkoholizm, narkomania), o innych (jakich) .. 2. O wiadczenie o osobach wchodz cych w sk ad wsplnego gospodarstwa domowego, ich dochd netto, za miesi c poprzedzaj cy z o enie wniosku, wykazanych w zeznaniu podatkowym i innych ni z o onych w zeznaniu podatkowym.

Imi i nazwisko, adres sta ego pobytu

Dochd netto z zeznania podatkowego

Suma dochodw netto innych ni w zeznaniu podatkowym

Suma

3. Powierzchnia posiadanego gospodarstwa rolnego . hektarw


(liczba)

przeliczeniowych x ..z = z miesi cznie

4. Wyliczenie miesi cznego dochodu w gospodarstwie domowym: 1) 2) 3) 4) suma miesi cznego dochodu z poz. 2 ... dochd z gospodarstwa rolnego z poz. 3 .. razem (suma pkt. 1 =pkt. 2) .. dochd z pkt. 3 podzielony przez liczb cz onkw rodziny .

5) rodzina spe nia kryterium dochodowe w rozumieniu art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy spo ecznej (Dz. U. z 2009 r., nr 175, poz. 1362 z p n. zm.)

potwierdzenie pracownika GOPS (piecz i podpis)

5. O wiadczam, e stypendysta jest zameldowany na terenie gminy Ja liska, e nie pobiera innego stypendium o charakterze socjalnym ze rodkw publicznych i e dane podane we wniosku o przyznanie wiadczenia s zgodne ze stanem faktycznym. Wyra am zgod na gromadzenie, potwierdzenie oraz udost pnianie danych osobowych, zawartych w niniejszym wniosku, dla potrzeb realizacji i monitoringu wiadczenia. 6. Po wiadczenie szko y/ placwki, do ktrej ucz szcza ucze . Po wiadczam, e jest uczniem .. .
( nazwa i adres szko y/ placwki)

.. (miejscowo , data)

.. (podpis)

7. Do wniosku do czam nast puj ce dokumenty: a. b. c. d. . e. ..... f. .... *zaznaczy czy jest to orygina , kopia czy kopia potwierdzona urz dowo)

.................. ..............,dnia . miejscowo

czytelny podpis wnioskodawc y

Pouczenie Do ubiegania si o wiadczenie z pomocy materialnej uprawnione s osoby, ktre: 1. maj sta y pobyt na terenie gminy Ja liska 2. uczniowie szk publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szk publicznych s uchacze nauczycielskich kolegiw publicznych i niepublicznych i nauczycielskich kolegi w j zykw obcych oraz kolegiw pracownikw s u b spo ecznych do czasu uko czenia kszta cenia, nie d u ej jednak ni do uko czenia 24 roku ycia 3. wychowankowie publicznych i niepublicznych o rodkw dla dzieci i m odzie y, umo liwiaj cych realizacj obowi zku szkolnego i nauki do czasu uko czenia realizacji obowi zku 4. kwota dochodu na cz onka rodziny nie przekracza kwoty okre lonej w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z 12 marca 2004 r. o pomocy spo ecznej (Dz. U. z 2009 r., nr 175, poz. 1362 z p n. zm.) Z o enie niniejszego wniosku nie jest rwnowa ne z otrzymaniem stypendium. Wszelkie wpisy powinny by dokonane drukowanymi literami. W pkt. 1 nale y podawa dane osobowe stypendysty lub posiadacza rachunku bankowego oraz nr konta, na ktre b d przelewane rodki finansowe. W pkt. 2 nale y wpisa dane cz onkw rodziny, ktrzy zamieszkuj we wsplnym gospodarstwie domowym: rodzice, dzieci, wsp ma onek, rodze stwo ( analogicznie jak w podaniu o przyznanie zasi ku rodzinnego). Je eli stypendysta za o y w asn rodzin to podaje si dane wsp ma onka oraz dzieci. Nale y tak e do czy za wiadczenie z Urz du Skarbowego, w przypadku osb prowadz cych dzia alno gospodarcz , p ac cych podatek zrycza towany i inny rozliczany indywidualnie przez podatnika o dochodach za miesi c poprzedzaj cy z o enie wniosku lub za wiadczenie o zarobkach, dochodach i innych z poprzedniego miesi ca. W przypadku rodzin korzystaj cych ze wiadcze pieni nych z pomocy spo ecznej za wiadczenie zast puje potwierdzenie pracownika GOPS w Ja liskach. W pozosta ych przypadkach dochody inne to: - za wiadczenie o zarobkach z zak adu pracy lub o wiadczenie w asne o wynagrodzeniu za ostatni miesi c - renty okre lonej w przepisach o zaopatrzeniu inwalidw wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty wyp acane osobom represjonowanym i cz onkom ich rodzin przyznane na zasadach okre lonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidw wojennych i wojskowych. - wiadczenia pieni ne oraz rycza t energetyczny - dodatek kombatancki i dodatek kompensacyjny - wiadczenia pieni ne przys uguj ce osobom deportowanych do pracy przymusowej, - emerytury i renty otrzymywane przez osoby , ktre utraci y wzrok w wyniku dzia a wojennych w latach 1939-1945 - renty inwalidzkie z tytu u inwalidztwa wojennego - zasi ki chorobowe - rodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od urz dw obcych -wynagrodzenie cz onkw rolniczych sp dzielni z tytu w u ytkowania przez sp dzielnie wniesionych wk adw gruntowych -alimenty na dzieci -stypendia inne ni okre lone w przepisach o systemie o wiaty oraz o szkolnictwie wy szym - kwoty diet nieopodatkowanych podatkiem dochodowym od osb fizycznych -nale no ci pieni ne otrzymane tytu em najmu pokoi go cinnych w budynkach mieszkalnych, po o onych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym -dodatki za tajne nauczanie -dochody uzyskane z dzia alno ci gospodarczej, prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej - ekwiwalenty pieni ne za deputaty w glowe -ekwiwalenty z tytu u prawa do bezp a tnego w gla - wiadczenia okre lone w przepisach o wykonywaniu mandatu pos a i senatora W pkt. 3 nale y poda wielko gospodarstwa rolnego wyra on w hektarach przeliczeniowych oglnej powierzchni z miesi ca poprzedzaj cego z o enie wniosku. Punkt 6 wype nia dyrektor szko y lub kierownik innej jednostki. Przy sk adaniu wniosku nale y posiada oprcz kserokopii tak e orygina wymaganych dokumentw b d po wiadczone urz dowo.

kopie