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ANALISIS CAUSA RAIZ COLAPSO DEL MASTIL SAN ANTONIO III El presente informe servir como una gua

a a ser mejorada , para ser usada en la solucin de problemas tcnicos que sean recurrentes en nuestra flota . Se debe aplicar a problemas que sean basados en eventos , es decir que no tienen una solucin nica , dependen de las leyes causa efecto y podamos encontrar una variedad de alternativas para solucionarlos, como por ejemplo podemos indicar los siguientes: Porque falla una bomba centrifuga ?, , Cmo disminuimos los accidentes laborales? . Utilizaremos una metodologa que hace una analoga con el juzgamiento de un crimen : 1. 2. 3. 4. Definicin del Problema, Efectuar Anlisis del problema ( ACR) Identificar soluciones efectivas, Implementacin de soluciones efectivas.

Eso lo podemos ver en el siguiente grfico :

Analoga
Crimen y evidencia

Sospechosos, autopsia, confesin, enjuciamiento, juicio

Definicin del Problema

Efectuar anlisis del problema (ACR)

Identificar soluciones efectivas


Deliberacin

Implementacin de soluciones
Sentencia

Fuente : Anlisis Causa Raz, Carlos Parra 1,999.

En nuestro caso llegaremos hasta el paso N 3 ,identificar soluciones efectivas . El error que mucho de nosotros cometemos es definir el problema y de inmediato tratar de encontrar las soluciones, sin pasar por el paso N2, en el grafico esto se aprecia con la flecha que tiene una cruz. 1. Definicin del Problema: Encontrar la causa o las causas de porque colapso el Mstil. El dia viernes 29 de Abril del 2,011 a las 06:00 en la coordenada 12 03' - 77 38' , la embarcacin calo y de acuerdo a lo informa do por el Patrn Emilio Garcia, agarraron regular pesca, llevaron dos cuerpos de boliche y pasaron el pescado a la parte de proa. Luego cortaron y siguieron llevando la red hasta el contraenvase, el macaco ya no llevo y

el boliche se fue a pique. Dejaron que desfogue pescado, y a las 06:45 ,se cae toda la maniobra hacia el lado de estribor, el mstil haba colapsado. Cuando estaban arriando las culebras se cae la pluma principal y golpea a los tripulantes Leonardo Lopez y a Juan Jara Chihuala quien producto de los golpes perdi el conocimiento.

2. Anlisis Causa Raz : Para este caso hemos encontrado 5 posibles causas principales ,por las que el mstil habra colapsado y son las siguientes: a. b. c. d. e. Mal diseo. Proceso de fabricacin defectuoso Sobrecarga. Deterioro de la estructura Falla de los aparejos

En el siguiente grafico los tems antes mencionados se encuentran sealados en color verde para poder identificarlos, esto se hizo as por motivos de espacio no se les pudo colocar al mismo nivel. Luego se analizara los Items resaltados en rojos, que de acuerdo al anlisis seran las causas ms probables, que hay que tratar de sustentar que tuvieron que ver con la ocurrencia, con las evidencias que se encontraron al revisar informacin e inspeccionar la embarcacin y sus componentes averiados.

COLAPSO DEL MASTIL

Mal diseado

Sobrecarga del Componente

Falla de los aparejos

Errores cometidos por Ingenieros

Realizado por Personal no Calificado

Mala Operacion

Hecho fortuito inevitable

Sobrecarga del Componente

Mala calidad del producto

Mala Seleccion

Falta de Mantenimiento

Malas Reparaciones

No hay directiva que lo prohiba

Negligencia del Personal

Falta de Capacitacion

No existen Procedimientos de Operacion Deterioro de la estructura

No existen directivas para compras

No existen procedimientos de seleccin

Proceso de fabricacion defectuoso

Mal proceso de Soldadura

Mala lectura de Planos

No hubo control de calidad

Falta de Mantenimiento

Malas Reparaciones

Error en el diseo de Uniones Soldadas

Soldadores no capacitados y certificados

Personal no calificado

No se hizo por negligencia

No existen Procedimientos Control Calidad

No se realizo a Tiempo

No existe Programa de Mantenimiento

Personal No calificado

No hay procedimientos de reparacin

No hay directiva que prohiba su labor

Contratistas de baja Calidad

No hay Procedimientos de Seleccin

No hay Programas de Capacitacion

No hay procedimiento de Seleccion

2.1 Diseo realizado por personal no calificado : No se han encontrado los planos de diseo de la arboladura, la embarcacin se modificado el ao 2,006 , Todos los dems planos los suministro el Ing. Ernesto Rios, disposicin general, plano de estructuras del casco, estudios de estabilidad , lneas de formas ,entre otros. Los que ejecutaron la modificacin fueron personal del SR. Tarazona empresa A&T , es muy probable que hayan confeccionado la arboladura sin planos. Algunas observaciones al diseo : 2.1.1 Pluma Principal con mal reforzada ,platinas longitudinales dobles.

Se colocaron 04 platinas de refuerzo ,dos para arriba y dos para abajo ,unidas por un cordn de soldadura. Con este diseo no se logra aumentar eficientemente la resistencia de la pluma , contra el momento flector ( Mf) perpendicular al plano que contiene las platinas, la seccin de las platinas debi ser ms esbelta ( mas altura h) y no ms ancha , como se hizo. S= Mf.Y/Ix, donde S: Es el esfuerzo en Newton / mm2 , este valor es el que se trata de minimizar haciendo mayor el valor Ix. Mf: Momento Flector. Y: Distancia del plano neutro al plano donde queremos analizar la carga. Ix : Momento de inercia de una seccin rectangular ,respecto al eje x. Para nuestro caso ser la seccin de la platina.
Para esta seccin tenemos que : Ix =(b.h^3)/12 , como vemos para aumentar el valor de Ix nos es ms favorable subir el valor de h ,ya que esta elevada al cubo .

El da del siniestro la pluma se dobl , no podemos afirmar que si hubiramos hecho la platina con la seccin ms alta, la pluma hubiera resistido la sobrecarga a la que fue sometida. 2.1.2 La base del tubo del lado de babor del bipode estaba mal ubicado. El dia que colapso el mstil , el tubo de babor se rompi primero en la base, y sucedi porque tena una rajadura ( analizaremos despus esta falla) , de no ser asi hubiera resistido ms y probablemente se habra arrancado seria el alero del techo , ya que la base derecha del bipode se apoyaba ah ( Ver grfico adjunto, vista de planta de la instalacin del mstil y bipode). El bipode fue instalado en forma asimtrica.

Las bases se deben apoyar en mamparos , y esto no fue as ( ver grfico lneas punteadas ,indican la ubicacin del bipode roto). En la reparacin se est reubicando las bases del bipode , y se estn colocando ms a proa para mejorar el apoyo al mstil.

2.1.3 Diseo deficiente en la instalacin de la base de los tinteros. El mstil colapso justo en la zona debajo de donde se instal la base de los tinteros, se produjo un concentracin de la carga transmitida por las plumas. A continuacin mostraremos una foto donde se aprecia el mstil antes de la avera.

Para soportar mejor las cargas que producen las plumas ,a traves de los tinteros se disea una especie de mesa que se estructura en toda la cenefa, de esta manera se alivia la carga que debe soportar el mastil.

Un mejor diseo de mesa de tinteros lo tiene la EP San Antonio VII , lo podemos apreciar en la siguiente foto , se logra distribuir mejor las cargas que producen las plumas.

A continuacin mostramos el nuevo diseo que se har en la EP San Antonio III, muy similar al de la Bamar VII.

2.2 Proceso de fabricacin defectuoso. Durante la inspeccin se pudo verificar la rotura del tubo de babor del bipode , como se aprecia en las fotos siguientes , antes de producirse la rotura el tubo ya tenia una rajadura a la altura de la parte superior de una de las cartelas. En la siguiente foto tomada semanas antes del siniestro podemos apreciar la zona que se encontraba fisurada.

En la siguiente foto se aprecia la seccin de la rotura del tubo , es muy probable que la fisura se haya originado por un proceso de soldadura defectuoso, los cordones de soldadura efectuados en la cartela , no se aprecian de buena calidad como en otras amarres del bipode con el mstil.

En la siguiente fotografa , se aprecia dos zonas bien diferenciadas en la seccin de rotura, en la zona sealada con rojo se encuentra la rajadura muy oxidada, la zona con amarillo encierra la seccin que se rompi el da del siniestro.

2.3 Sobrecarga: Efectivamente el dia del siniestro ocurri una sobrecarga ,producto del exceso de pesca capturado ,si bien no existe un procedimiento escrito de cmo se debe actuar cuando suceden estos casos , del informe del patrn se puede inferir que actu con buen criterio y luego del siniestro pudo estabilizar la situacin.

2.4 Deterioro de la estructura : 2.4.1 Por falta de mantenimiento: En la siguiente foto tomada unas semanas antes del siniestro , se aprecia que la arboladura ya tena zonas de xido , y que deba programarse un arenado comercial y pintado. El momento indicado para efectuar el mantenimiento no es claro y preciso, ni tampoco hay un programa escrito que lo establezca.

A continuacin se muestran zonas de los amarres del bipode , y del bipode con el mstil.

Hay zonas donde se conserva muy bien la pintura ,pero tambin hay muchas zonas donde se aprecia el oxido. Revisar los pinzotes y pines de las plumas ,se encontr que el que estaba en peor estado era el pinzote del tangn ,el mismo que se muestra a continuacin :

Segn el motorista Mogolln, el mantenimiento de los pinzotes no se realiza desde el ao 2,006.

2.4.2 Por Malas reparaciones. En este aspecto se ha podido determinar, que en los tubos horizontales del bipode, zona que amarra con el mstil, se efectuaron trabajos de soldadura de mala calidad, antes que el mstil colapse , no se ha podido averiguar cuando se hizo , ni quien lo hizo . Si bien esto no fue una causa de que se origine el siniestro , hacer trabajos no muy tcnicos con personal no calificado nos puede conducir a graves situaciones.

Esta es la unin del lado estribor , claramente se aprecia la mala calidad de la reparacin , posiblemente se hizo de emergencia para reparar una rajadura.

Esta es la unin de babor , un trabajo de baja calidad que al final termino rajndose la unin producto de la sobrecarga producida. En la foto se aprecia que alrededor de la reparacin la capa de pintura es ms delgada que la que est un poco ms alejada, esto porque al momento de soldar en la reparacin quemaron la capa de pintura original.

2.5 Falla de los aparejos de pesca : 2.5.1 Mala calidad del producto: En la inspeccin se pudo apreciar templadores rotos, no por mala calidad sino que se encontraban bastante deteriorados. No se encontr fallas en grilletes , ni pastecas ,ni motonera. 2.5.2 Mala Seleccin del producto: No se ha verificado si todos los accesorios de la arboladura y maniobras estn bien dimensionados, por decir cables, guardacables, grilletes ,motones y pastecas. 2.5.3 Falta de Mantenimiento: De acuerdo a la inspeccin realizada muchos componentes requeran mantenimiento, y otros cambios. Varios templadores estaban en psimo estado , incluso un par se estos se rompieron durante el siniestro .

En las siguientes imgenes podemos apreciar, el mal estado en que se encuentra el motn cudruple que sostiene la pluma principal y se ubica en la parte ms alta del mstil.

La plancha entre cada rondana se encontraba bastante deteriorada en los bordes.

2.5.4 Sobrecarga Al producirse, la sobrecarga lo que fallo fueron los templadores en mal estado, a pesar que varios motones no estaban bien conservados estos no fallaron. La falla del mstil no se origin por falla primaria de estos elementos, pero sin duda el estado de conservacin de los accesorios era un peligro latente.

2.5.5 Malas reparaciones Todos los motones y pastecas se encuentran en nuestro taller de maestranza , quien elaboraran un informe ms detallado sobre el estado de estos elementos. Se les solicitara si tienen procedimientos o directivas de mantenimiento para ejecutar este tipo de trabajos. 3. Identificar soluciones efectivas En esta parte haremos unas propuestas para erradicar las causas races ,fsicas ,humanas y latentes. 3.1 Referido al mal diseo : Es usual que se haga modificaciones en partes o componentes de las embarcaciones, que estn sometidos a fuertes cargas durante la faena de pesca, sin contar con un diseo y planos elaborados por ingenieros calificados en diseo de estructuras , estos caso se dan en la confeccin de plumas , bases de tinteros , pescante principal y auxiliares, mesa de la mola entre otros , se hacen modificaciones a pedido del personal de abordo ,o incluso ellos mismo lo realizan porque tienen la maquina abordo y saben soldar . Al asumir estos riesgos se pone en peligro la vida humana, y lo que es lamentable ya han fallecido personas por estas malas prcticas. Para ir cambiando estas malas prcticas ,que tenemos no solo aqu sino en gran parte del sector pesquero, debemos emitir una directiva , que toda construccin o modificacin de elementos que trabajan sometidos a grandes cargas, y cuya falla pone en riesgo la vida humana , tienen que fabricarse con diseos y planos elaborados por una empresa o ingeniero calificado, y que use software para disear ,como el Nastran o el Algor que permita hacer simulaciones de cargas . El jefe de mantenimiento ser el responsable que la directiva que se emita se cumpla, tambin deber concientizar que el personal de abordo no haga modificaciones, por ms pequeas que sean sin autorizacin.

Si no eliminamos esta causa raz latente ( que se hagan modificaciones y construcciones sin planos ,ni ingeniera) siempre estaremos expuestos al riesgo de que se haga un mal trabajo con consecuencias lamentables. Citaremos un ejemplo sucedido hace unas das, la EP Jackelin sufri una avera en su pescante auxiliar se proa y se mand fabricar uno nuevo al contratista Joel Acua. Ha fabricado el pescante sin un diseo elaborado por un ingeniero calificado. Ha utilizado plancha de 1para el cuerpo y segn el contratista las cartelas interiores tambin son de 1. Demasiado espesor de plancha para las dimensiones del pescante No le han hecho una prueba de lquidos penetrantes y el pescante ya est arenado y pintado.

En la cartela que amarra la mesa con el cuerpo del pescante no se le ha colocado un hueco de ratn, para alivio de tensiones. El cuerpo tiene un codo en ngulo obtuso , debiendo ser todo curvo para evitar el concentrador de esfuerzo en el vrtice del ngulo.

Por lo expuesto anteriormente el trabajo realizado no se recibir.

3.2 Referido a Procesos de fabricacin defectuoso De acuerdo a lo conversado con Juan Morillo , jefe de soldadores nuestros , su personal no tiene certificacin ni homologaciones , tampoco realizan prcticas de control de calidad a los trabajos que realizan ,no usan lquidos penetrantes u otras tcnicas de ensayos no destructivos. Para esto necesitamos hacer lo siguiente: Evaluar a nuestro personal, los que estn aptos los inscribiremos para que pasen pruebas de homologacin en la Escuela de soldadura del Simach. Al personal que no logre se, los capacitaremos en Senati o la Escuela de soldadura de EXSA. Se establecer pruebas de control de calidad (Valido para trabajos realizados por propios o terceros). Debemos formar al menos un inspector de soldadura entre nuestro personal.

En cuanto a los servicios que nos prestan los terceros, para disminuir los riesgos de que nos hagan malos trabajos debemos tomar las siguientes acciones : Trabajar con empresas formales, que cuenten con homologacin SGS, a los que no lo tienen todava, darle como plazo mximo el 01-01-2012. Con esta exigencia ellos irn mejorando su propia gestin.

Exigir que todos los soldadores que trabajen para terceros y realicen trabajos en nuestros equipos ,tengan sus certificaciones y homologaciones vigentes. Esto antes de asignarles cualquier trabajo.

A continuacin mostramos imgenes de la calidad de soldadura que tiene el tangon de la San Antonio III , lo que se podido averiguar es que esta pieza se fabric de emergencia hace unos aos ya que se dobl. Como se aprecia los cordones tienen un acabado malo y muchas zonas con porosidades.

Soldadura en las platinas de refuerzos longitudinales

Soldadura el cncamo superior

Soldadura en las orejas del tangn Toda la soldadura del tangn se rectificara, se desconoce quin realizo el trabajo y quien superviso , Juan Morillo jefe de Soldadura manifest que ellos no lo hicieron y desconoce que tercero lo hizo. Como comparacin de calidad de trabajo mostramos, un par de cordones de soldadura realizados en la Pluma Adicional de la San Antonio III, realizados por la empresa Seraten quien cuenta con homologacin SGS y soldadores homologados.

3.3 Referido a Sobrecargas En el caso de la San Antonio III , vimos que el patrn de la embarcacin aparentemente hizo lo correcto ,cuando capturo abundante pesca ,pero no se ha encontrado ningn procedimiento escrito , y validado por alguna Gerencia para cmo actuar en estas situaciones, donde se explique algunas preguntas como : en qu momento debe realizar el corte de la red? , o hasta cundo debe secar la bolsa de pescado para empezar a utilizar la bomba absorbente ?. Por lo que se recomienda lo siguiente: Hacer un comit, integrado por jefes de Flota , jefes de redes y unos 4 patrones ms calificados , esto para elaborar el procedimiento ms adecuado para actuar ante estas situaciones. Luego exponer el procedimiento y capacitar a todos los patrones de la flota.

Si no hacemos esto , cada capitn actuara bajo su criterio y experiencia que puede ser buena o mala, y tendremos latente el riesgo de producir sobrecargas que se pueden evitar, durante la faena de pesca. 3.4 Referido al Deterioro de la estructura En el caso de la San Antonio III , est ya ha estado debilitada por malas reparaciones , y tambin un rajadura en la base del bipode que se origin al momento de su instalacin. En general la estructura se apreciaba bien a los lejos y de cerca tena un 10% de xido en distintas zonas. Las arboladuras se deben arenar y pintar cada 2 aos , en este caso no se arenaba ni pintaba desde el ao 2,006 . Para un mejor mantenimiento de la estructura debemos establecer lo siguiente : Arenar comercialmente y pintar cada 2 aos , y cada 6 aos arenar al blanco inspeccionar los cordones de soldadura con lquidos penetrantes en los amarres . Si por alguna razn se encontrara zonas de amarres estructurales oxidadas ,estas se deben arenar comercialmente y pintar .

En cuanto a las reparaciones aplica las mismas indicaciones que para las fabricaciones , contar con personal calificado y procesos de control de calidad. A continuacin mostramos imgenes tomadas en una inspeccin realizada en la Bamar VIII , al pescante auxiliar donde se muestra la baja calidad de trabajos realizados. Esta inspeccin se realiz el dia 12 de mayo en presencia del Ing. De mquinas Renato Maya, donde manifiesta que el pescante es demasiado grande y se debe colocar uno ms pequeo , al verificar se encuentra que el pescante debe descansar en dos topes ,cuando no trabaja y solo tiene u puesto uno, el otro se retir y no se repuso, esto hace que el pistn sirva de apoyo, lo cual est mal.

En la zona circulada se ubican los dos topes ,donde debe descansar el pescante

Falta el tope de la izquierda ,est cortado , el de la derecha si esta puesto anteriormente ya fue cortado y resoldado

Al reponer el tope se ha hecho un trabajo de soldadura deficiente, como el cordn que se aprecia en la imagen

Segn lo que indico el Ing. Maya ,cuando salen a pescar atn , no usan el pescante auxiliar y como les estorba cortan los topes para tirarlo a la cubierta. En coordinacin con la Jefatura de Flota y el patrn de la Bamar VIII se determinara si amerita el cambio del diseo del pescante.

3.5 Referido a la falla en los aparejos Para disminuir el riesgo de falla en los aparejos y accesorios de la maniobra como grilletes, templadores , motones y pastecas , podemos establecer lo siguiente : Determinar la marca de los productos que compraremos, en coordinacin con logstica, por ejemplo grilletes marca X comprados a un proveedor que garantice su origen , porque en el mercado se pueden encontrar imitaciones. Emitir una directiva sobre esto. Hacer un plano de la ubicacin de los aparejos por embarcacin, seleccionar y determinar la dimensin de lo que se colocar ah . Luego de esto se debe hacer un Check list para comprobar cada cierto tiempo que lo que est instalado es lo correcto. Referido al mantenimiento, todos los aparejos y accesorios de la arboladura se deben revisar ,arenar y pintar anualmente y no cada 2 aos con la carena como viene sucediendo actualmente. En el caso de la San Antonio III , algunas componentes como el cudruple que sostena la pluma tena varios aos sin bajarse, Establecer procedimientos tcnicos escritos para las reparaciones , actualmente se reparan a criterio del jefe de taller nuestro , y cuando van a talleres externos ,cada uno repara de distinta manera ,no sabemos si buena o mala.