15.

INTOXICAłIA PROFESIONALĂ ACUTĂ CU INSECTO-FUNGICIDE ORGANO-FOSFORICE
1. ETIOLOGIE A. Factorul etiologic principal SubstanŃele organo-fosforice au comun două caracteristici: - sunt esteri relativ simpli ai acidului fosforic (sau trio- şi ditiofosforic); - acŃiunea lor farmacologică se datoreşte proprietăŃii de a inactiva acetilcolinesteraza; din punct de vedere al toxicităŃii se calsifică astfel: - extrem de toxice: - paration (ester al acidului triofosforic: produsul termic este un lichid de culoare galben brun, cu un miros de usturoi, insolubil în apă, puŃin solubil în petrol lampant, eter de petrol şi uleiuri minerale, cunoscut sub numele de ecatox, paratox, tiofos, etc); - etilparation (parafox 50 EC, selefos); - metilparation (wofatox). Ambalajele sunt marcate printr-o etichetă de culoare roşie. - puternic toxice: ambalajele sunt marcete printr-o etuichetă e culoare verde. - moderat toxice: Dipterex: - ambalajele sunt marcate printr-o etichetă de culoare albastră. - toxicitate redusă: Malahtion, Clorothion – ambalajele sunt marcete printr-o etichetă de culoare neagră. B. Factorii etiologici favorizanŃi (secundari) - aparŃinând de organism: afecŃiuni ale sistemului nervos central şi periferic - aparŃinând de condiŃii de mediu concomitente: temperatură ridicată. C. Timp de expunere probabil până la apariŃia intoxicaŃiei Timp de expunere în: - expunerile în concentraŃiile masive de paration, simptomatologia apare în câteva minute; - în general simptomele şi semnele de intoxicaŃie acută, care se instalează în 12-24 ore după expunerea la toxic, nu pot fi atribuite compuşilor organo-fosforici. D. Locuri de muncă, operaŃii tehnologice, profesiuni expuse: a. La fabricarea organo-fosforicelor: personalul muncitor expus este localizat, bine supravegheat medical, nivel de cultură şi educaŃie ridicat; b. La aplicarea organo-fosforicelor: - manipularea produselor concentrate (transport, depozitare) - prepararea soluŃiilor de lucru (magazioneri, tehnicieni) - răspândirea soluŃiilor de lucru pe câmp, livezi, sere, vii, etc. (pompe de mână, aparate mecanizate, din aer etc.) - întreŃinerea aparaturii de lucru cu organo-fosforice (mecanici) - tratarea seminŃelor (tehnicieni, muncitori necalificaŃi etc.) c. La manipularea produselor tratate: recoltare, ambalare, transport. La punctele b.) şi c.), personalul muncitor este numeros, răspândit, supravegherea medicală mai îndepărtată, nivelul de cultură şi educaŃie sanitară uneori mai scăzut decât la prima grupă.

2. PATOGENIE A. Pătrunderea în organism: pe cale respiratorie şi cu multă uşurinŃă, prin tegumente şi mucoase intacte (importanŃă profilactică şi terapeutică); B. CirculaŃie, distribuŃie, localizare (organe Ńintă). C. Biotransformarea Parationul (dietilparanitrofenil - triofosfat), se transformă parŃial într-un metabolit mai toxic: paraxonul; parationul nu se acumulează în organism, ci treptat se hidrolizează în : - paranitrofenol: acesta se elimină prin urină, parŃial redus la paraaminofenol, eliminat sub formă conjugată (importanŃă diagnostică); - restul fosforat: acesta acŃionează ca ion de fosfoniu şi se combină cu centrul activ al enzimei acetilcolinesterază, blocând-o într-un complex ireversibil (importanŃă terapeutică: administrarea de activatori de colinesterază). D. Eliminarea din organism E. mecanism de acŃiune: organo-fosforicele inhibă activitatea acetilcolinesterazei; această enzimă are rolul de a hidroliza acetilcolina, după ce şi-a îndeplinit funcŃia sa normală ca mediator chimic al transmisiei între nerv şi organul efector; prin inhibiŃia enzimei acetilcolinesterază, nu mai are loc hidroliza acetilcolinei, deci ea se acumulează la nivelul sinapselor dintre nerv şi efector, persistând o supraexcitaŃie a acestora; deci intoxicaŃia cu organo-fosforice = intoxicaŃie endogenă cu acetilcolină. Rezultă o triplă acŃiune: - pe ramura postganglionară a nervilor colinergici (parasimpatici) - pe ramura preganglionară a nervilor simpatici motori - la nivelul neuronilor, în sistemul nervos central. În intoxicaŃia acută, simptomele şi semnele apar când valorile pseudocolinesterazei serice sunt mai mici de 50 % faŃă de valoarea normală. Organo-fosforicele manifestă şi o acŃiune toxică directă asupra miocardului, care se manifestă prin tulburări de ritm şi de conducere, ce apar la interval de câteva zile de la debutul intoxicaŃiei, când starea bolnavului începe să se amelioreze şi când valoarea pseudonesterazei plasmatice creşte semnificativ (importanŃă diagnostică). La expuneri mai mari, acetilcolinesteraza se regenerează între 24-48 ore, în cantitate suficientă, pentru a permite o activitate normală; în această perioadă însă, de revenire la normal a acetilcolinesterazei, omul este mai sensibil la organo-fosforice şi astfel expunerea, la cantităŃi mici nepericuloase, poate provoca o intoxicaŃie gravă (importanŃă profilactică). 3. TABLOUL CLINIC A. Sindromul muscarinic TranspiraŃii profuze, salivaŃie, lăcrimare, bronhoree (datorită hipersecreŃiei efectorului: glandele cu secreŃie externă); crampe abdominale, vărsături, bradicardie; mioză, diminuarea acuităŃii vizuale prin tulburări de acomodare, stare de slăbiciune, diaree, hipotensiune arterială. B. Sindromul nicotinic: Astenie generală, slăbiciune musculară, fasciculaŃii şi fibrilaŃii musculare, crampe musculare, convulsii tonicoclonice, contracturi generalizate; într-o fază mai avansată, paralizii

musculare (cea mai periculoasă: paralizia diafragmului), hiperexcitaŃia preganglionară a nervilor motorii. C. Sindromul sistemului nervos central Cefalee, agitaŃie, apoi depresiune, somnolenŃă sau insomnie, amaŃeli, dizartrie, incoordonare, cu tulburări de echilibru, comă, cu abolirea reflexelor (hiperexcitaŃia neuronilor din sistemul nervos central + encefalopatie toxică).

4. DIAGNOSTICUL POZITIV A. Stabilirea expunerii la toxic Expunerea profesională la organo-fosforice: a. Subiectiv: anamneza profesională (relatată de bolnav sau colegii de muncă). b. Obiectiv: determinări de toxic în aerul locului de muncă + indicatori de expunere B. Tabloul clinic: în practică simptomele şi semnele muscarinice, micotinice, din partea sistemului nervos central, se prezintă intricate, dar câteva simptome sunt mai importante pentru diagnostic: mioze şi fasciculaŃiile musculare, apoi transpiraŃiile profuze, salivaŃia abundentă, lăcrimare şi hipersecreŃie bronşică. De reŃinut: exhalarea unui miros asemănător usturoiului. C. Examene de laborator şi paraclinice a. Indicatori de expunere: determinarea paranitrofenolului în urină Important pentru diagnostic: proba terapeutică la atropină şi la reactivatori de colinesterază: - se administrează 1-3 mg de atropină s.c sau i.v.: dacă mioza, transpiraŃiile profuze, fasciculaŃiile musculare şi hipersecreŃia bronşică nu dispar sau nu se atenuează, diagnosticul intoxicaŃiei acute cu organo-fosforice este de regulă sigur. Deci, toleranŃă remarcabilă la atropină. - se administrează 1-3 mg de atropină s.c sau i.v.: dacă apar semne de atropinizare (midriază, tahicardie, uscăciunea mucoasei bucale şi nazale) = diagnosticul intoxicaŃiei acute cu organofosforice este improbabil sau chiar se exclude (atropinizarea la asemenea doze poate apare însă în formele uşoare de intoxicaŃie = deci trebuie să se adauge determinarea colinesterazei plasmatice). b. Indicatori de efect biologic: determinarea activităŃii acetilcolinesterazei: scăderea activităŃii. Deşi determinarea colinesterazei eritrocitare (acetilcolinesteraza din sinapsă), în practică se determină colinesteraza plasmatică (pseudocolinesteraza), tehnic fiind mai avantajoasă. Simptomele şi semnele de intoxicaŃie apar sub 50% din activitatea normală: - între 50 % şi 20 % formele uşoare; - între 20 % şi 10 % formele medii; - sub 10 % formele severe. 5. FORMELE CLINICE Formele clinice în raport cu gravitatea intoxicaŃiei: A. Forma uşoară: bolnavul conştient, astenie, cefalee, lăcrimare, rinoree, bronhospasm moderat, mioză; tulburările se accentuează şi dispar uneori spontan la câteva zile. B. Forma medie: bolnavul conştient, astenie pronunŃată, cefalee intensă, senzaŃie de constricŃie toracică, dispnee asmatiformă cu expir prelungit, hipersecreŃie bronşică, ce imită edemul acut pulmonar, mioză, bradicardie, hipersudoraŃie, hipersalivaŃie, hiperlăcrimare, fibrilaŃii musculare la nivelul feŃei şi extremităŃilor.

C. Forma gravă: bolnavul confuz, obnubilant, comatos; contracŃii musculare tonico-clonice epileptiforme, tulburări de ritm şi de conducere cardiacă, paralizii musculare (în special, important paralizia muşchilor respiratori + bronhospasm + hipersecreŃie bronşică = insuficienŃă respiratorie acută). În formele deosebit de grave, apar paradoxal: midriaza, (iniŃial şi final), tahicardia, hipertonia. 6. TRATAMENT A. Etiologic a. Întreruperea absorbŃiei de toxic pe cale respiratorie şi cutanată (ATENłIE SALVATORI!) Întreruperea contactului cu toxicul: - dacă a pătruns pe cale respiratorie: scoaterea intoxicatului din mediul toxic; - dacă a pătruns pe cale cutanată: dezbrăcarea de hainele contaminate, spălarea tegumentelor contaminte, (inclisiv părul, fosele nazale, conductul auditiv extern, conjunctivele) cu apă şi săpun sau soluŃie de bicarbonat de sodiu, 5 %. - dacă pătrund pe cale digestivă (neprofesională): la niveleul dispensarului şi dacă bolnavul este cooperant: provocare de vărsături, după ce s-a dat să bea bicarbonat de sodiu 4 % cu apă simplă. Se va evita să se dea: lapte, sulfat de magneziu. ATENłIE: precauŃiuni pentru salvatori: cei ce dezbracă bolnavii, îi spală, trebuie să poarte mânuşi de protecŃie şi să se ferească de a fi stropiŃi pe faŃă, ochi, mâini, cu lichidul de vărsătură, spălătură, etc. b. Administrare de: - atropină (combate efectele muscarinice); se începe imediat ce se constată intoxicaŃia, indiferent care medic, şi indiferent unde, cu: - 1 - 2 mg sulfat de atropină intravenos, în formele uşoare; - 2 - 4 mg sulfat de atropină, în formele medii; - 4 - 10 mg sulfat de atropină, în formele grave. Se continuă până apar formele de atropinizare: - midriaza; - uscăciunea tegumentelor şi a mucoaselor (bucală, nazală) - tahicardie (peste 120 bătăi/minut). Dozele se repetă din 10 în 10 minute şi se răreşte timpul, în funcŃie da apariŃia fenomenelor de atropinizare. În 24 de ore se poate administra o doză totală de 20 – 30 mg atropină, iar în unele forme grave sa depăşit 100 mg de atropină. Pericolul este de a nu da doza necesară, deci pericolul este de subdozare şi nu de supradozare. - obidoxina (Toxogonin, Piranoyt), combate efectele nicotinice: se administrează la început 1-2 fiole (250 – 500 mg) i.v., apoi, în funcŃie de gravitate, 1 fiolă la 4 – 6 ore i.v. Se administrează la 5 minute după prima injecŃie de atropină (niciodată înainte de atropină). Este eficace dacă este administrat în primele 24 ore de la debutul intoxicaŃiei (mai târziu nu este eficient). Nu se supradozează: pericol de bronhospasm şi fibrilaŃie ventriculară. În formele uşoare: 2 – 3 fiole în 24 ore; În formele medii: 4 fiole în 24 ore; În formele grave: 6 fiole în primele 24 ore, se pot administra şi intramuscular. - pseudocolinesteraza exogenă: perfuzii cu plasmă 600 – 800 ml în 24 ore.

B. Patogenic a. MenŃinerea permeabilităŃii căilor aeriene superioare (înlăturarea secreŃiilor din fundul gâtului, cu degetul învelit în tifon, capul menŃinut întors lateral, etc). b. Oxigenoterapie. c. Antibiotice. d. Hidroxizim sau diazepam i.v. foarte lent (pentru convulsii). e. Diuretice (furosemid) în iminenŃa de edem acut pulmonar. Nu se face: - morfină; - derivaŃi de aminofilină şi teofilină = miofilină; - fenotiazine: plegomazin; - barbiturice. ObservaŃii: toxogonina nu este activă şi chiar poate agrava intoxicaŃia cu Rogor, Dimetoat, Percetion, Roxion sau cu substanŃe din grupul carbamaŃilor ca Svin, Patrin.

7. PROFILAXIE A. Măsuri tehnico-organizatorice: a. La aceeaşi eficienŃă economică, înlocuirea insectofungicidelor mai toxice pentru om, cu altele mai puŃin toxice, ca de exemplu: malathionul, clorothionul, sunt mai puŃin toxice decât parationul, sistoxul, la o eficacitate asemănătoare. b. Etichetarea vizibilă, uşor de citit şi cu sens de avertizare a tuturor ambalajelor ce conŃin insectofungicide. c. Respectarea măsurilor de securitate la manipularea şi transvazarea produselor concentrate. d. Asigurarea cu echipament de protecŃie corespunzător (combinezon de lucru, mânuşi de protecŃie, ochelari de protecŃie); spălarea regulată ( şi ori de câte ori este nevoie) a acestui echipament; dezbrăcarea de echipamentul de protecŃie în timpi obligatorii, pentru a nu permite ca substanŃa activă să vină în contact cu tegumentele. e. Organizarea procesului tehnologic în mod raŃional: - pulverizarea în timpul răcoros al zilei (dimineaŃa şi seara); - nu este permisă stropirea pe vânt puternic; - în cazul unui vânt mai slab, stropirea se face pe direcŃia vântului şi nu împotriva lui. f. Instructaj de protecŃia muncii. B. Măsuri medicale: a. Recunoaşterea riscului de intoxicaŃie organo-fosforică în întreprinderi sau pe teritoriul circumscripŃiei; catagrafia locurilor de muncă, a profesiunilor, a muncitorilor care lucrează cu organo-fosforice (orice substanŃă ce provine din recipiente pe care este înscrisă o formulă chimică sau are înscrisă litera P - fosfor). b. Examenul medical la încadrarea în muncă, Ordinul 15 din 1982, examenele obişnuite pentru orice încadrare. ContraindicaŃii medicale: Pentru locurile de muncă unde există posibilitatea unei absorbŃii crescute prin expunerea profesională la organo-fosforice, deci nu simplist, unde se lucrează cu organo-fosforice: - boli ale sistemului nervos central şi periferic; - dermatoze; - boli cronice care împiedică portul măştii şi al costumului de protecŃie. c. Controlul medical periodic: - examen clinic anual;

- determinarea colinesterazei serice sau eritrocitare, înainte de expunere şi apoi în cazul unei contaminări accidentale (sau apariŃia unei simptomatologii), d. EducaŃie sanitară: cunoaşterea riscurilor profesionale, să utilizeze echipamentul individual, să respecte regulile de igienă individuală (să nu mănânce, să nu fumeze, să nu bea în timpul lucrului cu substanŃe organo-fosforice); să ştie că, de câte ori apar semne de suferinŃă, care ar putea fi interpretate ca o intoxicaŃie cu organo-fosforice, să se adreseze organelor medicale, să ştie să acorde primul ajutor în caz de intoxicaŃie.