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Introduccin

La cefalea es una de las consultas ms frecuentes en el servicio de urgencias; en un bajo porcentaje de


pacientes la cefalea es debida a una enfermedad grave subyacente, lo que constituye la denominada
cefalea orgnica, cuyo diagnstico y tratamiento precoz es vital para el paciente.
Mediante el esquema bsico de anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias se pueden
llegar valorar prcticamente todas las cefaleas , detectando as a aquellos pacientes con una enfermedad
causal grave.
Anamnesis.
En la anamnesis se valorarn los siguientes puntos, orientando las preguntas hacia la posibilidad de que
la cefalea sea orgnica adoptando as la forma de actuar posteriormente:
Localizacin del dolor (dnde es el dolor?, puede sealarlo?):
Frontal: sinusitis ; Hemicraneal: migraa cluster headache ; occipitonucal: cefalea tensional,
neuralgia de Arnold ; Orbitario o periorbitario: glaucoma ;

Forma de comienzo: De esta forma podemos clasificar a las cefaleas en 4 grandes grupos:

Cefaleas agudas de reciente comienzo: este sndrome engloba cefaleas dbidas con mayor
frecuencia, a un proceso subyacente. La causa mas tpica es la hemorragia subaracnoidea.(HSA) Se
caracterizan por: inicio sbito, intensidad severa o muy severa, ausencia de episodios similares previos,
empeoramiento con las maniobras de valsalva, nauseas, vmitos...son causas frecunetes: HSA,
meningoencefalitis agudas, ictus, cefalea tras ingesta de alcohol, primeros episodios de migraa. Causas
ms infrecuentes: tormbosis de senos y venas intracraneales, cefaleas de origen ocular( glaucoma agudo,
iridociclitis)...
En este apartado evitar ante un primer episodio de cefalea el diagnstico de migraa aunque a priori
cumpla las caractersticas de hemicranea pulstil, cortejo vegetativo asociado... especialmente en
pacientes por encima de 40 aos. En este caso podriamos diagnosticar de cefalea sintomtica tipo
migraoso y posteriormente llegar a un diagnstico ms preciso.
Cefaleas agudas recurrentes :suelen corresponder a procesos vasculares (migraa, cluster
headache...). Se caracterizan por: inicio agudo o subagudo, intensidad severa o muy severa , localizacin
sobretodo hemicraneal, caractersticas pulstiles, fotofobia, fonofobia, lagrimo, rinorrea nauseas y/o
vmitos, primer episodio entre 15 y 40 aos, exploracin neurolgica normal, duracion entre 3 y 72
horas..
Cefaleas crnicas progresivas: Al igual que las primeras de asocian con mayor frecuencia a
procesos orgnicos, aunque la causa suela revestir menor urgencia (no gravedad). ES tpico el tumor
cerebral. Se caracterizan por: inicio subagudo/gradual, durante das o semanas, moderada intensidad,
cefalea continua (mas intensa por las maanas), papiledema . Otras causas: hematoma subdural,
seudotumor cerebral, trombosis de senos...
Cefaleas crnicas no progresivas: corresponden la mayoria de las veces a casosode cefalea crnica
diaria (cefalea tensional crnica o migraa transformada). Se caracterizan por: inico subagudo, moderada
intensidad, carctersticas opresivas, asociacin con cuadros depresivos, exploracin neurolgica normal.
Caractersticas del dolor: Cmo es el dolor? puede describirlo?
Agudo, punzante: neuralgia; pulstil, como martilleo: cefalea vascular migraosa; intenso y persistente:
HSA; como una presin: cefalea tensional.
Factores que influyen o modifican el dolor:
Aumenta al? Al toser, estornudar: masa intracraneal, sinusitis paranasal; al mover la cabeza
bruscamente: cervicopatas; al ingerir alcohol: migraa...
mejora con? Durmiendo: migraa
A que hora del da aparecen? Pueden ser al levantarse (cefalea hipertensiva occipital)...durante la
maana (migraa, sinusitis frontal), al irse a dormir (neuralgia migraosa)....

Antecedentes de cefales previas.

Antecedente de TCE: Sobre todo tenerlo en cuenta en aquellos pacientes que tengan riesgo de
sangrado: hepatopata, discrasias sanguineas , y sobre todo todos aquellos procesos que puedan
alterar la coagulacin como es el caso comn de toma de Sintrom.

Exploracin.

En primer lugar se tomarn la constantes vitales, TA, pulso y temperatura, siendo la presencia de fiebre un
dato de la exploracin de incalculable valor. Posteriormente se realiza exploracin sistmica y una
exploracin neurolgica completa y ordenada: Funciones superiores: el nivel de conciencia durante el
acto exploratorio es bsico, ya que orienta hacia la gravedad del cuadro. Si est deteriorado o se deteriora
durante la instancia en urgencias el diagnstico deber hacerse con la mayor celeridad. Exploracin de
signos menngeos, reflejos, pares craneales, sistema motor, sistema sensitivo, coordinacin, marcha y
esttica.. La exploracin se complementar con el estudio del fondo de ojo.
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Pruebas complementarias

Generales: Hemograma (ante la sospecha de arteritis de la temporal se puede soliitar de urgencia


VSG); Bioqumica esencial con glucosa, iones, creatinina y urea;
En prinicipo EKG o RX de torax no estn inidcados de entrada ante una cefalea, aunque siempre
habr que adaptarse a cada caso em cpncretoo.

Especficas: Puncin lumbar, que siempre ser de obligada realizacin ante la sospecha de proceso
infeccioso en el SNC. (el dato de la fiebre sin otro foco aparente justificara de por si la realizacin
de PL; son muchos los casos de meningitis vricas que sin cursar con los datos clsicos a la
exploracin de irritacin menngea slo cursan con fiebre).En pricipio slo contraindicada si existe
dficit neurolgico o papiledema.
TC craneal: Ante la sospecha, tras la exploracin fsica historia clnica de proceso
expansivo (tumor, abceso, hematoma) .
Estas dos son las pruebas ms importantes para tratar de descartar patologa urgente (HSA, meningitis...).
La necesidad de otras pruebas diagnsticas vendrn dadas por las caractersticas del caso clnico concrero,
por ejemplo radiografa de senos o estructuras faciales cuando se sospeche patologa local (sinusitis,
tumores primitivos o metastsicos seos)...
Tratamiento.
Desde el punto de vista de la situacin en la sala de urgencias se considerar el tratamiento desde el punto
de vista sintomtico; una vez realizados los pasos anteriores ya estaremos en situacin de considerar cual
es el tratamiento ms adecuado o si bien el paciente requiere valoracin mas especializada u
hospitalizacin.
Analgsicos: la eleccin de uno u otro analgsico es emprica. En muchas ocasiones se eligira la va
parenteral siendo el metimazol (575-2000 mg/8 hrs) uno de los mas utilizados. Se pueden administrar una
o dos ampollas diluidas en 50-100cc de suero fisiolgico. Los efectos adversos que habrn que vigilar
sern la hipotensin y la sensacin de calor urente en la zona de aplicacin. Son vlidas otras elecciones
como el Ketorolaco (30 mg/6-4 h im o iv) u otros AINES como el Ibuprofeno o naproxin.
Antiemticos: en caso de vmitos se puede utilizar metocclopramida a la dosis de 10 mg por va iv o im,
pudiendo repetir la dosis de una ampolla si fuera necesario, con intervalos de una o dos horas.
Oxigenoterapia: Si la cefala es muy intensa se administrar oxigeno con mascarilla (Ventimask) a una
concentracin elevada: se recomienda por encima del 35 % siendo en la mayoria de los casos utilizada la
concentracin del 50 % durante un tiempo de 10 minutos.
En el caso de que no exista mejoria con este trtamiento, se puede probar con diacepam (Valium) a dosis
de 5mg/8horas o analgsicos tipo opiceos como la codeina (15 mg) o tramadol( 150-400/da en 3-4 dosis
Si con el tratamiento anterior la cefalea no cede en 24 horas (recordar que no existe el tratamiento capaz
de abortar el dolor de forma instantanea) se deber reevaluar al paciente y si se mantiene el diagnstico de
cefalea podemos considerar que se trata de un estatus migraoso.

Estatus migraoso: Se bern emplear corticoides por ejemplo 6 metil prednisolona iv a dosis de 60 mg en
bolo y posterior mantenimiento con prednisona oral a dosis de 40-60 mg/da durante una semana y
posterior descenso rpido; tambin es muy utilizada la dexametasona IV a dosis de 4mg/ohrs.. Tambin
puede utilizarse los triptanes siendo el mas recomendado en urgencias el sumatrptan dada la posibilidad
de empleo por va nasal o intravenoso.