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Manual de Refraccin

Cuadernillo N4

Exmenes subjetivos (I)


Los mtodos subjetivos son procedimientos clnicos donde el optometrista trata, con la ayuda del paciente, de conseguir la mejor compensacin ptica para cada ojo. En la mayora de los casos, el mtodo subjetivo se emplea para ajustar el resultado obtenido con la refraccin objetiva. Los mtodos subjetivos se deben comparar con los mtodos objetivos para obtener la compensacin ptica ideal y tambin pueden servir como punto de partida, pero, a veces, la experiencia del optometrista o pruebas posteriores varan un poco su resultado. Mtodo Donders Es el mtodo ms antiguo y tambin el ms usado, aunque esto no significa que sea el ms efectivo. De hecho, este mtodo debe ser respaldado por otros como los cilindros cruzados o el test bicromtico. Con el mtodo Donders podemos especificar la potencia esfrica que precisa el paciente, pero no la cilndrica, por lo que, para compensar el astigmatismo, tendremos que ayudarnos de otro test llamado crculo de Parent. La finalidad es obtener la potencia esfero-cilndrica ms convexa, con la menor cantidad de cilindro que proporcione la mejor AV de lejos. Se trata de una tcnica monocular, con lo que primero se debe examinar un ojo y luego otro, mientras el contralateral est ocluido. Aplicacin del mtodo Donders sobre la refraccin objetiva El procedimiento consiste en colocar al paciente la refraccin obtenida por el mtodo objetivo y a continuacin colocarle delante una lente de +0,50 y otra de 0,50 para
Material preparado por los profesores Nuria Garzn del Instituto de Oftalmologa Avanzada de Madrid, y Jos Luis Ruiz Director Clnica Universidad Complutense de Madrid, Espaa, para el Colegio de pticos de Chile AG

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ver con cul de ellas ve mejor los optotipos que le sealamos. Su respuesta puede ser: - Que vea mejor con la lente de 0,50 Dp: . Si el paciente lleva una refaccin de miopa, debemos aumentar en 0,25 las Dp. . Ejemplo: Si el paciente llevaba -2,00 que era el resultado que habamos obtenido con la esquiascopia, debemos pasar a colocarle en la gafa de prueba o forptero 2,25Dp . Si el paciente lleva una refraccin de hipermetropa, debemos rebajar en 0,25 las Dp . Ejemplo: Si el paciente lleva +2,00 y nos dice que ve mejor con la lente de 0,50 debemos pasar a colocarle en la gafa de prueba o forptero +1,75Dp - Que vea mejor con la lente de +0,50 Dp: . Si el paciente lleva una refraccin de miopa, debemos disminuir en 0,25 las Dp. . Ejemplo: Si el paciente llevaba -2,00 que era el resultado que habamos obtenido con la esquiascopia, debemos pasar a colocarle en la gafa de prueba o forptero 1,75Dp . Si el paciente lleva una refraccin de hipermetropa, debemos aumentar en 0,25 las Dp . Ejemplo: Si el paciente lleva +2,00 y nos dice que ve mejor con la lente de +0,50 debemos pasar a colocarle en la gafa de prueba o forptero +2,25Dp Debemos repetir este proceso hasta que el paciente no note diferencia entre las dos lentes o pase de decir que
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mejora con la lente negativa a decir que mejora con la positiva o viceversa. Cualquiera de estas dos situaciones nos indicara que estamos en la refraccin esfrica que requiere el paciente. Aplicacin del mtodo Donders partiendo de cero El metodo Donders tambin nos sirve para utilizarlo sin partir previamente de la refraccin objetiva. Resultar ms largo y tedioso, pero si se realiza bien, el resultado final ser el mismo. Recordemos que se trata de una prueba monocular con lo que, primero, realizaremos el proceso en un ojo, generalmente empezamos estudiando el ojo derecho y tapamos el izquierdo y, una vez finalizado el ojo derecho, pasamos a ocluirlo y a estudiar el ojo izquierdo. Para ello, sin que el paciente tenga colocada ninguna refraccin, debemos colocarle delante una lente de +0,50 y acto seguido una de 0,50 y preguntarle con qu lente ve mejor. Sus repuestas puede ser: - Ve mejor cuando se le coloca la lente de 0,50Dp: nos indica que el paciente es miope - Ve mejor con la lente de +0,50 Dp: nos indica que el paciente es hipermtrope - No ve mejor con ninguna de las dos lentes. Se puede deber a 3 causas: - Su ametropa es elevada y, por tanto, no nota apenas diferencia entre las dos lentes, porque no nota diferencia de AV - El paciente es emtrope, por lo que empeorar de manera similar con las dos lentes. Como ya le hemos debido tomar al paciente anteriormente su AV, cuando llegue a una AV de 1 muy elevada, podemos sospechar que es emtrope
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- Empeora con las dos lentes por igual, porque su error refractivo no es esfrico sino que presenta un astigmatimo puro Donders en pacientes hipermtropes Como ya se vio en temas anteriores, cuando el paciente es hipermtrope leve su AV es buena ya que lo compensa con la acomodacin. Incluso su AV puede ser 1 20/20 Si el paciente dice que mejora con la lente de +0,50 debemos seguir haciendo la prueba hasta que la AV empeore. Ejemplo: Empezamos con el +0,50, +0,75, +1,00 y, al llegar aqu, su AV sigue siendo 1. Sin embargo, al colocarle la lente de +1,25, porque nos sigue diciendo que ve mejor con la de +0,50 que con la de 0,50, su AV pasa a ser 0,9. En este caso, la lente ideal es la de +1,00, ya que es la lente ms positiva con la que obtenemos mejor AV En cualquier caso, al entrar en juego la acomodacin, veremos que el mtodo Donders no es el ideal para los pacientes hipermtropes, ya que pueden enmascarar su refraccin correcta. Donders en pacientes miopes Los paciente miopes tienen una prdida de AV en visin lejana evidente. Adems, los pacientes enseguida contestan que ven mejor cuando se les coloca la lente de 0,50Dp. Debemos ir aumentando la potencia negativa de las lentes de 0,25 en 0,25 hasta conseguir la AV de 1. En este caso, el objetivo es obtener la menor lente negativa con la que el paciente obtenga mejor AV Ejemplo: Empezamos con 0,25, -0,50. 0,75 y con esta lente conseguimos AV de 1. Si nos sigue pidiendo que ve mejor con la de 0,50 y pasamos a 1,00 y su AV es 1 y, al pasar a 1,25 ve 0,9, la lente que elegiremos ser la de -0,75 por ser la menos negativa que da ms AV.
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Donders en pacientes con astigmatimos Puede ocurrir que al ir aumentando las lentes positivas o negativas segn nos vaya indicando el paciente, no logremos que el paciente llegue a AV 1, debido a que el paciente presenta un astigmatismo. Si no hemos podido realizar una refraccin objetiva para determinar la potencia y eje del astigmatismo, podemos hacerlo de manera subjetiva, a travs del Reloj o crculo de Parent. Debemos preguntar al paciente cul de todas las lneas del optotipo que le presentamos ve ms ntida, ve mejor. Puede que slo vea una ntida o vea un grupo de ellas. A mayor nmero de lneas ntidas, menor ser el defecto astigmtico.

Figura 1. Diferentes optotipos que representan el crculo o reloj de Parent Una vez que el paciente nos indica qu lnea ve ms clara, ms ntida, debemos aplicar la regla del 30 para colocar el eje del astigmatismo, ya que con ello estaremos colocando el eje a 90 respecto al eje que l ve mejor. La regla del 30 consiste en multiplicar por 30 el nmero menor de la lnea
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que nos ha sealado. Hay que tener en cuenta que estamos hablando de colocar cilindros con signo negativo. Ejemplo. Debemos imaginar que el crculo es un reloj. Si el paciente nos indica que ve ms ntida la lnea oblicua que hay junto a la vertical, imaginamos un reloj y a esa lnea correspondera en un extremo el 11 y en el otro el 5. Bien, el menor nmero, el 5, lo multiplicamos por 30 y el resultado, 150, es el eje al que tendremos que colocar el cilindro negativo, es decir un astigmatismo a 150

Debemos colocarle -0,50 Dp a 150 e ir aumentando de 0,25 Dp en 0,25Dp, siempre a 150, hasta que nos diga que ve todas las lneas iguales. Una vez que hemos compensado el astigmatismo con el reloj de Parent comprobamos si ha mejorado la AV y seguimos realizando el mtodo de Donders de nuevo slo con lentes esfricas. Cmo mtodo habitual de trabajo, lo correcto ser que cuando graduemos a nuestro paciente con el mtodo de Donders y alcancemos con lentes esfricas una AV de 0,5, coloquemos el crculo de Parent para asegurarnos que compensamos tambin el astigmatismo que presente nuestro paciente, aunque sea de poca potencia. En siguientes temas veremos como debemos ajustar finalmente tanto el astigmatismo como la esfera de manera ms precisa.

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