Resumen: Normas de Atención Médica en Diabetes de 2011

Los criterios actuales para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes

y HbA1c • 6,5%. La prueba debe realizarse en un laboratorio usando un método que es Nacional
Glicohemoglobina Programa de Normalización (NGSP) certificados y estandarizados para el control de la Diabetes
y Complicaciones (DCCT) ensayo
y la glucosa plasmática en ayunas (GPA) • 126 mg / dl (7,0 mmol / l). El ayuno es definida como ausencia de
ingesta calórica durante por lo menos 8 horas, o
y la glucosa plasmática en 2 horas • 200 mg / dl (11,1 mmol / l) durante una prueba de sobrecarga oral de glucosa
(SOG). El ensayo se realizará según lo descrito por la Organización Mundial de la Salud, con una carga de glucosa
que contiene el equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua
y en un paciente con síntomas clásicos de la hiperglucemia o una crisis de hiperglucemia, la glucosa plasmática al
azar • 200 mg / dl (11,1 mmol / l)
y en ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debe ser confirmado por pruebas repetidas.
Las pruebas para la diabetes en pacientes asintomáticos
y Pruebas para detectar la diabetes tipo 2 y evaluar el riesgo futuro de diabetes en personas asintomáticas deben
considerarse en los adultos de cualquier edad que tienen sobrepeso o son obesos (IMC • 25 kg / m 2 ) y que tienen
uno o más factores de riesgo adicional para la diabetes (ver Cuadro 4 de las "Normas de Atención Médica de la
Diabetes de 2011"). En los que no tienen estos factores de riesgo, las pruebas deben comenzar a la edad de 45
años. (B)
y Si las pruebas son normales, repetir la prueba realizada al menos cada tres años es razonable. (E)
y Para probar para la diabetes o para evaluar el riesgo futuro de diabetes, A1C, FPG, o 75 g TTOG 2-h son las
adecuadas. (B)
y En aquellos identificados con mayor riesgo para la diabetes futuro, identificar y, en su caso, el tratamiento de
otras enfermedades cardiovasculares (ECV) factores de riesgo. (B)
Detección y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG)
y Pantalla para diagnosticar la diabetes tipo 2 en la primera visita prenatal en aquellos con factores de riesgo,
utilizando criterios estándar de diagnóstico. (B)
y En las mujeres embarazadas no sabe que tiene diabetes, la pantalla de GDM en 24-28 semanas de gestación,
mediante una PTOG con 75 g de 2 h, y los puntos de corte de diagnóstico en el cuadro 6 de las "Normas de
Atención Médica de la Diabetes de 2011". (B)
y Examinar a las mujeres con DMG para la diabetes persistente 6-12 semanas después del parto. (E)
y Las mujeres con antecedentes de DMG deben tener una revisión permanente para el desarrollo de diabetes o
prediabetes, por lo menos cada 3 años. (E)
La prevención o retraso de la diabetes tipo 2
y Los pacientes con intolerancia a la glucosa (IGT) (A), la glucosa en ayunas (IFG) (E), o un nivel de A1C de 5.7 a
6.4% (E) deben ser remitidos a un programa de apoyo efectivo en curso dirigidas a la pérdida de peso del 7% del
cuerpo peso y aumentar la actividad física por lo menos a 150 min / semana de actividad moderada, como caminar.
y Consejería de seguimiento parece ser importante para el éxito. (B)
y Con base en el potencial de ahorro de costes de la prevención de la diabetes, tales programas deben ser cubiertos
por terceros pagadores.(E)
y terapia de metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 puede ser considerado en las personas con mayor
riesgo de desarrollar diabetes, tales como aquellos con múltiples factores de riesgo, especialmente si demuestran la
progresión de la hiperglucemia (por ejemplo, A1C • 6%) a pesar de las intervenciones de estilo de vida. (B)
y Seguimiento para el desarrollo de la diabetes en las personas con prediabetes se debe realizar cada año. (E)
Control de la glucosa
y La automonitorización de la glucosa en la sangre (AGS) debe ser llevado a cabo tres o más veces al día para
pacientes con múltiples inyecciones de insulina o la terapia con bomba de insulina. (A)
y Para los pacientes que utilizan inyecciones de insulina menos frecuentes, las terapias no-insulina, o la terapia de
nutrición médica (MNT) por sí sola, la AMG puede ser útil como una guía para el éxito de la terapia. (E)
y Para alcanzar los objetivos de la glucosa postprandial, AGS postprandial puede ser apropiado. (E)
y Cuando se prescriba la AMG, asegúrese de que los pacientes reciban la instrucción inicial en y seguimiento de
rutina de evaluación de, la técnica de la AMG y su capacidad para utilizar los datos para ajustar la terapia. (E)
y vigilancia continua de la glucosa (CGM), en relación con regímenes intensivos de insulina puede ser una
herramienta útil para disminuir A1C en adultos seleccionados (edad • 25 años) con diabetes tipo 1.(A)
y Aunque las pruebas de A1C para bajar es menos fuerte en los niños, adolescentes y adultos jóvenes, CGM puede
ser útil en estos grupos.El éxito se correlaciona con la adherencia al uso continuo del dispositivo. (C)
y CGM puede ser una herramienta complementaria para autocontrol de glucemia en personas con hipoglucemia
asintomática y / o frecuentes episodios de hipoglucemia. (E)
A1C
y Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al año en pacientes que están cumpliendo con los objetivos del
tratamiento (y que tienen el control glucémico estable). (E)
y Realizar la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están cumpliendo con
los objetivos glucémicos.(E)
y El uso de pruebas en el lugar de atención de A1C permite tomar decisiones oportunas sobre los cambios que la
terapia, cuando sea necesario. (E)
Glucémico goles en los adultos
y La reducción de A1C por debajo o alrededor de un 7% ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares
y neuropáticas de la diabetes y, si se aplica inmediatamente después del diagnóstico de la diabetes, se asocia con la
reducción a largo plazo en la enfermedad macrovascular. Por lo tanto, un razonable objetivo de A1C para muchos
adultos no embarazadas es <7%. (B)
y Debido a que los análisis adicionales de varios ensayos aleatorios indican un beneficio pequeño pero gradual en
los resultados de A1C microvasculares con valores más cercanos a la normalidad, los proveedores razonablemente
podría sugerir metas de A1C más estrictos para determinados pacientes, si esto se puede lograr sin hipoglucemia
significativa u otros efectos adversos del tratamiento .Estos pacientes podrían ser los que tienen corta duración de la
diabetes, la esperanza de vida larga, y sin enfermedad cardiovascular significativa. (B)
y Por el contrario, las metas de A1C menos estrictos pueden ser apropiados para los pacientes con antecedentes de
hipoglucemia severa, la esperanza de vida limitada, avanzadas complicaciones microvasculares o macrovasculares,
amplias condiciones de comorbilidad, y las personas con diabetes de larga duración en los que el objetivo general
es difícil de lograr a pesar de autocontrol de la diabetes la educación de gestión, monitorización de la glucosa
adecuados, y las dosis efectivas de múltiples agentes reductores de glucosa como la insulina. (C)
Autocontrol de la diabetes educación (DSME)
y Las personas con diabetes deben recibir DSME de acuerdo a las normas nacionales cuando la diabetes se
diagnostica y posteriormente según sea necesario. (B)
y Eficaz de auto-gestión y la calidad de vida son los principales resultados de DSME y deberán ser medidos y
monitoreados como parte de la atención. (C)
y DSME debe abordar los problemas psicosociales, ya que el bienestar emocional se asocia con la diabetes
resultados positivos. (C)
y Debido a DSME puede resultar en ahorros de costes y mejora de los resultados (B), DSME deben estar
adecuadamente reembolsados por terceros pagadores. (E)
Tratamiento médico nutrición (MNT) Recomendaciones generales
y Las personas que tienen prediabetes o diabetes deben recibir individualizada MNT lo necesario para alcanzar los
objetivos del tratamiento, de preferencia proporcionados por un dietista registrado familiarizado con los
componentes de SM la diabetes. (A)
y Debido a MNT puede resultar en ahorros de costes y mejora de los resultados (B), MNT deben estar
adecuadamente cubiertos por el seguro y otros pagadores. (E)
Balance de energía, el sobrepeso y la obesidad
y En los individuos resistentes a la insulina, el sobrepeso y la obesidad, pérdida de peso moderada se ha demostrado
que reducir la resistencia a la insulina. Por lo tanto, la pérdida de peso se recomienda para todos los individuos con
sobrepeso u obesos que tienen o están en riesgo de diabetes. (A)
y Por la pérdida de peso, ya sea baja en carbohidratos, dietas restringidas en calorías, o el Mediterráneo bajo
contenido de grasa puede ser eficaz en el corto plazo (hasta 2 años). (A)
y Para los pacientes con dietas bajas en carbohidratos, controlar el perfil lipídico, la función renal, y la ingesta de
proteínas (en aquellos con nefropatía) y ajustar la terapia hipoglucemiante, según sea necesario. (E)
y La actividad física y modificación de conducta son componentes importantes de los programas de pérdida de peso
y son más útiles en el mantenimiento de la pérdida de peso. (B)
Recomendaciones para la prevención primaria de la diabetes
y Entre los individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, los programas estructurados que hacen hincapié
en los cambios de estilo de vida que incluyen la pérdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la actividad
física regular (150 min / semana), con estrategias dietéticas incluyendo reducción de calorías y reducir el consumo
de grasa de la dieta, puede reducir el riesgo de desarrollar diabetes y por lo tanto se recomienda. (A)
y Las personas en alto riesgo de diabetes tipo 2 deben ser alentados a alcanzar el Departamento de Agricultura de
EE.UU. (USDA) la recomendación de fibra dietética (14 g de fibra por cada 1.000 kcal) y alimentos que contengan
granos enteros (la mitad de la ingesta de granos). (B)
Recomendaciones para el manejo de la diabetes: macronutrientes en el manejo de la diabetes
y La mejor combinación de carbohidratos, proteínas y grasas puede ser ajustada para alcanzar los objetivos
metabólicos y las preferencias individuales de la persona con diabetes. (E)
y Seguimiento de hidratos de carbono, ya sea por el conteo de carbohidratos, las opciones, o la estimación basada
en la experiencia, sigue siendo una estrategia clave para alcanzar el control glucémico.(A)
y Para las personas con diabetes, el uso del índice glucémico y la carga glucémica puede proporcionar un modesto
beneficio adicional para el control glucémico en que se observa cuando los hidratos de carbono total se considera
solo. (B)
y ingesta de grasas saturadas debe ser <7% del total de calorías. (A)
y reducción de la ingesta de trans grasas reduce el colesterol LDL y aumenta el colesterol HDL (A), por lo tanto, la
ingesta de trans grasas debe reducirse al mínimo. (E)
Otras recomendaciones de nutrición
y Si los adultos con diabetes optar por el consumo de alcohol, la ingesta diaria debe ser limitada a una cantidad
moderada (una bebida al día o menos para las mujeres adultas y dos bebidas al día o menos para los hombres
adultos). (E)
y la suplementación sistemática con antioxidantes como las vitaminas E y C y caroteno, no se recomienda debido a
la falta de pruebas de la eficacia y la preocupación relacionada con la seguridad a largo plazo.(A)
y planificación individualizada comida debe incluir la optimización de la elección de alimentos para satisfacer las
cantidades diarias recomendadas (RDA) ingesta dietética de referencia (DRI) para todos los micronutrientes. (E)
La actividad física
y Las personas con diabetes deben ser advertidos de realizar al menos 150 min / semana de intensidad moderada
actividad física aeróbica (50-70% de la frecuencia cardiaca máxima). (A)
y En ausencia de contraindicaciones, las personas con diabetes tipo 2 deben ser alentados a realizar entrenamiento
de resistencia tres veces por semana. (A)
Evaluación psicosocial y la atención
y Evaluación de la situación psicológica y social debe ser incluido como una parte continua de la gestión médica de
la diabetes. (E)
y evaluación psicosocial y el seguimiento debe incluir, pero no limitado a, las actitudes sobre la enfermedad, las
expectativas para el tratamiento médico y los resultados, el afecto / estado de ánimo general y la calidad
relacionada con la diabetes de la vida, los recursos (financieros, sociales y emocionales), y psiquiátricos de la
historia. (E)
y Pantalla de problemas psicosociales como la depresión y la angustia relacionada con la diabetes, ansiedad,
trastornos de la alimentación, y el deterioro cognitivo en la autogestión es pobre. (C)
La hipoglucemia
y La glucosa (15-20 g) es el tratamiento preferido para el individuo consciente con hipoglucemia, aunque cualquier
forma de hidratos de carbono que contiene la glucosa puede ser utilizada. Si AGS 15 minutos después del
tratamiento muestra hipoglucemia continuación, el tratamiento debe repetirse. Una vez que la glucosa AMG vuelve
a la normalidad, la persona debe consumir una comida o merienda para prevenir la repetición de la
hipoglucemia. (E)
y El glucagón debe ser prescrito para todas las personas en situación de riesgo considerable de hipoglucemia severa,
y los cuidadores o familiares de estas personas deben ser instruidos en su administración. administración de
glucagón no se limita a profesionales de la salud. (E)
y Las personas con hipoglucemia asintomática o uno o más episodios de hipoglucemia grave Se debe aconsejar a
criar a sus objetivos de glucemia para evitar la hipoglucemia más estrictamente durante semanas por lo menos
varios, para revertir parcialmente hipoglucemia asintomática y reducir el riesgo de futuros episodios. (B)
Cirugía bariátrica
y La cirugía bariátrica puede ser considerado para adultos con un IMC> 35 kg / m 2 y diabetes tipo 2, especialmente
si la diabetes o las comorbilidades asociadas son difíciles de controlar con el estilo de vida y tratamiento
farmacológico. (B)
y Los pacientes con diabetes tipo 2 que han sido sometidos a cirugía bariátrica necesitan el apoyo de estilo de vida
de toda la vida y la vigilancia médica. (E)
y Aunque estudios pequeños han mostrado un beneficio glucémico de la cirugía bariátrica en pacientes con diabetes
tipo 2 y el IMC de 30-35 kg / m 2 , en la actualidad existe evidencia suficiente para recomendar la cirugía general
en pacientes con IMC <35 kg / m 2fuera de una investigación protocolo. (E)
y Los beneficios a largo plazo, la rentabilidad y los riesgos de la cirugía bariátrica en personas con diabetes tipo 2
deben ser estudiados en ensayos bien diseñados controlado con la terapia médica óptima y estilo de vida como en la
comparación. (E)
Inmunización
y Anualmente proporcionar una vacuna contra la influenza a todos los pacientes diabéticos • 6 meses de edad. (C)
y Administrar la vacuna polisacárida neumocócica a todos los pacientes diabéticos • 2 años de edad. Una
revacunación de una sola vez se recomienda para las personas de 64 años de edad previamente inmunizados cuando
eran menores de 65 años de edad si la vacuna se administró> hace 5 años. Otras indicaciones para la vacunación
repetir incluyen el síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica, y otros estados de inmunodepresión, como
después del trasplante. (C)
Hipertensión / control de la presión arterial
Detección y diagnóstico
y La presión arterial se debe medir en cada visita de rutina de la diabetes. Los pacientes que se encuentran a tener
presión arterial sistólica • 130 mm Hg o presión arterial diastólica • 80 mmHg debe tener la presión arterial
confirmada en un día diferente. Repita la presión arterial sistólica • 130 mm Hg o presión arterial diastólica • 80
mmHg confirma un diagnóstico de la hipertensión. (C)
Objetivos
y Un objetivo de presión arterial sistólica <130 mmHg es apropiado para la mayoría de los pacientes con
diabetes. (C)
y Con base en las características del paciente y respuesta al tratamiento, mayor o menor presión arterial sistólica
objetivos puede ser apropiado. (B)
y Los pacientes con diabetes deben ser tratados con una presión arterial diastólica <80 mmHg. (B)
Tratamiento
y Los pacientes con una presión arterial sistólica de 130-139 mmHg o una presión arterial diastólica de 80-89
mmHg se puede administrar la terapia de su estilo de vida para un máximo de 3 meses y luego, si los objetivos no
se logran, ser tratados con la adición de agentes farmacológicos . (E)
y Los pacientes con hipertensión más severa (presión arterial sistólica • 140 o presión arterial diastólica • 90
mmHg) al momento del diagnóstico o el seguimiento debe recibir terapia farmacológica, además de la terapia de
estilo de vida. (A)
y La terapia para la hipertensión estilo de vida se compone de: la pérdida de peso, en caso de sobrepeso; DASH
(Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensión) patrón dietético de estilo, incluyendo la reducción de sodio y
aumentar la ingesta de potasio, reducir el consumo de alcohol y aumento de la actividad física. (B)
y tratamiento farmacológico para los pacientes con diabetes y la hipertensión debe ser con un régimen que incluye
un inhibidor de la ECA o un BRA. Si una clase no se tolera, el otro debe ser sustituido. Si es necesario para lograr
los objetivos de presión arterial, un diurético de tiazida, debe añadirse a los que tienen una tasa de filtración
glomerular (TFG) • 30 ml/min/1.73 m 2 y el lazo de un diurético para aquellos con una estimación de la TFG <30
ml / min / 1,73 m 2 . (C)
y Una terapia múltiple de drogas (dos o más agentes a dosis máxima) generalmente se requiere para alcanzar las
metas de presión arterial.(B)
y Si los inhibidores de la ECA, ARA II o diuréticos se utilizan, la función renal y los niveles séricos de potasio
deben ser controlados. (E)
y En pacientes embarazadas con diabetes y la hipertensión crónica, la sangre metas objetivo de presión de 110-
129/65-79 mmHg se sugiere en el interés de la salud materna a largo plazo y reducir al mínimo retraso del
crecimiento fetal. inhibidores de la ECA y los ARA II están contraindicados durante el embarazo. (E)
Dislipidemia / lípidos gestión
Detección
y En la mayoría de los pacientes adultos, el perfil lipídico en ayunas medida por lo menos anualmente. En los
adultos con los valores de lípidos de bajo riesgo (colesterol LDL <100 mg / dl, colesterol HDL> 50 mg / dl, y
triglicéridos <150 mg / dl), evaluaciones de lípidos se puede repetir cada 2 años. (E)
Recomendaciones de tratamiento y las metas
y modificación del estilo de vida centrado en la reducción de grasas saturadas, trans grasas y colesterol, el aumento
de los ácidos grasos omega 3, fibra viscosa, y estanoles / esteroles vegetales, pérdida de peso (si procede), y
aumento de la actividad física se debe recomendar a mejorar el perfil lipídico en pacientes con diabetes. (A)
y El tratamiento con estatinas debe añadirse a la terapia de estilo de vida, independientemente de los niveles de
lípidos basales, los pacientes diabéticos:
o manifiesta con enfermedades cardiovasculares (A)
o sin enfermedad cardiovascular que son mayores de 40 años y tiene uno o más factores de riesgo de ECV (A)
y Para los pacientes de bajo riesgo de las anteriores (por ejemplo, sin ECV abierta y bajo la edad de 40 años), la
terapia con estatinas se debe considerar además de la terapia estilo de vida si se mantiene el colesterol LDL> 100
mg / dl o en aquellos con múltiples factores de riesgo de ECV. (E)
y En los individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta, el objetivo principal es un colesterol LDL <100 mg /
dl (2,6 mmol / l).(A)
y En los individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, una meta más baja de colesterol LDL de <70 mg / dl
(1,8 mmol / l), con una alta dosis de una estatina, es una opción. (B)
y Si los pacientes tratados con el fármaco no alcanzan los objetivos por encima de la terapia con estatinas máxima
tolerada, una reducción del colesterol LDL de ~ 30-40% del valor inicial es una meta terapéutica alternativa. (A)
y Los niveles de triglicéridos <150 mg / dl (1,7 mmol / l) y HDL> 40 mg / dl (1,0 mmol / l) en hombres y> 50 mg /
dl (1,3 mmol / l) en las mujeres son deseables. Sin embargo, la terapia con estatinas el colesterol LDL de
orientación sigue siendo la estrategia preferida. (C)
y Si las metas no se alcanzan las dosis máximas toleradas de estatinas, el tratamiento combinado con estatinas y
otros agentes reductores de lípidos se puede considerar para alcanzar las metas de lípidos, pero no ha sido evaluada
en estudios de resultados, ya sea para los resultados de ECV o de seguridad. (E)
y El tratamiento con estatinas está contraindicado en el embarazo. (E)
Agentes antiplaquetarios
y Considere la terapia de aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención primaria en pacientes con
diabetes tipo 1 o tipo 2 con mayor riesgo cardiovascular (riesgo a 10 años> 10%). Esto incluye la mayoría de los
hombres de 50 años de edad o mujeres de 60 años de edad que tienen al menos un factor de riesgo importante
(antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, hipertensión, tabaquismo, dislipemias, o
albuminuria). (C)
y La aspirina no debe ser recomendado para la prevención de enfermedades cardiovasculares en adultos con
diabetes en bajo riesgo de ECV (riesgo de ECV a 10 años <5%, como en los hombres menores de 50 años de edad
y mujeres menores de 60 años de edad sin grandes factores adicionales de riesgo de ECV) , ya que los efectos
adversos potenciales de sangrado probablemente compensar los posibles beneficios. (C)
y En los pacientes en estos grupos de edad con múltiples factores de riesgo (por ejemplo, 10 años de riesgo 5-10%),
el juicio clínico es necesario. (E)
y Usar la terapia de aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención secundaria en pacientes con diabetes
con un historial de enfermedades cardiovasculares. (A)
y Para los pacientes con ECV y la alergia documentada a la aspirina, clopidogrel (75 mg / día) se debe utilizar. (B)
y La terapia de combinación con AAS (75-162 mg / día) y clopidogrel (75 mg / día) es razonable para un máximo
de un año tras un síndrome coronario agudo. (B)
Para dejar de fumar
y Aconsejamos a todos los pacientes que no fumen. (A)
y Incluya fumar dejar de asesoramiento y otras formas de tratamiento como un componente de rutina de cuidado de
la diabetes. (B)
enfermedad cardiaca coronaria (CHD) de detección y tratamiento
Detección
y En los pacientes asintomáticos, exámenes de rutina para CAD no es recomendable, ya que no mejora los
resultados, siempre y cuando los factores de riesgo de ECV se tratan. (A)
Tratamiento
y En los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, inhibidor de la ECA (C) y la aspirina y el tratamiento
con estatinas (A) (si no está contraindicado) debe ser utilizado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.
y En pacientes con un infarto de miocardio previo, ȕ-bloqueantes se debe continuar por lo menos 2 años después
del evento. (B)
y El uso a largo plazo de los ȕ-bloqueantes en la ausencia de la hipertensión es razonable si se tolera bien, pero
faltan datos. (E)
y Evite tiazolidindiona (TZD) el tratamiento en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática. (C)
y La metformina se puede utilizar en pacientes estables con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) si la función
renal es normal.Debe evitarse en pacientes inestables o hospitalizados con ICC. (C)
Nefropatía detección y tratamiento
Recomendaciones generales
y Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la nefropatía, optimizar el control de la glucosa. (A)
y Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la nefropatía, optimizar el control de la presión arterial. (A)
Detección
y Realizar una prueba anual para evaluar la excreción urinaria de albúmina en pacientes diabéticos tipo 1 con la
duración de la diabetes de • 5 años y en todos los pacientes diabéticos tipo 2 a partir de diagnóstico. (E)
y Medir la creatinina sérica por lo menos una vez al año en todos los adultos con diabetes, independientemente del
grado de excreción de albúmina en la orina. La creatinina sérica debe ser utilizado para estimar la TFG y la etapa
del nivel de la enfermedad renal crónica (ERC), si está presente. (E)
Tratamiento
y En el tratamiento de los pacientes no embarazadas con micro o macroalbuminuria, o inhibidores de la ECA o los
ARA II debe ser utilizado. (A)
y Si bien no existen comparaciones adecuadas de cabeza a la cabeza de los inhibidores de la ECA y los ARA II,
existe un apoyo de ensayos clínicos para cada una de las siguientes afirmaciones:
o En los pacientes con diabetes tipo 1, con hipertensión y cualquier grado de albuminuria, los IECA han
demostrado retrasar la progresión de la nefropatía. (A)
o En los pacientes con diabetes tipo 2, hipertensión y microalbuminuria, ambos inhibidores de la ECA y los ARA II
han demostrado retrasar la progresión a macroalbuminuria.(A)
o En los pacientes con diabetes tipo 2, hipertensión, macroalbuminuria e insuficiencia renal (creatinina sérica> 1,5
mg / dl), los ARA II han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía. (A)
y Si una clase no se tolera, el otro debe ser sustituido. (E)
y Reducción de la ingesta de proteínas de 0,8 a 1,0 g / kg peso corporal-1 · día -1 en individuos con diabetes y las
primeras etapas de la ERC y de 0,8 g / kg peso corporal -1 · día -1 en las últimas etapas de la ERC puede mejorar las
medidas de la función renal (tasa de excreción de albúmina en la orina, la TFG) y es la recomendada. (B)
y Cuando los inhibidores de la ECA, ARA II o diuréticos se utilizan, vigilar la creatinina sérica y los niveles de
potasio para el desarrollo de la enfermedad renal aguda y la hiperpotasemia. (E)
y monitoreo continuo de la excreción de albúmina en la orina para evaluar tanto la respuesta al tratamiento y la
progresión de la enfermedad se recomienda. (E)
y Cuando la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) es <60 ml.min/1.73 m 2 , evaluar y manejar las posibles
complicaciones de la ERC. (E)
y Considere la posibilidad de derivación a un médico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal cuando
existe incertidumbre sobre la etiología de la enfermedad renal (proteinuria intensa, sedimento urinario activo, la
ausencia de retinopatía, la rápida disminución de la TFG), las cuestiones de difícil manejo, o enfermedad renal
avanzada.(B)
Retinopatía de detección y tratamiento
Recomendaciones generales
y Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía, el control glucémico óptimo. (A)
y Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía, optimizar el control de la presión arterial. (A)
Detección
y Adultos y niños mayores de 10 años o mayores con diabetes tipo 1 debe tener un examen de la vista inicial de
dilatada y amplia por un oftalmólogo o un optómetra dentro de los 5 años después de la aparición de la
diabetes. (B)
y Los pacientes con diabetes tipo 2 deben hacerse un examen ocular inicial dilatada y amplia por un oftalmólogo u
optometrista poco después del diagnóstico de la diabetes. (B)
y exámenes posteriores para el tipo 1 y tipo 2 en pacientes diabéticos se debe repetir anualmente por un
oftalmólogo u optometrista.exámenes menos frecuentes (cada 2-3 años) se puede considerar después de una o más
exámenes de la vista normal. Los exámenes se requiere con más frecuencia si la retinopatía está progresando. (B)
y fotografías del fondo de ojo de alta calidad puede detectar clínicamente más significativa la retinopatía
diabética. Interpretación de las imágenes debe ser realizada por un proveedor de cuidado de los ojos
entrenados. Mientras que la fotografía la retina puede servir como instrumento de cribado de la retinopatía, no es un
sustituto para un examen completo de la vista, que se debe realizar por lo menos inicialmente, y periódicamente
según lo recomendado por un profesional de la visión. (E)
y Las mujeres con diabetes preexistente que están planeando un embarazo o que han quedado embarazadas deben
hacerse un examen completo de la vista, y recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo y / o progresión de la
retinopatía diabética. examen de los ojos debe ocurrir en el primer trimestre con un estrecho seguimiento durante
todo el embarazo y después del parto 1 año. (B)
Tratamiento
y Inmediatamente se refieren los pacientes con cualquier nivel de edema macular, la retinopatía no proliferativa
severa (RDNP), o cualquier retinopatía diabética proliferativa (PDR) a un oftalmólogo que tenga conocimiento y
experiencia en el manejo y tratamiento de la retinopatía diabética. (A)
y La terapia con láser fotocoagulación está indicado para reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con
RDP de alto riesgo, el edema macular clínicamente significativo, y algunos casos de RDNP severa. (A)
y La presencia de retinopatía no es una contraindicación para la terapia de aspirina para la cardioprotección, ya que
este tratamiento no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. (A)
Neuropatía detección y tratamiento
y Todos los pacientes deben ser defendidos para la polineuropatía distal simétrica (DPN) al momento del
diagnóstico y por lo menos una vez al año a partir de entonces, con simples pruebas clínicas. (B)
y pruebas electrofisiológicas rara vez es necesaria, excepto en situaciones en las características clínicas son
atípicas. (E)
y Detección de los signos y síntomas de la neuropatía autonómica cardiovascular se debe instituir el momento del
diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de diabetes tipo 1.pruebas especiales rara vez se
necesita y no puede afectar a la gestión o los resultados. (E)
y Los medicamentos para el alivio de los síntomas específicos relacionados con la DPN y neuropatía autonómica se
recomienda, ya que mejoran la calidad de vida del paciente. (E)
Cuidado de los pies
y Para todos los pacientes con diabetes, lleve a cabo anualmente un examen exhaustivo del pie para identificar
factores de riesgo predictivos de úlceras y amputaciones. El examen de los pies debe incluir la inspección, la
evaluación de los pulsos de los pies, y la prueba de la pérdida de la sensación de protección (monofilamento de 10
g más ensayo cualquiera de: vibración tenedor con ajuste de 128 Hz, sensación de pinchazo, los reflejos del tobillo,
o el umbral de percepción de vibraciones). (B)
y Proveer educación general pies de autocuidado a todos los pacientes con diabetes. (B)
y Un enfoque multidisciplinario se recomienda para las personas con úlceras del pie y los pies de alto riesgo,
especialmente aquellos con una historia previa de úlcera o amputación. (B)
y Consulte los pacientes que fuman, tienen pérdida de la sensación de protección y las anomalías estructurales, o
tiene antecedentes de complicaciones antes de las extremidades inferiores a los pies especialistas en cuidados para
la atención permanente de prevención y vigilancia de toda la vida. (C)
y La selección inicial para la enfermedad arterial periférica (PAD) debe incluir una historia de claudicación y una
evaluación de los pulsos del pedal. Considere la posibilidad de obtener un índice tobillo-brazo (ITB), ya que
muchos pacientes con enfermedad arterial periférica son asintomáticos. (C)
y Remitir a los pacientes con claudicación significativa o positiva para la evaluación de ABI vasculares de la parte
y el ejercicio en cuenta, medicamentos y opciones quirúrgicas. (C)
Los niños y adolescentes
Control de la glucemia
y Considere la edad de la hora de establecer objetivos de la glucemia en los niños y adolescentes con diabetes tipo
1. (E)
Detección y tratamiento de las complicaciones crónicas en niños y adolescentes con diabetes tipo 1
Nefropatía
y evaluación anual de la microalbuminuria, con una muestra aislada de orina al azar para la relación albúmina /
creatinina (ACR), se debe considerar una vez que el niño tiene 10 años de edad y ha tenido diabetes durante 5
años. (E)
y Confirmado, la persistencia de elevados ACR en dos muestras de orina adicionales de días diferentes deben ser
tratados con un inhibidor de la ECA, valora a la normalización de la excreción de albúmina si es posible. (E)
La hipertensión
y El tratamiento de la presión arterial normal-alta (presión arterial sistólica o diastólica constantemente por encima
del percentil 90 para la edad, sexo y altura) debe incluir la intervención dietética y el ejercicio, destinadas a
controlar el peso y el aumento de la actividad física, en su caso. Si la presión arterial deseada no se alcanza con 3-6
meses de intervención el estilo de vida, tratamiento farmacológico debe ser considerado. (E)
y Tratamiento farmacológico de la hipertensión (presión arterial sistólica o diastólica constantemente por encima
del percentil 95 para la edad, sexo y altura o consistentemente> 130/80 mmHg, si el 95% supera ese valor) debe
iniciarse tan pronto como se confirme el diagnóstico. (E)
y inhibidores de la ECA debe considerarse para el tratamiento inicial de la hipertensión, a raíz de un asesoramiento
adecuado reproductiva debido a sus efectos teratogénicos potenciales. (E)
y El objetivo del tratamiento es una presión arterial persistentemente <130/80 o por debajo del percentil 90 para la
edad, sexo y altura, lo que sea menor. (E)
Dislipidemia
Detección
y Si hay antecedentes familiares de hipercolesterolemia (colesterol total> 240 mg / dl) o un evento cardiovascular
antes de los 55 años, antecedentes familiares o si se desconoce, a continuación, un perfil lipídico en ayunas se debe
realizar en niños mayores de 2 años de edad poco después de diagnóstico (después del control de la glucosa se ha
establecido). Si la historia familiar no es motivo de preocupación, a continuación, la proyección de lípidos primero
se debe considerar en la pubertad (• 10 años). Todos los niños diagnosticados con diabetes en o después de la
pubertad debe tener un perfil lipídico en ayunas se realiza poco después del diagnóstico (después del control de la
glucosa se ha establecido). (E)
y Para ambos grupos de edad, si los lípidos son anormales de vigilancia, se recomienda anual. Si los valores de
colesterol LDL están dentro de los niveles de riesgo aceptados (<100 mg / dl [2,6 mmol / l]), un perfil de lípidos se
debe repetir cada 5 años. (E)
Tratamiento
y La terapia inicial debe consistir en la optimización del control de la glucosa y el tétanos materno y neonatal
mediante un Paso 2 Asociación Americana del Corazón dieta destinada a una disminución en la cantidad de grasa
saturada en la dieta. (E)
y Después de la edad de 10 años, la incorporación de una estatina en pacientes que, después de los cambios de
MNT y estilo de vida, tiene el colesterol LDL> 160 mg / dl (4,1 mmol / l) o LDL> 130 mg / dl (3,4 mmol / l ) y
uno o más factores de riesgo de ECV, es razonable. (E)
y El objetivo del tratamiento es un valor de colesterol LDL <100 mg / dl (2,6 mmol / l). (E)
Retinopatía
y El examen oftalmológico primero se debe obtener una vez que el niño es • 10 años de edad y ha tenido diabetes
durante 3-5 años. (E)
y Tras el examen inicial, anual de seguimiento de rutina se recomienda generalmente. Menos exámenes frecuentes
pueden ser aceptables en el consejo de un profesional de la visión. (E)
Enfermedad celíaca
y Los niños con diabetes tipo 1 deben ser defendidos para la enfermedad celíaca mediante la medición de la
transglutaminasa tisular o anticuerpos anti-endomisio, con la documentación de lo normal los niveles de IgA sérica
total, poco después del diagnóstico de la diabetes. (E)
y La prueba debe ser repetida en los niños con retraso del crecimiento, la falta de aumento de peso, pérdida de peso,
diarrea, flatulencia, dolor abdominal o signos de mala absorción o en niños con hipoglucemia frecuentes sin
explicación o el deterioro del control glucémico. (E)
y Los niños con anticuerpos positivos deben ser referidos a un gastroenterólogo para su evaluación con endoscopia
y biopsia. (E)
y Los niños con biopsia confirmó la enfermedad celíaca se debe colocar en una dieta libre de gluten y tienen la
consulta con un nutricionista con experiencia en el manejo de la diabetes y la enfermedad celíaca.(E)
Hipotiroidismo
y Los niños con diabetes tipo 1 deben ser examinados para la peroxidasa tiroidea y anticuerpos antitiroglobulina el
momento del diagnóstico. (E)
y concentraciones de TSH debe medirse después de un control metabólico se ha establecido. Si es normal, que debe
ser revisado de nuevo cada 1-2 años, o si el paciente desarrolla síntomas de disfunción tiroidea, thyromegaly, o una
tasa de crecimiento anormal.(E)
Antes de la concepción de atención
y los niveles de A1C deben estar lo más cerca posible de lo normal (<7%) en un paciente antes de la concepción se
intenta. (B)
y A partir de la pubertad, la orientación previa a la concepción debe ser incorporado en la visita de la diabetes
clínica de rutina para todas las mujeres en edad fértil. (C)
y Las mujeres con diabetes que piensan quedarse embarazadas debe ser evaluada y, si está indicado, tratamiento
para la retinopatía diabética, nefropatía, neuropatía y enfermedad cardiovascular. (E)
y Los medicamentos utilizados por las mujeres como deben ser evaluados antes de la concepción, ya que los
fármacos comúnmente utilizados para tratar la diabetes y sus complicaciones pueden estar contraindicados o no se
recomienda durante el embarazo, incluyendo las estatinas, inhibidores de la ECA, ARA II, y la mayoría de las
terapias no-insulina. (E)
y Dado que muchos embarazos no son planeados, tenga en cuenta los posibles riesgos y beneficios de los
medicamentos que están contraindicados en el embarazo en todas las mujeres en edad fértil, y asesorar a las
mujeres el uso de medicamentos como consecuencia.(E)
Los adultos mayores
y Los adultos mayores que son funcionales, cognitivas intactas, y tienen la esperanza de vida significativos deben
recibir atención de la diabetes con los objetivos de desarrollo para los adultos más jóvenes.(E)
y objetivos de glucemia para los adultos mayores que no cumplan los criterios anteriores puede estar relajado con
criterios individuales, pero la hiperglucemia que conducen a los síntomas o riesgo de graves complicaciones
hiperglucemia se debe evitar en todos los pacientes.(E)
y Otros factores de riesgo cardiovascular debe ser tratada en los adultos mayores con el examen de la estructura de
generación de beneficios y el paciente. Tratamiento de la hipertensión está indicado en prácticamente todos los
adultos mayores, y de los lípidos y la terapia de aspirina puede beneficiar a aquellos con la esperanza de vida al
menos igual al período de tiempo de los ensayos de prevención primaria o secundaria. (E)
y La detección de complicaciones de la diabetes debe ser individualizada en los adultos mayores, pero se debe
prestar especial atención a las complicaciones que podría conducir a deterioro funcional. (E)
Cuidado de la diabetes en el hospital
y Todos los pacientes con diabetes admitido en el hospital debe tener su diabetes claramente identificados en el
expediente médico. (E)
y Todos los pacientes con diabetes deben tener un orden para el monitoreo de glucosa en sangre, con resultados a
disposición de todos los miembros del equipo de salud. (E)
y Las metas para los niveles de glucosa en la sangre:
o Los pacientes críticamente enfermos: La terapia con insulina debe iniciarse para el tratamiento de la
hiperglucemia persistente a partir de una cantidad no mayor de 180 mg / dl (10 mmol / l). Una vez que se inicia la
terapia con insulina, la glucosa en un rango de 140 a 180 mg / dl (7,8 a 10 mmol / l) se recomienda para la mayoría
de los pacientes críticos. (A)
o Objetivos más estrictos, como 110 a 140 mg / dl (6.1 a 7.8 mmol / l) puede ser apropiada para pacientes
seleccionados, siempre y cuando esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa. (C)
o Los pacientes críticos requieren un protocolo de insulina por vía intravenosa que ha demostrado eficacia y
seguridad en la consecución de los valores de glucosa deseado sin aumentar el riesgo de hipoglucemia severa. (E)
o No los pacientes críticos: No hay evidencia clara de objetivos específicos de glucosa en la sangre. Si se trata con
insulina, la sangre antes de las comidas objetivo de glucosa en general, debe ser <140 mg / dl (7,8 mmol / l) con la
glucosa en sangre aleatoria <180 mg / dl (10,0 mmol / l), siempre que estos objetivos pueden lograrse de manera
segura. Objetivos más estrictos pueden ser apropiados en pacientes estables con el anterior control glucémico
estricto. Objetivos menos estrictos pueden ser apropiados en pacientes con comorbilidades graves. (E)
y programadas de insulina subcutánea con los componentes de la base, nutricional, y la corrección es el método
preferido para lograr y mantener control de la glucosa en pacientes no críticos. (C) Uso de dosis de corrección o
"complementaria" de insulina para corregir la hiperglucemia antes de las comidas, además de la insulina prandial y
basal programada se recomienda. (E)
y monitoreo de glucosa debe ser iniciado en cualquier paciente que no sabe que es diabético que recibe terapia
asociada con alto riesgo de hiperglucemia, incluida la terapia con glucocorticoides a dosis altas, la iniciación de la
nutrición enteral o parenteral, o de otros medicamentos como octreotida o medicamentos inmunosupresores.(B) Si
la hiperglucemia es documentado y persistente, el tratamiento es necesario. Estos pacientes deben ser tratados con
los objetivos de glucemia igual que los pacientes con diabetes conocida. (E)
y Un protocolo de gestión de hipoglucemia deben ser adoptadas y aplicadas por cada hospital o sistema
hospitalario. Un plan para el tratamiento de la hipoglucemia que se establezcan para cada paciente.Los episodios de
hipoglucemia en el hospital se deben documentar en el expediente del interno y de seguimiento. (E)
y Todos los pacientes con diabetes admitido en el hospital debe tener un A1C obtenido si el resultado de las pruebas
en los últimos 2-3 meses no está disponible. (E)
y Los pacientes con hiperglucemia en el hospital que no tienen un diagnóstico de la diabetes deben tener planes
apropiados para las pruebas de seguimiento y atención documentado el momento del alta.(E)

© 2011 por lu Asocluclón Amerlcunu de Dlubetes.

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