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KAPITEL III

Altersbedingte Makuladegeneration

Symbolfoto

Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist eine teilweise erblich bedingte Erkrankung der Netzhaut, die mit fortschreitendem Alter auftritt. Sie ist in den Industriestaaten die hufigste Ursache fr einen Verlust des Sehvermgens im Alter.
In sterreich sind von der AMD etwa 2% der ber 50jhrigen, etwa 15% der ber 65jhrigen und fast 30% der ber 75jhrigen betroffen. Vorstadien der AMD finden sich bei fast jedem zweiten Menschen ber 60. Die Makula lutea, auch gelber Fleck genannt, ist die Stelle in der Mitte der Netzhaut mit der hchsten Dichte an Sehzellen (Abb. S. 13). Sie ist fr eine scharfe Wahrnehmung von Seheindrcken zustndig, whrend der Rest der Netzhaut hauptschlich Umrisse und Kontraste wahrnimmt. Erkrankungen der Makula knnen daher die Sehschrfe
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wesentlich beeintrchtigen. Die AMD kommt in der so genannten trockenen und in der feuchten Form vor. Die meist langsam fortschreitende trockene Form ist mit etwa 80% der Flle die hufigere Form.

Typisch fr diese Erkrankung der Netzhaut ist das Auftreten von charakteristischen Ablagerungen und von unregelmigen Pigmentierungen in der Makula. Die Ablagerungen werden Drusen genannt und bestehen Schreitet die Erkrankung fort, bilden aus Abbauprodukten der Netzhaut, sich im Laufe von Jahren und Jahrwelche aufgrund derzeit noch nicht zehnten zuerst kleine, spter land-

bekannter Ursachen vom Auge nicht mehr vollstndig abtransportiert werden knnen. Dieses Krankheitsbild bezeichnet man als Drusenmakulopathie. Die Ablagerungen behindern den Stoffwechsel der Netzhaut und fhren zu einem vermehrten Absterben von Pigment- und Sinneszellen, die beide fr eine normale Sehfunktion notwendig sind. Diesen Verlust von Zellen bezeichnet man als Atrophie.

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kartenhnliche Areale ohne funktionierende Netzhaut aus. Dieses Krankheitsbild bezeichnet man als geographische Atrophie, die das Endstadium der trockenen AMD darstellt, bei dem das zentrale Sehen verloren gegangen ist. Im Laufe der Makuladegeneration kommt es bei jedem fnften Patienten zur Ausbildung von krankhaften Gefen in der Netzhaut. Das Auge versucht auf diese Weise eine verminderte Blutversorgung durch die angehuften Abbauprodukte selbst auszugleichen. Wenn Gefneubildungen auftreten, spricht man von der feuchten Form der AMD. Eine wesentliche Rolle beim Wachstum von neuen Gefen spielt dabei der Wachstumsfaktor VEGF. Die neu gebildeten Gefe sind allerdings von schlechter Qualitt und fhren fast immer zu Komplikationen, die das Sehen beeintrchtigen. Typische Folgen sind das so genannte Makuladem, das ist eine Schwellung der Netzhaut durch den Austritt von Flssigkeit durch undichte Gefwnde, weiters Flssigkeitsansammlungen unter der Netzhaut und Blutungen der Makula nach Platzen der krank-

haften Gefe. Diese Komplikationen verschlechtern im Gegensatz zur trockenen AMD das Sehen sehr rasch. Der weitere Verlauf der feuchten AMD geht oft mit Vernarbungen in der Makula einher, die, hnlich wie bei der trockenen Form, zu Arealen ohne Sehfunktion fhren. Der Verlauf der AMD ist nicht vorhersehbar. Eine trockene AMD kann unterschiedlich schnell voranschreiten und jederzeit in eine feuchte Form bergehen. Umgekehrt kann aber auch die feuchte AMD wieder zu einer trockenen Form werden. Einmal zugrunde gegangene Teile der Netzhaut lassen sich leider nicht mehr wiederherstellen, was eine Frherkennung der AMD umso wichtiger macht, damit durch den Augenarzt vorbeugende oder therapeutische Manahmen eingeleitet werden knnen.

Diese optischen Phnomene sind durch unregelmige Einlagerungen in der Netzhaut bedingt. Strkere Vernderungen durch AMD knnen beim Lesen, beim Erkennen von Gesichtern, beim Farbensehen oder beim konzentrierten Fixieren eines Gegenstandes strend auffallen. Bei der trockenen AMD tritt diese Beeintrchtigung langsam auf, bei der feuchten innerhalb weniger Stunden bis Tage. In den Endstadien der AMD treten die Sehstrungen als kleiner oder grerer, grauschwarzer Fleck in der Mitte des Gesichtsfeldes in Erscheinung, der unabhngig von Augenbewegungen immer an derselben Stelle im Bild bleibt. Der Bildrand kann hingegen auch bei fortgeschrittener Erkrankung noch wahrgenommen werden. Es kommt daher bei der AMD fast nie zu einer kompletten Erblindung. Die Orientierung im Raum und das Sehen im Dunkeln bleiben erhalten. Das Lesen, das Erkennen von Gesichtern, das Ablesen von Uhren, das Fernsehen oder das Autofahren hingegen sind aber in den spten Stadien oft nicht mehr mgLesen Sie weiter lich.

Symptome
Vernderungen in der Makula wirken sich auf das zentrale Gesichtsfeld aus. Ein frhes Anzeichen der Makuladegeneration ist die Wahrnehmung von Verzerrungen regelmiger Muster (Gitter, Fensterkreuze, Trstcke).

Sehnervkopf (Papilla)

Makula Fundusfoto zeigt einen Normalbefund des hinteren Augenabschnittes (Netzhaut, Makula, Gefe und Papilla).

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Instrumente (oben) und Methode der Injektion in den Glaskrperraum (unten).

krankung zustzlich frdern. Das Vermeiden dieser schdigenden Faktoren stellt daher eine krankheitsverhtende Manahme dar. Das Tragen einer Sonnenbrille im hellen Tageslicht wird nach Auftreten der ersten Anzeichen einer AMD empfohlen.

Untersuchung
Oft werden Frhstadien der AMD durch routinemige Augenuntersuchungen mit dem Ophthalmoskop entdeckt. Die Vernderungen der Netzhaut sollten dann beim Augenarzt durch jhrliche Untersuchung der Netzhaut kontrolliert werden. Fhrt die AMD zu Sehstrungen, sollte eine genaue Untersuchung der Netzhaut mit einem Spezialgert, dem OCT (die englische Abkrzung fr optischer Kohrenztomograph) erfolgen. Dieses tastet, fr den Patienten vllig schmerzfrei und ungefhrlich, mit einem Lichtstrahl innerhalb weniger Sekunden die Netzhautmitte ab und kann die Schichten der Netzhaut wie in einem Mikroskop darstellen. Kleinste Vernderungen in und unter der Netzhaut knnen damit dargestellt werden. Dies dient einerseits einer frhen Diagnose, andererseits der Beurteilung eines Behandlungserfolges. Wichtig ist die OCT-Untersuchung auch in der Verlaufskontrolle von Patienten mit feuchter AMD, da bei der Entscheidung einer Wiederbehandlung, neben dem klinischen Befund, der OCT-Be14

Liegt bereits eine AMD vor, so sind regelmige Selbstkontrollen mit einem Gittermuster, dem so genannten Amsler-Gitter (siehe Seite 29), empfehlenswert, um Vernderungen im zentralen Sehen frhzeitig zu Hause feststellen zu knnen. Eine regelmfund eine wichtige Rolle spielt. Mit der ige Kontrolle beim Augenarzt sollte Fluoreszenzangiografie (FLA) knnen diese Manahmen ergnzen. Gefvernderungen am Auge dargestellt werden. Fr die Feststellung, In Studien an tausenden Patienten ob eine feuchte AMD vorliegt, ist di- konnte gezeigt werden, dass die Einese Untersuchung unerlsslich. Dabei nahme von antioxidativ wirkenden wird ein gelber Farbstoff, das Fluo- Vitaminen und Spurenelementen in reszein, ber eine Armvene injiziert, erhhten Dosen und in bestimmter verteilt sich im ganzen Krper und Zusammensetzung bei einem Teil der damit auch in den Netzhautgefen, AMD-Patienten eine vorbeugende von denen mit einer speziellen Ka- Wirkung auf das Fortschreiten der mera ber mehrere Minuten Bilder Erkrankung haben kann. Auch die zuaufgenommen werden. Neu gebildete stzliche Einnahme von Lutein scheint Gefe bei einer AMD knnen so dar- einen schtzenden Effekt zu haben. gestellt werden. Wenn tiefer liegende Lutein ist ein natrlicher Bestandteil Gefwucherungen vermutet werden, des Netzhautpigments, der vom Auge ist manchmal die Verwendung eines selbst nicht produziert werden kann. zweiten Farbstoffes, des Indozyaningrns (ICG) zur Diagnose notwendig. Lutein kommt in Obst, Gemse und Nach einer genauen Diagnosestellung Eigelb vor und wirkt ebenfalls antimittels der Fluoreszenzangiografie oxidativ. Omega-3-Fettsuren wird und der optischen Kohrenztomogra- erst in letzter Zeit ein ntzlicher Effie kann eine Behandlung begonnen fekt zugeschrieben. Im Handel sind werden. viele unterschiedliche Kombinationen antioxidativer Substanzen als Nahrungsergnzungsmittel frei erhltlich, Vorbeugung von denen allerdings nur fr wenige Die AMD ist eine altersassoziierte Er- eine schtzende Wirkung nachgewiekrankung und kann daher kaum vor- sen ist. Derzeit laufende Studien verbeugend beeinflusst werden. Rauchen suchen gerade aufzudecken, welche oder lange Belastung durch Sonnen- Kombination die beste vorbeugende licht knnen das Auftreten der Er- Wirkung hat. Ergebnisse dazu sind al-

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lerdings erst nach dem Jahr 2012 zu feinen Nadel von der Seite durch die anreichert. Mit einem gezielten enerwarten. weie Lederhaut hindurch direkt in ergieschwachen Laserlicht wird dann das erkrankte Auge verabreicht. Das die erkrankte Stelle der Netzhaut beBehandlung Auge wird vor der Spritzenbehand- strahlt, was zu einem Gefverschluss lung betubt. Dadurch versprt der im behandelten Gebiet fhrt. In dem Fr die trockene AMD stehen uns Patient oder die Patientin keinen bestrahlten Areal wird auch gesundes derzeit auer den beschriebenen vor- Schmerz und kann kurz nach der In- Gewebe beeintrchtigt. Folge dieser beugenden Manahmen keine Mg- jektion wieder nach Hause gehen. Therapie ist eine trockene Narbe, wellichkeiten fr eine Behandlung zur Durch die Behandlung kommt es an che je nach Lokalisation und Gre Verfgung. Zur Verbesserung der Le- der Netzhaut zu hohen Konzentrati- auch zu einer Sehbeeintrchtigung sefhigkeit in Ferne und Nhe knnen onen des Wirkstoffs, aber nur zu ei- fhren kann. Ist die Gefneubildung vergrernde Sehhilfen eingesetzt ner minimalen Aufnahme des Medi- auf einen kleinen Bereich beschrnkt werden. Das Hilfsmittelspektrum kaments in den gesamten Kreislauf. und nicht in unmittelbarer Nhe des reicht von der einfachen Handlupe Abhngig vom Verlauf der Erkrankung Netzhautzentrums, kann auch eine ber Lupen- und Fernrohrbrillen bis knnen mehrere Injektionen in regel- hochenergetische Laserbehandlung hin zu elektronisch verzur Verdung des krankgrernden Sehhilfen wie haft vernderten Bereichs Bildschirmlesegerten, die durchgefhrt werden. mitunter auch von Vereinen verliehen werden. Wenn eine Blutung direkt Spezialfilterglser in so in der Mitte der Makula genannten Kantenfilterentsteht, kann unmittelbar brillen knnen das Sehen nach dem Auftreten auch durch Verstrkung der Koneine invasive Behandlung traste ebenfalls verbessern. mit einem gerinnselauflWichtig ist die optimale senden Medikament und Anpassung und Erprobung einer Gasinjektion ins Auder Sehhilfen bei darauf ge durchgefhrt werden, spezialisierten Sehbehinum so zu versuchen, die dertenambulanzen, AugenBlutung aus dem Zentrum arztpraxen, Orthoptisten der Netzhaut hinauszuGroe Makulablutung bei feuchter altersbedingter oder Augenoptikern. Speschieben und eine dauerMakuladegeneration zielle Trainingsprogramme hafte schwere Schdigung knnen helfen, mit den zu verhindern. Schwierigkeiten im tglichen Leben, migen Abstnden notwendig sein. die durch den Verlust des zentralen Eine Injektionsbehandlung sollte aus Welcher Behandlung der Vorzug zu Sehvermgens entstehen, besser zu- hygienischen Grnden nur in Zentren geben ist, muss der Augenarzt fr jerecht zu kommen. durchgefhrt werden, welche mit ste- den einzelnen Fall abwgen und mit rilen Behandlungsrumen ausgestat- dem Patienten oder der Patientin beDie gravierende Sehverschlechterung tet sind. sprechen. Leider ist es nicht bei allen bei der feuchten AMD kann seit eiPatienten mglich, die feuchte AMD nigen Jahren behandelt werden. Zur- Die photodynamische Therapie, kurz zum vlligen Stillstand zu bringen. zeit wird in den meisten Fllen eine PDT, wird bei der feuchten AMD ebenBehandlung mit Antikrpern gegen falls angewendet. Hierbei wird dem Vernarbungen und Atrophie fhren den Gefwachstumsfaktor VEGF Patienten oder der Patientin der Farb- trotz Behandlung in vielen Fllen zu durchgefhrt. Eine kleine Menge die- stoff Verteprofin ber eine Armvene einer Beeintrchtigung des zentralen ser Hemmstoffe wird mittels einer verabreicht, der sich in den Gefen scharfen Sehens.

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