REFRESHING PATOFISIOLOGI STROKE

Disusun Oleh : Novita Rachmawati 2007730093

Dokter Pembimbing : Dr. Susanto, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK STASE NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIANJUR FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2011

1

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT, karena atas berkat rahmat dan inayah-Nya, Saya selaku co.ass ilmu syaraf dalam RSUD Cianjur dapat menyelesaikan tugas Refreshing yang berjudul Patofisiologi Strok ini dengan sukses, tak lupa shalawat serta salam, tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW, yang telah membimbing kita ke dalam naungan agama yang lurus. Refreshing ini dibuat bertujuan untuk menambah pengetahuan baik untuk Saya, maupun pembaca pada umumnya tentang definisi strok, klasifikasi dan patofisiologi dari strok itu sendiri. Selain itu, refreshing ini dibuat untuk menyelesaikan tugas saya, selaku co.ass ilmu saraf di RSUD Cianjur dengan harapan dapat menyelesaikan program co.ass ilmu saraf dalam RSUD Cianjur dengan baik dan sukses. Saya ucapkan terima kasih kepada teman-teman yang telah membantu dalam pembuatan laporan kasus ini, kepada orang tua yang telah mendukung saya baik material dan spiritual, tidak lupa ucapan terima kasih kepada Dr. Susanto Sp. S selaku dokter pembimbing, serta keluarga dan rekan-rekan yang turut mendukung terbentuknya makalah refreshing ini. Dalam refreshing ini, tentunya masih terdapat banyak kekurangan, oleh karena itu, saya harapkan kritik dan saran dari teman-teman, pembaca, dokter pembimbing.

Jakarta, Juni 2011

Penulis

2

Diakibatkan karena pecahnya suatu mikroaneurisma dari Charcot atau etat crible di otak. Insiden pada usia 75-84 tahun sekitar 10 kali dari populasi usia 55-64 tahun. bahkan saat ini Indonesia memiliki jumlah penderita strok terbanyak di Asia. Setiap kategori dari stroke dapat dibagi menjadi beberapa subtipe. 1. Suatu manifestasi klinis gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis Point-poin penting definisi stroke: 1. Dua kategori ini merupakan suatu kondisi yang berlawanan. sedangkan pada stroke iskemik terjadinya gangguan ketersediaan darah pada suatu area di otak dengan kebutuhan. Kelainan saraf yang terjadi sifatnya mendadak 2. Stroke Perdarahan 20% dari total kejadian stroke. Dapat dibedakan berdasarkan: 3 . yang masingmasing mempunyai strategi penanganan yang berbeda. KLASIFIKASI STROKE Stroke dapat dibagi menjadi dua kategori utama yaitu. Pada stroke hemoragik kranium yang tertutup mengandung darah yang terlalu banyak. Disebabkan oleh gangguan vaskular diotak yang menyebabkan defisit EPIDEMIOLOGI Diseluruh dunia stroke merupakan penyakit yang terutama mengenai populasi usia lanjut. oksigen dan nutrisi area tersebut. stroke perdarahan dan stroke iskemik. Di Inggris stroke merupakan penyakit ke-2 setelah infark miokard akut sebagai penyebab kematian utama.PATOFISIOLOGI STOKE DEFINISI Sindrome klinis yang ditandai dengan onset mendadak neurologi fokal yang didahului adanya gangguan vaskuler. Terdapat gangguan fungsional otak fokal maupun global 3. Di Amerika strok masih merupakan penyebab kematian ke-3 Menurut YASTROKI (Yayasan Stroke Indonesia) mengatakan bahwa angka kejadian stroke di Indonesia semakin meningkat tajam.

Penyebab mendasar yang paling sering menyebabkan perdarahan parenkim otak primer adalah hipertensi yang menyebabkan lebih dari 50% kasus perdarahan dan secara klinis bermakna. perdarahan otak merupakan penyebab sekitar 15% kematian pada pasien dengan hipertensi kronis. Oleh karena itu stroke hemoragik dikenal juga sebagai "Stress Stroke" (Warlow et. thalamus. b. Perubahan degeneratif ini dan ditambah dengan beban tekanan darah tinggi. al. Perdarahan intraparenkim spontan (nontraumatik) paling sering terjadi pada usia pertengahan dan lanjut. Pada lonjakan tekanan darah sistemik. Sebaliknya. dengan insiden puncak pada usia sekitar 60 tahun. Buku Ajar Patologi Volume 2. 2007). Sebagian besar disebabkan oleh rupture sebuah pembuluh intraparenkim kecil. perdarahan intracranial meningkatkan tekanan intracranial dengan sangat cepat. saat aktivitas yang mengeluarkan tenaga banyak. Lokasi predileksi untuk perdarahan intraserebral hipertensif adalah ganglia basalia. Perdarahan Subarakhnoid (PSA) Penyebab tersering dari perdarahan ini adalah ruptumya aneurisma arterial yang terletak di dasar otak dan perdarahan dari malformasi vaskuler yang terletak dekat dengan permukaan 4 . yang meningkatkan tekanan intracranial secara perlahan ketika edema sitotoksik yang menyertainya bertambah berat. 2007. dan kadang menyebabkan otak tertekan karena adanya penambahan volume cairan. dapat menyebabkan pecahnya LMR ini. (Kumar. Pada orang dengan hipertensi kronis terjadi proses degeneratif pada otot dan unsur elastik dari dinding arteri. Cotran. mengejan dan sebagainya. sehingga akan menyebabkan kebocoran darah ke otak.. dapat membentuk penggembungan-penggembungan kecil setempat yang disebut aneurisma Cahrcot-Bourchard. Aneurisma ini merupakan suatu locus minorus resisten (LMR). Ancaman utama perdarahan intraserebral adalah hipertensi intracranial akibat efek masa hematom. Tidak seperti infark. dan pons.Jakarta: EGC) Pada perdarahan jenis ini arteri yang berfungsi memvaskularisasi otak ruptur atau pecah. Robbins. nucleus serebeli.a. misalnya sewaktu marah. Perdarahan Intraserebral (PIS) Perdarahan langsung ke jaringan otak atau disebut perdarahan parenkim otak.

Penyebab yang lain dapat berupa perdarahan diatesis. Jenis-jenis Aneurisma: y Aneurisma sakular (berry) Ditemukan pada titik bifurkasio arteri intracranial. Aliran yan lambat pada aneurisma fusiformis dapat mempercepat pembentukan bekuan intra-aneurisma. 5 . dengan akibat stroke emboli atau tersumbatnya pembuluh darah perforans oleh perluasan thrombus secara langsung. Lokasi tersering aneurisma sakular adalah arteri komunikans anterior (40%). Pada PIS aneurisma sering muncul pada arteri-arteri di dalam parenkim otak dan aneurisma ini kecil. Aneurisma yang menjadi sumber PSA dan PIS mempunyai perbedaan letak dan ukuran. Struktur ini biasanya disebabkan oleh aterosklerosis dan atau hipertensi.piamater. al. dan penggunaan obat. dinding lateral arteri karotis interna (pada tempat berasalanya arteri oftalmika atau arteri komunikasn posterior (30%) dan basilar tip (10%) y Aneurisma Fusiformis Pembesaran pembuluh darah yang memanjang (³berbentuk gelondong´) disebut aneurisma fusiformis. maupun cedera akibat hipertensi. Aneurisma ini terbentuk pada lesi pada dinding pembuluh darah yang sebelumnya telah ada. baik akibat kerusakan structural (biasanya congenital). dan arteri basilaris. terutama pada sisi-sisinya. Pecahnya aneurisma ini menyebabkan perdarahan yang akan langsung berhubungan dengan LCS. trunkus utama arteri serebri media. 2007).. Aneurisma tersebut umumnya melibatkan segmen intracranial arteri karotis interna. angiopati amiloid. dan hana sedikit yang menjadi sumber perdarahan. Perdarahan subarakhnoid yang bukan karena aneurisma sering berkembang dalam waktu yang lama (Caplan. Jika perdarahan berlanjut dapat mengarah ke koma yang dalam maupun kematian. sehingga secara cepat dapat menyebabkan peningkatan TIK. 2007). bifurkasio arteri serebri media di fisura sylvii (20%). Sedangkan aneurisma pada perdarahan subarakhnoid muncul dari arteri-arteri diluar parenkim dan aneurisma ini mempunyai ukuran lebih besar (Warlow et. trauma.

Perjalanan klinis pasien dengan stroke infrak akan sebanding dengan tingkat penurunan aliran darah ke jaringan otak. sehingga gejala klinis masih reversibel. struktur ini jarang menyebabkan perdarahan subarachnoid. Stroke Infark Sekitar 85% dari semua stroke disebabkan oleh stroke iskemik atau infark Stroke infark pada dasarnya terjadi akibat kurangnya aliran darah ke otak Pada keadaan normal. Jadi.y Aneurisma Mikotik Dilatasi aneurisma pembuluh darah intracranial kadang-kadang disebabkan oleh sepsis dengan kerusakan yang diinduksi oleh bakteri pada dinding pembuluh darah. (b) arteri.basilar (c) arteri communicans posterior (PCA). 2. Transient ischemic Attack (TIA). Penurunan aliran darah ini jika semakin parah dapat menyebabkan jaringan otak mati. dan (f) percabangan dari arteri cerebri media (MCA). Perjalanan klinis ini akan dapat mengklasifikasikan iskemik serebral menjadi 4. Terapinya terdiri dari terapi infeksi yang mendasarinya. (d) arteri carotis interal (ICA). Aneurisma mikotik umumnya ditemukan pada arteri kecil otak. adalah suatu gangguan akut dari fungsi fokal serebral yang gejalanya berlangsung kurang dari 24 jam dan disebabkan oleh thrombus atau 6 . Tempat tersering intrakranial aneurisma: (a) arteri posterior inferior cerebellar. yaitu : 1. infark otak timbul karena iskemik otak yang lama dan parah dengan perubahan fungsi dan struktur otak yang ireversibel. Aneurisma kadang-kadang mengalami regresi spontan. (e) arteri communicans anterior (ACA). yang sering disebut sebagai infrak. Bila hal ini turun sampai 18 mU/100 gram jaringan otak setiap menit maka aktivitas listrik neuron terhenti tetapi struktur sel masih baik. aliran darah ke otak adalah 58 ml/ 100 gr jaringan otak/ menit. seperti yang dijelaskan di atas.

Diagnosis progressing stroke ditegakkan mungkin karena dokter dapat mengamati sendiri secara langsung atau berdasarkan atas keterangan pasien bila peristiwa sudah berlalu. 2.emboli. Jika pada TIA dokter jarang melihat sendiri peristiwanya sehingga pada TIA diagnosis ditegakkan hanya berdasar keterangan pasien saja. tergantung pada daerah otak mana yang mengalami infark. Dari seluruh kasus stroke. maka pada RIND ini ada kemungkinan dokter dapat mengamati atau menyaksikan sendiri. Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND). sekitar 80% disebabkan oleh Infark. Kelainan neurologis yang muncul bermacam-macam. Seperti juga pada TIA gejala neurologis dari RIND juga akan menghilang. maksimal 3-4 hari. Penyebab Iskemik Serebri : Tipe Infark 1. dan lebih dari setengahnya (44% dari seluruh kasus stroke) mempunyai penyakit aterombotik sebagai keadaan yang mendasarinya 7 . yaitu lebih dari 24 jam. Berdasarkan definisi stroke yang sudah dibahas di atas. hanya saja waktu berlangsungnya lebih lama. Sedangkan PRIND (Prolonged Reversible Ischemic Neurological Deficit) akan membaik dalam beberapa hari. 4. 3. maka TIA ini sebenarnya tidak termasuk ke dalam kategori stroke karena durasinya yang kurang dari 24 jam. Stroke In Evolusion (progressing stroke) Pada bentuk ini gejala / tanda neurologis fokal terus memburuk setelah 48 jam. bahkan sampai 21 hari. Complete Stroke Non Haemmorhagic Completed stroke diartikan bahwa kelainan neurologis yang ada sifatnya sudah menetap. Kelainan atau defisit neurologik yang timbul berlangsung secara bertahap dari yang bersifat ringan menjadi lebih berat. Biasanya RIND membaik dalam waktu 24-48 jam. tidak berkembang lagi. Infark Aterotrombotik Stroke Infark merupakan penyebab stroke yang tersering.

dinding pembuluh darah terdiri dari 3 lapis yang berturut-turut dari dalam ke luar disebut tunika intima. dan dari tunika adventitia oleh lamina 8 . media dan adventisia.corotis interna danA. Vertobralis yang di daerah basis cranii akan membentuk circulus Wallisi.cerebri media dan anterior. Bagian tunika intima yang berhubungan dengan lumen pembuluh darah adalah sel endotel. sel-sel endotel ini dilapisi oleh jaringan ikat longgar yang disebut jaringan subendotel. Secara histologis. Tunika media terdiri dari sel-sel otot polos dan jaringan ikat yang tersusun konsentris dikelilingi oleh serabut kolagen dan elastik. Bentuk dan posisi anatomis pembuluh darah dalam rongga cranium berpengaruh dalam terjadinya proses aterombotik pada pembuluh darah tersebut. carotis interna masuk ke dalam rongga tengkorak melalui canalis caroticus dan setinggi chiasma opticus akan bercabang menjadi A. basilaris. Lesi aterosklerotik mudah terjadi pada tempat percabangan dan belokan pembuluh darah. dan biasa disebut sistem anerior atau sistem karotis. Pada pembuluh darah yang lebih besar.vertebralis memasuki rongga tengkorak melalui foramen megnum dan bersatu di bagian ventral batang otak membentuk A. A. Tunika media dipisahkan dari tunika intima oleh suatu membran elastis yang disebut lamina elastic interna.Anatomi Perdarahan Otak Otak diperdarahi oleh 4 pembuluh darah besar yang sepasang A. Sedangkan a. sebagian besar thalamus dan 1/3 bagian belakang cerebrum. batang otak.Sistem ini biasa disebut sistem vertebrobasiler. karena pada daerah-daerah tersebut aliran darah mengalami peningkatan turbulensi dan penurunan shear stress sehingga endotel yang ada mudah terkoyak. Sistem karotis akan memperdarahi 2/3 bagian depan seebrum termasuk sebagian besar ganglia basalis dan capsula interna. Sistem ini memperdarahi cerebellum.

2005. Kedua lamina ini tersusun dari serabut elastis dimana celah antara serabutserabut tersebut dapat dilewati oelh zat-zat kimia dan sel darah. Arteri pada susunan saraf pusat menyerupai vena dalam hal ketebalan dindingnya. Arteriolosklerosis. serat-serat kolagen dan proteoglikan. dan 3. Ross. Berulangnya kerusakan dinding arteri akan membentuk bekuan darah yang disebut trombus. terdapat tiga jenis arteriosklerosis (Mitchell. 1999) Yaitu: 1. Monckeberg's medial calcific sclerosis. Pada proses ini akan terjadi penurunan aliran darah lebih lanjut. yang bila hal ini terjadi di otak disebut stroke. Lesi awal dari atherosklerosis Secara patologi anatomi. MEKANISME ATHEROSKLEROSIS DAN ATHEROTROMBUS Deposit lemak (atheroma) atau plak akan merusak dinding arteri sehingga terjadi penyempitan dan pengerasan vang menyebabkan berkurangnya fungsi pada jaringan yang disuplai oleh arteri tersebut. Pada beberapa kasus trombus akan membesar dan menutup lumen arteri. dan bila terjadi di jantung disebut serangan jantung.elastica externa. ditandai oleh proliferasi atau penebalan dinding arteri kecil dan arteriol 9 . Atheroslclerosis. Arteri mempunyai dinding yang lebih tebal dibandingkan dengan vena yang setingkat karena mengandung tunika media yang lebih tebal. Pada kasus ini jaringan yang memperoleh vaskularisasi dari arteri tersebut akan mati karena kehilangan suplai oksigen secara cepat. namun diameter vena pada umumnya lebih besar. Arteriosklerosis adalah sekelompok kelainan pembuluh darah yang ditandai oleh penebalan dan hilangnya elastisitas arteri. Selsel otot polos pembuluh darah tersusun melingkar konsentris di dalam tunika media dan masingmasing sel dikelilingi oleh membrana basalis. namun mempunyai lamina elastica interna yang lebih tebal. Tunika adventisia terdiri dari jaringan ikat yang tersusun longitudinal dan mengandung sel-sel lemak. ditandai oleh pembentukan ateroma (plak di tunika intima yang terdiri dari lemak dan jaringan ikat) 2. serabut saraf dan pembuluh darah kecil yang memperdarahi dinding pembuluh darah (disebut vasa vasorum). yang ditandai dengan kalsifikasi tunika media. atau trombus dapat terlepas dan membentuk emboli yang akan mengikuti aliran darah dan menyumbat arteri di daerah yang lain.

10 . aktivasi system koagulasi. IL-2. sistem fibrinolitik. Fatty streak merupakan hasil dari akumulasi serum lipoprotein di dalam tunika intima dinding pembuluh darah. T limfosit dan smooth muscle cells. trombogenisitas dinding pembuluh darah.Terdapat hubungan yang kompleks antara elemen selular dan lesi aterosklerotik Elemen seluler terdiri dari sel endotelial. Fatty streak bisa ditemukan pada aorta dan arteri koroner pada individu dengan usia 20 tahun.Adalah fatty streak. Misalnya. hal ini bisa terjadi biasanya karena kebiasaan buruk seperti makan makanan tinggi kolesterol. Stress oksidatif Timbunan VLDL dan atau LDL akan dioksidasi karena pembuluh darahnya mengalami jejas (stress). sel-sel otot polos. migrasi dan proliferasi sel otot polos serta inflamasi celuler adalah proses kompleks yang berhubungan dengan proses biologi. Hall ini mempunyai kontribusi terjadinya atherogenesis dan manifestasi klinis dari atherosklerosis 1. TNF (Tumor Necrosis Factor). Hasil dari akumulasi lipid yang progresif ini adalah migrasi dan proliferasi dari smooth muscle cells . dan jarang berolah raga. 3. Penetrasi monosit Sel-sel r adang juga menghasilkan s emacam Monocytc Chemotactic Factor sehingga monosit akan masuk sampai ke dasar tunika intima dan kemudian berubah jadi makrofag. Akumuiasi lipopprotein pada tunica intima Lipoprotein yang tertimbun terutama adalah LDL dan VLDL. Fatty streak bisa berkembang menjadi plak fibrosa. 4. Aktivasi sitokin Stress oksidatifakan menimbulkan reaksi inflamasi. platelet dan leukosit. 2. Sel-sel radang melepaskan mediator-mediator pro-inflamasi berupa sitokin sitokin. Fungsi vasomotor. Secara mikroskopik fatty streak menunjukkan gambaran lipid yang sarat akan makrofag.

7. Endotel yang mengalami kerusak`an akan menyebabkan darah berhubungan langsung dengan serat-serat kolagen pembuluh darah dan merangsang agregasi trombosit serta pengeluaran bahan-bahan dari makrofag yang mengandung lemak. Migrasi makrofag dan pembentukan Foam Cell. Matriks ini diproduksi oleh SMCs.5. Makrofag bermigrasi sambil memfagosit LDL yang tertimbun dan terbentuklah sel foam / sel sabun. elastin. Pembentukan trombus paling mungkin terjadi pada area di mana atherosklerosis dan penumpukan plak menyebabkan penyempitan pembuluh darah yang paling berat. kolagen. dan fibrosa. terjadi migrasi SMCs dari tunica media vasa menuju tunica intima yang menimbulkan akumulasi matriks. Migrasi Smooth Muscle Cells (SMCs) Selain migrasi makrofag. Akumulasi matriks ektra selular Matriks ekstra selular misalnya serabut serabut hialin. PEMBENTUKAN THROMBUS Endotel pembuluh darah yang normal bersifat anti-trombosis. 6. Kalsifikasi clan fibrosis Adanya akumulasi matriks ekstra selular menimbulkan kalsifikasi dan fibrosis plak aterom sehingga elastisitas dan diameter pembuluh darah berkurang Gambar klsifikasi dan fibrosis pada oklusi arteri Aterosklerosis dan pembentukan plak yang terjadi selanjutnya menghasilkan penyempitan atau oklusi arteri dan merupakan penyebab stenosis arteri yang paling sering. 11 . 8. Hal ini disebabkan adanya glikoprotein dan proteoglikan yang melapisi sel endotel serta adanya prostasiklin (PGI2) pada endotel yang bersifat vasodilator clan inhibisi agregasi trombosit.

Mekanisme ini dimulai dengan adanya pembuluh darah yang luka (distungsi endotel).. Paparan glikoprotein (GP) IIb/IIIa yang berikatan dengan fibrinogen dan vWF mengakibatkan agregasi trombosit. Sedangkan Glikoprotein memungkinkan adhesi langsung terhadap kolagen. Trombosit pada agregasi primer akan mengeluarkan ADP sehingga terjadi agregasi sekunder yang bersifat irreversibel. dan c) agregasi trombosit (Benett et al. Trombosit kemudian mensekresi ADP yang memulai terbentuknya agregasi trombosit. Trombosit terkumpul di tengah dan melepaskan berbagai senyawa seperti ADP dan ion kalsium. trombosit akan mengalami reaksi meliputi: a) adhesi trombosit. Mula-mula ADP akan terikat pada reseptornya di permukaan trombosit dan interaksi ini menyebabkan terbukanya reseptor untuk fibrinogen sehingga memungkinkan ikatan antara fibrinogen dengan reseptor tersebut. untuk terjadinya agregasi dibutuhkan ion kalsium dan fibrinogen. Agregasi trombosit mula-mula dicetuskan oleh ADP yang dikeluarkan oleh trombosit dan kemudian melekat pada sub-endotel. trombin dan tromboksan A2) yang menyebabkan perubahan-perubahan bentuk seperti pembentukan pseudopodia. Reseptor fibrinogen glikoprotein IIb/IIIa akan mengakibatkan ikatan dengan fibrinogen sirkulasi dan memungkinkan interaksi trombosit-trombosit untuk mengawali pembentukan agregasi trombosit. 1990). Di samping ADP. Adhesi trombosit adalah menempelnya trombosit pada jaringan subendotelial. Pelepasan ini penting karena kalsium diperlukan dalam kaskade pembekuan darah sedangkan ADP akan meningkatkan pelepasan ADP dari trombosit lainnya dan juga sebagai mediator poten agregasi trombosit. Adhesi trombosit ke subendotelium terjadi melalui interaksi antara glikoprotein trombosit lb dengan von Willebrand Factor (vWF). Trombosit (pada manusia) telah diketahui mempunyai sejumlah reseptor pada pennukaannya yang dapat dipacu oleh berbagai senyawa agonis dalam sirkulasi (misalnya ADP yang dihasilkan oleh sel endotel.. Kemudian ion kalsium akan menghubungkan fibrinogen tersebut sehingga terjadi agregasi trombosit. b) perubahan bentuk dan sekresi. Agregasi yang terbentuk disebut agregasi primer dan bersifat reversibel. fibronektin dan glikoprotein adhesif lain. Aktivasi trombosit ditandai dengan perubahan bentuk trombosit dari bentuk cakram menjadi bulat dengan pembentukan pseudopodia yang melekat pada endotel.Sewaktu kontak dengan matriks ekstraseluler yaitu kolagen. proteoglikan. Agregasi trombosit diperantarai oleh interaksi fibrinogen dengan reseptor glikoprotein GP IIb/IIIa kompleks pada 12 .

Teori "response to injaury" menipakan teori yang paling bisa diterima. foam cells. ADP dan tromboksan A2 akan menyebabkan agregasi trombosit sekunder. agen infeksi dan toksin seperti asap rokok. Pelepasan ADP dan tromboksan A2 akan menyebabkan trombosit-trombosit selebihnya ikut beragregasi ke tempat kerusakan vaskuler yangterjadi. Peningkatan nilai LDL kolesterol akan menurunkan sejumlah antiOksidan pada endotel yang sehat dan menyebabkan metabolisme endotel yang abnormal. peningkatan penghambat aktivasi plasminogen. Monosit yang bersirkulasi di dalam pembuluh darah akan menginfiltrasi tunika intirna dinding pembuluh darah dan makrofag yang berperan sebagai scavenger cells mengambil LDL kolesterol dan menjadi. pengurangan transkripsi dari nitric oxide sintase messeger RNA dan post transcriptional destabilization mRNA. munculnya molekul adhesi dan peningkatan aktivasi monosit atau makrofag. Mekanisme aterogenesis belum diketahui secara pasti. Disfungsi ini merupakan hasil inaktivasi nitric oxide karena banyak diproduksinya radikal bebas. Seperti halnya reaksi pelepasan yang menginduksi pelepasan yang lebih banyak. Aktivasi dari makrofag ini akan memproduksi beberapa faktor yang menyebabkan kerusakan endotel lebih lanjut. Penurunan nitric oxide berhubungan dengan peningkatan adhesi platelet. Disfungsi endotel ini meliputi kerusakan endotel untuk dilatasi dan vasokonstniksi. peningkatan tissue factor penimbunan trombomodulin dan gangguan heparin sulfat proteoglikan.permukaan membran dengan perantara ion kalsiurn. hiperglikemia dan hiper-homosistinemia. 1998). ADP menyebabkan trombosit membengak dan mendorong membran trombosit dari trombosit yang berdekatan unhik menempel satu sama lain. dari nuclear factor kappa-B. Kemungkinan penyebab dari kerusakan endotel adalah oksidasi LDL kolesterol. Proses_ feedback positif tersebut menghasilkan formasi massa trombosit yang cukup besar untuk menutup kerusakan area endotelium (Hoffbrand & Petiti. Lebih lanjut LDL teroksidasi akan mengaktivasi proses inflamasi pada tingkat transkripsi gen dengan cara meningkatkan reguIasi. Agregasi trombosit juga berkaitan dengan pelepasan kandungan granula (misalnya ADP dan 5HT) yang beberapa diantaranya menyebabkan pacuan trombosit lebih lanjut. Kerusakan endotel menyebabkan terjadinya inflamasi vaskuler dan respon fibroploriferasi. penurunan aktivasi plasminogen. Oksidasi LDL mempunyai efek toksik dan menyebabkan gangguan pada dinding pembuluh darah yang berhubungan dengan perkembangan atherosklerosis. 13 .

2.cerebri posterior. ‡ Jaringan otak sangat sensitif terhadap obstruksi aliran darah. Infark Kardioemboli 20%-30% penyebab stroke adalah emboli . emboli dari jantung terdiri dari gumpalan darah (klot) yang lepas daya ikatnya dari dinding pembuluh darah atau jantung. Emboli intra kranial terutama berada di hemister serebri. 14 . hal ini disebabkan karena: ‡ Aliran darah ke otak berasal dari arkus aorta sehingga emboli yang lepas dari ventrikel kiri akan disebarkan melalui aliran darah ke arteri karotis komunis kiri dan arteri brakhiosefalik. hal ini disebabkan karena arteri cerebri media merupakan percabangan langsung dari arteri karotis interna. Oklusi embolik pada trunkus utama arteri serebri menyebabkan infark luas pada seluruh teritori pembuluh darah tersebut(infark teritori). dan arteri cerebri media akan menerima 80% darah yang masuk ke arteri karotis interna. terbawa oleh aliran darah ke otak.cerebri media. emboli ini dapat pecah dan pindah ke pembuluh darah yang lebih distal sehingga bila dilakukan pemeriksaan angiografi setelah 48 jam emboli biasanya sudah tidak tampak. Kebanyakan emboli terdapat di arteri cerebri media. emboli dengan ukuran yang sama bila masuk ke jaringan lain dapat tidak memberikan gejala sama sekali. arteri besar danpembuluh darah vena. selain itu juga disebabkan oleh karena aliran yang berkelok kelok dari arteri subklavia untuk dapat mencapai sistem vertebralis.basilaris dan a. emboli dapat berasal dari jantung. Hampir 90% emboli yang berasal dari jantung berakhir di otak. bagian distal a. Satu dari 6 stroke iskemik (15%) disebabkan oleh kardiemboli. dan menjadi sumbatan di end artery fungsional. hal ini disebabkan oleh karena jumlah darah yang melalui arteri karotis (300ml/menit) jauh lebih banyak daripada yang melalui arteri vertebralis (100ml/menit). bahkan emboli ulang pun memilih arteri ini juga. sehingga emboli yang berukuran 1 mm sudah dapat menimbulkan gangguan neurologis yang berat. Medula spinalis jarang terserang emboli. Emboli mempunyai predileksi pada bifurkasio arteri terutama pada cabang a. tetapi emboli dari abdomen danaorta dapat menimbulkan sumbatan aliran darah ke medulla spinalis dan menimbulkan gejala defisit neurologis Berbeda dengan emboli pada atherosklerosis. Bekuan darah atau debris yang lepas dari anastomose di dinding pembuluh darah besar ekstrakranial.

‡ Iritasi. yang akan membentuk klot pada daerah stagnasi baik distal maupun proksimal. yang akan menimbulkan vasospasme lokal. Gejala neurologis dapat timbul segera dalam beberapa detik. bila pembuluh darah kolateralnya tidak segera berfungsi maka akan segera timbul perubahan irreversible maka fungsi neuron akan segera pulih. sehingga dapat terbentuk formasi rouleaux. karena lumennya lebih kecil dari pada lumen jaringan dibagian distalnya dan siasis aliran darah.Besarnya infark kardioemboli tergantung dari: ‡ Ukuran emboli ‡ Pembuluh darah arteri yang terkena ‡ Stabilitas dari emboli ‡ Sirkulasi kolateralnya Kelainan yang ditimbulkan oleh emboli dapat berupa: ‡ Obstruksi/sumbatan arteri. terutama pada orang muda dimana belum terjadi arterosklerosis. biasanya terdapat pada percabangan arteri. KELAINAN JANTUNG YANG DAPAT MENYEBABKAN KARDIOEMBOLI ‡ Penyakit katup jantung:  Penyakit katup mitral  Penyakit katup aorta  Katup buatan  Prolaps katup mitral (MPV) ‡ Gangguan pada atrium  Fibrilasi atrium  Aneurisma atrium  Myxoma atrium ‡ Gangguan pada ventrikel  Infark miokardium  Aneurisma ventrikel 15 . Vasospasme yang masih dapat timbul sebagai respons terhadap emboli yang kecil.

basilar. Gejala-gejala fokal neurologik pada stroke ini akan membaik perlahanlahan dalam beberapa jam sampai beberapa hari. sering ditemukan di ganglia basalis (putamen.3. emboli otak atau diabetes. Infark lakunar dengan lipohialinosis ini disebabkan oleh hipertensi menahun dan tak ada hubungan dengan penyakit pembuluh darah arteri ekstrakranial. Infark Lakunar Stroke lakunar adalah infark kecil yang terletak pada bagian noncortical dari cerebrum (otak besar) dan brainstem (batang otak) dan merupakan hasil dari oklusi yang menembus cabang arteri cerebral. jarang di serebelum dan tak pernah ada di medulla oblongata dan sumsum tulang. dan jarang terjadi pada arteri cerebral anterior dan tulang belakang. arteri cerebral posterior. terutama putamen. umumnya 16 . arteri cerebral media. jarang pada substansia putih otak. dan dengan pengobatan hipertensi yang baik kambuhnya serangan dapat dihindarkan. Infark ini setelah mengalami perbaikan akan meninggalkan lubang kecil yang disebut lacune ("danau"). pons dan krus posterior kapsula interna.5 cm hingga 2. Lakun ini tak terdapat di kortek. dan jarangjarang di substansia alba serebral. Paling sering terdapat di nukleus lentikularis. krus anterior kapsula interna dan serebelum. Stroke lakunar timbul bila pembuluh darah kecil yang mengalami lipohialinosis menjadi tersumbat dan timbul infark kecil.0 cm dan ukuran yang sangat kecil yaitu 3 mm hinga 4 mm. Stroke lacunar memiliki beberapa jenis ukuran dari ukuran yang besar yaitu 1. Oleh karena infarknya kecil prognosisnya baik. talamus dan nukleus kaudatus. talamus. nukleus kaudatus). kadang-kadang didahului oleh satu atau beberapa serangan TIA. diikuti oleh pons.

Pembuluh darah serebral mempunyai kemampuan untuk mengubah aliran darah dengan cara mengubah diameter lumen pembuluh darah. dan darah dalam keadaan normal mengisi 10% dari ruang intrakranial (Shepherd. Otak orang dewasa menggunakan 20% darah yang di pompa oleh jantung pada saat keadaan istirahat. Infark lakunar dapat bermanifestasi dalam 4 macam sindroma: 1) Pure motor hemiparesis (infark di kapsula interim dan pons). 2006). ADO secara ketat meregulasi kebutuhan dari metabolik otak. 2) Pure sensory stroke (talamus). rata-rata aliran ADO dipertahankan 50 ml per 100 gram jaringan otak per menit pada manusia dewasa. Interna dan korona radiata). Mekanisme kematian neuron pada stroke ditinjau dari aspek biomolekuler 1. tekanan perfusi serebral yang ditentukan oleh tekanan darah dan tekanan intrakranial. Di dalam jaringan otak terdapat biochemical cascade atau yang disebut sebagai iskemik cascade yang menyebabkan jaringan otak menjadi iskemik.pada 48 jam sebelumnya. Infark lakunar tidak ada hubungannya dengan timbulnya infark pada stroke tromboembolik. faktor-faktor yang mempengaruhi aliran darah otak (ADO) adalah sebagai berikut : 17 . yang lebih lanjut menyebabkan kerusakan dan kematian dari sel-sel otak. Secara lebih lengkap. Konstriksi pembuluh darah akan terjadi bila tekanan darah meningkat dan akan berdilatasi bila tekanan darah menurun . Sangat penting untuk mempertahankan ADO dalam batas yang normal karena terlalu banyak ADO dapat meningkatkan tekanan intrakranial sehingga dapat menekan dan merusak jaringan otak. kemampuan pembuluh darah dalam berdilatasi.. Mekanisme kematian neuron pada stroke iskemik Aliran darah otak (ADO) adalah jumlah darah yang menuju ke otak (Tolias et al. ADO ditentukan oleh beberapa faktor seperti viskositas darah. proses ini disebut dengan autoregulasi. 2004). sedangkan terlalu sedikit ADO akan menyebabkan suplai darah yang tidak adekuat. 3) Homolateral ataxia and aural paresis (kaps. Iskemik akan terjadi jika aliran darah ke otak di bawah 18-20 ml per 100 gram otak permenit dan kematian jaringan otak terjadi bila ADO turun di bawah 8-10 ml per 100 gram jaringan otak per menit. 4) Dysarthria and clumsy hand (pons).

Biokimiawi regional Kadar CO2 y Peningkatan kadar CO2 menyebabkan vasodilatasi arteria cerebral sehingga terjadi peningkatan ADO. dan vasodilatasi terjadi jika tekanan intra luminalnya menurun Jika tekanan darah sistemik turun < 50 mmHg autoregulasi tidak lagi mampu mengaturADO. sehingga yang paling berpengaruh adalah tekanan darah sistemik 2. Kualitas arteri karotis dan vertebrobasiler 4. Asam laktat menyebabkan vasodilatasi [H+] atau pH y Asidemia akan meningkatkan ADO y Alkalosis akan menunulkanADO 3.y Faktor ekstrinsik 1. hilangnya perfusi ke otak dalam beberapa detik sampai menit menyebabkan terjadinya cascade iskemik yang menyebabkan gambaran pusat sentral area infark irreversible yang 18 . Pada pasien stroke. Tekanan vena serebral biasanya hanya 5 mmHg.tekanan vena serebral) / resistensi intracranium. t idak bisa memproduksi COZ sehingga tidak bisa mengaktivasi sistem kolateral otak Kadar O2 Peningkatan konsentrasi OZ menyebabkan vasokonstriksi sehingga terjadi penurunan ADO. Autoregulasi cerebral Vasokontriksi terjadi jika tekanan intra luminalnya meningkat. y Neuron yang sudah mengalami infark. Kualitas darah yang menentukan viskositas y Faktor intrinsik 1. Saraf otonom Saraf otonom tidak begitu penting dalam pengaturan ADO. Tekanan darah sistemik ADO = tekanan perfusi / resistensi intrakranium = (tekanan darah sistemik . Kemampuan jantung untuk memompa 3. 2.

Perubahan eksitabilitas saraf dan elektrolit yang terjadi secara mendadak pada fase awal stroke dapat menyebabkan perubahan struktur saraf-saraf di daerah peri-infrak sehingga dapat mempengaruhi ketahanan hidup saraf-saraf didaerah tersebut. Otak mengalami asidosis.dan H2 0. daerah ini yang dikenal sebagai penumbra atau daerah periinfrak. gangguan vaskularisasi otak secara mendadak misalnya karena iskemi dapat menyebabkan hilangnya sel-sel otak pada inti daerah iskemi secara mendadak.dikelilingi area penumbra (potensial reversibel). Di sisi lain kekurangan O2 dan glukosa akan menyebabkan deplesi ATP sehingga pompa Na-K-ATPase juga mengalami kegagalan. Hal ini akan menyebabkan proses depolarisasi membran sehingga terjadilah Na influks. 19 . Terjadilah proses oksidasi anaerob yang menghasilkan asam laktat. daerah inti ini dikelilingi oleh daerah yang masih berpotensi untuk mengalami kematian juga. Apoptosis setelah iskemi ataupun reperfusi merupakan salah satu jalur utama yang mampu menyebabkan kematian sel-sel otak. disfungsi mitokondria dan pelepasan glutamat yang akan diikuti oleh depolarisasi yang berulang dan mampu menyebabkan perubahan kandungan elektrolit baik intra maupun ekstraseluler (kalsium. Saat ada gangguan aliran darah ke otak otomatis otak akan kekurangan asupan O2 dan glukosa untuk proses fosforilasi oksidatif. Na masuk ke intrasel dengan membawa Cl. akibatnya sel akan mengalami pembengkakan dan osmolisis. udem glial. zinc). yang dapat menyebabkan translokasi Bax dari sitosol ke mitokondria dan melepaskan sitokrom c. influks Ca 2+ . akibatnya terjadi denaturasi protein. Telah diketahui bahwa proses iskemi dan reperfusi mampu merangsang produksi reactive oxygen species (ROS). potasium. (2008). Potensi penumbra yang masih dimungkinkan untuk mengalami rejuvenasi atau terselamatkan dari kematian inilah yang merangsang penelitian-penelitian tentang perubahan proses fisiologi yang terjadi beberapa jam atau hari setelah stroke. Pelepasan sitokrom c ke mitokondria ini akan merangsang pembentukan apoptosome yang akan rnengarah ke proses fragmentasi DNA. dan terjadi produksi radikal bebas. sehingga banyak penelitian terapi yang diarahkan untuk mencegah proses apoptosis setelah iskemi maupun reperfusi Menurut Zhang et al. pada respon terhadap proses oksidatif mitokondria maka membran luar mitokondria akan menjadi lebih permeabel.

Reseptor NMDA dapat memasukkan kalsium dan natrium ke dalam sel dan rangsangan yang berlebihan akan menyebabkan kelebihan Ca2+ ke dalam neuron. 2. Dalam beberapa jam dan hari setelah serangan stroke. Ca Calmodulin / dependent protein kinase II. Radikal bebas. Reseptor ini dibagi lagi menjadi: reseptor NMDA (N-methyl ID-aspartate ).Terjadinya depolarisasi sel dan pembengkakan sel akan menyebabkan glutamate keluar ke ruang ekstraseluler. asam arakhidonat dan nitrit oksida yang timbul karena proses di atas akan menimbulkan kerusakan neuron selanjutnya. nitrit oxide sintesa. endonuklease. seperti inositol tiophospat. kalsium. dan ornitin dekarboksilase. Hal ini akan memacu reseptor-reseptor glutamate pada sel.Masuknya kalsium kedalam neuron dapat mengaktivasi nuclear enzymes. Hal ini terjadi dalam beberapa jam setelah onset stroke. Semuanya ini menyebabkan kerusakan sel membran dan struktur neuron lainnya sehingga terjadi kematian sel. Reseptor metabotropik Reseptor yang bergandengan dengan protein G dan memodulasi second messenger dalam sel. Area oligemia bisa diselamatkan dengan menghambat proses iskemik (neuronal protection) dengan menurunkan durasi iskemik (memperbaiki aliran darah pada daerah yang iskemik) 20 . misalnya protein kinase C. Proses tersebut menyebabkan iskemik penumbra secara progresif semakin memburuk dan kemudian bersatu dengan inti infark. Reseptor ionotropik Reseptor yang berhubungan dengan saluran ion membran. dan nukleotid siklik. spesifik gen akan teraktivasi dan menyebabkan pelepasan sitokin dan faktor-faktor lain yang menyebabkan inflamasi serta gangguan pada mikrosirkulasi. dan reseptor kainate. fosfolipase. Ada 2 bentuk reseptor glutamat yaitu: I . Rangsangan pada setiap reseptor glutamat ionotropik akan menyebabkan depolarisasi membran oleh karena masuknya ion yang bermuatan positif dan secara tidak langsung merangsang voltage gated calcium channel. Tujuan utama dari terapi akut iskemik stroke adalah menyelamatkan area hipovolemia pada iskemik penumbra. AMPA (alpha-amino-3-hidroksi-5-methyl-Daspartate). Reseptor AMPA-kainate berhubungan dengan saluran ion dan agak kurang permeable terhadap Ca2+.

dan darah yang mengakibatkan terjadinya iskemi fokal dan akhirnya kematian neuron. Pelepasan agen-agen vasokonstriktor seperti serotonin. Mekanismenya sama seperti pada stroke iskemik. Peningkatan TIK yang berakibat iskemia global karena penekanan pembuluh darah di seluruh otak. 3. prostaglandin. 21 . 2. kematian neuron terjadi karena tiga hal berikut : 1.2. Efek Toksik Darah Eritrosit dapat menyebabkan kematian sel-sel neuron. Mekanisme kematian neuron pada stroke perdarahan Pada stroke perdarahan.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi V. 22 . 2010. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press Kumar. 2010. M dan M.DAFTAR PUSTAKA Baehr. 2007. Jakarta: EGC Gofir. Manajemen Stroke. Cotran. Evidance Based Madacine. Robbins. 2009. Buku Ajar Patologi Volume 2. Diagnosis Topik Neurologi Duus. Aru WW dkk. Jakarta: Pusat Penerbit Ilm u Penyakit Dalam.Jakarta: EGC Sudoyo. Abdul. Frotscher.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful