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Assistncia domiciliar a idosos: fatores associados, caractersticas do acesso e do cuidado

Asistencia domiciliaria a ancianos: factores asociados, caractersticas del acceso y del cuidado

Elaine Thum I; Luiz Augusto Facchini II; Elaine Tomasi III; Lcia Azambuja Saraiva Vieira IV Departamento de Medicina Social. Departamento de Enfermagem. Faculdade de Enfermagem. Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Pelotas, RS, Brasil II Departamento de Medicina Social. Programa de Ps-graduao em Epidemiologia. Faculdade de Medicina. UFPel. Pelotas, RS, Brasil III Departamento de Psicologia. Centro de Cincias da Vida e Sade. Universidade Catlica de Pelotas. Pelotas, RS, Brasil IV Centro de Cincias da Sade. Universidade da Regio da Campanha. Bag, RS, Brasil Correspondncia | Correspondence
I

RESUMO OBJETIVO: Avaliar fatores associados assistncia domiciliar recebida pela populao idosa e suas caractersticas, segundo modelos de ateno Estratgia Sade da Famlia e modelo tradicional. MTODOS: Estudo transversal de base populacional, com amostra representativa de 1.593 indivduos com 60 anos ou mais, residentes na r egio urbana de Bag, RS, em 2008. A amostragem foi realizada em mltiplos estgios. Os dados foram coletados em entrevistas individuais. Foram analisadas as formas de acesso aos servios, participao dos profissionais, satisfao e situao de sade dos usurios aps o atendimento. Foi utilizado modelo de regresso de Poisson para estimar as razes de prevalncia bruta e ajustada, os respectivos intervalos com 95% de confiana e p-valor (teste de Wald). RESULTADOS: Assistncia domiciliar foi estatisticamente associada histria prvia de acidente vascular cerebral, presena de sinais de demncia e incapacidade para as atividades da vida diria. A famlia foi responsvel por 75% das solicitaes de cuidado. Nas reas da ateno tradicional, os mdicos responderam pela maior promoo de cuidados, enquanto nas reas da Estratgia Sade da Famlia destacou-se a participao da equipe de enfermagem. Aproximadamente 78% das solicitaes foram atendidas em at 24 horas e 95% dos usurios avaliaram positivamente o cuidado recebido. Dois teros dos idosos referiram melhora nas condies de sade.

CONCLUSES: As variveis associadas ao recebimento de assistncia domiciliar reiteram os indicadores de fragilidade destacados na Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa e fortalecem a importncia da estratgia na promoo da eqidade no cuidado dos idosos. A avaliao positiva e o impacto na situao de sade afirmam o domiclio como ambiente teraputico. Descritores: Idoso. Assistncia Domiciliar. Programa Sade da Famlia. Acesso aos Servios de Sade. Ateno Primria Sade. Estudos Transversais.

RESUMEN OBJETIVO: Evaluar los factores asociados a la asistencia domiciliaria recibida por la poblacin anciana y sus caractersticas, segn modelos de atencin Estrategia Salud de la Familia y modelo tradicional. MTODOS: Estudio transversal de base poblacional, con muestra representativa de 1.593 individuos con 60 aos o ms, residentes en la regin urbana de Bag, Sur de Brasil, en 2008. El muestreo fue realizado en mltiples fases. Los datos fueron colectados en entrevistas individuales. Se analizaron las formas de acceso a los servicios, participacin de los profesionales, satisfaccin y situacin de salud de los usuarios posterior a la atencin. Fue utilizado modelo de regresin de Poisson para estimar las tasas de prevalencia bruta y ajustada, los respectivos intervalos con 95% de confianza y p-valor (prueba de Wald). RESULTADOS: Asistencia domiciliaria fue estadsticamente asociada a la historia previa de enfermedad vascular cerebral, a la presencia de seales de demencia y a la incapacidad para las actividades de la vida diaria. La familia fue responsable por 75% de las solicitudes de cuidado. En las reas de la atencin tradicional, los mdicos respondieron por la mayor promocin de cuidados, mientras que en las reas de la Estrategia Salud de la Familia, se destac la participacin del equipo de enfermeras. Aproximadamente 78% de las solicitudes fueron atendidas en hasta 24 horas y 95% de los usuarios evaluaron positivamente el cuidado recibido. Dos tercios de los ancianos refirieron mejora en las condiciones de salud. CONCLUSIONES: Las variables asociadas al recibimiento de asistencia domiciliaria reiteran los indicadores de fragilidad destacados en la Poltica Nacional de Salud de la Persona Anciana y fortalece la importancia de la estrategia en la promocin de la equidad en el cuidado de los ancianos. La evaluacin positiva y el impacto en la situacin de salud refuerzan el domicilio como ambiente teraputico. Descriptores: Anciano. Atencin Domiciliaria de Salud. Programa de Salud Familiar. Accesibilidad a los Servicios de Salud. Atencin Primaria de Salud. Estudios Transversales.

INTRODUO
No Brasil, a implantao da Estratgia Sade da Famlia uma tentativa de reorganizar a ateno bsica,22ampliar o acesso da populao aos cuidados de sade e resgatar o espao domiciliar como ambiente teraputico.12,15 A assistncia domiciliar pode reduzir custos hospitalares e humanizar as prticas de

sade.1,5Doenas crnicas no-transmissveis associadas ao envelhecimento populacional geram limitaes que potencializam o desenvolvimento de incapacidades funcionais permanentes ou transitrias. 4 Nesse contexto, a organizao de estratgias de cuidado representa um desafio aos gestores e sociedade na busca de alternativas que atendam s demandas especficas dos idosos e de suas famlias. 3,9 Apesar do debate terico e de polticas especficas para os idosos, a realizao de mudanas permanece em estgio incipiente.21 No mbito da ateno bsica, a publicao de diretrizes para o cuidado dos idosos tenta traduzir o debate terico em prticas de sade.4 Apesar de alguns estudos qualitativos explorarem a assistncia e a internao domiciliar,6,19 em mbito populacional, permanecem lacunas sobre os fatores associados ao atendimento dos idosos no domiclio, as formas de acesso aos cuidados e a participao dos profissionais de sade nesses atendimentos. O objetivo do presente estudo foi analisar fatores associados assistncia domiciliar na populao idosa e suas caractersticas, segundo modelos de ateno Estratgia Sade da Famlia (ESF) e nas reas do modelo tradicional.

MTODOS
Estudo transversal de base populacional, realizado de julho a novembro de 2008. A amostra foi composta por indivduos com 60 anos ou mais, residentes na rea de abrangncia dos servios de ateno bsica sade da zona urbana de Bag, RS. Em 2006, o municpio possua 122.461 habitantes, 82% residente na zona urbana. Em 2008, 15 Unidades de Sade da Famlia, totalizando 19 equipes, eram responsveis por 51% da populao urbana do municpio. Cinco unidades mantinham o modelo tradicional de ateno bsica e atendiam o restante da populao (49%). A implantao da ESF recente no municpio e o funcionamento da primeira equipe ocorreu em 2003. No estudo da assistncia domiciliar e dos fatores associados, estipulou-se uma amostra de 1.530 indivduos com nvel de 95% de confiana. Foi estabelecido poder estatstico de 80% para detectar risco relativo mnimo de 1,5 para exposies que afetam at 4% da populao. A amostra final inclui 10% para compensar eventuais perdas e recusas, 15% para fatores de confuso e efeito de delineamento de aproximadamente 1,3. A coleta de dados incluiu a delimitao da rea de abrangncia de cada uma das Unidades Bsicas de Sade, seguida da sua diviso em microreas e da numerao das respectivas quadras. O ponto de incio da coleta de dados foi selecionado aleatoriamente em cada quadra. Os domiclios localizados esquerda foram considerados elegveis. Um a cada seis domiclios foi selecionado para favorecer a disperso da amostra na rea. Todos os idosos residentes no domicilio foram convidados a participar do estudo. Entrevistas no realizadas aps trs tentativas em dias e horrios diferentes foram consideradas perdas/recusas. No foram admitidas substituies. Foram utilizados questionrios estruturados com questes pr-codificadas, aps realizao de um estudo-piloto. Em caso de incapacidade parcial, as respostas foram dadas por um familiar responsvel ou pelo cuidador principal. Para aqueles com total incapacidade, no foram aplicadas questes de auto-relato.

A varivel dependente "assistncia domiciliar" foi definida como o conjunto de servios realizados por profissionais da rea da sade, no domiclio, com o objetivo de oferecer suporte teraputico ao idoso e sua famlia. A questo aplicada foi: "Desde <trs meses atrs> o (a) Sr(a). foi atendido, em sua casa, por algum destes profissionais: mdico? (sim/no) de enfermagem? (sim/no) assistente social? (sim/no) fisioterapeuta? (sim/no)" As variveis demogrficas e socioeconmicas estudadas foram: sexo, idade (60 a 74 anos; 75 anos ou mais), situao conjugal (casado ou com companheiro; vivo; solteiro ou divorciado), alfabetizado (sim; no), renda per capita (em salrios mnimos: < 1; > 1 e < 3; > 3) e plano privado de sade (sim; no). Entre os indicadores de morbidade, foram usadas as variveis: histria de queda no ltimo ano (sim; no); diagnstico mdico de hipertenso (sim; no); diabetes (sim; no); acidente vascular cerebral (AVC) (sim; no); e cncer (sim; no). O resultado do teste Mini-mental para rastreamento de sinais de demncia foi dicotomizado em: presena ou ausncia, considerando o nvel de escolaridade.7 Para avaliar a presena de sintomas de depresso, foi utilizada a Escala de Depresso Geritrica e os resultados foram divididos em: presente (escore de 0 a 5) e ausente (escore> 6).18 Para estabelecer incapacidade funcional foram utilizadas as Escalas de Katz et al 10 e de Lawton & Brody.13 Os idosos que relataram precisar de ajuda para no mnimo uma das atividades foram considerados com incapacidade. Foi investigada hospitalizao nos ltimos quatro anos (nenhuma; uma; duas ou mais vezes); consulta mdica nos ltimos trs meses (nenhuma; uma; duas ou mais vezes); ou se o idoso esteve acamado nos ltimos 30 dias (sim; no). A autopercepo de sade foi analisada em duas categorias (pssima, ruim e regular; boa e muito boa). Na caracterizao da assistncia domiciliar, investigou-se quem foi o responsvel pela solicitao (prprio idoso; familiar; amigo ou vizi nho; agente comunitrio de sade), como fez para solicitar (telefonou para o servio; familiar, amigo ou vizinho foram ao servio; pediu para o agente comunitrio de sade), o tempo de espera para ser atendido (menos de 24 horas; 24 horas ou mais), os profissionais de sade que prestaram o cuidado (mdico; equipe de enfermagem; assistente social; fisioterapeuta), a opinio do idoso sobre a assistncia recebida (ruim, regular; bom ou muito bom) e a situao de sade aps o atendimento (continuou na mesma situao; melhorou um pouco; melhorou muito; curou). As anlises foram estratificadas por rea de abrangncia da residncia do idoso, tradicional ou ESF. Foi utilizado modelo de regresso de Poisson com estimativas robustas de varincia,2 com clculo de razes de prevalncia bruta e ajustadas e intervalos com 95% de confiana (IC 95%). A anlise ajustada buscou controlar possveis fatores de confuso em relao s variveis do mesmo nvel e quelas de nveis anteriores, sendo mantidas no modelo todas as v ariveis com p < 0,20. Valores p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes. Devido ao nmero de perdas nas variveis que caracterizaram a assistncia domiciliar, optouse por apresentar os dados de forma descritiva, sem recorrer a testes de hipteses estatsticas. A anlise dos dados foi realizada utilizando o programa Stata, verso 10.0. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (Processo n 15/08, de 2008) Os princpios ticos foram assegurados, recorrendo-se ao Termo de Consentimento Livre Esclarecido.

RESULTADOS

Foram identificados 1.713 idosos, dos quais 1.593 participaram do estudo. A proporo de resposta foi de 93%, com 4% de perdas e 3% de recusas. As mulheres representaram cerca de dois teros da amostra. Um tero era vivo(a) e metade era casado(a) ou vivia com companheiro(a). Nas reas da ateno tradicional, foi observada maior proporo de idosos com 75 anos ou mais, renda superior a trs salrios mnimos e plano privado de sade. Os grupos tiveram semelhanas nas prevalncias de diagnstico mdico de hipertenso (55%); AVC (10%); e histria de queda no ltimo ano (28%). Os idosos residentes nas reas da ESF apresentaram maior taxa de diabetes; demncia; depresso; incapacidade para atividades bsicas e instrumentais da vida diria; histria de hospitalizao nos ltimos quatro anos; e ter estado acamado nos ltimos 30 dias. Independentemente da rea, cerca de 41% dos idosos apresentaram avaliao negativa sobre sua situao de sade. A prevalncia de assistncia domiciliar foi de 4% nas reas da ateno tradicional e de 10% nas reas da ESF ( Tabela 1). Na anlise bruta, em ambas as reas, foram estatisticamente associados assistncia domiciliar: idade; histria prvia de AVC; demncia; incapacidades bsicas e instrumentais da vida diria; hospitalizao nos ltimos quatro anos; consulta mdica nos ltimos trs meses; e ter estado acamado em algum momento nos ltimos 30 dias. Nas reas da ateno tradicional, ser vivo, ter renda superior a trs salrios mnimos, ter plano de sade privado e histria de cncer aumentou a probabilidade de receber assistncia domiciliar. Nas reas da ESF, a assistncia no domiclio foi maior entre os idosos que no sabiam ler e escrever ou apresentavam diagnstico mdico de hipertenso; diabetes; sinais de depresso; histria de queda no ltimo ano; e autopercepo de sade ruim ou regular ( Tabela 2). Nas reas da ateno tradicional, aps ajuste, a renda manteve-se associada positivamente. Os idosos com renda superior a trs salrios mnimos apresentaram probabilidade 5,2 vezes maior de receber assistncia domiciliar, comparados ao grupo que recebia at um salrio mnimo. A probabilidade quadruplicou para idosos com histria prvia de AVC, cncer e sinais de demncia. Idosos com incapacidade funcional para atividades da vida diria tiveram probabilidade 10,4 vezes maior de receber assistncia no domiclio, comparados queles sem incapacidade (Tabela 2). Nas reas da ESF, aps ajuste, a probabilidade de receber assistncia domi ciliar aumentou em 2,2 vezes para pessoas com idade igual ou superior a 75 anos. No saber ler e escrever aumentou em 50% a probabilidade de ser atendido no domiclio. Dentre as morbidades estudadas, histria prvia de AVC; presena de sinais de demncia; depresso; histria de queda; e presena de incapacidade funcional mantiveram associao estatisticamente significante, aps o ajuste. A probabilidade de receber assistncia domiciliar foi 3,2 vezes maior na presena de incapacidade instrumental para atividades da vida diria. Ter sido hospitalizado no mnimo uma vez nos ltimos quatro anos aumentou 2,2 vezes a probabilidade de ser atendido no domicilio e 2,5 vezes se o idoso esteve acamado nos ltimos 30 dias. A autopercepo de sade perdeu associao com o desfecho aps ajuste (Tabela 2). Independentemente do modelo de ateno, os familiares foram responsveis pela solicitao da assistncia domiciliar em 75% dos casos (tradicional n = 19/25; ESF n = 45/60), seguidos da participao de vizinhos ou amigos (10%). A solicitao feita pelo prprio idoso representou 16% nas reas tradicionais (n = 4/25) e 3% nas reas da ESF (n = 2/60). O telefone foi o meio utilizado para solicitar atendimento em 49% dos casos (n = 42/85); entretanto, as propores foram diferenciadas entre as reas (tradicional = 76%; ESF = 38%). Nas reas da ESF, em 23% dos casos (n = 14/60) a solicitao foi feita por agentes comunitrios de

sade. Em ambos os modelos de ateno, o atendimento foi realizado em menos de 24 horas em 78% dos casos (n = 60/77). Os mdicos participaram de cerca de 40% dos atendimentos (tradicional = 10/26; ESF = 34/83). Nas reas da ESF, em 70% dos casos houve participao da enfermagem (n = 59/83), enquanto nas reas tradicionais esta proporo foi de 35% (n = 9/26). Os assistentes sociais estiveram presentes em 12% dos atendimentos (n = 10/83) nas reas da ESF e em um dos casos nas reas tradicionais. A proporo de atuao dos fisioterapeutas nas reas tradicionais foi de 27% (n = 7/26) e de 4% (n = 3/83) na ESF. O padro de avaliao foi similar, independentemente da rea dos servios de sade. O atendimento foi considerado "muito bom" por 53% (n = 51/96) e "bom" por 42% (n = 40/96) dos idos os. Aps o atendimento, a situao de sade no se alterou para 21% dos idosos (n = 20/94), 37% (n = 35/94) referiu uma pequena melhora, 29% (n = 27/94) mencionou melhoria considervel. O problema foi resolvido em 13% (n = 12/94) dos casos.

DISCUSSO
Os fatores associados ao recebimento de assistncia domiciliar apresentaram padres diferentes entre as populaes atendidas pelos modelos de ateno sade. No entanto, independentemente do modelo, os fatores expressam consonncia com os indicadores elegveis como prioritrios na Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosab e na documentao da Organizao Mundial da Sade.c Dentre os fatores em comum, esto a histria de AVC; sinais de demncia; e a incapacidade funcional para atividades instrumentais da vida diria. Nas reas da ESF, maior nmero de fatores estiveram associados: idade, escolaridade, depresso, histria de queda no ltimo ano, incapacidade para atividades bsicas da vida diria, hospitalizao e ter estado acamado. A assistncia prestada nas reas da ESF revelou a capacidade de diminuir iniqidades sociais. Nessas reas, a maior prevalncia de idosos com renda per capita de at um salrio mnimo e sem acesso a plano de sade sugere que a ESF permitiu, em curto prazo, diminuir a desigual dade financeira no acesso aos servios de sade. A associao positiva com renda nas reas da ateno tradicional tambm foi observada no estudo americano sobre o uso de cuidado formal e informal em idosos com incapacidade funcional. 11 Nas reas da ESF essa associao no foi observada, reforando a importncia de fatores demogrficos e de morbidades, com potencial para desenvolver incapacidade funcional, no recebimento da assistncia no domiclio.O debate sobre o envelhecimento enfatiza o incremento da longevidade com independncia. Agravos como seqelas de AVC so marcadores de necessidade de cuidado. So passveis de preveno com o manejo adequado da hipertenso, diabetes, doenas cardiovasculares, aliado prtica de atividade fsica. Do mesmo modo, a fisioterapia desempenha importante papel na recuperao dos movimentos e da autonomia. Nas reas da ateno tradicional, os idosos com histria de AVC apresentaram probabilidade quatro vezes maior de utilizar assistncia domiciliar, comparados queles que no o experimentaram; nas reas da ESF essa probabilidade foi 2,3 vezes maior.Em Bag, a presena de sinais de demncia mostrou ser um importante marcador de recebimento de assistncia domiciliar, independentemente da rea de residncia do idoso. Considerando o acmulo de morbidades associadas ao envelhecimento, idosos mais velhos teriam maior probabilidade de necessitar de assistncia domiciliar e a demncia um importante fator no planejamento dessa

assistncia.14 Nas reas da ESF, a idade (75 anos ou mais) e a presena de sinais de demncia foram fatores associados assistncia domiciliar, mesmo aps ajustes para fatores demogrficos, socioeconmicos e de morbidade. Na Espanha, as seqelas de AVC e as sndromes demenciais representaram, respectivamente, 43% e 27% da demanda de cuidados no primeiro ano de funcionamento de uma equipe de suporte ao cuidado domiciliar a idosos. 16 Outra causa importante de imobilidade a histria de queda. necessrio que profissionais de sade planejem iniciativas que diminuam a probabilidade de sua ocorrncia. Neste estudo, a prevalncia de queda foi semelhante nas duas reas (28%); entretanto, aps ajuste, permaneceu associada assistncia domiciliar apenas nas reas da ESF. No estudo com idosos com 65 anos ou mais reside ntes nas regies Sul e Nordeste do Brasil, a prevalncia de queda foi de 35%. Dentre os idosos que sofreram quedas, 12% teve fratura como conseqncia, reforando sua importncia para a sade pblica.20 Do conjunto de profissionais envolvidos no cuidado, a equipe de enfermagem teve grande participao nas reas de ESF. Em pases cujo processo de envelhecimento iniciou-se h mais tempo, a Enfermagem mantm papel central na organizao da ateno domiciliar.8 No Brasil, a organizao da assistncia domiciliar deve considerar a participao de uma equipe multiprofissional de cuidados, composta, em geral, por mdicos, enfermeiras, fisioterapeutas, assistentes sociais, nutricionistas, psiclogos, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionais, farmacuticos e auxiliares de enfermagem, alm de preparar a formao desses profissionais para a nova realidade demogrfica e epidemiolgica, incluindo o domiclio como ambiente teraputico.1A famlia possui papel de destaque na viabilizao da assistncia domiciliar. No entanto, mudanas observadas na estrutura familiar aumentam a probabilidade de que as futuras geraes necessitem de cuidados adicionais que a famlia no ser capaz de fornecer. Isso aumentar a responsabilidade dos governos, especialmente no mbito municipal, onde o atendimento domiciliar disponibilizado. O nmero de perdas pode ser apontado como uma limitao do estudo, que ocorreu nas respostas s variveis sobre o responsvel pela solicitao do atendimento, as formas de acesso e o tempo de espera para ser atendido. Ainda assim, observou-se um padro que poder ser explorado em prximos estudos. Os achados sugerem a operacionalizao da assistncia no domiclio como adequada, reforando como prioritrios os fatores descritos na Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa. O fato de a prevalncia de assistncia domiciliar ser maior na ESF coerente com o perfil socioeconmico, a morbidade e a oferta de servio nessas reas. A estratgia possibilitou o acesso ao cuidado, reafirmando a importncia desta no atendimento populao incapacitada de se deslocar aos servios de sade. A satisfao dos usurios com o servio recebido destaca-se como indicador de qualidade da ateno. O nmero de idosos responsveis pelo cuidado de outros idosos tende a aumentar medida que observado o incremento na expectativa de vida.17 A participao da rede social de apoio e a adequao do ambiente domiciliar podero ser objeto de prximas pesquisas. O incentivo prtica de atividade fsica pode melhorar o equilbrio e a marcha, diminuindo o risco de quedas. Projetos que avaliem a infra estrutura do municpio em termos de transporte urbano, trnsito, acessibilidade a prdios pblicos e reas de lazer podero auxiliar na organizao de ambientes que facilitem a circulao dos idosos com desabilidades, diminuindo sua dependncia. Esse conjunto de iniciativas deve ser desenvolvido de forma interdisciplinar e

intersetorial, na perspectiva da construo de ambientes livres de barreiras arquitetnicas e adequados s futuras geraes.

REFERNCIAS
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