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Formulrio de Contestao de Transaes - Carto de Crdito

A/C: Banco Santander Meios de Pagamento


Operaes Cartes Intercmbio
Fax (11) 5538 5962 / 5538 5964 / 5538 5966
Nmero do carto:
Nome do titular do carto:
Nome do portador do carto:
(se adicional)
Protocolo de Atendimento:
Relacione abaixo as transaes contestadas:
Data
Nome do Estabelecimento
Valor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
( ) Estou de posse do carto.
( ) No estou de posse do carto por motivo de: ( ) Perda ( ) Roubo ( ) Furto
OBS: Para transaes cobertas pelo SPPR (Seguro Proteo Perda Roubo) anexar a este formulrio devidamente
preenchido e assinado, cpias dos seguintes documentos: CPF, RG e o Boletim de Ocorrncia.

Motivo da contestao:
(
(

) No reconheo, no autorizei, no participei da transao contestada, nem permiti que terceiros o fizessem.
) Efetuei o pagamento da transao cobrada na minha fatura, por outro meio: (Anexar o comprovante)
( ) cheque ( ) outro carto de crdito ( ) voucher ( ) dinheiro ( ) outros: ...............................................
( ) Cancelei a assinatura do peridico (jornal, revista, TV a cabo, provedor de Internet, etc) em ____/____/____, sob o
cdigo de cancelamento ................................................................mas o estabelecimento continua cobrando em minha
fatura. Detalhe sobre o cancelamento: ......................................................................
( ) O Estabelecimento no prestou o servio contratado na data prevista: ____/____/____ por motivo de: .......................
................................................................................................ Detalhes sobre a tentativa de soluo da questo junto ao
estabelecimento: .....................................................................................................................................................................
( ) No recebi a mercadoria cuja data de entrega estava prevista para ____/____/____. Detalhes sobre a tentativa de
soluo da questo junto ao estabelecimento: .......................................................................................................................
( ) Recebi a mercadoria, porm a mesma estava ( ) com defeito ou ( ) diferente do descrito. Devolvi-a em
_____/_____/_____ mas o estabelecimento no enviou o crdito. (anexar comprovante de devoluo).
( ) Contratei um servio / Efetuei uma reserva de ( ) Hotel ou ( ) Locao de Veculo, cancelei esse servio em
____/____/____ de acordo com a Poltica de Cancelamento do Estabelecimento, mas o crdito ainda no foi processado
em minha fatura. (anexar o comprovante de cancelamento emitido pelo estabelecimento). Para cancelamento por
telefone ou Internet, fornecer o cdigo do cancelamento: .......................................................... e a data: ____/____/____.
( ) O valor correto da transao constante no comprovante de venda em meu poder de ................................................
sendo que em minha fatura est divergente. (Anexar cpia do documento).
Declaro que as informaes acima contidas so verdadeiras.
Local: ........................................................................................... Data: ____/____/____..
Assinatura Titular: ........................................................ Assinatura Portador: ..................................................................
OBS:

Para informaes adicionais, utilizar o verso deste formulrio. Enviar preferencialmente por FAX 11-5538-5962 / 5538-5964 / 5538 5966.
Este formulrio impresso, assinado e scanneado poder ser enviado por e-mail para: faxintercambio@santander.com.br
Por determinao das Bandeiras Visa e Mastercard a ausncia da assinatura do cliente neste formulrio
acarretar no no atendimento da solicitao.