PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH NOMOR 4 TAHUN 2009 TENTANG

-,

RETRIBUSI PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN TENGAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH, Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat, pelayanan laboratorium kesehatan diperlukan untuk mendukung upaya-upaya kesehatan yang meliputi upaya penegakan diagnose, penyembuhan penyakit, upaya pemulihan dan pemeliharaan, upaya pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan, yang dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan bahwa Pemerintah bertugas menggerakkan peran serta masyarakat dalam penyelenggaraan dan pembiayaan kesehatan, dengan memperhatikan fungsi sosial sehingga pelayanan kesehatan bagi masyarakat tetap terjamin; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan huruf b perlu membentuk Peraturan Daerah yang mengatur tentang Retribusi Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium pad a Balai Laboratorium Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah; Undang-Undang Nomor 21 Tahun 1958 tentang Penetapan UndangUndang Darurat Nomor 10 Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah Swatantra Tingkat I Kalimantan Tengah dan Perubahan UndangUndang Nomor 25 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah-daerah Swatantra Tingkat I Kalimantan Barat, Kalimantan Selatan dan Kalimantan Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1957 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1284) Sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Republik

b.

c.

Mengingat

: 1.

Indonesia Nomor 1622) ;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495); Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685), sebagaimana telahdiu6ah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Uridang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik In'tlbnesia Nomor 4048);
4. Undang- .

3.

L

4.

Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Neqara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4287); Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundanq-undanqan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); Undang-Undang Nomor 15 Tahun ~2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004' Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438 ); Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 tentanq Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 90~ Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3456);

5'.

6.

7.

8.

9.

10. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992 tentang Pengalihan Bentuk Perusahaan Umum (PERUM) Usaha Bakti menjadi Perusahaan Perseroan (PERSERO) (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 16);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578 ); 12. Peraturan Pembinaan (Lembaran Tambahan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten I Kota ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737) ; 14. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741); 15. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah ; 1997 tentang

16. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997 tentang Tata Cara Pemeriksaan di Bidang Retribusi Daerah; 17 Keputusan

17. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 43 Tahun 1999 tentang Sistem dan Prosedur Administrasi Pajak Daerah, Retribusi Daerah dan Penerimaan Pendapatan Lain-lain; 18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam NegeriNomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Peraturan ry1euteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 19. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Nomor 12 Tahun 1986 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Pemerintah Provinsi Daerah Tingkat I Kalimantan Tengah (Lembaran Daerah Provinsi Daerah Tingkat I Kalimantan Tengah Tahun 1987 Nomor 10 Seri D); 20. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2007 Nomor 1); 21. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Nomor 1 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah Yang Menjadi Kewenangan Provinsi Kalimantan Tengah (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2008 Nomor 1); 22. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Nomor 6 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Provinsi Kalimantan Tengah (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2008 Nomor 6); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH dan GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA BALAI LABORATORIUM KESEHAT AN PROVINSI KALIMANTAN TENGAH.

BASI KETENTUAN UMUM Pasal1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Daerah adalah Daerah Provinsi Kalimantan Tengah. Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pernerintahan daerah. Gubernur adalah Gubernur Kalimantan Tengah. Dinas adalah Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tenqah. Balai Laboratorium Kesehatan adalah merupakan Teknis Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah. Kepala Balai adalah Kepala Balai Laboratorium Kalimantan Tengah. Unit Pelaksana Provinsi

Kesehatan

7. Badan ...

7.

Badan adalah suatu bentuk badan usaha yang meliputi Perseroan Terbatas, Perseroan Komanditer, Perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah atau swasta dengan nama bentuk apapun, Persekutuan, Perkumpulan, Firma, Kongsi, Koperasi, Yayasan atau Organisasi sejenis, Lembaga, Dana Pensiun, bentuk usaha tetap serta bentuk badan usaha lainnya. Balai Laboratorium Kesehatan .act.illah s~rana laboratorium kesehatan Pemerintah Daerah Provinsi Kalimantan Tengah yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan, pengukuran, penetapan dan pengujian terhadap bahan yang berasal dari manusia atau bahan bukan berasal dari manusia untuk penentuan jenis penyakit, penyebab penyakit, kondisi kesehatan atau faktor-faktor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perorangan dan masyarakat. Pelayanan Laboratorium Kesehatan adalah pelayanan laboratorium yang melaksanakan pemeriksaan di bidang laboratorium klinik dan laboratorium kesehatan masyarakat.

8.

9.

10. Pemeriksaan Laboratorium Klinik adalah pemeriksaan, pengukuran, penetapan dan pengujian di bidang hematologi, kimia klinik, mikrobiologi klinik, parasitologi klinik, immunologi klinik dan atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan perorangan terutama untuk menunjang upaya diagnosa penyakit, penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. 11. Pemeriksaan Laboratorium Kesehatan Masyarakat adalah pelayanan pemeriksaan di bidang mikrobiologi, fisika, kimia atau bidang lain yang berkaitan dengan kesehatan masyarakat dan kesehatan lingkungan terutama untuk menunjang upaya pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan. 12. Pemeriksaan Patologi Klinik adalah pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan hematologi dan Urinalisa dan kimia klinik. yang

13. Pemeriksaan Hematologi dan Urinalisa adalah pemeriksaan laboratorium yang meliputi pemeriksaan sitologi sel darah, sitokimia darah, analisa hemoglobin darah, bank darah, hemolisa dan urinalisa.

14. Pemeriksaan Kimia Klinik adalah pemeriksaan laboratorium yang meliputi pemeriksaan protein and non protein nitrogen (NPN), karbohidrat, lipid, lipoprotein dan aprotein, enzim, mikronutrien, monitoring kadar obat, gas darah, keseimbangan asam basa, elektrolit dan logam berat, fungsi organ, hormon dan fungsi endokrin serta pemeriksaan lainnya. 15. Pemeriksaan Mikrobiologi adalah pemeriksaan laboratorium yang meliputi pemeriksaan bakteri, mikoplasma, riketsia, serta kelompok pemeriksaan lainnya terhadap kesehatan perorangan maupun yang berkaitan dengan kesehatan masyarakat 16. Pemeriksaan Imunoserologi adalah pemeriksaan laboratorium tentang sistem pertahanan tubuh terhadap bakteri, mikoplasma, riketsia serta kelompok pemeriksaan lainnya 17. Pemeriksaan Toksikologi adalah perneriksaan laboratorium untuk mengetahui kadar bahan-bahan-obat, bahan adiktif dan doping, toksin, keracunan pestisida, zat organik lain, anorganik logam dan non logam serta kelompok pemeriksaan lainnya yang dapat menimbulkan dampak berbahaya pada manusia. 18. Pemeriksaan Kimia Kesehatan adalah pemeriksaan laboratorium terhadap kualitas air, kualitas udara, bahan tambahan makanan yang dilarang, hygine makanan, toksin, logam-Iogam, deteksi pencemaran pestisida dan bahan berbahaya lainnya. 19 Retribusi

':;. Rerribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. 20. Retribusi Pelayanan Pemeriksaaan Laboratorium yang selanjutnya disebut Retribusi adalah retribusi yang dipungut atas pelayanan pemeriksaaan laboratorium oleh Balai Laboratorium Kesehatan. 21. Subyek Retribusi adalah orang, ~rib~di atau badan yang menggunakan I menikmati pelayanan jasa umum. 22. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi. 23. Tarif Retribusi adalah nilai rupiah atau prosentasi yang ditetapkan untuk menghitung besarnya retribusi terhitung sebagai biaya penyelenggaraan kegiatan laboratorium kesehatan yang dibebankan kepada perorangan ataupun badan atas jasa pelayanan yang diterimanya. 24. Penerimaan adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas pelayanan pemeriksaan laboratorium baik berupa barang atau jasa yang diberikan oleh Balai Laboratorium Kesehatan dalam menjalankan fungsinya melayani kepentingan masyarakat dan atau instansi pemerintah lainnya. 25. Jasa Sarana adalah akomodasi dan pemanfaatan sarana dan fasilitas Balai Laboratorium Kesehatan Daerah termasuk di dalamnya bahan laboratorium baik berupa bahan kimia, alat laboratorium, serta bahanbahan lainnya yang digunakan langsung dalam rangka pemeriksaan laboratorium. 26. Jasa Teknis adalah perhitungan jasa imbalan yang dibayar pengguna jasa terhadap pelaksana pelayanan laboratorium kesehatan atas jasa yang diberikan. 27. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah Surat Keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang. 28. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah Surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga atau denda. 29. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB adalah surat keputusan yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar dari pada retribusi yang terutang atau tidak seharusnya yang terutang. 30. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan dan SKDRLB yang diajukan oleh Wajib Retribusi. 31. PT. (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia, selanjutnya.disebut PT. ASKES adalah Badan Usaha Milik Negara I Pemerintah yang mendapat tugas I kepercayaan sebagai penyelenggara utama di bidang asuransi kesehatan dalam bentuk program jaminan pemeliharaan kesehatan.

BAB

BAB II NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI

Pasal2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan pemeriksaan laboratorium kesehatan pad a Balai l.aboratorium Kesehatan.
<c.:>

Pasal3
Objek Retribusi adalah jasa pelayanan pemeriksaan kesehatan kepada orang pribadi atau badan berupa: a. Pemeriksaan Hematologi dan Urinalisa ; b. Pemeriksaan Kimia Klinik; c. Pemeriksaan Mikrobiologi; d. Pemeriksaan Imunologi; e. Pemeriksaan Kimia Kesehatan; dan f. Pemeriksaan Toksikologi. laboratorium

Pasal4
(1) Subjek Retribusi Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh jasa pelayanan pemeriksaan laboratorium kesehatan. (2) Subjek Retribusi sebagaimana Retribusi. dimaksud pada ayat (1) adalah Wajib

BAB III GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal5
Retribusi Pelayanan Pemeriksaan sebagai Retribusi Jasa Umum. Laboratorium Kesehatan digolongkan

BABIV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal6
Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis parameter dan jumlah pemeriksaan laboratorium. BABV PRINSIP YANG DIANUT DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARlE RETRIBUSI

Pasal7
Prinsip yang dianut dalam struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan pada kebijakan Daerah dengan mempertimbangkan biaya penyediaan jasa, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.

BAB.

BABVI STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI

Pasal8
(1) Struktur tarif retribusi digolongkan pemeriksaan laboratorium kesehatan. .berdasarkan jenis parameter

-:.':

(2) Besarnya tarif retribusi ditetapkan berdasarkan perhitungan harga per parameter pemeriksaan laboratorium, meliputi : a. biaya sarana b. biaya bahan laboratorium c. jasa teknis pelayanan (3) Perhitungan besarnya biaya sarana berdasarkan penjumlahan operasional termasuk biaya investasi dan biaya pemeliharaan. biaya

(4) Perhitungan besarnya jasa teknis memperhatikan tingkat kesulitan, waktu, resiko dan profesionalitas tenaga dalam proses pemeriksaan laboratorium kesehatan. (5) Struktur dan besarnya tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) ditetapkansebagaimana tercantum pada Larnpiran yang merupakan bag ian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Pasal9
(1) Bagi Pegawai Negeri, Penerima Pensiun Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun Tentara Nasional Indonesia dan Kepolisian Negara Republik Indonesia, Anggota Veteran dan Perintis Kemerdekaan, Asuransi Kesehatan Sukarela sebagai peserta PT. ASKES masingmasing beserta keluarganya sebagai Peserta Asuransi Kesehatan yang memerlukan pelayanan pemeriksaan laboratorium kesehatan diberlakukan tarif retribusi sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku bagi PT. ASKES. (2) Peserta Asuransi Kesehatan dan peserta Jaminan Kesehatan Masyarakat untuk keluarga miskin pembiayaannya mengikuti ketentuan Pemerintah yang berlaku. (3) Bagi Peserta PT. ASKES yang memerlukan jasa pelayanan I pemeriksaan laboratorium, kemudian besarnya tarif melebihi atas haknya yang diberikan oleh PT. ASKES, yang bersangkutan harus membayar selisih antara tarif retribusi yang harus dibayar dengan besarnya klaim I tagihan yang dibayar oleh PT. ASKES.

Pasal10
(1) Tarif pemeriksaan laboratorium secara kolektif atas permintaan suatu Badan, biaya pemeriksaan disesuaikan dengan tarifsetiap parameter yang tercantum dalam Peraturan Daerah ini dengan ketentuan bila pelaksanaan kegiatan pengambilan sampel di luar gedung Balai Laboratorium Kesehatan, biaya penyelenggaraan menjadi tanggung jawab Badan yang bersangkutan.

(2)

Tarif ...

(2) Tarif pemeriksaan laboratorium sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8, dapat diberikan keringanan tarif untuk pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan dalam rangka penanggulangan kejadian luar biasa (KLB) yang tidak tersedia anggarannya. BAB VII WILAYAH PEMUNGUTAN
~

Pasal11
Retribusi yang terutang dipungut di wilayah pemeriksaan laboratorium diberikan. BAB VIII TATA CARA PEMUNGUTAN Daerah tempat pelayanan

Pasal12
(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan. (2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan yang sudah mendapatkan pengesahan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah di Bidang Pendapatan.

Pasal13
(1) Retribusi dipungut oleh Bendahara Penerimaan dan disetorkan ke Kas Umum Daerah. " (2) Dari jumlah Setoran tahun berjalan dikembalikan Kepada Balai Laboratorium Kesehatan sebesar 40 % sebagai Jasa Teknis dan penarikannya dilaksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. (3) Pembagian dan pemanfaatan Jasa Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dan ditetapkan dengan Peraturan Kepala Dinas. BABIX SANKSI ADMINISTRASI

Pasal14
Dalam hal wajib Retribusi tidak membayar tepat pad a waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi admintrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD. BABX TATACARA PEMBAYARAN

Pasal15
(1) Retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus.

(2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-Iambatnya 15 (lima bel as) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan atau STRD. BABXI TATA CARA PENAGIHAN,

Pasal 16

~

(1) Pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran dengan mengeluarkan surat bayar/penyetoran atau surat lainnya yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan. (2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah teguran/peringatan/surat lain yang sejenis Wajib melunasi retribusi yang terutang. (3) Surat teguran sebagaimana Pejabat yang ditunjuk. tanggal Retribusi surat harus

dimaksud pad a ayat (1) dikeluarkan oleh

BAB XII PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal17
(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Hetribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Gubernur. (2) Gubernur dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanya permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Gubernur tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian kelebihan retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan. (4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut. (5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB. (6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Gubernur memberikanimbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan retribusi.

Pasal18
(1) Permohonan pengembalian kelebihan secara tertulis kepada Gubernur menyebutkan : pembayaran retribusi diajukan dengan sekurang-kurangnya
a. nama .

a. nama dan alamat Wajib Retribusi; b. masa retribusi; c. besarnya kelebihan pembayaran; d. alasan yang singkat dan jelas. (2) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi disampaikan secara langsung atau melalui pos tercatat. <<. (3) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau bukti pengiriman pos tercatat merupakan bukti saat permohonan diterima oteh Gubernur.

Pasal19
(1) Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan Surat Perintah Membayar Kelebihan Retribusi. (2) Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan utang retribusi lainnya, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 ayat (4), pembayaran dilakukan dengan cara pemindahbukuan dan bukti pemindahbukuan juga berlaku sebagai bukti pembayaran.

BAB XIII PENGURANGAN, KERINGANAN, DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal20
(1) Gubernur dapat memberikan pembebasan retribusi. pengurangan, keringanan dan

(2) Pemberian pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan Wajib Retribusi, antara lain, untuk mengangsur. (3) Tata cara pengurangan, keringanan ditetapkan dengan Peraturan Gubernur. dan pembebasan retribusi

BAB XIV KEDALUWARSA PENAGIHAN

Pasal21
(1) Hak . untuk melakukan penagihan retribusi, kedaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi. (2) Kedaluwarsa penagihan retribusl sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila : a. diterbitkan Surat Teguran; atau b. ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi baik langsung maupun tidak langsung.

BAB

,,

BABXV KETENTUAN PIDANA

Pasal22
(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajiban sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurunqan.palinq lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak~4 (empat) kali jumlah retribusi yang terutang. (2) Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

BAS XVI PENYIDIKAN

Pasal23
(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu atau yang ditunjuk di lingkungan Pemerintah Provinsi diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana. (2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah : a. Menerima, mencari, dan mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas. b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi. c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi. d. Memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana Retribusi. e. Melakukan penggeledahan untuk mendapat bahan bukti pembukuan pencatatan dan dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut. f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi. g. Menyuruh dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan/atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e. h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi. i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi. j. Menghentikan penyidikan. k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi menurut hukum yang bertanggung jawab. ~ (3) Penyidik sebagaimana dimaksud pad a ayat (1) 'memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikan kepada Penuntut Umum melalui Penyidik pejabat Polisi Negara Republik Indonesia sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana yang berlaku. BAB ."

12
BAB XVII KETENTUAN PENUTUP

Pasal24
(1) Dengan diberlakukannya Peraturan Daerah ini, maka produk hukum daerah yang berhubungan dengan ~penetapan pola tarif yang sebelumnya pernah dikeluarkan dan diberlakukan pada Balai Laboratorium Kesehatan dan bertentangan dengan Peraturan Daerah ini, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. (2) Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya, diatur dengan Peraturan Gubernur.

I.

Pasal25
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan menempatkann a dalam Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Tengah.

AH,

Diundangkan di Palangka Raya pada tanggal 27 April 2009

LEMBARAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2009 NOMOR 4.

PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH PROVfNSI KALIMANTAN TENGAH NOMOR 4 TAHUN 2009 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN PEMERIKSAAN L~BORATORIUM PADA BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

I. UMUM
Dalam rangka mencapai tujuan dan sasaran pembangunan diperlukan dana yang bersumber dari pemerintah maupun masyarakat. kesehatan

Dengan makin berkembangnya fungsi pelayanan kesehatan dan kondisi ekonomi I keuangan Balai Laboratorium Kesehatan Daerah dewasa ini yang kurang sesuai dapat mengakibatkan terganggunya kegiatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Dalam rangka meningkatkan dan mengembangkan serta dapat terlaksananya kesinambungan pelayanan· kesehatan tersebut dipandang perlu menetapkan penyesuaian tarif retribusi pelayanan laboratorium kesehatan pada Balai Laboratorium Kesehatan Daerah dalam suatu Peraturan Daerah dengan pertimbangan sebagai berikut: a. Dasar pembangunan sistem kesehatan nasional bahwa upaya kesehatan menjadi tanggungjawab bersama antara pemerintah dan masyarakat. b. Fungsi sosial Balai Laboratorium Kesehatan Daerah dimana Pemerintah Daerah memberi kesempatan kepada semua warga untuk memperoleh pelayanan kesehatan sehingga dengan demikian penetapan biaya pelayanan harus pula memperhitungkan Unit Cost tiap-tiap jasa pelayanan, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.
II. PASAL DEMI PASAL

Pasa{1

Cukup jeJas PasaJ2 Cukup jelas

Pasal3 Cukup jelas Pasal4 Cukup jeias Pasal5 Cukup jelas Pasal6 Yang dimaksud deiigan parameter kelompok pemeriksaan tertentu. Pasa/ 7
Cukup je/as

ada/ah

-

satuan

jenis

pemeriksaan

dan

P8S8/

...

2
Pasa) 8 -, Cukup'jelas Pasal 9 Cukup jelas Pasal 10 Kegiatan pengambilan sample di luar gedung Balai Laboratorium Kesehatan yaitu pemeriksaan bahan tertentu yang pengambilan sampelnya harus dilakukan di luar gedung Balai Laboratorium Kesehatan . Pasal11 Cukup jelas Pasal 12 Cukup jelas Pasal13 Cukup jelas Pasal 14 Cukup jelas Pasal15 Cukup jelas Pasal16 Cukup jelas Pasal 17 Cukup jelas Pasal 18 Cukup jelas

Pasal19 Cukup jelas Pasal20 Cukup jelas Pasal21 Cukup jelas Pasal22 Cukup jelas Pasal 23 Cukup jelas Pasal24 Cukup jelas Pasal25 Cukup jelas TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH NOMOR 27.

.>:

LAMPI RAN

PERATURAN DAERAH PROVINSi KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 4 TAHUN 2009 TANGGAL : 27 APRIL 2009 TENTANG : RETRiBUSI PELAYA.NAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA BALAI LABORA TORIUM KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

A. HEMATOLOGI DAN URINALISA

KELOMPOK 1 Sitologi Sel Darah

KODE 2 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.1.7 1.1.8

JENIS PEMERIKSAAN 3 Eosinofil, hitung jumlah Eritrosit, hitung jumlah Leukosit, Hitung jenis Leukosit, Hitung jumlah Limposit plasma biru, hitung jumlah Morfologi sel Retikulosit, hitung jumlah Trombosit, hitung jumlah Besi, pewarnaan Neutrophil Alkaline Phosphatase/NAP, pewarnaan Nitroblue tetrazoleum, pewarnaan Periodeic Acid Schiff/PAS, pewarnaan Perosidase, pewarnaan Sudan Black B, pewarnaan Hemoglobin, Penetapan kadar Penetapan gol darah,A,B,O,Rh dll Clotlysis Cryofibrinogen/cryoglobulin Euglobulin Clotlysis Pembekuan, masa Pembendungan, percobaan Perdarahan, masa Protrombin plasma, masa Retraksi bekuan SIA tes/Euglobulin Trombin, masa Trombin, penetapan waktu seri Tromboplastin, masa partial beraktivitas Trombosit agregasi Eritrosi!, ketahanan osmotik Ham's test Hematokrit, penetapan nilai Hemoqlobin Eritrosit Rata-rata/HER Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/KHER Laju endap darah Sel .L.E/LE test Sugar Water test Volume Eritrosit Rata-rataNER

~ ~

.

TARIF PEMERIKSAAN 4 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 8 ..0.0.0 6 ..0.0.0 6.5.0.0 6.5.0.0 12.5.0.0 12.5.0.0 8 ..0.0.0 6.5.0.0 1.0 ..0.0.0 45 ..0.0.0 45 ..0.0.0 45 ..0.0.0 45 ..0.0.0 45 ..0.0.0 9 ..0.0.0 4.3.0.0 5 ..0.0.0 5 ..0.0.0 1.0 ..0.0.0 6.5.0.0 6.5.0.0 6.5.0.0 8 ..0.0.0 5 ..00.0 7.5.0.0 1.0..0.0.0 4.0 ..0.0.0 1.0 ..0.0.0 2.0 ..0.0.0 12.5.00 12.5.0.0 6 ..0.0.0 6 ..000 6.0.0.0 6 ..0.0.0 15 ..00.0 15 ..0.0.0 6 ..0.0.0

Sitokimia darah

1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6

'--"

Analisa Hb Perbankan Darah Hemostatis

1.3.5 1.4.3 1.5.2 1.5.3 1.5.4 1.5.11 1:5.12 1.5.13 1.5.14 1.5.17 1.5.18 1.5.19 1.5.2.0 1.5.22 1.5.23

J
Pemeriksaan lain

1.9.2 1.9.3 1.9.4 1.9.5 1.9.6 1.9.7 1.9.8 1.9.9 1.9.1.0

B. KIMIA KLiNIK KELOMPOK 1 Protein dan NPN KODE 2 2.1.1 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.9 2.1.11 2.1.14 2.1.16 2.1.19 2.1.20 2.1.21 2.1.99.1 Karbohidrat 2.2.4 2.2.99.1 2.2.99.2 JENIS PEMERIKSAAN 3
(

TARIF PEMERIKSAAN 4 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 12.000 12.000 12.500 12.500 12.500 12.000 30.000 10.000 10.000 12.000 4.000 10.000 12.000 12.000 12.000 12.000

Albumin Asam urat Billirubin,Total,Direk dan indirek Gamma Globulin Globulin Kreatinin Myoglobulin Protein Bence Jones Protein,penetapan kualitatif
Ureal BUN

~

Urobilin Urobillinogen Protein Esbach Glukosa sewaktu Glukosa puasa Glukosa puasa 2 jam PP

Lipid,Lippoprotein, Apoprotein

2.3.4 2.3.5.1 2.3.5.2 2.3.6 2.3.10

Fosfolipid/serebrositlstingolipid High Density Lipoprotein Low Density Lipoprotein Kolesterol total Trigliserid Alkali fosfatase Creatinin,Kinase,MB,lso enzym Creatinin,Phosphokinase CPK-NAC =Creatinin Kinase-CK Gamma GT/Glutamii Trasferase Glutamat Lakto Dehidrogenase/GLDH Glutamat Oksaloasetik Transsaminase/GOT Glutamat Piruvat Transaminase/GPT Laktat Dehidrogenase/LDH Aminofilin Digitoksin Digoksin Fenitoin Fenobarbital Farritin Karbamazepin Teopilin Kalium Klorida

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

20.000 10.000 10.000 15.000 15.000 12.500 40.000 50.000 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 200.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 200.000 30.000 30.000

Enzim

2.4.1 2.4.6 2.4.7 2.4.8 2.4.10 2.4.11 2.4.12 2.4.15

Mikronutrien dan monitoring kadar terapi obat

2.5.1 2.5.6 2.5.7 2.5.8 2.5.9 2.5.10 2.5.13 2.5.99

Gas Darah,Elektrolit dan keseimbangan

2.6.5 2.6.6

-KELOMPOK
1 Asam Basa

KODE
2 2.6.7 2.6.8 2.6.9 2.6.10 2.6.99 2.7.11 2.7.12 Lithium Natrium Magnesium Fosfat ion Kalsium Insulin clearance

JENIS PEMERIKSAAN
3

TARIF PEMERIKSAAN
4

Rp Rp Rp

15.000 30.000 20.000 20.000 30.000 150.000 150.000 125.000 100.000 90.000 150.000 125.000 100.000 100.000 80.000 100.000 100.000 150.000

\~/
~
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

Fungsi Organ

Insulin dalam plasma Follicle Stimulating Hormon Hb glikosilaUHbA 1c Iodine uptake dan saturasifT3 dan T4 uptake Insulin Luteinizing Hormon/LH Progesteron Prolaktin Testosteron Thyroxin dalam serumT3fT4 Thyroid Stimulating HormonfTSH Thyroid, tes fungsi yang lain Free T3fT4

Hormon dan Endokrin

2.8.8 2.8.15 2.8.18 2.8.19 2.8.22 2.8.26 2.8.27 2.8.30 2.8.32 2.8.35 2.8.36

Pemeriksaan lain

2.9.2 2.9.4 2.9.6 2.9.10 2.9.13 2.9.14 2.9.15 2.9.16 2.9.17 2.9.99.1 2.9.99.2

Analisa sperma; volume,bau,warna,liquefaksi, vikositas,motilitas,jumlah,morfologi Beratjenis Fisik; volume,bau,warna,kekeruhan dll Oval fat bodies Sedimen Urin Sel, hitung jenis Sel, hitung jumlah Tes kehamilan Urine lengkap Pengambilan sediaan hapusan papsmear Pemeriksaan sediaan hapusan papsmear

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

15.000 7.500 7.500 8.000 8.000 8.000 8.000 20.000 15.000 70.000 70.000

C. MIKROBIOLOGI TARIF PEMERlKSAAN

KELOMPOK

KODE 2 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.1.7 3.1.8 3.1.9 3.1.10 3.1.11 3.1.12 3.1.13 3.1.14 3.1.15 3.1.16 3.1.17 3.1.18 3.1.19 3.1.20 3.1.21 3.1.22 3.1.23 3.1.24 3.1.25 3.1.26 3.1.27 3.1.28 3.1.29 3.1.30 3.1 :31 3.1,32 3.1.33 3.1.34 3.,1.35 3.1.36 3.1.37 3.1.38 3.1.39 3.1.40 3.1.41 3.1.42 3.1.43 3.1.44 3.1.45 3.1.46 3.1.47 3.1.48 3.1.49 3.1.50 3.1.51 3.1.52 3.1.53 3.1.54 3.1.55

JENIS PEMERIKSAAN 3 Acinobacter calcoaceticus Aeromonas hydrophila ~ Aeromonas sob ria Baccilus anthraxis Baccilus cereus Bacteroides fragilis Bordetela petusis Bordetela parapertusis Bordetela bronchiseptica Borrelia recurentis Branhameila catarhalis Brucella abortus Brucella canis rickettsia Brucella melitensis Brucella suis Compylobacter jejuni Chlamydia psittachi Chlamydia tracchomatis Citrobacter spp Clostridium botulinum Clostridium difficile Clostridium haemolyticum Clostridium histolyticum Clostridium novyii Clostridium perfringens Clostridium septicum Clostridium sordeli Clostridium sporogenes Clostridium tetani Clostridium welchii Coliform MPN Corynebacterium diphteriae Corynebacterium pseudo diphterium Corynebacterium jeikeium Edwardsiella arizona Edwardsiella tarda Erysipelothrix rhusioppathiae Enterobacter spp Enterococcus E. coli Fransiella novicida Fusobacterium necrophorum Haemophilus ducreyi Haemophilus influenzae Helicobacter pylori Klebsiella pneumoniae Klebsiella oxytoca Klebsiella ozaenae Klebsiella rhenoscleromatis Legionella preumophila Leptospira spp. Listeria monocytogenes Mycobacterium atypic Mycobacterium leprae mikroskopis Mycobacterium tuberculosa/BTA mikrokonis (SPS)

1
Bakteri,Mikoplasma, Ricketsia

4'
Rp~ Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp / 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 40.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 15.000 30.000

-

-

KELOMPOK 1

KODE 2 3,1.56 3.1.56 3.1.57 3.1.58 3.1.59 3.1.60 3.1.61 3.1.62 3.1.63 3.1.64 3.1.65 3.1.66 3.1.67 3.1.68 3.1.69 3.1.70 3.1.71 3.1.72 3.1.73 3.1.74 3.1.75 3.1.76 3.1.77 3.1.78 3.1.79 3.1.80 3.1.81 3.1.82 3.1.83 3.1.84 3.1.85 3.1.86 3.1.87 3.1.88 3.1.89 3.1.90 3.1.91 3.1.92 3.1.93 3.1.94 3.1.95 3.1.96 3.1.97 3.1.98 3.1.99 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.7 3.2.8 3.2.9 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.3.6

JENIS PEMERIKSAAN 3 Mycobacterium tuberculosa kultur Mycobacterium avium Mycobacterium bovis Mycobacterium fermentes Mycobacterium homonis Mycobacterium pneumoniae Mycobacterium urealiticus Neisseria gonorrhoea Neisseria meningitidis Nocardia asteroides Nocardia braziliensis Nocardia caviae Nocardia farcinica Proteus spp. Providencia spp. Pseudomonas aeroginosa Pseudomonas cocovenenans PPNG Pneummocytis carinii Penicilium marnefei Rodococcus equi Salmonella spp, Shigella boydii Shigella dysentriae Shigella flexneri Shigella sonnei Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus haemolyticus Staphylococcus saprophiticus Staphylococcus alpha haemolyticus Staphylococcus beth a haemolyticus Serratia marcescens Streptococcus pneumoniae Treponema pallidum Vibrio cholera Vibrio NAG Vibrio parahaemolyticus Yersinia enterocolitica Yersinia pestis Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Sensitivity test Colitinja MPN TPC/Angka kuman

TARIF PEMERIKSAAN

...

-,

4 70.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 50.000 40.000 40.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 12.000 20.000 12.500 40.000 30.000 12.500 12.500 75.000

~

'1>_'"

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

Parasit

Amueba spp Cacing/telur cacing Larva A.duodenale/N,amecicus,s.strecoralis,T.orientalis Mikrofilaria spp. Plasmodium spp. Sarcoptes scabei Schistosoma spp. Trichomonas spp. Farces Lengkap Candida Jamur sistemik Jamur subcutan/dibawah kulit Jamur superfisial Sel ragilYeast Histoplasma capsulatum

Jamur

,

~~.

IMUNOSEROLOGI KELOMPOK 1 Bakteri ,Mikoplasma, Ricketsia KODE 2 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.9 4.1.10 4.1.11 4.1.12 Anti Streptolysin Titer O/ASTO Chlamydia Helicobacter Leptospira Salmonella typhi,S.paratyphi Treponema Treponema - TPHA Treponema - VDRURPR polyori JENIS PEMERIKSAAN 3 TARIF PEMERIKSAAN 4

<.~
Rp Rp

45.000 40.000 40.000 40.000 20.000 30.000 30.000 30.000

~
A,B, dan ClWidal

Rp Rp Rp Rp Rp

Parasit

4.2.3 4.2.4 4.2.5

Toxoplasma Toxoplasma, Toxoplasma, Anti Toxo IgG Anti Toxo IgM

Rp Rp Rp

100.000 100.000 100.000

Virus

4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.4.5 4.4.6 4.4.7 4.4.9 4.4.12 4.4.13 4.4.14 4.4.15 4.4.16 4.4.17 4.4.18 4.4.19 4.4.20
4.4.22

Denguee virus CampaklMeasles Campak Jerman/Rubella Campak Jerman/Rubella Campak Jerman/Rubella Cytomegalo virus IgM Gondongan/Mump/Parotitis HAV,Anti HAV IgM HBV, Anti HBc HBV, Anti HBc IgG HBV, Anti HBc IgM HBV, Anti Hbe HBV, Anti Hbs HBV, HbeAg HBV, HbsAg HCV, Anti HCV Hepatitis Delta
HIV, Anti HIV

Rp Rp Rp IgG IgM Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

100.000 100.000 100.000 100.000 150.000 150.000 100.000 65.000 100.000 200.000 200.000 200.000 75.000 150.000 65.000 65.000 65.000

Rp
Rp Rp Rp Rp Rp sel CD4 Rp Rp

40.000
92.000 92.000 92.000 92.000 100.000 105.000 100.000

4.4.24 4.4.25 4.4.26 4.4.27 4.4.30 4.4.31 4.4.34

HSV I, Anti HSV IlgG herpes HSV I, Anti HSV I IgM herpes HSV II, Anti HSV IIlgG Herpes HSV II, Anti HSV IllgM Herpes Polio Pemeriksaan Rabies

KELOMPOK 1

KODE 2 4.4.99.1 4.4.99.2 4.4.99.3 4.4.99.4 4.4.99.5 4.4.99.6 Hepatitis B, Aglutinasi

JENIS PEMERIKSAAN 3

TARIF PEMERIKSAAN 4 Rp Rp 24.500 50.000 40.000 280.000 300.000 640.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 15.000 75.000 87.500 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 87.500 150.000 100.000

Hepatitis B Makro Elisa HIV,(Rapid test) HIV RUIA (Radio Imuno Assay) Toxoplasma (Metode fat)

~~

Rp c-Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

HIV Wb (Westen Blood) Alfa feto protein IAFP Anti Imunoglobulin Anti Imunoglobulin Anti Imunoglobulin Anti Imunoglobulin Anti Imunoglobulin Anti Imunoglobulin Anti Imunoglobulin A A 0 E G M Total

Non jasad Renik

4.5.1 4.5.5 4.5.5 4.5.6 4.5.7 4.5.8 4.5.9 4.5.10 4.5.13 4.5.14 4.5.18 4.5.28 4.5.29 4.5.30 4.5.31 4.5.32 4.5.33 4.5.38 4.5.39 4.5.40 4.5.99.1 4.5.99.2

Beta HCG, tes kehamilan Beta HCG , penanda tumor C Reaktive Protein Imunoglobulin Imunoglobulin Imunoglobulin Imunoglobulin Imunoglobulin Imunoglobulin A 0 E G M total

Prostatic Acid Phospatase/PAP Prostat Spesifik Antigen IPSA Rhematoid Faktor IRF Anti CCP Troponin

E. KIMIA KESEHAT AN
-,

KELOMPOK

KODE

JENIS PEMERIKSAAN

,TA~ 4 1.500 1.500 10.000 20.000 4.000 2.500 25.000 25.000 15.000 25.000 3.000 25.000 25.000 4.000 10.000

PEMERIKSAAN

1

2 6.1:1 6.1.2 6.1.3 6.1.4 6.1.5 6.1.6 6.1.7 6.1.8 6.1.9 6.1.10 6.1.11 6.1.12 6.1.13 6.1.14 6.1.99.1 Bau Rasa Suhu Wama Benda terapung Daya hantar listrik Debu Kebisingan Kecerahan/kejernihan Kekeruhan Lapisan minyak

3

Fisika

~

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

Padatan tersuspensi/zat tersuspensi Zat padat terlarut Zat terendap Salinitas

Anorganik logam (Spektrofometril
Kolorimetril

6.2.1 6.2.2 6.2.3

Aluminium Antimon (Sb) Arsen

Rp Rp Rp

25.000 25.000 25.000

Titrimetri)

6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.2.7 6.2.8 6.2.9 6.2.10 6.2.11 6.2.12 6.2.13 6.2.14 6.2.15 6.2.16 6.2.17 6.2.18 6.2.19 6.2.20 6.2.21 6.2.22 6.2.23 6.2.24

Barium Besi Boron Kadmium Kesadahan CaC03 Kobalt Kromjumlah Krom valensi 6 Mangan Natrium Nikel Perak Raksa Residual sodium carbonate Selenium Seng Sodium Absorbtion Ratio/SAR Strontium
Ternbaqa

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

25.000 25.000 25,000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000

Timah Timbal

KELOMPOK 1

KODE 2

JENIS PEMERIKSAAN 3

TARlF
PEMERiKSMN 4
"I

~/
Anorganik logam (Spektrofometri Serapan Atom) 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.2.7 6.2.8 6.2.9 6.2:tQ 6.2.11 6.2.12 6.2.13 6.2.14 6.2.15 6.2.16 6.2.18 6.2.19 6.2.20 6.2.21 6.2.22 6.2.23 6.2.24 6.2.99.1 6.2.99.2 6.2.99.3 Aiuminium Antimon (Sb) Arsen Barium Besi Boron Kadmium Kalsium Kobalt
~<l\\\ \\!,.\\\\~\;\

Rp Rp Rp

70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000

.

~

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

Krom valensi 6 Mangan Natrium Nikel Perak Raksa Selenium Seng Silikon Strontium Tembaga Timah Timbal Kalium Lithium Magnesium

Anorganik non logam
(Spetrofometril K%rimetrifTitrimetri GravimetrilElektrometri

6.3.1 6.3.2 6.3.4 6.3.5 6.3.6 6.3.7 6.3.8 6.3.9 6.3.10 6.3.11 6.3.12 6.3.13 6.3.14 6.3.15 6.3.16 6.3.17 6.3.18

Amoniak bebas/Total Asam BoratiGaramnya Boron C02 agresif Derajat keasaman/pH Flurida Fosfat Kalium klorat Karbon monoksida Kebasaan CaC03 Kebutuhan biOJogioksigen 5 hari pd 200C sebagai 02/80D Kebutuhan k,miawi akan oksigeniCOD Klor bebas Klorida Nitrat Nitrit Oksidan (03"

Rp
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

41000
25.000 25.000 25.000 10.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 6.000 25.000 35.000 35.000 25.000

.

Rp

KELOMPOK

KODE 2

JENIS PEMERIKSAAN 3

TARIF PEMERIKSAAN 4

1

6.3.19 6.3.20 6.3.21 6.3.22 6.3.23 6.3.24 6.3.25 6.3.26 6.3.27 6.3.28 6.3.29 6.3.30 6.3.99.1 6.3.99.2 6.3.99.3 6.3.99.4 6.3.99.5

Oksigen

Nitrogen (Nox)

Rp Rp Rp

25.000 25.000 20.000 10.000 40.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 47.000 25.000 25.000 25.000 25.000

Oksigen terabsorbsi Oksigen teriarut Satinitas Sianida Sisa klor Sulfat Sulfur Dioksida Sulfida sebagai H2S Zat pengawet, Zat pengawet, Natrium nitrit Natrium nitrat dengan Kmn04

~

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

Zat yang teroksldasl Nitrogen Total Fosfor total Hidrokarbon Karbon Dioksida Karbon Organik Total

Pestis ida (KL T)

6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.4.4 6-.4.5 6.4.6

Bipiridil, Paraquant Bipiridil lain Karbamat, Karbamat, Karbamat, Karbamat, Karbamat, Karbamat, Karbamat, Karbamat Aldikarb BPMC Karbaril Kabofuran MIPC Propoksur uji kholinesterase lain Diazinon DiklorvoslDDVP Diklorofos Dimetoat Fenitrotion Fention Fentoat Karbofenotion Klorpirifos Kuinalfos Leptofos Maiation Metil Pirimifos Monokrotofcs T emotes L;l k.'1ci.:-:es:erase

Rp Rp Rp' Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000

:

6.4.7 6.4.8 6.4.9 6.4.10 6.4.11 6.4.12 6.4.13 6.4.14 6.4.15 6.4.16 6.4.17 6.4.18 6.4.19 6.4.20 6.4.21 6.4.22 6.4:23 6.4.24 6.4.25 6.4.26

Organofosfat, Organofosfat, Organofosfat, Organofosfat, Organofosfat, Organofosfat, Organofosfat, Organofosfat, Organofosfat, Organofosfat, Organofosfa'. Organofosfat, Organofosfat, Organofosfat. Organofosfat Orqanotcsfat.

~

KELOMPOK·

KODE 2

JENIS PEf,IIERIKSAAN 3

1

TARIF PEMERIKSMN 4

6.4.27 6.4.28 6.4.29 6.4.30 6.4.31 6.4.32 6.4.33 6.4.34 6.4.35 6.4.36 6.4.37 6.4.38 6.4.39

Organofosfat Organoklorin, Organoklorin, Organoklorin, Organoklorin, Organoklorin, Organoklorin, Organoklorin, Organoklorin, Organoklorin, Organoklorin, Organoklorin, Organoklorin

lain Aldrin SHC/Gamma DDT Dieldrin Endosulfan Endrin Heptaktor/Heptaktor Klordan metoksiktor PCP Toksafen lain epoksid HCH/Lindan

Rp Rp

90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000

~

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

Pestisida(KG)

6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.4.4 6.4.5 6.4.6 6.4.7 6.4.8 6.4.9 6.4.10 6.4.11 6.4.12 6.4.13 6.4.14 6.4.15 6.4.16 6.4.17 6.4.18 6.4.19 6.4.20 6.4.21 6.4.22 6.4.23 6.4.24 6.4.25 6.4.26 6.4.27 6.4.28 6.4.29 6.4.30 6.4.31
,
I

Bipiridil, Paraquant Bipiridillain Karbamat, Karbamat, Karbamat, Karbatnat, Karbamat, Karbamat, Karbamat, Karbamat Aldikarb BPMC Karbaril Kabofuran MIPC Propoksur uji kholinesterase lain Diazinon

Rp Rp Rp Rp Rp RI;> Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp. Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp HCH/Lindan Rp Rp Rp

200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.doO 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000

Organofosfat,

Organc,>fosfat, DiklorvoslDDVP Organofosfat, Organofosfat, Organofosfat, Organofosfat, Organofosfat, Organofosfat, Organofosfat, Organofosfat, Organofosfat, Organofosfat, Organofosfat, Organofosfat, Organofosfat, Organofosfat, Organofosfat Organoklorin, Orqanoklorin, Orqancs.orin. Organo,;!orDiklorofos Dimetoat Fenitrotion Fention Fentoat Karbofenotion Klorpirifos Kuinalfos Leptofos Malation Metil Pirimifos Monokrotofos Temofos Uji kholinesterase lain Aldrin SHC/Gamma
............ ...,..
l.."ol....,.ii

:>e :~:.

-

KELOMPOK 1

KODE 2

JENIS PEMERIKSAAN 3

TAR~ PEMERIKSAAN 4

6.4.32 6.4.33 6.4.34 6.4.35 6.4.36 6.4.37 6.4.38 6.4.39 6.5.1

Organoklorin, Endosulfan Organoklorin, Endrin Organoklorin, Heptaktor/Heptaktor epoksid Organoklorin, Klordan Organoklorin, rnetoksiktor Organoklorin, PCP Organoklorin, Toksafen Organoklorin lain Asam Formiat Asam Salisilal Benzene Benzol ..(~)pyrene Detergen Dikloretan Fenol Formaldehid, Formalin Heksa kloroform Hidrokarbon Karbon kloroform ekstrak Kloroform Metil alkohol Minyak bumi Minyak dan lemak Minyak mineral Minyak nabati PCB 2,4 ,6-Triklorofenol Zat organik (KMn04) Zat pemanis, Sakarin Zat pemanis, Siklamat Zat pemanis, Sorbitol Zat pengawet, Asam Benzoat Zat pengawet, Asam Sorbat Pengawet dilarang, Boraks Pengawet dilarang, Formalin

Rp Rp Rp

200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 25.000

~

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

Organik lain (KLT/Spektrofotometrl)

6.5.2
6.5.3 6.5.4 6.5.5 6.5.6 6.5.7 6.5.8 6.5.9 6.5.10 6.5.11 6.5.12 6.5.13 6.5.14 6.5.15 6.5.16 6.5.17 6.5.18 6.5.19 6.5.20 6.5.21 6.5.22 6.5.23 6.5.24 6.5.25

25.000
25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000

6.5.26

Zat Pengawet, Meti! p-hidroksi benzoat

6.5.27
6.5.28 6.5.29 6.5.30 6:5.31 6.5.32 6.5.33 6.5.34

Zat Pengawet, propil p-hidroksi benzoat
Zat Pengawd, propil p-hidraesi Zat Warna Asing, Auramine (CI Basic Yellow 2) Zat Warna Asing, Alkanet Zat Warr.a Asing. utter Yellow (CI Solvent Yellow 2) Zat Wama As.lr>9.Black-7984 (food Black 2) Zat Warna ,A.s~. B~ Umber (Pigment Brown 7) Zat Warna ,As-::; C~-.sc'(:ir.e fel Basic Oranae 2)

25.000
25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000

KELOMPOK 1

KODE 2 6.5.35 6.5.36 6.5.37 6.5.38 6.5.39 6.5.40 6.5.41 6.5.42 6.5.43 6.5.44 6.5.45 6.5.46 6.5.47 6.5.48 6.5.49

JENIS PEMERIKSAAN 3

l'A~.
PENIERIKSAAN 4 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp' Rp Rp 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000

lat Wama
latWama

Asing, Chrysoidine

3 (CI Basic Yellow 8)

Asing, Citrus Red No.2

Zat Wama Asing, Zat Wama Asing, Fast Red E (CI Food Red 4) Zat Wama Asing, Fast Yellow AS (CI Acid Green no. 3)

la! Warna lat

Asing, Guinea Green B (CI Food Blue No.4) Blue RS (CI Food No.4 )

Wama Asing, Indanthene

Zat Warna Asing, Magenta (CI Basic Violet 14) Zat Warna Asing. Metanil Yellow (Ext.D 7 C Yellow No.1)

lat Warna lat Warna lat

Asing, Oil Orange SS (CI Solvent Orange 2) Asing, Oil Orange XO (CI Solvent Orange 7)

Warna Asing. Oil Orange SS (CI Solvent Orange 5)

Zat Warna Asing, Oil Orange SS (CI Solvent Orange 6) Zat Warna Asing, Orange G (CI Food Orange 4)

lat Warna

Asing, Orange GGN (CI Food Orange 2)


Organik lain (KG)

6.5.50 6.5.51 6.5.52 6.5.53 6.5.54 6.5.55 6.5.56 6.5.57 6.5.58

Zat Warna Asing, Orange G (CI Food Orange 2) Zat Warna Asing, Orchildan dan Orcein

25.000 25.000
25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000

Zat Warna Asing, ponceau 3 R (CI Red 1) Zat Warna Asing, Ponceau Sx (CI Food Red 1 ) Zat Wama ASing, Ponceau 6 R (CI food red 8 ) Zat Warna Asing, Rodamin B (CI food Red 15)

Zat Warna Asing, Sudan 1 (CI Solvent Yellow 14) Zat Warna Asing, Scarlet GN Zat Warna Asing, Violet 6 B

6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.5.4 6.5.5

Asam Formiat Asam Salisilat Benzene Benzol (a) pyrene Detergen Diklore!an Fenol Forrnaldehid, Formalin

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp ekstrak Rp Rp Rp Rp

200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000

6.5.6 6.5.7 6.5.8 6.5.9 6.5.10 6.5.11 6.5.12 6.5.13 6.5.14

Heksa kloroform Hidrokarbon Karbon kloroform Kloroform Meti! alkohol Minyak bumi Minyak dan it'mak Minyak mineral Minyak nabati

6.5.15
6.5.16 6.5.17 6.5.18 6.5.19 6.5.20 6.5.21

Rp
Rp Rp Rp Rp

200.000
200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000

PCB
2,4,6- Tr.k)cro7e:i:. Za! orgar.,k KY:;C';,

Zat pernan s Sa<.a:--

.

Rp Rp

----.------------~--------------------------

KELOMPOK 1

KODE 2 6.5.22 6.5.23 6.5.24 6.5.25 Zat pemanis, Zat pemanis,

JENIS PEMERIKSAAN 3 Siklamat Sorbitol

TARIF PEMERIKSAAN 4 Rp Rp Rp Rp 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000

lat pengawet, Asam Benzoat lat pengawet, Asam Sorb at
Pengawet Pengawet dilarang, Boraks dilarang, Formalin Meti! p-hidroksi benzoat

~

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp' Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

6.5.26 6.5.27 6.5.28 6.5.29 6.5.30 6.5.31 6.5.32 6.5.33

Zat Pengawet,

lat Pengawet, propil p-hidroksi benzoat
Zat Pengawet, propil p-hidraesi (CI Basic Yellow 2)

Zat Warna Asing, Auramine

lat Warna Asing, Alkanet
Zat Warna Asing, utter Yellow (CI Solvent Yellow 2) Zat Warna Asing, Black 7984 (food Black 2) Brown 7)

Zat Warna Asing, Burn Umber (Pigment Zat Warna Asing, Chrysoidine Zat Warna Asing, Chrysoidine

6.5.34 6.5.35 6.5.36 6.5.37 6.5.38 6.5.39 6.5.40 6.5.41 6.5.42 6.5.43 6.5.44 6.5.45 6.5.46 6.5.47 6.5.48 6.5.49

(CI Basic Orange 2) 3 (CI Basic Yellow 8)

lat Warna Asing, Citrus Red No.2
Zat Warna Asing,

lat Warna Asing, Fast Red E (CI Food Red 4) lat Warna Asing, Fast Yellow AB (CI Acid Green no. 3)
Zat Warna Asing, Guinea Green B (CI Food Blue No.4) Zat Warna Asing, Indanlhene Blue RS (CI Food No.4 )

Zat Warna Asing, Magenta (CI Basic Violet 14) Zat Warna Asing, Metanil Yellow (Ext.D 7 C Yellow No.1) Zat Warna Asing, Oil Orange SS (CI Solvent Orange 2) Zat Warna Asing, Oil Orange XO (CI Solvent Orange 7)

lat Warna Asing, Oil Orange SS (CI Solvent Orange 5)
Zat Warna Asing, Oil Orange SS (CI Solvent Orange 6)

lat Warna Asing, Orange G (CI Food Orange 4)
Zat Warna Asing, Orange GGN (CI Food Orange 2)

6.5.50 6.5.51 6.5.52 6.5.53 6.5.54 6.5.55 6.5.56 6.5.57 6.5.58

lat Warn a Asing, Orange G (CI Food Orange 2)
Zat Warna Asing, Orchildan dan Orcein

lat Warna Asing, ponceau 3 R (CI Red 1) lat Warna Asing, Ponceau Sx (CI Food Red 1 ) lat Warna Asing, Ponceau 6 R (CI food red 8 ) lat Warna Asing, Rodamin B (CI food Red 15)
Zat Warna Asing, Sudan 1 (CI Solvent Yellow 14) Zat Warna Asing, Scarlet GN Zat Warna Asing, Violet 6 B

F. TOKSIKOLOGI KELOMPOK KODEI
"

.:

--,

JENIS PEMERIKSAAN

TARIF PEMERIKSAAN

1
Obat

2 5,1,1 5.1.2 ,5.1.3 '5,1.4 5.1.5 5.1.6 5.1.7 5,1.8 5.1.9 5.1.10 5.1.11 5.1,12 5.1.13 5.1.14 5,1.15 5,1.16 5.1.17 5,1.18 5.1.19 5.1.20 5.1.21 5.1.22 5.1.23 5.1.24 5.1.25 5.1.26 5.1.27 5,1.28 5.1.29 5.1.30 5.1.31 5.1.32 5.1.33 5.1.34 5.1.35 5.1.36 5.1.37 5.1.38 5.1.39 5.1.40 5.1.41 5.1.42 5.1.43 5.1.44 5,1.45 5.1.46 5.1.47 5.1.48 5,1.49 5.1.50 5.1.51 5.1,52 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6 5.2.7 5.2.8 5.2.9 5,2.10 5.2.11 :: 2 '2 .. -- -

3
Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik, Aminofenazon Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik, Antalgin Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik, Asetasol Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik, Asam Mefenamat Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik, CoJ.chisin Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik, Fenilbutazon Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik, Indometasin Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik, parasetamol Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik, Peroksikam Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik, salisilamid Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik lain Antidepresi, Amitriptilin Antidepresi, Doksepin Antidepresi, Imipramin Antidepresi, Klomipramin Antidepresi, Nortriphiiin Antidepresi lain Antiepilepsi, Antikonvulsi, Fenobarbital Antiepilepsi, Antikonvulsi, fenitoin Antiepilepsi, Antikonvulsi, karbamazepin Antiepilepsi, Antikonvulsi, asam Valproat Antiepilepsi, Antikonvulsi lain Antihisthamin, Difenhidramin Antihisthamin, Klorfeniramin Antihisthamin, Prometazin Antihisthamin, Siproheptadin Antihisthamin lain Antimalaria, Antiparasit, Cinchonidin Antimalaria, Antiparasit, Dietilkarbamazin Antimalaria, Antiparasit, Kinina Antimalaria, Antiparasit, Kloroquin Antimalaria, Antiparasit lainnya Antipsikotik, Flufenazin Antipsikotik, Klorpromazin Antipsikotik, Promazin Antipsikotik, Tioridazin Antipsikotik lain Antiseptik sal, kemlh.asarn nalidiksat Antiseptik sal, kemih, Nitrofurantoin Antiseptik sal, kemih lain Antituberkulosis, etambutol Antituberkulosis, INH Antituberkulosis, Pirazinnamid Antituberkulosis lain Kardiovaskuler, Asebutotol Kardiovaskuler, Digoksin Kardiovaskuler, Kuinidin Kardiovaskuler, Propranolol Kardiovaskuler, Verapamil Kardiovaskuler lain Antituberkulosis, Rifampisin Amphetamin Barbiturate Benzoadiazepin Canabinoid Cacaina Morfin Methadone Methaphetamine Alkohol Kanabinoid, Marijuana Narkotika, Methadone Narkctika, Morphine s:·....... sa. Cocaine ~a...,1 i Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp; Rp Rp Rp Rp

4 25,000 25.000 25,000 25.000 25.000 25.000 25.000 25,000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25,000 25,000 25,000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 . 2::: I"~~
._."


Bahan Napza dan Doping ( Rapid Test)

~

I

--

=-

R_~

--.,

,,-

~..!.

KELOMPOK KODE JENIS PEMERIKSAAN

-~

TARlF
PEMERIKSAAN

1
Toksin (KL T/Spektrofometri IKolorimetri)

2 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4 5.4.5 5.4.6 5.4.7 5.4.8 5.4.9 5.4.10 5.4.11 5.4.12 5.4.13 5.4.14 5.4.15 5.4.16 5.4.17 5.4.18 5.4.19 5.4.20 5.4.21 5.4.22 5.4.23 5.4.24 5.4.25 5.4.26 5.4.27 5.4.28 5.4.29 5.4.30 5.4.31 5.4.32 5.4.33 5.4.34 5.4.35 5.4.36 5.4.37 5.4.38 5.4.39 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4 5.4.5 5.4.6 5.4.7 5.4.8 5.4.10 5.4.11 5.4.12 5.4.13 5.4.14 5.4.15 5.4.16 5.4.17 5.4.18 5.4.19 5.4.20 5.4.21 5.4.22 5.4.23 5.~.24
::. J

3
Aflatoksin Asam Bongkrek Toksalbumin Toksoflavin Bipiridil, Paraquant Bipiridillain Karbamat, Aldikarb ~ Karbamat, BPMC Karbamat, Karbaril Karbamat, Kabofuran Karbamat, MIPC Karbamat, Propoksur Karbamat, uji kholinesterase Karbamat lain Organofosfat, Diazinon Organofosfat, Diklorvos/DDVP Organofosfat, Diklorofos Organofosfat, Dimetoat Organofosfat, Fenitrotion Organofosfat, Fention Organofosfat, Fentoat Organofosfat, Karbofenotion Organofosfat, Klorpirifos Organofosfat, Kuinalfos Organofosfat, Leptofos Organofosfat, Malation Organofosfat, Metil Pirimifos Organofosfat, Monokrotofos Organofosfat, Temofos Organofosfat, Uji kholinesterase Organofosfat lain Organoklorin, Aldrin Organoklorin, BHC/Gamma HCH/Lindan Organoklorin, DDT Organoklorin, Dieldrin Organoklorin, Endosulfan Organoklorin, Endrin Organoklorin, Heptaktor/Heptaktor epoksid Organoklorin, Klordan Organoklorin, metoksiktor Organoklorin, PCP Organoklorin, Toksafen Organoklorin lain 8ipiridil, Paraquant Bipiridil lain Karbamat, Aldikarb Karbamat, BPMC Karbamat, Karbaril Karbamat, Kabofuran Karbamat, MIPC Karbamat, Propoksur Karbamat lain Orqanofostat, Diazinon Organofosfat, Diklorvos/DDVP Organofosfat, Diklorofos Organofosfat, Dimetoat Organofosfat, Fenitrotion Organofosfat, Fention Organofosfat, Fentoat Organofosfat, Karbofenotio~n Organofosfat, Klorpirifos Organofosfat. Kuinalfos Organofosfat. Leptofos Organofosfat, Malation Organofosfat, Metil Pirimifos :: ';3::ofosfat, Monokrotofos
»< ..... __ -..,..., ....t: ...... T

4
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp. Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

50.000 25.000 25.000 25.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 25.500 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 200.000 200.000 200.000 " 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000

Pestisida (KL T/Spektrofometri IKolorimetri)

....

Pestisida (KG/KC)

"""=.

<~

-

2:': ::: --- ---

______ --------- ..
KELOMPOK KODE JENIS PEMERIKSAAN

TARIF PEMERIKSAAN

2 5.4.26 5.4.27 5.4.28 5.4.29 5.4.30 5.4.31 5.4.32 5.4.33 5.4.34 5.4.35 5.4.36 5.4.37 5.4.38 5.4.39
Organik lain (Spektrofometril

3
Organofosfat, Uji kholinesterase Organofosfat lain Organoklorin, Aldrin Organoklorin, SHC/Gamma HCH/Lindan Organoklorin, DDT Organoklorin, Dieldrin Organoklorin, Endosulfan Organoklorin, Endrin Organoklorin, Heptaktor/Heptaktor epoksid Organoklorin, Klordan Organoklorin, metoksiktor Organoklorin, PCP Organoklorin, Toksafen Organoklorin lain Etanol Fenol Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

4 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 25.000 25.000 25.000 59.000 59.000 59.000 59.000 59.000 59.000 59.000 59.000 59.000 25.000 25.000 25.000 25.000

Kolorimetri)
Anorganik (Spetrofotomtril

5.5.1 5.2.2 5.5.2 5.6.1 5.6.2 5.6.3 5.6.4 5.6.5 5.6.6 5.6.7 5.6.8 5.6.9 5.6.10 5.6.11 5.6.12 5.6.13

I

MeW alkohol
Arsen Kadmium Krom Raksa Seng Tembaga Timah Timbal Jenis pemeriksaan Karbon monoksi Nitrat Nitrit Sianida Sulfida

Kolorimetri)

I
!

lain

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.