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Revista Tcnico-Cientfica do Grupo Hospitalar Conceio - ISSN 0102-9398

GRUPO HOSPITALAR CONCEIO

Diretoria
Joo Constantino Pavani Motta - Diretor Superintendente Gilberto Barichello - Diretor Administrativo e Financeiro Rogrio Amoretti - Diretor Tcnico

Conselho de Administrao
Gasto Wagner de Sousa Campos Humberto Srgio Costa Lima - Presidente Joo Constantino Pavani Motta Joaquim Dahner Kliemann Jorge Jos Santos Pereira Solla Lus Carlos Bolzan Osmar Gasparini Terra Rogrio Santanna dos Santos Rosa Anacleta Soares Vaz Carvalho

Conselho Fiscal
Bolivar Tarrag Moura Neto Reginaldo Muniz Barreto Valcler Rangel Fernandes

HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIO S.A. Gerente de Servios Auxiliares de Diagnstico e Tratamento Juarez Wolf Verba Gerente de Unidade de Internao Renato Soares Gutierrez Gerente de Pacientes Externos Luiz Ronaldo Huber Gerente de Administrao Sandro Depromocena Santander Gerente de Sade Comunitria Eno Dias de Castro Filho Gerente de Unidades de Apoio Eunice Virgina Lopes Silva GERENTE DE ENSINO E PESQUISA Jlio Baldisserotto

HOSPITAL CRISTO REDENTOR S.A. Gerente de Unidades de Internao Jorge Roberto dos Reis Gerente de Administrao Marina Ins Silva Gomes HOSPITAL DA CRIANA CONCEIO S.A. Gerente de Unidades de Internao Joo Vicente Bassols Gerente de Administrao Cristina Rimolo Simes HOSPITAL FMINA S.A. Gerente de Unidades de Internao Carlos Eduardo Nery Paes Gerente de Administrao Jos Pedro Silva da Luz

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Momento & Perspectivas em Sade


Volume 14 - Nmero 1/2 - JANEIRO/DEZEMBRO 2001 Publicao tcnico-cientfica do Grupo Hospitalar Conceio, sociedade annima de capital fechado com controle acionrio da Unio Federal e ligada Gerncia de Ensino e Pesquisa - GEP/GHC.

MOMENTO & PERSPECTIVAS EM SADE tem como escopo divulgar a experincia tcnico-cientfica dos profissionais do GHC e difundir conhecimentos, de qualquer origem, que contribuam para aperfeioar o momento e desenvolver tendncias de melhoria das perspectivas para a sade no Pas.

Momento & Perspectivas em Sade


Editores:
Airton Delduque Frankini Airton Stein Alberto S. Molinari

Conselho Editorial:
Alexandre Moretto Balduno Tschiedel Charly F.G. Camargo Cristiane Tovo Both Jos Luiz Pedrini Marlia Gerhardt de Oliveira Mnica Samrsla Emilio Moriguchi (PUCRS) Jorge Luiz de Lima Hetzel (FFFCMPA) No Zamel (Canad) George L. Irvin III (USA) Paulo R.S. Silva Ricardo O. Willhelm Romeu Warken Srgio M. Espinosa Srgio R. Guimares Schmidt Simone Faoro Bertoni Pedro Pimentel Filho Maria Ins Schmidt (UFRGS) Luciano Basto Moreira (ULBRA) Alberto Bujardon (Cuba) A. Diniz da Gama (Portugal)

CORRESPONDNCIA: os trabalhos para publicao, os livros para anlise e as revistas em permuta devem ser encaminhadas para "Momento & Perspectivas em Sade" Revista TcnicoCientfica do GHC - Servio de Editoria - Av. Francisco Trein, 596 - CEP 91350-200 - Porto Alegre-RS - Brasil - Telefone: 0 xx (51) 3361.1739 - e-mail: capcientifico@ghc.com.br
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unimed

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SUMRIO
Editorial ......................................................................................................................................... 06 Apresentao .................................................................................................................................... 07 Manual de Operacionalizao de Protocolos ............................................................................... 08

ARTIGOS ORIGINAIS / PROTOCOLOS CLNICOS


Diagnstico e Manejo da Ascite em Pacientes com Cirrose ................................................................................... 10 Cristiane Valle Tovo, Bruno Galperim, Gianfranco Lardi, Gilberto Ordovs Santos, Julio Hocsman, Paulo Roberto Barbosa Soares, Paulo Roberto Lerias de Almeida Diagnstico Diferencial das Hepatites ..................................................................................................................... 16 Cristiane Valle Tovo, Bruno Galperim, Gianfranco Lardi, Gilberto Ordovs Santos, Julio Hocsman, Paulo Roberto B. Soares, Paulo Roberto Lerias de Almeida Protocolo de Leucemias Agudas do Adulto .............................................................................................................. 19 Dra. Lbia Pinto Villela; Dra. Sabrina Corazza Wisinteiner Ateno Sade da Gestante de Baixo Risco ........................................................................................................... 23 Maria Lucia Medeiros Lenz, Silvia Takeda, Rui Flores, Idiana Luvison, Daniela Wilhelms, Carmem Fernandes, Maria Amlia Vidal, Renata Pekelman, Margarita Diercks, Srgio Espinosa, Paola Arantes Manejo da Dor no Cncer ........................................................................................................................................... 30 Martha Helena, Zuardi Newton Barros Protocolo para Tratamento do Estado de Mal Epilptico do Adulto ....................................................................... 36 Ronald Franke Hemorragia Digestiva Alta ......................................................................................................................................... 41 Cristiane Valle Tovo, Bruno Galperim, Gianfranco Lardi, Gilberto Ordovs Santos, Julio Hocsman, Paulo Roberto B. Soares, Dra. Judite Dietz, Dr. Sidnei Henrique Pardo, Dr. Setsuo Sekine Manejo das Leses Suspeitas de Neoplasia Cervical .............................................................................................. 47 Clia Bertinetti Bandeira, Leo Francisco Limberger, Paulo Agostinho Damiani, Margarete Rosa, Rejane Ferraz, Luciana Silveira Campos Doena Arterial Obstrutiva Crnica das Extremidades ....................................................................................... 57 Airton Delduque Frankini, Marco Aurlio Cardozo Protocolo de Manejo do Choque Hipovolmico no Paciente Traumatizado ............................................................ 63 Andr Ricardo DAvila

Normas para Publicao de Artigos na Revista Momento & Perspectivas em Sade ............. 69

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EDITORIAL
A produo cientfica na rea da sade busca afirmar a integralidade entre a assistncia, o ensino e a pesquisa. Desta maneira, com satisfao que damos continuidade publicao da Revista TcnicoCientfica do Grupo Hospitalar Conceio, que ao longo dos anos procura divulgar parte da nossa produo de conhecimentos. O nmero atual d seqncia temtica de protocolos clnicos construdos por profissionais dos nossos Hospitais e do Servio de Sade Comunitria e revela uma faceta importantssima das prticas assistenciais que ocorrem em nossa Instituio: a produo local de saberes em sade. A afirmao das aes assistenciais fundamentadas em protocolos clnicos, discutidos e homologados atravs de evidncias e sustentados por prticas concretas, tem se transformado em um importante instrumento para o trabalho mdico e os cuidados multiprofissionais de ateno e reabilitao das pessoas doentes. Juntamente com um rigoroso controle econmico dos gastos efetuados e a cuidadosa avaliao da incorporao tecnolgica, os protocolos clnicos compem uma das principais formas de alcanar sucesso na administrao dos servios de sade. Para este objetivo fundamental, contudo, tambm necessria a mobilizao e a participao de todo o grupo funcional da instituio considerada e isso o que buscamos atualmente. Em consonncia com as diretrizes do SUS e do Ministrio da Sade, a atual Diretoria do Grupo Hospitalar Conceio tem orientado todos os seus esforos para a integralidade da ateno sade das pessoas, tendo na humanizao das prticas o seu eixo e buscando tirar o foco exclusivo da doena e dos procedimentos. A integralidade pressupe a garantia de que todos os recursos e tecnologias necessrias e existentes sejam disponibilizados ao cuidado, inaugurando uma outra tica nos processos de trabalho. A nossa revista cientfica Momento & Perspectiva em Sade tem um importante papel na divulgao do que produzimos, na socializao de informaes e conhecimentos, bem como na integrao entre os profissionais de todas as categorias do nosso complexo hospitalar e de sade. Reafirmamos assim a nossa satisfao com mais este nmero da Revista, desejando que continue cumprindo, junto aos leitores, com os seus objetivos cientficos e culturais. Rogrio Amoretti Diretor Tcnico do GHC

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APRESENTAO
Os editores da Momento & Perspectivas em Sade, revista do GHC, encerram esta edio com o segundo volume que segue publicando os Protocolos Institucionais do Grupo Hospitalar Conceio, com o apoio da Federao das Cooperativas Mdicas do Rio Grande do Sul. um passo audacioso, na tentativa de difundir este projeto de Protocolos Baseado em Evidncias, produzidos pelo corpo tcnico do GHC. Este projeto, coordenado pela Gerncia de Ensino e Pesquisa(GEP/GHC), viabiliza o cumprimento de uma das misses da nossa Instituio, que o de criar normas e polticas de sade para o SUS. Permite tambm creditar aos autores o devido reconhecimento cientfico pela sua produo, divulgando nesta revista de circulao nacional, a excelncia do trabalho desenvolvido no GHC. Estes editores se mantm no firme propsito de cumprir a periodicidade da nossa publicao e para tanto j estamos preparando a prxima edio, tambm contemplando os protocolos aqui desenvolvidos. Os editores agradecem os autores pelo trabalho que exigiu deles, transformar estes protocolos no formato de artigos, adequados para sua publicao na nossa revista, respeitando o padro de publicao cientfica, indispensvel para a sua indexao futura. Os editores

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MANUAL DE OPERACIONALIZAO DE PROTOCOLOS


GERNCIA DE ENSINO E PESQUISA - GEP/GHC
A apresentao dos protocolos deve incluir os seguintes itens: 1) definio do problema (doena ou condio) 2) justificativa para o tema (incluindo epidemiologia do problema e/ou local de referncia para o atendimento de determinada doenca) 3) algoritmo 4) descrio do manejo diagnstico e teraputico, como anotaes 5) como ser realizado a referncia e contrareferncia do problema 6) bibliografia, segundo o padro Vancouver, referida nas anotaes e discusses, relacionados com o elemento grafico pela numerao. Enumeramos a seguir seis passos para o desenvolvimento do protocolo. PASSO 1 Escolhido o tema, verifique se o problema tem interface direta com outra especialidade. Caso exista, sugerimos realizar o trabalho em conjunto. PASSO 2 Elabore justificativa para escolha do tema, avaliando: Magnitude (o quanto freqente a condio) Transcendncia (gravidade do problema) Vulnerabilidade (o quanto efetivo o tratamento ) PASSO 3 Relate as evidncias e suas fontes bibliogrficas pesquisadas na literatura mdica, segundo critrios do padro Vancouver. No anexo 1 so apresentadas informaes sobre o acesso a Biblioteca Cochrane. No anexo 2 podem ser encontrados endereos na Internet que auxiliam na procura de informaes mdicas. PASSO 4 Informe sobre os Nveis de Evidncia encontrados. No anexo 3 so apresentadas as tabelas que definem os nveis de evidncia: Tabela 1 Qualificao das evidncias clnicoepidemiolgicas.
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Tabela 2 Graus de recomendao de condutas mdicas. PASSO 5 Organize o trabalho em Algoritmos (modelo de formulao) No anexo 4 encontra-se a definio e os smbolos e padres dos algoritmos. No anexo 5 apresentado um modelo de algoritmo. PASSO 6 Enumere as consultadas.

referncias

bibliogrficas

COMO ACESSAR A BIBLIOTECA COCHRANE Est disponibilizado na Biblioteca do GHC acesso a biblioteca Cochrane a partir do banco de dados da Bireme. O acesso atravs do endereo www.bireme.br/cochrane/ SITES DA INTERNET DA MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS Endereo eletrnico Comentrios http://www.cebm.jr2.ox.ac.uk Centro de MBE de Oxford http:// www. Cochrane.co.uk Cochrane Library http: // www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/ Bandolier http://www.guideline.gov Apresenta protocolos (guidelines) para diversos problemas clnicos http://www.icsi.org Apresenta uma srie de protocolos de utilidade para a prtica mdica http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/trawling.html Fornece o endereo eletrnico de diversos sites Relacionados medicina baseada em evidncia http://www.cche.net Fornece uma coleo de artigos do Evidence-based Medicine Working Group Publicados no JAMA http://www. Ncbi.nih.gov/pubmed/ MEDLINE http://healthgate.com MEDLINE http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/

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Relatrio de intervenes efetivas de acordo com o grupo de trabalho do Sistema de Sade Ingls http://hiru.mcmaster.ca Um site que apresenta instrumentos para para introduzir conhecimentos em medicina baseada em evidncia http://www.tripdatabase.com Um site muito til para revisar protocolos

Quadro 2 Graus de recomendao de condutas mdicas Grau de recomendao Caractersticas A Pelo menos um estudo de nvel I B Pelo menos um estudo de nvel II C Pelo menos um estudo de nvel III ou dois de nvel IV ou V D Somente estudos de nvel VI Recomendaes de especialistas ALGORITMOS Definio: Instruo passo a passo para solucionar um problema. SMBOLOS PADRES E DEFINIES PARA OS ALGORITMOS 1) Oval cada algoritmo comea com um desenho oval, representando uma populao de pacientes com uma caracterstica definida, sintomas e queixas. Estes desenhos ovais tambm so chamados de quadro-clnico. 2) Crculo grande ou figura oval usado como sada, ou seja, a cada vez que um processo chega a uma etapa conclusiva. Deste elemento grfico, no partem flechas, figura de encerramento. 3) Hexagonal/Losango as decises clnicas mais importantes so representadas pelos hexgonos ou losangos, os quais tm somente dois possveis desfechos (pontos dicotmicos-yes-no decision point) 4) Retngulos grupos especficos do processo do atendimento, nos quais as intervenes diagnsticas ou teraputicas devem ser realizadas, so representadas pelos retngulos (Do boxes) 5) Crculos pequenos uma ligao com outra parte da diretriz clnica. Isto elimina a seta que iria para trs ou um entrecruzamento Os smbolos so conectados por flechas, uma nica flecha deixa um oval ou entra num hexgono ou retngulo. Duas flechas deixam um hexgono (ponto de deciso): uma indo para a direita habitualmente indicando uma resposta sim, e indo para baixo habitualmente indicando uma resposta no.

OUTROS SITES DE INTERESSE: American College of Physicians www.acp.org American Medical Association www.amaassn.org Current CME Reviews www.cme-reviews.com Hospital Virtual Brasileiro www.hospvirt.org.br InteliHealth www.intelihealth.com Intramed/InCor www.uol.com.br/intramed/incor Medical Matrix www.medmatrix.org Publicaes Eletrnicas em Medicina www.epub.org.br Revista Informtica Mdica www.epub.org.br/ informaticamedica Revista Intermedic www.epub.org.br/intermedic Universidade Estadual de Campinas www.nib.unicamp.br/cursos Universidade Federal de So Paulo www.virtual.epm.br Quadro 1 Qualificao das evidncias clnicoepidemiolgicas Nvel de Evidncia Caractersticas I Ensaio clnico randomizado com desfechos clinicamente relevantes, com adequado poder e mnima possibilidade de erro alfa Metanlises de ensaios clnicos de nvel II comparveis e com validade interna, com adequado poder final e mnima possibilidade de erro alfa. II Ensaio clnico randomizado com desfechos substitutos Anlise de hipteses secundrias de estudos de nvel I III Estudo quase-experimental com controles contemporneos selecionados por mtodo sistemtico independente de julgamento clnico Anlise de subgrupos de ensaios clnicos randomizados IV Estudo quase-experimental com controles histricos Estudos de Coorte V Estudos de casos e controles VI Sries de casos

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DIAGNSTICO E MANEJO DA ASCITE EM PACIENTES COM CIRROSE


Cristiane Valle Tovo * Bruno Galperim * Gianfranco Lardi * Gilberto Ordovs Santos * Julio Hocsman * Paulo Roberto Barbosa Soares * Paulo Roberto Lerias de Almeida **

MAGNITUDE
A prevalncia de peritonite bacteriana espontnea (PBE) e de suas variantes, a ascite neutroctica (polimorfonucleares>250 cls/mm3 com cultura da ascite negativa) e a bacterioascite (cultura da ascite positiva com pilorfonucleares <250 cls/mm3) em pacientes cirrticos varia 6,7 3 de 15 a 26% , sendo de 30% no nosso meio . A incidncia de infeces em pacientes cirrticos hospitalizados prxima a 45%, sendo responsvel por at 25% das mortes nesta 2,7 populao de pacientes . Por isso, a importncia da profilaxia das infeces nesta populao de pacientes.

ABSTRACT
Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) and its variants in cirrhotic patients are common, varying from 15 to 26%. Infections of other sites in cirrhotic patients occurs in 45%, and is responsible for 25% mortality in this population. These facts justify the profilaxy of infections. Refractory ascites results in a poor prognosis, with a mortality rate of 50% in one year. Treatment of ascites is as effective as 95%. In SBP, bacteriological response is obtained in 90% of the cases appropriately treated.

INTRODUO
TRANSCENDNCIA
Pacientes que desenvolvem o primeiro episdio de ascite apresentam mortalidade de 50% em 3 anos 1 . O desenvolvimento de ascite refratria acarreta um pior prognstico, com sobrevida de 50% em 1 ano. Nos casos de PBE, a sobrevida de pacientes hospitalizados vem aumentando, passando de menos de 40% para 70 a 80%, sendo de 52% no nosso meio6,7. Naqueles que sobrevivem ao primeiro episdio de PBE, a sobrevida a longo-prazo de 30% em 2 anos2.

VULNERABILIDADE
O tratamento da ascite efetivo em 90 a 95% dos casos, sendo considerada ascite refratria nos 5 a 10 % restantes4,5. Quanto PBE, uma resposta bacteriolgica pode ser alcanada em at 90% dos casos em que foi utilizada antibioticoterapia adequada1,4,5.

A ocorrncia de ascite a forma mais comum de descompensao em pacientes com cirrose. Seu desenvolvimento acarreta um empobrecimento do prognstico a longo-prazo, mas seu curso depende do grau de reversibilidade da doena heptica subjacente e da resposta ao tratamento institudo, que dirigido tanto ascite quanto doena heptica. A presena de complicaes, como insuficincia renal ou PBE, pioram o prognstico ainda mais. Pelo exposto, justifica-se a deciso de criar protocolos para a padronizao de condutas em pacientes cirrticos com ascite. Portanto, foram elaborados protocolos para o tratamento da ascite no complicada em pacientes ambulatoriais ou internados (protocolo 1); para avaliao da ascite, visando o diagnstico e manejo da PBE (protocolo 2); e para a profilaxia de infeces em pacientes cirrticos (protocolo 3).

Servio de Gastroenterologia do H.N.S.C. Endereo para correspondncia: Cristiane Tovo E-mail: cris.tovo@terra.com.br * - Gastroenterologistas; Membros do Servio de Gastroenterologia do HNSC ** - Gastroenterologista; Membro do Servio de Medicina Interna do HNSC

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ALGORITMO 1 TRATAMENTO DA ASCITE EM PACIENTES CIRRTICOS

Cirrose com Ascite

Primeiro episdio

No
3 Ambulatrio

Sim
4 Internar 5 Paracentese (algoritmo 2)

6 Restrio de sdio e espirolactona AD

7 Restrio de sdio, espirolactona e diurticos de ala AD

8 Seguimento ambulatorial

Sim

9 Boa resposta A

10 Boa resposta

Sim

11 Alta

No
12 Adicionar Diurtico de ala A A

No
13 Paracentese teraputica + Albumina

14 Seguimento ambulatorial

Sim

15 Boa resposta

16 Boa resposta

Sim

17 Alta

No

No
19 TIPS ou "shunt" calibrado A

18 Internar

20 Transplante Heptico

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ALGORITMO 1
ANOTAES (6A) Iniciar com 100 mg/dia de espironolactona. Aumentar a cada 3-5 dias at um total de 400 mg/dia em dose nica matinal. (7A) Iniciar com 100 mg/dia de espironolactona e 40 mg/dia de furosemida. Aumentar a cada 3-5 dias simultaneamente at um total de 400 mg/dia de espironolactona e 160 mg/dia de furosemida em dose nica matinal. (9A) Perda de 300 a 500 g de peso/dia em pacientes sem edema perifrico e 800 a 1.000 g/dia naqueles com edema perifrico. (12A) Iniciar com 40 mg/dia de furosemida. Aumentar a cada 3-5 dias at um total de 160 m/dia em dose nica matinal.

(13A) Utilizar albumina humana a 20% - 6 g por litro de ascite drenado (19A) No possvel a realizao destes procedimentos no HNSC. Os pacientes devero ser encaminhados a outros centros quando estes forem necessrios. DISCUSSO (6 e 7D) No h consenso na literatura sobre o uso de diurticos em associao desde o incio do tratamento (escola americana) ou seqencialmente (escola europia). Por isso, optamos pelo tratamento mais tradicional (em seqncia) nos pacientes ambulatoriais, e em associao (permitindo assim um efeito mais rpido) nos pacientes internados. GRAU DE RECOMENDAO - B

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ALGORITMO 2 TRATAMENTO DA ASCITE EM PACIENTES CIRRTICOS

Cirrose com Ascite

Paracentese: Na admisso Hospitalar e sempre que houver suspeita de PBE Solicitar: Citolgico Quantitativo e Diferencial e Cultura da Ascite

3 PMN maior 250 mm A

No

4 Solicitar Hemocultura

No

5 PMN menor 250 mm

Sim
6 Iniciar tratamento empiricamente e aguardar cultura A

Sim
7
Aguardar cultura

8 Cultura Positiva A

No

9 Ascite Neutroctica

10
Cultura Positiva

11 PBS A

12 PBE clssica

13 Bacterioascite

14 Sem Infeco

15 Tratar

16 No tratar

17 Repetir Paracentese em 48 horas

18 Avaliar necessidade de profilaxia ((algortimo 3 )) algoritmo 3

19 Queda maior ou igual a 25 % PMN e cultura negativa

20 Queda menor ou igual a 25 % PMN e / ou cultura positiva

21 Manter Antibitico

22 Trocar Antibitico conforme sensibilidade in Vitro

23 Descartar PBS

PMN - Polimorfonucleares PBE - Peritonite Bacteriana Espontnea PBS - Peritonite Bacteriana Secundria
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ALGORITMO 2
ANOTAES (3A) Subtrair 1 PMN para cada 250 hemceas (6A) Tratar PBE com cefalosporina de 3a gerao (cefotaxima ou ceftriaxona) por 10 dias (8A) Inocular 10 ml beira do leito em frascos de hemocultura (11A) Suspeitar se: cultura polimicrobiana; no resposta ao tratamento antibitico convencional; presena de no mnimo 2 dos seguintes achados no lquido de ascite: glicose<50mg/dl; protenas>1g/dl; LDH>nveis sricos normais GRAU DE RECOMENDAO B

ALGORITMO 3 PROFILAXIA DE INFECES EM PACIENTES CIRRTICOS

1 Paciente com Cirrose

2 Hemorragia digestiva alta ( com ou sem Ascite )

3 Ascite ( Sem PBE atual)

Sim
4 Norfloxacina 400 mg V.O 12 / 12 h - 7 dias

No
5 Sem necessidade de profilaxia 6 PBE prvia 7 Protenas < 1g / dl

Sim
8 Norfloxacina 400 mg V.O / dia continuamente

No
9 Sem necessidade de profilaxia

Sim
10 Norfloxacina 400 mg V.O / dia continuamente

No

11 Sem necessidade de profilaxia

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ALGORITMO 3
GRAU DE RECOMENDAO A

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Both CT, Mattos AA - Ascite. Em: Mattos AA & Dantas W- Compndio de Hepatologia, 2a ed, editora BYK, So Paulo, 2001. 2. Caldwell S, Battle EH. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis. In: Sc0hiff E- Diseases of the Liver, 8a ed, Lippincott Raven, Philadelphia, 1999. 3. Franke L, Sommer JW, Souza AR, Coelho GF, Both C Avaliao do lquido de ascite em um Hospital Geral.

Apresentado no Congresso Brasileiro de Gastroenterologia em foz do Iguau em 2000 e na Semana de Estudos da AMEHC em 2001. 4. Gentilini P. Hepatorenal syndrome and ascites - an introduction. Liver 1999;19(suppl 1):5-14. 5. Mattos AA. Peritonite bacteriana espontnea. Em: Mattos AA, Dantas W. Compndio de Hepatologia. 2a ed, BYK, So Paulo, 2001. 6. Rimola A, Garcia-TsaoG, Navasa M, et al.- Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. Journal of Hepatology 2000,32:142-153. 7. Runyon BA. Management of adult patients with ascites caused by cirrhosis. Hepatology 1998;27:264-272.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS HEPATITES


Cristiane Valle Tovo * Bruno Galperim * Gianfranco Lardi * Gilberto Ordovs Santos * Julio Hocsman * Paulo Roberto B. Soares * Paulo Roberto Lerias de Almeida **

MAGNITUDE
Estima-se que existam mais de 350 milhes de portadores do vrus da hepatite B (VHB) no mundo, sendo o Brasil considerado de prevalncia intermediria (0,5-1%). Em relao ao vrus da hepatite C (VHC), estima-se que 3% da populao mundial esteja infectada cronicamente.

ABSTRACT
There are more than 350 million carrier of hepatitis B virus (HBV) around the world, and Brasil is of intermediate prevalence (0,5-1%). Regarding to hepatitis C virus (HCV), 3% of people are cronically infected in the world. Many of them may develop crhonic complication, including crhonic hepatitis, cirrhosis and hepatocelular carcinoma. The HCV is recognized nowadays as the most commom cause of crhonic hepatic disease, and the most frequent indication for liver transplantation. The treatment has evolved in the last years, and now the sustained response to the treatment is almost 60% for the HCV. For the HBV the goal is more reasonable, and the response obtained more frequently is the normalization of aminotransferases but not the loss of HBsAg.

TRANSCENDNCIA
Muitos dos portadores do VHB e VHC podem desenvolver as complicaes crnicas da infeco, incluindo hepatite crnica, cirrose e carcinoma hepatocelular. O VHC atualmente reconhecido como a causa mais comum de doena heptica crnica, e a indicao mais freqente para transplante heptico.

INTRODUO
As hepatites virais tm sido consideradas, desde os idos tempos da histria da humanidade, um dos maiores problemas de sade pblica. Importantes descobertas na rea da virologia e da biologia molecular foram realizadas nos ltimos anos e rapidamente incorporadas rotina diria do clnico, sendo fundamental sua correta utilizao no diagnstico diferencial. Pelo exposto, justifica-se a deciso de criar protocolos para a padronizao de condutas na suspeita da existncia de hepatite (aguda ou crnica), j que a diferenciao entre os diversos tipos de hepatites fundamental para a conduta teraputica.

VULNERABILIDADE
A eficcia do tratamento da hepatite C crnica tem evoludo consideravelmente nos ltimos 10 anos, com uma resposta sustentada que progrediu de 6% para quase 60%. J para o tratamento da hepatite B crnica os objetivos so bem mais modestos, sendo obtida mais facilmente a negativao dos marcadores de replicao viral com normalizao das transaminases, mas no a perda do HBsAg.

Servio de Gastroenterologia do H.N.S.C. Endereo para correspondncia: Cristiane Valle Tovo cris.tovo@terra.com.br * Gastroenterologistas; Membros do Servio de Gastroenterologia do HNSC) ** Gastroenterologista; Membro do Servio de Medicina Interna do HNSC)

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ALGORITMO PARA DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS HEPATITES

1 Suspeita de Hepatite ( Ictercia e / ou sintomas sistmicos )

2 * ALT, AST, Bb, FA, Hemograma, VSG

Sim

3 AST e / ou ALT aumentados

No

4 Investigar outras causas

5 Presena de algum marcador viral ? A

No

6 Outras causas de Hepatite A

Sim

7 Conduta e orientao especficas

Sim No 8 Investigar outras Hepatopatias A

No No 9 anti - HVA IgM + Sim Sim 10 HBsAg + No 11 anti - HCV +

12 Forte suspeita Hepatite C

Sim 13 PCR virus C + 14 Outras causas A 15 Hepatite A aguda A Sim 16 Anti-HBc Igm + No 17 Outras causas A

18 Hepatite C +

Sim 19 Hepatite B aguda A 20 Portador crnico

21 AST aumentado por >6m No

22 PBH

23 Acompanhamento clnico A

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ANOTAES
(*) AST (TGO) = aspartato aminotransferase; ALT (TGP) = alanina aminotransferase; Bb = bilirrubinas; FA=fosfatase alcalina 5A - HBsAg, anti-HBcIgM, anti-HVA IgM, antiHCV 6A; 14A; 16A - IgM para Epstein Baar, toxo, CMV, FAN, AAML, anti-HIV, US abdominal, uso de drogas hepatotxicas 13A Se a PCR for negativa, o resultado deve ser questionado e o exame repetido, pois pode se tratar de um resultado falso-negativo. 15A e 19A - Orientaes: Repouso relativo; dieta conforme aceitao; abstinncia alcolica; medidas de preveno de transmisso; consultas 15/15 dias com controle de ALT, AST, Bb, TP.

Se suspeita de evoluo grave (Bb com AST, ALT e TP/INR) avaliar internao. Grau de recomendao: B

BIBLIOGRAFIA
1. Ferraz MLG. Manual de Rotinas em Hepatologia da Escola Paulista de Medicina, 2001, So Paulo. 2. Brando ABM. Medicina Interna Atual, 1998, ed Revinter, Porto Alegre. 3. Silva LC. Hepatites Agudas e Crnicas, 1995, ed SARVIER, So Paulo. 4. Arroyo V, et al. Therapy in Hepatology, 2001, ed Ars Medica, Barcelona. 5. Coelho HSM. Hepatites, 2001, ed Rubio, Rio de Janeiro.

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PROTOCOLO DE LEUCEMIAS AGUDAS DO ADULTO


Dra. Lbia Pinto Villela * Dra. Sabrina Corazza Wisinteiner **

DEFINIO
A leucemia aguda o resultado de uma alterao em algum precursor hematopoitico. Ao invs de proliferar e diferenciar normalmente, a clula afetada d origem a uma prole que no se diferencia, e que continua a proliferar de maneira descontrolada. Como resultado, h um rpido acmulo de clulas mielides (na leucemia mielide aguda) ou linfides (na leucemia linfide aguda) imaturas, denominados blastos que, progressivamente, substituem a medula ssea normal, dando origem as principais manifestaes clnicas das leucemias agudas: anemia + infeco + sangramento.

VULNERABILIDADE
Os pacientes com leucemia mielide aguda tm ndice de remisso completa de 60 a 85% com a quimioterapia, e a sobrevida livre de doena em cinco anos entre 10 a 30%. Na leucemia prmieloctica este ndice aumenta para 40 a 50%. Na leucemia linfoblstica aguda o ndice de sobrevida livre de doena em cinco anos de 25 a 40%.1, 2, 3, 4 Aps o tratamento quimioterpico o transplante de medula ssea tem indicaes especficas objetivando a cura do paciente.

MAGNITUDE MAGNITUDE
A leucemia mielide aguda corresponde a 80 a 90% das leucemias do adulto, com uma incidncia maior em pases desenvolvidos e cidades industrializadas. A incidncia anual total de 2,25:100.000. Menos de 1:100.00/ano abaixo dos 30 anos mas atingindo 17:100.000 por volta dos 75 anos. Na leucemia linfide aguda, 75% dos casos so crianas (abaixo dos 15 anos). No adulto a mdia de idade entre 30 e 40 anos.1,
2, 3

No Hospital Conceio, em levantamento de casos retrospectivo de cinco anos, (de 1997 a 2001) tivemos uma mdia de 33 casos novos/ano. O servio, que conta com vinte leitos tem taxa de 70% de ocupao por casos de leucose aguda.

The acute leukemia corresponds from 80 to 90% of adult leukemias,with a bigger in developed countries and industrialized cities. The total annual incidence is 2,25:100.000. Less than 1:100.000 per year below 30 years of age,but reaching 17:100.000 around 75 years of age. In acute lymphocytic leukemia ,75% of cases are children(below 15).In adults the medium age is between 30 to 40.1,2,3 In Conceio Hospital,in retrospective case surveys to five year ago (1997 to 2001),the average we had was 33 new cases a year. We have a ocupation rate of 70% per cases of acute leukemia.

TRANSCENDNCIA
A leucemia aguda uma doena hematolgica freqentemente tratada em nosso Servio. Com alta morbidade e mortalidade, requer pronto e adequado suporte clnico com tratamento quimioterpico especfico e precoce. O Servio de Hematologia do Hospital Conceio referncia no Estado, recebendo muitos pacientes com leucemia aguda.

IMPORTANCE
Acute leukemia is a hematologic disease frequently treated in our Service. With high morbity and mortality, requires quick and adequate clinical suport with specific chemotherapy treatment. The Hemathology Service from HNSC is reference in our state, receiving many patients with acute leukemia.

VULNERABILITY
The patients with acute myeloid leukemia have complete remission from 60 to 85% with chemotherapy and the disease free survival in 5 years is between 10 to 30%. In promyelocitic leukemia this index increase to 40 to 50%. In acute lymphocytic leukemia the disease free survival index in 5 years is from 25 to 40%.1,2,3,4 After the chemotheraphic treatment the Bone Marrow Transplantation have specific indications with the goal of the patient cure.
Endereo para correspondncia: Lbia Pinto Villela E-mail: pvillela@terra.com.br * Mdica Hematologista do Servio de Hematologia do H.N.S.C. ** R3 do Servio de Hematologia

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MANEJO DA LEUCEMIA AGUDA


1 Paciente com fadiga e/ou palidez cutnea e/ou sangramento e/ou febre.

2 Hemograma c/ plaquetas

No

3 Com blastos e/ou pancitopenia

Sim

4 Outras Investigaes

No

5 Mielograma com blastos 20%

Sim

6 Outras Investigaes 7 Leucemia Aguda A

8 Imunofenotipagem + Cariotipagem + Exames laboratrio**. A

9 Hidratao + Alopurinol + Alcalinizao da urina + Transfuso de Hemoderivados + Antibiticos. A 12 Leucemia Linfide

10 Leucemia Mielide

11 Leucemia Prmieloctica

13 Protocolo 7+3. A

14 Protocolo AIDA. A

15 Protocolo BFM A

* Diagnstico diferencial com aplasia de medula, infeces virais, metstases de tumores slidos, colagenoses, toxoplasmose, reao leucemide, sndrome mielodisplsica, anemia megaloblstica. ** DHL como fator prognstico e quantificao de massa tumoral, cido rico e funo renal para avaliar lise tumoral e nefropatia por urato, funo heptica para avaliar infiltrao tumoral ou patologias coexistentes como hepatite (solicitar sorologias), provas de coagulao para avaliar CIVD, eletrlitos para avaliar alteraes metablicas devidas a leucose e/ou seu tratamento, RCP para avaliar presena de infeces ou adenomegalias mediastinais.

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ANOTAES
1 - Manifestaes Clnicas Os sinais e sintomas decorrem da substituio da medula ssea normal e da invaso de rgos pelas clulas leucmicas. A anemia, presente muitas vezes no diagnstico, determina os sintomas de fadiga, fraqueza, palidez e quando severa, em pacientes suscetveis, insuficincia cardaca ou angina. O sangramento, decorrente da plaquetopenia, e em alguns casos de distrbios da coagulao (CIVD) ocorre sob forma de petquias, equimoses, sangramento gengival, epistaxe ou qualquer tipo de sangramento. A neutropenia, muitas vezes tambm presente no diagnstico, de forma severa, leva a infeces graves principalmente bacterianas. Dor ssea resulta da eroso ou do envolvimento leucmico do peristeo. Febre e emagrecimento tambm ocorrem freqentemente. Adenomegalias, hepatomegalia, esplenomegalia so comuns e decorrem da infiltrao por clulas leucmicas. Envolvimento do SNC no momento do diagnstico, pode ocorrer em alguns casos, e na LLA, o envolvimento ocorre em 1 a 3% dos pacientes. A leucemia do SNC pode se manifestar com cefalia, vmitos, convulses e paralisia de pares cranianos ou pode, ainda, ser assintomtica. Sintomas de hiperviscosidade podem ocorrer na leucocitose acentuada (acima de 100.000 clulas). A leucostasia pode determinar leso vascular e hemorragia local.1, 2, 3, 5, 6 7 Se paciente atendido via ambulatorial, deve ser hospitalizado. 8 Grau de Recomendao A. A imunofenotipagem identifica o clone de clulas malignas, diferenciando o tipo e linhagem celular das leucemias: mielide ou linfide, tambm fornece alguns fatores prognsticos como a maturidade celular. A cariotipagem tem valor prognstico, sendo que algumas leucemias tm alteraes cromossmicas que as identificam, por exemplo a translocao15;17 na leucemia prmieloctica aguda.2, 5, 6 10 Grau de Recomendao A Tratamento As condies clnicas do paciente devem ser prontamente melhoradas, com controle de hemorragias, se houverem, bem como a instituio de

antibioticoterapia adequada se neutropenia febril. Antes da quimioterapia imperativa a hidratao adequada com alcalinizao da urina e uso de alopurinol (100mg/m2 6/6hs) para evitar a nefropatia por urato. Ateno s desordens metablicas e suas correes devem sempre estar presentes. Em caso de trombocitopenia, as transfuses de concentrado de plaquetas (5 a 10U/m2 ou 1U/10Kg em adultos) devem ser feitas profilaticamente quando plaquetometria abaixo de 10.000U/dL ou na presena de sangramentos. A transfuso de CHAD deve ser realizada com objetivo de manter a hemoglobina acima de 8g/dL. Antibioticoterapia de amplo espectro est indicada na suspeita de infeco, ou quando paciente neutropnico com febre. Os antibiticos de escolha como primeira linha seguem o protocolo de neutropenia febril discutido junto ao controle de infeco do Hospital Conceio. A leucostasia, quando leuccitos acima de100.000, deve ser manejada com leucoferese teraputica associada quimioterapia. 13 Grau de Recomendao A O tratamento para leucemia mielide aguda o protocolo de quimioterapia chamado 7+3: Daunorrubicina 60mg/m2 dias 1, 2, 3 citarabina 100mg/m2 dias 1 a 7 .Um 2 ciclo com 5+2 (mesmas drogas) Aps a remisso usada citarabina 3g/m2 12/ 12 hs por 3 dias (2 Ciclos).3, 4, 5, 6 O Transplante de Medula ssea tem indicaes especificas de acordo com critrios de risco e idade do paciente .Nos casos indicados feita pesquisa de doador aparentado e caso no haja, o doador passa a ser procurado pelo REDOME (Registro de Doador de Medula ssea). 14 Grau de Recomendao A Para leucemia prmieloctica aguda o protocolo utilizado do grupo italiano GIMEMA, chamado protocolo AIDA: cido transrretinoco 45mg/m2/dia at remisso Idarrubicina 12mg/m2 dias 2, 4, 6, 8 Aps so realizados 3 cursos de consolidao da quimioterapia: Curso I Citarabina 1g/m2 dias 1 a 4 Idarrubicina 5mg/m2 dias 1 a 4 Curso II Mitoxantrona 10mg/m2 dias 1 a 5 Etoposide 100mg/m2 dias 1 a 5 Curso III Idarrubicina 12mg/m2 dia 1 Citarabina 150mg/m2 8/8hs dias 1 a 5
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Tioguanina 70mg/m2 8/8hs dias 1 a 5.3, 4, 5, 6 15 Grau de Recomendao A Para leucemia linfoblstica aguda o tratamento de escolha o protocolo BFM 95: Protocolo I Prednisona 60mg/m2 dias 1 a 28 Vincristina 2mg dias 8, 15, 22, 29 Daunorrubicina 35mg/m2 dias 8, 15, 22, 29 Asparaginase 5000U/m2 dias 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30 ,33 No D36 inicia: Ciclofosfamida 1000mg/m2 2 doses D36 e D64 Citarabina 75mg/m2 4x semana por 4 semanas Mercaptopurina 60mg/m2 por 30 dias Metotrexate 12mg intratecal 5 doses D1, D12, D33, D45, D59 Protocolo M (Duas semanas aps Protocolo 1) Metotrexate 5g/m2 15/15dias 4 doses Mercaptopurina 25mg/m2/dia por 4 semanas Metotrexate intratecal, 4 doses Protocolo II (Duas semanas aps fim do Protocolo M) Dexametasona 10mg/m2 dias 1 a 22 Vincristina 2mg dias 8, 15, 22, 29 Doxorrubicina 30mg/m2 dias 8, 15, 22, 29 Asparaginase 10000U/m2, 4 doses Aps 30 dias: Ciclofosfamida 1000mg/m2 1 dose Citarabina 75mg/m2 4x/semana por 2 semanas Tioguanina 60mg/m2 por 14 dias Metotrexate 12 mg intratecal 2 doses.

Aps todo este protocolo h um perodo de manuteno com metotrexate e mercaptopurina por dois anos em meninas e trs anos em meninos. O transplante de medula ssea uma opo indicada na recidiva da doena ou em leucemias de alto risco.1, 5, 6

BIBLIOGRAFIA
1 - Whitlock, James A.; Gaynon, Paul S. Acute Lymphocytic Leukemia, em: Wintrobes Clinical Hematology; 10 edio; 1999; pgs:2241 a 2271. 2 - Marsha, Kinney C.; Lukens, Jhon N.; Classification and Differentiation of the Acute Leukemias, em: Wintrobes Clinical Hematology; 10 edio; 1999; pgs 2209 a 2240. 3 - Greer, Jhon P.; Baer, Maria R.; Kinney, Marsha C.; Acute Myelogenous Leukemia; em: Wintrobes Clinical Hematology; 10 edio; 1999; pgs 2272 a 2319. 4 - Estey, E.; Jones, R.; Levitsky, H.; Borrello I.; Slavin S. New Developments in the Therapy of Acute Myelocitic Leukemia; em: American Society of Hematology Educational Program Book 2000; pgs.69 a 89. 5 - National Comprehensive Cancer Network The Complete Library of NCCN Oncology. Pratice Guidelines Version 2000, CD ROM. 6 - M.D. Anderson Cancer Center Pratice Guidelines. Dr. Michael Andreef, Dr. Elihu H. Estey, Dr. Hafop M. Kantarjian.

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ATENO SADE DA GESTANTE DE BAIXO RISCO


Maria Lucia Medeiros Lenz * Silvia Takeda * Rui Flores * Idiana Luvison ***** Daniela Wilhelms * Carmem Fernandes * Maria Amlia Vidal **** Renata Pekelman * Margarita Diercks * Srgio Espinosa ** Paola Arantes ***

MAGNITUDE
A gestao situao frequente em ambulatrios gerais. O pr-natal encontra-se entre os dez primeiros motivos de consulta1.

TRANSCENDNCIA
Ainda significativo em nosso meio, o nmero de bitos maternos e infantis por motivos passveis de preveno com uma adequada ateno pr-natal. Entre os motivos de bitos maternos, predominam as causas obsttricas diretas, e entre elas, eclmpsia, hemorragias, infeco puerperal e complicaes do aborto2. O coeficiente de mortalidade infantil no Servio de Sade Comunitria foi de 14 por mil no ano de 2000. Quatorze dos 18 bitos ocorreram devido a causas perinatais. Quase das hospitalizaes entre crianas e adolescentes ocorreram no primeiro ms de vida, sendo que as causas perinatais encontramse entre os trs principais motivos de internao entre crianas e adolescentes3.

qualificative ante-natal care. The coefficient of infant mortality (CMI) in the area of Servio de Sade Comunitria (SSC) was 14/1000 in 2000. Fourteen of eighteen deaths happened due to perinatal reasons. Almost of the children and teenagers hospitalizations happened in first month of life in SSC. Studies show that children of mothers who didnt do ante natal care show more incidence of low weight and a CMI three times higher than those who did five or more consultations.

INTRODUO
Este texto apresenta algumas consideraes contidas no Guia de Ateno Sade Materno-Infantil do Servio de Sade Comunitria que tem o propsito de estimular uma abordagem integral e auxiliar no desenvolvimento de adequadas aes de cuidado sade das famlias, no momento da gestao e do nascimento ao quinto ano de vida da criana. Ao escrev-lo, buscamos integrar os diversos aspectos que compreendem o momento da gestao. As recomendaes/orientaes esto baseadas na experincia e anlise constante das aes de sade desenvolvidas no GHC. Buscamos ainda, as bases cientficas que justificam as aes de sade propostas, sua adequao e impacto (sejam elas aes de educao em sade, rastreamento, condutas diagnsticas, teraputicas e de encaminhamentos). Alm de buscar reduo de morbi-mortalidade materno-infantil, pretende-se com a ateno pr-natal, a melhoria da qualidade de vida em toda sua complexidade, e para tal so preconizadas aes em todos os nveis de interveno (promoo, preveno, tratamento e reabilitao), com abordagem multidisciplinar das aes. A ateno sade da gestante baseia-se no princpio da integralidade e as aes so dirigidas ao cuidado da gestante, da criana e de suas famlias.
* Mdicos de Famlia e Comunidade da GSC ** Chefe do Setor de Gravidez do Alto Risco HNSC *** Mdica do Programa de Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade do GSC **** Psicloga da GSC ***** Odonttoga da GSC

VULNERABILIDADE
A maior parte dos bitos maternos considerada evitvel mediante uma boa assistncia pr-natal, parto e puerprio2. Estudos evidenciam que crianas cujas mes no realizaram pr-natal apresentam maior incidncia de baixo peso e um coeficiente de mortalidade infantil cerca de trs vezes maior do que daquelas que realizaram cinco ou mais consultas4.

ABSTRACT
This text introduce some considerations wich are in the Guia de Ateno Sade Materno-Infantil of Servio de sade Comunitria. The objective of this guide is stimulate a integral atencion and assistant to development na adequate actions of care to familys health during the pregnancy at Primary Health Care service. The ante-natal care is one of the most frequent of consultation in ambulatory of primary care. The number of mother and childrens death is still significative. The main reasons of death can be avoid with a
Endereo para correspondncia: Maria Lucia Medeiros Lenz mlenz@ghc.com.br

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ALGORITMO DE DIAGNSTICO E ACOMPANHAMENTO DA GESTAO EM SERVIO DE ATENO PRIMRIA SADE

1 suspeita de gestao

4 a) considerar possibilidade de repetir exame confirmatrio em 7-14 dias, b) avaliar causa de amenorria se presente, c) Identificar expectativas emNO relao a gestao neste momento e, orientar enticoncepo, anticoncepo, se necessrio

2 Investigar sinais de presuno, maior probabilidade e de certeza (A)

No 3 Gravidez?

sim
5 a) Procurar estabelecer vnculo com a paciente b) Escutar, orientar e esclarecer dvidas c) Realizar exame fsico d) Solicitar e avaliar exames complementares e) Diagnosticar e tratar precocemente intercorrncias f) Identificar situaes de risco e avaliar necessidade de referenciar servio especializado (A)

7 Encaminhamento para ambulatrio de alto risco ou centro obsttrico (A)

Sim

6 Gestante deve ser referenciada a servio especializado? (A)

9 Realizar acompanhamento das gestantes encaminhadas para alto risco e /ou que hospitalizaram (A)

No 8 Discutir com a paciente um plano de acompanhamento pela equipe (A)

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ANOTAES E DISCUSSO
ANOTAO 1 Suspeita de Gravidez Antes mesmo da suspeita de gravidez dever ser realizada, idealmente com o casal, uma consulta pr-concepcional. Neste momento o profissional dever procurar reconhecer o que representa para a famlia esta gestao que est sendo planejada, conhecer sua histria de vida e suas expectativas. importante identicar situaes de risco que possam estar presentes neste perodo da vida reprodutiva da mulher para que possamos tratar intercorrncias prvias que muitas vezes se somam ao prprio risco gestacional, assim como recomendar o uso de cido flico e realizar exames laboratoriais. ANOTAO 2 Diagnstico de Gestao Frente a uma suspeita de gravidez, qualquer profissional da equipe de sade, poder agendar uma consulta para a paciente, de preferncia com o profissional de escolha da mesma, mdico ou enfermeira. Durante esta consulta, o profissional deve procurar confirmar a gravidez atravs da anamnese, exame fsico e, se necessrio, atravs da solicitao de exames complementares. ANOTAO 5 A consulta de pr-natal na gestao de baixo risco A cada consulta, o profissional mdico ou enfermeira, dever: - procurar estabelecer um bom vnculo com a paciente, - escutar, orientar e esclarecer dvidas, - realizar exame fsico, - solicitar e avaliar exames complementares, - diagnosticar e tratar precocemente intercorrncias, - identificar situaes de risco e avaliar necessidade de acompanhamento em servio especializado. 5 a) O vnculo com a gestante e sua famlia Reconhecer a individualidade humanizar o atendimento5 Estabelecer comunicao com o paciente implica em escutar e compreender. Todo o encontro profissional - paciente uma relao entre duas pessoas, nascida num encontro pessoal carregado de emoes, conscientes ou no. Precisamos compreender melhor as barreiras que impedem esta comunicao e entender que a mesma possvel ser aprendida e desenvolvida por ns6.

A participao da famlia no acompanhamento pr-natal um importante fator na promoo e manuteno da amamentao, sade mental dos pais e melhora na relao pais-beb7. Estudo realizado nas reas de atuao do SSC8, recomenda a participao sistemtica do pai da criana que ir nascer e, sempre que possvel, da av materna ou de outro adulto que possa apoiar a dupla me-pai nos cuidados durante o perodo de nascimento do beb. 5 b) Escutar, orientar e esclarecer dvidas Quanto mais os profissionais de sade souberem ouvir e compreender os questionamentos dos pais, melhor sucedidos sero na promoo da boa qualidade de vida do futuro ser7 Todo o paciente traz queixas ao mdico e quer ser escutado e compreendido, quando isto realmente ocorre, o efeito teraputico enorme6. Este momento de crise vital, com a ocorrncia de grandes mudanas no plano fsico e afetivo, oferece oportunidade nica de promoo da sade mental9. O Ministrio da Sade, em sua ltima publicao enfatiza a importncia de um preparo para o parto, que inclua: - acolhimento da mulher e seu companheiro, - fornecimento de informaes (desde as mais simples, de como e onde o nascimento ir ocorrer, at um preparo fsico e psquico da mulher), - visita a maternidade com o objetivo de desmistificar e minimizar o estresse do processo de internao e parto5. 5 c) O exame fsico Seguindo a anamnese que dever incluir histria pessoal e familiar da paciente e questes sobre estilo de vida, o exame fsico no poder deixar de conter algums tpicos: - Determinar idade gestacional ,-verificar peso, altura e curva, -aferir tenso arterial, -verificar altura uterina e crescimento fetal, -verificar batimentos cardacos fetais, -avaliar bem estar fetal. 5 d) Os exames complementares Os exames complementares que devero ser realizados durante o acompanhamento pr-natal encontram-se relacionados na figura 1. A avaliao dos resultados destes exames pode ser observada no Guia de Ateno Sade da Gestante do Servio de Sade Comunitria.

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Figura 1. Exames solicitados durante o perodo gestacional. GHC SSC, 2002

Hemograma Primeira Consulta Tipagem sanguinea e fator Rh e/ou antes de VDRL 20 semanas Anti-HIV (sempre com aconselhamento) Glicemia de Jejum IgG e IgM para Toxoplasmose E.Q.U. e urocultura Exame Citopatolgico de preveno do colo uterino Exame direto de secreo vaginal Glicemia de jejum ou TTG-75g 20 ou 26 semanas (conforme resultado do 1 exame e fatores de risco) Hemograma VDRL Anti-HIV IgG e IgM para Toxo (se gestante IgG no reagente no 1 exame) HbsAg E.Q.U

ANOTAO 7 Motivo da necessidade e condutas que facilitariam o encaminhamento aos servios de referncia. Algumas situaes requerem atendimento e/ou acompanhamento da gestante em outro ponto de ateno; ambulatrios especializados, internao hospitalar ou centros obsttricos. A relao entre as atividades de ateno primria, secundria e hospitalares deveria ser de continuidade e complementariedade5 e com este objetivo buscamos maior integrao para que nossas aes tornem-se mais efetivas. O Guia do SSC apresenta quadro que busca facilitar a transio do acompanhamento da paciente dentro do Sistema de Sade. ANOTAO 8 Plano de acompanhamento da gestao: envolvimento de toda a equipe de sade Algumas orientaes so realizadas por todos integrantes da equipe de sade, e referem-se ao plano geral de acompanhamento da gestao, importncia da regularidade no acompanhamento pr-natal, periodicidade das consultas, s diversas aes de sade que a Unidade dispe, e importncia do envolvimento familiar. As consultas com dentista, assistente social, psiclogo e enfermeiro (caso no seja seu prnatalista), sero agendadas durante este perodo. Recomenda-se pelo menos uma consulta, o mais precoce possvel, com o dentista. Vacinao anti-tetnica As gestantes devero receber vacina antitetnica, conforme a situao vacinal.
Tabela 4. Vacinao anti-tetnica na gravidez.

27 ou 32 semanas

5 e) Diagnosticar e tratar intercorrncias As causas perinatais correspondem a um quarto das internaes em crianas e adolescentes (0 a 18 anos) no SSC, torna-se necessrio olharmos para intercorrncias que frequentemente acontecem durante o trmino da gestao O diagnstico e o manejo de intercorrncias como trabalho de parto prematuro, rupreme e ps data, esto contemplados no Guia de Ateno Sade da Gestante do SSC. ANOTAO 6 Identificar situaes de risco e avaliar necessidade de referenciar outros pontos de ateno A cada consulta necessrio investigar situaes que potencialmente levariam a uma evoluo desfavorvel da gravidez (algumas de manejo na ateno primria, outras exigindo encaminhamento a servios especializados). Um quadro contido no Guia do SSC apresenta estas situaes. Aspectos psicossociais vm sendo cada vez mais reconhecidos como determinantes de sade para parturientes e suas famlias e muitos estudos afirmam que uma avaliao abrangente destes riscos deveria ser integrada ateno rotineira.
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No vacinada

1 dose precoce 2 dose aps 60 dias 3 dose 60 dias aps a 2 dose

Vacinao incompleta Completar o esquema (uma ou duas doses) bsico Vacinao completa e Uma dose de reforo ltima dose h mais de 5 anos
Obs: A segunda dose dever ser aplicada at 20 dias, no mximo, antes da data provvel do parto.

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A consulta com a famlia da gestante A famlia o primeiro grupo ao qual pertencemos e a qual nunca deixamos de ser influenciados. A justificativa para a abordagem familiar no cotidiano da prtica da ateno primria reside na sua importncia como elemento teraputico e diagnstico. Observa-se a necessidade crescente, por motivos clnicos e psicolgicos, da famlia participar dos cuidados ao recm-nascido, exigindo a incluso de novas tecnologias de cuidado10. Este tem tem o objetivo de auxiliar no estmulo ao envolvimento da famlia durante todo o acompanhamento pr-natal e est detalhadamente descrito no Guia de Ateno Sade Materno-Infantil do Servio de Sade Comunitria. A sade bucal A gestao um perodo da vida da mulher (e da famlia) em que h maior receptividade a novos conhecimentos, portanto, um perodo importante para se realizar educao em sade. Programas educativos e preventivos com gestantes qualificam a sua sade e so fundamentais para a introduo de hbitos saudveis desde o incio da vida da criana. Sabe-se do papel fundamental da me nos padres de comportamento apreendidos durante a primeira infncia. Em relao sade bucal, inquestionvel a importncia das atividades educativas, preventivas e curativas na gestao, tanto para a sade da me quanto do beb. Aspectos da sade mental no pr-natal A gestao tem sido considerada um dos eventos mais desafiadores da vida, uma oportunidade para o crescimento pessoal e para a maternidade. uma etapa de transies existenciais das mais relevantes do ciclo vital, especialmente no tocante s modificaes das identidades ser me , ser pai. A gestao pode significar um momento de crise e ambivalncia na vida da mulher/do casal. Existe uma determinao socio-cultural que idealiza este momento dando pouca oportunidade para que se manifestem os conflitos individuais singulares, pois, diversos medos vo acompanhar este processo. nosso papel: oportunizar que se fale sobre os mesmos; acolher as ambivalncias; desmistificar a aura romntica que perpassa a gravidez. ANOTAO 9 Vigilncia Sade das gestantes de altorisco: - cuidar, acompanhar, prevenir Aproximadamente 5% a 10% das gestantes necessitam acompanhamento em ambulatrios especializados ou hospitalar.

Os profissionais de ateno primria no devem limitar-se identificao destas situaes e encaminhamento posterior. Cabe s equipes de sade certificar-se de que as gestantes encaminhadas a outros servios por apresentarem maiores riscos para si e seu beb, esto realmente recebendo o cuidado preconizado (esta a nica forma de garantir que justamente as pacientes com maiores riscos no fiquem sem cuidado). Um sistema de registro adequadamente alimentado e analisado pelo responsvel escolhido na equipe para tal, permite uma ao de vigilncia estas gestantes. As gestantes das reas de atuao que internam, por motivo diferente de parto, so diariamente identificadas no Ncleo de Epidemiologia/SSC e as equipes so imediatamente informadas para que possam providenciar um contato com estas gestantes/ famlia. A adequada assistncia mulher aps um episdio de abortamento tem sido considerada de importncia fundamental. A consulta de puerprio A primeira consulta aps o parto dever ser realizada no mesmo momento da reviso do recmnascido, ou seja, entre o 7 e 10 dia de vida. No esquecendo que o pai, a av ou outro familiar devem ser convidados tambm para esta consulta. A segunda consulta ser em torno do 30 dia de vida do recm-nascido. Neste momento devemos estar atentos para as intercorrncias mais frequentes. importante oferecer purpera vacina contra rubola durante o puerprio, como forma de preveno de rubola em gestaes futuras. Dever tambm ser avaliada quanto a necessidade de completar esquemas vacinais, como para a hepatite B e ttano. A suplementao de ferro dever ser mantida (300mg, 2 vezes ao dia). Atividades coletivas de educao e sade: grupo de gestantes A ateno pr-natal deve abranger, em sua rotina, a oportunidade de participao em grupos de gestantes, momento rico para ampliar o conhecimento das gestantes sobre si e seu filho, e sobretudo pela possibilidade de maior discusso de seus anseios, temores, dvidas e certezas prprias deste momento da vida. Os grupos de gestantes tem por objetivo: Discutir e refletir sobre a gestao e seu significado; Oportunizar a expresso individual/coletiva sobre o perodo da gravidez e puerprio, e os senti27

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mentos envolvidos; Aprofundar temas relacionados com a gravidez (corpo, sexualidade, casal, entre outros), crescimento e desenvolvimento do concepto, parto, amamentao, cuidados com o recm-nascido, papel do pai, redes de apoio, puerprio, benefcios legais e outros. O mtodo de trabalho deve seguir alguns passos que esto contemplados no Guia de Ateno Sade Materno-Infantil do SSC de Sade Comunitria.

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MANEJO DA DOR NO CNCER


Martha Helena Zuardi * Newton Barros **

MAGNITUDE
O cncer considerado um problema de sade pblica pela Organizao Mundial da Sade (OMS). Anualmente so diagnosticados no mundo cerca de 7 milhes de casos novos e morrem aproximadamente 5 milhes de pessoas19. A metade dos pacientes com cncer encontra-se nos pases em desenvolvimento nos quais a incidncia significativamente maior do que nos pases desenvolvidos, com tendncia crescente.10,11 A prevalncia e intensidade da dor nos pacientes com cncer depende do stio primrio e estgio da doena12,13 . Um grande nmero de pesquisas mostrou que a dor no cncer geralmente tratada de modo inadequado. Uma anlise de 12 pesquisas totalizando 2600 pacientes em pases desenvolvidos sugeriu que mais de 50% deles no tinham alvio adequado da dor5. O Servio de Cuidados Paliativos do Hosp. N. Sra. da Conceio tem uma mdia de 600 atendimentos por ms (30/ dia) em seu ambulatrio e, na unidade de internao, 386 pacientes por ano (32/ms), com tempo mdio de permanncia de 6,9 dias. Todos tem o diagnstico de cncer avanado e, alm de outros sintomas, a dor um dos principais motivos do atendimento.

ASPECTOS SOCIAIS - Diminuio das relaes sociais - Diminuio da atividade sexual e afetiva - Modificaes na aparncia - Maior necessidade de cuidados ASPECTOS ESPIRITUAIS - Aumento do sofrimento - Modificaes no interesse - Reavaliao das crenas religiosas

VULNERABILIDADE
O controle da dor no paciente com cncer deve ser prioritrio, no s como alvio do sofrimento, mas tambm porque a dor diminui a atividade, o apetite e o sono, podendo debilitar ainda mais o estado geral do paciente. O impacto psicolgico ocasionado pela dor um agravante da sensao de abandono, impotncia, ansiedade e depresso, mesmo nos casos em que a doena possa estar controlada pelo tratamento oncolgico15. Dados da OMS indicam que a implementao de medidas simples, como o uso da escada analgsica (Fig. 1), programas de treinamento para profissionais da sade e orientao para os pacientes e familiares podem contribuir para aliviar a dor em cerca de 80% dos pacientes com cncer21. Mais raramente, em casos selecionados, podero ser necessrias tcnicas que exijam maior grau de sofisticao e tecnologia (Fig. 2)16,17,18. Os analgsicos por via oral, especialmente os opiides, so considerados drogas essenciais para o tratamento da dor no paciente com cncer, devendo estar disponveis na rede pblica.

TRANSCENDNCIA
A influncia negativa da dor nos aspectos que compem as quatro reas relacionadas com a qualidade de vida foi cientificamente demonstrada nos pacientes com cncer (tabela 1). Pesquisas com a utilizao de instrumentos para medir qualidade de vida indicaram que os pacientes com cncer e dor tem ndices significativamente menores do que aqueles com cncer sem dor14. Tabela 1 - Efeito da Dor por Cncer na Qualidade de Vida ASPECTOS FSICOS - Diminuio da capacidade funcional - Diminuio da fora e resistncia - Nusea e perda do apetite - Transtornos do sono ASPECTOS PSICOLGICOS - Diminuio da alegria e capacidade ldica - Aumento da ansiedade e medo - Depresso, sofrimento - Dificuldade de concentrao - Somatizao - Perda do controle
Endereo para correspondncia: Newton Barros E-mail: nbarros@amrigs.com.br

ABSTRACT
Cancer is considered a public health problem by the World Health Organization (WHO). Annually, about 7 million new cases are diagnosed worldwide, and approximately 5 million persons die. Half the patients with cancer are in the developing countries, in which the rate is significantly higher than in the developed countries, with a tendency to grow. The prevalence and intensity of pain in cancer patients depend on the primary site and stage of the disease. A large number of research studies have shown that cancer pain is usually treated inadequately. An analysis of 12 studies, with a total of 2600 patients in developed countries suggested that over 50% of
* Especialista em Clnica Mdica Servio de Dor e Cuidados Paliativos do Hosp. N. Sra. da Conceio ** Especialista em Clnica Mdica Chefe do Servio de Dor e Cuidados Paliativos do Hospital N. Sra. da Conceio Vice-Presidente da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

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them did not receive adequate pain relief. The Palliative Care Service at Hospital N.Sra. da Conceio sees approximately 600 patients a month (30/day) at its outpatient clinic, and in the inpatient unit, 386 patients a year (32/month), with a mean hospital stay of 6.9 days. All of them have a diagnosis of advanced cancer and, besides other symptoms pain is one of the main reasons for seeking care. The negative influence of pain on the aspects that constitute the four areas related to quality of life was scientifically demonstrated in the cancer patients. Research using instruments to measure quality of life has indicated that patients with cancer and pain have significantly lower indexes than those with cancer but without pain. Pain control in cancer patients should be a priority, not only to relieve suffering but also because pain diminishes activity, appetite and sleep, and may further weaken the general condition of the patient. The psychological impact caused by pain is an aggravating factor for the feeling of abandonment, helplessness, anxiety and depression, even in cases in which the disease may have been controlled by oncological treatment. Data from WHO indicate that implementing simple measures, such as using the three-step analgesic ladder, training programs for health care professionals and guidance for the patients and their families may help relieve pain in approximately 80% of the cancer patients. More rarely, in selected cases, it may be necessary to use techniques that require a higher degree of sophistication and technology. Oral analgesics, especially opioids, are considered essential drugs in the treatment of pain in cancer patients, and must be available in the public health care system.

cos 7 tornar-se ou ser considerado dependente efeitos colaterais l tolerncia aos medicamentos
l l

c) Problemas relacionados com os sistemas e polticas de sade - inexistncia de prioridade no tratamento da dor por cncer5 - inexistncia de analgsicos para distribuio gratuita8 - legislao restritiva dos medicamentos controlados9 - difcil acesso aos tratamentos9
Figura 1 - Escala Analgsica da OMS

INTRODUO
A Associao Internacional para o Estudo da Dor define dor como uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada a dano tissular potencial ou real, ou descrita em termos deste dano1. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), 50 a 80% dos pacientes com cncer sofrem dor apesar de existirem medicaes que possibilitem este alvio. Estudos sobre o assunto identificaram uma srie de barreiras que seriam responsveis pelas dificuldades do manejo da dor no paciente com cncer: a) Problemas com os profissionais de sade: - conhecimento inadequado do manejo da dor2 - avaliao inadequada da dor3 - desconhecimento da legislao sobre medicaes controladas4 - medo de adio5 - desconhecimento dos efeitos colaterais dos analgsicos6 - desconhecimento do fenmeno da tolerncia6 b) Problemas relacionados aos pacientes: - A fantasia de que queixando-se de dor poderia7 l distrair a ateno mdica da enfermidade subjacente l significar piora da doena l no ser considerado um bom paciente - Preocupao com o uso excessivo de analgsi-

Fonte - Organizao Mundial de Sade, 1990

Figura 2 - Estratgias no manejo da dor: Hierarquizao

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MANEJO DA DOR EM PACIENTES COM CNCER

1 Dor no Cncer

2 Avaliao clnica da dor

3 Escada analgsica para tratamento da dor A

4 Alvio da dor ?

Sim

5 Continuar c/ o tratamento o tempo necessrio

No
6 Considerar outros fatores prognsticos e tratamentos A

7 Efeitos Colaterais D

8 Dor ssea Difusa D

9 Dor Neuroptica D

10 Dor relacionada com o movimento D

11 Mucosite D

12 Dor Persistente ?

No

Sim

Sim

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D7 - EFEITOS COLATERAIS INACEITVEIS * Usar diferentes frmacos ou trocar a via de administrao * Manejo dos efeitos colaterais - Frmacos adjuvantes - Modalidades cognitivo-comportamentais D8 - DOR SSEA DIFUSA

INTERVENO * Otimizar doses de AINES e opiides * Radiofrmacos * Bifosfonatos * Radioterapia * Opiides espinhais c/ anest. locais
D9 - DOR NEUROPTICA

TIPO DE EVIDNCIA Ia
IIa, IIIa IIa IV a, Va

CONSISTNCIA A
C B B

INTERVENO * Frmacos adjuvantes corticoesterides antidepressivos anticonvulsivantes * Titulao de opiides * Radioterapia * Opiides espinhais c/ anest. local * Neurlise gnglio celaco intratecal epidural
D10 - DOR RELACIONADA COM O MOVIMENTO

TIPO DE EVIDNCIA
IIa IIa IIIa

CONSISTNCIA
B B B

IIa, IIIa IIa, IIIa, IV a IIIa, Va Va

A A B D

INTERVENO * Estabilizao fsica/ cirrgica da parte afetada * Bloqueios nervosos * Cirurgia neuroablativa e neurlise rizotomia dorsal cordotomia neurotomia perifrica
D11 - MUCOSITES

TIPO DE EVIDNCIA

CONSISTNCIA

IV a, Va Va Va

B B D

INTERVENO TIPO DE EVIDNCIA * Higiene oral c/ anestsicos locais * Opiide transdrmico IIIa, Va analgesia controlada p/ paciente Ia (EV/ SC) antibiticos

CONSISTNCIA

B A

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PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DO ESTADO DE MAL EPILPTICO DO ADULTO


Ronald Franke*

MAGNITUDE
Calcula-se que 5% a 7% dos indivduos adultos epilpticos apresentam pelo menos uma vez na evoluo da doena um episdio de convulses recorrentes3. A incidncia desta eventualidade maior nas epilepsias ditas sintomticas do que nas idiopticas. No Brasil no possumos dados precisos sobre a ocorrncia do EME na nossa populao. Nos EUA a incidncia total de aproximadamente 50 a 250 mil casos/ano1. Tal discrepncia de nmeros deve-se, provavelmente, a divergncias na definio (durao) do EME. O custo anual estimado nos EUA para o tratamento desta eventualidade elevadssimo, atingindo a surpreendente cifra de mais de 1 bilho de dlares/ano2. Estimativa do Status Epilepticus nos EUA: - Incidncia de 152.000 casos/ano. - Mortalidade de 42.000 pacientes/ano. - Custo anual estimado entre 3.8 - US$ 7 bilhes. In: Clin. Neurophysiology, vol. 4, Toronto, Am. Acad. of Neurology, 1999, p. 001-1/ 001-16. Dados estatsticos do GHC no ano de 2000: A) HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIO: 83 pacientes internados com diagnstico de Epilepsia Mdia mensal: 7 pacientes Mdia de permanncia: 10 dias B) HOSPITAL DA CRIANA CONCEIO: 227 pacientes internados com diagnstico de Epilepsia Mdia mensal: 23 pacientes Mdia de permanncia: 3 dias

VULNERABILIDADE
Em 60% a 80% destes casos as medidas iniciais de tratamento so suficientes para o controle das convulses8,9. Quanto mais rapidamente forem controladas as crises, melhor o prognstico em relao a morbiletalidade. Se as medidas iniciais de tratamento falharem, e as crises persistirem o paciente ingressa no que se denomina Estado de Mal Refratrio. Nesta ocasio, medidas especiais de tartamento (UTI) so necessrias pela possibilidade freqente de complicaes sistmicas (hipotenso arterial, acidose metablica, insuficincia respiratria, rabdomilise).

PROTOCOL FOR MANAGEMENT OF STATUS EPILEPTICUS IN ADULT PATIENTS MAGNITUDE


It is estimated that five to seven percent of epiletic adults present, at least once, a recurrent seizure condition during the evolution of the disease. The incidence of this condition is higher in the symptomatic than in the idiopathic epilepsies. In Brazil, there is no precise data about the incidence of status epileticus (SE) among its people. In the United States, the incidence is of around 50 to 250,000 per year. The significant difference in these figures is probably due to controversies over the SE definition (duration). The estimated annual cost in the United States for the treatment of this disease is very high, reaching more than $1 billion per year. The Scope of SE in the United States: - An estimated 152,000 cases per year. - An estimated 42,000 deaths per year. - An inpatient cost of $3.8-$7 billion per year. The Stastistical Data at GHC in the year 2000: A) HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIO: 83 inpatients with Epilepsy Average number of inpatients per month: 7 Length of stay: 10 days B) HOSPITAL DA CRIANA CONCEIO: 227 inpatients with Epilepsy Average number of inpatient per month: 23 Length of stay: 3 days
*Neurologista do Servio de Neurologia do H..N.S.C. Eletroencefalografista do Servio de Neurologia do H.N.S.C.

TRANSCENDNCIA
A morbimortalidade do EME esta na dependncia da sua etiologia, da idade do paciente e da durao das crises. Estima-se em 22% a mortalidade mdia nestes casos, sendo a etiologia das crises e a idade do indivduo importantes fatores prognsticos4,5. A encefalopatia anxica (ps-PCR) e o AVC esto entre as principais causas de morte entre os adultos. A idade, j mencionada, outro fator importante. A maior mortalidade encontra-se nas faixas etrias mais altas. A morbidade (dficit cognitivo, afasia, hemiparesia, etc) tem incidncia bem menor, varivel de 3,5% a 11%6,2. Esta na dependncia da durao das convulses e das leses neuronais irreversveis (aumento de Ca intracelular; liberao de radicais livres; ON) que ocasionam ao nvel do SNC. As crises de maior gravidade e as mais comuns so as tnico-clnicas-generalizadas (CTCG) quando ocorrem de maneira recorrente. Isoladamente sua durao no ultrapassa os 2 - 4 minutos. Estados de Mal Parciais ou No-Convulsivos (EMNC) tm repercusses muito menores ao nvel do SNC do que as acima referidas. O EMNC, no entanto, de reconhecimento clnico bem mais difcil e necessita do auxlio do EEG para seu diagnstico1,7.
* Servio de Neurologia do H.N.S.C Endereo para correspondncia: Rua Francisco Trein, 596 CEP: 91350-200 -Porto Alegre-RS

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IMPORTANCE The determinants of morbidity/mortality in SE are etiology, age and seizure duration. The average mortality rate, in these cases, is of 22% and etiology and age are important prognostic factors4.5. Cerebrovascular accidents and anoxy encephalopathy (post cardio-respiratory arrest) are some of the main causes of mortality among adults. The higher mortality occurs among the old elderly. Types of morbidity such as aphasia, hemiparesis and cognitive loss present lower rates, between 3.5% and 11%6.2. These results are dependent on the seizure duration and the irreversible neuronal lesions. The most common and dangerous are the generalized tonic-clonic seizures when recurrent. In isolation, these seizures last 2 to 4 minutes. Partial SE or Nonconvulsive SE (NCSE) have fewer consequences at the nervous system level than the ones mentioned above. NCSE clinical manifestations, however, may be minimal and the diagnosis may be easily missed. NCSE, therefore, requires EEG for diagnosis1,7.

INTRODUO
O tratamento do Estado de Mal Epilptico (EME) uma emergncia mdica. A discusso que envolve a durao das crises ou da crise para atribuirse ao paciente a existncia de EME mais semntica do que prtica. O perodo proposto inicialmente de 30 minutos de crises ou crise, sem recuperao do estado de conscincia, para o diagnstico de EME foi atualmente reduzido para a metade ou menos da metade deste tempo. Convulso contnua ou crises sucessivas durando mais de 5 minutos, entre as quais no h completa recuperao do estado de conscincia do indivduo, pode ser considerada EME1,2. Convulses ditas parciais simples, que embora recorrentes no comprometem a conscincia do paciente, tambm representam EME apesar de no estarem contempladas nesta definio. Na verdade, sua ocorrncia pequena e no representam a grande maioria de pacientes encaminhados ao setor de emergncia mdica do hospital.

VULNERABILITY
The initial treatment measures are enough to control the seizures in sixty to eight percent of the cases8,9. The faster the seizures are controlled, the more accurate the prognosis is concerning the morbidity and mortality. If the initial treatment measures fail and the seizures persist, the patient will present the refractory SE. This patient may have regular systemic problems (hypotension, acidosis, hypoxia, rhabdomyolysis) and will need intensive care treatment.

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ALGORITMO DO EME

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ANOTAES
N 2: BIOQUMICA: Hemograma, gasometria arterial, glicemia, eletrolitos, f. renal e heptica, drogas AC, screening toxicolgico no sangue e urina. Caso houver histria clnica de alcoolismo infundir Tiamina 100mg seguida de SG 50% - 50 ml. Adotar conduta semelhante no caso de hipoglicemia. N 3: BENZODIAZEPNICO: Sua utilizao recomendada em todos os protocolos de tratamento do EME at hoje publicados. Empregada isoladamente tem alto percentual para controle das crises (75%) que acrescido quando utilizada em associao com a fenitona (80%). Suas contra-indicaes so raras como a presena de Miastena Gravis e Glaucoma de ngulo estreito. O paraefeito mais freqente a depresso respiratria, minimizada pelo uso EV lento (2-5 mg/minuto, sem diluio at 40mg)10,11. GRAU DE RECOMENDAO A. N 6: FENITOINA: Um plus de 10 mg/Kg pode ser infundido aps 10 minutos se a dose standard da medicao no houver controlado as crises. Utilizar monitorizao EKG durante a infuso da droga se possvel. Lembrar que Fenitoina incompatvel com diluio em soro glicosado6, 12. A diluio utilizada em soro fisiolgico de 5-20 mg/ml infundida no perodo de 20 minutos aproximadamente. Em pessoas idosas a velocidade de infuso pode ser menor para evitar a possibilidade de arritmias cardacas. A utilizao de doses subteraputicas da droga uma das causas de estado de mal convulsivo refratrio. Contra-indicada em bloqueio AV de 2 e 3 grau; bradicardia sinusal; sndrome de Stokes-Adams. Da mesma maneira que os benzodiazepnicos est recomendada como droga de 1 linha para tratamento do EME em todos os protocolos publicados. GRAU DE RECOMENDAO A. N 8: FENOBARBITAL : Uso restrito a local com condies de intubao endotraqueal e suporte ventilatrio de urgncia. A intubao pode tambm ser feita previamente utilizao do Fenobarbital (apresentao para uso EV)6. GRAU DE RECOMENDAO C.

DISCUSSES N 5: Conforme a histria clnica do paciente e os achados do exame neurolgico a conduta a seguir ser orientada para a realizao do exame do lquido cefalorraquiano ou um estudo por imagem (tomografia cerebral). Sinais neurolgicos identificados no exame do doente, tais como, presena de anormalidades em nervos cranianos (anisocoria, paralisias oculares, desvios conjugados dos olhos, ausncia de resposta pupilar luz) ou a existncia de dficit motor localizado (hemiparesias ou hemiplegias) sero sempre investigados inicialmente por tomografia cerebral. A possibilidade de hipertenso intracraniana nestes pacientes uma eventualidade comum. Havendo no exame fsico do doente somente sinais de comprometimento menngeo (rigidez da nuca, sinais de Kernig, Brudzinski) a puno raquidiana e o exame do lquor esto inicialmente indicados. No caso de dvida, em decorrncia de sinais contraditrios no exame fsico ou dados incompletos da histria clnica, deve ser dada preferncia tomografia cerebral antes da realizao da puno liqurica. O EEG ser sempre realizado se aps 20-30 minutos de controladas as convulses o paciente no tiver ainda restabelecido o estado de conscincia ou para certificarmo-nos que o EME foi controlado. Anormalidades EEG que persistam no exame, indicativas de continuidade do estado de mal (estado de mal eletrogrfico) embora clinicamente inaparentes, tem indicao de continuidade de tratamento: box n 8 91, 3, 7. Uma vez controladas as crises, o paciente ser tratado com drogas antiepilpticas (DAE) de manuteno12. Inicialmente se dar preferncia para DAE que tenham controlado o estado de mal convulsivo e que so empregadas, tambm, para tratamento a longo prazo da epilepsia. N 10: 1) MIDAZOLAN: 0,2 mg/Kg/EV inicialmente, seguido de 0,05 a 0,4 mg/Kg/h em infuso contnua. 2) PROPOFOL: 1 2 mg/Kg/EV como dose de ataque, seguido de 2 a 10 mg/Kg/h em infuso contnua. Para o emprego de ambas as drogas o paciente dever ser atendido em UTI. A infuso realizada durante 6 a 12 horas observando-se, neste perodo, se ocorre a inibio das convulses. Caso isto ocorra, a droga progressivamente descontinuada em 0,5 mg/Kg/h em intervalos de 10 15 minutos. O acompanhamento eletroencefalogrfico do paciente recomendado nesta situao, para orientar sobre o es39

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tgio de anestesia alcanado e o controle eletrogrfico das crises (desaparecimento das descargas no EEG ou presena de surto-supresso)4. A presena de surto-supresso no EEG indica que a anestesia atingiu o nvel necessrio para controle das convulses. Reaparecendo as crises com a descontinuidade da medicao esta dever ser reintroduzida em novo ciclo de 6-12 horas de infuso. 3) PENTOBARBITAL: Cumpridas as duas primeiras etapas de tratamento e persistindo ainda as convulses, pode-se lanar mo da etapa seguinte, com a utilizao do PENTOBARBITAL. Os menores riscos de efeitos colaterais com as duas primeiras opes de tratamento (efeito txico cardiopulmonar; hipotenso arterial; etc) tornaram o uso de Pentobarbital uma recomendao menos vlida atualmente para estes doentes. Alm disto, a meia-vida muito longa da droga (11-23 hs) prolonga o tempo de recuperao do paciente e a sua permanncia na UTI. Dose a ser utilizada: inicialmente 510 mg/Kg/ EV, seguida de infuso contnua de 13 mg/Kg/ hora por perodo de 4 hs. Havendo controle das crises o Pentobarbital retirado paulatinamente no intervalo de 1224 hs. Acompanhamento EEG recomendado durante a infuso e durante a retirada da medicao (5). No sendo possvel a monitorizao eletroencefalogrfica na UTI, um EEG prolongado a cada 12-24 hs pode orientar no acompanhamento do doente.

BIBLIOGRAFIA
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


Cristiane Valle Tovo * Bruno Galperim * Gianfranco Lardi * Gilberto Ordovs Santos * Julio Hocsman * Paulo Roberto B. Soares * Dra. Judite Dietz ** Dr. Sidnei Henrique Pardo ** Dr. Setsuo Sekine **

MAGNITUDE
A hemorragia digestiva alta (HDA) bastante freqente e, se volumosa, pode provocar a morte do paciente. Sua incidncia varia entre 6 a 10%. A lcera pptica a causa mais comum de sangramento digestivo alto contribuindo com aproximadamente 50% dos casos. Nos EUA ocorrem aproximadamente 150.000 internaes anuais para avaliao e tratamento de lceras sangrantes. Embora o nmero de hospitalizaes e cirurgias por lceras no complicadas tenha diminudo nos EUA e na Europa nos ltimos 20 anos, as internaes por hemorragias associadas s ulceraes tm permanecido relativamente estveis. A hemorragia varicosa ocorre em 25-35% dos pacientes com cirrose, sendo responsvel por 80-90% dos episdios de sangramento nestes pacientes.

provavelmente o motivo pelo qual nenhum estudo mostrou maior eficcia do uso de diferentes drogas quando comparadas com placebo. A somastotatina ou seu anlogo, octerotide, quando comparados com bloqueadores H2 e placebo mostraramse significativamente mais eficazes no controle e preveno de ressangramento de origem pptica e por varizes esofgicas. O tratamento dos pacientes com varizes esofagogstricas inclui a preveno do primeiro episdio de sangramento (profilaxia primria), o controle do sangramento ativo e a preveno do sangramento recorrente aps o primeiro episdio (profilaxia secundria).

ABSTRACT
Upper gastrointestinal bleeding (UGB) is a frequent situation (incidence 6-10%). Peptic ulcer is the most commom cause of UGB, in almost 50% of cases. Although peptic ulcer bleeding may stop spontaneously in up to 80% of cases, the mortality is around 6-7%. Variceal bleeding occurs in 25-35% of cirrhotic patients, with a 50% mortality. In variceal bleeding, somatostaton or its analogue (octreotide) seems more effective in bleeding control and rebleeding when compared to H2 bloquer and placebo.

TRANSCENDNCIA
O sangramento originado de lceras gstricas ou duodenais pode cessar espontaneamente em at 80% dos casos, muitos dos quais sem uma interveno especfica. Entretanto, subgrupos de pacientes com lceras sangrantes podem no evoluir de maneira satisfatria, contribuindo para a manuteno de uma taxa de mortalidade que varia de 6 a 7%. Existem pelo menos duas possveis explicaes para a manuteno destas taxas elevadas. Primeiro, a idade e coexistncia de outras patologias, importantes preditores de mortalidade, continuam a crescer entre os indivduos que apresentam HDA. Tais pacientes acabam morrendo no pela perda aguda sangnea mas pela descompensao clnica das outras doenas associadas. Segundo, at recentemente mtodos teraputicos no cirrgicos eficazes para o controle do sangramento do trato gastrointestinal (TGI) no eram facilmente disponveis como hoje. A hemorragia varicosa est associada com uma mortalidade de 50% em cada episdio, havendo 60% de chance de ressangramento at a 6 semana e sobrevida em 1 ano de 32 a 80%.

INTRODUO
A hemorragia digestiva a eliminao de sangue cuja origem localiza-se em algum ponto do trato gastrointestinal (TGI). Pode exteriorizar-se sob a forma de hematmese, melena, enterorragia e hematoquezia. As manifestaes clnicas dependem de vrios fatores, dentre os quais destacam-se a localizao do sangramento e sua relevncia determinada pelo volume, velocidade e durao da perda sangnea. Em geral o relato de melena e hematmese sugerem que o sangramento origina-se no intestino delgado acima do ngulo de Treitz, pois h tempo para a digesto do sangue definindo a chamada Hemorragia Digestiva Alta (HDA). A hemorragia por varizes esofagogstricas, uma complicao da hipertenso portal em pacientes com cirrose, responsvel por 10-30% de todos os casos de hemorragia digestiva alta.
* Gastroenterologistas; Membros do Servio de Gastroenterologia do HNSC ** Membros do Servio de Endoscopia Digestiva do HNSC

VULNERABILIDADE
A HDA requer manejo imediato, que visa inicialmente estabilizar o paciente e aps medidas de controle e preveno do sangramento. Na vigncia de sangramento cerca de 80% dos pacientes cessam o mesmo espontaneamente, sendo este
Servio de Gastroenterologia e Servio de Endoscopia Digestiva do HNSC Endereo para correspondncia: Cristiane Valle Tovo cris.tovo@terra.com.br

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Pelo exposto, justifica-se a deciso de criar protocolos para a padronizao de condutas em pacientes com hemorragia digestiva alta. Portanto, foram elaborados protocolos para a avaliao inicial do paciente com hemorragia digestiva alta (protocolo 1); para avaliao e conduta nos pacientes com hepatopatia

crnica e sangramento por varizes esofagogstricas e/ou gastropatia portal hipertensiva (protocolo 2); para a avaliao e conduta nos casos de hemorragia digestiva alta por lcera pptica (protocolo 3) e de gastrite aguda hemorrgica (protocolo 4).

ALGORITMO 1 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


1 Hemorragia Digestiva Alta ( Melena e / ou Hematmese )

Sim

2 Monitorizao e estabilizao hemodinmica A

No

3 Suspeita ou evidncia de Hepatopatia

Sim
Sim

No
No

4 Octreotide EV A

5 Endoscopia digestiva alta o mais breve possvel

6 Varizes esofagogstricas (VEG)

7 Gastropatia portal hipertensiva D

8 lcera Pptica

9 Gastrite aguda hemorrgica

10
Algoritmo 2 Protocolo 2

11
Algoritmo 3 Protocolo 3

13
Algoritmo 4 Protocolo

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ALGORITMO 2 HDA POR VARIZES ESFAGOGSTRICAS ( VEG ) / GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIVA

1 Hemorragia por VEG e ou Gastropatia Portal

2 EDA com tratamento endoscpico A

3 Sangramento ativo / ressangramento No


No Sim

Sim

4 Iniciar profilaxia do ressangramento A

5 Repetir EDA com tratamento endoscpico

No

6 Sangramento recorrente ou incontrolvel

Sim

Sim

7 Tamponamento com balo de SengstakenBlakemore

8 Considerar "TIPS", Shunt cirrgico ou transplante heptico A

EDA = Endoscopia digestiva alta TIPS = Shunt Trasnjugular Intra-Heptico Porto-sistmico

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ALGORITMO 3 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR LCERA PEPTICA

1 Hemorragia por lcera Gstrica e / ou duodenal

2 Sangramento em jato Forrest Ia )

3 Sangramento tipo Porejamento ( Forrest Ib )

4 Cogulo Sentinela ( Forrest II )

5 Base clara ( Forrest III )

6 Tratamento Endoscpico A

7 Vaso visvel vermelho ( Forrest IIa )

8 Vaso visvel escuro / esbranquiado ou cogulo plano ( Forrest IIb )

9 Medidas clnicas A

10 Medidas clnicas A

No

11 Ressangramento

Sim

12 Observar 24 - 48 h A

No

13 Tratamento Endoscpico com falha

Sim
14 Iniciar tratamento adequado para lcera 15 Cirurgia

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ALGORITMO 4 GASTRITE AGUDA HEMORRGICA

1 Hemorragia por Gastrite Aguda Hemorrgica

2 Tratamento farmacolgico ( Omeprazol EV )

Sim 3 Falha teraputica

No

4 Acompanhamento

Sim

5 Tratamento cirrgico ( Gastrectomia )

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ANOTAES - DISCUSSES
ALGORITMO 1 (*) - EDA = endoscopia digestiva alta 2A - Medidas de monitorizao e estabilizao hemodinmica: acesso venoso perifrico atravs de abocath 16 ( pelo menos 2) e/ou acesso venoso central; reposio volmica; entubao traqueal para proteo das vias areas se sangramento severo e incontrolvel, encefalopatia severa ou incapacidade de manter adequada saturao de oxignio. 4A - Octreotide EV contnuo, manter por 2 dias. Dose: 100 g em bolus EV; depois: infuso contnua - 50g/h. Suspender se o diagnstico endoscpico no confirmar o sangramento por VE.Apresentao: ampolas com 50 g. Diluir em 250 ml de SF e aplicar em bomba de infuso. Grau de recomendao: A 7D - A somatostatina e seu anlogo (octreotide) reduzem significativamente a perfuso gstrica. At o momento, no h estudos controlados comprovando sua eficcia no controle da hemorragia digestiva por gastropatia hipertensiva. Grau de recomendao: A ALGORITMO 2 2A - Escleroterapia ou ligadura elstica. Paralelamente ao tratamento endoscpico devem ser iniciadas medidas para preveno de encefalopatia portossistmica e de infeco em paciente cirrtico (conforme protocolo elaborado previamente) 4A - Iniciar com propranolol 20 mg 2x/dia at uma dose de 160 mg/dia para promover betabloqueio (diminuio de 25% da freqncia cardaca). Se o paciente apresentar pra-efeiros com o propranolol poder ser associado com o mononitrato de isossorbida at 20 mg 3x/dia com o mesmo fim. Grau de recomendao: A ALGORITMO 3 6A - TERAPIA POR INJEO: adrenalina (1:10.000) pura ou diluda com NaCl (5 a 50 ml); ou lcool absoluto (1 a 4 ml); ou etanolamina 1% a 5% (5 a 20 ml); ou polidocanol 1%( 5 ml) TERAPIA TRMICA: eletrocoagulao mono ou bipolar com ou sem adrenalina; ou heater probe; ou laser de argnio ;ou ND:YAG TERAPIA MECNICA: hemoclipes com ou sem adrenalina 9A - Forrest IA, IB ou IIA: omeprazol EV em
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altas doses (80 mg/dia); NPO; controle HT/HB; transfuso SN 11A - Forrest IIB ou III: omeprazol VO, NPO ou dieta lquida, controle HT/HB GRAU DE RECOMENDAO: B ALGORITMO 4 GRAU DE RECOMENDAO: B

BIBLIOGRAFIA
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MANEJO DAS LESES SUSPEITAS DE NEOPLASIA CERVICAL


Clia Bertinetti Bandeira * Leo Francisco Limberger ** Paulo Agostinho Damiani ** Margarete Rosa ** Rejane Ferraz ** Luciana Silveira Campos **

MAGNITUDE
O cncer de colo uterino continua sendo um dos maiores problemas de sade pblica, embora se disponha de tecnologia para preveno, deteco precoce e tratamento. a segunda causa de morte por neoplasia em mulheres e a incidncia de 27/100.000 no RS e em 1979 era de 22/100.0001.

ABSTRACT MAGNITUDE
Cervical cancer remains one of de greatest problemas of public health, in spite of the tecnolgic resources for cancer prevention, early detection and treatment. Cervical cancer is the second cause of death by neoplasia in Rio Grande do Sul and the incidence is was 27/100.000 and in 1979 was 22/ 100.000.

TRANSCENDNCIA
um tipo de cncer de evoluo geralmente lenta. Entretanto 70% das pacientes diagnosticadas apresentam a doena avanada na 1 consulta, com chances pequenas de cura, mantendo a mortalidade alta e ascendente. No Rio Grande do Sul em 1970 o coeficiente de mortalidade era 2/100.000 e em 1999 6/100.0002.

IMPORTANCE
Cervical cancer is a slow evolution tumour, nevertheless 70% of diagnosed patients present advanced disease in the first evaluation, with small chances of cure, keeping high and increasing mortality. In Rio Grande do Sul in 1970, mortality coefficient was 2/100.000 and in 1999 was 6/100.0002.

VULNERABILIDADE
A interveno precoce, com o tratamento adequado das leses precursoras com custos menores e com ndices de cura de at 100%, permitiria efetiva reduo da mortalidade. Em 1998 foi implantado no Brasil um programa nacional de combate ao cncer de colo uterino, atravs do Instituto Nacional de Cncer (INCA). A populao alvo so mulheres de 25 anos a 59 anos sexualmente ativas, que se submetero a exame ginecolgico com coleta de exame citopatolgico (CP), exceto em tumores clinicamente visveis, realizados na rede pblica de atendimento primrio. A estimativa de que se encontre 4% da populao alvo com exames positivos.1 Para que este programa reduza a mortalidade pelo cncer, preciso que centros de referncia sejam estruturados e eficazes, com acesso facilitado a essas mulheres e com profissionais treinados. Nestes centros (centros de alta complexidade em oncologia CACON) ser realizada colposcopia dirigindo a investigao histopatolgica - biopsia dirigida (BD), curetagem endocervical, conizao do colo uterino dependendo das anormalidades e topografia das leses. Pela anatomopatologia, exame clnico, exame complementares (bioqumica e patologia) ser estadiado e tratado conforme estdio e seguido por centro de referncia por 5 anos. Caso a suspeita no se confirmar aps a investigao ser encaminhado ao servio de origem (atendimento primrio).
Setor de Patologia Cervical do Hospital Nossa Senhora da Conceio. Endereo para a correspondncia: Cleia Bertinetti Bandeira Servio de Ginecologia - Setor de Patologia Cervical do Hospital Nossa Senhora da Conceio. Rua Francisco Trein, 596 CEP 91350-200 Porto Alegre RS

VULNERABILITY
Suitable treatment of precursor lesions would permit high rates of cure (until 100%) and decreased financial costs. This approach probably would result in an effective mortality redution. In 1998, a national program of cervical cancer prevention was implemented by Instituto Nacional de Cncer (INCA). Targeted population are woman from 25 to 59 years old, sexually active, who would undergo gynecolgic examination and cytologic smear, unless clinically detectable tumours. These exams would take place in primary care. It would be expected 4% of targeted population with positive results1. In order to reduce mortality, referral centers should be estructured and resolutive, the patients should have easy acess to these services and professional team should be trained. In these centers of high complexity it should be performed colposcopy with oriented biopsy, endocervical curettage and cervical conization, according to abnormalities detected. By histology, clinical examination and complementary examination, cervical cancer should be staged e followed for 5 years. Negative cases after investigation would return to primary care.

* Coordenadora do Setor de Patologia Cervical do Hospital Nossa Senhora da Conceio. ** mdicos do Setor de Patologia Cervical do Hospital Nossa Senhora da Conceio.

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INTRODUO
Entende-se como doena precursora, as infees pelo Papilomavrus Humano (HPV), com alteraes histocitopatolgicas compatveis com Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC), conforme o grau de anomalias de diferenciao e de maturao celular contidas na espessura do epitlio cervical, desde a superfcie at a membrana basal na profundidade. NIC I 1/3 inferior do epitlio de revestimento. NIC II 2/3 do epitlio de revestimento. NIC III toda espessura do epitlio de revestimento. Obs.: Atipias de significado indeterminado ASCUS (Epitlio Escamoso) e AGUS (Epitlio Glandular) so alteraes celulares no compatveis com NIC, que necessitam investigao e controle. - Juno escamocolunar (JEC) onde se desenvolvem a maioria dos cnceres, da a importncia de sua visualizao na colposcopia. - A classificao colposcpica adotada mundialmente a de Roma de 1999: TERMINOLOGIA COLPOSCPICA A - Achados Colposcpicos Normais Epitlio escamoso Original Epitlio Colunar Zona de Transformao Normal B - Achados Colposcpicos Anormais 1. Dentro da Zona de Transformao Epitlio Aceto Branco* Plano Microcapilar ou Microcircunvolues Pontilhado* Mosaico* Leucoplasia* Zona Iodo Negativa Vasos Atpicos 2. Fora da Zona de Transformao (Ectocrvice e Vagina) Epitlio Aceto Branco* Plano Micropapilar ou Microcircunvolues Pontilhado Mosaico Leucoplasia Zona iodo negativa Vasos atpicos C - Achados Colposcpicos sugestivos de Cncer Invasor D - Achados Colposcpicos Insatisfatrios Juno Escamo colunar no visvel
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Inflamao intensa ou atrofia intensa Cervix no visvel E - Achados Vrios Superfcie microcapilar no Aceto Branca Condiloma Exoftico CARCINOMA (CA) Caracterizado pela invaso do tecido conjuntivo, podendo ser do tipo histolgico Carcinoma Epidermoide (90% dos casos aproximadamente) ou Adenocarcinoma ou outros mais raros. Estadiamento clnico adotado pela FIGO. 0 - (zero) - ca in situ I - Tumor restrito ao colo I a1 - invaso de profundidade = at 3mm I a1 - invaso em extenso = at 7mm a 2 - invaso de profundidade = at 5mm I a1 - invaso em extenso = at 7mm Ib - todos os tumores restritos ao colo Ib1 - extenso at 4cm Ib2 - extenso maior que 4cm II - alm do colo, pelve ssea e 1/3 inferior da vagina livre IIa - no compromete paramtrio - compromete vagina IIb - compromete paramtrio III - compromete parede pelve ssea ou 1/3 inferior da vagina ou hidronefrose ou excluso renal IIIa - no compromete a pelve ssea mas atinge 1/3 inferior da vagina IIIb - atinge pelve ssea Hidronefrose Excluso renal IV - alm da pelve IVa - extenso rgos adjacentes (mucosa de bexiga/reto) IVb - metstases distncia. Obs.: - Mulheres portadoras de SIDA com Neoplasia cervical sero tratadas igualmente s outras mulheres no portadoras do HIV. - Mulheres gestantes com neoplasia cervical sero submetidas aos procedimentos diagnsticos necessrios para afastar cncer invasor. NIC sero tratadas aps o parto. - Cncer invasor concomitante com gestao de at 20 semanas sero tratadas como se no houvesse feto, com consentimento informado da paciente ou casal. Aps 20 semanas de gestao aguardar at a maturidade fetal, interromper a gestao com cesariana, tratar 30 dias aps conforme estadiamento (3).

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MANEJO DAS LESES SUSPEITAS DE NEOPLASIA CERVICAL ESPECFICO POR ESTDIO Neoplasia Intraepitelial Cervical Grau I (NIC I)

CP =NIC I

COLPOSCOPIA COMPATVEL E JEC VISUALIZADA

SIM

NO

TTO C/ ATA OU ECCU

AD

BIPSIA DIRIGIDA E/OU CURETA ENDOCERVICAL

AP c/ NIC
AD

SIM

NO

TTO CONFORME PROTOCOLO

CP/ COLPO EM 180 DIAS


A

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NIC I ANOTAES A1. Tratar infeces / corrigir trofismo, se necessrio repetir CP. A2. Colposcopia: A3. Com imagem compativel e JEC visualizado iniciar tratamento com ATA 60% - 90% ou Eletrocauterizao de Colo Uterino (ECCU); A4. Com imagem no compatvel, e JEC visualizado ser realizado bipsia dirigida (BD). JEC no visualizada, realizar curetagem endocervical; A5. AP cureta NIC I controle 180d (CP colpo); A6. AP no confirma NIC ser CP e colpo em 6 meses; A7. AP BD NIC I ser tratado com ata 60/ 90% ou ECCU; AP com atipias maiores tratamento conforme protocolo; Grau de evidncia: A reviso sistemtica da literatura.

DISCUSSO D3. Tratar imediatamente NIC I pelas dificuldades socioeconmicas culturais da nossa clientela o que compromete o controle, embora aproximadamente metade de CP com NIC I tem remisso espontnea. D5. Na doena endocervical, a conduta seria mais invasiva: Cirurgia de Alta Freqncia (CAF) ou cone com bisturi. Por isso realizamos nas pacientes com NIC I persistente por 2 anos. CP com NIC I, com colposcopia satisfatria, sem leses ,com AP de curetagem do cervical negativa, com controle CP/Colpo normal em 180 dias: Retorna para controle anual no servio de origem (atendimento primrio).

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MANEJO DAS LESES SUSPEITAS DE NEOPLASIA CERVICAL ESPECFICO POR ESTDIO NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL GRAU II (NIC II)

CP =NIC II

COLPOSCOPIA ANORMAL
A

SIM

NO

BIPSIA DIRIGIDA E/OU CURETA ENDOCERVICAL

CURETA ENDOCERVICAL

A A

AP = NIC II
AD

SIM

NO

TTO ECCU/ CAF/ CONE

MANEJO CONFORME PROTOCOLO

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NIC II ANOTAES Colposcopia pode ser: A2. Anormal com JEC visualizada fazer biopsia dirigida (BD); Anormal com JEC no visualizada fazer BD + cureta; Normal fazer cureta endocervical; Requer avaliao Histopatologica sempre.

DISCUSSO D5. AP no confirma apresentando atipias maiores (NICIII ou CA) deve ser feito tratamento conforme protocolo. Se apresentar atipias menores (HPV, cervicite ou NIC I) deve ser repetido a citologia em 120 dias, se apresentar novamente NIC II fazer cone diagnostico. RECOMENDAO

A5. AP confirma NICII fazer tratamento por CAF, ECCU ou cone dependendo da anatomia do colo e extenso da leso; AP no confirma NICII : fazer CP/colpo em 120 dias CP/colpo novamente alterada Fazer cone com bisturi (p/ diagnstico) Manejo conforme protocolo Grau de evidncia: A reviso sistemtica da literatura.

Controle ps tto CP/colpo de 120/120dias (1ano), 180/180dias (2ano), anual a seguir.

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MANEJO DAS LESES SUSPEITAS DE NEOPLASIA CERVICAL ESPECFICO POR ESTDIO Neoplasia Intraepitelial Cervical Grau III (NIC III)

CP =NIC III

COLPOSCOPIA

2 A

COMPATVEL COM NIC III

SIM

NO
4

BIPSIA DIRIGIDA E/OU CURETA ENDO

CONE DIAGNSTICO/ BIOPSIA DIRIGIDA

AP = NIC III

SIM

NO

CONE CAF HISTERECTOMIA

AD

MANEJO CONFORME PROTOCOLO

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NIC III - ANOTAES A2. Colposcopia com imagem compatvel e A4. JEC visualizada fazer biopsia dirigida JEC no visualizada fazer biopsia mais a cureta endocervical A5. Colposcopia com imagem no compatvel - atipia mais grosseira, sugerindo invaso fazer biopsia dirigida - sem atipias fazer cone diagnostico A7. AP confirma NIC III tratar com cone ou CAF dependendo da anatomia do colo e extenso da leso; A8. AP no confirma NIC III - atipia menor tratar conforme classificao. - atipia compatvel com CA fazer exame de estadiamento e tratar conforme estadio. Grau de evidncia: A reviso sistemtica da literatura. cone:

DISCUSSO D7. Margens cirrgicas comprometidas ps

Ectocervical: fazer controle apenas. Endocervical: fazer histerectomia Margens cirrgicas ps CAF: no considerar e controlar, se necessrio cone com bisturi. Histerectomia pode ser primeira escolha de tratamento se houver associao com patologia de corpo uterino ou impossibilidade de controle ps trata mento conservador. Adenocarcinoma in situ fazer cone e histerectomia; se fertilidade for desejada, fazer s o cone e informar comportamento mais agressivo da doena paciente. RECOMENDAO Controle ps tto CP/colpo de 120/120dias (1ano), 180/180 dias (2ano), anual a seguir. 5 anos no servio de referncia.

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MANEJO DAS LESES SUSPEITAS DE NEOPLASIA CERVICAL ESPECFICO POR ESTADIO Carcinoma Cervical (CA)

CP = CA OU TU CLNICO

COLPOSCOPIA

2 A

IMAGEM COMPATVEL
A

SIM

NO

BIPSIA DIRIGIDA E/OU CURETAGEM ENDOCERVICAL

CONE DIAGNSTICO

A A

AP CA INVASOR
AD

SIM

NO

ESTADIAMENTO CLNICO

MANEJO CONFORME PROTOCOLO

TTO CONFORME ESTDIO

9 AD

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CA - ANOTAES
A2. Colposcopia, pode ser com: A4. Imagem compatvel fazer biopsia dirigida ou curetagem endocervical, dependendo da localizao do tumor. A5. Imagem no compatvel fazer cone diagnstico. A7. AP confirma CA fazer exames de estadiamento: - exame fsico; - toque retal e vaginal; - Rx de trax; - Urografia excretora; - Uria, creatinina, hemograma, EQU, urocultura. A8. AP cone = NIC manejo conforme classificao(I, II ou III). A9. TRATAMENTO PROPOSTO CONFORME ESTADIO CLNICO IA1 Cone ou histerectomia IA2 Cirugia de Wertheim-Meigs IB/IIA Wertheim-Meigs ou radioterapia plvica + Cesium intracavitrio IIB/IIIA/IIIB Radioterapia plvica + Cesium intracavitrio IVA Radioterapia ou exanterao IVB QT/Radioterapia/tratamento clnico paliativo Grau de evidncia: A - reviso sistemtica da literatura.

DISCUSSO D8. CA microinvasor fazer sempre cone com bisturi para exata medio do tumor. D9. Estadio IA1 fazer cone apenas, com manuteno da fertilidade, se no houver comprometimento linfovascular. A colposcopia deve avaliar vagina se comprometimento incipiente, biopsiar. Tumores em barril EC IIB pode ser feito radioterapia da pelve seguida de histerectomia (4-6 semanas aps termino), estudos mostram melhores resultados que cesium intracavitrio.

BIBLIOGRAFIA
1. www.saude.gov.br, Programa Nacional do Controle do Cncer do Colo Uterino 2000 Braslia DF2. www.secretariasauders.gov.br 3. Dexeus, S & Lpez-Marin L.& Labastida R& Cararach M.Tratado Y Atlas de Patologia Cervical. Salvat Editores Espana 1989. - Cartier, R & Cartier I. Colposcopia Pratica. Roca. So Paulo, 1994. - Singer, A & Monaghan, JM Lower Genital Tract Precancer Colposcopy, Pathology and Treatment. Blackwell Scientific Publications. England 1994 http://text.nlm.nih.gov/nih/cdc/www/ 102txt.html#Head6.CancerCervical.NIH Consens [2001, maio, 27]. - www.colposcopy.org.br. Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia. - www.guideline.gov - www.icsi.org

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DOENA ARTERIAL OBSTRUTIVA CRNICA DAS EXTREMIDADES


Airton Delduque Frankini * Marco Aurlio Cardozo *

MAGNITUDE
Acredita-se que sintomas de isquemia em fase inicial ocorram em cerca de 2% da populao adulta 1. Entre os pacientes sintomticos 20% pioram progressivamente sua condio circulatria perifrica a ponto de 25% deles serem passveis de algum tipo de amputao maior (localizada na perna ou na coxa) em poucos anos de seguimento. 2,3,4 Considerando a etiologia arteriosclertica da DAOCE sua incidncia aumenta conforme a idade avana e h predomnio pelo sexo masculino, podendo variar entre 1,5 a 5% em homens com idade superior a 50 anos.3

TRANSCENDNCIA
A grande preocupao com a DAOCE est relacionada com sua elevada morbidade. Portanto de fundamental importncia o diagnstico precoce e o tratamento adequado do paciente claudicante, por se tratar da fase inicial da doena. Por outro lado, a amputao primria de perna ou de coxa, realizada antes de que qualquer procedimento de revascularizao seja executado, muitas vezes tem sido a nica forma de aliviar o sofrimento provocado pela isquemia. Em pases mais desenvolvidos as taxas de amputao primria atualmente esto na ordem de 10%5,6, enquanto que no Brasil estas cifras atingem 60-70% dos casos.7,8,9 A isquemia das extremidades, resultante de arteriopatia obstrutiva crnica, tem importncia significativa na prtica da cirurgia vascular em funo de sua alta incidncia e dos riscos a que fica exposto o membro comprometido.

claudicao incapacitante e na fase de isquemia crtica, compreendendo revascularizaes do(s) setor(es) arterial(is) envolvido(s) no processo obstrutivo; debridamentos da reas necrticas; amputaes menores (restritas ao p) e amputaes maiores (de perna e de coxa), quando a revascularizao torna-se invivel dada extenso da leso isqumica.10,11 A mortalidade situa-se entre 3-5% nas revascularizaes do setor aorto-ilaco e em torno de 2-4% quando infra-inguinais.11 A perviedade das revascularizaes, assim como a taxa de salvamento de extremidade, variam conforme o tipo de procedimento realizado e a fase em que se encontrava a doena. No entanto so muito elevadas para perodos de cinco anos: entre 80-95% nas revascularizaes aorto-bifemorais e entre 60-75% nas infrainguinais, independente do tipo de conduto e da extenso da derivao, porm em ambos os grupos em pacientes portadores de isquemia crtica na sua grande maioria.11

ABSTRACT CHRONIC OBSTRUCTIVE ARTERIAL DISEASE OF THE EXTREMITIES MAGNITUDE


The initial-stage symptoms of ischemia occur in approximately 2% of the adult population. Among the symptomatic patients, the peripheral circulation of 20% of the patients become progressively worse, so that 25% of them require some type of major amputation (of the leg or thigh) within a few years from the beginning of follow-up. Considering the arteriosclerotic etiology of COADE, its incidence increases with age, and there is a predominance of males. It may vary between 1.5 to 5% in men over the age of 50.

VULNERABILIDADE
A instituio de tratamento adequado para cada fase da doena assegura sua eficcia. Assim, de um modo geral, o tratamento conservador est indicado para pacientes portadores de claudicao limitante e consiste no combate aos fatores de risco arteriosclerose, principal causa da doena obstrutiva arterial crnica das extremidades (tabagismo, diabete mellitus, hipertenso arterial sistmica, obesidade e dislipidemia); deambulao programada; uso de drogas anti-agregantes plaquetrios; uso de drogas hemorreolgicas (em casos selecionados) e realizao de consultas peridicas para avaliar o resultado do tratamento. O tratamento cirrgico fica reservado aos pacientes portadores de
Endereo para Correspondncia: Airton Delduque Frankini Rua Quintino Bocaiuva, 1290 / 502 CEP 90440-050 - Porto Alegre - RS

IMPORTANCE
The great concern about COADE is related to its high morbidity. Therefore it is essential to perform an early diagnosis and provide appropriate treatment to the claudicating patient, since this is the initial phase of the disease. On the other hand, primary amputation of the leg or thigh, performed before carrying out any revascularization procedure, has often been the only way of relieving suffering caused by ischemia. In more developed countries, the rates of primary amputation are currently around 10%, while in Brazil these figures are 60-70% of the cases. Ischemia of the extremities, as a result of chronic obstructive arteriopathy, is of major significance in the practice of vascular surgery, as a result of its high rate of occurrence and the risks to which the compromised limb is exposed.
* Cirurgies vasculares do Servio de Cirurgia Vascular do HNSC/GHC

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VULNERABILITY
Instituting the treatment appropriate to each phase of the disease ensures its effectiveness. Thus, in general conservative treatment is indicated for patients with limiting claudication and consists of fighting the risk factors for arteriosclerosis, which is the main cause of chronic arterial obstructive disease of the extremities (smoking, diabetes mellitus, hypertension, obesity and dyslipidemia); programmed walking; use of anti-platelet aggregating drugs; use of hemorheological drugs (in selected cases) and periodic visits to evaluate the result of treatment. Surgical treatment is reserved for patients with incapacitating claudication and in the critical ischemia phase, including revascularizations of the arterial sector(s) involved in the obstructive process; debriding of necrotic areas; minor amputations (limited to the foot) and major amputations (leg and thigh), when revascularization is no longer feasible due to the extent of the ischemic lesion. The mortality rate is between 3-5% in revascularizations of the aortoiliac sector and around 2-4% when infra-inguinal. The patency of the revascularizations, and the rate of extremity salvage, vary according to the type of procedure performed and the phase of the disease. However, they are very high for five-year periods; between 80 -95% in aorto-bifemoral revascularizations, and between 60-75% in infra-inguinal ones, but in both groups in the vast majority of patients with critical ischemia.

INTRODUO
A Doena Arterial Obstrutiva Crnica das Extremidades (DAOCE) ou Arteriopatia Obstrutiva Crnica das Extremidades ocorre com grande freqncia na prtica clnica e resulta da obstruo

arterial progressiva que compromete o setor aortoilaco e/ou as artrias das extremidades (infrainguinais), tendo na arteriosclerose sua principal causa.2,10,11,12,13 Caracteriza-se por apresentar diferentes fases de gravidade: claudicao limitante, claudicao incapacitante, dor em repouso e leso trfica. A fase inicial da doena, caracterizada pela claudicao (fase 1), os sintomas surgem para diferentes distncias a serem percorridas e no h risco de perda da extremidade. Na fase de claudicao limitante o paciente queixa de dor na(s) panturrilha(s) e/ou coxa(s) e/ou ndega(s) desencadeada pelo exerccio fsico (deambulao) e aliviada com o repouso, em geral para distncias que no impedem sua atividade fsica (profissional ou social). Na claudicao incapacitante as queixas so as mesmas, predominam nas panturrilhas, e impedem a atividade fsica mnima do paciente, em geral, correspondendo a uma distncia inferior a 100 metros. Nos pacientes do sexo masculino, juntamente com a queixa de claudicao, pode haver dificuldade para desenvolver ou manter uma ereo peniana, caracterizando a impotncia sexual vasculognica. A evoluo natural da doena determinar a fase de isquemia crtica (fase 2), caracterizada pela presena de dor em repouso e, muitas vezes, associada presena de leso trfica no p ou no tornozelo (lcera ou gangrena), sendo a queixa comprovadamente provocada por isquemia na extremidade.2,10,11,12,13

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ALGORITMO: DOENA ARTERIAL OBSTRUTIVA CRNICA DAS EXTREMIDADES (FASE 1)

1 Paciente com claudicao

2 Realizar exame fsico com testes A 3 Investigar com Doppler Ultra som A A

4 Ao especialista adequado

No

5 Sugere arteriopatia

Sim

6 Tratamento conservador A A

7 Ecodoppler e/ou Angiografia

No
8 Houve Melhora

Sim
9 Manter medidas

10 Revascularizao

Sim

11 Doena localizada

No

12 Aorto Ilaco

13 Infra-inguinal

14 Aorto Ilaco

15 Infra-inguinal

16 Endarterectomia ou Angioplastia

17 Endarterectomia

18 Derivao A

19 Derivao A

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ALGORITMO: DOENA ARTERIAL OBSTRUTIVA CRNICA DAS EXTREMIDADES (FASE 2)

1 Paciente com dor em repouso e / ou leso trfica

2 Realizar exame fsico com testes A A

3 3 Investigar com Doppler Ultra som: - presso no tornozelo < 50-70 mm Hg ou - presso de pododctilo < 30-50 mm Hg

4 Angiografia e / ou Ecodoppler

No

5 Isquemia irreversvel

Sim
6 Amputao primria maior A

No
7 Cirurgia reconstrutiva 8 Amputao primria maior A

Sim

9 Doena localizada

No

Sim
12 Aorto Ilaco 10 Aorto Ilaco 11 Infra-inguinal 17 Derivao A 13 Infra-inguinal

14 Endarterectomia ou Angioplastia

15 Endarterectomia

16 Boas condies clnicas

Sim
18 Derivao A

No
19 Derivao A

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ANOTAES ANOTAES DO ALGORITMO FASE 1


A2 Exame fsico com testes: - Palpar e auscultar todos os pulsos dos - membros inferiores - Realizar testes: Palidez elevao - Realizar testes: Tempo de enchimento venoso - Realizar testes: Hiperemia reativa - Realizar testes: Teste da esteira A3 Investigar com Doppler Ultra-Som: - Esttico: Anlise do registro de onda - Esttico: Medir as presses segmentares - Esttico: (coxa proximal e distal, - Esttico: perna proximal e tornozelo) - Esttico: Calcular o ndice pressrico de tornozelo - Dinmico: Teste da esteira rolante A6 Tratamento conservador: - Combate aos fatores de risco aterosclerose: tabagismo, diabete mellitus, hipertenso arterial sistmica, obesidade e dislipidemia - Deambulao programada - Tratamento farmacolgico: drogas antiagregantes plaquetrios e drogas vasoativas. A18 Derivaes no setor aorto-ilaco: - Derivao aorto-bifemoral ou aorto-unifemoral - Derivao aorto-bi-ilaca ou aorto-uni-ilaca - Derivao ilaco-femoral unilateral A19 Derivaes no setor infra-inguinal: - Derivao fmoro-popltea (acima ou abaixo do joelho) - Derivao fmoro-infra-patelar (raro)

A8 Amputao primria maior: - Trans-tibial (na perna) - Transfemoral (na coxa) A17 Derivaes no setor infra-inguinal: - Derivao fmoro-popltea (acima ou abaixo do joelho) - Derivao fmoro-infra-patelar - Derivao fmoro-distal - Derivao poplteo-distal A18 Derivaes no setor aorto-ilaco: - Derivao aorto-bifemoral ou aorto-unifemoral - Derivao aorto-bi-ilaca ou aorto-uni-ilaca - Derivao ilaco-femoral unilateral A19 Derivaes no setor aorto-ilaco: - Derivao axilo-bifemoral ou axilo-unifemoral - Derivao ilaco-femoral cruzada - Derivao fmoro-femoral cruzada

CONSIDERAES FINAIS
Em relao aos testes de exame fsico mencionados no algoritmo suas descries e interpretaes so as seguintes.14 - Palidez elevao: Com o paciente em posio supina, eleva-se a extremidade a ser examinada por dois minutos, em um ngulo de aproximadamente 45, observando a colorao adquirida pelas plantas dos ps do paciente. Em presena da isquemia, a extremidade comprometida apresentar palidez na planta do p, em intensidade diretamente proporcional ao grau de isquemia. - Tempo de enchimento venoso: Nas mesmas condies acima descritas, a elevao das extremidades provoca rpida drenagem venosa. Posteriormente, com o paciente sentado com os ps pendentes, observa-se o tempo, em segundos, que leva at o enchimento das veias superficiais. Sabendo-se que em condies normais este perodo de 10-15 segundos em mdia, um tempo superior representa dificuldade de chegada de sangue aos ps e, conseqentemente, deficincia do seu retorno pelo sistema venoso. Tambm neste teste h uma relao direta entre os achados: quanto maior for o tempo de enchimento venoso, mais grave a isquemia. - A hiperemia reativa: A elevao das extremidades provoca um
61

ANOTAES DO ALGORITMO FASE 2


A2 Exame fsico com testes: - Palpar e auscultar todos os pulsos dos membros inferiores - Realizar testes: Palidez elevao - Realizar testes: Tempo de enchimento venoso - Realizar testes: Hiperemia reativa A6 Amputao primria maior: - Trans-tibial (na perna) - Transfemoral (na coxa)

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agravamento momentneo da isquemia, agudizando um processo que crnico. Neste momento, substncias vasoativas so produzidas na microcirculao. Ao sentar com as pernas pendentes, o brusco aumento de fluxo sangneo promove uma lavagem destas substncias que, na pele, produz uma vasodilatao, caracterizada pela hiperemia cutnea que ser tanto mais intensa quanto maior for o grau da isquemia. - Teste da marcha: Solicita-se ao paciente para caminhar no plano, em um percurso previamente medido e, quando o paciente pra devido presena de dor, verifica-se a distncia percorrida (distncia de claudicao). A investigao com Doppler ultra-som consiste em examinar o paciente com o emprego de um aparelho de Doppler ultra-som de 8-10 MHz de freqncia. O exame pode ser esttico (som da artria, registro grfico, medidas das presses sistlicas segmentares) e dinmico (teste de esforo na esteira). As medidas de presses segmentares so empregadas na anlise dos pacientes com claudicao e nos pacientes com isquemia crtica. O teste de esforo, apenas em claudicantes, consiste em realizar o teste de esteira, onde o paciente caminhar por cinco minutos, em uma esteira com 12 de inclinao, a uma velocidade de 3,2 km/h. Neste teste procura-se reproduzir a distncia de claudicao, medir a queda na presso arterial sistlica do tornozelo aps concluda a deambulao e o tempo necessrio para o retorno presso inicial.14 De acordo com o conceito de isquemia crtica empregando conhecimentos da medicina baseada em evidncias devemos comprovar que a dor em repouso e/ou leso trfica resulta de deficincia na irrigao do p, sendo os seguinte valores de presso absoluta medida no tornozelo ou no artelho11: - presso no tornozelo < 50-70 mm Hg ou - presso de pododctilo < 30-50 mm Hg

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MANEJO DO CHOQUE HIPOVOLMICO NO PACIENTE TRAUMATIZADO


Dr. Andr Ricardo DAvila *

MAGNITUDE
Nos Estados Unidos, o trauma constitui a terceira causa de mortalidade independente da faixa etria, responsvel por aproximadamente 6% de todos os bitos. Quando consideradas crianas, adolescentes e adultos jovens, a primeira. No Brasil a figura ainda mais alarmante. Dados obtidos junto ao Ministrio da Sade (DATASUS) referentes a 1998 (tabela 1) mostram as causas externas como a segunda causa de mortalidade, ficando atrs apenas das patologias cardiovasculares. Para aqueles indivduos entre 5 e 39 anos, contudo, o trauma representa a principal causa de bito, com freqncia bastante superior s demais causas. Tabela1. Mortalidade proporcional por grupo de causas Brasil 1998 / Percentual de bitos por faixa etria
Faixa Etria DIP Menor 1 1a 4 5a 9 10 a 19 20 a 39 40 a 59 60 ou mais Total Neoplasias Cardiovasc. Respirat. Perinatais Externas Outras Total

Tabela 2. Mortalidade proporcional por grupo de causas Brasil 1998 - Percentual de bitos por Unidade da Federao
UF Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Maranho Piau Cear R.G. Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Paran DIP Neoplasias Cardiovasc. Respirat. Perinatais Externas Outras Total

12,47 20,09 9,64 4,01 10,72 6,72 3,54 6,16

0,26 6,46 13,72 6,57 6,81 19,45 16,57 14,1

0,57 2,94 4,02 5,19 10,53 33,14 45,51 32,55

9,04 23,15 9,58 5,12 5,11 7,6 15,45 11,65

57,49 0,14 0 0 0 0 0 4,62

2,11 18,07 100 20,38 26,83 100 43,45 19,59 100 67,54 11,56 100 52,86 13,98 100 14,51 18,58 100 3,2 15,73 100 14,59 16,33 100

7,31 10,71 7,93 9,51 8,24 6,06 8,39 8,12 6,65 9,79 6,45 7,78 7,57 12,54 8,85 8,23 6,51 4,54 5,57 5,49

11,13 8,48 14,55 8,17 11,03 10,25 8,05 9,33 11,11 13,16 12,49 9,64 10,15 7,21 8,71 10,77 13,35 12,71 13,9 15,33 15,16 17,51 19,13 12,56 10,47 12,64 14,7 14,01

22,43 21,24 17,98 18,92 27,24 19,28 28,8 29,63 37,91 29,54 30,18 31,15 30,93 26,87 23,78 31,17 34,06 30,6 33,4 32,97 35,99 33,78 35,44 32,34 26,99 29,7 28,1 32,43

7,82 9,1 9,28 8,46 10,87 8,95 9,18 8,22 9,13 10,67 9,42 10,18 9,92 10,88 9,38 9,49 13,18 9,94 12,35 11,44 11,82 12,85 15,01 10,83 9,41 11,55 7,7 11,63

10,36 12,2 14,05 6,27 9,44 17,4 8,73 8,25 6,65 6,54 6,49 6,1 5,01 8,53 11,79 5,88 4,79 4,55 3,3 3,7 3,76 3,45 2,24 5,64 6,29 5,01 5,54 4,58

26,03 20,5 19,25 31,75 17,12 24,12 21,05 18,7 13,06 13,13 14,39 16,49 19,08 15,43 17,12 15,77 11,76 22,38 15,39 14,87 13,05 13,43 9,88 16,71 22,18 17,55 19,61 14,88

14,92 17,77 16,96 16,92 16,08 13,94 15,8 17,76 15,49 17,17 20,57 18,65 17,35 18,54 20,38 18,69 16,36 15,28 16,09 16,19 15,98 14,51 14,22 15,89 16,75 14,98 18,16 16,31

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Fonte: DATASUS Ministrio da Sade

Em nosso estado a estatstica no muito diferente. Quando considerada a mortalidade geral, o trauma (causas externas) ocupa a quarta posio, atrs das neoplasias, doenas cardiovasculares e respiratrias. No Rio de Janeiro as causas externas correspondem segunda causa de bito, e em So Paulo terceira, quando em questo a mortalidade geral (tabela 2). No entanto, quando se analisa a estratificao por faixa etria, v-se que tambm em nosso estado o trauma o principal causador de bitos em crianas, adolescentes e adultos jovens (tabela 3).

4,25 4,47 Santa Catarina R.Grande do Sul 4,09 M.Grosso do Sul 6,04 7,92 Mato Grosso 8,57 Gois Distrito Federal 6,19 6,16 Total

Fonte: DATASUS - Ministrio da Sade

Tabela 3. Mortalidade proporcional por grupo de causas Rio Grande do Sul - 1998 - Percentual de bitos por faixa etria
Faixa E tria D IP N eoplas C ias ardiovas R pirat. Perinatais E c. es xternas O utrasTotal M enor 1 1a 4 5a 9 10 a 19 20 a 39 40 a 59 60 ou m ais Total

7,57 14,76 5,8 3,93 14,22 4,75 1,95 4,09

0,28 6,97 14,49 8,27 10,14 26,24 19,94 19,14

0,62 2,49 2,9 4,85 10,93 31,48 44,55 35,44

13,46 27,53 10,87 6,35 6,57 10,05 18,17 15,01

50,43 0,33 0 0 0 0 0 2,24

4,37 23,27 100 19,73 28,19 100 43,48 22,46 100 63,07 13,53 100 45,05 13,08 100 11,9 15,59 100 2,37 13,03 100 9,86 14,22 100

Endereo para Correspondncia: Rua Mariante, 288 / 706 - CEP 90430-181 Bairro Moinhos de Vento - Porto Alegre - RS e-mail: rdavila@terra.com.br

Fonte: DATASUS - Ministrio da Sade * Cirurgio Geral - Mdico Socorrista do Hospital Cristo Redentor

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TRANSCENDNCIA
A oferta inadequada de sangue oxigenado ao crebro e demais rgo vitais o fator que mais rapidamente causa a morte do paciente vtima de trauma. Nestes doentes, a causa mais freqente de perfuso orgnica e oxigenao inadequadas a hipovolemia. O choque representa uma causa freqente e tratvel de morte no doente traumatizado. Pacientes com choque hipovolmico (via de regra no paciente vtima de trauma) apresentam presses de enchimento cardaco criticamente reduzidas. medida que o dbito cardaco cai, a perfuso orgnica torna-se inadequada. A severidade do choque hipovolmico proporcional ao dficit de volume sangneo. A hipovolemia aciona mecanismos fisiolgicos direcionados a compensar a perda sangnea. Assim, baroreceptores na artria cartida e arco artico do incio a reflexos neuroendcrinos. Vasoconstrio ocorre na circulao de capacitncia venosa e arterolas sistmicas. A resposta vasoconstritora seletiva: corao e crebro tem fluxo preservado em detrimento de pele, intestino e msculos. Choque severo ocorre com perfuso inadequada do crebro e corao, tornando a morte iminente.

Again, when these data are stratified by age, injury appears as the leading cause of mortality among infants, teenagers and young adults in our state as well.

IMPORTANCE
Inadequate supply of oxygenated blood to brain and other vital organs is the factor which more rapidly can lead to death the trauma patient. Hypovolemia is the commonest cause of inadequate organic perfusion and oxygenation in these individuals. Thus hypovolemic shock represents a frequent and treatable cause of death in injury patients. Patients in hypovolemic shock have remarkably reduced cardiac filling pressures. As cardiac output decreases, organic perfusion becomes insufficient. The shock severity is proportional to blood loss. Hypovolemia triggers off physiological mechanisms in order to compensate this blood loss. Vasoconstriction initiates in the arteriolar systemic and venous circulations. This vasoconstrictor response is selective: brain and heart have their blood supply preserved to the detriment of skin, intestines and muscle. Severe shock is secondary to inadequate perfusion of brain and heart, making death imminent.

VULNERABILIDADE
Pacientes traumatizados hipovolmicos necessitam de duas intervenes bsicas e altamente eficazes: reverso da hipovolemia e controle da hemorragia. Do exposto acima, deduz-se que a cascata iniciada e mantida pela perda sangnea leva ao bito, se no interrompida. importante entender que 50% de todas as mortes secundrias ao trauma ocorrem dentro de minutos, no local do acidente ou a caminho do hospital. Estes bitos imediatos so tipicamente resultantes de hemorragia macia ou leso neurolgica severa. Aproximadamente 30% dos bitos esto relacionados a disfuno neurolgica secundria ao trauma, num perodo de horas a 2 dias do trauma. Finalmente, 20% dos bitos devem-se a infeco ou falncia de mltiplos rgos dias ou semanas aps o trauma. Medidas que incluam controle da hemorragia em curso e ressuscitao efetiva, atravs de acesso venoso e reposio volmica adequados, reconhecimento e parada da hemorragia em curso constituem intervenes com impacto fundamental na diminuio das morbimortalidade secundria ao trauma.

VULNERABILITY
Hypovolemic trauma patients need two basic and highly effective interventions: hypovolemy reversion and hemorrhage control. Death ensues if the sequential events secondary to blood loss are not interrupted. Noteworthy is the understanding that 50% of all deaths related to trauma happen in minutes, in the field or in the removal to a hospital. These immediate losses are usually the result of massive hemorrhage or severe neurologic injury. Nearly 30% are related to neurologic impairment secondary to the traumatic event, within hours to two days after the trauma. Finally, 20% of the deaths are caused by infection or multiorganic failure days to weeks following the trauma. Interventions including hemorrhage identification and control, as well as effective resuscitation, with adequate venous access and volemic replacement, are key actions with direct impact in the survival of the injury patient.

INTRODUO
O trauma constitui condio responsvel por elevada mortalidade e altos ndices de invalidez, temporria e permanente. Neste cenrio, o manejo do choque em pacientes vtimas de trauma configura situao mpar para a instituio de medidas baseadas em evidncia, haja vista sua freqncia elevada, alta morbimortalidade e susceptibilidade a medidas simples e ainda assim bastante eficazes. A utilizao de um roteiro racional e prtico, alicerado em informaes com nvel de evidncia adequados, provenientes da literatura pertinente, indubitavelmente traz melhoria e excelncia ao atendimento destes pacientes. Nas pginas a seguir procuramos traar um perfil do paciente vtima de trauma, enfatizando magnitude, transcendncia e vulnerabilidade desta situao clnica e apresentando uma proposta de algoritmo baseado em evidncia para o manejo de tais doentes.

MAGNITUDE MANAGEMENT OF HYPOVOLEMIC SHOCK IN THE TRAUMA PATIENT


In the United States of America, trauma is the third cause of mortality, accounting for 6% of all deaths in the country. Among infants, teenagers and young adults, however, trauma is the leading cause of death. In Brazil the situation is even more alarming. In 1998 the so-called external causes appeared as the second cause of mortality, after cardiovascular events only. Nonetheless, when considering individuals aged 5 to 39 years-old, injury is the main cause of death, with exceedingly higher frequency than other causes. In Rio Grande do Sul the scenario is similar. In terms of overall mortality, trauma is the fourth cause of death, after neoplasms, cardiovascular events and respiratory diseases. Still, in Rio de Janeiro and So Paulo, external causes are, respectively, the second and third main causes of death.

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ALGORITMO DE MANEJO DO CHOQUE HIPOVOLMICO NO PACIENTE TRAUMATIZADO

Choque em paciente traumatizado


2

ALGORITMO DE MANEJO DO CHOQUE HIPOVOLMICO NO PACIENTE TRAUMATIZADO


5

S S

Via area assegurada? N


6

Ventilao assegurada? N
7

4A

Acesso venoso adequado? A N


8

Avaliar classe do choque Iniciar reposio volmica Avaliao cirrgica

Assegurar via area

Assegurar ventilao
10

Providenciar acesso venoso adequado

Classe III ou IV? N


11

S S

10A

Reposio cristalide e sangue


A

Classe I ou II

12A

12 A

Reposio cristalide

13A

12

Avaliar resposta reposio A

14

15

Resposta mnima ou ausente? N


16

S S

Cirurgia Considerar outros mecanismos de choque

17

Resposta transitria? N

S S

Manter reposio Reavaliar Cirurgia provvel

20

21

Normalizao hemodinmica? N

S S

Observar Reavaliar

19 18

Resposta rpida

Observar Reavaliar Cirurgia possvel

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ANOTAES
A4: Acesso venoso deve ser obtido rapidamente. Opo inicial deve recair sobre insero de dois cateteres intravenosos perifricos (calibre mnimo 16 gauge). Caso no seja possvel utilizar veias perifricas, considerar flebotomia ou acesso venoso central. Em crianas abaixo de 6 anos deve-se tentar puno intra-ssea antes do acesso venoso central. Grau de recomendao: C.1,2,3,4 A10 e A12: Na reanimao inicial so utilizadas solues isotnicas. Este tipo de lquido promove expanso intravascular transitria e contribui para a estabilizao do volume vascular. A escolha inicial recai sobre as solues cristalides. As revises sistemticas disponveis no demonstraram benefcio do uso de solues colides sobre as cristalides. Grau de Recomendao:A5,6,7,8,9,10,11,12 A13: A resposta do paciente reposio volmica inicial dita as decises teraputicas subseqentes. Tal resposta permite identificar aqueles pacientes com sangramento persistente e que necessitam controle cirrgico de hemorragia interna13.

Taquicardia
Idade Infncia Pr-escolar At a puberdade Adulto Freqncia cardaca acima de 160 140 120 100

Lembrar: doentes idosos podem no exibir taquicardia (limitao da resposta cardaca, uso de beta-bloqueadores ou marca-passo). Hematcrito ou hemoglobina no so mtodos apropriados para estimar perda sangunea aguda ou diagnosticar choque. B. Diferenciar causa: hemorrgico x nohemorrgico (cardiognico, pneumotrax hipertensivo, neurognico). Lembrar: 1. Pacientes com trauma fechado de trax necessitam monitorizao eletrocardiogrfica contnua para determinar a presena de arritmias ou traados sugestivos de leso. Nveis sricos de CPK e cintilografia raramente raramente tem valor no diagnstico ou tratamento do doente na Emergncia. Em casos de traumatismo torcico contuso considerar monitorizao precoce de PVC com o intuito de orientar a reposio volmica. 2. Tamponamento cardaco mais comum no ferimento penetrante de trax, mas pode ocorrer como resultado de contuses torcicas. Taquicardia, bulhas abafadas, veias do pescoo engurgitadas com hipotenso no responsiva reposio volmica sugerem tamponamento. A ausncia destes sinais no exclui a presena desta leso. 3. Leses intra-cranianas isoladas no causam choque. A presena de choque em paciente com trauma de crnio indica a necessidade de pesquisar outra causa de choque. Uma leso medular pode provocar hipotenso por perda do tnus simptico. Quadro clssico do choque neurognico: hipotenso sem taquicardia e sem vasoconstrio cutnea. Pulso fino no ocorre. O paciente com suspeita de choque neurognico deve ser tratado inicialmente como se estivesse hipovolmico. A falta de resposta reposio sugere a presena de hemorragia contnua ou choque neurognico. 4. Choque sptico: incomum imediatamente aps o trauma. Considerar particularmente naqueles pacientes que se apresentam ao hospital aps algumas horas e naqueles com ferimentos penetrantes de abdome com contaminao peritonial por contedo intestinal.

APNDICE
As prioridades no manejo do paciente vtima de trauma com quadro clnico compatvel com choque so: 1. Reconhecer sua presena: avaliao clnica de perfuso orgnica e oxigenao tecidual inadequadas 2. Identificar provvel causa: a hemorragia a causa mais comum de choque no doente traumatizado. Para todos os fins, o choque no resulta de trauma de crnio isolado. 3. A maioria dos doentes traumatizados que est em choque hipovolmico exige uma interveno cirrgica precoce para reverter o estado de choque. Assim, a identificao do estado de choque em doente traumatizado exige o envolvimento imediato de um cirurgio. A. Reconhecimento do choque: os sinais mais precoces de perda de volume sanguneo na maioria dos adultos so taquicardia e vasoconstrio cutnea. Todo o doente traumatizado que est frio e taquicrdico est em choque at prova em contrrio. Lembrar que a hipotenso sinal tardio de choque.
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Volemia aproximadamente = 7% peso corporal (70 kg = 5 litros de sangue) no adulto. Em crianas, considerar 8 a 9% do peso corpreo (80 a 90 ml/kg). Lembrar que leses extensas de partes moles e fraturas comprometem hemodinmica por perda sangunea e edema. Por exemplo, uma fratura de mero ou tbia pode ocasionar perda equivalente a 750 ml de sangue. Para fraturas de fmur, pode chegar a 1500 ml, e vrios litros de sangue podem acumular-se em um hematoma de retroperitnio secundrio a fratura plvica.
Classe I Perda sangunea At 750 (ml) Perda sangunea (%) At 15% Freqncia cardaca Inferior a 100 Presso de pulso Normal ou (mmHg) aumentada Freqncia 14-20 respiratria Diurese (ml/h) Acima de 30 Estado mental Levemente ansioso Reposio volmica Cristalide (regra 3 para 1) Classe II 750-1500 15 a 30% Acima 100 Diminuda 20-30 20 a 30 Moderadame nte ansioso Cristalide Classe IV Acima 2000 30 a 40% Acima 40% Acima 120 Acima 140 Diminuda 30-40 5 a 15 Ansioso, confuso Cristalide e sangue Diminuda Acima 35 Desprezve l Confuso, letrgico Cristalide e sangue Classe III 1500-2000

de uma agulha intra-ssea. Reposio lquida inicial: solues isotnicas. Ringer lactato escolha inicial. Soluo salina fisiolgica segunda escolha (causa potencial de acidose hiperclormica em indivduos com funo renal comprometida). O volume lquido inicial administrado to rpido quanto possvel; 1 a 2 l no adulto, 20 ml/kg na criana. Observar a resposta do doente guia para reposio e tomada de deciso teraputica. Dbito urinrio indicador sensvel. Reposio adequada deve restabelecer dbito de 0,5 ml/kg/hora no adulto, 1 ml/kg/hora na criana, 2 ml/kg/hora na criana abaixo de 1 ano. Avaliar tambm como resposta a funo do SNC, cor da pele, normalizao do pulso e TA
Resposta reposio volmica inicial 2000 ml de RL no adulto, 20ml/kg na criana
Sinais vitais Resposta rpida Retorno ao normal Resposta transitria Melhora transitria; recidiva de queda de TA e FC Moderada a persistente (20 a 40%) Moderada ou alta Sem resposta Continuam anormais

Tratamento 1. Observar prioridades via area e ventilao 2. Interromper sangramento e repor as perdas de volume. Controle hemorragia externa, obteno de acesso venoso adequado e avaliao da perfuso tecidual. 3. Exame neurolgico breve: nvel de conscincia, movimentao ocular e resposta pupilar, funo motora e sensibilidade. Avaliao da perfuso cerebral. 4. Exposio exame completo: prevenir hipotermia. 5. Descompresso gstrica: atentar para fratura base crnio. 6. Sondagem vesical: sangue no meato uretral ou prstata deslocada cranialmente, mvel ou no palpvel so contra-indicaes absolutas para o procedimento antes de confirmao radiogrfica de integridade da uretra. Acesso vascular: deve ser obtido rapidamente. Melhor forma: 2 cateter intravenosos perifricos calibrosos (mnimo 16 g) preferencialmente em antebrao. Caso no seja possvel, considerar flebotomia em safena ou puno venosa central. Em crianas com menos de 6 anos, antes de proceder-se a puno venosa central deve-se tentar a colocao

Perda sangunea Mnima (10 a 20%) Grave (acima estimada 40%) Necessidade de Baixa Alta mais cristalide Preparo de sangue Tipado e com prova Tipo especfico (ABO e Liberado em cruzada Rh) carter de emergncia Necessidade de Possvel Provvel Muito provvel cirurgia Presena precoce Sim Sim Sim de cirurgio

Preferncia ao concentrado de hemcias; quando no disponvel sangue tipo especfico, podese usar o O, para doentes com hemorragia exsanginante. Em mulheres em idade frtil d-se preferncia ao Rh negativo. Sempre lembrar preveno da hipotermia reposio lquidos aquecidos; Considerar autotransfuso em hemotrax volumoso.

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3. Chan L, Bartfield JM, Reilly KM: The significance of out-of-hospital hypotension in blunt trauma patients. Acad Emerg Med 1997;4:785-788 (Nvel de evidncia:III) 4. Pollack CV: Prehospital fluid resuscitation of the trauma patient. Emerg Med Clinics of North America 1993;11:61-68 (Nvel de evidncia: IV) 5. Bickwell WH, Wall MJ, pepe PE, et al: Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. New Eng J Med 1994;331:1105-1109 (Nvel de evidncia: III) 6. Pepe PE, Eckstein M: Reappraising the prehospital care of the patient with major trauma. Emerg Med Clin North Am 1998;16:1-14 (Nvel de evidncia: III) 7. American College of Emergency Physicians: Clinical policy for the initial approach to patients presenting with acute blunt trauma. Ann Emerg Med 1998;31:422-454 (Nvel de evidncia: III) 8. Hamilton SM, Breakey P: Fluid resuscitation of the trauma patient: How much is enough? CJS 1996;39:11-16 (Nvel de evidncia: III)

9. Velanovich V: Crystalloid versus colloid fluid resuscitation: A meta- analysis of mortality. Surgery 1989;105:65-71 (Nvel de evidncia: I) 10. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999. 27: 200-210. (Nvel de evidncia: I) 11. Alderson P, Schierhout G, Roberts I, Bunn F. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients [Systematic Review]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001 (Nvel de evidncia: I) 12. Kwan I, Bunn F, Roberts I, on behalf of the WHO Pre-Hospital Trauma Care Steering Committee. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma (Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews 2001 (Nvel de evidncia: I) 13. Advanced Trauma of Life Support for Doctors Student Manual. American College of Surgeons, 6a edio, 1997 (Nvel de evidncia: VI)

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NORMAS PARA PUBLICAO DE ARTIGOS NA REVISTA Momento & Perspectivas em Sade


A Revista Momento & Perspectivas em Sade, rgo oficial de divulgao tcnico-cientfica do Grupo Hospitalar Conceio, tem como objetivo principal divulgar a experincia dos profissionais do GHC que atuam nas diversas reas tcnico-cientficas. Desta forma estar difundindo conhecimentos que contribuam para aperfeioar e desenvolver a qualidade de sade de nosso Estado e de nosso Pas. A Revista publica artigos originais, de reviso ou de atualizao, relatos de casos e cartas aos editores, tanto de profissionais que atuam no GHC, quanto de profissionais externos, que remetam espontaneamente ou por solicitao de seus Editores, com duas cpias, para: Editoria da Revista Momento & Perspectivas em Sade Gerncia de Ensino e Pesquisa - GEP Rua Francisco Trein, 596 - 3 andar 91350-200 - Porto Alegre - RS Os artigos so de responsabilidade dos seus autores e indispensvel a aprovao pelo Conselho Editorial da Revista para sua publicao. Instrues Gerais: As instrues de ordem tcnica se baseiam na orientao do Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (Ann Intern Med 1988; 108: 258-265). Os trabalhos que resultem de pesquisa em seres humanos devero vir encaminhados Revista acompanhados pelo parecer e aprovao do Comit de tica em Pesquisa da instituio onde o trabalho foi realizado. Esta determinao est em conformidade com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos, do Conselho Nacional de Sade, resoluo n 196, de 10 de outubro de 1996. Os trabalhos devero ser datilografados ou digitados em papel tamanho ofcio, espao duplo, com margem em todos os lados de 3cm e pginas numeradas em seqncia. Os artigos originais no devero exceder 20 pginas, os artigos de reviso ou de atualizao 30 pginas e os relatos de caso 10 pginas. O original e duas (2) cpias juntamente com o disquete do(s) artigo(s) dever ser encaminhado para o Setor de Editoria. A primeira pgina dever conter o ttulo em portugus e em ingls, o nome completo de todos os autores acompanhado de suas titulaes, a instituio onde o trabalho foi realizado e o nome e endereo de um dos autores para correspondncia. A segunda pgina conter o ttulo em portugus e o resumo, com 150 palavras no mximo, seguido de dois a cinco unitermos. A seguir o ttulo em ingls, o abstract e de duas a cinco key words. Estes unitermos devero se basear na edio anual da BIREME/OPAS/OMS dos Descritores em Cincias da Sade.

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Na terceira pgina iniciado o trabalho propriamente dito, incluindo na organizao os seguintes subttulos: introduo (definindo os objetivos), casustica e mtodo (quando se referir a trabalhos no experimentais), material e mtodo (quando o trabalho for experimental), resultados, discusso e concluses. Ao final do trabalho citam-se as referncias bibliogrficas em ordem de aparecimento no texto, de acordo com as normas internacionais propostas no Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (JAMA 1993; 269: 2282-2286), com os peridicos abreviados conforme constam no Index Medicus ou no Index Medicus Latino-Americano. As referncias devero ser numeradas em seqncia e obrigatoriamente citadas no texto. Exemplos de referncias: - artigo de peridico: Carpenter JP, Lexa FJ, Davis JT. Determination of sixty percent or greater carotid artery stenosis by duplex Doppler ultrasonography. J Vasc Surg 1995; 22: 697-705. - livro: Machleder HI. Vascular disorders of the upper extremity. New York: Futura Publishing Co., 1983. - captulo de livro: Berger HJ, Zaret BL, Cohen LS. Cardiovascular nuclear medicine. In: Golberger E, ed. Textbook of clinical cardiology. 1st ed. St Louis: CV Mosby, 1982: 326-345. - observao: At seis autores, citam-se todos; sete autores ou mais, citam-se os trs primeiros seguidos de et al. As tabelas e ilustraes vm a seguir. As tabelas so numeradas em seqncia, com algarismos romanos, acompanhadas de enunciado. As ilustraes (grficos, diagramas e fotos) so numeradas tambm consecutivamente com algarismos arbicos e referidas no texto como figuras. As fotos no podem exceder o nmero de seis por artigo, somente em preto e branco, e na medida de 10 x 15 cm. As legendas das ilustraes devem ser datilografadas/digitadas em folha parte, respeitando a numerao contida no texto. A ltima pgina conter os agradecimentos, quando for o caso. O Conselho Editorial da Revista subentende que, ao remeter um artigo para publicao, o mesmo no foi e nem ser remetido para publicao em outro peridico, nacional ou estrangeiro.

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