Sheldon Watts (2000) 7 EPÍLOGO: ¿HACIA LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA?

El último medio siglo ha visto el surgimiento triunfal de la medicina como una disciplina plenamente científica de probada eficacia para prevenir y curar enfermedades. Pero también ha visto el surgimiento de una brecha creciente en el suministro de servicios de salud para las minorías privilegiadas y las mayorías desposeídas. Al analizar las complejidades de la actual situación mundial de la salud, es útil empezar por Abdel Omran, el epidemiólogo que acuñó el término “transición epidemiológica”. Omran comparaba la vieja “era de la pestilencia y el hambre” con la “era de la enfermedad degenerativa creada por el hombre”. Entre los profesionales de la medicina, la opinión ha oscilado entre quienes dicen que la pericia médica merece todos los laureles por el aumento de la longevidad humana, y los opositores vehementes como Thomas McKeown, quien (escribiendo sobre Inglaterra) ha sostenido que la verdadera causa del mejoramiento radica en la elevación del estándar de vida. A pesar de la mortandad masiva, la población mundial ha aumentado a un ritmo apabullante. Mediante la meticulosa reconstrucción de la historia demográfica de ciertas sociedades, los estudios han comenzado a revelar la rica diversidad de las estrategias reproductivas humanas en el pasado. Según la percepción de la relación hombre/tierra en cada grupo local, el compromiso de la familia extendida con la supervivencia de largo plazo, el derecho de las mujeres a controlar su cuerpo y otras variables, actuaban controles homeostáticos que impedían la creación de una prole inadecuada. Entre estos estaban el matrimonio tardío, el celibato forzado, los abortifacientes, el aborto y el infanticidio. La categoría “tipos morales” de Michael Walzer (1994) nos permite argumentar que estas técnicas constituían un elemento esencial y moralmente aceptable en una “cultura gruesa” local. En lo concerniente al Sur y las cambiantes percepciones parentales de lo que es apropiado, la actual crisis de población se asocia con el colapso del localismo y el surgimiento del Estado. Ambos fenómenos fueron desencadenados por el colonialismo europeo. Del paso del “universalismo” regional al universalismo global surgió, a tiempo para ser aplicado en la India británica, luego en el África y el Pacífico imperializados, la convicción de que toda la humanidad formaba parte de un continuo que abarcaba desde los más retrógrados hasta los más perfectos. Este ideario sostenía que sólo Europa representaba la civilización; todo otro grupo cultural era una forma primitiva que quizá nunca alcanzara un estado plenamente civilizado. Siguiendo lo que consideraban la “lógica de la historia” identificada por Hegel en África los imperialistas unificaron los territorios antes separados de cientos de grupos étnicos y crearon grandes colonias o protoestados. Dentro del primer contexto colonial, surgieron elites gobernantes aborígenes. Con frecuencia versas en aquello que los amos coloniales llamaban cultura “tradicional”. La aceptación de la ideología del Estado colonial por parte de los nacionalistas se asociaba directamente con el colapso de los controles homeostáticos del crecimiento de población después de la independencia. En la primera fase había una hemorragia de dirigentes locales, que se alejaban de sus comunidades para ir a una ciudad capital. La mayoría de los miembros de la nueva elite pasaba a despreciar a los patanes rurales que habían dejado atrás. Este rencor era reciproco; la mayoría de los lugareños se convencía de que el gobierno central era una gran estafa y que debía buscar por su cuenta la supervivencia de la familia. Adaptando sus ideas sobre la familia a las nuevas realidades, las gentes de las zonas rurales juzgaban que sólo podrían contar con seguridad personal en al vejez si tenían dos o más hijos varones longevos que les brindaran comida y refugio. Los padres, entonces, producían más hijos d elo que sus ancestros habrían considerado apropiado tres o cuatro generaciones antes. En América latina se presentaron situaciones muy similares. Aquí los que fijaron el ritmo histórico fueron el mayor Gorgas y Theodore Roosevelt, que limpiaron La Habana y el Canal de Panamá de la fiebre amarilla y la malaria que amenazaban los intereses norteamericanos. Después de la Primera Guerra Mundial la Fundación Rockefeller se consagró a subsidiar y dirigir campañas de salud en ultramar. El estudio de Armando Solórzano sobre el neoimperialismo y la campaña de la Fundación Rockefeller e México, y el de Marcos Cueto sobre la intervención extranjera en Perú en 1919-1922, investigan el papel que los médicos norteamericanos inspirados en Koch desempeñaron en la eliminación de la fiebre amarilla en grandes zonas de América Latina al tiempo que fomentaban la centralización de la medicina. Escribiendo en 1966, con un conocimiento de las necesidades sanitarias de la Kenia Rural, el inglés Maurice King diseño lo que él llamaba un “manual médico”. Hacia la revolucionaria sugerencia de que el modo de avanzar era olvidarse de los ideales científicos y establecer un modus vivendi entre los médicos locales y los auxiliares con formación occidental. King era una voz clamando en el desierto. Si no hubiera sido por los acontecimientos de China, los agentes globales del Desarrollo lo habrían ignorado por completo. A los pocos años del ascenso al poder, los comunistas redimieron la reputación de su país como “el enfermo de Asia”, erradicando la peste, el cólera, la viruela y la sífilis. Estas hazañas se lograron combinando la sabiduría médica de la gente común con aquello que la dirigencia consideraba lo mejor de la medicina occidental de baja tecnología. El éxito de la medicina de baja tecnología en China no podía pasar inadvertido para los dirigentes occidentales. Temiendo que los pueblos no privilegiados vieran al monstruo comunista asiático como su guía, los dirigentes occidentales decidieron ser vistos como mejores que la China en su cruzada contra la enfermedad. En este espíritu, en 1965, Lyndon Johnson lanzó una campaña de alta tecnología para erradicar la malaria, la fiebre amarilla y el cólera de la faz de la tierra. Pero una década después, muchas personas del Tercer Mundo aún morían de enfermedades contagiosas que la ciencia kochiana, teóricamente, podía controlar. En 1978, reuniéndose en Alma Ata, en lo que entonces era la URSS, los agentes de la Organización Mundial de la salud convinieron en que había llegado el momento de modificar esta situación. En una declaración resonante, reclamaron un cambio de énfasis, el paso de la medicina de alta tecnología a lo que se llama Atención Primaria de Salud (APS). En su raíz, la APS se relacionaba con la prevención de la enfermedad, y sólo se dedicaba a la curación si los fondos lo permitían. Pero las ideas del programa APS acerca del papel que se debe atribuir a la inoculación y la vacunación seguían siendo

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ambiguas, según el país de origen, el estrato social y la orientación ideológica del personal. Motivadas, las compañías farmacéuticas desarrollaron vacunas contra el sarampión, la polio, el tétano y la difteria que se usaron globalmente con maravillosos efectos. Pero, en el caso de enfermedades que eran más regionales (del Sur) que globales, los subsidios de investigación siguieron siendo escasos. Con la recesión internacional de los 80, los carteles bancarios que dirigían el FMI y el Banco Mundial exigieron que los estados clientes ciñeran sus economías a ajustes estructurales de mercado libre para que se les diera más crédito para pagar la deuda contraída con los acreedores extranjeros. Ello significaba que los programas APS que se habían puesto en marcha después de Alma Ata quedaban desprovistos de fondos. Los programas de ajuste estructural también condujeron a la reducción de fondos para educación. Al cerrar las escuelas e instalaciones sanitarias, los programas de ajuste atentaban contra elementales principios humanitarios y democráticos. Un motivo por el cual los occidentales se impacientan con lo que consideran lentitud en la estabilización demográfica del Sur es que quizás hayan olvidado que sus antepasados también sufrieron explosiones demográficas. La amnesia también les hace olvidar que, per capita, un occidental consume más recursos de energía mundial no renovable que el ciudadano típico del Sur. Hasta principios de los 80, los norteamericanos se consideran el pueblo más progresista de la historia. Fortalecía esta creencia la confianza en que sus médicos pronto eliminarían todas las enfermedades infecciosas: sólo era cuestión de tiempo. En 1981 se anunció la existencia de una nueva enfermedad infecciosa, se trataba del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), luego interpretado como la penúltima fase de salud de las personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana. Otro fenómeno concurrente ha sido el desarrollo reciente de formas de tuberculosis resistentes a la terapia multidroga. La tuberculosis resistente tocó otro nervio expuesto. Su presencia entre los nuevos pobres de las ciudades americanas, inglesas y rusas ha demostrado que la edad de la “pestilencia y el hambre” de Omran puede regresar. Para los investigadores, otra lección de humildad ha sido la malaria. A partir de la década de 1970 los científicos se asombraron al descubrir que las herramientas de alta tecnología y los rociadores usados para exterminar los parásitos de la malaria que afectan a los humanos y los mosquitos huéspedes parecían alentar la evolución de nuevas variantes de ambas criaturas. Hoy, con más de un millón de victimas anuales, la malaria es una de las dos o tres causas principales de mortandad infantil en el mundo tropical. [Sheldon Watts, “Epílogo ¿Hacia la transición epidemiológica?”, en Epidemias y poder. Historia, enfermedad, imperialismo, Editorial Andrés Bello, Barcelona, 2000, pp. 359-372.]

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